DU MÉCANISME DE L' ACCOUCHEMENT OANS LES PRÉSENTATIONS DE LA FACE

Le mécanisme de l'accouchement est ici, on peut dire, en lou! semblable à celui deraccouchemenl par le sommet, et nous y distinguerons cinq temps qui se succèdent dans l'ordre suivant : 1° extension de la lète; 2° engagement; 3° rotation ; h" dégagement par flexion; 5" restitution. Comme pour le sommet, nous décrirons ce mécanisme à un point de vue général avant d'étudier les particularités propres à chacune des positions.

1" Temps. — Mouvement d'extension.

La lète étant médiocrement défléchie, lescontraclions utérines lui font tout d'abord exécuter un mouvement de renversement en arrière, qui n'est complet que lorsque l'occiput touche le dos (pi. 6, fig. 2).

C'est par le mouvement d'extension que l'extrémité céphalique se présente au détroit supérieur avec des diamètres qui permettent l'engagement. Le diamètre occipito-mentonnier, la tête se dénéchissant,fait place au diamètre fronto-mentonnier qui descend le jiremier dans l'excavation.

Ce premier temps de l'accouchement par la face est donc de tous points comparable au premier temps de l'accouchement par le sommet; l'un et l'autre ont en effet pour résultat de disposer l'extrémité céphalique de telle sorte que ses petits diamètres soient en rapport avec l'ouverture du bassin.

Notons aussi que le mouvement d'extension, une fois commencé, ne se complète souvent que pendant l'engagiMuenl, de telle sorte que le premier et le second temps se font pour ainsi dire simultanément.

2^^ Temps. — Engagement.

Au deuxième temps, la face descend progressivement en glLssaut sur le pourtour de l'excavation (pi. 6/i, fig. 1); le mouvement se fait presque toujours avec lenteur et difficulté, nous devons dire pourquoi. Qu'on examine attentivement les rapports de la tête et du tronc dans la présentation de la face, et l'on verra bientôt que dans cette attitude le cou de l'enfant est renversé sur la partie postérieure de la base du crâne qui est accolée à la nuque, et que plus haut î'ociiput louche la première vertèbre dorsale (pi. G3, fig. 2). Pour que l'extrémité cé|ihalique plonge dans

L'ACCOLCIIEMIÎNT.

l'excavation, il faut doue que le cou y descende avec elle, ce qui ne se fait pas sans difficulté (pi. 64,

fig- !)•

Quand, à son tour, la région occipitale arrive dans l'axe du détroit supérieur, elle est accompagnée par la partie supérieure de la poitrine. Pour que la tête pût descendre en entier dans l'excavation, il faudrait donc que le bassin fut assez large pour laisser passer simultanément l'occiput et le haut du thorax, ce qui est impossible quand le fœtus est régulièrement développé. Fortement poussé par les contractions utérines, l'occiput vient presser la région dorsale, où il laisse souvent une empreinte visible après la naissance; mais l'engagement est bientôt arrêté par la descente simultanée de l'occiput et du thorax sur l'ouverture abdominale du bassin. La face reste donc, pour ainsi dire, suspendue dans l'excavation, et n'atteint que diflicilement le plancher du bassin.

Que l'on suppose la tête du fœtus séparée du reste du crâne par une section horizontale passant entre la base du crâne et le cou, et l'extrémité céphalique s'engagera tout aussi facilement en présentation de la face qu'en présentation du sommet. Que l'on imagine, au contraire, cette section horizontale faite à la base du cou, et la tête doublée parl'épaisseurdu cou descendia encore, quoique plus difficilement; mais le cou n'est pas assez long pour parcourir toute la hauteur des voies génitales sur les parties latérales ou postérieures, et la face n'appuie pas encore sur le périnée, que déjà le thorax est au niveau du détroit supérieur : c'est ce qui fait dire que l'engagement est limité par la longueur du cou.

En descendant dans l'excavation, la face s'incline, comme le vertex s'incline dans les présenlalions du sommet, et la joue qui est laplus rapprochée du pubis semble descendre plus vite que la joue qui répond au sacrum; il résulte de là que le dos du nez regarde un peu en arrière, et qu'il faut pour l'atteindre contourner la joue antéiieure, comme on contourne le pariétal pour atteindre la suture sagillale.

3'' Temps. — Twlation.

Au troisième temps, la tête tourne dans l'excavation comme aulour d'un pivot qui passerait par son axe, et le menton vient par le chemin le plus court se placer sous l'arcade pubienne (pi. 6/i, fig. 2). Ce mouvement est l'analogue du troisième temps de l'accouchenient par le sommet, et dépend vraisemblablement des mêmes causes.

Le mouvement de rotation modifie très-favorablement les rapports de la face et du bassin. Quand le menton a été ramené sous l'arcade pubienne, la région antérieure du cou se trouve a|)pliquée derrière la sym-

DU iMËCAiMSME DE physc pubienne, cl la hauteur du bassin en ce point est assez petite pour que le sternum reste au-dessus du pubis, tandis que le menton se place entre les deux branches ischio-pubiennes. Ici le cou se trouve assez long pour mesurer toute la hauteur du bassin, et la face pourra compléter son mouvement d'engagement, appuyer sur le périnée et le distendre, tandis que le thorax restera encore au-dessus du détroit supérieur (pi. 6i, fig. 2).

!>' Tetnps. — Déyagement par flexion.

Arrivé sous l'arcade pubienne, le menton glisse sous le ligament triangulaire et sort du bassin. Le diamètre occipito-menlonnier, dirigé d'avant en arrière, se trouve, pour ainsi dire, raccourci par cette saillie du menton entre les branches ischio-pubiennes, et peut dés lors basculer dans l'excavation; la tête l'ait bientôt bomber le périnée et se dégage à la vulve en exécutant un mouvement de flexion. Le menton se dégage le premier en s'élevant vers le mont de Vénus, et l'on voit ensuite apparaître successivement à la commissure postérieure de la vulve, la bouche, le nez, le front, le vertex et l'occiput qui sort le dernier.

Quand le travail traîne en longueur, quand surtout les membranes sont rompues depuis longtemps, toute la fa e se tuméfie, il s'y forme une véritable bosse sérosanguine; le visage devient méconnaissable, et c'est avec une certaine peine qu'on distingue les uns des autres les différents organes qui composent la face. Il faut avoir soin de prévenir la famille que cet état, en apparence effrayant, n'a aucune gravité, et que singulièrement amoindri an bout de quelques heures, il aura complètement disparu après deux ou trois jours.

b" Temps. — Reslitution.

Quand la tète est dégagée, les conditions se trouvent exactement les mêmes que dans l'accouchement par le sommet. Le tronc, en franchissant le détroit inférieur, subit à son tour un mouvement de rotation qui ramène l'une des épaules en avant et l'autre en arrière, pendant que la tète exécute au dehors un mouvement de rolalion qui porte le menton vers la cuisse droite dans lespositionsmento-iliaqiiesdroileset versia cuisse gauche dans les positions mento-iliaques gauches.

Le tronc se dégage ensuite comme dans l'accouchement par le sommet.

Dt' MÉCAMSMF. 1>E l'aCCOICHEMENT DA>S CHACINE DES POSmONS DE LA FACE.

A. De t'accoucheinenl dans la position mento-iliaque droite postérieure.

^û;lssupposerons d'abord la face en position mentoiliaque droite postérieure.

L'ACCOLCIILMENT. 'J17

Dans celte position, la circonférence faciale correspond plus ou moins exactement à l'entrée du bassin; le diamètre mento-frontal est à peu près parallèle au diamètre oblique gauche du bassin, le menton en rapport avec la symphyse sacro-iliaque droite et le front avec l'éminence ilio-pectinée gauche. Le diamètre bismalaire est parallèle au diamètre oblique droit. Le sternum est en arrière et à droite, le dos est en avant et il gauche (pi. 61, fig. 1).

1" temps. — La tète se défléchit et le diamètre occipito-frontai se place dans une direction voisine de celle de l'axe de l'excavation. L'occiput touche le dos du fœtus.

2' temps. — Le menton glisse sur la symphyse sacro-iliaque et la face descend facilement jusqu'à la naissance du cou; quand l'engagement devient plus complet, c'est la région antérieure du cou qui vient prendre la place du menton. La face s'incline sur le côté; la joue droite descend la première, et plus bas que la joue gauche. Aussi est-ce sur cette joue que se forme la bosse séro-sanguine. Le dos du nez regarde vers le sacrum .

3' temps. — Quand toute la longueur du cou est descendue dans l'excavation, le menton tourne d'arrière en avant et de droite a gauche, et vient se placer sous le milieu de la branche ischio-pubienne du côté droit et glisse plus lard sous le milieu de l'arcade pubienne. Ce mouvement est tout ii fait semblable à cel'ui qu'exécute l'occiput dans la position occipitoiliaque droite, dans laquelle l'occiput se place d'abord sous la branche ischio-pubienne droite avant d'arriver directement sous la symphyse pubienne.

k' temps. — Lorsque le haut du cou arc-boule contre le corps du pubis, la tète se fléchit, et la vulve, en s'entr'ouvrant, laisse voir le menton, le côté droit de la bouche, puis la bouche tout entière; la face enfin sedégage comme nous l'avons dit dans nos généralités.

5° temps. — L'épaule droite vient se piacer sous le pubis pendant que l'épaule gauche remplit l'excavation du sacrum. Le menton se tourne vers la cuisse droite.

B. De l'accouchement dans les positions mento-iliaques droites antérieure et transversale.

Dans ces positions, le menton du fœtus regarde encore le côté droit du bassin, mais il est plus en avant que dans la position mento-iliaque droite postérieure. Il est facile de voir du premier coup d'œil quels sont les rapports nouveaux du fœtus avec le bassin (pi. 02 ct()3, lig. 2).

Le mécanisme est absolument le même que pour la posilion mento-iliaque droite postérieure; on a déjà

DU MÉCANISME DE

compris cependant que le mouvement de rotation est d'autant moins étendu que le menton sera placé primitivement plus en avant.

C. De l'accouchement dans la position mento-iliaque gauche antérieure.

Dans cette position, le menton répond à l'éminence ilio-pectinée gauche, le front à la symphyse sacroiliaque droite; le sternum est dirigé en avant et à gauche, le dos en arrière et à droite. Le diamètre bimalaire répond au diamètre droit du bassin (pi. 62, fig. 1).

1" tewps. — La tête se défléchit et le diamètre occipito- frontal répond à peu près à l'axe du bassin.

2' temps. — La face s'engage en conservant la direction que nous avons indiquée, cependant la joue gauche descend plus bas que la joue droite qui est en arrière. La bosse séro-sanguine se forme donc sur la joue gauche.

3' temps. — Le menton tourne d'arrière en avant et de gauche à droite, et vient se placer d'abord sous la branche ischio-pubienne gauche, puis directement sous la symphyse.

U° temps. — Le dégagement ne présente rien de particulier.

5' temps. — Dans le mouvement de restitution; l'épaule gauche vient se placer en avant et l'épaule droite en arrière. Le menton tourne vers la cuisse gauche.

D. Mécanisme de l'accouchement dans les positions mento- iliaques gauches transversale et postérieure.

Dans ces positions, le menton regarde encore le côté gauche du bassin ; il est inutile de sitécifier, pour chacune d'elles, les rapports du fœlus, tant il est facile de se les représenter (pi. 62 el 63, fig. 2). Les différents mouvements exécutés par la face sont exactement les mêmes que pour la posilion mento-iliaque gauche antérieure; il n'y a de différence que dans le mouvement de rotation, qui est d'autant plus étendu que le menton est primitivement placé plus en arrière. Mais en définitive les positions mento-iliaques gauches postérieure el transversale se converlissent en position mento-iliaque gauche antérieure par les progrès du travail.

lURÉGULAKITÉS DU MÉCANISME DE l'aCCOUCHEMENT PAU LA FACE.

Irrégularités du V temps.

La face ne se présente pas toujours franchement an détroit supérieur; il arrive souvent au contraire que

L'ACCOUCHEMENT

le front occupe le centre du bassin, et que la tète se trouve, pour ainsi dire, dans une situation intermédiaire entre la présentation du sommet et celle de la face. Il peut arriver que le front remonte pendant que l'occiput descend, et le sommet vient définitivement remplacer la face; mais le plus souvent la présentation de la face en variété frontale se complète par le renversement de la tète, et le diamètre fronto-mentonnier finit presque toujours par se mettre spontanément en rapport avec l'un des diamètres horizontaux de rexca\-ation. Le front peut cependant rester pendant longtemps au centre du bassin , dans ces conditions l'engagement est difficile ; il est cependant possible, et la présentation devient régulière lorsque le front appuie sur le périnée. Madame Lachapelle a même vu quelquefois, mais rarement, le front sortir le premier, soit que les efforts utérins aient suffi ii son expulsion, soit que le forceps y ail suppléé. Malgré quelques faits heureux, une pareille anomalie mérite d'être étudiée comme cause de dyslocie, et quand l'extension de la tète manque, l'art est le plus souvent obligé d'intervenir.

Si l'extension insuffisante de la tête donne lieu aux présentations du front , son renversement exagéré amène le menton au centre du bassin, et l'on peut y sentir la base de la mâchoire et le larynx. D'autres fois la tête est fortement inclinée sur le côté, el la joue occupant le centre du bassin, l'oreille est accessible. Toutes ces variétés se corrigent avec le progrès du travail, cependant elles doivent être regardées comme moins favorables que les présentations régulières, et elles nécessitent plus souvent une intervention directe.

Irrégularités du 2° temps.

L'engagement de la face, rapide quelquefois, se fait le plus souvent avec lenteur, et sous ce rapport il y a une différence maniuée entre l'accouchement par la face et celui par le sommet. Nous n'insisterons pas sur ce sujet que nous avons déjà étudié, il nous suffira de rappeler les causes principales de celte lenteur : la brièveté du cou et les variétés frontales, mentales el malaircs delà présentation.

Irrégularités du Z' temps.

Dans l'accouchement par la face, il est presque nécessaire, pour que le dégagement ait lieu, que le menton soit directement ran>enésous le pubis. Cependant madame Lachapelle a vu deux ou trois. fois la face sortir transversalement ou à peu près hors de la vulve, mais ce sont là des exceptions rares; néanmoins on comprend la possibilité du dêg:igement de la lête quand déjà le menton est en rapport avec l'une des branches ischio-pubicnncs.

DU MÉCANISMK m

l ne anûiiialie aulremenl giave lit'iil au défaut de rûlation dans les positions menlo-iliaques postérieures. Dans les positions occipito- iliaques postérieures du somiiiet, raceouchement est encore facile quand le mouvement de rotation lait défaut, et l'occiput se dégage le premier à la commissure postérieure de la vulve. Il n'en est plus de même dans la présentation de la face. Lorsque le menton reste en arrière, pour qu'il put se dégagera la commissure postérieure de la vulve, il faudrait que le thorax restât au-dessus du détroit supérieur pendant que le cou s'allongerait assez pour mesurer toute l'étendue du sacrum, du coccyx et du périnée; ou bien, il faudrait que le thorax s'enfonçât dans l'excavation entre la tête et le sacrum, et nous avons déjà montré comment un pareil engagement est impossible dans ces deux circonstances. Ici il faut de toute nécessité que le menton soit ramené sous les pubis, sans ((uoi l'accouchement ne se fait pas.

Si l'on a vu dans quelques cas le menton se dégager directement en arriére, il s'agissait de fu-tus incomplètement développés ou mort-nés : si le fœtus est petit et le bassin large, on comprend que la poitrine puisse s'engager derrière la tète, et ((uand le fœtus est mort depuis un certain temps, le cou peut s'allonger outre mesure. C'est sortir des conditions normales que de faire rentrer de pareils faits dans l'histoire du mécanisme de l'accouchement, et nous pouvons dire qu'ils n'infirment en rien ce que nous avons avancé précédemment.

Quand le menton reste en arrière, l'accouchement est donc impossible par la face, et dans de pareilles circonstances on a (|uelquefoisété obligé d'avoir recours à l'embryotomie, après avoir vainement essayé l'emploi du forceps; d'autres fois on a vu la présentation de la face se convertir en une présentation du sommet, alors que la face était déjà arrivée au fond de l'excavation. Pour qu'une pareille mutation ait lieu, il faut (jue la tète bascule dans le petit bass.n , que l'occiput y descende; et comment comprendre que le diamètre occipito-mentonnier puisse se loger dans l'excavation? Aussi les exemples de cette anomalie sont excessivement rares dans la science, et l'on ne peut les expliquer que par la petitesse du fœtus, son ramollissement après la mort, et la largeur du bassin, comme dans le fait observé par Smellic.

Cazeaux a émis une opinion qui peut aussi servir à l'explication de ces faits: après l'extension complète de la tète, la face descendra dans l'excavation autant que le permettra la longueur du cou, et le menton arrivera par conséquent jusqu'au niveau de la grande échancrnre sciatique. Arrivé dans la grande échancrure sciatique, le menton trouvera là des parties molles qu'il pourra facilement déprimer. Celte dépres-

L'ACCOUCHEMF.NT. 219

sion sera suffisante pour augmenter le diamètre oblique de l'excavation, permettre au diamètre occipitomentonnier de la franchir et à la tète d'exécuter le mouvement de Hexion qui conduira l'occiput sous la symphyse pubienne.

La même explication peut être faite en supposant que le menton soit arrivé sous le ligament sacro-scialique, et qu'il déprime le périnée en ce point pour s'y creuser une loge.

Nuus rappellerons cep'/ndant que, dans la présentation du sommet, en positions occipito-poslérieures non réduites, il arrive quelquefois, quoique très-rarement, que la tète se défléchit et que la face se dégage la première, et il est difficile d'admettre qu'une partie aussi volumineuse que l'occiput puisse .se loger dans une dépression de la fosse ischiatique. Le docteur Charrier, ancien chef de clinique, a vu récemment un fait analogue ; appelé pour accoucher la femme de l'un de ses confrères, il constata une présentalion du sommet, l'occiput était dirigé vers le sacrum, et il descendit dans cette direction sur le périnée, qui fut considérablement distendu. Il se fit alors une déchirure centrale du périnée et l'occiput y apparut. La déchirure ne s'agrandit pas , mais la tète exécuta un mouvement d'extension et la face vint se dégager la première à la vulve; l'enfant élait de volume ordinaire et bien portant.

Irrégularité du /i" temps.

Dans certains cas le front peut sortir le premier; d'autres fois le menton, au lieu d'être ramené sous la symphyse, reste en se dégageant en rapport avec l'une des branches ischio-pubiennes. Comme nous avons déjà signalé ces anomalies, nous n'avons pas à y revenir.

Irrégularité du ô" temps.

Dans la position mento-iliaque droite, le menton tourne vers la cuisse droite, et vers la cuisse gauche dans la position mento-iliaque gauche. Il peut arriver que le mouvement de restitution se fasse en sens inverse; cette irrégularité ne diffère en rien de celle que nous avons signalée au cinquième temps du mécanisme de l'accouchement par le sommet, et dépend des mêmes causes.

ARTICLE m. — DE L'.ACCOUCHEME.NT PAR L'EXTRÉillTÉ PELVIEN.NE.

PUÉSENT.XTIO.N ET POSITIONS DE I.'EXTRÉMITÉ PELVIENNE.

On sait que la présentation de l'extrémité pelvienne a de, nombreu.ses variétés qui dépendent de ce que tantôt le sicse est complet, c'est-à-dire accompagné