Sommet de la plèvre droite

APPLICATIONS A LA PATHOLOGIE ET A LA MÉDECINE OPÉRATOIRE

La région est parcourue dans toute son étendue par des vaisseaux très nombreux, et plusieurs d’entre eux opl un calibre considérable. Les carotides, les sous-clavières, les jugulaires et leurs branches peuvent être lésées par des instruments vulnérants, et elles fournissent alors un écoulement de sang qui est assez abondant pour produire une mort rapide. Si le chirurgien est appelé au moment même, il doit découvrir les vaisseaux et faire la ligature au-dessus et au-dessous de la plaie, comme l’a fait M. Michcn. En pareil cas, la recherche du vaisseau lésé est extrêmement difficile en raison de l’infiltration sanguine dans les parties molles du cou. Quand les grosses artères sont piquées par un instrument, ou quand leur blessure est transversale et petite, l’hémorrhagie peut s’arrêter spontanément, mais alors il se forme souvent un anévrysme, soit faux primitif, soit faux consécutif, soit artérioso-veineux quand la plaie intéresse à la fois la carotide et la jugulaire interne.

L’artère vertébrale, les artères thyroïdiennes, la linguale à son origine, sont aussi exposées à être blessées ; il faut également découvrir le vaisseau lésé et en pratiquer la ligature.

Les blessures des veines du cou exposent à tous les accidents de l’hémorrhagie, et à un accident spécial qui se rencontre dans toutes les veines qui avoisinent la poitrine : nous voulons parler de l’introduction de l’air dans les veines. Cela est dû à ce que des brides, des expansions aporiévrotiques, maintiennent les vaisseaux ouverts, béants, de sorte qu ils sont comme la trachée-artère, et quand l’inspiration appelle l’air dans la poitrine, elle fait pénétrer l’air aussi bien parles veines que par la trachée. La compression avec le doigt et plus tard la ligature de la veine, doivent être faites pour remédier à cet accident.

Les nerfs très nombreux de la région peuvent être blessés ou coupés pendant une opération ou par un instrument vulnerant. Cependant la situation profonde des nerfs pneumogastrique, spinal, glosso-pharyngien, grand hypoglosse, grand sympathique, rend leurs blessures isolées assez rares, et la science ne possède pas d’observations détaillées sur ces blessures. La ligature du pneumogastrique a été faite une fois par Roux, et il s’ensuivit des phénomènes de congestion pulmonaire (Fano). Du reste, la physiologie permet de supposer la nature des troubles fonctionnels spéciaux à chaque nerf. La section des nerfs récurrents s’annonce par de l’aphonie, comme lorsqu’il y a compression de ces filets nerveux par une tumeur.

Les phlegmons et les abcès superficiels de la région n’offrent rien de spécial ; mais, par contre, les phlegmons et abcès profonds méritent de fixer l’attention du chirurgien. Ces phlegmons, siégeant en arrièredu muscle sterno-cléido-mastoïdien et l’aponévrose cervicale, ne pouvant pas se porter vers la p 'au, fusent facilement vers la tête et surtout vers la poitrine. C’est à cette variété qu’il faut rapporter l’affection décrite par Dupuytren sous le nom de phlegmon large du cou.

Il est peu de régions où les ganglions lymphatiques soient plus nombreux qu’au cou et dans la région que nous étudions. On peut voir qu’ils forment une chaîne non interrompue étalée sous le muscle stern i-cléido-mastoïdien et recouvrant souvent la carotide primitive et ses deux branches terminales. Quand on pratique la ligature de ces vaisseaux, ils peuvent quelquefois par leur volume découvrir les vaisseaux et gêner considérablement la manœuvre, de sorte que 1 on est obligé d’en pratiquer l'ablation pour se faire du jour. Ces ganglions s’altèrent fréquemment soit par des causes locales, soit par des causes constitutionnelles, telles que la syphilis, la scrofule. Les irritations locales sont fréquentes, et dans ces dernières années M. H. Larrey a signalé l’adénite qui se montre chez les militaires par suite de la pression du col d’uniforme. Quand ces ganglions sont hypertrophiés, comme ils sont comprimés par le muscle sterno-cléido-mas-

toïdien, ils ne peuvent se porter au dehors, et ils compriment la carotide et la jugulaire ou même le nerf; de là des troubles fonctionnels fort graves. Dans une dégénérescence de ces ganglions, nous avons trouvé une fois, en 1848, que la tumeur avait englobé le pneumogastrique, et la mort s'en était suivie. M. A. Richard a prouvé dans un travail fort intéressant que certains kystes du cou avaient pour origine les vacuoles des ganglions lymphatiques. Cet habile chirurgien a montré des pièces dans lesquelles on a pu suivre toute l’évolution de ces kystes.

On peut voir sur cette figure tous les rapports de la carotide primitive qui ne fournit aucune branche collatérale dans tout son trajet. On peut faire la ligature de ce vaisseau en haut à 2 centimètres au-dessus de sa bifurcation, c’est le lieu d'élection, ou en bas à 2 centimètres au moins au-dessus de son origine. Le bord interne du muscle sterno-cléido-mastoïdien est le point de repère le plus sûr pour découvrir ce vaisseau, qui se trouve recouvert en bas par le muscle sterno-hyoïdien et le slerno-thyroïdien, et vers le milieu du cou par le muscle omoplat-hyoïdien. En bas, l’artère est située au-devant de la colonne, au niveau des apophyses transverses. Si sur le vivant l’engorgement des parties laissait quelque doute sur la situation de l’artère, on aurait pourpoint de ralliement le tubercule carotidien indiqué par M. Chassaignac. Ce tubercule est formé par la saillie de la branche antérieure de l’apophyse transverse de la sixième vertèbre cervicale, beaucoup plus distincte que toutes les autres, et qui se trouve à 6 centimètres au-dessus de la clavicule, sous le bord interne du muscle sterno-cléido-mastoïdien ; on le sent aisément après l’incision des premières couches ; il répond en avant et un peu en dedans à la carotide. Pour s’en servir de guide, il faut tenir le cou dans une rectitude absolue, car le moindre mouvement de rotation suffit pour modifier ses rapports.

Pour découvrir les carotides interne et externe, il faut aussi faire une incision le long du bord interne du sterno-cléidomastoïdien. C’est ici qu’il y a souvent des ganglions au-devant des vaisseaux. Tl faut éviter de blesser le nerf grand hypoglosse qui passe obliquement et presque transversalement au-devant des deux carotides. Tous les anatomistes savent queles deux carotides peuvent être confondues, et que l’on peut prendre l’interne pour l’externe, et réciproquement. Pour éviter l’erreur, on doit se rappeler que la carotide externe est un peu en avant et en dedans de l’externe. Un moyen bien simple de faire cette distinction, est de comprimer Tarière et devoir l’effet de cette compression sur le temporal. Quand nous faisions répéter les opérations chirurgicales, nous avions un autre moyen : c’était de voir si le vaisseau présentait des collatérales; s’il en avait, c’était la carotide externe.

Dans la ligature des carotides nous avons été fréquemment témoins d’une faute commise même par des élèves instruits, et sur laquelle le chirurgien doit être en garde. On sait que la gaine dans laquelle est contenue l’artère renferme en même temps la veine jugulaire, qui est en dehors. Or celte gaine est intimement unie à la veine jugulaire, dans quelques points même elle se confond avec elle dans des expansions fibreuses d’autant plus grandes qu e Ton se rapproche davantage de la poitrine. Or si Ton ouvre celte gaine sans précaution, on peut intéresser la veine en même temps. J’ai vu, dans ces cas, la sonde cannelée étant introduite dans la veine lorsqu’on la croyait seulement dans la gaine, des élèves fendre la jugulaire dans une très grande étendue. Pour éviter cet accident, je conseillai de pratiquer l’ouverture de la gaine en dedans, c’est-à-dire le plus loin possible de la veine. A peine est-il nécessaire de dire qu’en dénudant cette artère, il faut éviter de blesser et de léser le pneumogastrique et le grand sympathique, et, si c’est possible, la branche descendante de l’hypoglosse.

On peut voir sur cette planche, au n° 29, le sommet du poumon et de la plèvre du côté droit, et c’est ainsi que s’expliquent la possibilité d’une plaie pénétrante de poitrine faite par cette région, et l’application de la percussion au niveau même de la clavicule, et même un peu au-dessus, pour découvrir les altérations du sommet du poumon. Quand il existe un emphysème, on voit cette partie du poumon remonter encore plus haut.

B J. BERAUD . ANAT. CH1RURG.

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LIBRAIRIE GERMER BAILLIÈRE

Région de la nuque.

Plan superficiel.

côté gauche ( première couche ).

A. Coupe de la peau.

B. Coupe du fascia sous-cutané.