Nerf cutané venant du nerf crural

13, 14, 15,16 et 17. Nerfs cutanés se distribuantau genou, et venant du crural, du sciatique et du nerf obturateur.

APPLICATIONS A LA PATHOLOGIE ET A LA MÉDECINE OPÉRATOIRE

Saillante et sans cesse portée en avant dans la marche, la région du genou est très-exposée aux contusions, aux plaies et aux blessures de toutes sortes. Les chutes, si fréquentes, sur le genou produisent les mêmes résultats.

Les plaies par instruments piquants ne sont point graves en général, même quand elles sont profondes. Néanmoins ces plaies peuvent devenir graves quand elles atteignent les bourses séreuses prérotuliennes ou prétibiale, et surtout la grande synoviale du genou. Souvent le chirurgien introduit un trocart ou une tige fine métallique dans l’articulation, et ouvre ainsi la synoviale, soit pour évacuer un liquide et injecter ensuite de la teinture d’iode, soit pour extraire un corps étranger. Dans ces circonstances, la plaie guérit en général très-bien, mais cette guérison n’a lieu que par suite des soins donnés parle chirurgien. En effet, si, après une semblable plaie, le malade ne se soigne point, continue à marcher, l’inflammation la plus dangereuse peut se manifester. Ainsi, dans quelques cas, les plaies par instruments piquants sont susceptibles d’occasionner des accidents sérieux. Les plaies par instrumenls tranchants sont plus graves que les précédentes, toutes choses égales d'ailleurs. Quelles que soient la direction et la profondeur de ces plaies, il y aura toujours une difficulté à obtenir une réunion par première intention, à cause de la mobilité de la région. Du reste, ce qui leur donne un caractère de gravité, c’est l’ouverture du genou. Quand ces plaies sont pénétrantes, ainsi qu’on le dit en termes classiques, on voit s’écouler un peu de synovie, et c’est cet écoulement qui permet mieux que tous les stylets d’arriver au diagnostic. Cependant il existe là une cause d’erreur contre laquelle il faut se maintenir en garde. Ainsi je suppose que la bourse prérotulienne, ou bien celle qui est derrière le tendon rotulien, aient été ouvertes ; par cette ouverture il sortira un liquide séreux synovial dont les caractères seront abalogues au liquide synovial qui vient directement de la grande synoviale. Il y aura là évidemment un peu d’incertitude; mais si l’on pense que la quantité de liquide sera plus grande dans le cas d’une plaie articulaire, que le liquide sera plus filant, plus onctueux, plus jaune ; si l’on réfléchit que la plaie siège dans tel ou tel point éloigné des deux autres séreuses du genou, le diagnostic se trouvera appuyé sur des bases solides.

Ces plaies par instruments tranchants peuvent atteindre les muscles, les tendons, les ligaments, les aponévroses de la région ; elles peuvent intéresser les os eux-mêmes, comme la rotule, l’extrémité intérieure du fémur ou l’extrémité supérieure du tibia. Quand elles sont transversales, elles peuvent couper en travers tous les muscles qui sont au-dessus de l’articulation, le droit antérieur, le vaste interne et le vaste externe. Elles peuvent aussi couper en travers le tendon rotulien et la rotule elle-même. On devine tout de suite les indications de semblables plaies : c’est de placer le membre dans l’extension, de manière que les deux bouts de section soient affrontés et puissent se réunir sans tissus intermédiaires. Les usages du membre ne resteront conservés intacts qu’à cette condition. La suture sera-t-elle nécessaire pour arriver à cet heureux résultat? Je ne le pense point, et voici pourquoi : c’est que l’extension ramène parfaitement au contact les deux bouts, et l’immobilité suffit pour les maintenir dans cet état. Que feraient alors de plus des fils au fond d’une plaie? Ils ne feraient qu’ajouter une cause d’inflammation. Or, c’est là l’accident qu’il faut redouter le plus dans ces circonstances.

Les plaies par instrumenls contondants, les déchirures dans les chutes, sont très-nombreuses. Elles sont, comme les précédentes, superficielles et profondes. Les plaies superficielles siégeront sur la peau, sur le tissu cellulaire sous-cutané, sur la bourse prérotulienne. Ces dernières seules méritent de fixer notre attention. Ces contusions portant sur la synoviale prérotulienne agissent de deux manières : tantôt rapidement, tantôt lentement. Quand l’action est rapide, il peut se présenter deux cas : ou bien la violence por'c seulement son effet sur la synoviale, et alors il y a immédiatement déchirure de vaisseaux et épanchement sanguin plus ou moins abondant; ou bien il y a en même temps déchirure de la peau et plaie de la séreuse communiquant avec l’extérieur. Dans ce cas, la peau a glissé au devant de la rotule, s’est ramassée et s’est déchirée plus ou moins, et quand la violence a cessé son effet, elle est revenue à sa place, couvrant comme un rideau la surface séreuse, qui donne issue à un liquide séro-sanguinolent. J’ai observé tout récemment dans mon service un cas semblable qui a guéri sans complication, en ayant eu soin de bourrer de charpie imbibée d’alcool camphré la séreuse dont j’avais provoqué la suppuration. Quand ces plaies sont profondes, elles offrent une gravité extrême, parce que presque toujours elles ouvrent largement l’articulation et intéressent en môme temps les os. Telles sont les plaies faites par les projectiles lancés par la poudre à canon. Cette gravité est telle, que souvent l’amputation de la cuisse ou la résection sont le seul remède que l’on ait pour sauver la vie du blessé. Cependant il est une circonstance favorable qui se

montre dans ces blessures et que nous devons signaler. Les os qui composent l’articulation sont tous très-spongieux ; or, quand une balle les frappe, ils n’éclatent pas, ils se laissent traverser avec la plus grande facilité, de sorte que ces plaies ne sont pas compliquées d’esquilles, de fragments aigus, et que la balle ne séjourne pas en général : de là des causes de diminution dans leur gravité Nous avons eu l'occasion, dans les journées de juin 1848, d’observer, à l’hôpital des Cliniques où nous étions interne, un malade qui avait reçu une balle qui avait traversé les condyles fémoraux transversalement sans intéresser l'articulation. Dans les mêmes circonstances, nous vîmes un blessé qui avait reçu une balle sur le milieu de la rotule ; celle-ci n’avait point éclaté: la balle l’avait traversée et avait laissé une plaie comme faite par un emporte-pièce.

Solidement unis entre eux par des liens puissants, nombreux, par des muscles considérables, les os du genou ne se déplacent pas facilement; aussi les luxations traumatiques sont rares, et il suffit de voir la disposition des facettes articulaires pour comprendre quelles se feront surtout en arrière. Les plaies par arrachement de cette articulation n’ont point été observées. On sait que dans la pratique de l’écartèlement, c’était l’articulation coxo-fémorale qui cédait la première. La comparaison des liens des deux articulations rend bien compte de cette différence dans la résistance aux tractions directes.

Parmi les lésions physiques de celte région, nous devons mentionner les fractures de la rotule et les ruptures musculaires tendineuses. Située à la partie la plus saillante de la région, sans cesse sollicitée à se déplacer sous l’influence de masses musculaires puissantes, constiiuée par un tissu spongieux relativement peu résistant, la rotule devait être exposée aux fractures. En effet, la pratique démontre l’exaclitude des prévisions de la théorie, et l’on observe sur cet os toutes les variétés de fractures ; c’est-à-dire qu’il y en a de transversales, d’obliques, de longitudinales, de complètes, d'incomplètes, par causes directes ou indirectes, comme les efforts, les contractions musculaires, etc.; de simples, de compliquées. On a proposé, pour les guérir, diverses méthodes. J’ai recours, pour ma part, à un moyen très-simple qui m’a réussi merveilleusement déjà dans deux circonstances. Pendant les quinze premiers jours, je maintiens le membre dans une gouttière, et j’observe l’épanchement articulaire, après avoir bien reconnu la nature de la fracture. Je fais appliquer des compresses résolutives sur le genou. A mesure que l’épanchement diminue, je rapproche avec les mains les deux fragments dont l’écartement peut être de 3 ou 4 centimètres. Je maintiens ainsi pendant quelques instants (une ou deux minutes) les fragments au contact. Le lendemain ils se sont éloignés, mais ils n’ont pas repris la place de la veille. Je renouvelle tous les jours la même manœuvre, et j’arrive au quinzième jour à avoir mis en contact parfait et permanent les deux fragments. C’est alors que l’épanchement, qui est surtout la cause de l'écartement, a disparu, et que je place l’appareil dextriné.

Les lésions vitales qui nous intéressent sont très-nombreuses. Citons les inflammations, aiguës ou chroniques, de tous les éléments si variés de la région ; les abcès, les épanchements de toutes sortes dans les diverses cavités, séreuses ou synoviales. On peut voir ici la cavité de la bourse prérolulienne (H), dans laquelle se forme l’épanchement appelé hygrotna. Dans cette séreuse on peut rencontrer toutes les lésions des séreuses : inflammations, épanchements, corps étrangers, couches pseudo -membraneuses. Chez les gens d’église, chez les frotteurs, ces lésions se montrent fréquemment. La bourse sous-tendineuse (G) peut présenter les mômes lésions. Par sa situation cette séreuse peut donner lieu à des erreurs de diagnostic, en ce sens que ses maladies sont quelquefois confondues avec celles de l’articulation du genou.

La grande synoviale du genou est susceptible d’un grand nombre d’altérations, à cause de sa vaste étendue, et surtout à cause de ses usages. Il faudrait un long chapitre pour parler de toutes ses maladies, contentons-nous de ce qui est plus particulièrement en rapport avec l’anatomie. Voyez en haut (I) les deux culs-de-sac supérieur et inférieur de cette synoviale. Ce sont là les rudiments des quatre bo.-selures qui caractérisent les hydarlhroses et les épanchements sanguins de cette articulation.

L’étendue des surfaces articulaires, les anfractuosités de la synoviale, les paquets adipeux et celluleux dont elle est revêtue, expliquent très-bien la formation des corps étrangers, la persistance des inflammations et la production des tubercules, du cancer, des exostoses, des caries, des nécroses qui envahissent fréquemment cette articulation.

Plusieurs opérations sont pratiquées dans le genou. Nous ne parlerons pas de l’extraction des corps étrangers, qui n’offre ici rien de spécial, mais nous dirons un mot delà désarticulation et de la résection du genou. La désarticulation du genou n’est pas fréquemment employée, parce que quelques chirurgiens lui préfèrent l’amputation de la cuisse. Pour sor exécution, il n’y a pas possibilité de prendre un lambeau ailleurs qu’au devant du genou, et alors il n’est compoié que pai la peau, ce qui l’expose à la gangrène. La résection du genou, souvent pratiquée en Angleterre, l’est peu en France. En attaquant l'articulation par la face antérieure, elle est facile à pratiquer, mais ses succès sont peu encourageants.

B. J BÈHA’JD ANAI. CHIRCRG.