TUBERCULOSE HÉPATIQUE

graisseux à sa base, mais d'ailleurs pas altéré. Dans Tabdomen, le foie déborde un peu les c<>tes ; la vésicule n'existe plus, car ses parois sont intégralement transformées en un magma caséeux qui cède sous le doigt et laisse voir profondément le parenchyme glandulaire. Le canal cystique, qui a subi la même transformation, est bouché au voisinage de la vésicule ; plus loin il est considérablement rétréci par l'hypertropliie de ses parois ; le canal cholédoque est également rétréci, et il est devenu le siège de quelques granulations tuberculeuses ; les canaux hépatiques, dilatés, ne présentent pas de tubercules, du moins à leur surface interne; à leurs extrémités, leurs parois sont encore épaissies, et ils renferment une bile verdàtre. Il existe à peine quelques granulations dans l'épaisseur du foie dont les cellules sont abondamment pourvues de graisse. La rate a 15 centimètres de hauteur, elle est parsemée de fines granulations à la surface de sa capsule ; son parenchyme est grisâtre, affecté de dégénérescence amyloide. Les ganghons mésentériques sont plus volumineux, mais du reste peu lésés ; un certain nombre de ganglions iliaques du côté droit sont transformés en masses caséeuses. Le pubis du môme côté est nécrosé et le ligament symphysaire profondément altéré, ainsi que les tendons des muscles grands droits. Les reins ot les intestins sont peu malades ; toutefois, comme il n'a pas été fait un examen approfondi de ces organes, on ne peut dire s'ils n'étaient pas atteints de dégénérescence amyloïde.

Localisation de la tuberculose aux voies biliaires, tel est le cachet de ce dernier fait, et en cela il se distingue déjà de celui qui le précède; mais il en diffère dplus en ce que le foie était le siège primitif et pour ainsi dire spécial de la tuberculose. Plus tard nous verrons que la tuberculisatîon qui envahit primitivement les voies urinaires constitue aussi dans quelques cas une lésion importante et en quelque sorte principale.

Obs. LVUI. Taberenlose •péelalemeiit localisée * la capsule de CSlIeaoïi. PéH' tanlta i«bercalease. — Vautr., âgé de trente et un ans^ garçon d'hôtel, est admis à THôtel-Dieu le 5 février 1866 (salle Saint-Lazare, service de M. Gueneau de Mussy). Le 25, il passe à la salle Sainte- Agnès, n** 2, où il est soumis à notre observation. Il nous apprend qu*il est malade depuis le 6 janvier seulement, et que sa maladie dépend d'une grosseur, qu^il sent au toucher, dans la région hépatique. M. le docteur Gueneau de Mussy a du reste diagnostiqué une affection du foie, et le palper comme la percussion conduisent à reconnaître à la partie externe du muscle grand droit V existence d*une tumeur fluctuante peu élastique mesurant en hauteur 6 centimètres, dans ion diamètre transversal 13 centimètres. L* abdomen est inégal, ballonné, tendu, sensible à la pression. La maigreur est excessive. Les fonctions dîgestives sont troublées , il existe des vomissements et une diarrhée rebelle ; aussi les forces diminuent-elles chaque jour. La peau se flétrit, perd son élasticité. Le 30 mars, les lèvres sont noirâtres, la langue est poisseuse, il y a de la fièvre et le pouls bat au delà de cent pulsations ; les conjonctives sont injectées et les paupières sécrètent un muco-pus ; puis survient un délire qui a tous les caractères du délire d inanition. Le 31 mars, ce délire persistant, le malade parle de se lever et veut partir, car il croit voir couler de Teau autour de lui. L*état des yeux s'aggrave ; à droite la cornée est ulcérée dans son tiers inférieur, à gauche elle est opaque, à peine érodée ; les extrémités sont froides ; la mort a lieu le lendemain 1^' avril.

Autopsie. — Une faible quantité de liquide est épanchée dans la cavité abdominale ; le. péritoine est tapissé de fausses membranes ayant près d'un demi-centimètre d'épaisseur, adhérentes aux parois et parsemées de granulations tuberculeuses. Le foie adhère intimement aux parties voisines ; la partie qui pendant la vie était saillante correspond à la vésicule biliaire entourée d'une masse pseudo-membraneuse et tuberculeuse de plusieurs centimètres d'épaisseur. Cette masse enlevée, la capsule do Glisson présente dans son épaisseur et à sa hee profonde un grand nombre de granulations tuberculeuses du volume d'un petit pois. Ces granulations, de même que les fausses membranes, occupent les deux faces de la glande hépatique ; sur la face concave, elles bouchent en partie l'une des branches de la veine porte, remplissent l'espace compris entre le lobe de Spigel et le lobe gauche. Le parenchyme hépatique est mou, friable, piqueté de brun et de jaune. La bile est verdàtre, la rate et les reins sont peu modifiés ; les mtestins sont recouverts de fausses membranes, la muqueuse intesti-

72 APPAREIL DE L'HÉMOPOIÈÀE.

nale esl pigmentée. La muqueuse vésicale et les testicules sont intacts. Le cœur est petit, flasque et mou, il se laisse déchirer sous le doigt. Emphysème et œdème des poumons ; au sommet du poumon droit, induration tuberculeuse d*une étendue de 4 à 5 centimètres, traces de pleurésie à la base de chacun de ces organes. Cerveau normal.

Dans cette dernière observation, le foie présente à peine quelques tubercules, tandis que sa capsule en est farcie; c'est pour ainsi dire une péri- hépatite tuberculeuse. Par conséquent, à côté de la tuberculose disséminée du foie, il faut distinguer comme formes distinctes la tuberculose localisée des voies biliaires et celle de la capsule de Glisson.

CARCINOMES ET ÉPITHÉLIOMES HÉPATIQUES.

Le cancer afTecte fréquemment le foie. Tantôt il s'y développe primitivement, tantôt, et le plus souvent, il n'y apparaît que secondairement, car, de même que les abcès, les lésions cancéreuses du foie peuvent se développer à la suite de l'altération d'un autre organe. Ces lésions revotent des formes diflférentes ; non-seulement les divers éléments du foie peuvent devenir le point de départ de productions cancéreuses et constituer autant de formes s|)éciales, mais on rencontre encore dans cette glande des formes carcinomateuses toujours secondaires, telles que l'épithéliome pavimenteux, le carcinome mélanique, etc.

Obs. LIX. CareliMMC nMidlalre primitif ûm foie. WêiMjpe miérUL —

Alb., âgée de soixante-deux ans, entre à THôtel-Dieu, salle Saint- Antoine, n* 20, le 2h octobre 1863 (service de M. Poiain). CeUe femme, forte et d'une bonne santé habituelle, accuse comme antécédent morbide une fluxion de poitrine en 1852, et depuis quelque temps de la toux, de la dyspnée et de Tasthme. Elle a perdu son père à Tâge de soixantequinze ans, sa mère est morte à cinquante-sept ans, mais ni Tun ni Tautre ne paraissent avoir été atteints de lésions chroniques ou persistantes. L' affection qui Tamène à Thôpital remonte à environ deux mois ; depuis cette époque, en effet, cette malade éprouve une sorte de serrement à la base du thorax, dans Thypochondre droit, des douleurs sourdes quelquefois lancinantes ; elle a moins d'appétit, des nausées sans vomissements ; enfin, elle s'amaigrit d'une façon notable. Lors de notre examen, sa peau est décolorée, terreuse, son embonpoint médiocre, son appétit presque nul, ses digestions difficiles sont encore troublées par des nausées. Le foie dépasse le rebord costal de trois à quatre travers de doigt; ferme et légèrement bosselé à la palpation, il présente un développement proportionnel de ses deux lobes. Les urines sont normales. Absence de fièvre, circulation intacte, léger emphysème pulmonaire. Les jours suivants, vomissements séreux, douleurs plus vives dans Thypochondre droit, épanchement ascitique , puis œdème des jambes et dyspnée plus intense. Vers le 6 novembre, ictère des conjonctives, altération des traits ; le 9, l'ictère a envahi la face et une grande partie du tronc ; anorexie complète. L'œdème a gagné la base du thorax ; le foie, notablement augmenté de volume, atteint la ligne ombilicale et fait saillie en avant vers la ligne blanche ; la peau est chaude et la fièvre commence à se développer. Le 10 novembre, 105 pulsations, épistaxis. Le 13, orthopnée, profonde altération des traits, immobilité des pupilles ; mort dans la nuit. ^>* •> %«• ^> ^' Autopsie, — La cavité abdominale contient plusieurs litres de sérosité claire, un peu jaunAtre. Le foie atteint la ligne ombilicale, il a 36 centimètres de largeur, 26 centimètres de hauteur et 15 centimètres d'épaisseur. Il se présente sous l'aspect d'un nougat dont les amandes seraient figurées par des amas de substance cancéreuse. Cette substance se rencontre sous forme de masses arrondies ou nodosités de 1 à 2 centimètres de diamètre, composées d'une zone extérieure jaunâtre dont la teinte se fond peu à peu avec c^lle du parenchyme, qni est ro^ugeâtre et violacée, et d'une portion centrale légèrement déprimée en

CARCINOMES ET ÉPITHELIOMES HÉPATIQUES. 73

godet ci d'une teinte plus foncûc quf la portion périphérique, d'une consistance un peu molle et moindre que celle du foie. Chacune de ces masses est entourée d*un riche réseau capillaire.

Sur une surface de section (fig. /i') ces masses apparaissent disséminées au sein du tissu hépatique, elles ont un as|)ect médullaire, une teinte grisâtre avec point jaunâtre à leur centre, d'où s'échappe un suc laiteux. f.e tissu hépatique intermédiaire est trés-vasculaire, mou, injecté et semé de quelques extravasions sanguines. Une coupe de ces tumeurs, placée sous le champ du microscope, se trouve constituée (fig. k") par une trame fibreuse donnant Heu à des alvéoles multiples, au sein desquels sont comprises des cellules sphériques, munies d'un gros noyau, d'un nucléole, et renfermant des granulations dont un grand nombre sont graisseuses. Les vaisseaux et les canaux hépatiques sont libres. La plus grande partie des glandes lymphatiques situées sur le trajet des vaisseaux hépatiques sont altérées. La rate est volumineuse ; les reins, mous et légèrement déprimés à leur surfàco, sont le siège de petits noyaux jaunâtres, analogues aux infarctus qui font suite aux obstructions artérielles. Végétation polypeuse de la muqueuse de l'estomac (région pylorique), intégrité des intestins et du pancréas. Dépôts adipeux encore abondants dans le tissu celluleux sous-cutané etsouspéritonéal. Poumons sains, surcharge adipeuse du cœur, teinte jaunâtre du tissu musculaire de cet organe ; végétations lenticulaires multiples à la surface des valvules aortiques et sur le bord de la valvule mitrale. Plaques athéromateuses disséminées dans l'aorte et sur l'artère syU vienne gauche. Dilatation des capillaires de la substance cérébrale ; intégrité de cette substance et des parois du crâne. Le col de l'utérus présente plusieurs petits kystes connus sous le nom d'âni/)s de Naboth ; l'un de ces kystes, supporté par un long pédicule, fait saillie entre les lèvres dn museau de tanche. La cavité utérine renferme une production polypeuse du volume d'une noix, formée par des productions kystiques au sein d'une substance conjonctive.

Le foie, dans ce fait, est le seul organe affecté; il est volumineux, inégal, semé de masses saillantes, arrondies, déprimées à leur centre, raarronnées. Ces masses ou tumeurs, de consistance lardacée ou médullaire, laissent échapper à la pression un suc laiteux abondant ; elles sont constituées par une trame fibreuse alvéolaire dont les cavit(is renferment de grosses cellules ovales ou sphériques disposées sans ordre et plus ou moins altérées. Elles ont leur point de départ dans le tissu conjonctif interlobulaire, ou dans celui des parois vasculaires, et de là elles s*étendent au fur et à mesure de leur accroissement. Mais en même temps les parties centrales, moins aptes à se nourrir, dégénèrent peu à peu, subissent la métamorphose graisseuse, d'où le retrait central de la tumeur. Les cellules hépatiques ne sont pas toujours indifférentes à ce processus, et le plus souvent elles sont altérées par de la graisse.

Les caractères anatomiques de ces tumeurs, la physionomie générale du foie affecté, font de cette altération un véritable type du carcinome primitif. Il existe toutefois certaines différences tenant surtout au volume, à la consistance et à la plus ou moins grande abondance des tumeurs hépatiques. Dans quelques cas où les vaisseaux prennent part à Taltoration, il n*est pas extrêmement rare de trouver la matière canct^reuse dans les veines porte ou sus-hépatiques, après destruction des parois de ces veines par les masses carcînomateuses. Des vaisseaux capillaires abondants, très-larges, anévrysmatiques, se rencontrent quelquefois au sein des nodosités, et quand ces vaisseaux viennent à se rompre ils donnent lieu à des hémorrhagies, soit dans l'épaisseur des tumeurs, soit môiT\e à la surface du foie et dans la cavité péritonéale; c'est le carcinome hématode. Quelquefois enfin, au lieu d'envahir

74 APPAREIL DE L'HËMOPOIÈSE.

la masse hépatique, les productions encéphaloldes se looalisent à la veine porte et au tissu qui l'entoure.

Le carcinome à forme squirrheuse est rarement observé dans le foie. Cette forme ne diffère du reste de la forme médullaire que par un plus grand épaississement et une plus grande résistance de la trame. Le carcinome à fonne gélatineuse est de môme peu fréquent et ne se montre que comme lésion secondaire, ou par extension d*un carcinome primitif du péritoine ; il se localise de préférence aux voies biliaires. Le carcinome mélanique est également rare et toujours secondaire. En voici un exemple des plus curieux:

Ors. LX. Cnreiiioiile nélaaiqae «econdaire du Iblei de la rate et éem Mélaiioae jj^rlmiflTi» de la Jambe gnaébe. — D... , âgée de cinquante-httit ans, couturière, entre à THôtel-Dieu, salle Saint^Maurice (seffice de M. Jobert, deLainbane)Je 19 septembre 1863. Cette femme^ amaigrie, d'une vieillesse prématurée, présente au tien inférieur de la jambe une petite tumeur noirâtre, assez analogue h une tumeur érectile; quelques jours plus tard cette tumeur s'ulcère, mais en même temps sunrient une tuméfaction des glandes inguinales, un abcès de Taine ; la malade s'affaiblit, refuse de manger, perd ses forces et succombe dans Fépuisement le 25 octobre 1863. ri. 0. iifT. 3, 3' AutopHe. — Sur le tiers inférieur de la jambe gauche existe un ulcère de S à 5 centi- •:t 3 A B mèlres d'étendue, dont le fond légèrement fongueux, les bords saillants et indurés rappeUenl assez bien les caractères du cancroide. Un peu au-dessus, vers la partie moyenne de la jambe, la peau est soulevée par une tumeur du volume d'un œuf de pigeon dont la teinte «'Miièrenient noire s'aperçoit par transparence à travers la peau restée intacte. Il en sera de nouveau question plus loin quand nous nous occuperons des lésions de la peau. Dans Faine correspondante plusieurs ganglions lymphatiques sont dénudés, circonscrits par«desstts et en partie décollés. Quelques-uns de ces ganglions sont infiltrés de mélanose, comme aussi quelques-uns de ceux qui se trouvent situés à la partie inférieure de la colonne vertébrale.

Les reins sont normaux, la rate est parsemée extérieurement et dans sa profondeur de taches méianiques constituées par un dépôt de granulations pigmentaires à Fintérieur^de ses éléments propres.

Le foie n*est pas augmenté de volume, mais de môme que la rate il est semé de taches noires quf lui donnent un aspect moucheté. Des coupes microscopiques vues à un faible grossissement (/iO diamètres) indiquent que sa coloration noire occupe un ou plusieurs points delà périphérie des lobules ou le voisinage de la veine centrale (intralobulaire). Un grossissement plus fort nous fait voir que cette coloration est le résultat d'une accumulation de granules pigmentaires à l'intérieur des cellules hépatiques. Celles de ces cellules qui ne sont pas envahies par le pigment renferment d'abondantes granulations graisseuses

Le cœur est sain ; les poumons, emphysémateux, sont semés de taches noires, et un grand nombre de leurs lobules sont circonscrits par des traînées linéaires de même teinte. Ces traînées sont produites par des granulations noirâtres répandues dans le tissu connectiL — Le cerveau est intact.

Une femme est atteinte à la jambe d*une tumeur mélanique de la peau qui s'ulcère bientôt, gagnelesganglionsderaineetsegénéraliso dans plusieurs vis» ccrcs, noiammcnt dans le foie. Cet organe devient le siège de taches noires à peine saillantes, constittiées par le simple dépôt d'une matière pigmentaireà rintérieur des celltiles hépatiques. Un dépôt semblable occupe les cellules de la rate, il en sera question plus loin, comme aussi de la tumeur cutanée. Rap-^ prochée de Taltération représentée pi. 5, fig. 5, cette lésion du foie en diiïère par le fait que la matière n^élanique occupe non plus des éléments de nouvelle formation, mais les éléments normaux des organes ; en cela elle se

CARCINOMES ET ÉPITHÉtlOMES HÉPATIQUES. 75

distingue et constitue une variété qui, comme nous le voyons, n'est pas moins grave que la précédente.

Le sarcome est rarement observé dans le foie. Rokitansky et.Forster en ont vu chacun un cas; j'ai pu, dans le service du professeur Trousseau, ôtre témoin de celui que voici :

Obs. LXI. Comp., âgé de vingt-huit ans, cartonnier, entré àTHôtel-Dieu le 5 juin 1862, est un individu bien portant quoique d'apparence un peu délicate ; son père est mort phthi* sique, et depuis quelque temps il tousse et maigrit. Cependant il n'existe chez lui aucun signe anormal de la respiration, mais son foie volumineux présente au niveau de Tépigastre une saillie comme bilobée qui repousse en avant la paroi abdominale. Cette tumeur élastique non fluctuante, lisse, régulière, arrondie, n'aurait commencé à se développer que depuis six semaiaes.

En même temps, maigreur prononcée, sans la teinte cachectique et ramiAcisgement de la peau propre aux cancéreux. Toutefois légère décoloration des téguments, douleurs spontanées dans la région du foie, pas de douleur très*appréciable à la pression* Une ponction pratiquée dans la tumeur donne issue à une faible quantité de sang. Au bout de quelques jours^ la tumeur a notablement augmenté de volume; le malade continue de maigrir^ il perd »es forces, présente de Taccélération du pouls et succombe le 28 juin.

Autopsie. — Tous les organes sont sains àTexception du foie et d'un ganglion lymphatique 5itaé à la face postérieure de Testomac. Ce ganglion est triple de volume, bostelé, d'une teinte blanc jaunâtre etd'une consistance médùdlaire. Le foie est irès-volumineux, de 3 à 4 fois plus lourd que dans l'état normal. Jl est le siège de plusieurs tumeurs ayant le volume du poiog. Deux de ces tumeurs, séparées par un sillon longitudinal, présentent à leur surface de petits foyers hémorrhagiques dus sans aucun doute à la rupture d'un ou de plusieurs vaisseaux, car on retrouve du sang récemment épanché jusque dans la cavité du péritoine.

La composition de ces tumeurs est celle des productions dites fibro- plastiques; elles sont très-vascnlaires, formées de noyaux et de cellules sphériques allongées ou fusiformes, dont un certain nombre sont plus ou moins altérés et granuleux. Les cellules hépatiques, celles du voisinage surtout, renferment d'abondantes granulations graisseuses.

Le fibrome est, comme le sarcome, une lésion fort peu commune dans le foie ; Luschka prétend en avoir observé un cas chez un enfant de quatre semaines, mais on se demande s'il ne s'agissait pas aussi bien d'une tumeur syphilitique. Le fait suivant, que m'a fourni mon ami le docteur Peter, et que j'ai pu voir moi-même, ne me semble pas devoir prêter au doute.

Une jeune femme âgée de vingt-huit ans, depuis longtemps souffrante, meurt à 1 Hôtel-Dieu dans un état de maigreur extrême, après avoir présenté les symptômes habituels du cancer du foie à part l'ictère. Cet organe en effet est seul affecté, il est augmenté de volume, irrégulier, ferme, d'une dureté pierreuse. Dans toute la partie moyenne, le tissu glandulaire a disparu et se trouve remplacé par un tissu fibreux incrusté de sels calcaires et tellement résistant qu'on est obligé de se servir d'une scie pour le fendre. Dans le voisinage on trouve, au niveau du bord droit, quelques tumeurs isolées du volume ii'un CBuf de pigeon ou d'une amande. Ces tumeurs, fermes et vasculaires, sont uniquement constituées par un tissu fibreux et déposées au sein du parenchyme intact à leur voisinage^

Les épithéliomes hépatiques sont primitifs ou secondaires. Les épithélioraes primitifs ont pour point de départ ou de formation la couche épithéliale des

76 APPAREIL DE L'HÉMOPOIÈSE.

canaux hépatiques. Ils donnent lieu à des tumeurs blanch&tres, arrondies, peu fermes et peu nombreuses, distinctes du parenchyme hépatique et, ainsi que j'ai pu l'observer dans un cas, composées de cellules prismatiques.

Les épithéliomes secondaires diffèrent par les éléments qui les composent, éléments qui sont ou des celhiles cylindriques, ou des cellules polygonales, suivant la nature de l'altération primitive. Ils se présentent sous forme de tumeurs plus ou moins volumineuses, isolées, fermes, quelquefois légèrement déprimées à leur centre. Ils ont pour siège plus spécial la surface libre de l'organe. Le fait suivant en est un exempte :

Obs. LXII. ÉpIthélloBie cjlindrl<|ae seeDadalre dn foie. Éplthéllone prloil-

tir de VmiéwwM. — J..., lingère, âgée de trente-neuf ans^ femme d'une constitution un peu faible, ne peut nous donner aucun renseignement sur ses antécédents de famille ; elle s'est toujours bien portée, jusque il y a deux ans. Depuis cette époque, elle éprouve du côté de l'utérus des douleurs plus ou moins vives auxquelles s'est ajouté un écoulement d'abord séreux, plus tard sanieux et un peu fétide , mais sans hémorrhagies abondantes. Ces symptômes persbtaient lorsque ceUe malade fut admise à l'Hôtel-Dieu, salle Saint-Bernard, n^ 23, le 2 septembre 1866. Alors aussi le liquide sanieux qui s'écoule par le vagin exhale une odeur tout à fait insupportable. Cette odeur une fois combattue par des injections d'eau et d'acide phénique, le toucher vaginal me révèle l'existence à la partie supérieure du vagin d'im bourrelet à peu près circulaire, inégal, induré, donnant accès dans une cavité formée en partie par l'utérus, en partie parle vagin et la vessie. Les urines rendues sont d'ailleurs fort peu abondantes, quelques verres seulement par jour, et les besoins d'uriner extrêmement fréquents. Cette malade est profondément anémiée, elle a une teinte jaune-paille do la peau, des chairs molles et bouffies ; elle se plaint de dyspnée et d'oppression, et chaque 5;oir elle a des redoublements fébriles. Ses fonctions digestives sont troublées, elle vomit fréquemment un liquide séreux ou glaireux, elle a des renvois désagréables d'œufs )>ourris; ollo n'a pas de diarrhée, mais elle accuse une céphalalgie parfois intense. Eau de Vichy, lavement, pui*gatif. Ces désordres continuent néanmoins, la faiblesse augmente et la mort arrive le 16 septembre.

PI- 8,(1?. 3,2 01 i'. AiUi}psie. — Décoloration générale des téguments, œdème des jambes. Poumons intacts,

pâles aux sommets ; vers la base et sur le bord postérieur de ces organes se rencontrent plusieurs noyaux d'induration à peine saillants et constitués parle tissu pulmonaire congestionné ou infiltré de sang. Au centre de chacun de ces noyaux existe un noyau plus petit de substance blanchâtre ou jaunâtre et manifestement cancéreuse , et ainsi cette lésion ne manque pas d'analogie avec les abcès métastatiques.

Le cœur est revenu sur lui-même par suite de la diminution du liquide sanguin ; aussi ses cavités sont-elles petites et ses parois plus épaisses.

Le foie, volumineux et gras, présente à sa face convexe de cinq à six masses nodulaires, marronnées, blanchâtres, avec rebord et dépression centrale. Outre ces masses, il existe dans l'épaisseur de l'organe plusieurs noyaux arrondis du volume d'une lentille ou d'une cerise. Masses et noyaux ont la même structure et sont formés d'une trame conjonctive contenant des tubes épithéliaux. La figure 2 montre que l'envahissement des lobules hépatiques par l'épithélium s'opère de la périphérie vers le centre, ce qui semble indiquer que les vaisseaux jouent un certain rôle dans la propagation de cette lésion et que cette propagation n'est pas sans analogie avec celle des foyers purulents métastatiques. La figure 2' fait connaître la structure de l'altération hépatique, celle-ci se trouve constituée par des tubes formés d*une couche épithéliale directement insérée sur la trame conjonctive au sein de laquelle ils sont groupés ou disséminés. La figure 2'' montre à un plus fort grossissement l'un de ces tubes dont les cellules épithéliales munies d'un gros noyau sont implantées sur la trame fibreuse.

La rate est normale, l'estomac et les intestins sont intacts. Les reins sont fermes, ils ont une teinte jaunâtre, les bassinets et les uretères sont dilatés, le fond de la vessie fait saillie en avant, refoulé qu'il est par la tumeur sous-jacente. Les orifices vésicauxdes uretères sont notablement rétrécis. L'extrémité supérieure du vagin, le col et la partie inférieure du corps de Futérus forment une sorte de cloaque infect tapisséde détritus gangreneux. Les parois de

ADENOMES HEPATIQUES. 77

cette cavité sont indurées; l'une des masses qui les constituent fait saillie vers la vessie, une auti*e presse sur le rectum dont elle relève la paroi. Les membranes muqueuses de ces deux oi'ganes sont encore intactes. Ce qui reste de muqueuse du corps de Tutérus est rouge et injecté. Les corps vertébraux ne présentent aucune trace de lésion épithéliale. Le fond de r ulcère et les tumeurs avoisinantes sont constitués, comme les tumeurs hépatiques, par des épithéliums prismatiques ou cylindriques disposés pour la plupart sous forme tubulée.

En résumé, une femme jeune encore succombe aux graves conséquences d'un épithéliome gangrené de l'utérus et présente à Tautopsie, outre l'altération de l'utérus, des noyaux épithéliaux disséminés dans le foie et les poumons. Ce genre d'affection n'est pas excessivement rare; j'ai déjà cité l'exemple d'un épithéliome secondaire du foie dans un cas d' épithéliome intestinal. En 1866, àTHôtel-Dieu, j'ai vu un épithéliome hépatique accompagnant une semblable lésion primitivement développée dans l'estomac. Il s'agissait d'un homme de cinquante-trois ans, marinier, qui avait fait des excès d'eau-de-vie et qui par la toux et la maigreur dont il était atteint éveilla en moi le soupçon d'une phthisie tuberculeuse. Ce malade, dont les digestions étaient difficiles, n'eut jamais de vomissements, et à sa mort, qui eut lieu dans le marasme, il offrait un épithéliome cylindrique ulcéré de l'estomac et dans le foie des noyaux de même nature indurés , déprimés à leur centre et peu vasculaires. C'est une lésion de ce genre qui a été figurée et décrite, à tort, par Griesinger et Rindfleisch(l) sous le nom d'adénome hépatique ; mais l'adénome, ainsi que nous allons le voir, est une lésion entièrement différente. L'épithéliome pavimenteux secondaire du foie n'est pas beaucoup plus rare que le précédent, je l'ai observédansdescasde tumeur épithéliale de la bouche, de l'oesophage, de la partie supérieure du vagin et du col de l'utérus.

ADÉNOMES HÉPATIQUES.

Les adénomes du foie sont des nouvelles formations constituées par Thyper-* plasie avec hypertrophie des éléments propres de la glande hépatique, (^es lésions, connues seulement depuis peu, sont sans doute plus communes qu'on ne serait tenté de le croire d'après les faits publiés. Les deux observations qui suivent en sont des exemples incontestables :

Obs. LXIII. IkdémaaM hé|Nillqae avee obstmcUon de pl«aie«r» braariMS de la vclae perte. — Lem., âgé de soixante-douze ans, journalier, entre, le 22 avril 1862, à Thôpital de la Pitié, salle Saint-Athanase (service de M. Marrotte). Ce malade, nourri par le bureau de bienfaisance, continuait, bien qu'un peu souffrant, à se livrer à quelques occupations légères, lorsque quinze jours environ avant son entrée il s'est aperçu du développement de son alNlomen et en même temps d'un amaigrissement progressif. Sa physionomie triste exprime la souffrance, sa peau ridée offre uue teinte bronzée jaunâtre qui a la plus grande analogie avec la teinte cancéreuse. L'abdomen, volumineux, contient une faible quantité de liquide dans la partie déclive. Le foie ne dépasse pas le rebord costal, son volume est par conséquent normal ou même un peu petit ; il est à peine douloureux. L'innervation et la

(1) Gmesuiger, Dos Adenoid (1er Leber, Aixhiv der Heilkunde, p. ZSà, 1864, et Archives gén, de rnéd., t. U, p. 424, 1864.

78 APPAREIL DE L'HËIIOPOIESE.

respiralion sont intactes, comme du reste la miction. Au premier temps du cœur existe un léger bruit de soufQe qui se prolonge dans l'aorte. Absence de fièvre, mais grande faiblesse. 1^ diagnostic n est pas sans difficiiltés, car si Tétat général du malade éveiOe le soupçon d'une affection cancéreuse, le volume du foie et Tascite sont en faveur d'une cirrhose. Quoi qu'il en soit, les troubles s'aggravent. L'ascilc prend tout à coup des proportions considérables, l'afibiblissement augmente et le malade succombe le 15 mai. ^'ab^'i't* *' Autopsie. — Œdème des membres inférieurs, épanchement ascitique abondant; péritoine lavé, rate saine, rein droit normal, le rein gauche est le siège d'un noyau induré d'apparence cancéreuse qui malheureusement n'est pas examiné au microscope. Le foie est peu volumineux, adhérent au diaphragme et à la paroi costale dans une partie de son étendue ; sa face convexe est ferme, inégale, d'apparence cirrhosée ; on y trouve des bosselures nombreuses formées par des tumeurs un peu molles, du volume d'une noisette ou d'une noix, blanchâtres sur quelques points, verdàtrcs ou jaunâtres ailleurs. Sa face concave est le siège d'mie nodosité saillante et blanchâtre qui éveille l'idée d'un cancer. Dans l'épaisseur de l'organe^ nodules lenticulaires circonscrits par le tissu conjonctif épaissi ; masses verdâtres ou blanchâtres. La branche droite de la veine porte est oblitérée par une concrétion qui a le volume d*un doigt; ce bouchon, d'une longueur de plusieurs centimètres, est constitué par une toile extérieure très-mince, formée de tissu conjonctif et qui contient une substance blancbe rosée, sorte de magma composé de cellules en tout analogues aux cellules hépatiques, à part leur contenu granulo-graîsseux qui est beaucoup plus abondant, de vaisseaux et de quelques corpuscules coiyopcti£s. La paroi veineuse est ramollie et détruite à ce niveau. Dani une branche de 2* ordre à gauche existe un boui^eon du volume du petit doigt qui fait également, saillie â l'intérieur du vaisseau et l'obture. A son niveau, la paroi veineuse est encore détruite. L'altération, peu différente en tous ces points, est essentieUement constituée par des cellules semblables aux cellules propres du foie ; ces éléments toutefois se font remarquer par leur volume exagéré, la multiplicité de leurs noyaux au nombre de deux^ trois ou quatre, leur contenu granuleux et leur forme irrégulière ; les granulations graisseuses sont abondantes en quelques endroits et surtout dans les veines où les cellules ont subi un degré notable d'altération. Poumons adhérents aux parois costales, pneumonie de peu d'étendue, artères et veines pulmonaires libres. Crétification légère des valvules aortiques, hypertrophie eardiaque. Cerveau non examiné.

Obs. f.XIVa Adénome hépaii<|Be i obstrnellon de la veine porte et de oeo bran* chcs, éponolionient onnsninolent 4ono In «nwité dp ptHtMnn* — Darb., êg^ dfi

soixante-deux ans, marchand ambulant, entre à l'Hôtel-Dicu, salle Sainte-Jeanne, n** 16, le 22 juin 1863. Il raconte qu'il reçut, il y a douze ans, un coup de timon de voiture dans la région du foie et que depuis celte époque il a toujours ressenti une douleur vague en ce point ; il prétend n'avoir pas abusé des alcooliques. 11 y a deux mois, tandis qu'il prenait son café, il éprouva une douleur tellement vive qu'on dut le transporter ches lui ; depMis ïôk, accroissement de l'abdomen et œdème des extrémités inférieures.

Le 23 juin, décubitus horizontal, teinte jaune verdâtre de la peau, formée tout à la fois par une coloration ietérique récente et par la teinte jaune-paiUe propre à la cachene. Balio»» nement du ventre avec épanchement ascitique ; douleur vive dans la région du foie , proéminence de cet organe de un â trois travers de doigt au-dessous du rebord costal ; sensation de dureté et de résistance sous les doigts. Absence de dilatation des veines abdominales super*' ficielles; chaleur de la peau et fréquence du pouls, fièvre; cœur normal. Léger épanchement en arrière et adroite dans la poitrine, appétit nul, bouche amère, langue sale. Les urines, rouges depuis deux mois, ne précipitent pas par l'acide nitrique, mais elles se coloreai en vert. Coloration jaune des sclérotiques. Limonade tartriquc, cataplasmes sur le ventre.

25 juin, oppression considérable, parole faible, langue sèche, soif vive, nausées, appétit nul, diarrhée ; le soir refroidissement, coUapsus.

Mort le 26 au matin après un vomissement noirâtre abondant. M. 10, fig. 2. Autopsie, — Teinte ietérique de la peau, absence de taches et d'ecchymoses ; grande maigreur. Cavité abdominale remplie d'un liquide sanguinolent; péritoine et épiptooni épaissis, fermes comme il arrive dam» Tascite. Le foie dépasse à gauche de doux à tropa travers de doigt le rebord costal, sa surface est parsemée de granulations diversement colorées et dont les plus grosses ont le volume d'un gros grain de raisin; ces granulations sont séparées par des trahiées de tissu conjonctif. Libre de toute adhérence par le diaphragme^ le foie se trouve accolé au duodénum par son bord antérieur en un point voisin de la vésicule.

ADENOMES HEPATIQUES. 79

Le ti«su hépatique de ce point est jaunâtre et ramolli. Ailleurs, il est ferme, élastique et résistant. A la coupe il présente des traînées grisâtres constituées par des éléments conjonctifs et des masses jaunes ou verdâtres, en général molles et formées de cellules hépatiques hypertrophiées, déformées et plus ou moins altérées.

Un grand nombre de ces cellules sont chargées de granules pigmentaires, de granulations molécubires munies de plusieurs noyaux. L'artère hépatique est libre et intacte. Le tronc de la veine porte est obstrué dans la moitié supérieure par une concrétion mi-partie flbrineuse. Les deux branches principales de ce vaisseau sont également obstruées, mais la branche gauche est de plus distendue et dilatée par son contenu. Partout où Ton vient à faire une section dq foie, on trouve les rameaux veineux comblés par une substance jaune foncé verdâtre ou même brunâtre, assez solide, ou bien d'une consistance plus molle et d'apparence caséeuse. Cette substance se détache assez facilement de la paroi vasculaire et ne laisse de trace qu'au niveaa des éperons où elle est plus adhérente ; elle est composée d'un tissu fibroTde parfum de vaisseaux remarquables par la minceur de leurs parois, et de cellules polygonales ou arrondies, remplies de fines granulations moléculaires et pigmentaires.

A tàté de ces éléments se rencontrent quelques corps allongés fusiformes. Les parois veineuses, lisses et polies, sont peut-être un peu amincies, mais il est absolument impossible d'y découvrir la moindre déchirure ou perforation. Des concrétions analogues, mais moins volu^ mineuses» existent dans quelques- unes des branches des veines sus-hépatiques dont les parois paraissent intactes .

Les voies biliaires sont libres et nullement altérées, à l'exception toutefois de la vésicule, qui renferme un eoagulum volumineux baigné par un liquide sanguinolent noirâtre. L'examen microscopique dévoile au sein de ce caillot la- présence de cellules polygonales granuleuses un peu plus petites que les cellules hépatiques. La vésicule renferme une faible quantité d'un liquide visqueux et verdâtre, sa paroi est épaissie et parsemée de petites nodosités jaunâtres formées de cellules granuleuses en tout semblables aux cellules du foie.

Les ganglions lymphatiques du bile du foie sont pigmentés, fermes et volumineux. La rate est grosse, elle mesure 15 centimètres dans son plus grand diamètre. L'estomac renferme un liquide brunâtre analogue à de la suie délayée, il est large et non altéré ; les intestins ont leurs parois un peu épaissies. La surface des reins est granulée et parsemée de petits kystes ; la substance corticale de ces organes est jaunâtre et manifestement atrophiée. Infiltration cedémateuse à la base des poumons, qui sont d'ailleurs sains. D'un volume normal, le cœur contient à droite un eoagulum llbrineux de petite dimension. Son tissu, de teinte un peu jaunâtre, est plus mou et plus friable qu'à l'état ordinaire ; les fibres musculaires sont granuleuses. Méninges intactes, liquide céphalo-rachidien abondant, substance cérébrale un peu molle, vaisseaux non altérés.

Faisons remarquer ici la grande analogie de ces observations. Deux malades succombent dans un état de profonde maigreur, ayant chacun un épenchement ascitique, et l'un d'eux seulement de l'ictère ; le foie, qui est chez eux l'organe spécialement affecté, présente, à côté d'un épaississement de la trame conjonctive, des nodosités de diverses couleurs formées de cellules hépatiques hypertrophiées et plus ou moins altérées, des concrétions veineuses composées d'éléments semblables à ceux qui constituent les tumeurs du foie. Même altération existait dans trois autres cas observés par moi (1), et une fois des cellules hépatiques colorées par un pigment verdâtre furent trouvées jusque dans l'un des ganglions sous-sternaux. Dans ce cas, la lésion hépatique, déjà ancienne, était facile à reconnaître. L'observation qui suit présente de plus grandes difficultés; toutefois je pense que c'est encore un exemple d'adénome hépatique^ et comme les phénomènes présentés par le malade ont été ceux de l'ictère grave,

(1) De radénome hépatique, {Gaz, méd. de Pariu 1868, et Mém, de la Soc. de biologie.)

SO APPAKKIL DE L'UËMOPOIÈSE.

ce fuit prouve une fois déplus que la forme symptomatique ainsi dénommée ne peut être qu'un syndrome et ne constitue nullement une entité pathologique.

Obs. L\V. AdénoBie hépo(li|ue prolMible. SjBtpféaics île l*iciére grave.

— Le nommé Gén..., marchand ambulant, enlrc à rilôtel-Dicu le 29 mars 1862, salle Saint-Julien, dans le service de M. Horteloup, pour un ictère qui date seulement de quekfues Joui*s. C'est un homme d'une forte constitution, mais amaigri et sur les antécédents duquel on ne peut rien obtenir. La veille de son entrée il avait eu une épislaxis qui se renouvela une seconde fois. Dès le lendemain il présentait les phénomènes d'un léger état adynamîque et succombait le 6 avril dans le coma. ' PI. 11, Ug. f, AP. VatUopsiey à laquelle j'ai assisté, a été faite par M. Paul Horteloup, qui a bien voulu me

donner les renseignements ci-dessu9. Teinte ictérique de la peau, maigi'eur généralisée, cerveau un peu mou et poisseux, méninges intactes, poumons œdématiés et friables k leur base. Cœur mou et chargé de graisse, friable, légèrement dilaté, fibre musculaire granuleuse, sang noir et coagulé dans ses cavités. Rate peu volumineuse, ratatinée ; les reins sont mous, jaunâtres; le foie, diminué de volume, pesé 775 grammes, il mesure 25 centimètres dans son plus grand diamètre ; il est ferme, mais il se fait remarquer à la coupe par la présence de points jaunes à peine saillants disséminés au sein d'une substance grisâtre ou rougeâtre qui n'est que la trame épaissie. Ces nodosités sont constituées par des cellules hépatiques d*un volume généralement très-considérable et remplies de fines granulations albuminoîdes et graisseuses. Sur quelques points, granulations libres. La bile est épaisse, noire et poisseuse.

Un malade, affecté d'ictère avec hémorrhagies multiples, succombe dans le coma; son foie, au lieu de présenter Tétat d*atrophie et de destruction cellulaire dont il a été question plus haut, est le siège de petites nodosités jaunâtres contenues dans une gangue fibreuse et composées de cellules hépatiques pour la plupart altérées par de la graisse et hypertrophiées. Rapproché des deu.\ observations qui précèdent, ce fait, dans lequel il est impossible de voir une cirrhose hépatique, est tout à fait propre à nous montrer révolution de l'adénome du foie. Cette lésion commencerait par de petits nodules qui s'accroîtraient peu à peu par la multiplication des cellules hépatiques et arriveraient enfin à constituer des masses d'apparence caséeuse lorsque, après un certain temps, ces cellules trop nombreuses et trop serrées finiraient par s'altérer et subir une sorte de processus nécrosique. En même temps se développeraient à l'intérieur des vaisseaux des éléments de même nature que ceux des tumeurs hépatiques, sans qu'il soit possible d'admettre dans la plupart des cas que l'obstruction va«culaire qui en résulte soit l'effet d'une destruction des parois veineuses. Cette obstniction et la présence des cellules du foie jusque dans les glandes lymphatiques sont des circonstances qui donnent nécessairement à l'adénome hépatique un certain degré de parenté avec les carcinomes et les épithéliomes, aussi pensons -nous qu'il n'est pas sans intérêt d'esquisser un tableau comparatif de ces diverses affections.

Parallèle des carcinomes, des épithéliomes et des adénomes du foie. — Les diverses lésions ainsi dénommées ont été généralement décrites sous le nom générique de cancer, à part peut-être l'adénome que certains auteurs ont pu regarder comme le troisième degré de la cirrhose hépatique. A ne consi-

LEUCOMATOSES HÊPATHIQUES; 81

dérer que le pronostic, il y aurait encore lieu de leur conserver leur ancienne dénomination, car dans le fait elles sont toutes de la plus grande gravité ; mais si Ton lient compte de la structure, de révolution, en un mot des caractères anctomiques et symptomatiques de ces lésions, on est conduit à les séparer pour en former autant de groupes particuliers. D'ailleurs, tandis que les adénomes se développent primitivement dans le foie, les épithéliomes ne s'y rencontrent le plus souvent que comme lésion secondaire. Sous ce rapport, les carcinomes tiennent une sorte de terme moyen entre les adénomes et les épithéliomes. Au point de vue de la généralisation , ils occupent le premier rang ; viennent ensuite les épithéliomes et les adénomes. Ceux-ci paraissent plus aptes à perforer les veines, sinon à se développer d'emblée à leur intérieur, puisque, sur six cas qui nous sont personnels, cinq fois les veines du foie étaient obstruées par des productions adéniques. La maigreur est un symptôme commun à ces diverses lésions; la cachexie est le cachet plus spécial du carcinome, ce syndrome accompagne quelquefois aussi Tépithéliome. L'ascite et Tictère s'observent, non toutefois d'une façon constante, dans l'adénome et le carcinome; la marche de ce dernier est ordinairement plus rapide. Le carcinome a son point de départ h la circonférence des lobules, dans la trame conjonctive; il est formé * d'alvéoles contenant des cellules volumineuses, ovales et sphérîques, le plus souvent disposées sans ordre. L'adénome prend naissance dans l'épaisseur du lobule, il est constitué par des cellules qui vraisemblablement proviennent de la multiplication des cellules propres du foie, et en même temps par une hyperplasiedu tissu conjonctifinterlobulaire. L'épithéliome primitif, lésion rare, se développe à l'intérieur des canalicules hépatiques ; l'épithéliome secondaire, lésion plus commune, apparaît à la circonférence des lobules, au voisinage des vaisseaux, et se trouve formé par une trame fibreuse comprenant des alvéoles plus ou moins allongés, quelquefois des tubes semblables à des culs-desac glandulaires et tapissées par des cellules épithéliales directement implantées sur la trame. Ces caractères établissent une différence notable entre l'épithéliome, le carcinome et l'adénome, lésions d'ailleurs très-distinctes parleur structure, et par conséquent chacune d'elles méritai t bien une description particulière.

LEUCOMATOSES HÉPATIQUES (dégÉxNérescences amyloïdes du foie).

Effet ordinaire d'une souffrance prolongée de l'organisme, d'une suppuration osseuse, d'une maladie constitutionnelle, la leucomatose est une lésion relativement commune dans le foie, mais qui généralement envahit plusieurs viscères à la fois, la rate, les reins, le tube digestif, et contribue à produire la cachexie. Cette lésion fut attribuée tout d'abord au dépôt, dans l'épaisseur des éléments de certains tissus, d'une substance qui, par quelques-uns de ses caractères, parut se rapprocher de l'amidon. Aujourd'hui, des r.nalyses chi-

LA!fC£EEAl'X. C

82 APPAREIi. D£ L'UËMOPOIÈSE.

miques ont montré Tanalogie de composition de cette substance a\ec Talbumine ; la dénomination de leucomatose me parait donc préférable à celle de dégénérescence amylolde.

Obs. LXVI. DéséBéreacenee amylolde eu foie et ée flaeleoMi mmâ PhtiUole piUioaairc. — D..., âgée de trente ans, couturière, est atteinte depiiii au

moins un an d'une toux qui ne l'a pas quittée et d'un dépérissement progressif. Admise à THôtel-Dieu, salle Saint-Antoine, n® 7, elle présente les signes d'une profonde cachexie; sa peau offre une teinte terreuse, le tissu adipeux a disparu, le tissu musculaire est atrophié, les membres supérieurs sont très-amincis, les inférieurs sont œdématiés. L'appétit est Êdble, les digestions sont difficiles et il existé de la diarrhée. Le foie est augmenté de volume, les urines ne sont pas albumineuses. Matité aux sommets des poumons, souffle et rftlet ea cas mêmes points, léger souffle au second temps et à la base du cœur, pouls faible, fièvre chaque soir et sueurs nocturnes. La mort survient dans ces conditions et par suite de ht faiblesse générale, le 10 novembre 1^^.

Miffig. 3 et 3'. Autopsie. — Cerveau anémié ; adhérence des poumons aux parois costales; épaiaaissement de la plèvre gauche. Les deux poumons sont pigmentés, le gauche est farci de tubercules réunis sous forme de masses indurées à leur périphérie et ramollies à leur centre. Le poiunon droit offre une masse semblable à son sommet, son lobe supérieur est en outre infiltré de granulations tuberculeuses. Les lobes moyen et inférieur, emphysémateux, offrent quelques noyaux de pneumonie caséeuse. La muqueuse des bronches est rouge, injectée ; les glandes bronchiques sont pigmentées.

Le cœur, d'tm volume normal, est chargé de graisse. Son tissu est mou, flasque, décoloré et jaunâtre. Ses orifices sont sains, à l'exception de l'orifice aortique dont l'ime des valvules est le siège d'une saillie grisâtre, comme vemiqueuse, qui le rend insuffisant. Le foie est plos volumineux d'environ un quart, et cette augmentation de volume comprend ses deux lobes. 11 présente sur un fond jaunâtre un semis de petits points grisâtres et transparents; il offre en outre des stries rougeâtres ayant pour siège plus spécial la circonfèreBce des lobules. Le parenchyme hépatique est un peu mou, friable, granulé; il a une consistance onctueuse, ne graisse pas le papier et s'enfonce dans l'eau ; Il est rougi par la dissolution aqueuse d'iode. La figure 3 représente* une coupe microscopique de cet organe traitée par cette solution, et vue à un grossissement de 60 diamètres; la teinte rouge très-générale qu'elle présente bleuit légèrement par l'addition de l'acide sulfarique. Les parois artérielles et capillaires sont épaissies par l'infiltration d'une substance grisâtre, transparente, sous forme de masses arrondies asseï analogues à des noyaux de cellules. Cette même substance se retrouve dans les cellules hépatiques.

La rate est augmentée de volume, de consistance ferme, onctueuse, de teinte lie de vin ou brunâtre. L'acide sulfurique lui donne une coloration bleuâtre. Les ganglions prévertébranx sont volumineux, brillants et grisâtres à la coupe. Les reins ont un volume normal, ils sont décolorés surtout au niveau des pyramides de Malpighi. Leur tissu flasque et mou présente des stries rougeâtres lorsqu'il est imbibé d'une solution iodique. La muqueuse vèsicak est épaissie. L'utérus et les ovaires sont normaux. La membrane interne de l'estomac est pigmentée dans la moitié de son étendue et légèrement épaissie. L'intestin parait intact.

Une femme morte phthisique présente une dégénérescence amyloïde de la plupart des viscères abdominaux; la rate, le foie surtout, l'intestin sont affectés, et l'altération de chacun de ces organes venant s'ajouter à la lésion pulmonaire a nécessairement précipité l'heure fatale. C'est là un fait commun digne d'être connu; il nous apprend que les phthisiques ne succombent paa toujours uniquement à une lésion pulmonaire. L'observation qui suit est du reste un exemple du même genre :

Obs. LWn. Iléféiiéreeeeace amylolde eu foie, de la rate et da csanal digestif. iPhtlilsIe palmonalre. — L.. ., âgée de trente-trois ans^ femme de ménage^ depuis longtemps affectée de la poitrine, entre à l'Hètel-Dieu, où elle succombe quelques jours plus tard

LËUGOMATOSES HÉPATIQUES. 83

aux progrés de sa phthisie pulmonaire, d*une diarrhée concomitante déjà ancienne, et d une altération simultanée du foie et de la rate.

Autopsie. — Les poumons présentent, à leurs sommets, plusieurs excavations consécutives i*i. ii ,tig. », ab, au ramollissement de noyaux de pneumonie caséeuse, et c'est à peine si Ton y rencontre % et S" quelques granulations tuberculeuses. Le tissu du cœur est d'un gris jaunâtre ; les orifices cardiaques sont sains. Le cerveau est normal. Le foie atteint la circonférence du grand bassin ; ilesl conséquemment très«volumineux , aufmenté surtout selon son diamètre vertical. La face convexe, d'une teinte grise cireuse à sa partie moyenne, est jaunâtre café au lait et semée de points rouges dans le reste de son étendue; elle est lisse, brillante à la vue, douce et osetueuse an toucher ; la face concave offre les mêmes caractères, et ces caractères sont encore ceux que présentent la surface de section flg. 2' £. La consistance de la glande entière est ferme, mais elle finit par s'écraser si l'on presse fortement sur son tissu. Une coupe fiM da ee dernier, Tue à un grossissement de 250 diam., fait voir que l'altération occupe ici un double siège, les vaisseaux et les cellules hépatiques (fig. 2"). Effectivement, ces cellules, au niveau des parties grises centrales, sont volumineuses, transformées en une sorte de masse lioniogèiie grisâtre, transparente, qui ne permet pas d'en distinguer les différentes parties, et les petites artères comprises dans les mêmes points ont subi une transformation très-analogue consistant en ce que leurs parois sont épaissies par le dépôt, dans les couches profondes le la tunique interne et dans Tépaisseur de la membrane moyenne, de petits amas plus ou raoïM arrondis d'une substance grise et transparente, semblable à celle qui a envahi les cellules. Cette substance d'ailleurs, ainsi que nous l'avons déjà vu dans le fait précédent, jouit de la propriété de rougir par la solution aqueuse d'iode, et de bleuir quelque peu si l'on ^mite une fiûble quantité d'acide sulfurique. La conséquence de son accumulation dans la Irlande hépatique est l'anémie de cette glande, consécutivement au rétrécissement d'un certain nombre de ses vaisseaux, et un trouble profond de la sécrétion des cellules hépatiques affectées.

La rate mesure 22 centimètres dans son grand diamètre, elle est lisse, onctueuse, ferme, et de teinte grisâtre un peu brunâtre. Sa surface, à la coupe, est brillante, semée de grains grisâtres transparents. Les reins sont un peu augmentés de volume, d'un gris jaunâtre. Leur surface brillante est le siège de légères dépressions transversales résultant sans doute d'un certain degré d'atrophie consécutif à la diminution de calibre de quelques vaisseaux. La vessie n'est pas altérée. La membrane muqueuse de l'estomac et des intestins est pâle, décolorée ou griaitre, épaissie; les plaques de Peyer sont saillantes. Une partie des glandes lymphatiques du mésentère et de celles qui sont situées en avant de la colonne vertébrale sont grisâtres ou jaunâtres, plus volumineuses qu'à l'état normal. Le système musculaire est peu coioré ; le système osseux n'est pas examiné, mais il ne présentait aucune trace de suppuration.

Il s*agit, dans ce dernier fait, d'une femme de trente-trois ans qui succombe avec des excavations aiu sommets des deux poumons et dont le foie considérablement augmenté de volume présente les caractères d'une dégénérescence amylolde avancée. Cette glande est lisse, brillante, onctueuse au toucher ; son bord est épais; sa forme est conservée ; son tissu est grisâtre, demi-transparent, semé de taches jaunes ou rouge&tres, il est ferme, résiste h la pression, et cependant il se laisse écraser sous le doigt; mouillé avec la solution aqueuse d'iode, il prend une teinte rouge intense, qui par l'addition d'une faible quantité d'acide siUfurique devient plus intense encore ou tourne au violet. Ce changement si remarquable est l'effet de la présence dans la paroi des petits vaisseaux et au sein des cellules hépatiques d'une matière amorphe homogène^ transparente quelquefois, comme segmentée et disposée sous forme de petits amas plus ou moins réguliers. Telle est la phase pour ainsi dire ultime de la dégénérescence amyloïde du foie. Dans une période moins avancée, cette altération se limite le plus généralement aux parois vasculaires, et principalement aux ramuscules artériels dont les parois , plus épaisses, roides, homogènes ^

8A APPAREIL DE L'HÉMOPOIÉSE.

brillantes, représentent un cylindre incolore d'un calibre extrêmement fin. Dans ces conditions il existe fréquemment unestéatose concomitante, ou tout au moins une altération granuleuse des cellules, résultat de l'anémie produite par le rétrécissement du calibre des vaisseaux affectés ; le parenchyme hépatique est pftle ou jaunâtre, parsemé de points ou de traînées gris&tres occupant la circonférence des acini dont le centre est rouge&tre.

Les maladies générales avec cachexie, la syphilis, l'impaiudisme, la carcinose, le rachitisme, la tuberculose quand survient la troisième période, la scrofulose, si surtout elle est accompagnée de carie et de nécrose, la suppuration prolongée du tissu osseux, telles sont les conditions étiologiques les plus habituelles de la dégénérescence amyloïde. A ces conditions correspondent des différences légères dansTétat et la physionomie de la glande affectée. Ainsi le foie cireux de la syphilis est ordinairement labouré de cicatrices et lobule, ou parsemé de tumeurs gommeuses et toujours un peu gras ; celui de la tuberculose reste lisse, conserve sa forme normale et se combine aussi avec la dégénérescence graisseuse, tandis que l'altération qui coexiste avec une lésion osseuse est en général purement amyloïde. Toutefois, ces différences sont souvent insuffisantes pour le diagnostic anatomique.

STÉATOSES HÉPATIQUES (dégénérescences graisseuses du foie).

Le foie est Tun des organes le plus sujets à la dégénérescence graisseuse, car non-seulement il subit cette altération dans un grand nombre de cas pathologiques, mais il en est encore affecté dans certains états physiologiques, notamment quand ces états, comme la grossesse, la lactation, sont accompagnés d'un certain degré d'anémie et d'hydrémie. Lésions fréquentes et des plus communes, les stéatoses présentent des variétés nombreuses, mais qui se rapportent à un certain nombre de types dont voici les principaux.

Stéatose de la grossesse el de tétat puerpéral. — De même qu'un grand nombre d'organes, le cœur, la glande thyroïde, etc., le foie est ordinairement modifié pendant la grossesse, et cette modification consiste surtout dans un léger degré d'infiltration graisseuse.

Obs. LXVni. SiéatoM hépatique liée à la gros»€^ft»«. — L..., âgée de dix-lniit ans, primipare, rint accoucher à rHôtel-Dieu le 15 novembre 1863. Le 20 novembre, elle suc> combait à une péritonite suppurée.

W. 13, fig. 1 AD. A\U(yits\e, — I/utérus est volumineux, et non encore revenu sur lui-même; Texcavation

pelvienne contient plus d'un verre de pus ; les anses intestinales avoisinantes sont iigectées. La rate est grosse ; les reins sont fermes, jaunâtres. Le foie est un peu plus volumineux et plus épais que dans Tctat normal, il a conservé sa consistance ordinaire. La face convexe est semée de plaques jaunes d*une étendue de un à plusieurs centimètres et injectée. Sa surface de section offre une teinte sombre. Une coupe fine placée sous le champ du microscope laisse voir dans l'épaisseur des cellules hépatiques de fines gouttelettes d'huile et des granulations graisseuses plus abondantes qu'à l'état nonnal (fig. 1 A). Le cœur, les poumons et le cerveau ne sont pas sensiblement altérés.

STÉATOSES HÉPATIQUES. R5

A cdté<]u dessin qui représente^ dans ce faitj Télat d'un lobule hépatique, se trouvent on B quelques cellules isolées qui proviennent du foie d'une femme morte de fiévro puerpérale. Ces cellules contiennent d'abondantes granulations graisseuses.

Une jeune fille chez laquelle nous ne pouvons soupçonner aucune des causes pathologiques de la stéatose hépatique vient mourir à THôtel-Dieu, cinq jours après son accouchement; son foie est augmenté de volume, et affecté de cette altération à un léger degré. La fièvre qui a précédé la mort pourrait être accusée d'avoir produit la stéatose, mais cette fièvre a duré quelques jours seulement. Semblable état du foie se rencontre du reste chez des personnes qui succombent accidentellement pendant l'accouchement ou peu de temps après, et comme nous le verrons plus loin, la dégénérescence graisseuse qui survient dans les fièvres diffère de celle qui nous occupe. Conséquemment, la grossesse seule me semble devoir être mise en cause. La stéatose est ici un effet physiologique plutôt que pathologique ; elle a son importance toutefois, car c'est sans doute à ce léger degré d'altération graisseuse de la glande hépatique qu'il faut attribuer la plus grande fréquence de l'atrophie aiguë ou ictère grave, chez les femmes grosses, pendant Tétat puerpéral. C'est là lin point de vue que j'ai déjà essayé de mettre en évidence.

Stéatose de l'alcoolisme. — Le régime exerce une influence considérable sur l'état du foie. Une alimentation riche en matières grasses ne tarde pas à produire un certain degré d'infiltration graisseuse de cet organe. Les substances amylacées ou sucrées, riches en hydrocarbures, quand elles sont prises en trop grande abondance, peuvent également amener la surchage adipeuse des cellules hépatiques. Mais de toutes les matières qui font partie de l'alimentation de chaque jour, les alcools sont les substances qui contribuent le plus puissamment à la genèse de la stéatose du foie ; aussi cette altération est-elle un des phénomènes les plus constants de l'alcoolisme chronique, et par conséquent l'un des plus importants à connaître.

Obs. LXIX. Stéatose aleciollqiie do folei héBiorrhaslcs répétées. — V..., âgée de cinquante ans, anciennement atteinte de fièvre intermittente, exerçait la profession de blanchisseuse et s'adonnait volontiers, depuis plusieurs années^ à Tusage du café et du petit verre, ce qui, joint à une alimentation assez bonne, avait déterminé chez elle un embonpoint exagéré. Transportée à THôtel-Dieu, salle Saint-Charles, n" 3, le ik octobre 1863, pour une contusion peu sérieuse, elle offrait une décoloration générale des téguments et une apparence cachectique qui, rapprochées de troubles digestifs, diminution de Tappétit, vomituritions, dont elle se plaignait depuis longtemps, conduisirent plusieurs chefs de service à soupçonner une affection organique de Testomac. Pendant son séjour dans cette salle, elle ne présenta d'aîUears pas d* autres phénomènes, si ce n'est plusieurs épistaxis, une légère hématémèse et quelques taches de purpura sur les jambes. Elle succomba le 18 novembre dans un état de profonde faiblesse.

Autopsie. — Cerveau anémié ; poumons légèrement œdématiés à leurs bases ; cœur n. |2, fij. 5 au.

86 APPAREIL DE L'HÉMOPOIÈSE. .

chargé de graisse. Le foie est volumineux, épais, aplati, brillant, d*un Jaune sombre, d'une densité moindre que celle de Teau, d'une consistance un peu molle. Sur une coupe microscopique, les cellules hépatiques apparaissent remplies de grosses gouttes graisseuses presque toutes égales, elles ont d*ailleurs perdu leur forme et sont pour la plupart un peu sphériques. On aperçoit quelques granulations libres, mais on ne peut affirmer qu'elles ne soient pas le résultat de la préparation. Gonflées par le dépôt graisseux, les cellules hépatiques compriment les vaisseaux et les canaux hépatiques, diminuent leur calibre et tendent à anémier le foie et h mettre obstacle à Técoulement de la bile; aussi ?oit-on, à la circonférence des lobules, des points colorés en jaune par la masse biliaire. La rate est volumineuse, un peu moUe et friable ; les reins ont une teinte jaunâtre ; la membrane muqueuse de Testomac est ptgmea* tée, un peu épaissie ; les épithéliums des glandules sont atteints de dégénérescence granulograisseuse. La muqueuse des intestins est pâle, décolorée ou grisâtre. Le tissu musculaire du cœur est friable, un peu jaunâtre ; les fibres musculaires de cet organe sont pour la plupart granuleuses. Les cavités cardiaques sont un peu dilatées. Les orifices sont suffisants, à part toutefois Torifice aortique qui est le siège d*une très-légère insuffisance due à la présence de quelques végétations verruqueuses implantées à la surface de ses valvules. Quelques taches jaunes, indices d*un certain degré de dégénérescence graisseuse, apparaiaaent aur la valvule mitrale. Le cerveau ne présente rien de bien spécial, si ce n'est une altération m* nulo-graisseuse de ses petits vaisseaux. L'arachnoïde est opaline à la face convexe des hémisphères. Il y a suppuration dans le foyer de la fracture.

Dans ce cas, une femme adonnée aux alcooliques présente des troubles digestifs et une décoloration des téguments qui font songer à une affection organir que ; elle a de plus des épistaxis répétées, une grande faiblesseï et succomba dans cet état. Le foie chez elle se fait remarquer par une grande épaisseur, un teinte jaune foncé, une densité faible et l'accumulation de gouttelettes graisseuses à rintérieur des cellules dont quelques-unes sont peut-être bien détruites. L'estomac est simplement le siège d'une légère gastrite, et aucun autre organe ne se trouvant affecté, la stéatose très-avancéedu foie a pu jouer un certain rôle dans la production des hémorrhagies des derniers moments, et contribuer à la mort de la malade. Dans le fait qui suit» l'altération graisseuse du foie reconnaît toujours la même cause, elle est toutefois un peu prononcée moins.

Obs. LXX. MéaCo«e «Icoollqae en flSole. SarAarge adlpMMe êm épifiooas. Endoeardlie verrimnMuie. DellrliiBi trencas •( n d^oae fracture eompli^oée de la Jambe gauelie. — 0..., âgé de ouarante-cinq ans, caissier, est apporté à THôtel-Dieu, salle Sainte-Marthe, n® 47, le 23 octobre 1865 (service du professeur Laugier), pour une fracture comminutive et compliquée de la jambe gauche. Les soins qu'il y recevait faisaient présager une issue favorable de ce grave accident, lorsque, sous Tinfluence de l'inflammation qui se déclara dans le voisinage de la fracture, survint un dàire violent accompagné d'hallucinations et de tous les symptômes propres au délire des baveurs. Le malade succomba deux jours plus tard, le 9 novembre. Des renseignements certains qui furent donnés à son sujet nous apprirent qu'il faisait depuis longtemps des excès considérables d'absinthe.

PI. la, fij(.4et4. Autopsie. — Le tissu cellulo-adipeux est abondant et forme une couche épaisse au niren

de la paroi abdominale antérieure ; les épiploons et les mésentères sont chargés de graisse, el les reins en sont couverts. Pourtant, la couche adipeuse de la poitrine et des membres est assez peu épaisse. Le foie est volumineux, aplati, brillant, légèrement granulé; il dépaaae peu le reboiHl costal, il a une consistance assez ferme, ses bords sont lisses et obtus ; il a une forme qui se rapproche un peu de la forme cubique ; il mesure 33 centimètres dans son diamètre transversal, 27 centimètres dans son diamètre vertical et au niveau du grand lobe, 'Ik centimètres au niveau du petit lobe, il a 19 centimètres d'épaisseur, et cube un peu plus

STEATOSES HÉPATIQUES. 87

de 8 litres. Sa densité n'est pas beaucoup plus considérable qae celle de Teau, car c'est à peine s'il s'enfonce dans ce liquide. Sa teinte est d'un jaune vert, plus foncée sur quelques points; sa face extérieure est lisse, légèrement sillonnée, et sa surface de section quelque peu granuleuse (z et y), tant par suite de l'augmentation du volume des acini que d'un léger épussissement de la substance conjonctiye interacineuse. A l'examen microscopique (11^. m)j la trame fibreuse apparaît épaissie à la circonférence du lobule, les cellules hépatiques sont pour la plupart volumineuses, renflées et distendues par des granulations ou des gouttelettes graisseuses qui masquent en totalité ou en partie le noyau demeuré intact. — La vésicule renferme une bile claire et verdfttre. La rate est peu consistante, les reins sont jaunâtres, mais peu altérés; la muqueuse stomacale est ardoisée, le pancréas est volumineux et chargé de graisse. Les poumons sont simplement congestionnés à leur base. Des pelotons adipeux |abondants se rencontrent à la surface du cœiu* et sur quelques points du péricaide. On constate de plus un léger degré d'épaississement de la trame conjonctive à la périphérie des lobules.

Un homme adonné à Tabsinthe et que sa profession n'obligeait à aucun exercice violent vieïit à THôtel-Dieu pour s'y faire traiter d'une fracture de jambe; quelques jours plus tard survient un délire qui l'emporte en moins de quarante*huit heures. Outre la surcharge adipeuse des épiploons et de la base du cœur 9 si commune chez les buveurs, ce malade a un foie qui peut être considéré comme un type de l'altération graisseuse résultant de l'intempérance. Cet organe est augmenté de volume, beaucoup plus épais qu'à l'état normal, aplati et d'une forme qui se rapproche de celle du cube ; il est d'une faible densité, d'une teinte jaune mat, un peu lobule h sa surface; ses bords sont lisses et obtus; sa surface de section, également lobulée, est exsangue, de teinte feuille morte. Les cellules hépatiques présentent une infiltration de grosses gouttelettes graisseuses, la trame conjonctive est un peu épaissie. Cette altération, comme celle de l'observation qui précède, représente une phase déjà avancée de la stéatose alcoolique. Dans le principe, le foie adipeux, à peine augmenté de voliune et seulement un peu plus épais, offre une teinte moins foncée ; quelquefois même il n'est altéré que dans des points limités formant à sa surface, plutôt que dans sa profondeur, des Ilots blanc jaunâtre de quelques centimètres d'étendue. En même temps, les vaisseaux de la surface sont ordinairement injectés, contrairement à ce qui existe dans l'épaisseur de la glande; les cellules hépatiques contiennent des granulations et des gouttelettes graisseuses qui ne voilent pas encore leur noyau et qui paraissent plus abondantes à la périphérie qu'au centre du lobule.

Stéatoses dans les maladies toxiques. — L'éther, le chloroforme et la

plupart des carbures d'hydrogène sont des poisons stéatogènes dont le

mode d'action se rapproche sans aucun doute de celui de l'alcool. Mais à côté

de ce groupe de poisons il s'en trouve un autre qui apporte dans le foie des

modifications un peu différentes ; il compte parmi ses principaux agents l'an-

timoine, l'arsenic et le phosphore. Ce dernier corps surtout est remarquable

jMtr sa rapidité d'action et ses funestes effets, tellement qu'il peut en quelques

,îours ou même en quelques heures transformer la plupart des tissus.

88 APPAREIL DE UHEJ^OPOIKSF.

Obs. LX\]. SléAl«ie plios^oriqse 4a foie et de plmleors fknlres oryaaest •ympiùairs alaxo-adyMOMl^M* et telère. — D..., âgé de vingl-trois ans, homme de peine, est entré à THôtel-Dieu, le 2U février 1863, salle Saint-Bei^amin, n"* 5, service de M. le docteur Yigla. Cet homme, condamné pour vol à quelques mois de prison, et rentré dans son domicile, se décide à s^empoisonner. Le 22 février, il introduit dans une bouteille pleine d*eau un paquet d^allumettes de dix centimes. 11 affirme n'avoir bu ^*un verre de ce breuvage, à dix heures du soir, quatre heures après le repas. Peu après Tingestion du poison, il est pris d*une sensation peu intense de brûlure à la gorge et à Tépigastre et de soif assez vive. Dans la nuit du 22 au 23, il ressent un peu de malaise et il a des renvois d*odeur alliacée. Deux vomissements dans le courant de la nuit. Le 23, peu de vomissements; quelques selles diarrhéiques. Soif vive; sentiment de malaise et de lassitude extrême. Dans la nuit du 23 nu 2^4, quelques vomissements; nuit assez calme; le malaise continue. Le 2&, le malade se rend à pied à THôtel-Dieu; il se plaint surtout d'une faiblesse dont il n'avoue pas l'origine. Journée assez calme; le malade reste immobile dans son lit. Quelques selles ; peu de vomissements. Le soir, on constate Tétat suivant : Teinte subictérique de la face, manquant sur le corps. Les traits sont peu altérés; pas de fièvre; rien à la langue ni au pharynx; soif vive; ventre un peu ballonné ; foie volumineux ; pas de taches ecchymotiques sur la peau ; céphalalgie; abattement et lassitude. L'intelligence est normale; le malade raconte son histoire avec netteté, bien qu'il ne réponde qu'avec une certaine lenteur. Pas de toux ; respiration normale; rien à l'auscultation de la poitrine ni du cœur. Pas d'érections; pas de rétention d'urine. Éinétique, 0,10 ; eau albumineuse, 2 pots. Le 25, la nuit a été calme. Deux vomissements la veille au soir parl'émétique. Le matin, peu de fièvre; la teinte ictérique, plus marquée à la face, a paru sur le tronc ; peu de vomissements la nuit; une seule selle liquide ; soif; pas d'appétit. Les urines, traitées par l'iode et par l'acide nitrique, prennent une belle teinte verte, caractérisée par la présence de la bile. Potion avec magnésie et bismuth, de chacun 2 grammes ; émulsions d'amandes, 1 pot ; gomme. Le soir, abattement, peu de fièvre ; le malade se plaint de souffrir à l'épigastre. Le jeudi 26, dans la nuit, insomnie; vomissements répétés ; pas de délire ; vers six heures, le malade est pris de subdelirium loquace ; les vomissements deviennent fréquents; ils ont une odeur aigrelette; ils sont incolores, muqueux, à peine striés de sang; quelques selles en diarrhée, non sanguinolentes. Neuf heures, face altérée; pas d'ecchymoses à la face ni sur le tronc. Teinte ictérique générale; 130 pulsations; peau peu chaude ; décubitus dorsal ; résolution complète ; insensibilité absolue des membres inférieurs et du tronc, jusqu'à la base de lapoitriile ; la pupille est dilatée; le malade ne voit pas les objets qu'on approche de son œil. Subdelirium dont on tire le malade en l'excitant fortement. Pas d'urine dans la vessie ; pas d'érections ; respiration un peu accélérée ; rien au cœur. Yésicatoire aux mollets. Cinq heures du soir; le délire a continué jusque vers quatre heures, où il s'est un peu calmé; deux vomissements semblables à de la suie délayée ; 108 pulsations; peau froide ; respiration fréquente, râle muqueux dans la poitrine, des deux côtés. Mort à sept heures du soir, e?? abI^ Awtopste, cinquante-six heures après la mort. La bouche et les lèvres sont colorées par une substance noire semblable à celle qui se trouve dans l'estomac. La muqueuse buccale, la langue, le pharynx et la partie supérieure de l'œsophage sont sains; un peu de rougeur an voisinage du cardia. L'estomac renferme une quantité de matière noire, liquide, pareille à de la suie délayée. La muqueuse gastrique, ramollie, est d'un rouge peu intense. Pas d'érosions ni d'ulcérations ; pas d'ecchymoses des parois gastriques ; un peu de rougeur dans le duodénum ; rien dans le reste du tube digestif. Le mésentère présente des taches ecchymotiques, ainsi que le péritoine pariétal. Ces mêmes taches sont très-nombreuses dans le tissu cellulaire sous-cutané de la poitrine. On les retrouve encore dans les muscles.

Le foie, un peu volumineux, se fait remarquer par une teinte jaune uniforme. Lescelhiles hépatiques sont en partie détruites, celles qui sont conservées sont la plupart peu reconnaissables ou infiltrées de granulations graisseuses. Un certain nombre de granulations sont libres. La rate est un peu molle, sans altération appréciable au microscope. Taches hémorrhagiques à la surface des reins ; légère augmentation du volume de ces organes, injection et pointillé rouge du parenchyme. Les tubes uriniféres sont ou tapissés de cellules épithéliales, infiltrées de granulations graisseuses, déformées ou détruites, ou remplis de granulations graisseuses. La membrane anhyste qui en forme la paroi est intacte. Les gloméniles de Malpighi ne sont pas sensiblement altérés. La vessie, saine, renferme peu d'urine, le testicule, est intact lescanalicules spermatiques ne sont pas altérés. Quelques ecchymoses occupent le tnyet du cordon. . Trachée et bronches normales, simplement un peu violacées. Poumons semés de larges taches

. STÉATOSES HÉPATIQUES. 89

ecchymoliques et infiltrés de sang dans leur partie déclive. Ecchymoses multiples des feuillets TÎscéraux et pariétaux des plèvres et du péricarde. Cœur jaune foncé, un peu friable, couvert çà et là de petits épanchements hématiques. Les fibres musculaires de c«t organe ont perdu leur striatioB, les stries sont remplacées par des granulations moléculaires grisâtres ou graisseuses. Faible quantité de sang noir, diffluent dans les cavités de cet organe, sans altération aj^réciable au microscope. Les muscles volontaires présentent des altérations d*une intensité fariable à l'œil nu comme au microscope. Les muscles des parois abdominales et des membres, dont plusieurs offrent des taches ecchymotiques, ont conservé en plusieurs points une teinte assez normale ; les fibres sont, les unes à peu près normales, les autres atteintes de dégénérescence graisseuse commençante ; elles présentent une striation longitudinale plus marquée, des contours plus sinueux; elles sont déchirées sur quelques points. Les muscles do Foeil aimt phis fortement altérés. La coiyonctive oculaire est parsemée d'ecchymoses ; les méninges sont intactes ; le cerveau, d'une coloration d'un blanc de nacre, est d'une moindre consistance^ ses éléments ne paraissent pas altérés. Le système du grand sympathique est dans son étal normal, à part peut-être quelques cellules du plexus cœliaque un peu granuleuses. Les nerfe qui se rendent aux muscles lisses ont leurs tubes intacts. (D'Heilly, Gaz.des /^dp., 1863.)

Un jeune homme avale une dissolution d'allumettes chimiques. Moins de quatre jours plus tard il succombe à des désordres considérables d'un grand nombre d'organes, principalement du foie, des reins, des muscles volontaires. Cesdésordres consistent en une transformation graisseuse des éléments propres de chacun de ces organes, sans inflammation préalable. Tel estTun des faits les plus riches de conséquences pratiques et les plus curieux que nous ont fait connaître les recherches récentes.

Stiaioses des maladies zymotiques et septicémiques. — Les maladies fébriles, pyohémiques et septicémiques, surtout quand elles revêtent une forme grave adynamique ou ataxo-adynamique, sont généralement accompagnées d'une altération graisseuse spéciale des principaux viscères et notamment du foie, des reins et du cœur. Cette altération, qui est sans aucun doute l'effet des troubles apportés par ces maladies dans la nutrition des tissus, se présente d'ordinaire avec des caractères assez semblables. Voici un spécimen de ces désordres, qui sont des plus communs.

Obs. LXXIL filiéaiose hépatique et néphrlle albanilacase, liées h nae sear-

faulae héierriiaglyie. — 0..., domestique, âgée de vingt-huit ans, admise à THôtel-

Dieu, salle Saint-Joseph (service de M. Gueneau de Mussy), le 2 mai 186&, succombe le

kodemain. C'est une grande et belle fille, d'un embonpoint très -modéré et qui n'a jamais

en d*enfant. Naïade depuis quatre jours, elle a tout d'abord éprouvé un frisson et un violent

JDal de gorge, bientôt suivi d'une éruption générale érythémateuse un peu violacée et semée

de taches de purpura. En même temps que cette éruption survint un état ataxo-adynamique

qui emporta la malade. Les urines, traitées par les réactifs ordinaires, donnèrent lieu, pendant

la TÎe, à un précipité abondant.

Attiopsie, — Teinte violacée un peu jaunâtre de la peau avec taches pétéchiales disse- pi is. ^^s- minées dans la région des aines et à la surface des membres. Congestion de la plupart des viscères, et notamment du cerveau et des poumons. Le cœur, flasque et mou, renferme un sang noir ftuide et comme battu. Les globules blancs sont nombreux dans ce liquide, les globules vooges ne paraissent pas altérés.

Le foie est volumineux, congestionné, un peu jaunâtre, de consistance molle et d'appawvnce graisseuse. Une coupe microscopique de cet organe (25 diamètres) nous montre les

90 APPAREIL DE L'HÉMOPOIÈSE.

lobules enyahis à leur circonférence par la dégénérescence graisseuse et à peu prés Intacts & leur centre. Les cellules hépatiques qui sont le siège de celte altération ne sont pas détruites, mais seulement infiltrées de fines granulations graisseuses.

La rate est volumineuse et de consistance un peu molle ; elle présente une hypertrophie appréciable des glomérules deMalpighi. Les reins, d'un volume nonpal, ont une teinte on peu jaunâtre ; les épithéliums des tubuli sont troubles, légèrement granulen; ils renferment quelques granulations graisseuses. Légère psorentérie de l'intestin et faible tuméfiictian des glandes mésentériques.

Une jeune femme morte de scarlatine présente à l'autopsie une altération graisseuse des cellules hépatiques limitée à la périphérie des lobules. Aucune autre cause que la fièvre qui tue cette malade ne peut rendre compte de cet état anatomique, et par conséquent il faut bien admettre qu'il est sous la dé* pendance du trouble profond apporté dans l'économie par cette grave maladie. La scarlatine, d'ailleurs, n'est pas la seule maladie qui engendre la stéatosedu foie avec ou sans altération des autres organes. Toutes les fièvres infectieuses, la variole, Férysipèle grave, les fièvres typhoïde, puerpérale, les fièvres pyohémique ou septicémique et bien d'autres encore, sont dans le même cas, et ce qu'il y a de remarquable, c'est que chacune de ces maladies donne lieu à des désordres anatomiques presque identiques, ce qui semblerait prouver que ces désordres ne relèvent pas immédiatement des agents morbides qui développent ces maladies, mais dépendent plutôt de conditions spéciales créées par ces agents. Effectivement, l'examen microscopique que j'ai fait du foie dans un assez grand nombre de fièvres typhoïdes, de varioles, d'érysipèles, d'infectioni purulentes, m'a toujours permis de constater l'existence d'un certain degré d'altération graisseuse plus ou moins étendue à la périphérie des lobules. Dans quelques cas seulement, comme dans le fait qui suit, le lobule était tout enti^ envahi.

Obs. LXXIIL StéaCoae hépaciqae liée h nae searUiilae grave. — L. Â..., domestique, âgée de vingt-cinq ans, est apportée à THôtel-Dieu, le SI août 1866, au soir, et couchée au n^ 27 de la salle Saint-Antoine. Le lendemain, elle succombait à six heures du matin, sans que nous Teussions visitée. La religieuse de service nous apprenait quelques heures plus tard qu'elle était une fille des plus fortes et malade depuis seulement trois ou quatre jours.

AutopHe. — La peau présente sur un fond jaunâtre, aux jambm, un pointillé rouge, el sur les autres parties du corps, de nombreuses taches violacées qui tendraient à faire sup* poser qu*il s'agit peut-être bien d'une variole. En tout cas, le eerveau et les poumons sont congestionnés ; le cœur offre quelques pelotons graisseux à sa base et renferme un sang noir non coagulé, son tissu est mou, friable, tacheté de jaune. Les fibres musculaires, vues ail microscope, sont granuleuses. On y aperçoit deux ordres de granulations, les unes très-fines et grisâtres, les autres plus volumineuses et fortement réfringentes. Les valvules mitndei, d'un rouge vif, paraissent cntîammées. L'aorte est saine. Le foie, un peu volumineux, mou, flasque et friable, a sa face convexe parsemée de taches d'un jaune soufre et d'une étendue de quelques centimètres. Au niveau de ces taches surtouti les lobules hépatiques apiianûaieni circonscrits par une injection manifeste, et le microscope révèle une altération graisseuse qui occupe toute l'étendue du lobule. Sur d'autres points, il est vrai, cette altération n'arrive pas tout à fait au centre du lobule^ mais elle est partout constituée par la présence de fines granulations graisseuses au sein des cellules, qui sont légèrement augmentées de volume, mais non détruites. La rate est gonflée, de forme globulaire, très-iigectée et friable. Le pancréas est injecté. Les roins vont volumineux. La décortic^tion de la capsule

STÉATOSES HÉPATIQUES. Oi

donne lieu, sur quelques points, à une légère déchirure de leur substance périphérique. Les épithéliums des tubuli renferment de nombreuses granulations moléculaires et graisseuses ; les calices sont le siège de taches sanguines. La vessie est saine ; Tutérus et les ovaires n*ont rien de spécial. La membrane muqueuse de l'estomac présente dans le voisinage du cardia pluiieurs plaques d'injection et un léger état mamelonné de la région pylorique , circonstance qui, jointe à la surcharge adipeuse du cœur, tendrait à faire supposer que la malade avait pu déjà abuser des alcooliques.

Je rae demande si dans ce dernier fait l'altération graisseuse du foie dépendait uniquement de la maladie éruptive, ou si elle n'était pas antérieure et produite par des excès de boisson. Je serais tenté de me rattacher à cette dernière opinion, tout en accordant une certaine influence à la maladie fébrile.

En tout cas, la stéatose survenant dans ces conditions reste généralement limitée à la périphérie des lobules et n'atteint que rarement toute leur épaisseur. Le foie, assez peu augmenté de volume, est d'ordinaire mou, flasque, friable, d'un jaune sale ou foncé ; il est de plus congestionné, imbibé d'un sang noir et fluide, et par ces caractères, comme par ceux que révèle le microscope, il se distingue du foie adipeux des buveurs.

Stéatoseê des maladies dyscrasiques. — La plupart des maladies dyscrasiques, tuberculose, scrofulose, syphilis, carcinoses, etc., sont susceptibles de produire l'état gras du foie, du moins à un moment donné de leur évolution quand survient la période cachectique. En raison sans doute de sa localisation plus spéciale sur l'appareil pulmonaire, la tuberculose prédispose plus particulièrement à cette altération, et le foie, dans cette maladie, peut acquérir des dimensions considérables. Alors cet organe revêt une teinte jaune pftle ; il a une consistance parfois un peu molle, mais néanmoins, malgré l'énorme quantité de graisse qu'il renferme, il conserve la minceur de ses bords et sa physionomie, car sa configuration reste normale, et ses diamètres sont agrandis dans des proportions égales. Ces divers caractères établissent entre cet état et celui qu'engendrent les excès alcooliques des différences telles qu'il est possible de les distinguer dans la grande majorité des cas. La tuberculose et la scrofulose, qui sont les demi maladies où cet état est le plus commun, sont celles aussi oîi le |)ic acqm'ert le volume le plus considérable, au point que ce volume est par* fois doublé.

Parallèle des stéatoses hépatiques. — La stéatose du foie se limite en gêné-

ml aux cellules propres de cet organe; d'abord celles-ci s'infiltrent de granula*-

lions petites et isolées qui se réunissent et forment des gouttelettes de plus en

plus grosses. L'accumulation de ces gouttes distend les cellules, refoule leur

noyau à la périphérie et le voile plus ou moins complètement. Cette altération

débute dans le voisinage des vaisseaux portes et s'étend ensuite progressive-

xxient vers la veine centrale, disposition qui a dû contribuer sans aucun doute à

tionner naissance à la théorie d'après laquelle l'infiltration graisseuse des ceN

92 APPAREIL DE LHÉMOPOIESE.

lulcsliqia tiques serait le résultat de Tabsorption par ces cellules des substances grasses du sang. Tant que Taltération se borne aux parties périphériques du lobule, celui-ci présente une coloration brunâtre ou pigmentée, circonscrite par une teinte jaune ou blanchâtre, ce qui donne au foie une certaine couleur de noix muscade ; plus tard il revêt partout une teinte jaunâtre. Ce serait vraisemblablement un tort de vouloir établir que toujours l'infiltration graisseuse des lobules suit la même marche, car on voit des foies peu modifiés dont les lobules tout entiers renferment de la graisse (obs. LXVIIl). Dans l'alcoolisme, tout le lobule est le plus souvent envahi, tandis que le contraire a lieu dans les maladies fébriles. Dans ces maladies, comme dans l'empoisonnement par le phosphore, l'infiltration des cellules hépatiques est ordinairement produite par des granulations ou par des gouttelettes graisseuses ; dans l'alcoolisme, la tuberculose avancée, ces cellules contiennent ordinairement de grosses gouttes adipeuses. Dans cette dernière afiection et dans la syphilis, la dégénérescence amyloïde est d'ordinaire concomitante de l'altération graisseuse.

La consistance du foie stéatosé est généralement diminuée; elle est quelquefois augmentée pour peu qu'il existe un certain degré de cirrhose concomitante. Le volume de cet organe s'accroît dans la grande majorité des cas, et sa forme se modifie de difTérentes manières, suivant la cause qui produit l'altération graisseuse. Dans l'alcoolisme, le foie augmente de volume en même temps que ses bords deviennent plus épais, et s'aplatit vers son centre ; de sorte qu'il tend à revêtir la forme d'un cube. Chez les phthisiques, au contraire, le volume de cet organe augmente dans tous les sens, et sa forme primitive est conservée. Dans les autres maladies dyscrasiques, elle est modifiée par une épaisseur relativement plus considérable. Dans les fièvres et les intoxications, la stéatosé hépatique ne donne pas lieu à des changements de volume ou de forme bien appréciables. Cependant l'empoisonnement par le phosphore fait prendre au foie une teinte d'un beau jaune et parait l'accroître d'une façon notable.

Les principaux troubles fonctionnels liés à la stéatosé hépatique sont, à l'état chronique, la décoloration blanc mat et l'état onctueux de la peau, la diminution de l'appétit, du météorisme, un certain degré d'anémie; dans les cas aigus et dans les degrés les plus avancés, des hémorrhagics plus ou moins abondantes. L'augmentation du volume du foie est un phénomène- fréquent mais non constant de la stéatosé hépatique ; aussi il m'est arrivé plusieurs fois (le constater l'existence de cette lésion en même temps que l'atrophie de l'organe. L'ans cinq cas de ce genre, il s'agissait d'individus tombés dans un état de profonde cachexie, privés de forces, ayant la peau décolorée et un peu jaunâtre, de l'anorexie, parfois des vomissements ou de la diarrhée, sans qu'il fût possible de trouver aucune lésion matérielle, si ce n'est une très-légère diminution de volume du foie. Chez l'un d'eux il existait des taches ecchy-

UYPERÉMIES HÉPATIQUES. 93

moUques sur les membres inférieurs. La mort, résultat de la faiblesse progressive, lente, fut chez presque tous précédée desubdelirium. Non-seulement le foie, mais le cœur, le pancréas ou mêmejes reins participaient à l'altération graisseuse. Dans un cas, ces organes présentaient, du moins sur une partie de leur étendue, un léger pointillé pigmentaire. Le diagnostic de cette lésion a été difficile et presque toujours erroné ; on avait en général soupçonné l'existence d'un cancer. Les malades avaient dépassé l'Age de cinquante ans et souffert de privations et d'une hygiène mauvaise.

Tels sont les principaux types de stéatose hépatique. Il serait sans doute intéressant de rechercher ce que chacun d'eux peut avoir de commun avec les autres, et de donner une théorie générale de ces lésions ; mais nous devons avouer que jusqu'ici la chose est difficile, sinon impossible.

HYPÉRÉMIES HÉPATIQUES.

Les hypérémies hépatiques ont pour caractère Taccumulation du sang dans les vaisseaux du foie ; elles dépendent généralement d'un désordre de la circulation ou de l'innervation.

Obs. LXXIV. Mjpéréaaie sUuilqiic du foie eonaécollve à une dllataClon du êrmit avec laramMUiee Crleneplde. BroaehlCe et ewaphyméwKêe. — L..., âgée de soixante ans, entrée à THôtel-Dieu, salle Saint- Antoine (service de M. Parrot), le 25 février 1866, se dit malade depuis quelques mois seulement; mais elle s^enrhume tous les hivers depuis quinze ans, et éprouve de Fcssoufilement. Absence d^atteinte rhumatismale, aUmentation insuffisante, fatigues. H y a deux mois, cette malade, à la suite d*un refroidissement, a été prise d'un rhume plus intense, et de cette époque surtout date, pour elle, le début de sa maladie. Au moment de son entrée, dyspnée, toux, crachats aérés, spumeux ; sonorité exagérée du thorax, faiblesse du murmure respiratoire, râles ronflants et muqueux ; face cyanosée; jugulaires turgides, animées de batlements (pouls veineux), souffle au premier temps avec maximum à la partie interne du quatrième espace intercostal, pouls artériel petit, mais régulier et égal. Absence d* albumine dans les urines. Le 27, orthopnée, 10/i pulsations ; vers le soir, pâleur asphyxique de la face, oppression toigours plus vive ; mort à quatre heures du soir, le 28.

Autopsie. — (£dème aux membres inférieurs, décoloration générale des tissus, cyanose p| p ^ des doigts et des lèvres. Ossification des cartilages costaux. Adhérence générale des deux et i . surfaces pleurales ; emphysème des deux poumons avec œdème aux deux bases. Le cœur, un peu augmenté de volume et chargé de graisse à sa base, présente en avant plusieurs taches laiteusqs ; il a la forme d'une gibecière, et renferme un sang noir coagulé, surtout à droite. La cavité ventriculaire de ce côté est élargie; ses parois, fermes, indurées, s'affaissent à peine. La valvule tricuspide est forcée et insuffisante ; Foreillette et la veine cave inférieure sont élargies. La cavité ventriculaire gauche est normale, les orifices mitral et aortique sont suffisants ; toutefois il existe un léger rétrécissement de ce dernier, occasionné par la présence de plaques crétacées à sa base.

Le foie, d'un volume ordinaire, est déprimé au niveau du rebord costal, et en ce point sa

cqisiile se trouve légèrement épaissie. Sa surface extérieure, semée de taches brunâtres sur

on fond plus clair, un peu jaunâtre, est légèrement granulée. Sa surface de section (pi. 13,

fig. i) a une teinte qui rappelle assez bien celle de la noix muscade. Elle se fait remarquer par

des dessins particuliers, les uns d'un rouge sombre, les autres d'un brun clair ou un peu

jaunâtre, les premiers entourés par les deiniers. ïiCs endroits colorés en rouge obscur

correspondent aux points où siègent les veines hépatiques, les parties plus claires aux ràmi-

M APPAREIL DE L'HÉMOPOIÈSE.

iicaiions de la veine porte. Le parenchyme hépatique, do consistance ferme, est moins résistant toutefois que dans les cirrhoses. A la coupe, il laisse écotiler une grande quantité de sang noir non coagulé. Par tous ces caractères, le foie présente une physionomie spéciale; une coupe microscopique montre que la veine interlobulaire est dilatée, que sa paroi est épaissie; les cellules hépatiques du voisinage, petites et atrophiées, renferment des granulations grsusseuses et pigmentaires ; la trame qtii les circonscrit semble un peu épaissie. Il existe deux calculs dans la vésicule biliaire.

Le pancréas est ferme, induré, un peu atrophié. La rate, d*un volume normal, est indurée, lisse à la coupe, d^une teinte brunâtre. Les reins sont fermes, légèrement déprimés sur quelques points de leur surface. La substance corticale est un peu atrophiée, et à la base des pyramides de Malpighi il existe quelques kystes du volume d'un pois, à contenu gélatiniforme. L*estomac est congestionné. La vessie est intacte.

Une personne atteinte de bronchite à répétition et d'emphysème pulmonaire est prise, à un moment donné, d'accidents aigus du cdté des poumons; en même temps de l'œdème se manifeste aux extrémités Inférieures, les jugulaires sont dilatées, le cœur est large. Dyspnée croissante, état asphyxique et la mort. Bronchite généralisée, emphysème pulmonaire, hypérémie stasique du foie, du pancréas, de la rate, des reins et même de l'estomac, telles sont les lésions existantes. Ce fait indique que l'hypérémie mécanique n'est pas une affection particulière au foie, maisqu'elle s'étend à la plupart des organes tributaires de la veine porte.

La lésion hépatique, qui nous occupe plus particulièrement, représente un terme moyen ; k une période moins avancéei le foie est ordinairement plus volumineux et plus fortement gorgé de sang. Plus tard, il diminue de volume, s'atrophie peu à peu et présente une surface légèrement granulée ; sa consis*tance acquiert une plus grande fermeté, sa coloration se modifie, sa teinta rouge obscur diminue d'étendue, tandis que la teinte plus claire prend de l'extension et devient jaunâtre. Ces changements sont expliqués par l'examen microscopique, car plua la lésion est ancienne, plus la trame conjonctive semble épaissie, et plus les cellules hépatiques sont atrophiées et granuleuses. Cette altération, caractéristique dans l'espèce, ne saurait être confondue avec les autres affections du foie, pas môme avec les cirrhoses où l'ont rangée quelques observateurs. Rien de plus facile, du reste, que de distinguer, à l'œil nu comme à l'examen microscopique, cette lésion résultant de la stase sanguine prolongée. L'abondance du sang que renferme le parenchyme hépatique, la coloration particulière du foie qui lui a valu de la part des médecins anglais la dénomination de nutmeg liver^ l'atrophie des cellules à un moment donné, sont autant de caractères qui distinguent cette lésion des cirrhoses hépatiques. Dans ces dernières d'ailleurs, le parenchyme hépatique est toiyours plus ferme, plus élastique et plus résistant, la surface du foie est nettement granulée par suite du retrait du tissu oonjonctif développé à la périphérie des lobules, ce qui n'arrive jamais dans l'hypérémie passive. En outre, tandis que les cellules de la périphérie des lobules sont plus particulièrement affectées dans les cirrhoses, c'est dans les cellules du centre que l'altération ici est prédo-

MÉLANÉMIES HÉPATIQUES. 95

minante. Par conséquent, des différences anatomiques radicales séparent ces deux ordres de lésions déjà différentes au point de vue pathogénique.

Des conditions anatomiques multiples président au développement de Thypérémiestasiqueou passive du foie, ce sont : les altérations valvulaires du cœur gauche ; toutes les causes susceptibles d'apporter une gêne à la circulation pulmonaire, telles que l'emphysème et les déviations de la colonne vertébrale ; enfin llnsuffisance tricuspide et la compression de la veine cave inférieure à son embouchure. Dans les lésions du cœur gauche, la congestion hépatique ne survient qu'autant que le cœur droit commence à céder à la tension exagérée du sang dans les vaisseaux pulmonaires. C'est pourquoi elle n'est pas un phénomène aussi constant de ces lésions que des altérations du cœur droit.

Telle est l'une des classes les mieux définies des hypérémies hépatiques. De cette classe il convient de rapprocher les hypérémies liées à une altération du liquide sanguin ; mais celles-^i ont pour caractère de se produire dans des points divers et non, comme ici, dans un groupe déterminé d'organes. A côté de cette classe il en est une autre où le système nerveux joue le principal rôle. A cette dernière se rapportent les hypérémies du foie dans le diabète, celles qui surviennent, comme je l'ai plusieurs fois observé, chez les individus affectés de pleurésies chroniques avec lésion concomitante des nerfs trisplanchniques, celui de droite surtout. Ainsi se rangent sous deux chefs principaux les hypérémies hépatiques, subordonnées les unes à un trouble nerveux, les autres à un désordre de la circulation sanguine. Des caractères particuliers distinguent ces deux classes, par exemple l'hypertrophie du foie dans l'hypérémie par action nerveuse, son atrophie après un certain temps dans l'hypérémie par obstacle circulatoire.

MÉLANÉMIES HÉPATIQUES.

Ces lésions, que caractérise une coloration anormale du foie produite principalement par la matière colorante du sang, seraient mieux désignées, à notre avis, 80US le nom de ckromato$es. La teinte noire n'est pas, en effet, un phénomène constant de ces désordres, et d'autres colorations ayant même origine peuvmit se rencontrer dans le foie, ainsi que le prouvent les faits qui suivent :

tes. LXXV. nsMMtAUoa ém foie» de Ui nM, ém y— ré— («MHh— c). HéUisn^le prtilfrt ««loMiilea br^asée de la peiia des Malae et dee pieds, ftiie— eoale cliroalqne. — T..., âgé de quarante ans, jardinier, né dans le département d'Indre-et-Loire, est un ancien habitant de la Sologne. Le 6 février 186/!i, ce malade entre à FBAtel-IHea dans un état de grande feûblesee et de profonde cachexie. 11 a de la dyspnée, et feiamen de la poitrine révèle Texistence d'un souffle bronchique au sommet du poumon droit; néanmoins, fièvre presque nulle. Ce malade fait remarquer que, depuis quelque temps, il i^est aperça d*iBie coloration noire sous forme pointillée ou par petites taches de la peau de la verge et du scrotum, de la muqueuse du gland. Depuis environ la môme époque, la peau

96 APPAREIL DE L'UËMOPOIÈSE.

des mains cl des pieds a pris une teinte grisâtre. Le 8 février, i] succombe dans un état de profond épuisement, des suites de Taltération générale de son organisme bien plutôt que de la lésion locale des poumons.

PI. 18, ftS' 3 ^^ ^'* Autopsie. — Le cerveau ne pré^nte pas d'atténuation appréciable. I^ poumon gaucbe est

le siège d*une inûltration œdémateuse, le poumon droit est de plus affecté d*une pneumonie proliférative ou sclérosique localisée à son sommet (voyez Poumons). Le cœur offi*e une teinte bronzée; les orifices sont intacts. — Le foie, volumineux, mesure transversalement 3& centimètres ; en hauteur, 27 centimètres et en épaisseur, 9 centimètres. 11 est granulé à sa surface et dans sa profondeur, de consistance ferme, d'une teinte jaune brunâtre ou jaune sale, coloration qu'il doit à l'infiltration des cellules hépatiques par un pigment jaunâtre qui, sous forme de granulations, les remplit plus ou moins complètement (fig. 2'). Ce pigment se retrouve dans les parois de quelques vaisseaux, mais il n'existe pas dans la trame conjonctive. La rate est très volumineuse; sa capsule est épaissie et partout opaque^ adhérente aux parties voisines; elle est friable et pigmentée. Les cellules propres de cet organe, les globules blancs et les vaisseaux sont le siège de cette pigmentation. Le pigment est en faible quantité dans le sang, et il est difficile de l'y rencontrer. Le pancréas offre une teinte générale souillée par suite de Tinfiltration pigmentaire des épithéliums de ses culs-de-sac, et les glandes lymphatiques du voisinage sont également modifiées. Les glandes duodénales sont colorées par des granulations pigmentai res noires. Les plaques de Peyer sont brunâtres, ardobèes et saillantes. Les testicules sont petits et atrophiés, et les canalicules spermatiques colorés par des granules de pigment déposés dans les cellules èpithêliales qui les tapissent. Les reins sont peu altérés; l'un d'eux est piqueté de noir au niveau des points déclives. — La peau du scrotum et du pénis est colorée par un pigment noir abondant, qui occupe la couche profonde du réseau de Malpighi.

Un homme encore jeune succombe dans un état de profonde cachexie et présente, outre une teinte noire de quelques points de la surface cutanée, une infiltration pigmentaire jaunâtre du foie, de la rate, des glandes duodénales, du pancréas. Ces lésions anciennes, qu'il n'est pas possible de rattacher à une modification spéciale des éléments qui sont le siège de cette infiltration, trahissent une altération des globules rouges du sang. Mais quelle est la cause de cette altération, quel en est le mécanisme? Ce sont là des questions d'une solution difficile. Les conditions au milieu desquelles a vécu ce malade indiquent que le miasme palustre a pu jouer un certain rôle dans la production de ces lésions, et il y a lieu de croire que telle est leur véritable cause. Quant aux mode d'action de cet agent, soit sur le sang, soit sur les tissus, nous devons, pour l'instant, nous en référer à l'observation ultérieure.

niélanénile du foie, de la rate et de« glandes doodéaales. — L'observation XXXIV, p. 37, relate le fait d'un malade dont le foie est représenté pi. 13, fig. 3 et 3'. C'est un homme qui avait été vraisemblablement atteint d'impaludisme. Son foie présente une teinte verdâtre ou noirâtre par taches disséminées dans toute son étendue, un peu plus nombreuses et plus abondantes vers sa périphérie. Les parois des vaisseaux, comme on peut le voir (fig. 3), ont leur surface interne également colorée. Cette coloration est le résultat d'une infiltration pigmentaire de ces parois, celle du parenchyme provient d'un dépôt de granules noirâtres à l'intérieur des cellules hépatiques (fig. 3').

Un malade frappé d'hémiplégie succombe dans un état cachectique et présente, en même temps que deux foyers hémorrhagiques à la partie externe du corps strié gauche, une infiltration pigmentaire des cellules. du foie qui donne à cette glande une teinte noire sous forme de taches disséminées.

MÉLANÉMIES HÉPATIQUES. .07

Cette pigmentation qui se distingue, par la couleur, de celle que Ton a vue dans le fait précédent, ne paraît pourtant pas en différer quant à Torigine, et le miasme paludéen est sans doute ici encore en jeu.

€}lvrliose dm foie avee pigmentation Jaune et noire de eet organe. Plgmentâtloa de reatomac et du pancréas. — L'obsci*yation XXXU, p. 35, nous fait connaître le fait où s'est rencontrée l'altération du foie représentée pi. 13, fig. !i et /i'. Cette altération est remarquable par la teinte grisâtre ardoisée delà trame conjonctive qui est très-épaissie, et parla coloration jaune clair des lobules hépatiques. Ces teintes sont dues à une infiltration pigmentaire; mais tandis que le pigment de la trame est grisâtre ou noirâtre, celui des cellules ^t d*un beau jaune. Ajoutons que les granulations graisseuses renfermées dans ces cellules contribuent aussi à produire cette dernière coloration. Un certain nombre de cellules ont paru détruites.

Un malade affecté d'ictère avec urines rouges et non colorées par Tacide nitrique présente à Tautopsie des cristaux en aiguilles au sein de concrétions fibrineuses récentes rencontrées dans les cavités du cœur. Ces cristaux, en tout point semblables à ceux que fournit dans certaines conditions la matière colorante des globules sanguins, ne laissent aucun doute sur l'existence d'une altération de ces éléments et sur la cause de la pigmentation des organes. Cette pigmentation, en effet, trouve facilement son explication dans Tinfiltration des parties élémentaires de ces derniers par la matière colorante des globules sanguins altérés ou dissous.

Obs. LXXVI. cirrhose héiiatlqne avec dépôt plgmentalre dan* la trame eon* JaMctlire, it la périphérie des lobalea. — Le malade est un homme de quarantedeux ans qui vint mourir, en mars 4866, à THôtel-Dieu, salle Sainte-Agnès, et sur les antécédents duquel il me fut impossible d'avoir des renseignements.

AtUopsie. — 11 existe une certaine quantité de sérosité dans la cavité abdominale. Le foie, P'- *•» fig. 5 ci 5 volumineux, légèrement granulé, ferme, résistant, ne se laisse point pénétrer par le doigt, il a une coloration assez peu uniforme et d'un jaune rougeàtre ou ocreux. Une coupe mince de cet organe examinée au microscope permet de reconnaître T existence d'un épaississement notable du tissu conjonctif interlobulaire, et la présence dans ce tissu de graias pigmentaires rougeàtres, disposés dans des espaces fusiformes ou corpuscules de tissu conjonctif (fig. 5'). Les lobules sont diminués de volume et constitués pur des cellules atrophiées et chargées de granulations graisseuses; quelques-uns présentent une ou plusieurs traînées pigmentaires pénétrant jusqu'à leur centre. La rate, volumineuse, un peu moins colorée ((ne le foie, présente une infiltration pigmen taire de sa capsule épaissie et de son parendiyme. Les reins sont peu altérés. Le cœur est friable et volumineux ; ses parois sont épaissies à gauche, et sa forme ressemble à celle d'une gibecière. Le cei'veau ne présente aucune altération à l'œil nu.

Dans ce fait, Tinfiltration pigmentaire accompagne un état avancé de cirrhose hépatique : le point intéressant , c'est que cette pigmentation n'occupe pas les cellules propres du foie comme dans les observations précédentes, mais simplement les corpuscules conjonctifs de la trame fibreuse épaissie. Ainsi, les diverses parties élémentaires du foie pouvant s'infiltrer de pigment , resterait à déterminer la raison pour laquelle ces éléments sont isolément affectés*

LAIICKRBAUX. 7

gg APPAREIL DE L'HËHOPOIÈSE.

Tels sont les divers types de pigmentation hépatique; ils se différencient, soit par la coloration du pigment, soit par le siège de l'infiltration. Une classification de CCS lésions basée sur les conditions écologiques serait sans doute préférable; mais ces conditions sont jusqu'à présent trop peu connues pour qu'il nous ait été possible de la faire.

ANGIOMES HÉPATIQUES (Tumeurs érectiles du foie).

Les angiomes hépatiques sont caractérisés par le développement dans 1 tpaisseur du foie , pnncipaleraenl dans le voisinage de sa face convexe, dun tissu semblable au tibsu erectile Ces lésions, que beaucoup d'auteurs passent sous silence, ne sont pas très-rares, puisque j'ai pu en voir une dizame de i.as pendant trois années passées à l'Hôtel-Dieu.

Obs LWVII AnstABe bé|MtltqM« Bronefalle chronique «TeeeBipbf aime. — Un

journalier àgt de quarante cioq ans succombe le 22 août <865 aux progrès d'une bronchite chronique avec emphysème. Le cœur a ta foritiL d une gibecière, ses cavités droites sont notablement dilatées. Le foie est induré, de teinte noix muscade; il présente à sa face conTcxe, non loin de ïOD bord supérieur, une tache rouge bleuâtre, légè' —, j . ^ lement déprimée sur ses bords, recouverte par la

/^ ^ *N .^ tapsule blancbfltre et opaline à son niveau. Cette

I jT .'-^.^^ ~^ I ta 1 e correspond à un tissu brunâtre élastique crianl

\^^ ^ ^^ J sou le scalpel et qui, à l'incision, laisse échapper

une grande quantité de sang. Ce tissu donne lieu à une tumeur du volume d'une noisette, enfoncée comme un coin dans le parenchyme hépatique. U est forme de trabécules solides, résistantes, et présente a 1 ceil nu l'aspect des corps caverneux. Constituées par un tissu fibreux véritable e, ces trabécules, repré- PiG. 6. semées lig. 6', circonscrivent des espaces plusou moins

étendus, tapissés d'un épilhèlium aplati fiisifonne, remplis de globules sanguins {/i/. A la périphérie de la tumeur, le tissu du foie n'est pas refoulé, lescellulesne sont pas aplaties comme dans les cas de carcinome ou de kyste bydatique. Il y a eu substitution du tissu éreclile ix la substance du foie. La raie et les reins sont congestionnés.

Ûe fait donne une idée assez exacte de l'angiome hépatique, qui est une tumeur spbérique ou cunéiforme, légèrement déprimée à sa surface, du volume d'une lentille , d'une noisette ou d'une noix, d'une teinte bleuâtre violacée ou môme noire. Cette tumeur est constituée par des trabécules blanchâtres qui limitent des cavités plus ou moins larges, ordinairement remplies de sang coagulé plutôt que fluide. Formées d'un tissu fibreux ou ûbroïde tapissé du côté des cavités par un épithélium analogue à celui des veines, ces trabécules ont quelquefois présenté des fibres musculaires lisses. Une injection poussée par la veine porte arrive jusque dans l'intérieur de ces cavités, tandis que poussée par l'artère hépatique elle ne pénètre que dans les vaisseaux des trabécules.