RATE

La rate est composée d'un stroma fibreux et d'une substance propre (pulpe splénique). Le stroma fibreux est formé d'une enveloppe ou capsule que tapisse extérieurement le feuillet péritonéal, et qui, par sa face profonde, émet des trabécules dont l'union constitue dans toute l'épaisseur de l'organe un réseau à mailles communiquant les unes avec les autres. Ces mailles renferment la pulpe splénique et les corpuscules de Malpighi. La pulpe de la rate, composée, suivant quelques auteurs, de cellules arrondies et de noyaux, ne serait.

SPLÊNITES. 111

d'après des recherches plus récentes, qu'un ensemble de veines capillaires et de sinus caverneux. Les corpuscules de Malpighi, follicules analogues aux alvéoles des glandes lymphatiques, sont produits aux dépens d'une gaîne particulière dont sont entourées les artères en dehors de la tunique adventice (Schweiger Seidel). Ce sont des corps arrondis, à peine distincts à l'œil nu, composés d'une membrane d'enveloppe incolore ou transparente et d'un contenu formé de noyaux et de cellules lymphatiques. Il y a lieu de croire qu'ils ne sont pas des organes indépendants, qu'ils communiquent entre eux et avec des réservoirs lymphatiques. — Une seule artère se rend à la rate; arrivée près du hile, elle se divise en un certain nombre de branches qui pénètrent dans le parenchyme de cet organe où elles se distribuent sans s'anastomoser entre elles ; de là résulte que la rate se compose de parties circonscrites, indépendantes les unes des autres, ou si l'on veut de lobes et de lobules distincts, attendu qu'on n'injecte jamais par une seule et môme branche artérielle qu'une portion peu étendue de l'organe. Une seule veine correspond à l'artère splénique, mais quelques branches veineuses connues sous le nom de vaisseaux courts mettent la circulation de la rate en communication avec celle de l'estomac. Les vaisseaux lymphatiques accompagnent les artères.

La rate est l'un des organes les plus sujets à changer de volume et les plus exposés à subir l'action des agents morbides. Gomme tous les organes formateurs du sang, elle est d'un volume relativement plus considérable chez l'enfant que chez l'adulte. Dans la vieillesse, elle s'atrophie, perd de sa consistance, et sa capsule épaissie se sépare avec plus de facilité de son tissu propre.

Ces données, malgré ce qu'elles ont d'incomplet, nous apprennent que des éléments divers entrent dans la composition de la rate. Or, dans la rate comme dans le foie, ces parties élémentaires conservent leur indépendance pathologique ; on y observe des altérations distinctes, tant au point de vue de la cause qu'à celui des symptômes et du pronostic.

Ces altérations, extrêmement conmiunes, dépendent de causes nombreuses dont les plus fréquentes et les plus sérieuses sont l'intoxication palustre, les maladies zymotiques, pyémiques et septicémiques qui intéressent d'une façon plus spéciale la pulpe splénique. Certaines maladies, la syphilis est de ce nombre, affectent particulièrement la trame, tandis qu'il en est d'autres, comme le rhumatisme, qui, d'une façon indirecte il est vrai, s'attaquent de préférence aux vaisseaux. A part l'anémie, qui est un symptôme commun des altérations de la pulpe splénique, la rate ne donne pas lieu à des troubles sérieux. On sait du reste qu'elle n'est pas un organe indispensable à la vie.

SPLÉMTES.

La rate est un organe peu disposé à s'enflammer et surtout à suppurer ; les phlçgmasies en effet s'y observent peu , et si les infarctus y sont

li;t APPAKEiL I)K 1/HËMOPOlÈSE.

très-communs, les abcès meta statiques produits par un mécanisme analogue y sont, au contraire, assez rares. Ces phlegmasies, en tout cas, peuvent se grouper sous quelques chefs; elles sont prolifératives ou suppurativesi selon qu'elles donnent lieu à la formation d'un tissu durable persistant, ou à la formation de globules purulents.

Les phlegmasies prolifératives intéressent surtout la capsule et les cloisons qui en émanent le plus immédiatement ; elles déterminent répaississement de CCS parties, et plus tard, par suite du retrait que subit le tissu de nouvelle formation, un certain degré d'atrophie de l'organe. Les phlegmasies suppuratives se terminent le plus souvent par la formation d'abcès qui arrivent quelquefois à se faire jour dans la poitrine, l'abdomen, l'estomac ou le côlon. Uniques ou multiples et de dimensions variables, ces abcès, bien que rares, reconnaissent des causes diverses : un traumatisme, une suppuration de voisinage, un produit purulent ou septiquc transporté dans l'organe par la circulation. Dans ce dernier cas, ils se distinguent par leur petit volume, leur siège à la périphérie de l'organe, plutôt que dans sa profondeur, et leur concomitance habituelle avec des abcès semblables dans d'autres viscères. Toutes les causes de pycmic et de septicémie peuvent les produire, je les ai rencontrés dans un cas de pneumonie chronique ulcéreuse, où tout portait à croire à une résorption des parties nécrosées des excavations pulmonaires.

SPLÉNADÉNOMES.

Sous le nom de splénadénomes, nous comprenons les altérations résultant de la multiplication des éléments propres de la rate. Différentes des splénites, dans lesquelles la trame conjonctive est particulièrement affectée, ces lésions coexistent trouvent avec une augmentation des globules blancs du sang. Le fait suivant, dont les pièces anatomiques nous ont été confiées par notre collègue et ami le docteur Hémey, est un bel exemple de cette coïncidence et de la maladie appelée leucémie.

Obs. LXXXIV. Leucémie, adénomes de la rate et de* glandes lympliatl^piéë.

— Le 29 octobre 1863 entrait à la salle Saint-Hoch (Hôtel-Dieu) la nommée Victoire R.., àgi^ede cinquante-quatre ans, domestique. Cette femme a joui d*une excellente santé jiisqu*à Tâge de quarante-cinq ans, époque oii ses règles se suppnmèrent, non sans quelque difficulté. Pendant plus d'un an, elle eut des pertes abondantes, qui revenaient à des époques irrégulières. Pou à peu, cependant, elle reprit ses forces, et, jusqu'à l'âge de cinquante- deux ans, elle eut encore une assez bonne santé. En novembre 1861, elle fut atteinte d*une pneumonie. La toux persista longtemps; il survint une diarrhée intermittente qui disparaissait assez rapidement sous Tinfluence du régime, pour reparaître bientôt après, aussitôt que la malade reprenait ses travaux et les habitudes de sa vie ordinaire. Aussi s'aiïaiblissait-elle de jour en jour; elle maigrissait beaucoup et perdait Tappétit. Cet état se prolongea sans changement notable jusqu'au mois de juillet 1863, c'est-à-dire vingt mois après la pneumonie.

C'est alors qu'elle remarqua, pour la première fois, une grosseur sous le maiillaire du

SPLENADENOMES. 113

côté gauche ; bientôt et successivement apparurent dos tumeurs semblables dans Taissellc du même côté, dans celle du côté opposé^ puis au pli de Faine. Comme elle s'afTaiblissait toujours et voyait ces tumeurs apparaître sur tous les points, elle se décida à entrer à l'hôpital. C'est une femme de haute taille, forte encore quoique très-amaigrie. La peau est terreuse, le bas de la figure et le cou présentent une singulière déformation due à des chapelets de ganglions énormes situés sous le maxillaire inférieur et le long du bord interne du muscle sterno-déido -mastoïdien. En poursuivant Fexamen, on découvre aux aisselles, et particulièrement sous la gauche, un paquet ganglionnaire qui s' étend jusque vers la clavicule; adroite, la tumeur n'atteint qu'un volume beaucoup moindre ; les ganglions du pli de l'aine et les ganglions épitrochléens sont aussi notablement hypertrophiés ; on ne rencontre aucune tumeur appréciable dans le creux poplité. Les phénomènes de compression sont peu marqués, cependant le bras gauche est souvent engourdi et présente, sur tout le trajet des fllets cutanés fournis par le nerf cubital, un peu d'anesthésie. La malade éprouve aussi quelquefois, mais surtout lorsqu'elle est couchée, quelque peu de dysphagie. ^e corps thyroïde présente un volume presque normal ; l'examen de l'abdomen laisse facilement constater ime hypertrophie de la rate, la matité est en effet perçue dans une étendue de 20 centimètres environ, et la glande dépasse notablement les fausses côtes; la matité du foie est aussi très-étendue vers le bord inférieur de cet organe. On sent, à travers les parois abdominales, une série de tumeurs dont le volume est très-variable, tumeurs qui semblent, par leur position et leur consistance, n'être autre chose que les ganglions mésentériques très-hypertrophiés. Ajoutons que la malade se plaint d'une gêne assez grande de la respiration ; elle a de la diarrhée, et le sang examiné au microscope contient une grande proportion de globules blancs (de- 15 à 25 pour 100 environ, selon les préparations).

Quinze jours après son entrée, le 12 novembre 1863, voix affaiblie, quelques troubles de la vision que la malade compare à des éblouissements passagers, pendant lesquels elle était obligée d'abandonner le travail qu'elle avait entre les mains. Le 16, elle eut une petite hémorrhagie par le rectum, et rendit au milieu de sang liquide un caillot noirâtre. A l'occasion de ce fait, la malade raconte que depuis un an elle rendait du sang, en petite quantité, il est vrai, par le nez et par la bouche, et qu'à la suite de l'ouverture d'un panaris, huit mois environ avant son enti'ée, elle perdit une grande quantité de sang. La diarrhée continue toujours, de nouveaux ganglions apparaissent chaque jour, et la malade, inquiète, ne manque pas de n;e faire constater l'augmentation en nombre et en volume de toutes les pléiades ganglionnaires signalées dans les différentes régions. Des sueurs abondantes continuent à se manifester; l'examen du sang, pratiqué pour la seconde fois, donne encore une proportion plus grande de globules blancs. Le 17 novembre dans la nuit, point de côté très- violent à gauche de la poitrine, chaleur et 96 pulsations. Les phénomènes d'auscultation se bornent à quelques froissements pleuraux. Le 2U, tous les paquets ganglionnaires ont considérablement diminué, et cela dans toutes les régions, avec une rapidité surprenante (la malade, depuis son entrée, prenait pour toute médication active des toniques et 1 gramme d'iodure de potassium chaque jour). Cette diminution extraordinaire des ganglions lymphatiques ne coïncidait pas avec une amélioration de l'état général ; bien au contraire, la diarrhée était devenue plus abondante et plus opiniâtre que jatnais, et la malade éprouvait une faiblesse excessive ; les phénomènes de dysenterie avaient seuls disparu. Le 5 décembre, la malade se plaignait de crampes violentes dans les mollets et dans les cuisses ; la diarrhée continuait toujours, ainsi que l'amaigrissement, mais les ganglions diminuaient avec autant de rapidité qu Os augmentaient auparavant. Le 7, cette femme était à la messe, lorsqu'elle fut prise d'un frisson violent; elle sortit pour aller à la selle, et rendit pour la seconde fois une assez grande quantité de sang noirâtre par le rectum. Le soir, elle avait de la fièvre, une douleur i|ans le côté droit de la poitrine et de la toux ; l'auscultation ne laissait constater que des ^\es assez gros, et la percussion donnait une légère matité. Le lendemain, crépitation fine, ^rachats rouilles, et tous les signes d'une pneumonie à droite. Un grand vésicatoire est ^|jpliqué. Le 10, les râles semblent s'étendre vers le sommet ; chaleur à la peau et 120 pul- ^ lions; nouveau vésicatoire. Le 11, il y avait du souffle en arrière et une grande matité; 00, diarrhée était très-abondante et la figure très-altérée. Le 12, la fièvre devint plus intense ^^core, la respiration plus pénible ; le soir, la malade était agonisante, et elle succombait 1^ f S décembre, à cinq heures du matin.

A.9itopsie. — Les poumons sont d'abord examinés. Le droit présente une lésion très-élen- ■*'• >*• ^'^r- *• Ju^ ^ans toute sa hauteur, c'est le passage du deuxième au troisième degré delà pneumonie. ""''o^'j 3-' ^' Ji JT SL adhérence des plèvres viscérale et pariétale ; on y trouve deux ou trois cuillerées

LAJICUULAUX. 8

ilA APPAREIL DE L'HÉIIOPOIÈSE.

de liquide transparent. Le côté gauche est tout à hit sain. Le eosor est hypertrophié et ehai|;é de graisse; la paroi du yentricule gauche a 2 centimètres et demi d'épaisseur; la Teine coronaire supérieure a le volume du petit doigt ; la valvule mitrale est indurée et adhérente en plusieurs points. Presque toutes les veines sont remplies par des ealllots , mais ces caillots ne présentent nulle part cet aspect blanchâtre signalé par plusieurs auteurs. Du côté da système artériel, peu de chose à noter. Dans l'artère pulmonaire, un caillot noirâtre et branchu ; les artères de la base du crâne sont rigides, altérées dans leur structure, mais ne renferment aucun caillot. Le cerveau et les autres parties du système nerveux ne me paraissent pas être modifiés. Les rétines sont toutes deux altérées , et des deux côtés l'on rencontre à peu près la même lésion. A droite, les vaisseaux gorgés de sang se voient fort bien émanant de la papille, et sur leur trajet se trouvent de petites taches rouges ecchymotiques. A gauche, il existe une teinte opaline et laiteuse qui ne laisse voir les vaisseaux, surtout au niveau éd la papille, qu'à travers une couche nuageuse; les petites taches rouges s'y rencontrent également. Le tube digestif n'offre aucune lésion dans toute son étendue, et ni le rectnm ni l'anus ne présentent de tumeurs hémorrhoYdales qui puissent être prises pour le point de départ des hémorrfaagies observées pendant la vie.

La rate est notablement augmentée de volume, puisque ses dimensions atteignent en longueur 18 centimètres et en largeur 13 ; cette augmentation de volume est due, pour ainsi dire, à une simple hypertrophie de tous les éléments de l'organe, et spéciaJement des follicules clos de Malpighi ; ces derniers se voient à l'œil nu, ils ont presque doublé de volume, et l'examen au microscope ne fait que confirmer ce fait. Le foie lui-même est très-hypertrophié; il mesure SI centimètres de droite à gauche, 10 de haut en bas, et 2/i d avant en arrière. A la coupe, sa teinte générale est grisâtre; mais l'examen au microscope ue découvre pas de lésion, et Thypertrophie est due ici à l'augmentation de volume et de nombre des cellules du foie. C'est aussi le même genre d'altération que nous retrouvons pour les ganglions lymphatiques, grossissement et multiplication des éléments. Ceux du cou, des aisselles, des aines, du coude, dont nous avons constaté l'existence pendant la vie, se voient avec les caractères que nous leur avons assignés ; ceux du mésentère nous apparaissent plus nombreux et plus gros qu'on ne le supposait ; ils sont disposés sur deux ou trois rangées ou étages, allant de la racine du mésentère jusqu'au tube intestinal, toujours diminuant de volume, si bien que les premiers ont la grosseur d'un œuf de poule, et les plus petits atteignent à peine le volume d'un grain de chènevis. Les ganglions bronchiques ne paraissent pas très-volumineux, relativement à ce que l'on rencontre dans les autres régions. Le corps thyroïde esta peine hypertrophié. Les reins sont complètement sains, et les capsules surrénales sont normales. (Hémey, Qazette des MpUauXj 186S.)

Une femmo arrivée à Tépoque de la ménopause est prise, stQS cause appréciable y d'un gonflement de la rate et d'un grand nombre de glandes lymphatiques. La proportion des globules blancs du sang devient considérable (voyejE pi. 17); la santé générale s'altère et s'affaiblit, arrive une pneumonie qui en*tratne la mort, comme il arrive souvent dans la plupart des cachexies. La rate, volumineuse, est semée de taches hémorrhagiques consécutives à la thrombose de ses petits vaisseaux. Sa consistance et sa structure apparente sont conservées ; quant à l'augmentation de son volume, elle est due à une production eiagérée de ses éléments propres ; les glomérules de Malpighi, qu'il est facile d'aperce- Voir à l'œil nu, sont manifestement hypertrophiés. Semblable hypertrophie se i*etrouve dans l'observation ci-dessous, où il s'agit d'une scarlatine hémorrha* gique.

Obs. LXXXV. Searlatiii« hémorrhaglqoe i hypertrophie àem gloméndcs de lu riitectleaeocytiMiCà — Un jeune homme de seize ans éprouve, le 26 novembre 1863, une céphalalgie intense et un violent mal de gorge; le 27, survient une éruption de grandes taches rouges sur le tronc et les membres; le 30, ce malade, admis à la salle Sainte- Jeanne

SPLENADËNOMES. 115

(service de M. Parrol), est affeclé d'une angine avec tuméfaction des ganglions sous-maxillaires; il présente au niveau des articulations, dans les aines et les aisselles surtout, une éruption de larges plaques d'un rouge foncé ; il a de plus de la miliaire et des taches de pui-pura ; pulsations 120, respirations 36. A neuf heures du soir arrive un accès de délire qui se continue pendant la nuit, et la mort a lieu le lendemain.

Auioptie, — Ecchymoses sous-cutanées du cuir chevelu ; petites ecchymoses des méninges ; pi* >*> ^'ff ^ cerveau congestionné. Un demi-litre environ d'un liquide à peine coloré est épanché dans diacone des plèvres. Taches ecchymotiques sous-pleurales, taches multiples à la surface des poumons, congestion œdémateuse de ces organes. Accroissement général du nombre des glo* bules blancs (leucocylose). Taches ecchymotiques disséminées à la surface du cœur, surtout dans le voisinage des branches vasculaires ; un caillot fibrineux, grisâtre et très-mou occupe la cavité ventriciSaire droite; les valvules sont intactes. Un demi-litre environ d'un liquide sanguinolent est épanché dans la cavité de l'abdomen. Des taches ecchymotiques abondantes sont disséminées sous les feuillets pariétal et viscéral du péritoine. Des taches assez semblables ou plus petites s'observent à la surface interne de l'estomac et des intestins. Les follicules agglomérés et isolés de rintestiii grêle sont saillants et hypertrophiés. I^s glandes mésentériques sont tuméfiées et violacées. La vessie est remplie d'une urine sanguinolente, sale, noirâtre, dans laquelle on trouve des globules sanguins altérés. Ce liquide se coagule par ia chaleur. Quelques ecchymoses existent dans l'épaisseur de la paroi vésicale. Les uretères sont le siège de plusieurs taches sanguines; la membrane muqueuse des bassinets est boursouflée, ecchymosée, parsemée de points blanchâtres qui rappellent l'éruption miliaire delà peau. Cette éruption se continue jusque dans les calices. Le tissu rénal présente une teinte un peu jaunâtre; la capsule est facilement décortiquée; des ecchymoses multiples existent dans le tissu cellulo-adipeux périnéphrétique. La rate, volumineuse, assez ferme, présente dans son épaisseur plusieurs petites tumeurs miliaires blanchâtres ou grisâtres qui au contact de l'air s'altèrent rapidement, disparaissent et laissent à leur place de petites excavations. Ces tumeurs, formées de cellules ansdogues aux globides blancs, sont dues à l'hypertrophie des gloméniles de Malpighi.

Un jeune homme affecté de scarlatine succombe en quelques jours au milieu des phénomènes ataxo-adynamiques les plus graves. La plupart de ses oi^anea sont congestionnés et parsemés de taches hémorrhagiques ; les folli* cules intestinaux, les glandes mésentériques et la rate sont augmentés de volume par la multiplication de leurs éléments; les globules blancs du sang flont plus nombreux que dans Tétat normal. Ces désordres qui, à part le degré d'activité, présentent une grande analogie avec ceux que nous avons constatés dans l'observation précédente, conduiraient à penser que la lésion de la rate, dans la leucémie comme dans la scarlatine, peut bien reconnaître pour origine l'absorption d'un principe miasmatique; mais l'observation n'a encore rien démontré à ce sujet.

Presque toutes les maladies miasmatiques sont accompagnées de l'hypertrophie avec hyperplasie de la rate, par exemple les fièvres typhoïde, puerpérale^ la diphthérie, la peste, le choléra, la pyémie, etc»; de même la plupart des maladies virulentes , la morve, le charbon, la rage, présentent dans le cours de leur évolution, avec des caractères un peu différents, l'augmentation du volume de cette glande. L'impaludisme à son tour détermine une hypertrophie chronique de la rate qui n'est pas le simple fait d'une (îongestîon prolongée. Enfin certaines maladies dyscrasiques, la scrofulose, la tuberculose, la syphilis, mnt aptes à produire des altérations de la rate qu'il serait souvent difficile de distinguefi ail n'était possible de s'aider de l'examen d'autres organes^

116 APPAREIL DE L'HÉliOPOIËSE.

TUBERCULOSE SPLÉNIQUE.

La rate, après les poumons, les intestins et le cerveau, est l'un des organes les plus exposés aux lésions tuberculeuses. Ces lésions, toujours secondaires, ne se montrent pas pour cela avec des caractères d'une identité constante. Les tubercules de la rate présentent des granulations miliaires grisAtres et assez fermes, ou blanchfttres et beaucoup plus molles. Ces granulations ont leur siège dans la pulpe splénique et non dans les follicules. Abondantes et nombreuses dans les cas de tuberculose miliaire typhoïde, elles sont d'autres fois plus rares et accompagnées de phénomènes moins intenses et moins aigus, comme dans l'observation qui suit :

Obs. LXXXYL Tnberealose 4c« pomnoas, 4e la raie* de* relae et éem immtîcmÊem,

— W...., âgé de trente-cinq ans, cordonnier, est admis à TUôtel-Dieu, salle Sainte-Jeanne, B? 1 (senrice de clinique du professeur Grisolle), le 20 février 1865. Jl raconte qu*il a eu une arthrite du genou gauche dès sa plus tendre enfance et qu'il a été obligé de marcher à Taide de béquilles jusqu'à ïàge de dL\ ansv Depuis lors, il s'est bien porté jusque il y a un an, époque à laquelle il a été pris de toux, de coliques et de diarrhée ; il a conmiencé à dépérir et à perdre ses forces. Le 22 février, 76 pulsations, 30 inspirations, obscurité du son sous la clavicule droite; sonorité normale à gauche, expiration prolongée au sommet excepté; toux fréquente, expectoration abondante; au fond du vase, crachats pelotonnés recouverts par un liquide clair et transparent. Voix enrouée, déglutition dilBcile et douloureuse, léger bniii de souffle au premier temps du cœur. Rien d'appréciable dans les organes de l'abdomen, si ce n'est une légère augmentation du volume du foie et de la rate. Les corps des testicules paraissent sains, mais les épididymes, indurés et bosselés, sont manifestement atteints parla tuberculose. Le genou gauche estankylosé et semi-luxé; la jambe est atrophiée, raccourcie et un peu fléchie.

Le U mars, selles liquides et abondantes; 90 pulsations, 30 inspirations; aflTaiblissement tres-notable. Le 10, la diarrhée persiste, la fièvre augmente, il y a des sueurs la nuit; cet état continue et l'affaiblissement progresse jusqu'au vingt-sixième jour, où survient la mort. PI. 14, fig. 2. Autopsie, — Cadavre amaigri, tumeur érectile de la joue droite. Muqueuse laryngée rouge, injectée par plaques; petite ulcération transversale à l'extrémité antérieure de la corde vocale supérieure gauche ; ulcère iri*éguUer un peu profond à la base de l'épiglotte. A l'extrémité postérieure de chacune des deux cordes vocales, ulcération longitudinale profonde et comme taillée à l'emporte-pièce. A un centimètre plus bas, plusieurs petits ulcères aiTondis dont quelques-uns paraissent en voie de cicatrisation. La membrane muqueuse, inégale et un peu mamelonnée surtout au-dessus des cordes vocales, présente quelques granulations miliaires disséminées. Ces altérations s'arrêtent au niveau de la trachée Les poumons sont infiltrés de granulations tuberculeuses, qui, sous forme de masses au sommet du poumon droit, sont disséminées et rares partout ailleurs. Le cœur est un peu décoloré. Le foie, légèrement gras, est augmenté de volume. La rate, volumineuse, un peu molle, injectée et friable, est de plus infiltrée de granulations miliaires tuberculeuses d'un blanc grisâtre. Ces granulations, disséminées dans tout l'organe, paraissent pour la plupart placées au contact ou sur le trajet des petits vaisseaux. Elles sont composées de cellules rondes analogues à celles que nous trouvons dessinées plus haut pi. 9, fig. 1 ; tube digestif pâle, ulcéré en quelqaes points dans la portion de Tiléon voisine du cœcum ; reins normaux. Les deux testictdes et la prostate sont altérés. Chacun des épididymes, augmenté de volume, se trouve constitué par une masse casécuse, abondante surtout aux deux extrémités. Le testicule droit est en outre infiltré de quelques granulations tuberculeuses. Dans la prostate existent plusieurs granulations semblables et un foyer de ramoUissement, sorte de caverne.

Un individu affecté dans son enfance d'une arthrite chronique du genou meurt, à Tâge de trente-trois ans, des suites d'une tuberculose qui a envahi la

CARCINOMES SPLÉNIQU£S. 117

plupart des viscères, La rate, entre autres, augmentée de volume et un peu molle, présente de flnes granulations miliaires développées dans sa pulpe et dont la composition ne diffère pas de celle des granulations des autres organes. Telle est une forme de la tuberculose splénique ou tuberculose miliaire de la rate, forme qui, dans le fait, paraît avoir pris naissance sous l'influence d'une disposition scrofuleuse. Une autre forme beaucoup plus rare et d'une évolution moins rapide se caractérise par la présence au sein du parenchyme splénique de granulations volumineuses agglomérées pouvant atteindre jusqu'au volume d'une cerise ou d'une noix. Ces masses, connues sous le nom de tubercules jaunes, sont d'ordinaire peu nombreuses ou isolées, et conséquemment fort distinctes des granulations miliaires de la forme pré-> cédente.

CARCINOMES SPLÉNIQUES.

La rate est peu exposée aux localisations carcinomateuses, et lorsque ces lo* calisations s'y rencontrent, elles sont le plus souvent secondaires. Nous ne possédons aucun dessin de carcinome de la rate , mais la figure 3 AB de la planche 14 est un beau spécimen de mélanomes rencontrés dans cet organe.

MéM— les secoadaire* de la rato, 4« folo, de* gUuidea lymphatl^nos dm ralae, Biétaaonie prlmlilf de la Jambe. — La description de ce fait a été donnée p. 7&; nous n'avons pas à y revenir, si ce n'est à propos de la rate. Cette glande est volumineuse, semée de taches noires, tant à sa circonférence que dans sa profondeur. Ces taches, peu ou pas saillantes, sont dues au dépôt, à Tintérieur des cellules de la rate (fig. 1, B), de granulations pigmentaires noirâtres, analogues à celles qui infiltraient les cellules du foie du même malade.

Dans ce fait, la coexistence d'une tumeur mélanique de la jambe avec la lé* sion splénique ne peut laisser de doute sur l'origine et la nature de cette dernière. En l'absence d'une semblable tumeur, l'embarras pourrait être grand, car nous verrons plus loin, dans la mélanémie, les cellules de la rate infiltrées de granules pigmentaires à peine distincts des précédents, même lorsqu'on a recours aux réactifs chimiques. Je ferai remarquer que cette lésion, rangée ici comme plus haut, p. 7i, parmi les carcinomes, dans le but d'éviter des divisions trop nombreuses, est cependant très-différente de ces altérations quant à la structure. On n'y trouve pas la trame alvéolaire qui caractérise le carcinome, et par conséquent elle mérite une autre dénomination; celle de mélanome me parait convenable, à la condition que l'épithète mélanique serve à désigner le carcinome et le sarcome dont les éléments sont infiltrés de pigment. Les autres formes carcinomateuses revêtent, dans la rate, la forme de tubérosités blanchâtres, du volume d'une lentille ou d'une noix, plus rarement celle de masses étalées ou diffuses; elles prennent naissance dans la <;harpente fibreuse.

HÈ At^t^AAEfL DE L'HÉIC0t>0IÈ8E.

LEUCOMATOSE SPLÉNIQUE.

La rate est un organe peu épargné par la dégénérescence dite amylolde ou cireuse, et cependant, fait digne de remarque, cette glande n*a aucune tendance à la stéatose ou dégénérescence graisseuse. Les conditions étiologiques de la leucomatose splénique ne diffèrent pas de la dégénérescence cireuse du foie; nous n'y reviendrons pas.

Obs. LXXXVII. ArOifflte ehroMiqse en ^emmmf éé^téméw^mmmmee «myloMe dm te

rate et éem relas. —S...., ftgée de vingt-six ans, piqueuse de bottines, entre à THôtel-Dieu le 10 novembre 1865, pour s*y faire traiter d'une arthrite du genou; elle est d'abord placée dans un service de chirurgie, puis plus tard elle est transférée en médecine (salle Saint-Ber^ nard, n** 6, clinique de M. Piorry, oii elle* succombe le 1*' mars 1866). Cette malade, venue à Paris il y a quatre ans, avait sa mère depuis longtemps souffrante, et faisait remonter sa maladie au printemps de Tannée 1865. À Tépoque où nous avons pu Tobserver^ elle était profondément cachectique et avait de Tascite, de Tanasarque ; ses urines précipitaient en flocons par Tacide nitrique. Elle se plaignait d'une dyspnée extrêmement pénible, indice d'un certain degré d'intoxication urémique, mais qui pouvait se rattacher aussi à une altération des glandes lymphatiques de toute la partie latérale gauche du cou. Le 25 février, des mouchetures pratiquées aux jambes dans le but d'en diminuer l'cBdéme sont l'occasion d'un érysipèle qui emporte rapidement cette malade.

PI. 14, ng. 2. Autopsie. — Rougeur de la jambe malade peu marquée, œdème des poumons^ cœur nor<« mal. Les glandes lymphatiques, qui formaient à gauche du cou un volumineux chapelet, sont à la coupe semées de taches jaunâtres (phymatoTdes) et de taches noires pigmentairei. La trame conjonctive de la glande est notablement épaissie, les éléments glandulaires sont nng« mentes de nombre, ils sont granuleux ou réduits à l'état de fine poussière au nivean des parties jaunes.

Le foie est volumineux et son tissu se colore légèrement par la solution d'iode. Les reins ont leur substance corticale d'un gris jaunâtre, ils rougissent aussi par la teinture iodée; sous le microscope, les glomérules de Malpighi ont une apparence vitreuse, les cellules épitbé* lialcs des tubuli sont finement grenues. La rate, plus que doublée de volume, a conservé sa forme, elle a une surface lisse, brillante, douce et onctueuse au toucher. Sa coupe, également [isso et brillante, présente sur un fond violacé des grains transparents, un peu inégaux et grisâtres (fig. 12), qui se colorent sous l'action de la solution aqueuse d'iode. Au microscope, les parois des petits vaisseaux sont épaissies par le dépôt d'une substance amorphe, transparente et fortement réfringente. Les glomérules de Malpighi, volumineux et d'apparence vitreuse, par suite de l'infiltration de cette même substance, se colorent en rouge par la sdntion iodée (fig. U^ ; un grand nombre de cellules de la rate, infiltrées de la même façon, se présentent, comme dans la figure 12, sous forme de corpuscules sphériques très-fortement réfringents. La membrane mnqueoM digestive est anémiée et envahie par la dégénérescence ; les autres organes n'offrent pai de lésion appréciable.

Une personne, après avoir souffert d'une arthrite prolongée du genou, est atteinte d'albuminurie et d'ascite ; elle meurt d'un érysipèle survenu à la suite de mouchetures pratiquées pour diminuer l'œdème des jambes. Plusieurs organes, et surtout la rate et les reins, sont affectés de dégénérescence amyloTde.

Cet exemple nous représente une forme de leucomatose splénique caractérisée par des foyers isolés d'altération qui, dans certains cas, peuvent acquérir le volume d'un gros pois et envahir toute la substance de la rate«

HTPERËMIES ET MÉLANÉMIES 8PUSNIQUES. 149

Non-seulement alors les vaisseaux et les glomérules participent à raltération^ mais les trabécules même ne sont pas épargnées. Il est une autre forme ou forme diffuse de la dégénérescence amyloldci caractérisée par la résistance, la fermeté de la rate, la tension de la capsule, la coloration brune de sa surface, rétat lisse et brillant, brun ou grisâtre, sec, pour ainsi dire, de sa coupe. Les sinus veineux, dont le calibre est rétréci , sont ici le principal siège du dépôt albumineux qui se retrouve jusque dans les épithéliums. La tunique moyenne des grosses et des petites artères , les glomérules de Malpighi sont aussi le plus souvent affectés.

HYPERÉMIES ET NÉLANÉMIES SPLÉNIQUES.

Les hyperémies de la rate sont fréquentes en raison de la riche vascularité de cet organe et du grand nombre de causes susceptibles de Tinfluencer. De môme que les hyperémies hépatiques , elles ont pour condition pathogéniqué un désordre de la circulation centrale ou de Tinnervation ; elles se rencontrent dans le cours des affections du cœur et de la veine porte, pendant les accès de fièvre intermittente, dans la plupart des fièvres infectieuses, à la suite de la suppression d'un flux menstruel ou hémorrboldal , et se caractérisent par l'augmentation de volume, la teinte brunfttre de l'organe qui laisse écouler à la coupe une grande quantité de sang. Lorsqu'elles ont duré un certain temps, les hyperémies spléniques sont ordinairement accompagnées d'une infiltration pigmentaire. — Les mélanémies spléniques sont la conséquence assez ordinaire des congestions et des hémorrhagies de la rate ; elles s'observent de plus dans certaines conditions peu étudiées où se produit une sorte de dissolution des globules rouges du sang. Plus fréquentes que les mélanémies hépatiques, elles sont, de même que ces dernières, communes dans l'impaludisme.

Plfateatatt^B de la rate et hypertrof^lile des yloinérales de MelpIghI.

PigirmUitioa de plnslcvre antres organes, foie, eoenr, ete. — L'observation

IXXII nous a donné la description d'un malade dont un fragment de la rate est représenté

pi. 4, fig. 6. Cet organe, augmenté de volume (long. 15 cent., larg. 8 cent., épaiss. 4 cent.),

offre une coloration noire à sa surface et brun rougeâtre assez uniforme à la coupe. La face

imeme des plus gros vaisseaux est noirâtre; l6s glomérules de Malpighi, volumineux et de

teinte blanchâtfe, altérés pour la plupart, ont l'apparence de granulations tuberculeuses.

Jl n*est pas possible cependant de les confondre avec des tubercdes; mais je me demande si

la modification qu'ils ont subie n'a pas contribué à prodtdre l'altération des globules sanguins,

altération qui se révèle par la pigmentation des organes et la présence de cristaux d'héma-

toldine dans les concrétions fibrineuses du cœur droit.

WÊHÊUÈémàe de la rate» dn foie et dee glandes dnadéaalea. — La relation de ce lait est à la page 37 (obs. XXXV). La rate figurée pi. 14, fig. 7 A, B et 7', a un grand diamètre de 45 centimètres; elle est ferme, un peu friable, d'une teinte brune ou noire, sm» forme de taches ou de bandes situées sur le trajet des vaisseaux, lorsque le lavage l'a

120 APPAREIL DE L'HÉMOPOIÈSE.

débarrassée du sang qui Fiofiltrait (fig. 7). Ces taches ou bandes noires, indélébiles, sont l'effet de Tinfiltration des cellules de la rate par un pigment noir, fig. 7 B. Une coupe fine de cet organe vue au microscope permet de reconnaître que cette infiltration occupe les éléments voisins des branches fasculaires (&%. T); elle rend compte du mode de prodoetion de la pigmentation qui est évidemment due à Tinfiltration, dans les cellules de la rate, de grains de pigment provenant des vaisseaux.

Obs. LXXXVUI. Hélaaénlo de la nUe et de Ui plupart éem «Mr^anea. PylépbléMto, prolifération et cirrhose hépatique. iile<»olisBie. — L..., âgé de soixante-trois ans, porteur aux Halles, est habitué depuis trente ans, dit-il, à boire chaque matin un ou plusieurs verres d'eau-de-vie. Il ajoute qu'il aime le vin et qu'il en a largement usé; pourtant il n'a pas éprouvé de troubles bien appréciables, si ce n'est depuis cinq ou six mois. Alors il a maigri, perdu l'appétit et cessé son travail. Une première fois, il est entré à la salle Saint-Beigamin pour une hématémèse abondante. Le 20 juillet 1866, il est admis à la salle Sainte-Agnès, n° 26. La peau est fine, flasque, écailleuse. L'abdomen est volumineux; les veines sous-cutanées de la région sus-ombilicale sont dilatées, celles de la région sous- ombilicale le sont peu ou pas. Il existe une ascite qui remonte à l'ombilic. Les organes thoraciqnes sont sains; chaque jour l'amaigrissement se prononce davantage, les muscles s'atrophient.

Le 21 août, affaiblissement considérable, sécheresse de la langue, pouls 90, température 37 degrés centigrades. Le 22, pouls 108, respiration stertoreuse, hématémèse, et mort dans le coma, après une agonie de vingt-quatre heures. PI- 14. fig- 8. Autopsie. Opacité des méninges à la convexité du cerveau et atrophie de quelques-unes des circonvolutions sous-jacentes. Les cartilages costaux et ceux du larynx sont en partie calcifiés, spongieux et teintés de noir. Les muscles du thorax et de l'abdomen sont mons el grisâtres. Poumons oedématiés et très-fortement pigmentés ; les glandes bronchiques sont complètement saines. L'artère pulmonaire est libre. — Péricarde opalin; cœur large, adipeux à sa base ; tissu musculaire mou, décoloré et friable. Endocarde opalin, tache d'un hbmt jaunâtre sur la portion de la mitrale qui correspond â l'infundibulum aortique. Épaîssissement des valvules aortiques au niveau de leurs tubercules et de leurs bords d'insertion. Taches graisseuses de l'aorte, dans le voisinage des orifices des artères coronaires; cdoration jaune et léger élargissement de ce vaisseau.

Le foie, petit, bosselé, granuleux, est atteint de cirrhose; il présente à la partie supérieure de son lobe droit un kyste hydatique ancien, du volume d'une grosse noix. Le tronc de U veine porte est en partie obstrué par une toile membraneuse fortement colorée par un pigment noir ; au-dessous existe un caillot fibrineux ayant plusieurs millimètres d* épaisseur. — La rate mesure 16 centimètres; sa capsule fibreuse, opaline, est parsemée de taches noires assez régulièrement disposées. A la coupe, elle offre une teinte noire presque uniforme. Au microscope, on trouve des grains de pigment, non-seulement dans les éléments de la rate, mais encore dans le sang, qui â l'œil présente une teinte presque tout à fait noire. Les glandes lymphatiques du voisinage sont pigmentées comme aussi le pancréas. Les reins sont le siège de la même pigmentation, seulement â leur surface libre et à la base des pyramides. Les testicules sont atrophiés ; la muqueuse de l'estomac, ferme et épaisse, est marbrée (le noir et de gris ; la teinte noire est disposée par bandes au niveau du pylore. I^a muqueuse de rintestin grêle est grisâtre, celle du gros intestin est de plus semée de taches noires.

Un buveur d'eau-de-vie contracte avec une cirrhose une pyléphlébite adhésive. Les conséquences de ces affections sont : stase veineuse dans restomac et la rate, extravasations sanguines et pigmentation de ces organes. Ce fait est un exemple de mélanémie splénique liée surtout à un obstacle circulatoire : ceux qui précèdent sont plutôt Teffet d'une altération directe et primitive des globules sanguins ; de là des caractères un peu différents. Le pigment est ici infiltré dans les parois des vaisseaux et dans les cellules; il est des cas où les espaces plasmatiques du tissu conjonctif de la capsule sont eux-mêmes envahis par un pigment diversement coloré. Les mélanémies de la rate sont en généra! accompagnées de lésions semblables dans d'autres organes, mais il n'en résulte

THROMBOSES ET EMBOLIES SPLÉNIQUES. 121

pas pour cela, comme Tont prétendu certains auteurs, que la coloration de ces organes soit produite par le transport d'un pigment préformé dans la rate, car cette coloration peut exister à un haut degré sans que la rate soit notablement altérée.

THROMBOSES ET EMBOLIES SPLÉNIQUES.

L'artère splénique, par ses dimensions et par son siège, est exposée à recevoir les concrétions solides qui peuvent s'échapper du cœur, et comme, d'un autre côté, toute circulation collatérale est impossible entre les branches de ce vaisseau, il n'est pas surprenant que les lésions consécutives aux oblitérations artérielles et connues sous le nom d'infarctus soient des plus fréquentes dans la rate. Cette fréquence, du reste, est encore accrue par ce fait que l'artère splénique qui, avec Tâge, devient sinueuse, s'élargit ou même se calcifié, a la plus grande tendance à former des coagulations fîbrineuses, c'est-à-dire à la thrombose.

Obs. LXXXIX. ThroBibo»« de l'artère apléalqoe et intoretos de la rate i dilata • tiaa de l'aorte ef hypertrophie d« eœnr gaaehe. Pleurésie. — G. . . . , âgée de soixantecinq ans, couturière, est admise à THôtel-Dieu, salle Saint-Antoine n" 20 (service de la Qinîque), le 12 juillet 1865. En proie à une dyspnée excessive et dans un état qui rend l'examen des plus difficiles, elle a un œdème prononcé des membres inférieurs, de Tascite et tous les signes d^une affection cardiaque avancée. Le cœur, chez elle, est hypertrophié; il existe de plus un souffle au deuxième temps et à la base. Un épanchement de la plèvre droite rient encore augmenter la dyspnée, de sorte que, malgré le repos et les moyens thérapeutiques employés, cette malade succombe le 21 juillet.

AtUopsie. — L'œdème des membres a gagné la base du thorax. Un épanchement séreux Fi. it. fiff- 1 occupe la plèvre gauche, et refoule le poumon d'ailleurs enveloppé de fausses membranes qui déterminent encore son ralatinement. A la base droite il existe un ou deux verres de liquide, et le poumon est simplement œdématié. Le cœur, hypertrophié, de forme conique, présente en avant quelques taches laiteuses et une faible quantité de graisse à sa base. Son tissu est peu coloré, sa paroi ventriculaire gauche très-épaissie ; la cavité correspondante est dilatée ; celle de droite l'est im peu moins ; légère insufGsance aortique sans rétrécissement appréciable ; épaississementdc la valvule mitrale sans modification notable de l'orifice. Orifices et valvules sains à droite. L'aorte, dilatée dans toute son étendue, est parsemée de plaques blanches ou jaunes saillantes. Le tronc brachio-céphalique et tous les gros vaisseaux qui partent de l'aorte offrent les mêmes altérations. L'artère splénique est tortueuse, dilatée, rigide; l'une de ses branches est dans toute son étendue obstruée par un bouchon jaunâtre composé dé fibrine en voie de régression. A cette obstruction correspond une altération très-caractéristique de la rate, et qui consiste dans la nécrose des parties alimentées par ce vaisseau. Connue sous le nom d'infarctus, cette altération se présente sous la forme d'une zone transversale déprimée et jaunâtre qui occupe presque toute la largeur de l'organe. Au niveau de cette zone que circonscrit un rebord violacé ou brunâtre, les éléments de la rate sont atrophiés ou détruits et transformés en granulations moléculaires et graisseuses. Partout ailleurs le tissu de la rate est à peu près normal. Le foie est petit, induré, de teinte noix muscade. Le pancréas, de coloration jaune soufre, est un peu gras. L'estomac présente vers sa petite courbure trois ou quatre érosions hémorrhagiques peu étendues. L'intestin est assez intact. Les reins sont diminués de volume par suite de l'atrophie de la substance corticale, et granulés à leur surface. Ils sont fermes et indurés, caractère qu'ils doivent à un épaississement de leur trame conjonctive (néphrite interstitielle). La vessie est assez normale, adhérence par une bride du grand épiploon à l'ovaire droit, thrombose delà veine ovarienne du même côté , hystérome du volume d'un pois dans l'épaisseur de l'utérus.

Phlegmasie des valvules aortiques, et pour ainsi dire de tout le système artériel, telle a été, dans ce fait, l'altération initiale ; les conséquences de

lit APPAKEIL DE L'HÉMOPOIÈSB.

cette lUérttkm ont été la dilttatioD des trâieaux et les troubles circula» toiresqui y sont inhérents, diminution de tension, eto., enfin Toblitération par un bouchon fibrineux de l'une des branches de l'artère splénique, oblitération qui a été suivie de la nécrose' des parties correspondantes, de leur résorption partielle et de la dépression jaun&tre figurée.

Oss. XC.

Ifé de trratfr-qoatre us. bien constitué, est enfant de troope, et eonune tel fl a longtempi habité TAirâpie oà 3 a en. dana Tannée 1853, nne atteinte de ibwmatiiine artîeolaird aîgi; peo de temps après, il lot pris d'bémoptysie en grans^ant nne eMe arec ses coUègnes, et pnit la djspnée et les palpitations s*accnimit, re qoi obligea à le réibnner. Pins tard, D pat le faire eaplofé de magasin; mais an bout d'un certna temps, la djspnée et l'oppression le for* cent à entrer à THôlel-Diea, salle Sainte-Jeanne (service dehTCtiniqne), où je pois Tezaminer et constater ce qui soit : Pomte da cœnr dîfiBcHe à limiter, battements précipités, milité étendœ, sonfSe an premier temps avec proloagatMm Ters la pointe, poids jagnburB sppré« ciable à Fdnl. pools radial pen perceptOde. Repos et digitale. Ce malade sort amélioré an bout de quelque temps ; puis H rentre et nous constatons, M. Potain et moi, Fexistence d*iia double souffle ayant son maximum à la pointe. Le 8 mai 1863, il quittait la salle mieux portant; six jours plus tard, le jeudi ih mai an matin, fl était a déjeuner aTCc sa femme, lorsqu^à la suite d*un effort de rire fl sentit ses mains s*engoafdir, se refroidir, et bientôt après fl les TÎt pâlir et se décolorer. Sous Finflnence d*nne légère firiction, ces mem* bres reprennent bientôt leur état normal ; mais quelques instants après, seniUables phénomènes se passent du côté des membres inférieurs; fl surrient un Tonûssement et de la diarriiée, les jambes fléchissent et forcent le malade à se coucher. Le Ifndemaîn matin, plaques riolacées sur œs membres, douleur et bjperrsdMsîe au nîtcnu dn mollet droit. Le même jour, ce malade se £ûl apporter de noureau â Tbôpital, fl est placé toujours dans la même salle, cette fois dans le serrice de N. Grisolle. D a les lêrres cranosées, les extrémités supérieures firoides et riolacées, mais sensibles et tonjoun aptes aux monrements. La jambe droite est d*un firoid glacial et insensible à partir du genou, excepté à la partie supérieure du mdlet où le malade éproure de la douleur, et où existe un point d^ancsdiésie qu*exagére la près* sîon. La plante dn pied présente une teinte lie de rin. Les battemenb sont perçus dans Fartére crurale, mais non dans Fartére poplitér. A gauche* on ne perçoit aucun battement ni dans Tartére crurale ni dansTartère poplitée ; îfM glacial, insensifaililé absolue et paralrsie complète de la jambe. Ici Hiyperesthésie, la douleur et rélération de température ont {rar <îêge au-dessus du genou, an wrean de la cukse. La jambe tout entière est liride. rouge violacé. Les reines superikieDes de la cuiscse sont dilatées; adroite, le mollet est légèrement tuméfié et parcouru par des veines dilatées, ce qui conduit le professeur Trousseau, appelé à Toir le nialade» à diagnostiquer me obstruction veineuse. Les battements dn coeur sont en même temps tnmuhneux; fl existe un bruit de sonUe an premier temps et à la pointe, peut-être aussi an second temps. Le 16, le malade a reposé dans la nuit, gràeeàune potion calmante que lui a prescrite le professeur GrîioBe ; laais dansla jouraée fl s*agite, jette des cris, accuse une vrùe sensation de brûlure dans les jambes, surtout k droite et à la plante des pieds. Potion avec 6 centigrammes de chlorhydme de morphine.

Le 18 mai, les baUements artêri^s ont reparu dans h fraMirale gauche, et je crois les sentir un peu ao-de>$otts de Tarcade de FaDope. Le gonflement de h jambe a dimimié quelque peu. et sa colorition violacée est rempbcife par une teinte rouge pehire d*oignon. Le 19 et le 30 mai, hoquet et vomissements, dessèchement du bout du pied gauche. Le 28 mai, agiuùon Linuit. crachats sanguinolents, vive oppresdâsn; mort le 29 an matin, n. u. fir- t^ AufofjAC. — Le cadavre ne présente rien die particnber. Un l^ger ptqwté rouge se dit remarquer dans la substance encéphalique saine d'aSenTS «t de consîstnnce noimale. Les irtérvs cérébrales sont libres et intictes ; une kible quntilê de sérosité occupe les caritésdes plévTvs et du f^ricurde : de> adhérences nomhnnases «ùssent les poi— oiH aux parois thoraciques; le ii>be nwyen du poumon drvit est envahi par un maipm apoplectique d*une étendue de ib à 5 centknétres; les bases des dem p mswni sont ademitiffi. Le coeur est triplé de Tolumr: à drvîte. ses cavilês £biëes sont gorgées de saaig. â gauche elles <ont presque vides, l/oriice tricnipîdt ««i inndfeaat. fl mcanit 16 centimètrps an Keu do

THROMBOSES ET EMBOLIES SPLÉHIQUES. iû%

10 ; let leûdons qui s'y insèrent sont courts et de petit Tolume, 1a paroi tentriculidre droite est indurée. L'oreillette gauche, notablement dilatée, renferme un coagulum fibrineux du volume d*un œuf de pigeon qui, par Tune de ses faces, adhère à sa paroi externe et supérimure. Laralrule mitniie est opaline, allongée et très-épaissie; rorilice mitral de l'oreillette n^est qu'une fente qui rappelle l'orifice du museau de tanche : garni de petites concrétions calcaires qui ne permettent même pas l'introduction du petit doigt, il reçoit des cordages tendineux à la fois très-courts et très-épais. L'orifiee aortique mesure 8 centimètres et demi, il est peut-être un peu rétréci et insufiÛsant ; les valvules sont épaissies, jaunâtres^ rétractées et recourbées du côté de la paroi ventriculaire. Le cœur tout entier a 13 centimètres de long au lieu de 10, l'aorte est intacte. L'artère iliaque primitive gauche forme un cordon noir et résistant, les parties inférieures de l'iliaque externe et supérieure de la fémondc droite sont obstruées par une masse fibrineuse solide. Le bouchon qui occupe l'iliaque primitive est plus ferme que cette masse ; entièrement fibrineux et jaunâtre au pohit d'émergence de ce vaisseau, il est, plus bas, coloré par le sang, un peu mou; il cesse au-dessus de la fémorale profonde, et se continue d'environ un centimètre dans l'artère bypogastrique. La valvule de la saphène interne droite, à son embouchure dans la fémorale, est remplie par na caillot fibrineux. La fémorale correspondante renferme deux oalUots chacun de quelques centimètres d'étendue et l'un et l'autre primitivement développés dans des nids valvulaires situés un peu plus bas que l'embouchure de la veine fémorale profonde. L'artère po^Ùlée contient un peu au^essus de sa bifurcation un caillot fibrineux ou fusiforme, décoloré et très-ferme. L'artère tibiale postérieure renferme un autre coagulum allongé et aussi trèsferme à son ei[trémité supérieure. L'épiderme soulevé en plusieurs points des jambes forme des ampoules qui contiennent une sérosité louche ou sanguinolente. Une incision pratiquée au niveau du mollet gauche ne donne lieu à aucun écoulement de sérosité ; les muscles OBI Mnaerfé leur humidité , leur coloration est à peine modifiée, mais ils sont plus friables. Les fibres musculaires sont du reste envoie d'altération, brisées en plusieui*s points, et leurs stries kMigitudinales sont plus apparentes, tandis que leurs stries transversales sont presque entiè* renient effacées et remplacées par de fines granulations. Les fibres nerveuses du nerf tibial peatérieur sont également altérées ; elles ont perdu leur double contour, et la substance médullaire est fragmentée en granidations ou parcelles noirâtres.

Le foie, augmenté de volume, marbré de brun et de jaune (noix muscade), est ferme et induré par suite des congestions répétées dont il est depuis longtemps le siège. La rate, d'un volume asseï considérable, présente à quelques centimètres de son extrémité inférieure une large bande jaunâtre qui occupe toute sa circonférence. Le parenchyme à ce niveau est ferme, légèrement rétracté à sa limite avec. le tissu sain injecté et violacé. La branche artérielle qui correspond à cette partie altérée présente un bouchon fibrineux, rétracté, adhérent aux parois et déjà organisé à sa circonférence, ce qui prouve son ancienneté. Vers l'extrémité supérieure du même organe existe une altération un peu moins étendue, mais en tout semblable à la précédente. Ces altérations sont l'une et l'autre l'effet de la nécrose des éléments propres du parenchyme splénique qui a cessé de se nourrir. Quelques taches ecchy* motiques se font remarquer à la surface extérieure des reins et à la face interne de l'estomac ; tube digestif intact.

Un enfant de troupe, exposé à toutes les rigueurs de la vie militaire, con-' tncte à l'ftge de vingt-trois ans un rhumatisme articulaire aigu qui laisse à sa suite une endocardite mitrale; les accidents causés par cette altération, eisoufilement , palpitations, hémoptysie, n'étant pas compatibles avec les exercices du soldat, il est réformé et devient employé de magasin. Mais au bout de quelques années le cœur se fatigue, et ce jeune homme entre une première fois à l'hôpital ; il en sort mieux portant, pour y revenir bientôt avec de nouveaux accidents. Cette fois, il 8*est joint à Taffection cardiaque une gan-* grène subite de la jambe gauche, et la mort ne se fait pas longtemps attendre. Ce fiait est Tun des exemples les plus complets, je dirai les plus dramatiques, des accidents divers que puisse déterminer le rhumatisme; car tous ces

i2d APPAREIL DE L*HÉMOPOIËSE.

désordres et quelques autres encore que nous allons signaler sont intimement liés entre eux. L*autopsie nous révèle en effet l'existence d'une endocardite avec rétrécissement mitral, de cette forme d'endocardite que plus loin je considérerai comme un type propre au rhumatisme. Par l'obstacle qu'elle apporte au cours du sang et par l'inégalité qu'elle produit à la surface interne de l'oreillette gauche, cette lésion devient le point de départ d'une coagulation ûbriiieuse qui , battue par le courant sanguin , est en quelque sorte émiettée avec le temps. Des parcelles de cette concrétion sont ainsi emportées et rou* lées par le torrent circulatoire, elles vont s'arrêter les unes dans la rate où elles donnent lieu à l'infarctus en question , les autres dans la jambe où elles amènent, la gangrène ; quelques autres enfin s'arrêtent vraisemblablement dans d'autres points du corps, mais, soit petitesse de volume, soit richesse de circulation, ne déterminent aucun accident appréciable. Quoi qu'il en soit, dans un fait de cette nature, il n'est pas besoin de commentaires pour mon* trer la relation qui existe entre l'affection cardiaque , l'infarctus splénique et la gangrène de la jambe.

Obs.XCI. Infarctus omboUqvo ée la rate. Ba4ocar41(e valv«latre avae aaévryvmattqaes iperforécs. PaeoaiOMlo «hroalqae. — D..., capitaine en retraite, habitant des colonies où il a éprouvé plusieurs atteintes de fièvre intermittente et, paratt-il aussi, quelques attaques de rhumatisme, est amené le 19 mars 1864 à THôtel-Dieu etplaeé au n° 42 de la salle Sainte-Jeanne (service du professeur Grisolle). Le 20, teinte jaune et sécheresse et chaleur de la peau, douleur et très-légère tuméfaction au niveau des coudes, des poignets et des genoux ; fnsson, fièvre intense, profonde faiblesse, adjfnamie. Dyspnée considérable sans lésion bien appréciable des poumons, souffle cardiaque incertain, langue sèche, pendillée, parole difficile ou même impossible. Ces différents symptômes conduisent M. Grisolle à diagnostiquer une infection purulente et à porter un pronostic des plus graves. La mort, en effet, eut lieu le même jour dans un état de subdelirium et de coma. PI. u. (î« 9, 9' Vautopsie fut pratiquée par mon regrettable collègue le docteur Fritz, qui voulut bien me ^* ^'- confier les pièces et me donner les renseignements qui précèdent. Rien de spécial dans

l'apparence extérieure du crâne ; plusieurs articulations ouvertes ne laissent écouler qu'une faible quantité de sérosité sans pus. Le cerveau parait intact. Le sommet du poumon gauche adhère intimement à la paroi thoracique, il est induré, affecté d*une véritsdile pneumonie chronique. Le parenchyme, en ce point, compacte, élastique, ne cède pas à la pression du doigt, il est marbré de noir, de blanc et de rouge. Les bronches qui s*y rendent sont dilatées et altérées, cependant nulle trace de tubercules ; toutefois les ganglions bronchiques sont pigmentés, et quelques taches blanchâtres un peu saillantes avec dépression centrale se remarquent à la surface des plèvres. Le lobe inférieur du poumon gauche et le poumon droit sont simplement œdématiés. — Le cœur est augmenté de volume surtout à gauche. La paroi ventriculaire de ce cdtc est hypertrophiée. Les orifices paraissent encore* suffisants, mais deux des valvules aortiques et la valvule mitrale sont le siège d*une altération toute particulière. Sur ces valvules, en effet, il existe, du côté de la surface ventriculaire, de petits appendices auriculaires, sorte de petites poches en doigt de gant, connus sous le nom d'anévrysmes valvulaires et disposés perpendiculairement à Taxe de ces orifices. Ceux de ces ancvrysmes qui intéressent les valvules aortiques se font remarquer par leur siège à la base et dans Fangle d'insertion de ces valvules. Chacun d'eux se trouve perforé, et un coagulum fibrineux remplit en partie une excavation de plusieurs centimètres qui existe à la base de Fanévrysmc mitral. Le tissu des valvules n'est d'ailleurs pas sensiblement altéré, si ce n*e8t au niveau des poches anévrysmatiques ; en ces points, il est rouge, injecté, ramolli et friable, ou même couvert de petites saillies papillaires. Des saillies analogues se retrouvent sur une partie de la valvule mitrale non affectée d'anévrysme. Quelques-unes de ces végétations^ légèrement déprimées à leur centre rappellent assez bien un bouton de variole. Une coupe

THROMBOSES ET EMBOLIES SPLÉNIQUES. 125

fine pratiquée dans le voisinage des parties anévrysmatiques, et examinée au microscope, montre d*un côté des éléments en voie de prolifération, et d*un autre côté ces mêmes élément? en voie de transformaUon graisseuse. L'aorte, dilatée dans toute son étendue, mesure 8 centimètres à son origine, 9 centimètres au niveau de la crosse; elle est semée de plaques jaunes saillantes produites par l'altération des couches les plus profondes de la tunique interne.

La rate, au moins doublée de volume, tombe en bouillie à la plus légère pression. Vers la partie moyenne, on aperçoit, à sa surface, deux foyers jaunâtres un peu déprimés à leur centre et circonscrits par un tissu ferme et violacé. Ces foyers s'enfoncent dans le parenchyme splénique en forme de coin et dans une étendue de quelc[ues centimètres; leur contenu, même à la partie centrale ramollie, est uniquement constitué par des éléments propres de la rate en voie de régression. L'examen microscopique ne révèle autre chose , en effet, que la présence de ces éléments plus ou moins altérés et des cristaux de matière colorante du sang ayant la forme d'aiguilles superposées ou affectant une disposition rayonnt''c (fig. 9' et 9"). Dans le reste de son étendue, la rate est pigmentée. — Le foie est gras, uniformément jaunâtre. Les reins sont petits, celui de gauche surtout est atrophii', d'un volume presque moitié moindre. Chacun d'eux a une surface inégale, semée de dépressions multiples et de petits kystes ayant leur siège dans les corpuscules de Malpighi ou les tubuli, et dont le contenu liquide violacé ou incolore renferme de nom breuses cellules épithéliales. Les organes génitaux n'ont rien ; le tube digestif est intact. — Les glandes lymphatiques situées sur le trajet de l'aorte et de ses divisions sont hypertrophiées et remarquables par leur dureté générale et uniforme, par la présence à la coupe do tractus fibreux au-dessus desquels la substance parenchymateuse jaunâtre fait saillie, ce qui raf^Ue assez bien l'altération décrite sous le nom de cirrhose hépatique. Ce rapprochement est frappant à l'examen microscopique, où l'on voit des tractus épais de tissu conjonctif traversés de vaisseaux et circonscrivant des tlots de la substance parenchymateuse ganglionnaire (pi. 15, fig. 1). A un grossissement plus fort, les éléments de ce parenchyme sont granuleux et à l'état de régression.

Il s'agit, dans ce fait, d'un militaire ayant habité les colonies , où il a subi des attaques de fièvre intermittente et peut-être aussi de rhumatisme articulaire. Cette dernière maladie est toutefois fort douteuse, et l'affection cardiaque que l'on rencontre chez ce malade est très-différente de celle de la précédente observation. Cette affection ne déterminait aucun désordre manifeste, quand tout à coup survinrent des accidents formidables qui donnèrent lieu de croire à une infection pyémique et qui furent bientôt suivis de mort. Les valvules cardiaques, siège primitif de l'altération, présentent à leur face interne des saillies mamelonnées, sorte de doigts de gant perforés à leur base, ou vers leur sommet. La substance qui constitue ces saillies, couverte de petites éminences papiilaires, est ramollie, friable, facile h écraser et à émietter. Cette substance par conséquent a dû se trouver emportée par parcelles, et c'est au mélange de ces parcelles avec le sang qu'il faut attribuer les accidents qui ont amené la mort. Ce ne sont plus ici des corps inertes n'ayant qu'une action mécanique, mais bien des substances jouissant de toutes Tes propriétés des ferments et possédant le même mode d'action. Toutefois, au milieu de ces substances, il en est encore qui ne jouent guère qu'un rôle mécanique, et c'est à ces dernières qu'il faut rapporter les infarctus de la rate (fig. 9). Situés à la circonférence de l'organe, disposés sous forme de coins, ces infarctus de teinte jaune ont une étendue moindre que ceux de la

iS6 APPAREIL DE L'RÉMOPOIÈEE.

rate représentée fig. 10; ils constituent une variété un peu plus rare et qui s*explique par la moindre importance de la branche artérielle oblitérée. Ils «'(^Menrent en général, comme ici, dans les cas d'endocardite avec destruction du tissu des valvules ou endocardite ulcéreuse. A leur début, ces infarctus ne se révèlent Souvent que par de dimples taches hémorrhagiques ; mais d'ailleurs tous les infarctus sont un peu dans ces conditions , c'est un point que plus loin je m'efforcerai de faire ressortir.