TUBERCULOSE DES GLANDES LYMPHATIQUES

Les glandes lymphatiques sont, après les poumons, les organes où s observer] t le plus souvent peut-être des lésions tuberculeuses. L'enfance et Tadolescence sont les âges qui y prédisposent le plus, vient ensuite Tâge adulte.

Obs. XCIV. Tuberculose des ganglions bronehlqnes et des poumons. Méain- Klte tuberculeuse. — D...., âgé de vingt et un ans, faisait le service de garçon de salle à 1* Hôtel-Dieu, lorsqu'il fut pris de troubles cérébraux qui firent diagnostiquer une m^ngite tuberculeuse, et qui remportèrent en quelques jours. PI. 16. fig. 4 Autopsie. — Les méninges cérébrales, opalines à la base, présentent de rares granulawns

tuberculeuses dans les scissures de Sylvius. La substance cérébrale de la base est injectée cl imperméable. A leurs sommets, les deux poumons sont le siège d'un petit nombre de granulations ayant le volume d'un pois, et dont quelques-unes sont incrustées de sels calcaires. Les ganglions bronchiques sont affectés de semblables granulations disséminées au sein de leur parenchyme congestionné et brunâtre (fig. 1). Le cœur est peu modifié, le tube digestif assez normal ; le foie renferme dans son épaisseur un petit nombre de tubercules crétacés. La rate est volumineuse, les reins sont peu malades, la vessie et les organes génitaux sont sains.

Un jeune homme ayant à peine quelques tubercules pulmonaires est atteint de méningite et meurt en quelques jours. On constate à Tautopsie des lésions cérébrales et pulmonaires et une altération des glandes bronchiques, représentée fig. 1. Ces glandes, arrondies, volumineuses et friables, sont aussi très-fortement congestionnées, infiltrées d'hématine et parsemées de granulations blanchâtres du volume d*un grain de chènevis ou d'un petit pois. Cet exemple peut être regardé non comme un type, mais comme une forme de la tuberculose ganglionnaire.

Dans une autre forme, les granulations tuberculeuses des glandes lymphatiques sont plus nombreuses, plus petites, miliaires, isolées ou rassemblées en masses plus ou moins confluentes. Ces glandes s'injectent tout d'abord, augmentent peu à peu de volume et perdent de leur consistance. Sur une coupe apparaissent des granulations fines, à côté de taches blanchâtres ou jaunâtres dues à des éléments lymphatiques en voie de prolifération ou de métamorphose granuleuse ; ces granulations ont pour siège primitif habituel la paroi d'un vaisseau, et sont composées de noyaux et de cellules petites et arrondies. Ces cellules, d'une organisation pauvre dès leur naissance, ne tardent pas à s'altérer, car la masse qu'elles constituent reçoit si peu de sang qu'elles ne trouvent pas les éléments suffisants à leur nutrition. Il s'opère ainsi, après un certain temps, un changement notable dans la masse ganglionnaire, et si au début on aperçoit des centres multiples de tuberculisation, plus tard ces centres disparaissent, la masse prend un aspect presque uniforme et homogène, elle devient jaune, caséeuse, analogue à du mastic de vitrier. I;a résorption de ce produit est ordinairement impossible; mais il peut agir

CARCINOMES ET ÉPITHÉLIOMES DES GLANDES LYMPHATIQUES. 133

à la façon d*un corps étranger, irriter les parties voisines, les ulcorcr et se faire jour à Textérieur ou mettre deux organes voisins en communication. Dans quelques cas, des sels de chaux se déposent dans le ganglion affecté et le pétrifient.

Les glandes lymphatiques se tuberculisent ordinairement en masse ; mais il n'est pas rare de voir une seule glande affectée au milieu d'autres restées saines. La tuberculisation de ces glandes est presque toujours consécutive, subordonnée en quelque sorte à la tuberôulose des organes avec lesquels elles se trouvent en rapport de circulation lymphatique; c'est pourquoi les ganglions bronchiques et mésentériques sont souvent afiFectés. Lorsqu'elle est primitive, cette altération occupe de préférence les groupes glandulaires du cou , du médiastin , du mésentère , etc. , et chacun de ces groupes ofiFre des particularités symptomatiques dignes d'intérêt. La tuberculose des glandes situées dans le voisinage de la trachée, des bronches, de l'œsophage et de l'aorte ne gêne pas seulement la déglutition ou la respiration, elle peut encore, par sa présence, altérer ou ulcérer ces organes, et en amener la perforation; celle des glandes mésentériques s'oppose à l'absorption des principes alimentaires ; celle des glandes lombaires et prévertébrales comprime quelquefois les plexus ou les nerfs sympathiques, et donne lieu à des troubles vaso-moteurs, comme j'ai pu le voir dans un cas. Il s'agissait d'une femme âgée de trente ans, qui, le 2 septembre 1865, entrait à la Clinique avec une peau terne, décolorée, et un air de souffrance indiquant une affection sérieuse. Cette malade nous accusa de la douleur et de la gêne à i'épigastre; lapalpation y donnait la sensation d'une sorte d'empâtement profondément situé. La malade nous fît remarquer de plus que, depuis un certain temps, elle éprouvait des fourmillements, des crampes, et surtout une sensation prononcée de froid aux deux extrémités inférieures. Du reste, nous pûmes constater une asphyxie locale, caractérisée par un état livide, violacé, avec abaissement de température. Un érysipèle survenu chez cette femme ayant été suivi de phénomènes de pyohémie et de mort^ nous reconnûmes l'existence d'une altération des ganglions lymphatiques situés au voisinage du tronc cœliaque et plus bas en avant de la colonne vertébrale. Ces ganglions, secs, durs, jaunâtres et tuberculeux, formaient une masse qui comprimait les filets nerveux de cette région. Deux petites excavations se rencontraient en même temps aux sommets des poumons.

CARCINOMES ET ÉPITHÉLIOMES DES GLANDES LYMPHATIQUES.

Extrêmement rares en tant que lésions primitives, les carcinomes et les épithéliomes des glandes lymphatiques sont presque toujours secondaires. Le seul cas de carcinome primitif des ganglions lymphatiques que j'ai

134 APPAREIL DE L'HÉMOPOIÈSE.

observé formait, par la réunion des glandes affectées, une sorte de gâteau situé à droite de la rate, au pourtour de la queue du pancréas qu'il englobait et qui participait en partie à l'altération. Ce gâteau se trouvait constitué par une masse grisâtre, médullaire, dans laquelle on pouvait encore discerner les glandes affectées. Chez la malade, l'ovaire gauche était enflammé, les veines ovariennes étaient obstruées, et les branches de l'artère pulmonaire renfermaient de nombreuses concrétions emboliques. C'était une femme âgée de vingt-huit ans, accouchée depuis quatre mois, et qui faisait remonter à son accouchement le début de son affection. Je n'ai rencontré également qu'un seul cas de sarcome primitif ganglionnaire, c'était chez un homme de cinquante^huit ans qui présentait à la partie latérale gauche du cou une tumeur du volume d'une orange. L'opération qui en fut pratiquée fut suivie de mort,

Le carcinome secondaire se manifeste le plus souvent dans des glandes lymphatiques en rapport de circulation avec un organe ou un tissu primitivement lésé ; quelquefois aussi il s'observe dans des glandes indépendantes (carcinome métastatique). Dans tous les cas, les alvéoles des glandes lymphatiques se remplissent peu à peu de noyaux et de cellules, qui varient selon la forme carcinomateuse ; les éléments glandulaires comprimés s'atrophient et disparaissent, tandis que les ganglions affectés augmentent de volume, revêtent une teinte grisâtre, se déforment, et constituent des masses volumineuses qui ne tardent pas à se ramollir.

Les épithéliomes des glandes lymphatiques sont, de même que les carcinomes, des lésions le plus ordinairement secondaires ; l'observation ci-dessous en est un exemple.

Obs. XGV. Ëpithétl^iiie du larjBx et de l'ane dee f Uuidee iTmphatiqvee e«i pondantes. Traehéetemle et eonde * demeure i gangrène de la traeliéey e( pneumonie gangreneuse. — F...., âgé de cinquante-neuf ans, bijoutier, entre àTHôtel* Dieu le l/l juin 1866. Il vient pour se faire soigner d'une altération de la voix qui le rend presque aphone, et surtout pour demander du soulagement à une dyspnée pénible et à des accès de suffocation qui mettent sa vie en danger. L'opération de la trachéotomie, que nécessitent ces graves symptômes, est pratiquée au bout de quelques jours ; une canule est intro* duite dans la trachée, où elle séjourne d'abord sans inconvénient. Mais après quelque temps ce canal s'enflamme, s'ulcère, se gangrène, et survient une double pneumonie qui emporte vite le malade.

PI. if , fif. 5 et 5 . Autopsie, — Au niveau du bord supérieur et postérieur du larynx, existe une tumeur qui

s'étend d'une part à la membrane muqueuse du pharynx, d'autre part à la muqueuse laryngée. Cette tumeur est peu saillante, presque totalement ulcérée dans le pharynx, où elle a rétendue d'une pièce de cinq francs. Dans le larynx, dont elle rétrécit notablement le calibre, elle fait une saillie plus considérable, et n'est ulcérée que dans une portion de son étendue, sa moitié postérieure. Elle remplit une grande partie de l'espace compris entre les cordes vocales inférieures qu'elle refoule en bas, et le bord supérieur du larynx. Le ventricule droit tout entier, l'angle antérieur, la corde vocale supérieure du même côté, sont envahis par cette lésion dont la surface lisse, sale, blanchâtre, grenue, au niveau des points non encore ulcérés, est fongueuse dans les parties atteintes par l'ulcération. Les rebords de celle-ci, de dimensions variables, sont indurés, recourbés et sinueux. A la coupe, ils présentent, comme le tissu même de 1^ tumeur, une surface blanche, grenue, d'où s'échappent par la pression des par«

CARCINOMES ET ÉPITHÉLIOMES DES GLANDES LYMPHATIQUES. 135

celles d'une substance analogue à du vermicelle. L'examen microscopique révèle que ces grumeaux sont formés de cellules épithéliales adhérentes entre elles et disposées en forme de longs cylindres dans l'épaisseur desquels apparaissent des globes épidermiques. Un ganglion lymphatique situé à une faible distance a acquis le volume et la forme d'un œuf de poule ; a surface de section, injectée en quelques endroits, ailleurs blanchâtre, présente des petits grains d*un blanc mat ; une coupe fîne de- ce ganglion vue à un faible grossissement permet de reconnaître l'existence d'éléments épithéliaux au sein d'une trame alvéolaire qui n'est sans doute que la trame conjonctive normale épaissie (fig. 5'). Ces éléments sont disposés dans des espèces de tubes qui rappellent assez bien les tubes glandulaires ; ce sont de grosses ceDules polygonales munies d'un noyau volumineux et granulé B. Les vaisseaux lymphatiques qui se rendent à ce ganglion ne paraissent pas altérés.

La membrane muqueuse de la portion de trachée qui correspond à l'incision pratiquée est ramollie, d'une apparence sale, verdàtre et sanieuse. Les cartilages dénudés font saillie au niveau de l'orifice. Les bronches offrent comme la trachée une teinte verdàtre étendue, et cette coloration se prolonge jusque dans les poumons. Le poumon droit présente cette même coloration dans plusieurs points qui se font remarquer en outre par un certain degré de friabihté, Fécoulement d'un liquide sanieuxet une odeur très-fétide. Le poumon gauche, intact dans sa moitié supérieure, est occupé dans le reste de son étendue par une altération très-analogue. A la base de cet organe existent des noyaux blanchâtres de 1 à 2 centimètres d'étendne, ramollis à leur centre, ayant tous les caractères des abcès métastatiques. Les ganglions bronchiques sont volumineux et pigmentés. Le cœur est flasque, en dégénérescence graisseuse. Les organes de l'abdomen sont peu ou pas altérés.

Un malade subit Topération de la trachéotomie pour une affection grave du larynx qui avait porté atteinte à sa voix et troublé sa respiration ; après l'opération, gangrène de la trachée et la mort. La partie supérieure du larynx et une portion correspondante du pharynx sont envahies par une tumeur épithéliale en partie ulcérée. Un ganglion lymphatique situé dans le voisinage a acquis le volume d'un œuf de poule; d'une consistance un peu molle, de forme régulière, il présente à la coupe une surface blanchâtre injectée et parsemée de granulations d'un blanc plus mat et du volume d'une tête d'épingle, qui, sous l'influence de la pression, se détachent assez facilement. Par l'examen microscopique, on reconnaît que des changements profonds de structure se sont effectués dans cette glande. Le tissu gan- ^onnaire est refoulé en quelques endroits et remplacé par des espèces de cylindres allongés, tapissés de grosses cellules polygonales ayant un noyau vdumineux et granulé. Ces cylindres remplissent des loges qui ne sont sans doute que les alvéoles de la glande agrandies et circonscrites par des travées fibreuses plus épaisses. Ce fait peut donner une idée de l'infection épithéliale. En effet, on ne peut admettre que la lésion secondaire soit ici constituée par le transport d'éléments figurés provenant de la tumeur principale, puisque les vaisseaux lymphatiques qui reliaient cette tumeur à la glande affectée étaient intacts. Il semble donc plus rationnel de penser que l'infection s'est produite par le transport de simples granulations qui, à la manière d'un ferment, auraient provoqué par leur présence une irritation spéciale, d'où serait résulté le développement de la tumeur ganglionnaire. On sait d'ailleurs que c'est seulement après quelque temps et quand déjà les éléments d'une tumeur se sont modifiés que Tinfection se manifeste. Les glandes lym-

136 APPAREIL DE L*HÉM0P01ÈSE.

phatiques le plus communément envahies par Tépithéliome sont les glandes sous-maxillaires superficielles et profondes, à la suite de cancroïdes des lèvres ou de la langue ; celles de la portion postérieure du médiastin lorsqu'il existe un epithélioma de l'œsophage; celles des ganglions inguinaux ou lombaires, si le pénis ou les testicules sont affectés. Un point digne de remarque est Tapparition d'un epithélioma ganglionnaire plusieurs années après l'ablation d'une légion semblable dans la même région, comme je l'ai vu dans un cas.

GLANDE thyroïde.

Cette glande se compose d'un stroma fibreux et d'éléments glandulaires propres. Le stroma est formé de faisceaux de tissu conjonctif entrecroisés et de quelques fibres élastiques fines. Les éléments glandulaires sont des vésicules closes sphériques de 0'"",04 à 0°"",01 de diamètre, dont les aspects divers chez l'homme rendent parfois difficile la détermination de l'état normal. Constituées par une membrane homogène et transparente, tapissées à leur face interne par une simple couche de cellules épithéliales polygonales et finement grenues, ces vésicules se réunissent par l'intermédiaire du stroma en lobules arrondis ou polygonaux qui, en se groupant, produisent les divisions principales de la glande. Plusieurs artères se distribuent au corps thyroïde, parcourent le stroma de cette glande et forment autour de chaque vésicule un beau réseau capillaire; des veines plus nombreuses leur succèdent. Les vaisseaux lymphatiques n'ont pas jusqu'à présent de rapports bien établis avec les vésicules ; quant aux filets nerveux, ils proviennent de la partie cervicale du grand sympathique.

La glande thyroïde subit des changements importants aux grandes phases de la vie. Plus communs chez la femme que chez l'homme, ces changements se révèlent à l'époque de la puberté, de la grossesse et de la menstruation, par un accroissement passager de volume. Avec l'âge, le corps thyroïde est soumis à des modifications d'un autre genre; il s'atrophie, à moins qu'il ne subisse la dégénérescence colloïde. Les altérations de cette glande ont pour siège primitif l'une ou l'autre de ses parties élémentaires; les vésicules, toutefois, sont peut-être plus fréquemment affectées ; c'est principalement sur elles, en effet, que semble retentir tout d'abord l'influence des agents telluriques susceptibles de produire la maladie connue sous le nom de goître.

Obs. XCVI. Hjpcrtrophle avec dégénérescence colloïde dn eor|M thyroïde. Kystes ovarlqnes. — G...., ùgée de quatre-vingt-cinq ans, née à Islcs, département de la Marne, est admise à THôtel-Diou le 1k novembre 1863, salle Sainte-Anne, n° ih, service de

r et r'.

M. Horteloup. D*une faiblesse extrême par suite de son grand âge, cette malade, atteinte d*uD goître depuis son adolescence, meurt le 30 novembre de son état de faiblesse bien plutôt que d*une maladie réelle. pi. if, fiff. % S*,

Atiiop>ie. — Le corps thyroïde est plus que doublé de volume, de la grosseur du poing; il ne présente que deux lobes d'une consistance molle, peu élastiques, auxquels se distribuent des artères plus larges que dans Tétat normal, et dont les parois sont manifestement hypertrophiées. La surface extérieure de la glande est inégale et bosselée dans sa plus grande étendue (fig. 2). La surface de section est injectée, aréolaire, lisse, un peu brillante ; on y remarque dans des espaces circonscrits par des tractus fibreux une substance semi-transparente pointillée de rouge, de consistance molle, gélatineuse (fig. 2'). Sous le champ du microscope cette substance apparaît contenue dans les follicules de Torgane, plus volumineux et plus nombreux peut-être que dans Tétat normal. Développée dans les cellules épithéliales, elle occupe et distend une partie seulement des follicules , Tautre partie conserve encore son intégrité (fig. 2"). La trame fibreuse qui limite les alvéoles est épaissie; les vaisseaux de Tintérieur de la glande, de même que les troncs d'où ils émanent, ont des dimensions exagérées.

Le cerveau, les poumons et le cœur n'offrent d'autres modifications anatomiques que celles qui résultent d'un âge avancé. Il en est de même du foie, de la rate et des reins. Mais il existe dans la cavité du bassin quelques petits kystes des annexes de l'utérus et plusieui*s corps fibreux implantés sur cet organe. Le contenu de ces kystes est très-variable ; c'est une substance blanche, gluante, ou un liquide moins visqueux, jaunâtre, dans lequel on trouve des leucocytes, des plaques de cholestérine et d'abondantes granulations moléculaires et graisseuses.

Une femme, née dans la Marne, était depuis sa jeunesse affectée d*un goître qui rincommodait fort peu, puisqu'elle vécut jusqu'à l'âge de quatre-vingtcinq ans. Les deux lobes du corps thyroïde, siège de l'altération, sont volumineux et bosselés, altérés par le dépôt à l'intérieur d'un certain nombre de vésicules closes, d'une substance hyaline transparente, analogue à de la gélatine. Sur quelques points, cette substance est un peu molle à la partie centrale de la vésicule, mais nulle part il n'existe de kystes proprement dits. La même malade présente de plus, dans les annexes de l'utérus, des kystes renfermant les uns une matière blanche , gluante , demi-molle , les autres une substance jaunâtre, plus liquide, avec de nombreux cristaux de cholestérine. — On ne peut dire exactement s'il s'agit ici d'un goître véritable (goître endémique) ou d'une simple dégénérescence colloïde. Ce qui constitue la différence principale de ces lésions , c'est la multiplication des éléments glandulaires dans le goître endémique. Or, il est difficile d'affirmer que, dans ce cas, cette multiplication se soit réellement produite. Je le pense cependant, à cause du volume de la glande thyroïde, de l'hypertrophie des artères, du début ancien de l'altération et aussi parce que le goître n'est pas extrêmement rare dans la contrée du département de la Marne où est née notre malade. Cette incertitude ne peut exister dans le fait suivant, où il s'agit d'un individu né dans un pays où l'endémicité du goître n'est pas contestée.

Obs XCVIl. Goitre endémlqne 9 apIénadéBomc leacémlqnef •tomatorrhacle et hénaatorie. — S...., âgé de trente-cinq ans, journalier, né à Brankebourg (Suisse), entre à rU6tel-Dieu, salle Sainte-Agnès, service de la Clinique, le 20 juillet 1866, pour une maladie de date récente (deux mois), survenue tandis qu'il travaillait dans une fabriqué d'allumettes chimiques. Le 21, le faciès de ce malade, son teint pâle et cachectique nous font présumer l'existence d'une profonde altération de l'économie ; de sa bouche s'échappe ime salive san-

138 APPAREIL DE L'HÉMOPOIÈSE,

guinolente provenant des gencives molles et saignantes. Ses dents saines mais branlantes présentent vers leurs racines de petits caillots sanguins, indices d'autant de foyers hémorrfaagiques. L*haleine est fétide et repoussante, Tappétit nul, le pouls faible et dépressiblc. L'intelligence est lente , la parole embarrassée^ les réponses sont incertaines, le sommeil est peu réparateur. Le foie présente à la percussion une augmentation de volume. La rate est très* grosse; le sang contient des globules blancs en grande abondance (leucémie). Le 23 juillet, ce malade avait empli deux bassines de ses crachats sanguinolents ; ses urines, rouges, renfermaient du sang et donnaient un léger précipité par Tacide nitrique. Le 25, malgré la cautérisation avec le nitrate d'argent, la stomatorrhagie persiste encore et l'on constate l'existence d'une faible quantité de sang dans les selles. Citron^ potion avec perchlorure de fer^ 15 gouttes. Le 28, la faiblesse s'est accrue, le pouls est fréquent, très-petit ; décubitus dorsal, bouche béante, faiblesse extrême, agonie durant environ vingt-quatre heures ; mort le 29. Autopsie, — Décoloration des téguments, absence d'œdéme sous-cutané et de purpura; tissu musculaire coloré, normal. Poumons légèrement emphysémateux et pigmentés. Le corps thyroïde est volumineux; son lobe moyen, de la grosseur d'une pomme d'api, est infiltré de sang à sa partie antérieure et supérieure. Le lobe latéral droit présente à sa partie inférieure une tumeur du volume d'une noix, molle, jaunâtre, lisse à la coupe et non granulée comme le reste de l'organe ; cette tumeur est constituée par des vaisseaux et des vésicules glandulaires de nouvelle formation. Le lobe gauche n'offre rien de semblable; mais ses vésicules, de même que celles des autres lobes, sont pour la plupart distendues par une substance colloïde ; son stroma est un peu épaissi. — Le feuillet viscéral du péricarde est opaque et couvert de taches ecchymotiques de l'étendue d'une piqûre de puce. Deux petits foyers hémorrhagiques existent dans l'épaisseur de la paroi ventriculaire droite. La cavité correspondante est remplie de caillots sanguins mous, grisâtres, imprégnés de sérosité et formés en grande partie de globules blancs. Le cœur gauche contient un caillot fibrineux, moulé, qui se continue dans Taorte. Le pharynx et l'estomac ont leur muqueuse parsemée de petites taches ecchymotiques. Les intestins sont normaux, mais les matières fécales contenues dans le gros intestin sont teintées de noir par la matière colorante du sang. Le foie, augmenté de volume, mesure 33 centimètres en largeur et 20 centimètres en hauteur. D'une coloration jaune pâle, il est mou et friable. Le sang de la veine porte est fluide, il renferme un très-grand nombre de globules blancs. Ces globules sont aux globules rouges dans la proportion d'enriron on quart. La rate, énorme, mesure 22 centimètres en longueur; elle est pigmentée à sa périphérie, et sur sa face convexe on aperçoit un infarctus sanguin de 2 à 3 centimètres de diamètre transversal et d'un centimètre de profondeur. Le pancréas est granulé. Les glandes lymphatiques pré vertébrales sont pigmentées. Les reins présentent un léger pomtillé sanguin ; la vessie est parsemée de taches hémorrhagiques de la dimension d'une lentille. L'urine renferme des globules rouges, des leucocytes et quelques spermatozoïdes. Le cerveau est un peu mou, mais non altéré.

Un homme âgé de trente-cinq ans, Suisse de naissance, avait depuis son enfance un gottre qui ne déterminait aucune gène appréciable. Il travail lait depuis quelque temps dans une fabrique d'allumettes chimiques, lors* qu'il s'aperçut que sa santé s'altérait peu à peu; plus tard, des hémorrhagies s'étant produites par différentes voies, il vient à l'hôpital. Il a la rate et le foie volumineux, des globules blancs en grande abondance dans le sang; ses gencives sont molles et fongueuses, ses forces sont épuisées; il succombe au bout de quelques jours. Le foie et la rate sont augmentés de volume par suite de l'hyperplasie de leurs éléments. La glande thyroïde, également plus volumineuse, présente dans l'un de ses lobes une tumeur formée par la multiplication de son propre tissu. Un grand nombre de vésicules closes sont en même temps atteintes de dégénérescence colloïde. L'existence simultanée d'un goitre et d'une hyperplasie splénique conduit à se demander s'il n'y aurait pas un certain degré de parenté entre ces deux

altérations ; mais, en présence d*un cas isolé, la réserve est commandée. Je ne sache pas, en effet, que la leucémie soit plus fréquente dans les pays goitreux que partout ailleurs. Quant à Tendémie du goitre, elle ne me paraît pas douteuse ici et je ne chercherai pas à l'établir. — Chez une femme de trente-cinq ans , née à Saint-Simphorien (Suisse) et morte à Thôpital de la Pitié, j'ai rencontré une altération semblable ou très -analogue. Le corps thyroïde, du volume du poing d'un adulte, offrait à la coupe de larges loges renfermant une matière transparente, colloïde, et sur quelques points des cristaux de cholestérine et des grains d'hématine. Les parois de ces loges étaient épaissies et parcourues de nombreux vaisseaux sanguins.

Ces faits sont des exemples de goître à forme vésiculaire ou goitre mou. Cette lésion, partielle ou générale, est constituée par des follicules remplis de cellules plus ou moins dégénérées, un tissu interstitiel Iftche et des vaisseaux ordinairement larges. D'après Rokitansky, le développement des follicules peut être indépendant ou provenir d'un bourgeonnement qui s'opère sur les parois des anciennes vésicules dilatées. Le goître fibreux diffère du précédent par une consistance plus ferme, une résistance plus grande, caractères qui tiennent à un épaississement marqué du stroma glandulaire au sein duquel les follicules se trouvent plus ou moins comprimés. Cette différence, toutefois, n'est pas notable, et certains auteurs, regardant la production du tissu conjonctif comme tout à fait secondaire, l'attribuent à une phlegmasie développée dans un goître folliculaire préexistant. Le fait est que cette disposition s'observe uniquement dans des goitres anciens. Le tissu fibreux, blanc, bleuâtre ou jaunâtre, est tellement dur et résistant, dans certains cas, qu'il offre l'aspect du cartilage. Une autre variété, le goître vasculaire, est remarquable par le développement exagéré et variqueux des différents vaisseaux qui entrent dans sa composition. — Chacune de ces lésions subit des transformations diverses dont l'une des plus fréquentes est la dégénérescence colloïde. Cette dégénérescence, propre surtout à la forme vésiculaire, résulte de l'infiltration des cellules épithéliales des follicules par une substance transparente , analogue à de la gélatine. Dans un faible degré, les vésicules sont peu agrandies; plus tard, elles se présentent 80US forme de granulations transparentes et jaunâtres semblables à des grains de sagou cuits, leur structure n'est point encore altérée, on y trouve la substance colloïde libre ou remplissant les cellules épithéliales. A un degré plus avancé, ces vésicules se transforment en kystes, et ceux-ci, venant peu à peu h étouffer le stroma, forment de grandes cavités anfractueuses dont le contenu subit diverses métamorphoses et où se produisent des hémorrhagies abondantes. Les parois kystiques peuvent s'enflammer, suppurer, et les foyers se Caire jour à Textérieur.

JjSl métamorphose graisseuse, autre mode d'évolution définitive, appartient

140 APPAREIL DE L'IIÉMOPOIÈSE.

principalement au goitre fibreux. Le contenu des vésicules renferme, en même temps que de la graisse, des cristaux de cholestérine, des concrétions calcaires, des fragments do substance colloïde. Dans certains cas où les cloisons fibreuses épaissies viennent à sMncruster de sels calcaires , le goitre est dit osseux. Les vaisseaux n'échappent pas toujours à ces transformations ; on les trouve tantôt calcifiés, tantôt atteints de dégénérescence graisseuse. Parallèlement à ces modifications anatomiques, toujours accompagnées d'une augmentation du volume de la glande thyroïde, surviennent des désordres variés résultant de la compression déterminée par cette glande. Tout d'abord ces désordres sont peu appréciables, plus tard la respiration se trouve gênée et la déglutition est pénible. Les fonctions des carotides, des jugulaires, des nerfs du cou, sont plus rarement troublées, mais un des dangers les plus sérieux du goitre est son développement sous-sternal.

Lésion endémique par excellence, le goitre est encore susceptible de se transmettre par hérédité. L'absence d'iode dans l'air, la présence de sulfate de chaux et de magnésie dans l'eau ont été tour à tour invoquées pour expliquer l'endémicité du goitre. Enfin, on a fait intervenir Texistence d'un miasme dont la nature échapperait encore. 11 n'entre pas dans notre plan de discuter les opinions émises à ce sujet; mais nous reconnaissons que le goitre est le résultat d'un désordre général qui parfois produit en même temps l'idiotisme ou le crétinisme. Le goitre sporadique, lésion d'une nature différente , n'est souvent qu'une simple dégénérescence colloïde, ou encore une lésion de la nature du goitre exophthalmique.

La tuberculose du corps thyroïde est niée par quelques auteurs; pourtant Lebert rapporte un cas qui laisse peu de prise au doute chez un malade atteint de tuberculisation miliaire à forme typhoïde. Le carcinome avec ses formes diverses peut envahir cette glande et dans certains cas acquérir un développement assez considérable pour occuper tout l'espace compris entre le maxillaire inférieur et le sternum. Il est, dans le principe, limité à l'un des lobes; plus tard il acquiert une plus grande extension, il comprime et gêne les fonclions de la trachée, de l'œsophage, des vaisseaux et des nerfs voisins, parfois môme il détruit ou perfore quelques-unes de ces parties. Les inflammations du corps thyroïde ou thyroïdites peuvent être suppuratives ou prolifératives ; elles sont assez rares, pour que nous n'ayons pas à nous en occuper ici.

CAPSULES SURRÉNALES.

Ces glandes éprouvent avec l'âge des changements plus notables encore que Lites les autres glandes vasculaires sanguines ; elles subissent fatalement, à ift certaine époque de l'existence, une métamorphose atrophique ou graisseuse

toutes une

CAPSULES SUrtRÉNALtS. 141

qu'il faut se garder de prendre pour un état pathologique. Chez les vieillards, elles sont normalement aplaties, ratatinées et atrophiées, sinon molles et jaunâtres par suite de Taccumulation de gouttelettes graisseuses au sein de leurs éléments. Ces modifications, résultat de Tâge, ne sont accompagnées d'aucun changement appréciable dans la santé ou dans l'organisation générale des individus. — Les lésions des capsules surrénales ont surtout fixé l'attention depuis la relation signalée par Addison entre la coloration bronzée de la peau et certaines modifications de ces glandes. Malgré leur analogie avec les altérations des glandes lymphatiques et thyroïde, ces lésions auraient besoin d'être mieux étudiées. Les phlegmasies sont rarement observées dans les capsules surrénales, le cancer s'y rencontre quelquefois, il en est de même de la dégénérescence amyloïde ; mais de toutes les altérations qui peuvent atteindre ces organes, la plus commune sans aucun doute est celle que j'appellerai dégénérescence caséeuse. Généralement décrite comme une affection d'origine scrofuleuse ou tuberculeuse, cette lésion n'est peut-être pas aussi bien connue que se l'imaginent certains auteurs. Quoi qu'il en soit, elle a une physionomie particulière que représente assez exactement la figure 3 de notre planche 16. Cette figure nous montre la coupe d'une capsule surrénale augmentée de volume et dont les deux substances corticale et médullaire sont confondues. Sur un tissu grisâtre et injecté on aperçoit des dépots irréguliers, jaunâtres, casécux. La substance qui les compose, ferme, sèche, plus friable que le tissu voisin, est formée de cellules et de noyaux granuleux et atrophiés, et de quelques granulations graisseuses. La capsule du côté opposé, un peu plus volumineuse, offrait la même altération à un degré plus avancé. Ces deux glandes, présentées à la Société anatomique (séance du 20 mars 1868) par notre collègue et ami le docteur Choyau, pesaient ensemble 19 grammes, c'est-à-dire 11 ou 12 grammes de plus que dans l'état normal; elles appartenaient à une femme qui, depuis trois mois, était atteinte de la maladie bronzée, lorsqu'elle succomba à l'Hôtel- Dieu, dans le service de M. Vigla, à une méningite. Les méninges présentaient une large plaque jaune au niveau du chiasma des nerfs optiques, et des granulations tuberculeuses le long des vaisseaux pénétrant dans les scissures de Sylvius. Les autres organes parurent sains. — Semblable altération des capsules surrénales existait chez un homme de trente ans, observé par moi et qui présentait une mélanodermie marquée du dos des mains et du prépuce. Ces capsules, d'une consistance ferme et élastique, offraient, à la coupe, des ma^ses homogènes, blanchâtres, comme lardacées, et dans leurs interstices un tissu grisâtre et rosé. Les poumons adhérents aux parois thoraciques étaient infiltrés de granulations tuberculeuses petites et complètement noires. XaB péricarde adhérait à la substance musculaire du cœur ; le foie, la rate et les autres organes étaient à peu près intacts. Ces faits, dans lesquels la

142 At>PARElL DE L'HÉMOPOIÈSË.

liaison établie par Addison parait à peu près incontestable, puisque, en dehors de l'altération des capsules surrénales, rien ne vient rendre compte de la coloration bronzée de la peau, sont en même temps favorables à Topinion exprimée par Greenhow (1), En effet, s'appuyant sur l'analyse de la plupart des faits connus de maladie bronzée, cet auteur est arrivé à reconnaître que, sur un chiffre de 196 observations, 128 fois cette maladie était accompagnée de l'altération dont il s'agit, et il en a conclu à une relation avec cette altération. Si, dans certains cas de peau bronzée, cette lésion n'existait pas, cela ne prouve nullement contre la relation établie, car un grand nombre de ces cas sont le résultat d'une pigmentation par altération des globules sanguins, ainsi que nous en avons rapporté plus haut quelques exemples (voyez entre autres obs. LXXV, p. 95). Il faut donc établir des distinctions dans ce que l'on a décrit sous le nom de maladie bronzée, et séparer les cas de cette maladie où il existe une lésion spéciale des capsules surrénales de ceux qui sont l'effet d'une altération du sang et qui sont accompagnés de la pigmentation des, organes. C'est un sujet sur lequel nous aurons l'occasion de revenir.

(1) Greenhow, Transacl, ofihepath. Society ofLondon, t.XVlI, p. 310, et On Addison's diseàsé, LoDdon, 1866.

Cet appareil se compose du sang, qui est le liquide mis en circulation ; du cœur, organe contractile destiné à imprimer le mouvement à ce liquide ; de vaisseaux veineux et artériels, appelés les uns à ramener le sang au cœur, les autres à le distribuer aux organes. Malgré la liaison qui existe entre ces diverses parties, chacune d'elles a une structure propre, des usages spéciaux et des altérations particulières que nous allons étudier successivement.