ANÉVRYSMES DES VALVULES CARDIAQUES

Plusieurs des observations d'endocardite ulcéreuse rapportées plus haut nous ont fait connaître le mode de formation des anévrysmes valvulaires et nous ont appris que ces anévrysmes étaient l'effet d'un processus phlegmasîque. Dans plusieurs cas nous avons vu ces anévrysmes amener la perforation des valvules. C'est là, en effet, une terminaison commune ; mais il n'en est pas toujours ainsi, comme le montre le fait ci-dessous :

Obs. CXLIX. AoéYrysmes des vaWales aortiqnes. Infaretas •plénlqacs. — Ch..., igé de cinquante-six ans, marchand de coco, est un ancien militaire qui a passé sept ans en Afrique où il eut, à plusieurs reprises, des accès de fièvre palustre, et peut-être aussi une attaque de dysenterie. Depuis son retour en France, sa santé a été bonne ; toutefois elle s'est trouyée un peu altérée dans ces derniers temps par suite d'excès de vin et surtout d'eau dévie. En juin 1866, ce malade, qui depuis longtemps n'avait éprouvé aucun accès fébrile, fat atteint d'accidents intermittents qui furent traités à l'hôpital Saint-Antoine par le suU bte de quinine administré durant huit jours. Dans le courant du mois d'août suivant, il éfHrouva de nouveau quelques accès fébriles, caractérisés surtout par de la soif et une chaleur très- vive. Admis à l'Hûtel-Dieu le 1^ septembre, il a une décoloration générale de la peau et des lèvres, de l'œdème des jambes et de l'ascite. La rate est volumineuse et le foie dépasse le rebord costal. Le cœur, hypertrophié, est le siège d'un souffle léger qui paraît résulter de la profonde anémie de ce malade. Les fonctions respiratoires et cérébrales sont normales. L'œdème ayant disparu sous l'influence du repos et d'un régime tonique, et l'ascite se trouvant un peu moindre, ce malade partit le 10 octobre pour la maison de convalescence de Vinccnnes. Le 3 novembre, son état s'était aggravé, l'ascite était plus considérable, l'anémie plus prononcée, il se faisait admettre de nouveau à l'Hôtel-Dieu (salle Saint-Julien), où il mourut subitement le lendemain.

Atttopsie. — L'oedème des jambes n'a pas reparu ; il s'écoule ft l'ourerture de l'abdomea 3 à 3 litres de sérosité transparente. Les poumons, emphysémaleiu , sont oedématiés i leur base. Le cœur est hypertropbié dans toutes ses parties. La cavité Tentriculaire droite, dilatée, contient un caillot fibrineux légèrement adhèrent; les valTules tricuspide et polmooaires sont intactes J.a cavité du ventricule gauche est élargie, et sa paroi é^iaissie mesure 17 millimétrés. La valvule mitrale est simplement opaline ; cbscune des valvules aorliquet présente sur sa face ventriculaire de petits prolongements d'une longueur d'environ un eenlimétre. Sur la [ace aorliquc des mêmes valvules, dépression plus ou moins profonde, de sorte que chaque prolongement constitue une sorte de petite poche anévi7smalique. La surface de CCS poches est grenue ; leur tissu peu consistant rend parfaitement compte de leur mode de formation : on comprend que, ne pouvanl résister iila pression sanguine, il se laisse distendre et forme des poches comme celle que représente la figure 22. Ce tissu, du reste, est en grande

partie formé de noyaux et de cellules petites et arrondies (éléments embi^'oplastiques), de cellules granuleuses et de granulations libres. L'aorte , élargie, mesure 12 centimètres un pea au-dessus des valvules, sa paroi présente sur plusieurs points m»

épaisseur de U millimètre». Sn FiG. S2. altération commence h un cenli-

mèlrc des valvules sigmoldes par un bourrelet sinneui et saillant; les artères coronab'es sont rétrécies; partout la lace interne de l'aorte est inégale et bosselée (endartérite). L'estomac est large, et sa muqueuse est ecchjmosée et ardoisée. Le foie est volumineux, jaunâtre, en voie d'alléralim graisseuse. La raie, qui mesure Ifi centimètres, est criblée d'infarctus semi-circulaires, M c'est à peine si l'on aperçoit quelques traces de tissu sain A ses deux extrémités. Elle est parsemée de bandes jaunes ethrunâtres, ce qui lui donne une apparence zébrée. I^s brandies artérielles correspondant aux infarctus sont obstruées par des caillots jaunâtres. Les reins, congestionnés, sont parsemés de tacli<:s brunes eccliymoliques répondant à autant d'embolies capillaires. La prostate est volumineuse. Les glandes mésentériqucs et prévertébrales sont hypertrophiées et pigmentées. Le cerveau est sain; les méninges molles sont opalines à sa convexité.

Un homme atteint d'une intoxication palustre contractée en Afiique et pris, après son retour en France, d'accès de fièvre intermittente, présente les signes d'une affection cardiaque. Il a de l'œdème et de l'ascite qui, sous l'influence du repos et d'un traitement approprié, s'améliorent rapidement; mais bientôt après il meurt tout à coup. Chacune des valvules aoi^ tiques, altérée, offre, vers sa partie moyenne, une poche allongée, qai a déterminé une légère insuffisance de l'oriBce, et contribué sans doute i amener la mort subite. Ce fait est intéressant en ce qu'il nous donne un beao spécimen desanévrysmcs valvulaires. Un point à remarquer, c'est l'intoxicaUoii palustre du malade; cette intoxication se retrotive, en effet, dans quatre eu d'anévrysraes valvulaires rapportés ici.

HALFORHATIONS DES VALVULES CARDUQUES.

La difficulté que l'on éprouve souvent à distinguer, non-seulement pendant la vie, mais même après la mort, une lésion inflammatoire d'une lésion con-

MAIJ?ORMATIONS DES VALVULES CARDIAQUES. 231

génitale des valvules cardiaques, m'a conduit à présenter ici un exemple de cette dernière altération.

ObS. cl. Rétréelssement eongénltal de l*orlflce pulmonaire. -^Maurice X..., âgé

de vingt et un ans, commis de bureau, entré à THôtel-Dieu, salle Saint-Benjamin, le 1" septembre 1863, meurt le 15 octobre. Père et mère bien portants. N'a jamais eu de maladie grave ; sujet depuis l*enfance à Tessoufflement et aux palpitations ; s'enrhume très-facilement rhivcr; n'a jamais eu d'atteinte do rhumatisme. Il y a trois ans, il a eu à plusieurs reprises des crachements de sang et des épistaxis. Depuis trois mois il s'est aperçu d'une augmentation dans sa dyspnée, dans ses palpitations ; il a commencé à sentir du malaise, de la perte d'appétit. Il y a six semaines, il a éprouvé de la difficulté À faire entrer les pieds dans ses chaussures, ila constatéde l'enflure autour des malléoles, puis les jambes se sont œdématiées. A son entrée à l'hôpital, on constate l'état suivant: aspect vieillot, maigreur des bras et du thorax contrastant avec le volume des parties inférieures; face congestionnée, mais n'ayant pas cette coloration spéciale qui constitue la cyanose. Dyspnée très-marquée, respiration pénible et firéquente, toux légère, palpitations lorsque le malade se lève et pendant le travail de la digestion. A la percussion de la poitrine, en arrière, son obscur dans les deux tiers supérieurs, complètement mat au-dessous. A l'auscultation, on trouve le murmure vésiculaire ùdble et obscur, mélangé de râles fins et humides; en arrière et en bas, silence complet. A la région précordiale, voussure marquée ; par l'application de la main, on perçoit des battements inégaux, irréguliers et assez violents. La percussion dénote une hypertrophie considérable. A l'auscultation, bruits sourds et éloignés; à la base du cœur, double bruit de souffle Irés-faiblc, mais néanmoins bien net; ce bruit disparait quand on s'éloigne delà base. Absence de pouls veineux dans les jugulaires. Le pouls radical est faible. La percussion du foie ne révèle pas d'augmentation de volume. L'abdomen est volumineux et mat sur les côtés ; la matité se déplace par le changement de position. Pas d'appétit, digestions laborieuses, constipation. L'examen des urines décèle l'existence d'une proportion considérable d'albumine. Le liquide se prend en masse par la chaleur. Sous l'influence du traitement, ce symptôme disparait radicalement au bout de quatre ou cinq jours. Après des alteimatives de mieux et d'aggravation dans son état, ce malade, un soir, après le repas, est pris de syncope et meurt.

AiUopsie, — La cavité thoracique est en grande partie occupée par le péricarde ; ce sac fibro- l^i- m. ^9- ^• séreux, distendu par une énorme quantité de liquide transparent, a refoulé les poumons qui sont petits et exsangues, crépitent à peine, et sont décolorés et œdémateux. Quelques tubercules crus au sommet du poumon droit ; les plèvres contiennent une petite quantité de sérosité. Le péricarde n'oflre pas trace d'inflammation. Le cœur est considérablement hypertrophié; le ventricule gauche, à sa paroi épaisse de 20 à 22 millimètres; les parois du ventricule droit sont relativement plus hypertrophiées. La cavité ventriculaire droite est en même temps dilatée. L'oriGce auriculo-ventriculaire droit est normal; le gauche, également. L'orifice aortique est un peu rétréci. L'ouverture de l'artère pulmonaire est occupée par un diaphragme horizontal qui a la forme d'une calotte sphérique, dont la face concave regarde les ventricules, tandis que la convexité répond à la cavité de l'artère. La circonférence de ce diaphragme mesure 67 millimètres; sa face inférieure, parfaitement lisse, régulière, homogène, revêtue par la séreuse, n'offre pas trace de divisions. A sa face supérieure, on aperçoit trois saillies divergentes, vestiges de la séparation des valvules. Le relief, à peine indiqué près du centre, va en croissant jusqu'à la circonférence. Au centre de ce diaphragme, se trouve une ouverture de k millimètres de diamètre. Cet orifice est muni d'une sorte de rebord circulaire parfaitement régulier, qui fait saillie dans la cavité de Tartère. La face supérieure de cet opercule est, à part les brides divergentes, parfaitement lisse; la séreuse la revêt, et paraît passer d'une face à l'autre à travers la perforation qui ne présente aucune dentelure. L'artère pulmonaire, au-dessus de son orifice^ a ses dimensions normales ; elle se divise comme à d'ordinaire. La face interne du cœur ne présente aucune trace d'inflammation ; les cloisons sont intactes, le canal artériel a disparu. Les veines caves supérieure et inférieure sont volumineuses et manifestement dilatées, surtout dans le voisinage de leur embouchure. (D'HeiUy, thèse de Paris, 1863.)

Un malade, sujet dès Tenfance à de ressouffleroent et à des palpitations^ atteint à plusieurs reprises de crachements de sang et d'épistaxis, voit ses

jambes enfler à vingt et un ans ; en même temps, il éprouve une vive dyspnée, et, pour ces raisons, il entre à Thôpital ; survient une syncope et il meurt. L'orifice de Tartère pulmonaire est occupé par un diaphragme qui joue le rôle de valvule, et ne laisse, pour le passage du sang, qu'une ouverture de h millimètres. — Cette lésion éveille l'idée d'une endocardite qui aurait amené la fusion des valvules pulmonaires ; mais on sait que l'inflammation survenant en dehors de la vie fœtale ne produit pas d'ordinaire une fusion aussi complète des valvules semi-lunaires, et que, du reste, elle envahit rarement l'orifice pulmonaire. Ainsi, on est conduit à penser qu'il s'agit plutôt d'une lésion congénitale, d'autant mieux que des lésions semblables ont été quelquefois rencontrées chez le fœtus, et qu'elles coexistent fréquemment avec des vices congénitaux du cœur, tels que la communication des deux ventricules, la persistance du trou de Botal et du canal artériel. Ajoutons que les renseignements fournis par le malade, faisant remonter à l'enfance l'origine du mal, viennent appuyer cette manière de voir. Fusion des valvules avec rétrécissement de

l'orifice, tel est l'un des modes de l'altération congénitale des orifices artériels du cœur. Il est deux autres modes de cette altération ; l'un consiste dans la

diminution du nombre des valvules qui se soudent entre elles, l'autre, dans leur désunion et leur augmentation. Quoique moins exposées aux lésions congénitales, les valvules auriculo-ventriculaires présentent quelquefois une disposition analogue ou semblable à celle des valvules semi-lunaires, et alors, l'orifice correspondant est tantôt fermé par un diaphragme perforé à son centre et plus ou moins rétréci, tantôt muni de valvules incomplètement développées et insuffisantes. J'ai rencontré quelques-unes de ces altérations dont le docteur Peacock a rapporté de nombreux exemples (1).

MYOCARDITES.

Le nom de myocardite sert à désigner l'inflammation de la partie charnue ou musculaire du cœur. Cette inflammation, le plus souvent proliférative ou scléreuse, n'est qu'exceptionnellement suppurative.

Obs. GLI. Surcharge adipeuse du cœur et myocardite ehes an bnvewr d* the, mort d*nne fracture du crAne. — A..., compositeur, âgé de quarante-deux ans^ est apporté à THAtel-Dicu, et placé au d° 17 de la saJlc Sainte-Jeanne, le 12 mai 1865». dans un état comateux qui persiste jusqu*à sa mort survenue le lendemain matin. renseignements fournis par les personnes qui accompagnent ce malade font connaître qa*U depuis longtemps des excès journaliers d'absinthe, et que c'est à la suite d'un excès de cei nature qu il fit sur la tête une chute qui amena Tétat grave où il se trouve. Pl.ss,fif . s ctr. Autojysie, — Caillots sanguins au niveau des fosses nasales. Peau fine, pâle et très-douce a.'vn

toucher. Couche cellulo-adipcuse de Fabdomen épaisse de 6 à 8 centimètres. Mésentères ^f appendices cpiploïqucs considérablement chargés de graisse. Pelotons adipeux à la surface

(1) Th. B. Peacock, On Mai/ormations 0/ theHeari, London, 1858, et On valvular diseatet 0/ theHeart, London, 1865.

MYOCARDITES. 233

externe du péricarde. Dépôt graisseux abondant à la base et sur la face antérieure du cœur. Le ventricule droit, dilata, contient un sang noir et fluide ; ses parois sont flasques et molles, et les fibres musculaires qui les constituent sont infiltrées de granulations. La carité ventrieulaire gauche est large et ses parois, plus fermes, épaissies par le dépôt graisseux, ont une teinte rougeâtre un peu bistrée. Sur une coupe de sa paroi antérieure, on aperçoit des taches blanchâtres, multiples, dues à des fibres musculaires granuleuses, réunies ou isolées dans une gangue formée de cellules allongées, soudées entre elles (fig. 2')* Légère injection capillaire dans ces points et fragilité de la fibre musculaire. Petites végétations papillaires sur la face ventriculaire des vdvules aortiques, immédiatement au-dessous du tubercule d*Aranzi; végétations analogues tout prés du bord libre de la valvule mitrale. Plaques athéromateuses à Torigine des artères «oronaires^ quelques plaques jaunes disséminées à la surface interne de Taorte. Congestion et œdème des deux poumons; infiltration pigmentaire de ces organes. L'estomac , large , renferme des matières couleur lie de vin, non encore digérées. Sa muqueuse est inégale, mamelonnée, semée, an niveau de la petite courbure, de plaques d*injection et de taches ecchymotiques. Des taches analogues s'observent encore dans le duodénum. Pancréas de petit volume avec pointillé sanguin à sa périphérie. Foie épais, volumineux, de teinte jaune à sa surface, un peu grisâtre dans son épaisseur. Altération graisseuse des cellules hépatiques. Reins couveits d'une abondante couche de graisse, congestionnés et d*unc coloration lie de vin. Rate un peu molle. Botte crânienne peu épaisse; dans la fosse temporale droite, la dure-mère fait saillie; un caillot sanguin du volume d'un œuf d'oie existe entre cette membrane et la paroi osseuse correspondante, qui est le siège d'une fêlure se prolongeant vers la base. Le lobe sphénoïdal en rapport avec cette tiimi^ur sanguine est simplement un peu déprimé, celui du côté opposé est au contraire déchiré et ecch3rmosé par suite du contre-coup ; il existe à ce niveau une petite hémorrhagie sous-arachnoîdienne. Le cervelet, un peu mou, présente plusieurs taches ecchymotiques à sa grande circonférence.

Un homme adonné à Tabsinthe, d'une bonne santé apparente, mais vraisemblablement essoufflé, succombe au.\ suites d'une fracture du crâne. Outre cette altération et les lésions cérébrales qui raccompagnent, il a le cœur chargé de graisse et la paroi ventriculaire gauche parsemée de zones blanchâtres, fibreuses, sorte d'intersections musculaires, analogues à celles que présentent certains muscles à l'état normal. Telle est l'une des formes de ht myocardite, forme diffuse, généralement suivie d'une dilatation de la cavité cardiaque correspondante.

Obs. CLlll. HjocardKe sclérense on prolirératlve. — F..., marchande ambulante, âgée de soixante-neuf ans, admise à Thôpital de la Pitié, salle du Rosaire, n** 31 (service de M. Gendrin), le 16 septembre 1861, est une femme qui a des dimensions colossales, tenant tout à la fois à sa charpente et à une énorme quantité de tissu cellulo-adipeux. Elle a depuis plusieurs années de T essouffle ment et des palpitations, et vraisemblablement elle a eu une attaque de rhumatisme. Elle présente un œdème des membres inférieurs qui remonte jusqu'à Tabdomen et un certain degré d'hypertrophie de la peau avec saillies papillaires au niveau des jambes ; elle a de plus un peud*ascite ; ses yeux sont saillants, ses veines jugulaires dilatées; son pouls est faible, petit, à peine perceptible; ses extrémités sont froides et un peu cyanosées. La région précordiale offre, à la percussion, une matité étendue ; les bruits du cœur sont sourds et Ton entend à la base de cet organe un souffle qui parait occuper les deux temps, mais plus particulièrement le premier. La malade est étendue sur le dos, sans parole et presque sans mouvement ; pendant le peu de jours qu'elle passe à Thôpilal, elle peut à peine avaler et se trouve dans une sorte d'état adynamique. Elle succombe le 20 septembre, six jours après son entrée, à la suite d'une assez longue agonie, et avec tous les symptômes de Tasystolie cardiaque.

Autopsie, — Du sang et de la sérosité s'échappent de plusieurs points du corps ; la roideur ^i- ati fi?- 1 et 1'. cadavérique a en partie disparu, la putréfaction commence. Les yeux n'ont rien de particulier, et leur saillie paraît due à l'existence, au fond des cavités orbitaires^ d'énormes pelotons adipeux.

Le liquide céphalo-rachidien est abondant, le cerveau ferme et sain; les artères cérébrales sont le siège de rares plaques laiteuses ; quelques-unes d'entre elles sont dilatées, notamment Tartère carotide interne du côté droit au niveau du point où elle fournit Tophthalmique. Ce dernier vaisseau est du reste doublé de volume. Faible quantité d'un liquide clair et séreux dans chacune des deux plèvres, noyaux d'infarctus pulmonaires. Distension considérable du péricarde, dont la cavité renferme un liquide séreux abondant ; cœur triplé de volume et gorgé de sang. Toutes les cavités de cet organe sont dilatées d'une façon assez égale. L'oreillette droite et les veines qui s'y rendent sont larges, la cavité ventriculaire du même cdié est agrandie, ses parois sont indurées ; les valvules ne sont pas épaissies et, quoique longues, eUes ferment incomplètement l'orifice. L'artère pulmonaire est dilatée; il en est de même de l'oreillette et du ventricule gauches. La paroi de l'oreillette est hypertrophiée, celle du ventricule, plus épaisse qu'à l'état normal, est indurée sur plusieurs points et diversement colorée. Sur l'un de ces points (fig. 1), la coloration est marbrée de jaune, de gris et de bran. Extérieurement, on trouve une mince couche adipeuse ; au-dessous, la tunique musciilaire|est profondément modifiée ; la vascularisation est augmentée et, dans la trame épaissie et parsemée de granulations moléculaires, on constate la présence de grosses cellules allongées et fusiformes (fig. 1'). Les fibres musculaires atrophiées et granuleuses donnent lieu aux tadies jaunâtres, tandis que les taches brunâtres sont formées par de petits extravasats sanguins. Vers la pointe, tissu blanchâtre, presque nacré. L'endocarde coiTespondant à ces lésions est opalin, et entre les colonnes charnues il existe quelques concrétions sanguines arrondies et de petit volume. Les valvules et les orifices sont peu modifiés; la valvule mitrale, im peu épaissie, est le siège de plaques laiteuses. L'aorte est large, semée vers sa terminaison de plaques saillan> tes dont quelques-unes sont incrustées de sels de chaux. Le foie est ferme, congestionné et pointillé de jaune. Reins indurés, parsemés de dépressions étoilées résultant de l'atrophie partielle de leur parenchyme. Tube digestif intact, à part une oblitération de l'appendice xiphoîde dont l'extrémité terminale enkystée forme une tumeur du volume d'un œuf d*oie. La veine utéro-ovarienne gauche a les dimensions de la veine cave; la veine rénale à laquelle eUe aboutit est aussi dilatée à droite (phlébolithes) ; utérus volumineux.

Une femme, dont les antécédents morbides sont malheureusement restés inconnus, présente tous les signes de Tasystolie cardiaque et succombe. Elle a le cœur volumineux ; les cavités de cet organe sont dilatées, et la paroi ventriculaire gauche, indurée et injectée dans une partie de son étendue, ren* ferme des cellules allongées, séparées par un tissu fibrillaire, et des fibres musculaires atrophiées. L'endocarde correspondant est épaissi et recouvert de quelques concrétions fibrineuses. Nous ne pouvons dire exactement à quoi se rattache ce désordre, mais plusieurs fois nous l'avons vu coïncider avec le rhumatisme. Ce fait, en tout cas, représente la période intermédiaire de la myocardite circonscrite. D'une teinte rouge sombre, violacée, à son début, cette altération de la substance musculaire du cœur acquiert plus tard une coloration gris&tre et jaunâtre, résultat de le présence du néoplasme et d'un commencement de dégénérescence des fibres musculaires. Plus tard, ces fibres disparaissent plus ou moins complètement, et il reste un tissu fibreux, blanchâtre, facile à distendre par la pression sanguine , telle est la source la plus commune de la dilatation anévrysmale partielle des cavités du cœur. Le fait ci-dessous est un nouvel exemple de cette dilatation.

Obs. CLII. Tamenrs poljpeiiaes dea eordagea tcndlnevs de Im yndwmÊit inltrale. Hyocardlle et kyste fibrliienz. Iiiforctiie vrleeémax. -^ Gh..., âgée de soixante ans, sans profession, entre à THôtel-Dieu, salle Saint-Antoine, n* 26, le 13 mai i86&. n y a huit jours, disent les personnes qui raccompagnent, cette maladefattroaTèe sans

MYOGARDITES. 235

connaissance dans son lit et couverte d'ecchymoses ; depuis lors son état s'est un peu amélioré. Apportée à Thôpital, elle put monter quelques escaliers pour arriver à la salle. Mais elle ne parle pas. Dans la nuit, elle a une série d'attaques convulsives localisées principalement aux muscles de la face du côté droit. Le matin, ces mêmes attaques persistent : la malade ouvre la bouche, pousse un cri, ses pupilles dilatées deviennent insensibles, puis commence, à droite, une série de petites convulsions dans les muscles qui se congestionne et prend nne coloration rouge intense. A la suite de cette attaque, la sensibilité est conservée, les urines contiennent du sucre. Le lendemain, la connaissance n'est pas revenue ; la face est colorée, les pupilles sont contractées ; la malade est dans un état de résolution complète, elle iume la pipe. D'autres attaques se manifestent simplement par une dilatation des pupilles et l'introduction de la langue entre les dents. Après une saignée, survient de la contracture des doigts de la main droite ; la perte de connaissance persiste. Le 16, épistaxis, continuation des attaques; la connaissance tend à revenir et la malade essaye de parler; le pouls est toujours fréquent, 120 pulsations. Le 18,1a malade parle avec lenteur; pouls à 96, même état jusqu'au 26. Ce jour-là, un violent point de côté se fait sentir sous le sein gauche, et bientôt apparaissent tous les signes d'une pleurésie. Le 30, eschares aux talons, dyspnée, angoisse excessive ; matité dans la moitié inférieure du thorax. Le 11 juin, matité dans toute la hauteur du côté gauche de la poitrine, déplacement du cœur; le 13, orthopnée, 125 pulsations; la thoracocentèse est pratiquée, 2 litres et demi d'un liquide lactescent, puriforme et fétide sont extraits de la cavité pleurale, après quoi on fait une injection iodée. Le 1^, amélioration ; le cœur a repris sa place ; le 15, l'état de la malade ne paraissait pas plus inquiétant, et cependant elle succombe le 16.

A%Uopsie. — Léger œdème des deux jambes. Le poumon droit, un peu emphysémateux Pi. ii, fig. 8. au niveau de son bord inférieur, est œdématié à sa base. La plèvre correspondante est libre. Le poumon gauche, refoulé par le pus vers la colonne vertébrale, présente avec le péricarde et la paroi thoracique des adhérences qui paraissent s'être formées depuis la ponction. La cavité pleurale contient un demi-litre au plus d'un liquide purulent qu'une fausse membrane imprégnée de pus sépare du tissu pulmonaire. Le cœur est d'un volume normal, chargé de graisse à sa base. L'oreillette droite est en grande partie obstruée par un coagulum fibrineux récent, ferme et élastique. Les valvules du cœur droit sont intactes; celles du cœur gauche le sont également, à part la valvule mitrale qui est légèrement épaissie vers son bord libre. En outre, quelques-uns des cordages tendineux qui sous- tendent cette valvule adhèrent à la paroi ventriculaire, qui est notablement altérée et sclérosée (myocardite) ; d'autres sont occupés par de petites tumeurs arrondies et du volume d'un pois. Ces tumeurs, indurées et fibreuses à leur centre, sont recouvertes d'une couche fibrineuse. Vers la pointe du cœur, dépression de la paroi constituée par un tissu blanchâtre très-dur et recouvert d'un caillot fibrineux ancien et ramolli. Le foie est un peu gras et volumineux. La rate est ferme, indurée et petite ; les reins sont sains. L'utérus contient plusieurs corps fibreux faisant saillie, les uns au dehors, les autres à Tintérieur de la cavité. L'estomac est dilaté. Les artères des membres sont libres, bien qu'il existe une plaque gangreneuse à la partie externe du talon droit. La faux cérébrale est, sur sa face droite, le siège d'une tumeur formée de tissu conjonctif et du volume d'une fève ; méninges saines, hémisphère droit intact, cervelet d'une consistance ferme; légère induration des corps olivaires du bulbe. Les circonvolutions de la face externe de l'hémisphère gauche sont saines, celles de sa face interne le sont aussi, en avant et au niveau du lobe antérieur ; mais n'en est pas de même à partir du corps strié jusqu'à la corne postérieure. Les circonvolutions de cette région sont plus fermes que les circon- Tolutions voisines et manifestement injectées, elles sont doublées de volume, et sur une surface de section , il est facile de voir que l'injection occupe surtout la substance grise et que la substance blanche de la circonvolution est ramollie. Les fibres nerveuses de cette substance sont altérées, étouffées par l'épaississement de la névroglie et par des éléments cellulaires de nouTelle formation (cellides embryoplastiques).

Dans ce fait, la paroi ventriculaire du cœur gauche est, à sa pointe, indurée, fibreuse, partiellement dilatée. Elle présente en outre, à sa face interne, un coagulum fibrineux, consécutif à la stase résultant de la perte de la contraciibilité musculaire en ce point. Voici maintenant un cas authentique de myo^ cardite syphilitique.

■yoeardiie g^Biiiiense. Davble •rehlto ayplilllcl^ae. gyaiytétca llte^pMs et lainlMares. — Ce fait, dont il est déjà question p. 129, obs. XCllI, doit être rapporté ici dans ses détails. La symptomatologie y fait roalheureusement défaut, car le malade est entré à THôtel-Dieu pour y succomber presque aussitôt. C'est un homme jeune et bien con8titiié,pea apte au travail, atteint de Tiolentes palpitations et d'une dyspnée intense depuis quelque temps. Il était à peine admis à Thôpilal qu'il eut une attaque épileptiforme. Un peu plus tard, lorsqu'il fut examiné, il avait les extrémités cyanoséos et légèrement œdémateuses, le pouls petit et à peine perceptible. 11 ne présentait aucun souffle appréciable à la région du cœur, mais cet organe était augmenté de volume. Des râles disséminés s'entendaient dans la poitrine ; la mort eut lieu peu après.

PI. SI, fiff. iO AiUopsie, — (Cicatrice préputiale; peau saine, à l'exception de deux petites cicatrices en et 10*. avant de l'un des tibias. Faible quantité de sérosité dans le péricarde ; cœur augmenté de volume, recouvert d'une légère couche de graisse, injecté à sa face interne. I^s parois des cavités ventriculaires restent béantes après l'incision. Immédiatement au-dessous de la valvule mitrale, il existe dans les deux tiers supérieurs du ventricule gauche de petites tumeurs lenticulaires jaunâtres faisant saillie sous l'endocarde à peine épaissi {ùg, 10). Dans Tintervallc de ces tumeurs se trouve un tissu fibreux et grisâtre. Induration et atrophie des colonnes charnues de second et de troisième ordre. Épaississement et teinte jaunâtre de l'une des deux colonnes de premier ordre. Sur une coupe, on aperçoit à la base de l'aorte, entre les tumeurs saillantes dans la cavité ventriculaire, des nodosités jaunâtres ou grisâtres, arrondies ou en forme de croissant, circonscrites en général par un cercle rosé et une coucbe plus ou moins épaisse de tissu fibreux ; ces nodosités ont le volume d'un pois ou d'une noisette, elles sont difficilement décorticables, constituées par des noyaux et de jeunes cellules contenus dans une trame fibreuse, mais déjà profondément altérés et méconnaissables. Épaissie dans ses deux tiers supérieurs, la paroi ventriculaire est au contraire amincie dans soutiers inférieur; une incision transversale pratiquée à ce niveau permet de constater d'abord Tintégrité de l'endocarde, puis une première couche musculaire mince, jaunâtre ou rosée, une couche moyenne résistante, blanchâtre et fibreuse, une couche de coloration bronzée, composée en grande partie de fibres musculaires atrophiées ou fortement dégénérées en graisse (fig. 10'), la couche adipeuse extérieure et enfin le feuillet viscéral du péricarde qni est intact. — Rate hypertrophiée ; glandes lymphatiques iliaques et lombaires augmentées de volume (voy. obs. XCIII, fig. 13) ; tube digestif normal. Reins jaunâtres, peu altérés. Lobe gauche du foie gras et parsemé de cicatrices profondes ; lobe droit atrophié et réduit à une languette de tissu fibreux. Testicules adhérents à la tunique vaginale épaissie, parcourus de cloisons fibreuses et semés de petites nodosités gommeuses; intégrité des épididymes. (Lancereaux. Traité histoiiqtte et pratique de la syphilis, 1866, p. 93.)

Un malade mort quelques instants après son entrée à Thôpital présente une altération des testicules qui ne laisse pas de doute sur Texistence d'une infection syphilitique. En même temps, son foie est irrégulier, labouré de cicatrices, et son cœur est le siège de nodules jaun&tres qui ont une ressemblance parfaite avec les dépôts gommeux. Au pourtour de ces nodules, la trame fibreuse ventriculaire est épaissie et les fibres musculaires sont profondément altérées.

Parallèle des myocardites, — Les observations précédente ne peuvent nous faire connaître toutes les formes de la myocardile ; une de ces formes, la myocardite suppuratîve, ne s'y trouve point représentée. Effet ordinaire de la pyohémie, la myocardite siippurative est peu commune, et, chose remarquable, ne se rencontre guère que chez des individus atteints de suppuration o.sseuse. Elle se traduit par la présence d'abcès multiples et de petit volume dans répaisseur du tissu musculaire du cœur. Plus rare encore est la suppuration isolée des parois cardiaques ; à la vérité, on en connaît quelques cas, mais touss

MYOCARDITES. 237

ne sont pas décisifs. La myocardite scléreuse ou proliférative, beaucoup plus commune que la précédente, peut succéder à Tendocardite ou à la péricardite, et n'être que l'extension de l'une ou de l'autre de ces affections. Le plus souvent, peut-être, elle est primitive, comme l'attestent nos faits ; alors elle a pour point de dépavt et pour siège la substance conjonctive interstitielle du cœur. Au sein de cette substance apparaissent des cellules fusiformes ou étoilées, contenant un ou deux noyaux allongés dans le sens de leur grand diamètre. Ces cellules sont tantôt pressées les unes contrôles autres, tantôt séparées par une substance fondamentale fibrillaire ayant les caractères et les réactions de celle du tissu conjonctif ordinaire. Leur présence donne lieu à un changement de coloration de la paroi cardiaque qui, d'abord gris&tre ou rouge&tre et injectée, revêt plus tard une teinte jaunâtre, en même temps qu'augmente sa résistance. Principalement due à l'altération secondaire des fibres musculaires, la teinte jaune disparaît peu à peu par la résorption des particules graisseuses qui lui donnaient naissance. La paroi, à ce même niveau, formée uniquement de tissu fibreux et d'éléments musculaires ayant échappé à la résorption, acquiert peu à peu une teinte blanch&tre. Dans ces conditions, et lorsque la myocardite est un peu étendue, cette paroi dépossédée d'une grande partie de ses éléments contractiles se distend sous l'influence de la pression sanguine, et ainsi se forment ces poches ou diverticulums du cœur connus sous le nom d'anévrysmes , et qui sont beaucoup plus fréquents à gauche qu'à droite. Le ventricule gauche est en effet le siège le plus ordinaire de cette altération ; le ventricule droit et les oreillettes en sont rarement atteints. Quelquefois disséminée sous forme de plaques plus ou moins étendues, la myocardite est le plus souvent partielle et localisée, soit à l'une des parois ventriculaires, à la postérieure surtout, soit à la pointe du cœur. Toute l'épaisseur de la paroi cardiaque peut être affectée; sinon, ce sont les couches internes et les colonnes charnues, plutôt que les couches externes , qui prennent part à l'altération, et suivant que les unes ou les autres se trouvent atteintes, il y a endocardite ou péricardite concomitante ; dans quelques cas enfin la couche moyenne est plus particulièrement lésée. Six fois sur neuf cas qui nous sont personnels, la myocardite était accompagnée de concrétions correspondantes de la face interne du cœur. — Palpitations violentes, dyspnée, irrégularité des battements du cœur ; plus tard, asystolie, anasarque sans soufRe appréciable, tels ont été les principaux phénomènes observés dans ces cas. Des lésions concomitantes des orifices ou des valvules ont pu donner lieu à des symptômes qui sont venus s'ajouter aux précédents ; mais néanmoins la myocardite a généralement marché avec lenteur, et ce n'est que rarement qu'elle a été suivie d'une mort rapide ou subite.

Le côté ctiologique de la myocardite est loin d'être éclairci, et cela sans doute à C9use du petit nombre de faits connus et de la difficulté que l'on éprouve à

obtenir des renseignements de la part des malades. Or, parmi nos malades, le plus jeune a quarante-quatre ans et le plus Agé soixante-cinq ; il y a sept hommes et deux femmes. Ce sont, pour la plupart, des personnes adonnées à des travaux rudes, d'une bonne santé habituelle. Quelques-uns cependant ont abusé des alcooliques ou accusent des antécédents rhumatismaux ; l'alcoolisme et le rhumatisme sont donc , d'après ces observations, des causes auxquelles pourraient se rapporter certains cas demyocardite. Resterait à chercher les caractères que revêt de préférence cette affection, selon sa relation avec l'une ou l'autre de ces conditions étiologiques, car chaque cause morbifique imprime, comme nous le savons déjà, un cachet particulier à la lésion qu'elle détermine. Du reste, les quelques faits en question indiquent, pour la my ocardite alcoolique, des points disséminés, et pour la myocardite rhumatismale, des plaques d'altération circonscrite. Quant àla myocardite syphilitique, elle a des caractères nets, faciles à reconnaître. Elle atteint en général une grande surface et présente le plus souvent, au sein de la trame cardiaque épaissie, des dépôts jaun&tres d'un volume qui varie de la grosseur d'un pois à celle d'une noix. Ainsi, la myocardite est une affection générique ; mais à côté de la myocardite syphilitique, espèce bien connue, il est d'autres espèces dont les caractères demandent une détermination plus exacte. Des faits plus nombreux et plus complets que les nôtres permettront certainement de les reconnaître d'une façon plus précise et de les séparer.

ADIPOSE ET STÉATOSE CARDIAQUES.

Sous le nom d'adipose, nous comprenons un état du cœur caractérisé par le dépôt de pelotons graisseux à sa surface, et souvent aussi par une infiltration de graisse entre les faisceaux musculaires de ce même organe ; au contraire, nous réservons la dénomination de stéatose cardiaque à l'altération granule* graisseuse de la fibre musculaire du cœur. Ces deux lésions, quelquefois coïncidentes comme dans l'alcoolisme, n'en sont pas moins fort différentes quant à leur siège et souvent aussi quant à leur nature ; ainsi, il y a lieu de les étudier séparément.

Obs. CLIV. Surcharge adipeuse et stéatose du ecearf gastrite et bénuiCémèsesi lésions aleooliqnes diverses. — P. B..., âgé de quarante- six ans, répétiteur d*anatomic, est admis à rHôtcl-Dicu le 27 février 1866, salle Sainte-Agnès (service de M. Piorry), où il succombe le même jour. Depuis l'âge de vingt ans, ce malade se livrait aux plus grands excès alcooliques. Jusqu'à trente-huit ans^ il buvait en grande quantité de Fabsinthe et du cognac. On peut évaluer à près d'un litre la quantité d'absintlie qu'il a bue par jour de vingt à trente ans. Cette quantité ne paraîtra pas exagérée, lorsqu'on saui^ qu'il avait rhabîtude d'en prendre deux ou trois verres avec chaque élève auquel il donnait des répétitions, et que celles-ci étaient d'autant meilleures qu'il était plus excité par T alcool. De trente-huit à quarante-six ans, il buvait en moyenne par jour huit ou dix verres de bitter auxquels il ajoutait de l'eau-de-vie ; il prenait eu outre un demi-litre de vin à chaque repas, et souvent plusieun verres de cognac. Durant les deux dernières années de sa vie, sa constitution physique avait considérablement baissé, son intelligence était pourtant restée intacte. Lorsqu'il pressait le pas ou lorsqu'il montait plusieurs étages, il était pris d'un essoufflement pénilile. Vùfût

ADIPOSE ET STÉATOSE CARDIAQUES. 239

avait diminué, et il était atteint d'une surdité qui obligeait ses interlocuteurs à parler assez haut. Le timbre de sa voix était faible, et il ne relevait qu'en faisant des efforts. Vers le sixième mois qui précéda sa mort, il fut pris de vomissements de sang qu'il supposait venir de la gorge et qui se répétèrent plusieurs fois. Dès cette époque, son appétit commença à diminuer sans que, malgré cela, il s'abstint de boire comme à l'ordinaire. 11 était tourmenté d^une soif très-vive qu'il calmait avec de l'eau alcoolisée. Quinze jours avant sa mort, des taches hémorrhagiques se manifestèrent sur toute l'étendue de son corps. Huit jours plus tard, une hématémèse nouvelle et des plus abondantes l'obligea à garder le lit pendant un jour. Le lendemain, bien qu'extrêmement faible, il reprit ses occupations. Deux jours après une nouvelle hémorrhagie survint, puis une troisième, puis une quatrième très-abondante. C'est alors qu'il fut transporté à l'Hôtel-Dieu où il succomba dans la journée. Des selles sanguinolentes avaient accompagné ces dernières hémorrhagies, qu'à l'aspect du sang et en l'absence de lésions pulmonaires on devaj^ considérer comme ayant leur siège dans l'estomac.

AiUopsie, — Le cerveau est peu volumineux; les méninges présentent à la convexité une W.aa, fig.3. teinte opaline, et renferment une quantité notable de sérosité. Quelques circonvolutions de la convexité sont atrophiées. Le cervelet est intact. La substance nerveuse encéphalique est pâle, anémiée, sans dilatation notable des petits vaisseaux. — Les cartilages du larynx sont ossifiés, la muqueuse est injectée. — Les poumons ne présentent pas d'adhérences, ils sont pigmentés par taches disséminées dans toute leur épaisseur, et principalement sous les plèvres. Absence de lésions tuberculeuses. — Le cœur est recouvert de pelotons adipeux à sa base et sur. toute sa face antérieure; l'un d'eux fait saillie à la pointe ; le tissu musculaire soos-jacent est atrophié, jaunâtre et friable; les cavités ventriculaires, celle de droite surtout, sont larges; légère hypertrophie de la paroi ventriculaire gauche. Épaississement et opa- Hnité de l'endocarde, tache jaune avec dégénérescence graisseuse de Tune des lames de la mitrale. L*aorte offre quelques plaques jaunes à peine saillantes, principalement au niveau de la région lombaire.

L'abdomen contient environ 2 litres d'une sérosité claire. — Le foie, petit, granulé, ferme et de teinte jaunâtre, présente tous les caractères de la cirrhose des buveurs. A la coupe, les lobules font saillie à la surface du tissu conjonctif épaissi. — L'estomac rempli d'un sang noir^t coagulé renfermé des fragments de tissu musculaire et de tissu fibreux, provenant d*aliments ingérés quelques instants avant la mort La muqueuse, colorée par le sang, n'est nulle part érodée, on n'y découvre pas la moindre solution de continuité. Cette muqueuse, épaissie, pigmentée sur une certaine étendue, présente, en même temps que plusieurs petites saillies jaunâtres, une injection disséminée par plaques; la cavité de l'estomac est agrandie et les parois musculaires en sont hypertrophiées. — L'intestin contient aussi du sang noir, et sa muqueuse, colorée par ce liquide, n'est érodée en aucun endroit — La rate est volumineuse, assez ferme, sans autre altération que la congestion qui résulte de la cirrhose. — Les reins ont leur volume ordinaire, ils sont parsemés de points jaunâtres et légèrement injectés. La vessie est intacte.

' Un répétiteur d'anatomie, qui avait depuis longtemps contracté Thabitude de boire de Tabsintbe et autres liqueurs alcooliques, éprouve de Tessoufilement et de la dyspnée ; il est pris d'bématémèse, et succombe. Â côté de lésions diverses, telles que gastrite, cirrhose du foie, etc., rencontrées à l'autopsie, il existe une profonde modification, non pas des valvules, mais des parois cardiaques. Ces parois sont couvertes, ainsi que l'indique la figure 3, de pelotons adipeux tellement serrés qu'il est impossible d'apercevoir le tissu musculaire. Une coupe perpendiculaire nous montre la graisse infiltrant ce tissu, qui est aminci, d'une teinte pftle, un peu jaunâtre. Les fibres musculaires examinées au microscope sont parsemées de granulations moléculaires et graisseuses ; par conséquent un certain degré de stéatose musculaire accompagne cette surcharge adipeuse du cœur dont les cavités sont élargies. Ce fait, remarquable par la grande abondance de graisse qui enveloppe le cœur, est

relatif à un malade ne prenant qu'un faible exercice, et cette circonstance sans doute a dû contribuer à la formation du tissu adipeux, car il est rare que ce tissu se rencontre en aussi grande quantité chez les individus adonnés à des travaux rudes, comme, par exemple, les charretiers.

Facile à reconnaître après la mort, Tadipose cardiaque est, au contraire, difficile à distinguer pendant la vie, car elle ne détermine guère que de l'essoufflement et de la dyspnée, symptômes propres au plus grand nombre des affections cardiaques. Cependant, Tabsence de bruits de souffle et quelquefois le ralentissement du pouls peuvent mettre sur la voie d'un diagnostic. Parmi les causes capables d'engendrer Tadipose, se placent l'abus des liqueurs fortes, une alimentation abondante de la part de personnes ûgoes, dont la capacité respiratoire se trouve diminuée. La stéatose cardiaque peut être produite par ces mômes causes, mais elle en reconnaît plusieurs autres, comme le prouvent les faits qui suivent.

Obs. CLV. Stéatose de la anbataoee mvseolaire et des valvnlea e Cirrtasee alcoolique dn foie. — H..., concierge, âgé de soixante-dix ans, est un bomme qui a joui d'un grand embonpoint ; il s'est amaigri dans les derniers temps, au fur et à mesure que se produisait chez lui une hydropisie ascite. Entré à THétel-Dieu pour cette affection, liée à une cirrhose du foie, il dut subir une ponction deux jours plus tard ; mais un phlegmon déclaré à la suite de cette opération l'emporta en moins de quatre jours ; il mourut le 1^ octobre 1866.

Autopsie, — |Cœur large, volumineux, chargé de pelotons graisseux à sa base et couvert de plaques blanches et laiteuses. A droite, l'endocarde est opalin, tant au niveau de l'oreillette que des valvules tricuspide et pulmonaires. Épaississement des tubercules de Morgagni. A gauche, même état de l'endocarde. La valvule mitrale, dont les bords sont épaissis, offre, principalement au niveau de l'infundibulum aorlique, des plaques jaunes, à peine saillantes, dues à la présence d'amas de granulations graisseuses et de cristaux de cholestérine. La substance musimlaire des parois cardiaques est partout jaunâtre et friable : ces parois sont lisses à la face interne des ventricules ; un peu épaissies à gauche, elles sont amincies à droite et comme étouffées par les pelotons graisseux qui chargent le cœur. Vues au microscope, les fibres musculaires granuleuses, sont quelques-unes brisées. I^s artères polmonaires sont semées de plaques jaunes, à peine saillantes ; de semblables plaques liées à l'altération graisseuse des tuniques artérielles se rencontrent encore dans la première portioi de l'aorte. Poumons congestionnés et pigmentés, cerveau peu altéré. Sérosité transparente dans l'abdomen. Foie d'un volume un peu petit, induré et granulé, ayant tous les caractères de la cirrhose des buveurs. Reins entourés de pelotons graisseux de teinte jaunâtre. Rate un peu molle. Estomaclarge, parsemé de plaques d'injection, de taches et d'érosions hémorrhagiques. Pancréas volumineux, infiltré de pelotons graisseux et en voie de dégénérescence stéatosique.

Stéatose phosphorlqne et taehes eeehTmotiqoes do ctiettr. — L'obsenratioil LXXI, p. 88, nous fait connaître les diverses lésions rencontrées dans ce fait où il s^agit d*in jeune homme de vingt-trois ans, mort quatre jours après avoir avalé une dissolution d*allamettes chimiques. Le cœur représenté pi. 23, fig. U et W est d'un volume normal, peut-être un peu gros ; il a une teinte d'un jaune soufre prononcé, et présente sur ses deux faces, notamment sur sa face postérieure, des traînées de taches hémorrhagiques de l'étendue d'une lentille. La substance musculaire de cet organe est un peu molle, facile i déchirer. Les fibres musculaires qui la composent (fig. U^) ont perdu leur striation et présentent d'abondantes granulations moléculaires , protéiques ou graisseuses , linéairement disposées. L'endocarde et les valvules sont intacts, U en est de même des reins et des artèies.

ADIPOSE ET STÉATOSE CARDIAQUES. 241

Ce fait de stéatose cardiaque développée sous l'influence du phosphore pris à dose toxique est remarquable par la rapidité avec laquelle s'est produite Taltération graisseuse des organes, notamment celle du cœur, puisque moins de quatre jours ont suffi pour amener cette transformation.

Stéatose et hémorrhaisle des parois du ecear dans on eas de scarlatine. —

L*observation LXXXV nous donne les principaux détails de ce cas, où il s'agit d'un jeune garçon de seize ans, mort au cinquième jour d'une scarlatine grave. Le cœur représenté pi. 23,fig. 6 et 6' est d'un volume normal. La substance musculaire, de teinte un peu terne on jaunâtre, est parsemée de taches hémorrhagiques multiples, distribuées principalement sur le trajet des petits vaisseaux. Ces taches, dont les plus larges ne sont guère plus étendues qu'une grosse tête d'épingle, ont leur siège sous le péricarde. Des taches semblables, beaucoup plus étendues, s'observent sous l'endocarde (fig. 6']. Il n'en existe pas dans répaisseur du tissu musculaire, mais les éléments de ce tissu présentent de fines granulations grisâtres ou jaunâtres, beaucoup plus nombreuses que dans les conditions normales. Chez ce malade, la rate était hypertrophiée et les globules blancs du sang beaucoup plus nombreux qu'à l'état ordinaire.

I^ssemblés à dessein, les trois faits qui précèdent sont propres à montrer que les stéatoses cardiaques présentent des différences notables, suivant la cause qui les engendre. Certainement la stéatose alcoolique, lésion à évolution lente, presque toujours accompagnée de surcharge adipeuse et parfois aussi d'un épaississement de la trame conjonctive du cœur, ne sera pas confondue avec les stéatoses phosphorique et scarlatineuse qui ont une marche aiguë et coexistent d'ordinaire avec des extravasats sanguins. Ces deux dernières lésions, quoique plus difficiles à séparer, se distinguent pourtant : celle de Tempoisonnement phosphorique, par une coloration d'un beau jaune et un certain degré de résistance du tissu cardiaque ; celle de la scarlatine, par la mollesse, la flaccidité de ce tissu et sa teinte jaune sale. L'altération des fibres musculaires du cœur est du reste moins marquée dans cette dernière maladie. Ainsi, chacun des faits en question constitue un type d'altération autour duquel rayonne un nombre de cas plus ou moins considérable. De la stéatose alcoolique se rapprochent tous les cas de stéatose cardiaque produits par les carbures d'hydrogène, les diverses essences, etc. A côté de la stéatose phosphorique doivent être placées les stéatoses produites par l'arsenic et l'antimoine. Enfin, la stéatose de la scarlatine a pour analogues toutes les stéatoses qui surviennent dans le cours des fièvres graves et de lapyohémie. Ces différents groupes, toutefois , sont loin de comprendre toutes les espèces d'altération graisseuse du cœur. Il est encore de ces lésions qui se rattachent aux maladies cachectiques et notamment à la goutte» à la tuberculose, à la scrofulose, à la carcinose, etc. — La stéatose, dans toutes ces circonstances, est le résultat ordinaire d'un trouble général de l'organisme. Une condition purement locale et non moins importante de la dégénérescence graisseuse du cœur est le rétrécissement des artères coronaires. Cette dégénérescence, généralement partielle, accompagnée du ramollissement du tissu cardiaque^ est une cause fréquente de rupture du cœur.

LARCBRIAUX. 16

2d3 APPAREIL DE LA CIRCULATION.

Signalons enfin une forme d'altération granulo-graîsseuse du cœur, qui, par sa marche et ses caractères anatomiques, mériterait la dénomination de ramollissement atrophique aigu. Cette lésion, malgré les observations de Morgagni, n'a pas fixé l'attention d'une manière suffisante, et pourtant elle se rapproche à un certain degré du ramollissement aigu ou atrophie jaune du foie. Dans un cas de ce genre, où il s'agissait d'un homme de soixante-trois ans, porteur aux halles, mort avec de l'orthopnée et des phénomènes asphyxiques, le cœur était large et facile à déchirer. La coloration de cet organe était jaunâtre, un peu vineuse, ses parois avaient une faible épaisseur. Â l'examen microscopique, on trouvait les fibres musculaires cassées, déchirées transversalement et infiltrées de fines granulations grisâtres qui en voilaient la striation normale. Les poumons, congestionnés, engoués, de teinte brunâtre, se déchiraient avec facilité. Le foie, la rate et les reins, également congestionnés, se faisaient remarquer par la coloration lie de vin de leur parenchyme et une moindre résistance à la pression. Dans cinq autres cas, il y eut toujours ramollissement d'autres viscères que le cœur. Quant à cet organe, il était large, en forme de gibecière, flasque et mou, de coloration jaune bronzé, quelquefois injecté ou infiltré de matière colorante sanguine, et de teinte vineuse; ses fibres musculaires, vues au microscope, présentaient de nombreuses granulations moléculaires grisâtres, disposées suivant la direction des stries. Les artères coronaires étaient légèrement athéromateuses. Dyspnée intense avec cyanose, gonflement des jugulaires, anasarque, tels sont les principaux symptômes observés dans ces cas. Cette affection, susceptible de se terminer par une mort subite, est particulière aux personnes d'un embonpoint exagéré. Son étiologie est obscure ; mais les excès d'aliments et de boissons sembleraient, d'après nos fSûts, contribuera sa production. L'âge, peut-être, y apporterait sa part d'influence, puisque, deux malades exceptés, tous les autres avaient dépassé la soixantaine. Un autre genre de dégénérescence des parois du cœur, plus rare que la stéatose, est la dégénérescence dite amyloïde. Cette altération appartient à un certain nombre d'états cachectiques, et particulièrement à ceux qui résultent d'une suppuration prolongée, aux cachexies scrofuleuse, tuberculeuse et syphilitique. On l'observe encore dans d'autres circonstances, comme j'ai pu m'en assurer chez un homme de quarante-quatre ans qui avait de l'œdème des membres inférieurs. Le cœur ainsi affecté est augmenté de volume, tant par la dilatation de ses cavités que par l'hypertrophie légère de ses parois ; lisse, brillant, onctueux à sa surface, il a une teinte jaunâtre, cireuse, une consistance relativement ferme. Les fibres musculaires, souvent granuleuses, ont leur sarcolemme épaissi ; elles réfractent fortement la lumière. Les parois du cœur incisées s'affaissent difficilement ; aussi les symptômes propres à cet état diffèrent-ils assez peu de ceux qui appartiennent aux dilatations cardiaques. «

HYPÉRÉMIE ET DILATATION SECONDAIRE DU GCEUR. 2d3