ATLAS

Malgré des fonctions complexes, le canal digestif a une structure des plus simples. Deux membranes, Tune muqueuse, l'autre musculaire, le' constituent dans toute son étendue. A ces membranes s'ajoute dans l'abdomen une troisième couche, ou tunique séreuse. La membrane muqueuse présente : 1» un revêtement ou épitliélium, composé de cellules polygonales ou pavimenteuses, depuis la bouche jusqu'au cardia, et de cellules cylindriques, à partir de ce point jusqu'à la fin du rectum ; 2!" une couche fondamentale de tissu conjonctif et de tissu élastique associés contenant des glandes diverses, des appendices papillaires et villeux, des vaisseaux et des nerfs, et enfin, une couche extérieure de tissu conjonctif ou tissu sous-muqueux. Formée en grande partie de fibres striées dans le pharynx et l'œsophage, la tunique musculaire est composée, depuis le cardia jusqu'à l'anus, de fibres lisses qui affectent, les unes une disposition longitudinale, les autres une disposition transversale. La tunique séreuse est une toile mince, transparente et peu riche en nerfs et en vaisseaux, pourvue d'un revêtement cellulaire ou endothélium en rapport avec les viscères abdominaux dont il favorise les mouvements respectifs.

Très-vasculaires dans les premières années de la vie, les parois du canal alimentaire se modifient peu à peu avec les progrès de Tâge; elles sont moins riches en vaisseaux et s'atrophient dans la vicilleïfse; aussi mani-

LA^iCEIŒAUX. i

festent-elles, au point de vue pathologique, une moindre tendance aux phlegmasies et aux néoplasies luxuriantes, tandis qu'elles ont une plus grande aptitude aux dégénérescences amyloïde et graisseuse.

Chacune des parties élémentaires constitutives du canal digestif est susceptible d'altération, mais toutes ne le sont pas au même degré. La couche épithéliale, les glandes et la trame conjonctive en sont le point de départ le plus ordinaire. Le tissu musculaire, plus rarement affecté, s'atrophie ou dégénère, et quelquefois même donne lieu à la formation de tumeurs par la multiplication de ses éléments. Les vaisseaux eux-mêmes peuvent être atteints, et ^ur altération ne manque pas de retentir sur les parties auxquelles ils se distribuent.

Les lésions de l'appareil digestif ont des causes nombreuses, dont le mode d'action est intimement lié aux fonctions mêmes de cet appareil. Dans la majorité des cas, elles sont produites par des agents venus du dehors, toxiques ou miasmatiques, et qui, les uns agissant par absorption, les autres par élimination, localisent de préférence leur action sur telle ou telle autre partie. D'autres fois, elles naissent et se développent sous l'influence d'un vice originel ou diathésique, et enûn elles sont dans quelques circonstances l'effet de l'altération d'un autre organe» notamment d'une affection chronique du cœur ou des reins. Or, suivant le mode d'action de sa cause productrice, chacune de ces lésions possède des caractères propres, une évolution spéciale, et constitue, pour ainsi dire, une espèce à part. Conséquemment, il importe de différencier et de fixer ces types anatoraiques, qui sont des caractères précieux pour la détermination des types pathologiques ou des maladies.

Obs. I. Gmmtrlie soUbrlque. — X..., âgée de yingt-neiif ans, couturière, d'une bonne isanté habituelle, est accouchée au forceps dans le courant d'août 1866, et depuis lors s'est bien portée. En janvier 1867, idées fixes d'empoisonnement sans cause appréciable. Le 27 février au soir, cette femme avale un demi-veiTe d'acide sulfurique dilué ; trois quarts d'heure plus tard, un médecin appelé la fait vomir et lui ordonne de la magnésie ; elle vomit des matières noirâtres et du sang. A onze heures, elle entre à l'hôpital Necker, dans le service du docteur Bouley (1). Lait ; lavement. Dans la nuit, selles noirâtres. Le 28, intelligence intacte, la malade déclare qu'un motif tout particulier Ta conduite à se suicider, et insiste pour que personne ne soit accusé de sa mort; elle accuse une souffrance extrêmement vive à la région de l'estomac, des douleurs déchirantes reviennent par crises et sont aggravées par la pression. Excitation générale ; pouls petit ; glace, lait, injection d'une solution de cMm^hydrate de morphine. L'intérieur de la bouche est tapissé de plaques blanchâtres et grisâtres; Vêts midi, l'intelligence s'affaiblit, commence un léger état d'asphyxie qui progresse peu à peu ; à cinq heures, perte de connaissance, extrémités froides, yeux congestionnés; mort dans la nuit; urines examinées et non albumineuses.

(l) Nous devons ce fait à robligeaucc de MM» Blci et Ralindero, élèves de ce service.

Autopsie. — L'estomac est altéré dans toute son étendue, mais d'une façon inégale. La mu- W. t, fig.l. queuse, au niveau de la petite courbure et de la région pylorique, présente des eschares molles plus ou moins larges, grisâtres ou noirâtres. Dans quelques points elle a disparu, et laisse à nu des lambeaux blanchâtres de tissu sous-muqueux. Ailleurs, les replis de la muqueuse sont partout noirs et carbonisés, tandis que dans leur intervalle cette membrane est simplement ramollie, de teinte lie de vin ou livide. La grande courbure est la partie qui est le moins altérée, elle offre une coloration grisâtre piquetée de rouge ; dans toutes les parties noires, le sang est coagulé au sein des vaisseaux et le microscope fait voir, en même temps que des globules sanguins altérés, des débris de membrane muqueuse 'infiltrés de matière colorante. Les tuniques musculaire et séreuse sont épaissies et injectées, les glandes lymphatiques correspondantes tuméfiées et de teinte rouge brunâtre. Le duodénum et le reste de Tintestin sont intacts; mais la muqueuse de Tœsophage, de couleur salegrisAtre, est tapissée par le feuillet le plus superficiel de Tépithélium qui est décollé à la façon de Tépiderme après l'application d'un vésicatoîre ; au-dessous, le derme muqucux injecté n'offre pas trace d' eschares ; la tunique musculaire est normale. La muqueuse buccale est peu lésée.

Sang noir, coagulé à Tintérieur des veines et dans les cavités du cœur, faible congestion pulmonaire marquée surtout à droite, légère pyélite ; reins fermes, un peu décolorés, s' injectant au contact de l'air. Épithéliums des tubuli parsemés de granulations grisâtres moins abondantes au niveau des noyaux que dans le protoplasma qui les circonscrit; foie, rate et cerveau peu modifiés, toutefois un peu congestionnés; kystes ovariens multiples de petit volume et pédicules. Absence de grossesse et d'avortement ; bassin rétréci.

Coloration noire, destruction de la membrane muqueuse de Testomac, surtout au niveau de la petite courbure et de la région pylorique, telles sont ici les principales lésions. Il me serait facile, en rapprochant de ce fait les observations déjà connues, de. montrer que l'altération aiguë de Testomac produite par l'acide sulfurique a divers degrés d'intensité ; mais pour ne pas sortir des limites qui me sont imposées par la nature dç ce travail, je préfère renvoyer aux Traités bien connus d'Orfîla, Christison, Taylor et Tardieu. Lorsque la mort n'est pas le résultat de cet empoisonnement, les eschares de la muqueuse gastrique sont éliminées et remplacées par des cicatrices plus ou moins étendues, et qui, en général, ne manquent pas de diminuer le calibre de l'organe et d'amener des accidents éloignés. Je ne possède aucun fait où un semblable résultat soit l'effet de l'acide sulfurique ; mais l'observation qui suit, exemple des] graves désordres qui succèdent quelquefois à Faction des alcalis caustiques, peut donner une idée des fâcheuses conséquences des empoisonnements par les acides énergiques, tels que l'acide sulfurique, nitrique, chlorhydrique, oxalique, etc.

Obs. 11. Ilétré«l«seiiieal flbreox de l'iMiophage et de la région pylorlqvë de TestoBUie eoaaéentlf A l'absorptloii d'une «olntlon eoneentrée de potasse d*AHiériqne. — Le nommé L. D..., iigé de quarante-huit ans, menuisier, né à Paris, trèsaffligé de l'état peu prospère de ses affaires, achète, dans les premiers jours de mars 186/^ (le 10), pour 50 centimes de potasse d'Amérique^ fait dissoudre cette substance dans trois verres d*eau et avale un verre de cette dissolution, dont une partie, nous dit-il, est rejetée par le vomissement. Mais, de suite, il éprouve une sensation de brûlure- d* abord dans la bouche, puis dans la gorge et enfin à la région épigastritfue. Tout d'abord on lui fait boire deTeau qui le soulage à peine jusqu'à l'arrivée du médecin qui prescrit de Teau vinaigrée et du blanc d'œuf. Pendant plusieurs jours ce malade ne vomit pas, mais il est dans Timpossibilité de manger, et c'est à peine s'il peut boire, tant la souffrance est grande; il prend de la Hmonade au citron. Il prétend n'avoir jamais rendu de sang dans ses garderobes et n'en avoir pas

à APPAREIL DE LA DIGESTION.

▼omi. Cependant il se souvient d*avoir vu dans ses évacuations, trois semaines environ après Taccident, une peau blanchâtre et déchiquetée. Depuis cette époque jusqu*à la date de son entrée à TUôtel-Dieu, le 18 avril 1865 (service du professeur GnsoUe), il a vainement essayé de prendre des aliments solides ; forcé de vivre de bouillons, de vin, de potages au tapioca et parfois d'œufs non cuits, il est considérablement amaigri et a vu ses forces diminuer de jour en jour.

Avec cette maigreur nous constatons une décoloration générale de la surface cutanée et des muqueuses sans teinte jaune concomitante, un certain degré d^atrophie musculaire, la disparition complète du tissu cellulo-adipeux sous-cutané sans œdème. Le malade ne vomit pas, mais il est dans Timpossibilité absolue de déglutir des aliments solides ; quand il boit, on entend un bruit de glouglou, et par instants un sifflement bruyant et prolongé s'échappe de sa poitrine. Voici d'ailleurs comment s'opère chez lui la déglutition. Lorsqu'il a humé une faible quantité de liquide, survient un temps d'arrêt; les muscles du cou tendus, la tête en avant, les yeux fixes et saillants, il semble hésiter, réfléchir; puis il avale une petite gorgée, s'arrête bientôt et continue ainsi jusqu'à ce que tout le liquide humé soit descendu dans l'estomac. Mais quelquefois il y a régurgitation, une partie du liquide est rejetée. C'est ce qui arrive nécessairement pour les substances solides.

Le 20 avril, le malade est sondé non sans difQculté, par M. Nélaton, à l'aide d'une sonde d'argent à petite olive; il supporte facilement cette opération. Le 22, M. Grisolle essaye de passer la même sonde, mais il est arrêté à 27 centimètres. Le 2/i, même tentative. La sonde est arrêtée à environ 32 centimètres, puis elle franchit un premier obstacle, ensuite un second, et arrive dans l'estomac. Le malade paraît avaler plus facilement à la suite de ces opérations, mais à partir de ce moment il est pris d'un hoquet qui par sa fréquence ne cesse de le tourmenter. Nourri à l'aide d'œufs, de lait, de vin et de jaunes d'œuf. Le 25, il vomit une partie de ce qu'il a pris. Les jours suivants son état varie peu, à part un léger mouvement fébrile. Le 1*' mai, il est sondé avec l'olive n** 2, mais à partir de ce moment les vomissements sont plus fréquents; un jour nous trouvons le bassin rempli de matières noirâtres trèsanalogues à celles qui sont rendues dans le cancer de l'estomac. — Lait.

Les Uj 5 et 6, ho<(uel incessant, persistance des vomissements, léger état fébrile, amaigrissement encore plus marqué.

A partir du 7, le hoquet diminue d'intensité et de fréquence. Les vomissements noirâtres continuent. Les matières rendues examinées au microscope, le 1^, me paraissent contenir des bactéries.

Le 15, la faiblesse est extrême, la voix est altérée, les yeux sont excavés, les traits tirés, les extrémités sont froides; le pouls faible, dicrote, bat de 96 à 100 fois par minute. Hoquet, vomissements^ malaise général.

Le 18, je constate de nouveau des bactéries mobiles et de la matière colorante du sang dans les substances vomies.

Le 20, faiblesse encore plus prononcée, extrémités violacées, peau froide et flasque, sans élasticité. La déglutition des boissons est elle-même devenue impossible, ulcères superficiels à la siuface des deux cornées, vomissements liquides et noirâtres, anéantissement général. Mort le 21, à neuf heures du matin.

Autopsie vingt-quatre heures après la mort, — Le cadavre est dans un étal de maigreur squelettique. On reconnaît que ce qui pendant la vie avait donné à quelques personnes l'idée de la possibilité d'une tmueur située au-devant de la colonne vertébrale est constitué par la tête du pancréas et la première portion du duodénum.

La bouche et la poi*tion supérieure du pharynx n'ofirent rien de spécial. Mais à la partie inférieure de cette dernière cavité , au niveau du cartilage cricoïde , existe un ulcère de la forme et de la dimension d'une pièce de un franc, circonscrit par un cercle noirâtre ; légère dépression cicatricielle au voisinage. Le canal œsophagien est épaissi dans toute son étendue : il a 32 centimètres de longueur; à 5 centimètres au-dessous du cartilage cricoïde, premier point rétréci. L'œsophage mesure 23 millimètres de cifconférence interne. A partir de ce point, ce tube devient plus large jusqu'à la partie moyenne où sa circonférence est de 25 millimètres seulement; il s'élargit ensuite jusqu'au cardia. Ses parois sont notablement épaissies. La muqueuse, inégale, vasculaire, labourée de cicatrices pour la plupart longitudinales, adhère intimement aux membranes sous-jacentes. La tunique musculaire est partout hypertrophiée. L'estomac a des parois tcès-épaisses et mesure 13 centimètres et demi du cardia au pylore; la muqueuse, sur toute l'étendue de la petite courbure, présente deux larges bandes fibreuses, injectées sur leur bord, et dans la région pyloriquc quelques

petites cicatrices blanches étoilées; ailleurs, elle est seulement un peu ramollie. L'orifice pylorique , dur et rétracté, permet à peine le passage d*un tuyau de plume d'oie ; il a 15 millimètres de circonférence. La muqueuse y est remplacée par un tissu fibreux, blanchâtre, nacré, au-dessous duquel se retrouve Tanneau musculaire épaissi. Sur la muqueuse duodénale existent quelques traces de cicatrices ; plus bas l'intestin, généralement rétréci , anémié , est d'ailleurs intact. Organes génito-urinaires sains , foie et rate normaux, pancréas dur et ferme ; le cœur, un peu jaune, est friable, léger état de dégénérescence graisseuse, plaque laiteuse sur la face antérieure. Quelques tubercules sont groupés aux sommets des deux poumons, quelques autres en petit nombre et colorés en noir se trou* Tent disséminés dans les lobes inférieurs. Cenreau intact, mais pâle.

Ce fait est le complément, pour ainsi dire, de celui qui précède. Tandis que, dans ce dernier, les désordres anatomiques, extrêmement intenses, sont suivis d'une mort rapide, ici l'organisme résiste ; la portion de muqueuse détruite e^t éliminée, et à sa place se constitue un tissu de cicatrice qui, malheureusement, comme tous les tissus de cette nature, se rétracte peu à peu et produit en fin de compte des rétrécissements de plus en plus considérables. Delà des troubles de la déglutition et de la digestion, puis la mort par inanition. Outre les conséquences médico-légales que Ton peut en tirer, ces faits fournissent des données physiologiques, pathologiques et thérapeutiques qui doivent être remarqués. Us indiquent qu'à leur arrivée dans l'estomac les boissons suivent de préférence la direction de la petite courbure, puisque cette région est, avec le pylore, le principal siège de l'altération; ils nous apprennent de plus que certains rétrécissements pyloriques peuvent n'avoir d'autre origine qu'une tentative d'empoisonnement (1); que ces rétrécissements sont susceptibles de donner lieu au rejet de matières noirâtres, analogues à celles que l'on observe dans le cancer de l'estomac. Enfin, comme les cicatrices de l'œsophage occupent en général une grande étendue, et qu'il est difficile de se renseigner sur leur siège exact, la dilatation me paraît préférable à l'incision. Dans un cas où j'ai vu pratiquer l'œsophagotomie pour un rétrécissement Œsophagien causé par l'acide sulfurique chez une jeune femme de vingtquatre ans, la mort eut lieu peu de temps après l'opération, avec des phénomènes de péritonite. L'incision avait été faite en grande fiartie au-dessus du point rétréci ; on ne trouva point de perforation.

Obs. III. C3«strlte alcoolique simple. — N..., âgé de quarante-trois ans, né à Paris, peintre en bâtiments, est depuis longtemps adonné à des excès de vin et surtout d'eau-de-vie. Lors de son entrée à THôtel-Dieu, salle Saint-Benjamin, n** 2, service de M. Vigla, le 30 juillet 1866, maigreur, ascite légère, manque d'appétit, pituites, faiblesse générale. Les jours suivants, Tascite progresse, le malade prend à peine quelques aliments, il a des vomissements, s'affaiblit de plus en plus et suceombe le 17 août.

Autopsie. — Les dimensions de l'estomac sont un peu moindres. La membrane muqueuse, de Pi. i , n; s.

(1) Au musée de l'hôpital Saint-Georges, à Londres (série IX, n''* 204 et 205), se trouvent les pièces anatomiques de deux cas d'empoisonnement par la potasse, où Ton peut constater, comme dans notre fait, un rétrécissement cicatriciel de Torificc pylorique. {Catalogue of the pafho/ogicai Muséum of Saint-George* s Hospital, p. 453.)

i APPAREIL DE LA DIGESTION.

consistance ferme, de teinte rosée, grisâtrc'et ardoisée, présente par places et surtout au niveau des bords, une injection vive, parsemée de points ecchymotiques, rouges ou brunâtres; elle est tapissée d*un mucus épais, peu abondant. Vers sa partie moyenne, large tache blanche opaline, rappelant les taches laiteuses du péricarde. 11 semble qu'à ce niveau, où abondent de petits noyaux ronds, la membrane muqueuse soit couverte d'un voile. Les glandules sont hypertrophiées , saillantes , infiltrées de matière colorante sanguine à Tétat de granulations. Les épithéliums de ces glandes sont troubles, granuleux , parsemés de granules grisâtres et de quelques granulations graisseuses. La tunique musculaire est sur quelques points un peu épaissie ; le duodénum -est intact, à part une saillie exagérée de ses glandules. Le reste de rintestin est normal , mais lavé par le liquide contenu dans Tabdomen. Ce liquide, d'une abondance moyenne, est cilrin, jaunâtre et transparent. Le foie est d'un volume assez normal, ferme et résistant, parsemé dans toute son étendue de fînes granulations égales ; il est , en un mot, affecté de cette forme de cirrhose propre aux buveurs et qui sera décrite plus loin. La rate est volumineuse, les reins sont congestionnés. Les poumons renferment quelques fines granulations tuberculeuses, le cœur est gras, Faorte athéromateusc ; le cerveau, ferme, présente à sa convexité des méninges opalines.

Injection de la membrane muqueuse stomacale, points ecchymotiques disséminés, saillie des glandules et état trouble des épithéliums, sécrétion plus abondante : telle est, dans sa première phase, la gastrite alcoolique simple ; toutefois cette lésion est quelquefois moins étendue, limitée au cardia et à la petite courbure. A une période plus avancée, cette gastrite, qui comprend un grand nombre des cas de gastrite catarrhale décrits par les auteurs, présente une modification plus profonde des glandules, une teinte ardoisée ou noirâtre de la muqueuse en même temps épaissie. Alors les sécrétions de Testomac, primitivement exagérées, se tarissent en partie, le suc gastrique cesse d'être sécrété tandis que le mucus reste plus abondant, Tappétitse perd et les digestions deviennent impossibles. Le plus ordinairement, la phlegmasie ne dépasse pas la membrane muqueuse ; cependant il arrive que le tissu conjonctif sous-muqueux, les tuniques musculaire et séreuse participent à l'altération et deviennent le siège d'un épaississement plus ou moins considérable. Le cas suivant en est un exemple,

Obs. IV. Abftlathlsme, gastrite avec hypertrophie 4e tontes les tanlqaeo de reotomae. Cirrhose hépatique i plp^mentatlon du foie, de la rate, des maseles, des os^ etc. — Le nommé M..., âgé de trente-deux ans, apprêteur sur étoffes, né à Âmbérieux (Ain), entre le 1^ mai 1866 à THôtel-Dieu, salle Saint-Louis, n° 12, service de M. Vigla. C'est un homme robuste qui est amené à Tbôpital pour des troubles divers et principalement une faiblesse de Tappétit , de la toux et de l'oppression ; depuis quelque temps il dépérit d'une façon très-marquée et s'affaiblit peu à peu. 11 est difficile de donner un nom à sa maladie ; il est facile de reconnaître qu'elle s'est développée sous l'influence des excès d'absinthe. Effectivement, le malade raconte qu'il buvait jusques il y a un an environ douze verres d'absinthe par jour, et que depuis cette époque, ne pouvant plus faire usage de cette boisson , il s'est mis à prendre du bitter. Sous ces influences , sa santé s'est peu à peu altérée. D'abord pituites le matin, insomnies, fourmillements aux extrémités; diminution de Tappétit, vomissements, toux, dyspnée et oppressions progressives, râles nombreux dans la poitrine, faiblesse générale, délire et mort le 9 juin.

Vautopsie est faite par mon ami le docteur Hcmey, qui a bien voulu me donner les renseignements qui précèdent. Maigreur générale sans œdème. L'estomac, large, mesurant en longueur 20 centimètres, est remarquable par l'épaississement de ses parois. Celles-ci ont en effet une épaisseur d'un centimètre à la région pylorique, et même jusqu'à la partie moyenne, au niveau de la grosse tubérosité, elles n'ont que 5 millimètres. Toutes les membranes participent à cet épanouissement, mais surtout les tuniques musculaire et

soTis-muqueuse. Extérieurement Torgane tout entier est le siège d'une riche ii^jectiog; sa surface interne ou muqueuse présente des plaques multiples de vascularisationauToisinafift du cardia, aux régions moyenne et pylorique ; ces plaques sont parsemées de petits points soirs ecchymotiques. Orifice pylorique libre ; hypertrophie des fibres musculaires et de la plupart des éléments qui entrent dans la composition de Testomac. — Pigmentation des glandes lymphatiques correspondantes à cet organe et d'un grand nombre d'autres parois intestinales plus épaisses et injectées sur un certain nombre de points. Reins volumineux, jaunâtres, mesurant 15 centimètres et demi dans leur grand diamètre. Parois vésicales épaissies. Pancréas volumineux et pigmenté. La rate a 23 centimètres de longueur sur 15 centimètres de largeur^ elle est recouverte d'une capsule légèrement opaque; son parenchyme, un peu mou, de teinte brune ou noirâtre et pigmenté, est semé à la périphérie de laides noyaux d'apoplexie.

Le foie est ferme, résistant, d'un volume assez normal ; sa capsule est épaissie, rétractée sur quelques points, principalement au niveau du ligament suspenseur. A la coupe, son tissu présente de petits grains jaiuies sur un fond grisâtre avec pigmentation marquée sur le traget des vaisseaux portes. Les ganglions lymphatiques situés dans le sillon transverse sont mous et pigmentés.

Le cœur est Isurge, ses cavités sont dilatées à droite et à gauche, son tissu est flasque, mou, jaunâtre. L'endocarde est plus épais, opalin surtout à la base et au niveau des valvules aortiques. L'aorte, large, offre plusieurs petites taches jaunes non saillantes à sa surface interne (dégénérescence graisseuse).

Les poumons remplissent la cavité thoracique, ils sont congestionnés et farcis à la coupe de granulations tuberculeuses miliaires en même temps qu'infiltrés de taches pigmentaires. Les bronches sont larges et injectées, les ganglions bronchiques sont volumineux et toutà fait noirs. Le corps thyroïde est aussi volumineux, mais non altéré. La muqueuse laryngée, injectée et épaissie, ofi're des glandides sous-saillantes hypertrophiées. Les cartilages ne sont pas ossifiés, mais ils présentent plusieurs points de vascularisation à la coupe.

Les méningescérébrales, parcourues parde larges vaisseaux, sont opaques et épaissies à leur convexité ; les corpuscules de Pacchioni sont nombreux et hypertrophiés. La substance cérébrale est ferme ; les circonvolutions sont petites, atrophiées sur plusieurs points de la convexité ; les ventricules latéraux sont larges ; les artères sont intactes. NuUe part trace de pigmentation. — Les muscles des parois thoraciques , ceux des régions lombaire et iliaque sont mous, friables, de teinte cendrée ou noirâtre. Cette teinte est le résultat d'une légère infiltration pigmentaire. Le tissu spopgieux d'un grand nombre d'os présente la même teinte. Le sang, d'ailleurs, renferme quelques granules de pigment. Sur le gland existe une large tache brune ou même noire, et la peau du cou et de la face dorsale des avant-bras se fait remarquer par une teinte sale et grbâtre.

Ce fait, exemple delà stimulation générale produite par Tabus des boissons alcooliques, montre que l'action de ces liqueurs ne se limite pas toujours à la membrane muqueuse de Testomac. Les tuniques sous^jacentes peuvent être affectées, comme ici, dans toute leur étendue, ou seulement partiellement, ainsi que nous le verrons plus loin. Dans certains cas, dont les conditions sont encore mal déterminées, ce n'est plus un simple épaississement, une gastrite parenchymateuse adhésive, que déterminent les excès alcooliques, mais une suppuration difTuse du tissu sous-muqueux, un phlegmon des parois de l'estomac ; telle est, du moins, la cause qu'il est possible d'invoquer pour expliquer certains faits observés (1). Mais, en outre, sous l'influence des irritants alcooliques, la membrane muqueuse enflammée de l'estomac devient quelquefois le siège de végétations papillaires connues sous le nom de polypes ou de kystes glandulaires^ comme le prouvent les faits suivants :

(1) Yoyex Auvray» tiude sûr la gaitrite phtegmoneusCy thèse de Paris^ 1866.

Obs. V. CSastrite «hrônlqne et polypes niaqaeMx de restomae, stéatose des reImM mort dans le délire «leooUqae. — La nommée B..., âgée de quarante-six ans, blanchisseuse , entre à THôtel-Dieu, salle Saint-Antoine, n° U, le 2 août 186^. Bien constituée et d*une santé ordinairement bonne, celte femme a depuis plusieurs années contracté l'habitude de boire avec eicès de Teau-de-vie, du vin et de la bière. Elle présente un état saburral des voies digestives, elle est constipée, se plaint de céphalalgie, et comme il existe sur sa physionomie un certain degré de stupeur et de la fièvre, on serait tenté de la croire au début d'une fièvre typhoïde. Cependant il n'en est rien ; l'injection des joues, Tanimation de la face , le tremblement des lèvres , les réponses qu'elle donne en souriant, l'anesthésie des extrémités sont des circonstances qui nous C4)nduisent à diagnostiq'^cr l'imminence d'un délire alcoolique. (Éméto-cathartique.) Dans la nuit le délire survint en effet. Le lendemain matin la malade nous accueille en souriant, ses lèvres et ses mains sont tremblantes, sa langue et ses dents sont sèches ; l'abdomen est météorisé, le pouls fréquent ; elle raconte que, dans la nuit, elle a été tourmentée par la vue d'animaux nombreux, et qu'elle n'a pas dormi, et elle avoue qu'elle aime à boire de l'eau-de-vie et du vin. (Potion avec 10 centigr. extrait thébaîque ; le soir une pilule de 0,05 centigr.) — Le 5, la malade sourit encore à l'approche du médecin et lui adresse tout d'abord la parole , lui parle de son travail, de ses bénéfices, etc. Toutefois ses yeux sont hagards et sa paupière supérieure droite paraît légèrement abaissée. 120 pulsations, peau chaude, langue sèche, denU et lèvres fuligineuses, météorisme considérable. A dix heures l'agitation est très-grande. La malade appelle la religieuse son chéri et lui demande l'eau-de-vie qui se trouve dans son paletot. Vers midi, dépression; le soir, léger coma, réponses insignifiantes aux questions, pupilles contractées. Cet état continue durant la nuit, et la mort a lieu tout à coup entre cinq et six heures du matin.

Autopsie. — Cadavre déjà putréfié, estomac large. La membrane muqueuse, épaissie, présente plusieurs plaques d'injection au centre desquelles existent des points ramollis et hémorrhagiques ; en outre, plusieurs plaques noires pigmentaires et deux petites saillies polypeuses dont l'une, portée sur un pédicule, offre à la coupe une coloration ardoisée, tandis que l'autre a une teinte grisâtre. Constitués par des hypertrophies papillaires, ces polypes laissent voir à leur base des glandules volumineuses. Le canal intestinal est intact, à part une teinte légèrement ardoisée de la muqueuse Au cœcum. Le foie est volumineux; il déborde à droite le rebord costal de deux travers de doigt; son tissu d'un beau jaune est un peu mon et friable. 11 est affecté de stéatose comme l'indique l'examen microscopique; mais néanmoins il ne surnage pas lorsqu'on le plonge dans l'eau. La rate est petite et noire. J^s deux reins ont une surface un peu irrégulière et parsemée de taches jaunâtres. Les épithéliums des tubuli sont granuleux ; ils contiennent des granulations graisseuses comme d'ailleurs sur quelques points les corpuscules du tissu conjonctif. Le cœur est chargé de graisse à sa base et a une teinte jaune foncé; les fibres musculaires sont granuleuses (stéatose); l'endocarde est coloré par le sang qui'est liquide, noir et en faible quantité. Congestion stasique des poumons; liquide céphalo-rachidien abondant ; méninges opalines, yëntricules dilatés ; dilatation et dégénérescence graisseuse de la plupart des petits vaisseaux inlra-cérébraux.

Obs. YJ. Kjste slandvIÀIre de restoniae, («strlte aleoollqne et phthtaie s^^Ma' ■«■•e. — N..., âgé de cinquante-cinq ans, garçon grainetier, est un homme des plus robustes qui depuis vingt-cinq ans travaille dans la même maison à la halle au blé. Depuis nombreuses années aussi il boit chaque jour pour 30 et UO centimes d*eau-de-vie, de plus plusieurs bouteilles de vin. n y a deux à trois mois qu'il est souffrant, il tousse, s'amaigrit et perd ses forces ; cependant il continue son travail et ne le cesse que quatre jours avant son entrée à l'Hôtel-Dieu, le 12 février 186/i (salle Sainte-Jeanne, n** 35). La poitrine fixe d'abord l'attention, on diagnostique une broncho-pneumonie ; mais le pouls s'accélère, la fièvre prend en peu de temps une plus grande intensité, et le malade succombe dans le délire le 17 février suivant. FI. f , flff. 3. Autopsie. — La membrane muqueuse de l'estomac, épaissie et ardoisée sur plusieurs points,

présente une tumeur saillante à sa surface interne. Décollée des couches sous-jacentes et relevée, elle laisse voir avec son conduit l'une des glandes altérées de la région pylorique (fig. 3). Cette glande, du volume d'ime petite cerise, arrondie et lobulée, renferme un liquide visqueux, mêlé de cellules cylindriques contenues dans des loges multiples à. parois transparentes; son

r.ASTRlTES ET ULCÈRES DE L'ESTOMAC. • 9

canal est oblitéré. Elle est unique^ bien qu'il arrive d'observer plusieurs kystes analogues «laus le môme estomac. L'intestin n'est pas sensiblement altéré. Stéatose hépatique, rate volumineuse et congestionnée ; reins un peu jaunîilres. Hydrocèle enkystée de la tunique vaginale. Surcharge adipeuse du cœur; infiltration de tubercules mili aires dans les deux poumons, quelques petites excavations au sommet du poumon droite pigmentation étendue sur plusieurs points et friabilité du parenchyme de ces organes. Cerveau presque intact.

Certaines substances toxiques, notamment le phosphore, l'arsenic, le sublimé, engendrent des gastrites qui présentent un certain degré d'analogie avec la gastrite alcoolique simple, puisque, comme dans cette dernière, l'altération de la muqueuse stomacale est accompagnée de la dégénérescence granulograisseuse des glandules. Cependant, outre les lésions viscérales qui les accompagnent, et dont les caractères peuvent déjà servir au diagnostic étiologique de l'affection stomacale , ces gastrites se distinguent encore par une injection ordinairement vive et accompagnée d'une exsudation couenneuse répandue sur des points plus ou moins étendus de la surface interne de l'estomac; elles n'offrent pas d'ailleurs Tépaississement de la muqueuse, les plaques noires, ardoisées, si fréquentes chez les individus alcoolisés.

Ces. VIL C3aslrlte alcoolk|ae avec «leères •■perll«lela et ni«Ulples. — V..., âgé de vingt-huit ans, homme de peine, entre à THôtcl-Dieu, salle Saint-Julien, n*^ 21, service de M. Horteloup. Dans la nuit du 23 au 2^, il fut pris d'un délire alcoolique qui l'emporta en trente heures ; il succomba le 25 février. — Avant son entrée à l'hôpital, il se plaignait de pituites et d'un faible appétit.

Autopsie. — Les dimensions de l'estomac sont normales. La membrane muqueuse de cet **'* *' ^* * organe, au voisinage du cardia et delà petite courbure, est le siège d'une riche injection disposée par plaques, formée de vaisseaux manifestement dilatés. Moins vasculaire dans le reste de son étendue, elle présente ime coloration grisâtre ou ardoisée et seulement quelques points d'injection. Lisse et veloutée sur sa plus grande surface, elle offre en quelques endroits de petits ulcères de forme linéaire, qui paraissent suivre la direction des vaisseaux. Injectés sur leurs bords, ces ulcères sont à leur centre parsemés de taches noires produites par des extravasats sanguins. Les épithéliums et les glandules, détruits à leur niveau, sont remplacés par de nombreux globules graisseux et des grains d'hématine (fig.l'). Les glandes situées au voisinage de ces ulcères contiennent des épithéliums modifiés et granuleux. Le cerveau est ferme et recouvert par des méninges opalines. Les tuniques musculaire et séreuse ne sont pas altérées. L'intestin est intact ou du moins fort peu lésé.

I^ foie, remarquable par son épaisseur qui est de 19 centimètres, dépasse à peine le rebord costal ; sa surface est lisse, uniforme, sa teinte jaunâtre et sa densité extérieure moindre. Il est plus friable et dans un état de stéatose déjà avancé. La bile est épaisse, brunâtre, à demi solide.

La rate, plus volumineuse qu'à l'état normal, est en plusieurs points infiltrée de sang. Les reins sont volumineux, de consistance un peu molle et de teinte jaunâtre, leiu^s épithéliums commencent à subir un certain degré d'altération graisseuse. La vessie est dilatée et affectée d'un léger catarrhe. Surcharge adipeuse à la base du cœur, qui serait du reste sain sans un faible élargissement de la cavité ventriculaire gauche. Les deux poumons sont congestionnés, le gauche est en outre couvert de fausses membranes récentes, et la plèvre correspondante renferme ime très-faible quantité de liquide.

La mort pour ainsi dire accidentelle de ce malade nous permet de voir les ulcères alcooliques dans leur première phase d'évolution. Si elle n'avait eu lieu, ces ulcères se seraient agrandis peut-être, mais il est possible aussi que

les excès venant à cesser, ils se fussent cicatrisés. Cette terminaison s'est rencontrée dans le fait suivant :

Obs. VIII. Gastrite «leoollqiie «l«érciis«, eieatrlaée. — H..., âgée de cinquanteneuf ans, cuisinière, fortement constituée, et depuis longtemps adonnée aux alcooliques, est amenée à l'Hôtel-Dieu, le 29 octobre 186/!i, pour une hémiplégie. Bientôt après, elle tombe PI f flff 9. ^^^ ^^ coma et meurt. Les jambes étaient œdématiées depuis quelques semaines.

Autopsie. — La membrane muqueuse de l'estomac voisine du pylore, légèrement rougeâtre sur quelques points, présente plusieurs cicatrices blanches, étoilées, fibreuses^ au voisinage desquelles existent des taches noires, formées par Finfiltration de granules pigmentaires, tant àrintérieur des éléments que dans leurs interstices. Dans le reste de F estomac, la muqueuse est ardoisée, un peu épaissie. Les intestins sont intacts, le foie est gras, la rate très-ferme et volumineuse, les reins sont déprimés à leur surface. Tumeurs fibreuses utérines et pelvi-péritonite ancienne. Cœur large, chargé de pelotons graisseux à sa base. Légère insuffisance mitrale, poumons pigmentés. Atrophie de quelques circonvolutions de la convexité du cerveau, opacité et adhérence des méninges en ce môme point; ramollissement superficiel de la corne occipitale.

Obs. IX. CSfMtrife alcoolique avec nlcèrc almple et profoad. — J. B.... âgé de quarante-deux ans, écrivain public, était bien connu pour ses excès d'eau-de-vie. Entré à rUôtel-Dieu, le 2i!^ novembre 1864, dans le service du professeur Jobert (de Lamballe), pour une commotion cérébrale en apparence légère ( il avait reçu une botte dé paille sur la tête]^ il s'affaissa rapidement, fut pris d'oppression, de délire, et succomba le 27 novembre. H. i, fig. 4. Autopsie, — L'estomac, dilaté, présente sur sa face interne plusieurs plaques d'injection avec

pointillé ecchymotique. Au niveau de la petite courbure existe un ulcère de l'étendue d'une pièce de 2 francs, elliptique, allongé suivant le 'diamètre transversal. Le fond lisse de cet ulcère est constitué, à ses deux extrémités, par la tunique musculaire hypertrophiée, à sa partie moyenne, parle tissu sous-muqueux épaissi; ses bords sont festonnés, durs, saillants et arrondis. La membrane muqueuse qui le circonscrit est le siège d'une injection des plus vives et remarquable par le grand diamètre des vaisseaux qui la constituent ; elle est en outre, comme les deux autres tuniques, notablement épaissie et adhérente, ce qui fait qu'il existe, en cet endroit, une légère saillie ; quelques ganglions indurés et une portion de l'épiploon adhèrent à la séreuse . au niveau du point où elle correspond à l'ulcère. L'estomac, dilaté dans le reste de son étendue, présente à sa surface interne plusieurs plaques d'injection avec pointillé ecchymotique. L'intestin est normal.

La rate et les reins sont sains ; le foie est volumineux et gros; le cœur est gros, chargé de peloton graisseux à sa base, son tissu est flasque, jaunâtre et friable. Les poumons sont congestionnés, les bronches remplies de mucus.. Les méninges sont opaques à la convexité du cerveau qui est simplement congestionné. Nulle part trace de cancer.

Gastrite et ulcère avec épaississement notable de la paroi stomacale, c'est ici la lésion présentée par Tappareil digestif. En présence de ce fait, je me suis demandé s'il ne s'agissait pas d'un carcinome de l'estomac. Mais l'absence de lésion cancéreuse dans les viscères, qui furent examinés avec grand soin, les caractères particuliers de l'ulcère et le défaut de cachexie chez le malade, telles sont les raisons qui me conduisirent à repousser l'idée d'un cancer, pour adopter celle d'une simple altération d'origine alcoolique. Ce fait se rapproche d'un des cîis qui précèdent (obs. IV), avec cette diflerence que l'altération des parois de l'estomac y est plus circonscrite et aussi plus avancée. Dans le cas qui suit, les tuniques de l'estomac épaissies et ulcérées pouvaient encore porter à diagnostiquer un cancer, sans un examen attentif du malade et de tous ses organes.

GASTRITES ET ULCÈRES DE L'ESTOMAC. 4i

Obs. X. OastrHe «Icoollqae nleéreiuie et hépatite latemtltlelle ov cIrriM du foie. — D. . . , âgé de cinquante-quatre ans, exerçant la profession de peintre après avoir été marchand de vins, est un homme robuste qui a depuis longtemps contracté Thabitude des boissons alcooliques. Chaque matin,il boit, àjeun, pour 20 centimes et plus d*eau-de-vie. Dans la journée, il use largement de vin, et cela d'après son aveu. Depuis trois mois environ, il s*est vu forcé de cesser Fusagc desboissons alcooliques qu'il ne peut plus supporter ; mais depuis cette époque aussi, il s'est amaigri, et ressent à Tépigastre des douleurs vives. Il a dans le jour des vomissements, bien que, jusqu'ici, il n'éprouvait que sa pituite du matin. Depuis longtemps déjà, il est exalté et comme atteint de folie, après avoir bu; il peut à peine dormir et se trouve souvent agité dans la nuit; il a le matin un léger tremblement des mains.

Entré le 5 juillet 1862 à FHôtel-Dieu, principalement pour s'y faire soigner de son ascite, il ne tarda pas à s'affaiblir de plus en plus ; ses jambes devinrent œdémateuses, les vomissements auxquels il était sujet se répétèrent avec plus de fréquence, l'ascite s'accrut, la respiration s'embarrassa peu à peu, à tel point que, dès le 2 août, elle se trouvait très-gênée, et les extrémités étaient déjà froides. A partir de ce moment, douleurs plus vives à l'épigastre, refus des aliments, désir de la mort, qui survint le 19, après plusieurs jours de somnolence et de torpeur.

Autap^iic. — L'abdomen contient plusieurs litres d'un liquide clair et transparent. La portion ***• •» ^ 3.ci 3'. cardiaque de l'estomac est légèrement dilatée. Les tuniques de cet organe sont épaissies, notamment la membrane muqueuse dont la teinte grise ardoisée est semée de taches pigmentaires .

Sur cette membrane, en outre, existe à 2 centimètres du pylore un ulcère de l'étendue de près d'une pièce de 5 francs ; la surface de cet ulcère intéresse une grande partie de la muqueuse, elle est mamelonnée, inégale et constituée par im tissu un peu mou, jaune rougeâtre ; les bords se confondent insensiblement avec la membrane muqueuse du voisinage, qui est faiblement plissée et parsemée de points de pigmentation noire.

Sur une coupe pratiquée au niveau de cet ulcère, on aperçoit (fig. 3'), au-dessous de la membrane muqueuse altérée, la tunique musculeuse considérablement épaissie et traversée par des tractus fibreux ; la tunique séreuse, relativement moins épaisse, lui adhère intimement. L'intestin offre une teinte grisâtre dans sa plus grande étendue, il n'est pas autrement altéré. L'abdomen contient plusieurs litres d'un liquide clair, transparent ; le foie est petit, très-fortement induré, inégal à sa surface, laquelle présente de fines granulations jaunâtres, séparées par des intervalles grisâtres. Même dureté et même apparence à la coupe. Le pancréas est induré, la capsule fibreuse de la rate est épaissie, les reins présentent une teinte jaunâtre. Le cœur, couvert de pelotons graisseux à sa base, est mou et décoloré; les poumons sont pigmentés; le cerveau est ferme, recouvert de membranes opalines.

En résumé, les altérations de Testomac produites par l'alcool sont des gastrites simples ou catarrhales, des gastrites avec ulcères multiples et superficiels, enfin des gastrites avec ulcère plus profond et unique. Ces dernières, qu'il serait possible de confondre avec Tulcère Simple de l'estomac, nous conduisent à donner un exemple de cette altération, afin de montrer en quoi elles s'en distinguent,

Obs. XI. Uleére perforant deresloiUAc et division de rartéresplénlqae. — D..., âgé de quafante-trois ans, garçon de cuisine, réduit à un état de pâleur et de maigreur extrême, lorsqu'il entra à l'Hôtel-Dieu, le 15 août 186/i, avait éveillé le soupçon d'une pbthisie pulmonaire, que ne révélait pourtant aucim signe physique appréciable. Le 20 août, il est pris tout à coup d'une gastrorrhagie et meurt dans l'espace de quelques minutes. Rien dans les renseignements fournis par le malade ne peut mettre sur la voie d'une lésion.

Autopsie. — L'estomac large , coloré par du sang, renferme un caillot sanguin du volume d'une n. i , fl^. 5 . tète de fœtus. A 2 centimètres de l'orifice cardiaque de l'estomac, existe un ulcère de la forme et del'étendue d'une pièce de un franc. Les bords sont lisses, blanchâtres, non indurés, àpeine saillants^ et coupés comme à l'emporte-pièce. Le fond en est formé par les orifices béants de Tartère spléoiqae, que l'on croirait avoir été sectionnés, et le pancréas que des adhérences

maintiennent intimement anx parois de l'estomac voisines de TulcAre. En effet, il n'y a pas trace de sang dans le péritoine. Partout ailleurs, les tuniques de Tcstomac, à peine colorées, sont d*une parfaite intégrité. Le canal intestinal et tous les autres organes sont sains.

Dans ce fait, l'adhérence de l'estomac aux parties voisines a pu prolonger l'existence du malade. La destruction de l'artère est venue y mettre un terme. Ainsi se trouvent soumises à des conditions diverses la durée et la terminaison des ulcères en question. L'estomac n'est pas le seul organe où l'ulcère perforant se rencontre. Cette altération se trouve encore dans la première ou môme dans la seconde portion du duodénum, ainsi que le prouve l'obsenation suivante. Jamais elle ne se montre avec les mômes caractères dans l'intestin, et c'est là un fait de la plus haute importance au point de vue de son mode pathogénique.

Obs. XII. Ulcère perforant le daodéiimii. Mort d«as an état d'inanition et de eaehexle i^ la snlte de phénomènes eholérlf ormes. — Le nommé S..., Agé de soixante ans, imprimeur, entre à THôtel-Dieu, salle Sainte-Agnès, n*^ 3, le 1/i juillet 1866. Ce malade raconte qu'il a vomi du sang , il y a quinze ans. Depuis lors , il n'a jamais éprouvé de troubles bien appréciables du côté des fonctions digestives, si ce n'est depuis un an environ où il s'aperçoit que son appétit décroît d'une manière progressive. Depuis cette époque aussi il est aÎTecté de vomissements de matières d* abord glaireuses, puis alimentaires, et dans ces derniers temps liquides et légèrement noirâtres. Les vomissements alimentaires ont toujours offert cette particularité de survenir quatre et cinq heures après le repas. Eu outre ce malade tousse quelque peu et s'amaigrit chaque jour. Lors de son entrée ù l'hôpiUil, ses traits sont tirés , ses yeux excavés , sa peau est amincie , décolorée , blanche plutôt que jaune, son corps amaigri de sorte qu'il présente à un haut degré les attributs de l'anémie et de la cachexie. Respiration rude aux sommets des poumons, faible dans le reste de l'étendue de ces organes. Bruits du cœur normaux; fonctions intellectuelles intactes. Absence de tumeur à la région épigastrique, estomac dilaté ; appétit nul ; le malade ne prend que des boissons et du lait. Le foie ne déborde pas et les urines ne sont pas albumineuses. Le 25 juillet, diarrhée cholériforme, phénomènes asphyxiques, mort en quelques heures.

Autopsie. — L'estomac mesure d'un orifice à l'autre 3/i centimètres et 25 centimètres de circonférence vers sa partie moyenne, il est évidemment dilaté et agrandi. Sa membrane muqueuse est grisâtre et couverte d'un mucus épais. La première portion du duodénum présente, h un centimètre et demi du pylore, un ulcère arrondi d'une étendue en diamètre de U centimètres et demi. Les bords de cet ulcère sont nettement taillés, lisses, légèrement saillants. Le fond, qui forme une sorte de cul-de.-sac, est constitué par la vésicule biliaire d'une part , par la veine porte , le foie et le pancréas, adhérents entre eux et avec les parties du duodénum voisines de l'ulcère, d'autre part. Sur ce fond inégal et formé d'éléments divers, rampe l'artère coronaire stomachique, dont les parois sont épaissies, en partie détruites sur un de leurs points, et dont le calibre est oblitéré par un caillot assez mou occupant toute l'étendue de l'ulcère.

Non loin de l'ulcère se voit l'ampoule de Vater; les glandes du duodénum sont hypertrophiées et le calibre de cette partie de l'intestin est dilaté. La dernière portion de rintestin grêle est le siège d'ulcères à grand diamètre transversal. Sur le fond aréolaire de ces ulcères, qui ont pour origine des amas de tubercules, la matière caséeuse du néoplasme est encore appréciable.

Le foie est normal, seulement un peu décoloré; la rate est molle et la capsule couverte de fausses membranes parsemées de granulations tuberculeuses. Les reins sont petits , les testicules atrophiés. Le cœur est aussi de petit volume. Quant aux poumons, ils adhèrent à la paroi thoracique par leurs sommets infiltrés de petits tubercules caséeux et qui paraissent arrêtés dans leur développement. Ils sont emphysémateux dans leurs lobes inférieurs. Le cerveau est simplement pâle.

Parallèle des ulcères de restomac. — Les deux dernières observations se rapportent à un genre spécial d'ulcères généralement connus sous les noms

GASTHiTËS £T ULGËHES DE L'ESTOMAC. 13

d'ulcères perforants ou encore d'ulcères simples de l'estomac. Cette lésion siège de préférence sur la paroi postérieure, au voisinage de la petite courbure et dans la moitié pylorique de Torgane; elle se rencontre presque toujours sur un estomac sain ; elle est le plus souvent unique, de forme circulaire ou ovale, d'une étendue qui ne dépasse guère celle d'une pièce de 1 ou de 2 francs. Elle comprend d'ordinaire toute l'épaisseur de la paroi stomacale et présente ainsi deux orifices, dont celui de la surface muqueuse est généralement plus large. Ses bords sont à pic, taillés comme à l'emporte-pièce, peu indurés et seulement dans une étendue de quelques millimètres ; son fond , constitué plutôt par les parties en rapport avec l'estomac que par l'une des tuniques de cet organe, est ordinairement parcouru par une branche artérielle, plus souvent peut-être par l'artère splénique, puisque, d'après une estimation de Brinton, ce vaisseau serait, dans une proportion de 55 pour 100, le siège des hémorrhagies qui surviennent en pareil cas. Les parties voisines de l'ulcère, membranes muqueuse et séreuse, sont intactes; cette dernière, toutefois, à part les cas aigus, adhère dans un plus ou moins grande étendue aux organes adjacents. La cicatrisation, si elle est possible, est tout au moins rare ; quant à la pathogénie de cet ulcère, il faut avouer que, malgré les nombreuses hypothèses faites à cet égard, elle est jusqu'ici peu connue. L'oblitération artérielle qui existe dans un certain nombre de cas ne peut les expliquer tous. — Bien différent est l'ulcère profond des buveurs que l'on confond trop souvent avec l'ulcère perforant. Lié à une altération plus ou moins étendue de la paroi stomacale , ce dernier n'intéresse ordinairement qu'une portion de cette paroi, la membrane muqueuse, et laisse intactes les branches artérielles. Il repose sur un fond induré, il a des bords festonnés et non taillés à pic; circonscrit par une injection plus ou moins vive, un épaississement notable des tuniques de l'estomac, il indique contrairement au précédent un processus phlegmasique. De même l'ulcère syphilitique de Testomac, lésion beaucoup plus rare qui succède à la fonte d'un nodus gommeux, se distingue par la présence des jeunes éléments qui constituent l'induration de sa base. L'absence d'injection, de pigmentation de la muqueuse et d'induration étendue le différencie d'ailleurs de l'ulcère alcoolique.

Tels sont les principaux groupes d'ulcères profonds observés dans l'estomac ; je suis loin de vouloir soutenir qu'il n'y en ait pas d'autres, car dans ce parallèle, mon but a été déparier uniquement des types les mieux caractérisés. Inutile de dire que la marche, la terminaison, les symptômes de l'ulcère varient suivant le genre auquel il appartient. Outre ces ulcères profonds et les ulcères superficiels qui accompagnent les gastrites, l'estomac est quelquefois le siège d'ulcérations multiples, brunâtres, arrondies et de petites dimensions, connues sous les noms d'érosions hémorrhagiques, ulcérations folliculaires, aphtheuses. Voici un exemple de ces lésions que certains auteurs (notamment Rokitansky) considèrent comme étant le point de départ des ulcères perforants»

maintiennent intimement anx parois de l'estomac voisines de Tulcère. En effet, il n'y a pas trace de sang dans le péritoine. Partout ailleurs, les tuniques de Testomac, à peine colorées, sont d'une parfaite intégrité. Le canal intestinal et tous les autres organes sont sains.

Dans ce fait, Tadhérence de Testomac aux parties voisines a pu prolonger l'existence du malade. La destruction de l'artère est venue y mettre un terme. Ainsi se trouvent soumises à des conditions diverses la durée et la terminaison des ulcères en question. L'estomac n'est pas le seul organe où l'ulcère perforant se rencontre. Cette altération se trouve encore dans la première ou môme dans la seconde portion du duodénum, ainsi que le prouve l'observation suivante. Jamais elle ne se montre avec les mêmes caractères dans l'intestin, et c'est là un fait de la plus haute importance au point de vue de son mode pathogénique.

Obs. XII. Ulcère perforant le divodénam. Mort d««s nn état d'inanldon et die eaehexle i^ la enite de phéaomèaes eholérifonnea. — Le nommé S..., âgé de soixante ans, imprimeur, entre à THôtel-Dieu, salle Sainte-Agnès, n*^ 3, le 1^ juillet 1866. Ce malade raconte qu*il a vomi du sang , il y a quinze ans. Depuis lors , il n'a jamais éprouvé de troubles bien appréciables du côté des fonctions digestives, si ce n'est depuis un an environ où il s'aperçoit que son appétit décroît d'une* manière progressive. Depuis ceUe époque aussi il est aîfecté de vomissements de matières d'abord glaireuses, puis alimentaires, et dans ces derniers temps liquides et légèrement noirâtres. Les vomissements alimentaires ont toujours offert cette particularité de survenir quatre et cinq heures après le repas. Eu outre ce malade tousse quelque peu et s'amaigrit chaque jour. Lors de son entrée à l'hôpital, ses traits sont tirés , ses yeux excavés , sa peau est amincie , décolorée , blanche plutôt que jaune, son corps amaigri de sorte qu'il présente à un haut degré les attributs de l'anémie et de la cachexie. Respiration rude aux sommets des poumons, faible dans le reste de l'étendue de ces organes. Bruits du cœur normaux; fonctions intellectuelles intactes. Absence de tumeur à la région épigastrique, estomac dilaté ; appétit nul ; le malade ne prend que des boissons et du lait. Le foie ne déborde pas et les urines ne sont pas albumineuses. Le 25 juillet, diarrhée cholériforme, phénomènes asphyxiques, mort en quelques heures.

Autopsie. — L'estomac mesure d'un orifice à l'autre 3/i centimètres et 25 centimètres de circonférence vers sa partie moyenne, il est évidemment dilaté et agrandi. Sa membrane muqueuse est grisâtre et couverte d'un mucus épais. La première portion du duodénum présente, h un centimètre et demi du pylore, un ulcère arrondi d'une étendue en diamètre de U centimètres et demi. Les bords de cet ulcère sont nettement taillés, lisses, légèrement saillants. Le fond, qui forme une sorte de cul-de.-sac, est constitué par la vésicule biliaire d'une part , par la veine porte , le foie et le pancréas, adhérents entre eux et avec les parties du duodénum voisines de l'ulcère, d'autre part. Sur ce fond inégal et formé d'éléments divers, rampe l'artère coronaire stomachique, dont les parois sont épaissies, en partie détruites sur un de leurs points, et dont le calibre est oblitéré par un caillot assez mou occupant toute l'étendue de l'ulcère.

Non loin de l'ulcère se voit l'ampoule de Vater; les glandes du duodénum sont hypertrophiées et le calibre de cette partie de l'intestin est dilaté. La dernière portion de l'intestin grêle est le siège d'ulcères à grand diamètre transversal. Sur le fond aréolaire de ces ulcères, qui ont pour origine des amas de tubercules, la matière caséeuse du néoplasme est encore appréciable.

Le foie est normal, seulement un peu décoloré; la rate est molle et la capsule couverte de fausses membranes parsemées de granulations tuberculeuses. Les reins sont petits , les testicules atrophiés. Le cœur est aussi de petit volume. Quant aux poumons, ils adhèrent à la paroi thoracique par leurs sommets infiltrés de petits tubercules caséeux et qui paraissent arrêtés dans leur développement. Ils sont emphysémateux dans leurs lobes inférieurs. Le cerveau est simplement pâle.

Parallèle des ulcères de Vestomac. — Les deux dernières observations se rapportent à un genre spécial d'ulcères généralement connus sous les noms

GASTHiTËS £T ULCÈHES DE L'ESTOMAC. 13

d'ulcères perforants ou encore d'ulcères simples deTestomac. Cette lésion siège de préférence sur la paroi postérieure, au voisinage de la petite courbure et dans la moitié pylorique de Torgane; elle se rencontre presque toujours sur un estomac sain ; elle est le plus souvent unique, de forme circulaire ou ovale, d'une étendue qui ne dépasse guère celle d'une pièce de 1 ou de 2 francs. Elle comprend d'ordinaire toute l'épaisseur de la paroi stomacale et présente ainsi deux orifices, dont celui de la surface muqueuse est généralement plus large. Ses bords sont à pic, taillés comme à l'emporte-pîèce, peu indurés et seulement dans une étendue de quelques millimètres ; son fond , constitué plutôt par les parties en rapport avec l'estomac que par l'une des tuniques de cet organe, est ordinairement parcouru par une branche artérielle, plus souvent peut-être par l'artère splénique, puisque, d'après une estimation de Brinton, ce vaisseau serait, dans une proportion de 55 pour 100, le siège des hémorrhagies qui surviennent en pareil cas. Les parties voisines de l'ulcère, membranes muqueuse et séreuse, sont intactes; cette dernière, toutefois, à part les cas aigus, adhère dans un plus ou moins grande étendue aux organes adjacents. La cicatrisation, si elle est possible, est tout au moins rare ; quant à la pathogénie de cet ulcère, il faut avouer que, malgré les nombreuses hypothèses faites à cet égard, elle est jusqu'ici peu connue. L'oblitération artérielle qui existe dans un certain nombre de cas ne peut les expliquer tous. — Bien différent est l'ulcère profond des buveurs que Ton confond trop souvent avec l'ulcère perforant. Lié à une altération plus ou moins étendue de la paroi stomacale , ce dernier n'intéresse ordinairement qu'une portion de cette paroi, la membrane muqueuse, et laisse intactes les branches artérielles. Il repose sur un fond induré, il a des bords festonnés et non taillés à pic; circonscrit par une injection plus ou moins vive, un épaississement notable des tuniques de Testomac, il indique contrairement au précédent un processus phlegmasique. De même l'ulcère syphilitique de Testomac, lésion beaucoup plus rare qui succède à la fonte d'un nodus gommeux, se distingue par la présence des jeunes éléments qui constituent l'induration de sa base. L'absence d'injection, de pigmentation de la muqueuse et d'induration étendue le différencie d'ailleurs de l'ulcère alcoolique.

Tels sont les principaux groupes d'ulcères profonds observés dans l'estomac ; je suis loin de vouloir soutenir qu'il n'y en ait pas d'autres, car dans ce parallèle, mon but a été de parler uniquement des types les mieux caractérisés. Inutile de dire que la marche, la terminaison, les symptômes de l'ulcère varient suivant le genre auquel il appartient. Outre ces ulcères profonds et les ulcères superficiels qui accompagnent les gastrites, l'estomac est quelquefois le siège d'ulcérations multiples, brunâtres, arrondies et de petites dimensions, connues sous les noms d'érosions hémorrhagiques, ulcérations folliculaires, aphtheuses. Voici un exemple de ces lésions que certains auteurs (notamment Rokitansky)considèreut comme étant le point de départ des ulcères perforants»

là APPAREIL DE LA DIGESTION.

Obs. XIII. Ér»«loii0 hémorrhaglqiies die rcstoniAei gastrite foUlenlewie. —

Un malade, âgé de trente ans, depuis longtemps adonné à des excès d'alcool et dyspeptique, succombe aux progrès d'une phthisie granuleuse quelques jours après son entrée à THôtel-Dieu. PI. i, fig. 6. Autopsie. — L'estomac a ses dimensions normales, sa face interne est semée de taches bru-

nâtres^ déprimées, arrondies, de l'étendue d'une tête d'épingle à celle d'un petit pois. Ces taches sont constituées par un caillot sanguin, au-dessous duquel existe une érosion de la membrane muqueuse légèrement tuméfiée et ramollie en ce point. Ailleurs , cette membrane, faiblement injectée , de teinte rosée , se trouve recouverte d'un mucus épais mêlé de grumeaux sanguins. Ses glandules sont saillantes et blanchâtres. L'intestin est normal. Le foie est gros, la rate est volumineuse, les reins sont intacts, le cœur est un peu décoloré, les poumons sont infiltrés de granulations tuberculeuses.

Les érosions hémorrhagiques de Testomac s'observent à tous les âges de la vie et dans des maladies diverses. C'est qu'en effet elles ne sont, à l'instar des ulcères superficiels de la gastrite alcoolique, qu'un mode de terminaison d'une inflammation catarrhale de l'estomac , un accident quelquefois lié à l'altération hypertrophique et dégénérative des glandules de cet organe. Elles se rencontrent chez les jeunes enfants mal nourris (Billard, Cruveilhier), chez les personnes qui font usage d'aliments irritants, de liqueurs fortes, ou qui abusent du calomel ; quelquefois aussi dans les cachexies et l'albuminurie, ce qui ne surprendra pas quand nous aurons fait connaître la gastrite albumi* nurique ou urémique, dont l'observation ci-dessous est un bel exemple.

Obs. XIV. Clastrite «rémlqae. — Un jeune homme de vingt-quatre ans, ciseleur, est apporté à l' Hôtel-Dieu le 13 mars i86/i. Atteint de contracture des membres et parfois de secousses convulsives, il est, de plus, dans un état de coma qui ne lui permet de donner aucun renseignement et qui persiste jusqu'à sa mort (15 mars). Les urines n'ayant pas été examinées, il fut considéré comme affecté de méningite. Pour le dire en passant, cette erreur est des plus faciles , si le médecin néglige l'examen des urines ; c'est de la même façon que les vomissements de la gastrite urémique conduisent à diagnostiquer un cancer stomacal.

PI. 1, fig. 7* Autopsie. — L'estomac mesure en longueur 27 centimètres, en largeur 0,19. La mem-

brane muqueuse de cet organe , de teinte grisâtre ou ardoisée , présente des plis nombreux et saillants; recouverte par un mucus épais et visqueux, elle offre dans sa portion la plus rapprochée du pylore deux petits ulcères allongés et très-superficiels. Dans cette même partie, elle se trouve de plus parsemée de points blancs légèrement saillants et comme perforés à leur centre , qui ne sont que les glandes hypertrophiées et remplies par un épithélium granuleux. Semblable altération existe dans toute l'étendue de l'estomac, avec cette différence que, dans les autres régions, les glandes sont moins saillantes et les replis plus marqués. Partout d'ailleurs la membrane muqueuse, dont la réaction est faiblement acide, se trouve recouverte d'un mucus visqueux, épais^ très*adhérent, au sein duquel sont comprises un grand nombre de cellules épithéliales. Cette membrane est ferme, légèrement épaissie, les tuniques sous-jacentes ne sont pas altérées d'une façon notable, car c'est à peine si elles sont un peu plus épaisses. La muqueuse intestinale, grisAtre ou pâle et tachetée de noir sur quelques points, est également recouverte dans sa plus grande étendue par un mucus épais et visqueux, mêlé d'un grand nombre de cellules épithéhales.

Les reins sont petits, granulés à leur surface ; leur capsule, qui se décolle difficilement, laisse voir la substance corticale atrophiée et réduite à une mince bandelette. Les tubes urinifères , poiu* la plupart diminués de volume , contiennent des cellules épithéliales atrophiées et granuleuses ; la trame conjonctive, notablement épaissie, emprisonne et comprime ces tubes (néphrite interstitielle). La rate et le foie sont peu ou pas lésés; le cœur est normal ou à peine hypertrophié; les poumons sont oddématiés à leur base. Cerveau pâle, anémié; méninges normales.

L'altération de Testomac, dont la cause incontestable ici est Télimination par la muqueuse gastrique des principes de Turine et surtout de Turée, se trouve, par conséquent, subordonnée à Tafifection rénale, et mérite ainsi d'être rangée parmi les gastrites secondaires. Cette altération, néanmoins, par ses caractères, son évolution, ses désordres anatomiques et symptoraatiques, comme par son origine, forme une espèce distincte qui vient s'ajouter à celles que nous connaissons déjà. Chacune dé ces espèces a une physionomie spéciale dont nous essayons de faire ressortir les principaux traits dans le tableau ci-dessous.

Parallèle des gastrites. — Les gastrites toxiques qui ont pour origine l'action des caustiques et qu'accompagne la mortification de la membrane muqueuse de l'estomac, sont trop peu semblables aux autres espèces pour qu'il soit nécessaire d'en faire connaître les différences ; mais il importe, surtout au point de vue médico-légal, de savoir les distinguer entre elles. Or ,{ c'est en tenant compte de la coloration spéciale des tissus, de l'étendue et de la profondeur de l'altération que l'on pourra obtenir quelques données positives à ce sujet. Ainsi, l'acide sulfurique colore les tissus en noir, l'acide nitrique les colore en jaune, l'acide chlorhydrique développe une teinte gris blanchâtre, tandis que d'autres substances font naître une coloration différente. D'un autre côté, ces mêmes acides, pour peu qu'ils soient concentrés, déterminent des lésions plus profondes et plus étendues que les acides végétaux, tels que les acides oxalique, acétique, etc.

Un certain nombre de caractères communs rapprochent la gastrite alcoolique simple et la gastrite urémique, ce sont : l'épaississement de la membrane muqueuse, la teinte grisâtre ou ardoisée de cette membrane, l'altération granulo-graisseuse des glandules. Dans la gastrite urémique, toutefois, l'estomac est, pour ainsi dire, affecté d'une façon uniforme dans toute son étendue , ses replis sont nombreux et saillants, sa surface interne est couverte d'un enduit visqueux très-adhérent; dans la gastrite alcoolique, au contraire, l'altération de la surface interne de l'estomac est ordinairement limitée, inégale , la membrane muqueuse est lisse, tapissée seulement d'une faible quantité de mucus, elle est de teinte grisâtre ou ardoisée, semée de plaques d'injection ou de taches noires pigmentaires. Les ulcères sont d'ailleurs assez communs dans cette dernière maladie, tandis qu'ils sont extrêmement rares dans la première. Les pituites et les vomissements sont des symptômes communs aux deux affections ; mais tandis que chez le buveur ils ne surviennent que le matin à jeun, chez l'individu dont l'excrétion urinaire est insuffisante, ils peuvent apparaître à tous les instants du jour. La tendance à la diminution du calibre de l'estomac est enfin plus marquée dans les lésions rénales, où d'ailleurs l'intestin est presque toujours simultanément affecté et les urines

albumineuses. Les ulcérations disséminées, multiples, circulaires, restreintes de la gastrite folliculaire rendent cette lésion facilement reconnaissable.

Je suis loin de prétendre que cette énumération comporte tous les modes spéciaux de gastrite; je reconnais qu'il n'est question ici ni de la gastrite produite par la présence de corps étrangers dansrestomac (gastrite mécanique), ni des gastrites concomitantes de certaines maladies aiguës ou chroniques, telles que les phthisies pulmonaires, ni de celles que déterminent des aliments par trop abondants, de digestion difficile on putréfiés, ni d'autres enfin dont les causes peuvent encore nous échapper. Mais, en tout cas, les types ci-dessus établis suffisent pour prouver que la gastrite n'est pas une lésion toujours identique, et comme cette lésion varie avec les causes qui la produisent, elle ne peut constituer une entité morbide et réclamer un même mode de traitement. Or, chacun de ces types, ayant une évolution propre, a aussi un mode spécial de guérison et donne lieu à des indications thérapeutiques particulières. Tel est le fait pratique que nous avons cherché à mettre en lumière.

ENTÉRITES.

Pi. a, fig. 1. Qgjj,^ ^Y Bniéritc typhoïde. — Jeune femme, âgée de vingt-six ans, morte au vingl-

deuxiéme jour environ d'une fièvre typhoïde.

Autopsie. — L'estomac, le duodénum, le jéjunum n'offrent aucune altération bien appréciable; mais il n'en est pas de même de l'iléon, qui est le siège de lésions d'autant plus intenses, qu'elles se rapprochent davantage du cœcum. Arrivées à leur stade de réparation, ces lésions apparaissent sous forme d'ulcères arrondis ou elliptiques, situés au niveau des follicules isolés et des plaques de Peyer. Le fond de ces ulcères, primitivement constitué par des débris de glandules et par la tunique musculeuse , se trouve couvert de granulations saillantes rougeàtres , sorte de bourgeons charnus destinés à amener la cicatrisation. Les bords sont injectés. Les follicules isolés fy non atteints par l'ulcération , sont plus volumineux et plus saillants que dans l'état normal. Les glandes lymphatiques g correspondantes, situées dans le mésentère m, sont tuméGées et injectées, mais déjà leur volume commence à diminuer. Sur la muqueuse cascale, il existe un petit ulcère arrondi et des follicules glandulaires hypertrophiés ; partout ailleurs le gros intestin est intact. Le foie est mou , un peu flasque , les lobules sont inûltrés de granulations graisseuses à leur circonférence. Le cœur et les reins sont flasques, la rate est volumineuse, friable; les poumons sont congestionnés.

Ulcères circulaires ou allongés ayant pour siège les follicules clos ou les plaques de Peyer, accroissement de volume des glandes mésentériques, c'est en quoi consiste, dans ce fait, la modification anatoraîque. Je n'insisterai pas sur les phases diverses que parcourt l'altération typhoïde de l'intestin : qu'il me suffise de dire que cette altération consiste dans une prolifération des éléments folliculaires des plaques de Peyer et des glandes isolées les plus rapprochées de la valvule iléo-cœcale; qu'elle est caractérisée, dans le principe, par la tuméfaction des glandes agminées ou isolées, plus tard par la destruction ixécrosique de ces glandes, leur élimination à laquelle succèdent des ulcères dont nous avons vu la réparation commençante. Ce qui constitue le cachet de cette

ENTÉRITES. 17

lésion, c'est, d'abord, son siège spécial et son mode d'évolution ; en second lieu, seulement ses caractères macroscopiques et microscopiques. Quant aux cicatrices qui lui succèdent, elles ont en général leur grand diamètre parallèle au grand axe de l'intestin, ce qui, nous le verrons plus loin, les différencie des ulcères et des cicatrices de la tuberculose.

La dépression légère que déterminent ces cicatrices disparaît du reste dans la majorité des cas, et cette circonstance a pu faire croire que la membrane muqueuse pouvait se reproduire de toutes pièces. Quelques observateurs ont même prétendu avoir constaté la régénération des papilles et des glandes de LieberkUhn ; mais il en est d'autres moins heureux qui n'ont rien vu de semblable.

Obs. XVI. Entérite djscntérlqve. — K..., journalier, âgé de trente-six ans, a contracté une fièvre intermittente tierce et une dysenterie pendant un séjour de dix-huit mois à la Nouvelle- Orléans. Arrivé à Paris sous le coup de cette dernière aiïeclion, il entra à rH6tel-Dieu quelques mois plus tard, le 8 novembre 1866, salle Sainte- Agnès, n** 13. Dépérissement progressif et diarrhée depuis dix mois , toux sèche depuis trois semaines ; teint terreux et jaunâtre , coloration feuille morte de la peau , sensation de pression douloureuse à la région de Thypochondre droit, maigreur squelettique ; affaiblissement continu, fièvre hectique, diarrhée persistante; mort le 8 novembre.

Antoftsie, — Des érosions hémorrhagiques multiples siègent à la face interne de Teste- '•• •• **«• *• mac ; Tintestin grêle est pigmenté au niveau de quelques-unes de ses villosités. Le gros intestin est partout altéré. La muqueuse de TS iliaque (tig. 2) est occupée par de nombreux ulcères, les uns réguliers, circulaires et de la largeur d'une lentille ; les autres irréguliers, serpigineux, étendus à une grande partie de la circonférence intestinale, et formés bien évidemment par la réunion d'ulcères plus petits, analogues aux précédents. Le fond de ces ulcères est constitué par la tunique musculaire, dont on aperçoit les faisceaux de fibres circulaires; en quelques endroits il est recouvert de longs filaments blanchâtres, composés, conune le prouve Texamen microscopiquis, de faisceaux de fibres de tissu conjouclif , entre lesquels se voient des noyaux réfringents, granuleux, et d'abond^intes gouttelettes graisseuses. Où elle n'est pas détruite, la muqueuse est épaissie et d'une teinte ardoisée. Le rectum est le siège d'une altération semblable, le caecum est moins affecté. La tunique musculaire est épaissie dans toute la longueur du gros intestin qui, du reste, paraît notablement raccourci.

\je foie, volumineux et stéatosé, renferme un kyste purulent du volume d'une grosse orange. Situé à la convexité, sous la capsule fibreuse épaissie, ce kyste a des parois fibreuses, blandiàtres, et laisse écouler un pus blanc et grumeleux. La rate , un peu molle , mesure 19 centimètres et demi de longueur , elle est par conséquent très-volumineuse ; reins et cœur intacts ; suppuration de quelques lobules pulmonaires à la partie inférieure du poumon droit; bépaUsation peu étendue au sommet de ce même organe.

Cette observation nous montre l'altération dysentérique arrivée à sa dernière phase ; dans une période moins avancée, cette altération est caractérisée par la tuméfaction de la membrane muqueuse et du tissu cellulaire sousjaccnt, la coloration rouge sombre et le ramollissement de ces parties, l'augmentation de volume des follicules glandulaires. L'ulcération qui se produit ensuite, commence, le plus souvent, au sommet des replis, par des points disséminés, qui se réunissent peu à peu et finissent par produire des pertes de substance plus ou moins étendues et irrégulières; elle est la conséquence d'une altération granuleuse et de la mortification des éléments conjonctifs pro-

LAlfCEElAUX. 2

li&rés de la membrane muqueuse et du tissu sous-jacent. Lsl profondeur et l'étendue des ulcères varient suivant l'intensité de la cause et les conditions particulières des individus qui s'y trouvent soumis.

Un point mérite de fixer ici l'attention , c'est l'abcès du foie. La coexistence de cette lésion avec les ulcérations dysentériques n'est pas un fait rare, et déjà elle a été signalée plusieurs fois (1). Les nombreuses observations connues ne laissent pas de doute, ce me semble, sur une liaison causale entre ces deux phénomènes, liaison suivant laquelle l'abcès hépatique serait la conséquence d'une irritation spéciale déterminée dans le foie par les matières sanieuses résorbées de l'intestin. Lorsqu'elles ont une marche moins aiguë, et que leurs désordres sont moins intenses, les lésions dysentériques du gros intestin peuvent être accompagnées de productions polypiformes ou kystiques, dont les .faits suivants sont des exemples.

Obs. XVII. Rccto-coUle «teéro-i^ji^iisc. — P..., âgé de vingt-quatre ans, chapelier, né dans le département de la Loire qu'il a habité pendant longtemps, est occupé de huit à dix-sept ans à tourner une roue destinée à ventiler une mine de charbon àtms laquelle il passe chaque jour huit heures environ , et lorsque, à Tàge de dix-huit à dixneuf ans, il vient habiter Paris, sa santé est déjà profondément altérée. 11 a une diarrhée tenace, rebelle, et les matières qu'il rend sont parfois analogues à des raclures de boyaux. En outre, il est fréquemment atteint d'épistaxis. A son arrivée à Paris, ce jeune homme travaille tout d'abord chez un chapelier; siais bientôt il tombe malade. Dans les premiers joiu's de juin il s'aperçoit que son ventre augmente de volume ; il se soigne chci^ lui, et plus tard il entre à l'Hôtel-Dieu, le 3 aoûtl 866, salle Sainte-Agnès, n^l. L'abdomen volumineux, mat dans la région sous-ombUicale, contient un liquide ascitique. Teint pâle, décoloré, profonde anémie, diarrhée persistante. Augmentation du volume du foie et de la rate, sans accroissement notable du nombre des globules blancs et sans altération appréciable des globules rouges. Absence de fièvre, température 37° c. dans l'aisselle. IHascordium.

Le 12 août, Tascite augmente, les veines abdominales superficielles du côté droit se dilatent de plus en plus et deviennent très-apparentes. Les muscles sont petits, un peu atrophiés; les épistaxis sont fréquentes. Le 26, une ponction abdominale est pratiquée et 42 litres de liquide sont extraits de l'sdMlomen. Mais trois semaines plus tard le liquide s'est reproduit, le malade a maigri et une nouvelle ponction devient nécessaire. Au bout de douze jours, la même opération est encore praticpiée; cette fois les forces ne reparaissent pas; des épistaxis surviennent presque chaque jour; la faiblesse est extrême et la mort a lieu lé Jt novembre.

Autopsie. — Plusieurs litres d'un liquide séreux s'écoulent à l'ouverture de la cavité PI. a. fig.3. abdominale. La membrane muqueuse des deux tiers inférieurs du rectum, épaissie et pigmentée sur plusieurs points , est parsemée de replis saillants à direction transversale. An sommet de ces replis, ou môme dans leurs intervalles, ulcères arrondis ou elliptiques, lisses et peu profonds, circonscrits par un léger cercle d'injection ; au voisinage, productions papillaires, grisâtres, saillantes, pédiculécs et polypiformes, du volume d'un grain de chènevis. Dans le reste de retendue du gros intestin, la muqueuse est partout épaisse, grisâtre ou ardoisée ; eUe est pointillée de noir au niveau du cascum. Dans la dernière portion de l'intestin grêle elle est injectée et aussi plus épaisse qu'à l'état ordinaire; la muqueuse deTestomac est semée, dans la région pylorique,de taches noires, pigmentaires ; les parois de cet organe sont épaisses, sa cavité est rétrécie et diminuée d'environ moitié. Le pancréas est normal, les reins sont hypérémiés. La rate, ferme, friable, lisse à la coupe, d'un brun superbe, à peine pigmentée à sa surface, mesure 15 centimètres dans son grand diamètre. Le foie est globuleux, du volume d'un fort poing d'adulte, le lobe gauche notablement moindre, le lobe droit tellement

(1) G. Gambay^ Traité de la dyssenterie ci des maladies du fwe qui la compliquent, Paris, 1847, — Laucereaux^ De V infection par produits septiques internes {Gaz, méd, de Paris ^ 1862).

ENTERITES. i 9

diminué qu/e la vésicule recourbée adhère à la face convexe. La capsule de GUsson lest opaque; le tissu du foie, ferme, élastique, résiste sous le doigt et présente à la coupe de gros Ilots jaunâtres ou verdàtres , séparés par des bandes de tissu fibreux. Quelques noyaux de pneumonie caséeuse s'observent vers la partie moyenne et le bord postérieur du poumon droit , de fines granulations tuberculeuses existent au sommet de ce même organe ; le poumon gauche est congestionné ; les plèvres sont le siège de fausses membranes sans épanchem^it notable ; le cœur est volumineux, les orifices sont sains, le tissu musculaire pâle, légèrement gras. Le cerveau est anémié.

Parla lenteur de son évolution, comme par sa cause (séjour prolongé dans une mine de charbon), la lésion intestinale trouvée dans ce dernier fait se distingue, il est vrai, de l'altération constatée dans TobservatLon qui précède. Mais pas plus que les productions polypeuses du rectum, ces différences ne doivent suffire pour faire de cette affisction une espèce particulière. Effective»ment, l'intensité moindre de l'altération ne peut constituer un caractère spécifique, et rien ne prouve que les principes délétères qui ont agi dans les deux cas ne soient pas de môme nature. Quant aux productions polypeuses, il est bien évideat qu'elles ne sont qu'un simple accident lié à l'irritation phlegmasique de l'intestin. Un dessin publié anciennement par Menzelius {Acia mçd, Bero^ linens.f vol. IX, p. 68, fig. 1, 1721), sous le titre : De excrescentiis verruco$o* cristosis copiosè in intestinis crassis dyssenteriam pas^i observçiis^ reprér sente une lésion analogue, mais plus accusée, che^ un militaire qui avait eu des récidives de dysenterie, c^r, chez lui, l'intestin rectum tout entieiir était parsemé da végétations analogues k des crêtes de coq (1).

Dans d'autres circonstances, la recto-colite cbronique s'accomp4gp^| non

plus de productions polypeuses, mais de formations kystiques à contenu géla^

Uniforme, ainsi que Virchow l'a représenté dans son Traité des tumeurs^

tome I, page 2A1, chez un jeune homme de quinze ans, mort de dysenterie

ehrooique. Un fait que j'ai observé en 1863, à l'Hôtel-Dieu, peut en être

rapproché. Il s'agit d'une femme âgée de soixante an^, depuis longtemps

atteinte d'une diarrhée rebelle avec épreintes, qui succomba dans un état da

profonde maigreur et de cachexie. Je constatait son autopsie une altération de

toute l'étendue du gros intestin, intéressant d'une façon plus particulière la

membrane muqueuse. Cette membrane ferme, épaisse, inégale, rouge verd&tre

etc^on^meécailleuse h sa surface, présentait dans son épaisseur un très^grand

nombre de petits kystes arrondis, dont le siège dans les glandes intestinales

ne pouvait être mis en doute. L'intestin grêle était h peine modifié, les autres

organes étaient intacts. Le n^canisnie de cette formation kystique est facile

à concevoir ; de même que l'hypertrophie papillaire^ elle résulte de l'irritation

produite par l'agent morbifique au sein de la membrane muqueuse intestinale.

^i) Coraparei : Luscbka^ Ueber polypose Végétation der gesammten Dickdarmiddeùnkaut [Archiv fur paihol. Anat., t. XX, p. 133j 1361).— Lebert, Traité (Tanat. pafhol., t. II, p. 310^ allas, pi XXH, fig. 1 et 2).

Dans certains cas, enfin, la muqueuse du gros intestin enflammée est couverte d'ulcères arrondis, plus ou moins étendus et profonds. Cette lésion, dont Torigine est quelquefois obscure, pourrait bien n'être qu'une période plus avancée de l'altération qui précède. Elle est, en tout cas, digne d'intérêt et mérite de figurer ici , car elle fait partie d'une affection qui se rencontre quelquefois dans nos hôpitaux, on dehors de toute influence épidémique.

PI. a, fig. 4. Obs. \\\\{, — Une femme, âgée de soixante-cinq ans, mal nourrie, soumise pendant fort

longtemps aux émanations de cabinets d'aisances voisins de sa chambre, succombe en 1863 à THôtel-Dieu des suites d'une diarrhée prolongée. L'abdomen ne contient aucun liquide; le gros intestin, injecté et brunâtre, est manifestement altéré. La membrane muqueuse, tuméfiée, de teinte ardoisée, presque noire, présente de nombreux ulcères disséminés à sa surface. Les bords de ces ulcères sont nets, taillés comme à l' emporte-pièce, leur fond lisse est constitué par la membrane musculeuse, épaissie, et dont les Gbres transversales sont nettement appréciables à l'œil nu. Cette altération règne dans toute la longueur du gros intestin. L'intestin grêle et les autres organes sont dans un état d'intégrité relativement parfait.

Une autre femme soignée en 1800, dans le service de clinique de l'Hôtel- Dieu, pour une diarrhée chronique et persistante, m a toujours accusé, comme cause de son affection, son séjour dans une chambre située au sixième étage et placée à côté de cabinets malpropres. Ces cabinets, qui ne fermaient pas, exhalaient une odeur tellement forte, que, dans les temps d'orage, elle était obligée de s'en éloigner. Pendant quelque temps, elle avait jusqu'à vingt et vingt-cinq garderobes par jour et rendait des matières analogues à des raclures de boyaux. Ces matières, mêlées de stries sanguinolentes, étaient composées de cellules épithéliales, de leucocytes, quelques parcelles de teinte verdfttre renfermaient en outre des sarcines.

Il y aurait à se demander si ces algues parasites n'étaient pas la cause de l'altération de l'intestin; mais comme leur présence plusieurs fois constatée dans l'estomac n'a jamais déterminé de lésions appréciables de cet organe, il me paraît plus rationnel de rattacher la diarrhée, dans ce cas et dans le précédent, aux émanations putrides des fosses d'aisances. Du reste, la ressemblance frappante de la lésion du gros intestin dans ces derniers faits indique nécessairement l'existence d'une cause morbide, sinon identique, du moins assez peu différente, et pour ce motif il y a lieu de considérer ces altérations comme des variétés, des formes d'un même processus morbide.

De ce groupe se rapprochent, à cause des ulcérations auxquelles elles donnent lieu, les entérites syphilitique et blennorrhagique. La première, relativement peu commune, puisqu'on en compte à peine quelques cas, a son siège, soit dans l'intestin grêle, soit dans le gros intestin; la seconde, plus fréquente, bien que rare, occupe exclusivement la portion inférieure de ce dernier organe. Elle commence par la membrane muqueuse, puis envahit les tuniques sous-jacentes, et se termine ordinairement par le rétrécissement

ENTÉRITES. 21

du calibre intestinal, ainsi que cela existe dans le fait suivant, que j*ai observé autrefois.

Obs. XIX. Ilétrée1sif«nieat ▼énérien dn reelam. — D..., âgée de trente-cinq ans, a exercé le métier de prostituée de quinze à vingt-huit ans. Dans cet intervalle de temps elle contracte un chancre qui est inoculé avec succès sur le ventre et des blennorrhagies, accidents pour lesquels elle est traitée tant à Vhôpital des Cliniques qu'à celui de Lourcine. Le 20 septembre 1858, cette femme entre à Thôpital de la Charité, salle Saint-Basile, se plaignant uniquement de douleurs vagues dans Tabdomen et la région des reins. L'utérus est d'abord examiné, mais il n'offre aucune altération. 11 n'en est pas de même du rectum, organe vers lequel se porte ensuite l'attention. En effet , le doigt perçoit, à 2 centimètres environ de Torifice anal, un bourrelet dur, inégal, mamelonné. Ce bourrelet, qui oblitère presque complètement le rectum, serait à peine franchi par un porte-plume. Exaccrbation des douleurs nu moment des efforts que fait la malade pour aller à la garderobe, sensation de pesanteur, d'expulsion vers l'anus. Selles difficiles depuis deux ou trois ans ; d'abord constipation et depuis trois mois environ diarrhée composée de matières liquides et blanchâtres, parfois mêlées de pus et de sang. Appétit faible, digestions pénibles; toux, fatigue, insomnies,, fissures recouvertes de squames blanchâtres à la face palmaire des articulations des doigts et des mains. Quelques taches d'une teinte un peu cuivrée et des squames à la plante des pieds. Tisane de Feltz, pilules de Sédillot, bains sulfureux.

Sous l'inÛuence des bains sulfureux apparaissent quelques cercles érythémateux sur les cuisses; mais cette éruption, comme celle de la paume des mains, avait entièrement disparu lorsque la malade demanda sa sortie en novembre ; le bourrelet rectal paraissait alors un peu élargi et plus régulier.

En février 1859, cette malade entre à l'Hôtel- Dieu, salle Saint-Charles, dans le service du professeur Laugier. Elle est amaigrie, son teint est pâle et jaunâtre, son appétit presque nul; son foie est volumineux, sa diarrhée continue. Si le rétrécissement n'a pas subi de changement notable, la santé générale est néanmoins profondément altérée. A partir du 1**' avril les forces déclinent de plus en plus, survient de la fièvre vers le soir ; la mort a lieu le 18 avril.

Autopsie. — Intestin grêle, cœcum et côlons normaux, à part un léger état de dilatation. A 2 centimètres et demi de l'orifice anal commence Taltcration du rectum, qui se continue dans une étendue d'environ 12 centimètres. La membrane muqueuse est presque entièrement détruite en ce point, car c'est à peine si Ton en retrouve quelques fnigments. Les tuniques sousjaccntes, indurées et épaissies, sont parsemées de bandelettes fibreuses qui constituent une sorte de feutrage analogue à celui d'une vessie à colonnes. Deux trajets fistuleux prenant naissance entre les bandelettes font communiquer le rectum avec la partie inférieure du vagin. Pelvi-péritonite, hydropisie ancienne des trompes. Granulations d'aspect tuberculeux à la surface et à l'intérieur de chaque poumon ; deux petites excavations occupent le sommet du poumon gauche. Plaque laiteuse à la surface du péricarde; état gras du foie et des reins. Int4[rité du cerveau et des os du crâne. (BuUet. de la Société (inatomique, année 1859.)

Rétrécissement fibreux du rectum, ulcères et trajets fistuleux, tels sont ici les désordres anatomiques. Dans ce fait, comme du reste dans la plupart de ceux que contient l'excellent mémoire du professeur Gosselin (1), l'altération du rectum se distingue surtout par son siège à 2 ou 3 centimètres à partir de la marge de l'anus, et par le rétrécissement intestinal qui est en quelque sorte sa conséquence forcée.

Mais, en outre, comme cette altération ne se rencontre que chez des individus antérieurement affectés d'accidents vénériens, il en résulte qu'elle doit être regardée comme une lésion spéciale, conséquence d'une irritation déterminée,

(l) Gosselin, Recherches sur ies rétrécissements syphilitiques du rectum {Archives généraîm de médecine^ 185A^ t. H, p.

soit par le contact du pus blennorrhagique, soit par la présence du virus chancreux.

Obs. XX. Entérite nréiiili|ae.* — J. H..., jeune homme de dix-huit ans, robuste et bien constitué, exerçant la profession de garçon limonadier, entrait en 1860 à THôtel-Dieu, avec un certain degré de tuméfaction œdémateuse à la face et aux jambes, laquelle ne tarda pas à disparaître. Le 14 octobre 1862, il s'y faisait de nouveau recevoir. Trois semaines auparavant il avait été pris d*éblouissements et de vertiges, son œdème était revenu, puis il souffrait d'une diarrhée persistante. En même temps il venait d'être atteint de toux el d'oppression. Les téguments sont pâles et décolorés. Les urines traitées par l'acide nitrique donnent lieu à un précipité abondant. La diarrhée continue , l'oppression s' accroît, l'oreille perçoit un souffle pneumonique, les forces faiblissent et la mort a lieu le 29 octobre. PI. 3, flg. 5. Autopsie. — La membrane muqueuse de la partie supérieure du rectum , épaissie ,

plissée, grisâtre ou ardoisée, injectée sur quelques points, présente une éruption d'apparence furonculeuse caractérisée par des saillies en forme de tubercule dont le centre est constitué par une eschare jaunâtre, tandis que la circonférence est le siège d'une injection des plus vives. Constituées par des éléments en voie de transformation graisseuse, ces eschares existent dans une grande étendue du rectum et se retrouvent en moins grand nombre dans les calons. — Les parois dB l'intestin grêle et de l'estomac sont plus épaisses ; la membrane muqueuse de ces organes, de teinte grisâtre ou pâle, pigmentée au pourtour d'un grand nombre d'orifices glandulaires, est recouverte d'un liquide abondant, épais., visqueux et très-adhérent, composé de mucus et de débris épithéhaux. Jointe aux caractères particuliers de la lésion du rectum, cette coïncidence, qui est la règle, étal)lit des différences sensibles entre l'altécation de l'urémie et celle de la dysenterie. Les reins, lobules, d'apparence lardacée à la coupe, présentent une dégénérescence amyloïde des vaisseaux et une altération graisseuse des épithéliums des tubuli. La rate et le foie sont peu affectés; le ventricule gauche est légèrement hypertrophié, l'aorte est intacte ; dans les poumons existent quelques lobi^es hépatisés; cerveau pâle, mais du reste normal.

Coloration ardoisée et épaississeraent de la muqueuse de l'intestin grêle, saillies furonculeuses de celle du gros intestin sont, comme l'indique notre observation et d'ailleurs Texpérience, des lésions secondaires à la maladie de Bright; mais je dois prévenir que ces lésions atteignent rarement ce degré. Le plus souvent, en effet, l'entérite urémique revêt la forme catarrhale. La membrane muqueuse, épaissie, recouverte de mucosités visqueuses et adhérentes, parsemée de replis saillants, prend une teinte plombée, ardoisée ou blanchâtre, comme si elle avait été lavée, et présente des dépôts pigmentaires aux extrémités des villosités et au pourtour des glandules. Quelquefois même l'entérite urémîque s'accompagne d'un certain degré de diminution du calibre intestinal. —Cette altération est commune à la plupart des affections rénales, quelle que soit leur origine, pourvu qu'elles troublent la fonction urinaire et qu'elles' se prolongent. Ce serait donc un tort de penser qu'elle n'appartient qu'aux lésions décrites sous la dénomination générique de maladie de Bright ^ car nous l'avons plusieurs fois rencontrée dans les affections kystiques et tuberculeuses étendues des glandes urinaires, et même avec des cancers utérins suivis de néphrite secondaire. Mais elle est plus fréquente peut-être dans la néphrite interstitielle qu'accompagne l'altération des artères rénales ou même de tout le système aortique. et dans la dégénérescence amyloïde, que dans toutes les autres formes d'altération brightique. La dégénérescence graisseuse est la forme dans laquelle on l'observe le

ENTÉRITES. ft

moins souvent, et cela sans doute à cause de la rapidité de son évolution dans un grand nombre de cas.

Parallèle des entérites. — Si nous en exceptons les entérites mécaniques ou traumatîques, dont le diagnostic est généralement facile, et la rectite vénérienne ou blennorrhagique, affection toute locale et distincte par son siège, les phlegmasies intestinales dont il vient d'être question sont ou bien l'effet d'agents toxiques ayant influencé les parois intestinales, soit par absorption, soit par élimination (émanations des fosses d'aisances, matériaux de l'urine, etc.), ou bien l'expression anatomique d'une maladie générale (fièvre typhoïde, dysenterie), et, dans tous les cas, ces lésions se trouvent subordonnées à Faction d'un principe délétère. Néanmoins, malgré des conditions originelles assez semblables, les entérites présentent des différences en rapport avec la diversité de nature et d'action de l'agent morbigène. La localisation spéciale de l'entérite typhoïde aux follicules isolés et agglomérés de l'iléon, la nature et l'évolution particulière de cette lésion folliculaire, tels sont les caractères spécifiques d'une affection qu'il est impossible de confondre avec l'entérite cholérique par exemple, ou avec toute autre lésion intestinale. La fixation de l'entérite dysentérique et sa limitation au gros intestin est un caractère qui sépare nettement cette lésion de l'entérite typhoïde, mais qui n'est pas suffisant pour la distinguer delà forme d'entérite chronique dont j'ai rapporté ci-dessus un exemple. Pourtant, cette dernière semble différer par une évolution plus lente, par une répartition uniforme sur toute la muqueuse du gros intestin, contrairement à la dysenterie qui affecte plus spécialement l'S iliaque. Reconnaissons la grande analogie de ces lésions, et nous serons portés à penser que leurs causes ne sont probablement pas très-dissemblables. — L'entérite urémique, enfin, ne sera jamais confondue avec ces diverses altérations, si Ton tient compte de sa généralisation à l'estomac et aux intestins, de la rétraction de la membrane muqueuse et du revêtement visqueux dont elle est Iç siège.

Ces considérations, qu'il est inutile de prolonger, indiquent suffisamment, ce me semble, que les entérites, de môme que les gastrites, peuvent bien constituer un groupe anatomique distinct, mais non ce qu'on appelle une entité pathologique; car elles forment autant d'espèces particulières qu'il y a de causes susceptibles de modifier d'une certaine façon la membrane muqueuse intestinale. Gonséquemment, ce n'est pas une médication toujours identique qui peut les combattre, mais bien des méthodes de traitement qu'il importe de varier suivant la condition étiologique sous l'influence de laquelle se sera développée l'entérite. Cette manière de procéder, suivie pour les entérites de la fièvre typhoïde et de la dysenterie , doit donc s'étendre à toutes les autres espèces connues.