TUBERCULOSE

muqueuse altérée et couverte de granulations tuberculeuses miliaires en partie ramollies. La membrane séreuse correspondante est plus épaisse, injectée et parsemée de granulations tuberculeuses. Au-dessus et au-dessous de cet ulcère, la membrane muqueuse c/ecale offre à peine quelques érosions et un léger état de pigmentation. Au contraire, celle de Tappondice vermiculaire est complètement détruite par suite d'un dépôt tuberculeux. Plusieurs ganglions lymphatiques du voisinage, augmentés de volume, indurés et infiltrés de granulations tuberculeuses, adhèrent au caecum en môme temps qu'une petite portion de Tépiploon : circonstance qui, venant s'ajouter à Tépaississement de la paroi du cœcum, pouvait facilement conduire h, diagnostiquer un cancer. L'intestin grêle ne présente qu'un petit nombre de granulations tuberculeuses non encore ramollies et quelques ulcères arrondis et de petites dimensions. Intégrité de la vessie et des reins ; légère augmentation du volume de la rate , stéatose du foie et du cœur. Infiltration par des granulations tuberculeuses de la moitié supérieure du poumon droit; dissémination de quelques tubercules dans le lobe supérieur gauche et en même temps léger état d'emphysème. Congestion aux deux bases avec quelques points de pneumonie lobulaire. Le cerveau n'est pas examiné.

De ce dernier fait je rapprocherai Tobservalion suivante, où nous voyons une lésion tuberculeuse de l'intestin revêtir encore une forme circonscrite.

Obs. XXHI. Tabercnlose en plaqoes do ceseain et du côlon. — R..., i)gé de trente-cinq ans , forgeron , a autrefois contracU^ une fièvre intermittente , , et peut-être aussi une dysenterie dans un voyage qu'il fit au Sénégal. De retour en France, sa santé, tout d'abord, ne laisse rien à désirer ; mais au bout de six semaines il est pris d'une diarrhée rebelle. En même temps il maigrit , perd ses forces et commence à tousser. C'est dans ces conditions qu'il est admis à lilôtel-IHeu, salle Sainte-Agnès, n° 17, le 28 mai 1866. Pâle, décoloré , amaigri , il a toutes les apparences de la cachexie, et comme l'auscultation de la poitrine ne révèle l'existence d'aucune lésion avancée du cœur ou des poumons, la diarrhée et l'état général qui l'accompagne sont rattachés à une récidive de dysenterie. Mais plus tard la sensation d'une masse indurée et ferme dans la fosse iliaque droite me fit songer à la possibilité d'une lésion organique du caecum et du côlon ascendant. L'appétit étant pour ainsi dire nul et la diarrhée persistante, les forces déclinèrent rapidement. Dans les derniers jours survint un léger subdélirium, du tremblement des membres; les extrémités se refroidirent, puis l'agitation continua, le délire s'aggrava et la mort eut lieu le 16 juin.

Autopsie, — Le cnecum est le siège d'une ulcération circulaire de 8 centimètres d'étendue et qui ne diffère de celle du fait précédent cpie par un fond plus inégal. Il existe, de plus, dans le côlon, trois larges ulcères sous forme de zones, que séparent des portions saines de membrane muqueuse. L'S iliaque et le rectum sont intacts. En plusieurs points de l'intestin grêle, la membrane muqueuse est le siège d'ulcères qui occupent la moitié de sa circonférence. Le plus élevé de ces ulcères, situé dans le jéjunum, mesure 5 centimètres suivant le diamètre transversal de l'intestin et 1 centimètre et demi dans le sens de son grand axe. Sur les bords indurés et noirâtres de cet ulcère on aperçoit des granulations tuberculeuses multiples. Quatre à cinq ulcères semblablement disposés se rencontrent dans le jéjunum et l'iléum au-dessous du précédent. La tunique séreuse est à leur niveau parsemée de granulations miliaires ; les ganglions lymphatiques qui leur correspondent, du volume d'une cerise, laissent pour la plupart échapper à la coupe une substance caséiforme. L'estomac est nçrmal, le foie légèrement stéatose; la rate mesure 18 centimètres dans son grand diamètre, elle est friable et infiltrée de granulations miliaires. Le pancréas est ferme, un peu petit. Reins et vessie normaux. Surcharge adipeuse à la base du cœur, plaques laiteuses sur la paroi antérieure de cet organe, friabilité du tissu musculaire dont la fibre subit l'altération granulo-graisseuse ; intégrité des valvules.

Adhérences des poumons aux parois costales , infiltration miliaire des lobes supérieurs de ces organes, légère excavation dans l'un d'eux; œdème des lobes inférieurs; quelques granulations tuberculeuses sont disséminées dans les lobes moyen et inférieur du poumon droit.

Dans un autre cas qu'il m'a été donné d'observer, la localisation tuberculeuse occupait la partie inférieure du rectum ; et comme elle avait donné lieu à des

ae APPAREIL DE LA DIGESTION.

triyets fistuleux multiples et h des indurations partielles, un chirurgien avait diagnostiqué un cancer et essayé d'en pratiquer l'extirpation. II s'agissait cependant d'un vieillard de soixante et un ans, qui, outre des granulations miliaires disséminées dans les poumons, présentait des tubercules des épididymes ; c'est là, comme nous le voyons, une erreur qu'il importe d'éviter, plus encore que ceUe qui consisterait à prendre pour un cancer du caecum la tuberculose de cette portion de l'intestin. — Ces faits, à mon avis, prouvent suffisamment l'existence de deux formes de tuberculose intestinale. L'une de ces formes (pi. A, fig. 1) est caractérisée par la présence de tubercules miliaires disséminés dans l'intestin grêle et dans le gros intestin ; tout à fait discrète dans le dessin que nous en donnons, l'éruption tuberculeuse est, d'autres fois, confluente à tel point que, dans l'iléon surtout, la plupart des glandes solitaires paraissent affectées, et qu'elles simulent une éruption variolique. L'autre forme (pi. 4, fig. 2) est représentée par des lésions mieux circonscrites, siégeant de préférence à la fin de l'intestin grêle, dans le cœcum ou même dans le rectum. En raison de leur confluence sur un point donné, ces lésions ne tardent pas à produire des ulcérations qui, sous forme de zones, s'étendent à une partie, sinon à la totalité de la circonférence intestinale.

Expression habituelle d'une maladie à marche rapide, d'une tuberculose aiguë^ la première de ces formes, observée surtout dans le jeune âge, se termine rarement d'une façon heureuse; toutefois, si elle vient à guérir, elle ne laisse aucune souffrance à sa suite. La seconde, susceptible de précéder le développement des tubercules pulmonaires, se rencontre plus particulièrement chez les personnes âgées, affectées d'une tuberculose à évolution lente, et ainsi les ulcères qu'elle présente parviennent quelquefois à se cicatriser d'une façon plus ou moins complète. Mais comme cette cfcatrisation ne tarde pas à être suivie d'un rétrécissement intestinal, il peut en résulter des accidents sérieux. Dans un fait de ce genre que j'ai communiqué à la Société analomique en 1859, il existait trois rétrécissements au niveau de l'intestin grêle, le malade avait des alternatives de diarrhée, de constipation, des coliques violentes, tous symptômes qui portaient h croire à un étranglement ; la mort fut la conséquence d'une perforation. Dans un autre cas semblable, il existait des vomissements qui avaient conduit à diagnostiquer un cancer de l'estomac. Plus récemment enfin, j'ai pu observer un nouveau fait confirmatif de la possibilité de cette terminaison de la tuberculose intestinale.

L'ulcération qui atteint les glandes de Peyer et les follicules isolés dans la fièvre typhoïde se distingue de l'altération qui nous occupe, par ce fait .que son plus grand diamètre est ordinairement parallèle au grand axe de l'intestin.

Les productions syphilitiques des intestins, comme les productions de la lèpre, sont des lésions rares. L'occasion s'est peu présentée jusqu'ici de les rencontrer et de les étudier; mais il est néanmoins permis de croire à leur

ÉPITHÉLIOMES ET CARCINOMES, i7

existence, d'après la forme des ulcères dont les intestins sont parfois le siège, tant dans la lèpre (C. Danielssen et Boeck, Traité de la Spedalshked^ Paris, 1848, p. 220) que dans la syphilis (Traité historique et pratique de la syphilis j Paris, 1866). Ces ulcères arrondis, à bords fermes, indurés et dont le fond est aussi large que Touverture, semblent bien provenir du ramoUîssement d'un néoplasme spécifique. Ces diverses lésions toutefois ont chacune une évolution propre, et c'est là ce qui les distingue. A ce point de vue, en effet, le tubercule ne peut être confondu avec la néoplasie de la fièvre typhoïde; et cette dernière, à son tour, diffère de la gomme syphilitique. Ainsi, ces manifestations anatomiques, qui trahissent une maladie distincte, sont reconnaissables, et cela même après leur destruction, lorsqu'elles n'ont laissé d'autre trace qu'une cicatrice.

ÉPITHÉLIOMES ET CARCINOMES.

Les cancers des voies digestives présentent des différences notables suivant qu'ils ont pour point de départ le tissu épithélial ou le tissu conjonctif, et que l'un ou l'autre de ces tissus prend une plus large part à leur constitution. D'après cela, nous étudierons séparément les épithéliomes et les carcinomes.

Obs. XXIV. ÉpithélioBM liBgaal. — X..., 'âgé de quarante-deux ans, fut opéré en pi. a, fl|f . g ef 0'. 1864 à l'Hôtel-Dieu par le docteur Maisonneuve, qui lui enleva à Taide de Técraseur linéaire les deux tiers antérieurs de la langue ; il en sortit après cicatrisation complète, et depuis lors ce malade a été perdu de vue.

Une masse saillante occupe la partie antérieure et médiane de la langue , elle présente à son centre un ulcère, sous forme de fissure profonde et sinueuse. Cet ulcère comprend presque toute répaisseur de Torgane, il a des bords fermes, épais et relevés, dont la substance sèche offre à la coupe une teinte blanc grisâtre et un aspect légèrement grenu. Cette substance résiste à la pression, mais en même temps elle laisse échapper .de petits filaments vermiformes. La membrane muqueuse qui circonscrit cette lésion est injectée et couverte de papilles notablement hypertrophiées. L'examen microscopique montre que cette lésion est formée de grosses cellules polyédriques, égales, soudées entre elles et engrenées ou disposées concentriquement en forme de sphère, au centre desquelles existent de petites masses d'une substance muqueuse, résultat de la transformation muqueuse on colloïde des cellules centrales. . Ces éléments sont contenus dans des cavités alvéolaires circonscrites par un tissu fibreux livrant passage aux vaisseaux. Les fibres musculaires sont altérées ou détruites au voisinage de cette production qui a son point de départ dans les conches profondes de répithélium de ^ la langue.

L'épithéliome, à cellules pavimenteuses, rencontré dans le fait ci-dessus, s'observe encore dans le pharynx, et plus souvent peut-être dans l'œsophage.

Cas. XXV. É^théllome éc rcBso^h^se. — B..., âgé de cinquante et un ans, admis à THôtel-Dieu, salle Sainte-Jeanne, n*" 28, le 25 novembre 186/», se plaint d'une toux qui persiste depuis quatre mois et d'un enrouement qui remonte à environ deux mois et qui serait survenu très-brusquement. Le 26 novembre, aphonie, impossibilité presque absolue de faire entendre quelques sons ; respiration sifflante et par moments accès de suffocation. Expectoration do crachats pelotonnés, jaunâtres, striés de sang. Respiration faible aux sommets comme du reste dans toute l'étendue des deux poumons. Râles sonores , appétit

28 APPAREIL DE lA DIGESTION.

presque nul, difficulté de la déglutition des aliments et surtout des boissons. Les urines sont normales ; à Tâge de vingt-cinq ans ce malade a été atteint de blennorrhagie, et il y a treize ans qu'on lui a extirpé un testicule sans qu'il sache trop pourquoi. Le testicule restant est atrophié ; les fonctions circulatoires et cérébrales sont normales. (Julep avec iodure de potassium 2 gram.). Le 26 au soir, je trouve le malade dans un accès de suffocation qui menace ses jours; je prescris un vomitif, il se trouve soulagé. Le 27 il est pâle, en proie à un certain degré de dyspnée. Le soir et le lendemain matin la suffocation reparaît (tartre stibic 10 ccntigr.).Le 28, nouvelle amélioration. Le 29, les traits sont plus altérés que de coutume, la langue est sèche, le pouls petit, et les extrémités sont très-froides. Le 30, des râles sont entendus à distance, la dyspnée est plus considérable, le faciès est décomposé, les extrémités sont encore plus froides que la veille. Le 1^^ décembre, même état; le malade succombe tout à coup à cinq heures du soir.

PI. 3, fig. 7, 7 Aii/opste. — L'œsophage est enlevé en môme temps que l'estomac; la face interne de ^* ' cet organe, au niveau et immédiatement au-dessous du cartilage cricoide, présente deux

petites masses blanches légèrement saillantes et ulcérées. Ces masses, d'une étendue d'environ 8 centimètres , avec un prolongement de plusieurs centimètres pour l'ime d'elles, ont des bords fermes, relevés et festonnés ; sur leur fond inégal se voient des filaments blancs, papillaires, implantés sur les parties profondes. A la coupe, le tissu de ces masses est friable, d'un blanc mat; il envahit toute l'épaisseur de la paroi œsophagienne, le tissu conjonctif qui sépare cette paroi de la trachée, et se continue môme jusque dans ce canal, où il forme une saillie lobulée, du volume d'un petit marron, à 2 centimètres audessous de l'anneau cricoïdien (fig. 7'). Cette tumeur, lisse, brillante, injectée, se trouve tapissée par la membrane muqueuse de la trachée, qui n'a encore subi aucune solution de continuité. Ainsi, la masse épithéliale tout entière forme une sorte de bouton de chemise qui relierait l'œsophage à la trachée, et qui aurait nécessité pour son passage la destruction de plusieurs anneaux trachéens. L'œsophage et la trachée ont, plus bas, une coloration verdàtre et une légère diminution de consistance.

Le nerf récurrent gauche traverse la plus grande étendue de l'altération et présente à ce niveau une augmentation de volume, résultat de son infiltration par des cellules épithéliales. Les muscles qu'il anime sont jaunâtres et légèrement atrophiés. Les parties périphériques de la tumeur œsophagienne sont formées de prolongements épithéliaux, sorte d'appendices papillaires composés de cellules polyédriques, engrenées et maintenues par une substance intermédiaire ou concentriquemenl disposées sous forme d'amas sphériques connus sous le nom de q]ohe$ épidermiques. Les parties centrales et profondes offrent une structure peu différente de celle de l'épithéliome lingual. Les poumons présentent un léger degré de congestion ; les autres organes sont d'une intégrité parfaite.

Une tumeur épithéliale envahit toute l'épaisseur de la paroi œsophagienne, se continue jusque dans la trachée, altère le nerf récurrent gauche, détermine des accès de suffocation et la mort. C'est là un fait qui est pour ainsi dire un type dans son genre. Effectivement, sur six cas d'épithéliome œsophagien observés par moi, trois fois la tumeur faisait saillie à l'intérieur de la trachée, donnait lieu à des accès de suffocation et à une aphonie complète. Développée sur la paroi postérieure de l'œsophage, la production épithéliale, une fois, perfora l'aorte et détermina une hémorrhagie rapidement mortelle (1). Une autre fois , elle produisit simplement la perforation du conduit œsophagien. Dans un cas, enfin, où il n'y eut aucune perforation^ le foie renfermait des productions épithéliales sous forme de masses nodulaires disséminées dans son épaisseur.

Rapprochée de celle qui précède, cette observation nous permet de faire connaître l'épithéliome des voies digestivés supérieures. Cette variété, qui a son point de départ dans les couches profondes de l'épiderme ou dans les glandules

(1) Bulletins de h Société anatomique, 1861^ p. 296.

ÉPiTHÉLIOMES ET CARClNOMbS. 29

de la membrane muqueuse, donne lieu à des tumeurs mal circonscrites, faisant saillie à la face interne du canal, en même temps qu'elles végètent vers la profondeur, compriment les tissus, les[atrophient ou même les détruisent. Bientôt ces tumeurs se ramollissent à leur centre et de là résultent des ulcères à bords relevés, fermes, sinueux, au pourtour desquels la membrane muqueuse s'injecte et les papilles s'hypertrophient. Cette circonstance doit être bien connue du chirurgien; elle indique que la lésion peut s'étendre au delà de la partie tuméfiée, et que pour se mettre à l'abri des récidives, il est nécessaire de porter le bistouri ou le caustique au delà du point en apparence affecté. Le tissu qui constitue ces tumeurs est d'un blanc mat, sec, grenu, assez ferme quoique friable ; il laisse échapper sous la pression des filaments vermiformes ou grumeaux blanch/ltres, il est composé de cellules polygonales, solidement unies par une substance intermédiaire, amorphe et très-peu abondante. Ces cellules sont contenues dans une trame aréolaire, formée aux dépens du tissu envahi; elles affectent la forme de prolongements papillaires ou glandulaires, renfermant des amas sphériques connus sous le nom de globes épidermiques. Commune sur les parois de la bouche et dans l'œsophage, plus rare dans le pharjnx et à la partie inférieure du rectum, cette forme d'altération ne se développe jamais primitivement dans la portion du canal alimentaire qui commence au cardia, et se continue jusqu'à l'anus. Dans cette dernière portion les productions épithéliales, composées de cellules cylindriques, souvent trèsriches en vaisseaux, se généralisent plus volontiers, et, malgré leur ramollissement facile, sont moins aptes à produire la perforation du tube digestif.

Obs. XXVI. Éplthéliome cjllndriqae de rostomac. — L..., âgée de soixaiile-dcux uns, était depuis dix-huit mois atteinte de troubles digestifs, lorsqu'elle entra à rHôtcl-Dicu, le 2 avril 186(i. Après une dyspepsie acide, qui dura plusieurs mois, survinrent des vomissements de matières alimentaires ou muqueuses sans coloration noirâtre. Au moment de son admission, elle avait les jambes œdématiécs et présentait tous les attributs de la cachexie. A partir du 22 avril, elle fut prise de somnolence, et ses forces faiblirent de plus en plus jusqu*au 26 avril, jour de sa mort.

Autopsie. — L'abdomen no contient pas de liquide. L'estomac a des dimensions assez nor- pi i 6e 4 4 maies. La face interne de cet organe présente une masse bourgeonnante, circulaire, nettement cir.

circonscrite, un peu moins saillante à son centre que sur ses bords. Vascularisée à sa surface et dans sa profondeur, cette masse, qui est située à 2 centimètres et demi de l'orifice pylorique, n'intéresse que la membrane muqueuse. Sa surface libre et villeuse, d'une étendue de U centimètres, est plus large que son point d'implantation; ses bords arrondis, sinueux, recourbés, lui donnent la forme d'un champignon. Cette masse est molle et laisse suinter à la pression des gouttelettes d'un suc laiteux qui contient en abondance des cellules épithéliales, cylindriques, accolées sous forme de lamelles. Une surface de section, perpendiculaire à la muqueuse, présente à la circonférence une disposition fasciculée, tandis que le centre est constitué par une substance ramollie, blanchâtre et abondamment pourvue de sucs. A la pîirtie périphérique de cette tumeur, existent des prolongements papillaires ayant chacun une anse vasculaire à leur centre (fig. /*' et /i"). Sur une coupe, et après durcissement dans l'acide chromique, il est facile de reconnaître que les papilles sont, dans leur profondeur, séparées par des cavités circulaires ou des espaces allongés, tapissés d'une couche épithéliale cylindrique, comme cela se voit dans les figures 3 et 3' de la planche U» Partout ailleurs, les organes ont paru intacts, à part un léger état d<î dégénérescence graisseuse.

L'altération renèohtrée dans ce fait représente une forme cancéreuse de Tastomac qui n'est pas rare ; je Tai rencontrée 7 fois sur 86 cas de lésions organiques de ce viscère. La région pylorique est son siège le plus babitud, et bien qu'elle paraisse avoir peu de tendance à se généraliser, puisque dans les fiûts qui me sont personnels elle ne s^étendait pas au delà des glandes lymphatiques de la région affectée, ce n'en est pas moins une afTeetion sérieuse qui ne tarde pas à amener la cachexie et la mort.

L'épithéliome ou cancroïde intestinal a la plus grande analogie avec r^ithéliome de l'estomac ; il s'observe, tantôt dans l'intestin grêle, plus souvent au niveau des courbures du gros intestin. Le fait suivant en est un exemple.

Obs. XXVU. Éytthéltoi— cyMMyMiPc ém w^mimm. — Le mamé?...,^é d^'doqiiaiiie* sept ans, chaudronnier, entre à THôtcl-Dicu, salle Sainte-Jeanne, n^ 16, le 3 août 1865, C'est un homme bien constitué et dont les antécédents de famille seraient irréprochables, s'il pouvait nous renseigner sur la cause de la mort de sa mère. Depuis huit mois, il est aUeint d*un suintement séreux, et de temps à autre, il perd du sang par Tanus, surtout au moment des garderobcs. Ces hémorrhagies Font affaibli et jeté peu à peu dans un état de profonde anémie (souffle vasculaire intermittent à double courant) ; aussi se présente -t-il à nous avec une décoloration générale des téguments et une santé très-altérée. A Taide du toucher rectal, on constate à la hauteur du doigt et sur la face postérieure de l'intestin, Texistence de plusieurs masses végétantes, marronnées, saignantes au moindre contact. Deux jours après son admission, ce malade rend, dans des matières jaunes et sanguinolentes, un certain nombre de ces masses, dix environ ; elles sont arrondies, du volume d'un noyau de cerise ou d'une noisette, toutes composées d'une substance grisâtre, molle, d'aspect encéphaloîde. PI. 4, fig. 3 et 3*. Sous le champ du microscope, ces masses apparaissent constituées par une trame fibreuse

séparant de petites cavités circulaires et par des tubes plus ou moins allongés, pour la plupart parallèlement disposés (fig. 3). Les uns et les autres sont tapissés d'un épithélium cylindrique semblable à celui de la muqueuse intestinale, et directement implanté par son sommet sur la trame fibreuse.

L'expulsion des matières, qui jusque-là s'était effectuée avec un peu de gène, devint, à partir de ce moment, complètement libre, et, malgré son anémie progressive, le malade, ayant demandé à quitter l'hôpital peu de jours après son entrée, échappa ainsi à notre observation ultérieure.

J'ai euToccasion d'observer d'autres faits du même genre. Chez un homme âgé de soixante ans, mort en 1860 à l'hôpital de la Pitié, salle Saint-Paul, à la suite d*une diarrhée avec cachexie, je trouvai au niveau du rétrécissement supérieur du rectum une tumeur à bords relevés et sinueux, ulcérée à sa partie centrale, et qui laissait sourdre un suc abondant en cellules épithéliales cylindriques: Les glandes lymphatiques du voisinage paraissaient peu altérées, mais dans le foie se rencontrait une tumeur du volume et de la forme d'une noisette, composée, comme la tumeur intestinale, de cellules d'épithélium cylindriques.

Dans deux autres cas où l'altération occupait, une fois l'os iliaque, une autre fois le cœcum, des productions épithéliales secondaires existaient, pour le premier cas, dans la glande hépatique, pour le second, dans l'un des tibias. Deux derniers faits enfin, dont l'un s'était terminé par perforation intestinale, ne m'ont présenté aucune trace de généralisation.

t ÉPITHÉUOMES ET CARCINOMES. SI

Ces observations suffisent pour faire connaflte Tune des formes les plus importantes des affections organiques des voies dîgestives. Par ses caractères anatomiques, comme d'ailleurs par les effets de son évolution spéciale, Tépithéliome cylindrique constitue, en effet, un type distinct, ainsi que nous allons le voir, des carcinomes encéphaloïde, squirrheux, mélanique et colloïde.

Quoique susceptible d'envahir les différentes parties de l'intestin, le carcinome encéphaloïde ou médullaire se localise de préférence sur l'estomac . U s'y montre sous forme de masses qui soulèvent peu à peu la membrane muqueuse et végètent dans la cavité de l'organe. Baillantes et circonscrites, ces masses, dont quelques-unes peuvent revêtir la forme de choux-fleurs, sont molles, riches en sucs et très-vasculaires. A leur niveau, la tunique musculaire est simplement hypertrophiée; mais quelquefois, le tissu conjonctif, qui sert de trame aux éléments contractiles, participe à l'altération, et C/ellS'eî gagne peu à peu la membrane séreuse ou même les organes du voisinage» Bientôt la partie centrale de la masse végétante se ramollit, il se produit un ulcère ; la couche musculaire, si elle existe encore, se trouve ainsi mise à nu et exposée à l'action du suc gastrique. Quand la paroi est affectée tout entière, il s'établit des adhérences le plus souvent avec les parties voisines, et quelque* fois aussi des communications, comme par exemple entre l'estomac et le côlon transverse.

Le carcinome squirrheux a pour siège de prédilection la région du pylore ; il se présente sous forme de plaques ou tumeurs dures, peu saillantes et mal circonscrites, qui, avec le temps, finissent par s'ulcérer. Primitivement formées par l'épaississement de la couche sous-muqueuse, ces plaques sont plus tard constituées par toutes les tuniques réunies: la meipbrane muqueuse, le tissu sous-muqueux, les deux plans musculaires et le tissu sous-péritonéal^ forment autant de couches indurées, épaissies et reliées par une sorte de gangue conunune. La masse entière, blanchâtre, ferme, résistante, est peu vasculaire et crie sous le scalpel.

L'analyse microscopique indique que la lésion occupe le tissu conjonctif, qu'elle est constituée par des noyaux et des cellules groupés sous forme d'îlots circonscrits par une trame lamineuse.

Le carcinome colloïde, relativement fréquent dans l'estomac, se rencontre aussi dans l'œsophage, le gros intestin et surtout dans le rectum. Primitivement limitée au tissu sous-muqueux, cette lésion envahit plus tard le derme muqueux et la couche musculaire hypertrophiée. Elle forme des masses peu saillantes, constituées par une matière semi-fluide, transparente, gélatiniforme. Sa surface, d'abord lisse et brillante, devient plus tard inégale, villeuse^ et s'ulcère. L'ulcération toutefois est généralement tardive. Le fait suivant en est un exemple.

Obs. XX VIII. CMrcInome colloïde de raeeophai^e et de renContae. — M..., âgé de soixante-trois ans, carreleur, a perdu sa mère après une longue maladie, qui paraît être une phthisie pulmonaire; bien constitué, il a généralement joui d'une bonne santé et n*accuse, pour toute maladie, qu'une tendance au vomissement et une fluxion de poitrine survenue en 1852. A partir de février 1860, gône légère de la déglutition; régurgitations fréquentes, faiblesse de Tappétit ; amaigrissement. Ces symptômes persistent à des degrés divers dans la plus grande partie de Tannée, malgré les soins qui lui sont donnés par M. Gendrin. De janvier 1861, où j'ai pu l'observer, salle Saint-Alhanasc, n° 26, jusqu'au 17 octobre, jour de sa mort, ce malade n'a présenté d'autres phénomènes que des vomissements, dont deux ou trois ont paru composés de matière^ noirâtres. Toutefois, il a continué de maigrir et de perdre ses forces au fur et à mesure que la déglutition était plus difficile ; ses tndls se sont altérés, son teint est devenu jaunâtre, et il a succombé, en partie aux progrès de sa lésion, en partie à l'inanition.

Autopsie. — L'œsophage, intact dans sa partie supérieure, est rétréci immédiatement au-dessus du cardia, dans une étendue de 5 centimètres, par des plaques grisâtres, un peu molles, saillantes, érodées seulement vers la partie moyenne. Des plaques semblables, ou tumeurs lisses, brillantes, de consistance gélatineuse, occupent dans l'estomac une grande étendue de la région cardiaque. Leur surface de section, d'une épaisseur de /i à 5 centimètres, d'une coloration grisâtre parsemée de points blancs, présente une structure presque homogène due à l'infiltration des diverses tuniques par une substance molle, gélatineuse, adhérente aux doigts. Dans cette substance existent des noyaux libres, de grandes cellules sphériques contenant des noyaux semblables et des granules moléculaires ; ces éléments, comme ceux du corps thyroïde dégénéré, sont compris dans des alvéoles circonscrites par une ti*ame fibreuse. Quelques ganglions lymphatiques, affectés de la même dégénérescence, adlièrent à la tumeur; les tissus du voisinage sont sains. La rate et les reins sont intacts; le cœur est petit; les poumons sont pigmentés, infiltrés de granulations tuberculeuses isolées ou en amas disséminés, et pour la plupart brunâtres ou noirâtres, par suite d'un dépôt de pigment dans leur épaisseur.

Le cerveau est pâle, anémié.

Forme rare, le carcinome mélanique se rencontre peu dans Testomac ou l'intestin. Je ne l'y ai trouvé qu'une seule fois ; le plus souvent, il y est à l'état secondaire.

Après avoir établi que les diverses productions organiques qui envahissent les voies digestives et qui sont généralement connues sous le nom de cancer^ constituent des types anatomiques distincts, il nous sera facile de montrer qu'à chacun de ces types correspondent ordinairement une symptomatologie et une[évolution spéciales. Effectivement, les vomissements noirs, marc de café, si communs dans le carcinome encéphaloïde, sont, au contraire, assez rares dans les autres formes, et surtout dans la forme épithéliale. Plus que les autres, cette dernière tarde à former une tumeur appréciable à la palpation, en raison même de son siège qui, le plus souvent, reste limité à la membrane muqueuse. Diffuse dans le carcinome colloïde, cette tumeur est mieux limitée et plus circonscrite dans l'encéphaloïde et surtout dans le squirrhe. Au point de vue de leur marche et de leur généralisation, ces lésions ne présentent pas entre elles de moindres différences. Ainsi, tandis que l'encéphaloïde se développe rapidement et ne tarde pas à se généraliser, l'épithéliome évolue lentement et ne s'étend souvent pas au delà des ganglions lymphatiques de la région. Le squirrhe et le carcinome colloïde, dont la marche est moins rapide que celle de Tencéphaloïde, sont aussi moins aptes à s'étendre aux organes du

PAPILLOMES ET MYOMES. 38

voisinage et à se généraliser ; mais, tandis que le foie et le pancréas sont les organe.s auxquels se limite généralement le squirrhe, les glandes lymphatiques et le péritoine sont de préférence envahis par le carcinome colloïde. Au point de vue de leur siège, ces lésions, d'après les faits qui ont passé sous nos yeux, se répartiraient ainsi qu'il suit :

Estomac. 35

Intestin grêle et gros intestin 16

Œsophage 5

Langue 3

Pharynx 1

Ainsi Testomac serait à lui seul plus souvent atteint que toutes les autres parties des voies digestives. Je ferai remarquer cependant que mon observation ayant eu lieu dans des services de médecine, la proportion des lésions organiques de la langue et du pharynx est nécessairement moindre que la réalité, puisque ces lésions ressortissent d'ordinaire au domaine chirurgical, f^ Quant à la fréquence relative dans un même organe des formes qui nous occupent, voici ce qu'indiquent nos faits à l'égard de l'estomac :

Epithéliome cylindrique 7

Carcinome encéphaloïdc 10

— squirrheux 15

— colloïde 3

En présence de ces faits et à la vue de ces formes distinctes d'altération, surgit naturellement une question grosse de difficultés. Ces lésions diverses sont-elles l'expression d'une seule et unique maladie, ou indiquent-elles des modifications différentes, multiples, de l'organisme? Cette question, nous l'avons posée depuis longtemps, mais sans être arrivé jusqu'ici à une solution, car, pour trouver cette solution, la connaissance exacte des maladies des ascendants et de celles des descendants serait nécessaire, et il ne sera possible d'acquérir cette connaissance que quand aura été définitivement vaincu, dans le public, le préjugé encore persistant de l'ouverture des cadavres, et qu'on tiendra compte de l'état de la santé de ses ancêtres aussi bien que de leurs titres.

PAPILLOMES ET MYOMES.

Obs. XXIX. Poljpe paplllaire (papillonte) du rectum. -^ Un jeune homme pi. 4, A^. 4. n'ayant jamais éprouvé aucune souffrance intestinale succombait en 186^, à THôtel-Dieu, des suites d'une attaque de choléra. L-examen de l'intestin, fait en vue des lésions cholériques, montra en outre, à la partie supérieure du rectum, l'existence d'une production conoïde, grisâtre, molle et élastique. Supportée par un pédicule, cette production se détache par deux petits prolongements de la muqueuse sur laquelle elle est implantée ; formée de tissu fibreux, elle reconnaît une origine vraisemblablement papillaire, comme d'ailleurs l'indique déjà sa forme. Elle parait n'avoir jiunais causé aucun trouble ; mais on conçoit qu'mie lésion

de ce genre puisse, dans certains cas, déterminer Tiuvagination de l'intestin, surtout chez les

enfants.

làmceekaux. 3

Au lieu des papilles, ce sont quelquefois les glandes intestinales ou stomacales qui s'hypertrophieni et constituent des productions polypeuses; mais la dénomination d'adénome est mieux appropriée à ces tumeurs, qui peuvent acquérir le volume d'une noisette. D'autres fois, enfin, les polypes sont dus à l'hypertrophie des papiUes et des glandes. De même que les papillomes, les adénomes forment de petites tumeurs isolées, rarement multiples, mais qui, en tout cas, ne s'ulcèrent pas et n'entraînent pas la cachexie; ils sont plus fréquents dans l'estomac et dans le gros intestin que dans l'intestin grêle. Les adénomes du rectum sont communs chez les jeunes enfants et entraînent quelquefois la chute de cet intestin. Dans certains cas, il se creuse dans ces adénomes des cavités renfermant un liquide et constituant de véritables kystes.

I>l. 4, fig. 5 et 5'. Obs. XXX. Myoïne do leatomac. — Un malade qui succomba à riIôlcl-Dieu, crunc

cirrhose liépatiquc, avec ascile, n'avait présenté, ni dans ses antécédents ni dans son étal actuel, aucun phénomène qui pût faire soupçonner l'existence d'une tumeur stomaciUe ou renseigner sur son origine. Cependant, à l'autopsie, je trouve sous la tunique séreuse de Testomac une tumeur saillante, aiTondio, du volume d'un haricot. Cette tumeur, ferme, énucléahle, dure à la coupe et d'une coloration grisâtre, fait saillie à la surface externe de l'estomac, mais n'est nulleuient pédiculée. Elle est composée de cellules allongées, fusiformes, soudées par une gangue solide, et munies d'un noyau elliptique (fd)res-cellulcs), auxquelles s'ajoutent quelques noyaux ronds et de petit volume.

Les niyomes, productions dans lesquelles entrent, avec le tissu conjonctif, des fibres musculaires de la vie organique, peuvent occuper les différents points de l'estomac et du canal intestinal. Ils se développent au voisinge ou dans l'épaisseur de la tunique musculaire ; et suivant qu'ils viennent à faire . saillie, soit à l'exlérieur, soit à rintéricur du canal digestif, on comprend qu'ils engendrent des désordres ditrérents. Constituées par des tissus hiérarchiquement élevés, ces lésions sont ordinairement exemptes de généralisation et de malignité.

IIYPÉRÉMIES ET MÊLANÉMIES.

Ors. XXXI. Hy|kérétitle paaslve et plgmentaflon de restotunf?. findoeardUe rhohnatlMmale. — M..., Agée de quarante-six ans, domestique, est admise à l'Hôtel-Dieu, salle Saint-Antoine, n° 29, le 25 février 1865. Celte femme accuse deux attaqni;s de rhumatisme articulaire aigu, et prétend que c*est à la suite de la dernière qu'elle a été prise d'essoufflement et qu'est survenue; l'alfection qui Famcne à l'hôpital. Les jambes sont œdématiées, les lèvres et les joues violacées; la respiration est diflicile, anxieuse ;*ri\les nombreux dans la poitrine; souffle nide, ju'olongé, présystolique avec maximiun d'intensité à la base du cœur et prolongation vers la pointe ; sensation douloureuse à la région hépatique ; appétit médiocre, digestions souvent difficiles. Au bout de quelques jours, l'oppression augmente, la niîdade s'affaiblit, et succombe le 11 mars. h. 4» (iç. î). Auiifpsic, -- Les dinuMisions de l'estomac sont de 18 sur 28 centimètres; ses parois sont

normales, d'une teinte légèrement grisâtre. La membrane nniqueuse, siège; d'une injection très-générale, est en outre ternie de taches noirâtres, fortement pigmentée, sm'tout dans la

HYPEREMIES ET MKLANEMIES. 35

région du pylore, au voisinage de la grande courbure. A sasuiface, on aperçoit les glandes stomacales hypertrophiées et légèrement saillantes. Vues au microscope, ces glandes sont infiltrées de granulations pigmentaires, pour la plupart contenues dans les cellules épilhcliales. Des gi'anulations du même genre se retrouvent en petit nombre dans le derme muqueux. Moins modifiée au niveau de la grosse tu)}érosité que dans le reste de son étendue, la membrane muqueuse de Teslomac, partout ferme, n'a pas de plicatures et n'est pas l'paissie. Le foie, notablement hypérémié et induré, présente, à la coupe, la teinte noix muscade. La rate est ferme, volumineuse, biamûtre; les reins sont indurés et congestionnés; les poumons sont pigmentés et œdématiés. Le cœur est augmenté de volume. L'orifice mitral est à la fois rétréci et insuffisant par Taccolement et l'allongement des valvules ; l'orifice aortique est normal.

Endocardite rhumatismale, puis rétrécissement avec insuffisance mitrale ; par suite, stase sanguine dans les vaisseaux du foie et de l'estomac : telle est la série de lésions rencontrées dans cette observation . Ce fait et un grand nombre d'autres, en tout semblables, qu'il me serait facile de rapporter, ne laissent aucun doute sur l'existence d'une altération consécutive de l'estomac dans le cours des affections cardiaques. Cette altération, à notre sens, rend compte des troubles digestifs qui surviennent d'ordinaire dans la période avancée de ces affections.

Obs. XXXll. Pigmentation de restomac et du paneréas. Cirriiose liépatiqne 1^1. 4« tîg . 7, 1

et ictère hémaphélqne. — D..., homme robuste, âgé de cinquanle-buit ans, cuisinier, ^^T-

né à Auxerre, habite à Paris, me de lUévre, depuis plusieurs années. Le 2 avril 1864, il entrait à TIIôtel-Dieu, .salle Sainte-Madeleine (service de M Hartli), pour un ictère d'un jaune sombra peu ordinaire (ictère hémaphéique). Ses conjonctives étaient à i)eine colorées, mais il offrait, sur la peau de la verge et sur le scrotum, une pigmentation marquée sous forme de traînées noirâtres. L'élat d'oppression dans lequel il se trouvait, le U avril, l'empêcha de donner aucun renseignement sur ses anlécédenls; il succomba le lendemain. Ses urines, examinées après la mort, offraient une teinte rougeiitre, ne se coloraient ni ne se précipitaient par Tacide nitrique.

Autoime, — Absence de liquide dans la cavité abdominale ; estomac largo. La membrane muqueuse de cet organe est le siège d'un pointillé noir, abondant, et ée traînées de môme teinte; moins étendue à mesure qu'on se rapproche du cardia et de la grande courbure, de consistance normale, lisse, légèrement veloutée par suite de la saiUie des glandules^ elle n'est pas épaissie et n'est pas altérée dans sa structure. Une section horizontale de cette membrane, vue à un grossissement de 20 diamètres, montre (fig. 7") que le derme muqueux et les culs-de-sac glandulaires principalement sont le siège du pointillé noirâtre, et que celuici est produit par des granules de pigment s'infiltrant surtout dans les épithéliums de ces culs-dc-sac (fig. 7", 7'). Le duodénum e^tsemé de taches noires, le reste du tube digestif est peu modifié. Le pancréas présentt; à sa surface, de même qu'à la coupe, une teinte tout à fait noire, et cette teinte est le résult.it d'une infdtralion pigmentaire des épithéliums de celte glande, d'ailleurs profondément modifiés.

Lii rate, augmentée de volume, mesure 15 centimètres dans son grand diamètre ; elle r*st ferme, mais néanmoins friable. La coloration de sa surface est noire, celle de sa coupe e^t d'un brun rougeùlre ; les gloméiniles de Malpighi, hypertrophiées, conservent une teinte blanchâtre, quoique la face interne des plus gros vaisseaux soit colorée par un dépôt de pigment.

Le foie, diminué de volume, induré, granuleux à sa suifacc, ne se laisse pas pénétrer par

II* doigt qui le presse. D'une teinte noirâtre oubrunôtre, il présente à la coupe une coloration '

grisâtre et jaunâtre, ou ocreuse. Sa stiiicture est profondément modifiée, car non-seule-

meut la trame conjonctive est considérablement épiussi»', surtout au pourtour des lobules

qu'elle étrangle, mais les cellules hépatiques sont en outre petites, atrophiées ou entière-

ment détruites, de sorte que, sur quelques points, il n'existe sous le champ du microscope qu'une masse composée de granulations pigmentai res et graisseuses.

Les reins sont volumineux et parsemés de quelques taches noires. D'un volume normal, le cœur est couvert de pelotons adipeux, au niveau de sa base et sur le trajet de Tartère coronaire antérieure ; son tissu, coloré par du pigment d'un jaune d'ocre, est plus friable que dans l'état ordinaire.

Dans les cavités ventiiculaires droites se rencontrent des caillots mous, fibrineux, allongés, de teinte jaunâtre, avec quelques points noirs. Examinés au microscope, ces caillots renferment, outre de la fibrine et des leucocytes, des globules rouges, normaux, des globules plus petits et granuleux, enûn des ciistaux en aiguilles ou cristaux d'hématoïdine. Atélectasie pulmonaire et œdème aux deux bases ; taches pigmentaires, disséminées à la surface et dans la profondeur de ces organes ; cerveau anémié.

Ce fait, sur lequel j'aurai l'occasion de revenir, est remarquable par la pigmentation des principaux viscères et de la plupart des tissus de l'économie. Cette pigmentation est l'effet de l'altération des globules rouges, puisque nous retrouvons jusque dans le sang la matière colorante de ces globules ; mais quelle a été la cause de cette altération, de celle du foie et de la rate, voilà ce que, en l'absence de renseignements suffisants, nous ne saurions dire. Toutes ces lésions seraient-elles le résultat d'une intoxication paludéenne ancienne? Je serais tenté de le croire; mais je ne puis l'affirmer, attendu que les lésions viscérales produites par le miasme des marais ne sont pas, jusqu'à présent, suffisamment connues. Toutefois il est évident que la pigmentation de l'estomac' n'est pas ici un simple effet de stase sanguine, et à cela, sans doute, doit être attribuée la différence d'aspect de la membrane muqueuse stomacale, dans ce fait et dans celui qui le précède.

Obs. XXX11I. Pigmentation de l'IntestlB grêle. Cirrhose hépailqoe. — U...,

employé, âgé de cinquante -trois ans, était souffrant depuis deux mois, lorsqu'il entra à TUôtel- Dieu, salle Sainte- Jeanne, n° 6, le 30 août 1866, avec tous les signes d'une ascite déjà considérable. En même temps, Texistcnce d'un double épanchement pleural fut constatée, et la présence de granulations tuberculeuses des poumons fut soupçonnée. Urines normales, paroxysmes fébriles le soir. Ce malade maigrit rapidement; la fièvre s'accrut peu à peu, il perdit ses forces, et succomba le 12 septembre. Il n'offrait aucun antécédent héréditaire, et paraissait devoir à des abus de liqueurs alcooliques et sa cirrhose et sa phthisie pulmonaire. PI ^ fig. 8ci8'. ^^utopsie. — Épanchement séreux abdominal. L'intestin grôle, parcouru par des vaisseaux gorgés de sang, est semé de taches noires, irrégulières, ayant leur siège plus spécial sous la tunique séreuse, au niveau des points d'anastomose des vaisseaux. Ces taches ne noircissent pas les doigts, elles sont produites par des granules pigmentaires semblables à ceux qui sont représentés dans la figure 7'. La face interne de cet intestin, dont les villosités apparaissent sous forme de points noirs, infiltrées qu'elles sont par du pigment, est partout grisâtre (fig. 8'). Les follicules clos, légèrement hypertrophiés, conservent leur coloration normale. La muqueuse de l'estomac est épaissie et parsemée de taches noires à la région du pylore, et de taches ardoisées vers sa partie moyenne.

Le ifoie mesure 18 centimètres de hauteur et 25 de largeur (grand diamètre)'. La capsule de Glisson est opaque, un peu épaissie; la surface de l'organe est semée de granulatTons du volume d'un grain de chènevis; ces mêmes granulations, à peu près égales, existent encore sur une coupe, mais elles sont plus petites. Le parenchyme est ferme, et ne cède pas sous le doigt. Le microscope révèle un épaississement notable du tissu conjonctif interacineùx, en même temps qu'une altération graisseuse avancée des cellules hépatiques et la destruction d'un certain nombre d'entre elles. La vésicule biliaire et le canal cystique contiennent plusieurs calculs de cholestérine.

Rate volumineuse, pigmentée et friable; hypertrophie et pigmentation des glandes lympha-

HYPÉRÉMIES ET MÉLANËMIES. 87

tiques situées au niveau du hile de cet organe. Pancréas ferme el cirrhose. Circonscrits par une masse graisseuse el abondante, les reins sont légèrement pigmentés à leur surface et d'une friabilité plus grande que dans Tétat normal. Épiploon induré et grisâtre ; granulations tuberculeuses miliaires, entourées de vaisseaux et de taches bnmîUres, sur plusieurs points du péritoine pariétal. Testicules atrophiés. Adipose du cœur, légère dilatation des cavités de cet organe. Infiltration de tubercules miliaires dans les deux poumons. Épanchemenls pleuraux. Injection des méninges et faible consistancje de la substance nerveuse.

Deux causes me paraissent avoir agi dans ce fait, pour produire la pigmentation de l'intestin et des autres organes. D'une part, l'altération du sang résultant de la modification profonde survenue dans l'état du foie et dans celui de la rate; d'autre part, la stase sanguine déterminée par le rétrécissement des vaisseaux portes rampant à la périphérie des lobules hépatiques. Dans l'observation qui suit, cette dernière cause ne peut être invoquée, et la mélanémie paraît dépendre uniquement d'une altération primitive des hématies ou globules rouges du sang.

Obs. XXXIV. Mélanémie éemgiaknéem daodénalc>s, dn foie et de la rate — R..., âgé de trente -neuf ans, clerc d'huissier, était atteint depuis un an d'une hémiplégie droite, survenue subitement et qui s'était peu à peu améliorée. Plus tard il fut pris d'incontinence d'urine, avec cystite et néphrite. C'est pour ces lésions que ce malade fut admis à l'Hôtel-Dieu, salle Sainte- Jeanne, n** 7, le 28 avril 1864. La fièvre qu'il présentait à son entrée prit un surcroît d'intensité deux jours plus tard, et il succomba tout à coup, le U mai, des suites de son affection des voies urinaires. Ce malade était né dans le département d'Eure-et-Loir, mais il ne fut pas possible de savoir d'une façon exacte s*il avait été soumis antérieurement à l'action du miasme paludéen.

AtUopsie. — Cavité abdominale normale. La face interne de la muqueuse duodénale, au pi. 4 %. 9. voisinage de l'ampoule de Vater, est semée de taches noires, régulièrement disposées et 9^ ei 9^

légèrement saillantes. Ces taches sont conatituées par l'infiltration pigmentaire des glandes duodénales (fig. 9'), dont les culs-de-sac contiennent, les uns un pigment noir, les autres un pigment jaime d'ocre (fig. 9"). L'intestin n'est d'ailleurs pas altéré, mais les glandes de la région pyloriquede l'estomac, comme celles du duodénum, sont atteintes d'une pigmentation très-prononcée. La rate a 15 centimètres dans sa plus grande étendue, elle est ferme, et néanmoins friable, d'une teinte brune ou noire par bandes ou traînées disposées sur le trajet des vaisseaux ; elle est imprégnée d'un sang qui disparaît par le lavage. La plupart des glandes lymphatiques situées dans l'épiploon gastro-épiploïque sont très-fortement pigmentées et d'un volume un peu plus considérable que le volume normal. Le pancréas n'est coloré qu'à sa surface. Le foie est augmenté de volume, d'une teinte légèrement verdàtre, avec traînées noirâtres, surtout à la périphérie des lobules. Les cellules hépatiques elles-mêmes sont infiltrées de granules pigmentaires. Les reins présentent de nombreuses taches noires, ils sont de plus infiltrés de petits abcès à leur (périphérie. La vessie et les uretères sont enflammés. Cœur normal; œdème et taches pigmentaires dans les poumons. Deux petits foyers hémorrfaagiques, déjà anciens, se rencontrent à la partie externe du corps strié gauche. Du côté opposé, et vers le même point, existe un foyer analogue, mais de moindre étendue. On en trouve un autre plus petit dans la protubérance. Les petites artères du cerveau sont opaques et atteintes de dégénérescence graisseuse.

Des faits précédents il résulte que les hypérémies du canal digestif reconnaissent deux ordres de causes : 1° un obstacle mécanique à la circulation porte ou cardiaque; 2° une altération du liquide sanguin. Ces lésions, de plus, sont quelquefois produites par la paralysie des nerfs vaso-moteurs, ou encore par une irritation phlegmasique. Or, suivant qu'elles dépendent de Tune ou de

l'autre de ces conditions pathogéniques, elles revotent une physionomie spéciale; mais c'est là un point sur lequel je ne crois pas devoir insister.

Le mécanisme de Thypérémie stasique de l'estomac et des intestins, dont il est plus particulièrement question, est facile à saisir : les veines ne peuvent plus se vider aussi librement, les capillaires se distendent, et de là Tinjection de toutes les parties situées derrière Tobstacle, avec ou sans extravasation de la matière colorante du sang, qui, d'abord rouge, prend peu à peu une teinte noire. Ces injections hypérémiques, cortège pour ainsi dire obligé des maladies du cœur, du foie et de la veine porte, ne sont jamais, comme la congestion active de l'inflammation, accompagnées de la formation ou de la destruction des éléments histologiques. Elles ne produisent ni l'épaississement des parois digestives, ni leur ulcération; elles ne donnent lieu ni aux aigreurs, ni aux vomissements, phénomènes habituels des gastrites, pas plus qu'aux diarrhées des entérites. La diminution de l'appétit et la paresse des digestions sont les seuls troubles qu'elles occasionnent.

Pour ce qui est des mélanémics, elles se distinguent par leur localisation, suivant qu'elles sont le résultat d'un obstacle à la circulation ou d'une altération des globules rouges, accompagnée ou non de stase. Dans le premier cas, elles occupent une région déterminée, tandis que, dans le second, elles envahissent un plus grand nombre d'organes. Quelle que soit leur cause, les raélanémies sont faciles à reconnaître. L'anthracose, dont voici un exemple, est la seule altération avec laquelle il soit possible de les confondre.

Obs. XXXV. Anthracose Intestinale et pulmonaire. Cirrhose hépatiqne. —

A..., fondeur en cuivre, âge de quarante-cinq ans, est admis à rilôlel-Dieu, salle Saint-Lazare, n° 9, le 5 novembre 1863. Atteint d'une fluxion de poitrine en 1862, il n'a cessé de tousser depuis lors. Il y a sept à huit mois, hémoptysie, gén(? de la respiration, oppression extrême. 11 y a trois mois, infiltration œdémateuse des extrémités inférieures. Depuis .six semaines, cyanose. Les fonctions digestives sont peu troublées. Le 6 novembre et les jours suivants, face cyanosée, respiration fréquente et haute, interrompue par des quintes de toux; expectoration purulente mêlée de sang, non mélangée de matière noire, douleur dans le côté droit du thorax. Matité en arrière aux deux sommets de la poitriniî ; à droite, sous la clavicule, sonorité et souffle amphorique mêlé de gargouillement à timbre métallique ; à gauche, raie muqueux; enfin, en avant et en arrière, des deux côtés, dans toute la hauteur de la poitrine, râles sous-crépitimts à grosses bulles pendant l'expiration. Les battements de cœur sont assez énergiques, il n'existe aucun souffle aux orifices; le pouls est dur, petit, irrégulier. Le thorax et les membres supérieurs, émaciés, contrastent avec les parois abdominales et les membres inférieurs, qui sont le siège d'un œdèmt» considérable. Léger épanchemenl ascitique et tympanisme; foie petit; urines peu abondantes, érysipèle des jambes œdématiées, et mort It^ 11 novembre, six jours après l'entrée à l'hôpital (1). PI g ç^„ I I' i Autopsie. — Plusieurs organes sont simultanémtuU affectés ; mais sans parler des poumons, 1 etl". tlont il sera question plus loin, disons qu(î le ventricule droit du cœur est un peu dilaté, et passons aux organes de l'abdomen.

La face externe du gros intestin offre une teinte.» grisâtre, plus foncée ou même noire au niveau des appendices graisseux, et les mésocôlons sont parsemés de taches et de traînées

(1) Cette relation est empruntée à M. Tarlivel (voy. (nion mt^dimlc, 1" décembre 1863, p. 420). Ayant assisté à l'autopsie et examiné les organes qui me furent confiés par le professeur Monnerel, . je donne ici avec plus de détails les lésions dont ils étaient le sié^e.

HYPERÉMIES ET MELANEMIES, 80

noirâtres parallèles à la direction des vaisseaux sanguins. Les glandes lymphatiques correspondantes sont volumineuses , de teinte noire ou grisAtre. L'un des appendices graisseux (fig. 1') est infiltré de granules noirs, amassés et abondants sur plusieurs points voisins de la séreuse.

I^ surface interne du gros intestin (flg. 1") est injectée, mais en même temps grisâtre et semée de points noirs circonscrivant les follicules, ainsi que le montre nettement la figure 1'", où ces glandes sont vues à un grossissement de 15 diamètres.

Le mésentère, auquel est appendue une portion de Tinteslin grêle (fig. 1""), présente, à côté de rinjection de ses plus gros vaisseaux, unti teinte noire qui occupe sa plus grande étendue; les ganglions lymphatiques qui y sont compris sont hypertrophiés e! noirâtres. Ces oi*ganes, comme du reste Tintestin, colorent les doigts, pour peu qu'ils soient humides. L'examen microscopique révèle que celte coloration est produite par des grains noirs, anguleux, irréguliers de forme et de volume. Ces grains, qui infiltrent les membranes péritonéales, le tissu adipeux et les glandes lymphatiques elles-mêmes, se retrouvent jusque dans les vaisseaux lymphatiques, et cette circonstance prouve clairement qu'ils ont été absorbés par rintestin. L'acide sulfurique concentré et l'acide chlorhydrique n'ont pas d'action sur ces particules.

Le foie, diminué de volume, présente tous les caractères de la cirrhose; ferme et résistant sous le doigt, il crie sous le scalpel; sa capsule est épaisse, et sa surface inégale se trouve stMuée d'îlots plus ou moins saillants ot irrégidiers de l'étendue d'une pièce de 50 centimes à celle d'une pièce de 5 francs; sa coloration est d'un jaune brun. A la coupe, apparaissent des îlots semblal)les à ceux de la surface de section ; ils sont circonscrits par des tractus fibreux plus ou moins épais. Plus loin, lorsque je m'occuperai de l'altération du foie, j'aurai l'occasion de revenir sur cet état et de montrer en quoi il se distingue.

Dans ce fait, les parois des intestins, la plus grande partie du mésentère et des épiploons, sont infiltrées d'une substance noire qui s'attache aux doigts et les colore. Cette substance, composée de particules fines et irrégulières que n'at» taquent ni la potasse, ni les acides sulfurique et chlorhydrique concentrés, se distingue des pigments sanguins que modifient plus ou moins ces agents. Elle possède les caractères chimiques du charbon, et, par conséquent, il y a lieu d'admettre qu'elle a dû s'introduire du dehors dans le tube digestif pour pénétrer ensuite dans les tissus.

Nous avons, d'ailleurs, une preuve de cette pénétration dans la présence de ces particules à l'intérieur des vaisseaux lymphatiques, et nous pouvons suivre leur trajet jusque dans les glandes mésentériques. Il ne faudrait pas induire de là pourtant que ces corpuscules ne sont pas absorbés par les veines: ou les retrouve, en petit nombre il est vrai, jusque dans le foie, et leur existence au sein de cet organe me paraît rendre compte de la fréquence de la cirrhose hépatique chez les individus affectés d'anthracose pulmonaire. Ainsi, par leur profession, les fondeurs en cuivre, de même que les bouilleurs, ne sont pas simplement exposés à contracter des affections pulmonaires. Chez eux, les intestins, les glandes mésentériques, le foie hii-môme, peuvent être simultanément atteints. Obligés de vivre dans un milieu où l'air contient en abondance des poussières charbonneuses, ils absorbent ces poussières par les voies respiratoires et par les voies digestives, comme le prouvent notre fait et nos dessins.

HÉMORRHAGIES ET EMBOLIES.

Obs. XXXVI. Infaretos embollqae da ipros Intestin % rétrécUMement et IneaffM- •ance mltrale) eonerétion flbrlnense implantée sur la paroi de l'oreillette ganehe. — F..., âgée de vingt-quaire ans, couturière, prétend n'avoir jamais eu aucune atteinte de rhumatisme, mais depuis son enfance elle souffre de palpitations. A dix-huit ans, elle a eu une fluxion de poitrine, et depuis cette époque sa santé est assez mauvaise, ses palpitations sont plus violentes. Lors de son entrée à THôtel-Dieu, salle Saint- Antoine, n" 7, janvier 1864, œdème marqué des deux jambes, irrégularité des battements du cœur, frémissement cataire à la région précordiale, souffle bref et assez rude, avec maximum d'intensité dans le quatrième espace intercostal. Ce bruit correspond au premier bruit normal et à la pulsation cardiaque; dédoublement du deuxième bruit, oppression et dyspnée. Le foie déborde, les urines ne sont pas albumineuses. (Potion avec digitale, viiigt gouttes, et teinture de scille, quinze gouttes,) Le 2 février, vomissements, diarrhée subite, léger frisson. Disparition de ces accidents dans les jours qui suivent (Potion avec laurier-cerise et éther). Faiblesse, obscurité de la respiration aux deux bases, et surtout adroite; toux fréquente. Le 18, vomissements bilieux, multiples, constriction épigastrique, malaise considérable, diarrhée. Le 20, survient une hémoptysie avec tous les signes d'une apoplexie pulmonaire. Le 21 et le 22, crachats hémoptyiques, faiblesse progressive. (lulep, extrait thébaique et teinture de digitale.) Le 23, agonie; mort le 1h. W. B, fif. t. Autopsie. — L'abdomen contient de un à deux litres d'un liquide séreux. L'intestin grêle

est normal, mais la muqueuse du gros intestin est ramollie, gonflée, boursouflée et infiltrée de sang ; les tuniques sous-jacentes, moins afiectées, sont aussi quelque peu colorées. L'artère mésentérique supérieure est obstruée par un bouchon. La muqueuse stomacale est hypérémiée, parsemée de taches ecchymotiques ; ses glandes sont hypertrophiées au niveau de la région du pylore.

Le foie est augmenté de volume, congestionné, marbré de brun et de jaune La rate est ferme, pigmentée à sa surface ; les deux reins sont durs et résistants, et Tun d'eux oflre plusieurs taches ecchymotiques dans son épaisseur. Utérus normal, adhérence de la trompe à l'ovaire. Kystes séreux du volume d'un pois entre ces deux organes. Le cœur, augmenté de volume, est le siège de points ecchymotiques. Le ventricule droit et l'oreillette droite sont dilatés ; cette dernière renferme un coagulum fibrineux ; la valvule tricuspide est un peu épaissie à son bord libre. Les deux orifices artériels sont intacts, mais l'orifice mitral est profondément altéré, et les valvules aortiques sont légèrement rétractées. Rétréci par l'adhérence réciproque des cordages tendineux, l'épaississement et le retrait de sa valvule, l'orifice mitral permet au plus l'introduction du petit doigt. Vu par l'oreillette, il se présente comme une fente transversale à l'un des angles de laquelle existe une légère excavation tapissée par une matière fibrineuse, grenue et comme déchirée. L'oreiUette gauche est dilatée, l'endocarde est épaissi et blanchâtre, l'auricule rempli par un coagulum fibrineux, ancien, faisant saillie dans la cavité auriculaire. Cerveau intact. Le péricarde et la plèvre gauche contiennent une faible quantité d'un liquide séreux légèrement teinté. Le poumon gauche, carnifié, est le siège, à sa base, d'un noyau apoplectique du volume d'une pomme d'api , le poumon droit est œdématié et ecchymose en plusieurs points.

Obs. XXXVII. ■émorrhacleo searlatlnenaes des Intestins. — T..., âgé de seize ans, entre à l'Hôtel-Dieu, salle Sainte-Jeanne, n' 8 (service de chinii*gie), le 30 novembre 1863. Il se dit malade depuis le 25, et raconte que sa maladie a débuté par un malaise général avec céphalalgie et mal de gorge. Le 27 au matin, il s'aperçut que sa peau était recouverte de grandes taches rouges, marquées surtout aux aines, en môme temps qu'il se sentait très-accablé. Le 30, au moment de son entrée, nous lui trouvons les amygdales tuméfiées, la muqueuse pharyngienne d'une teinte rouge écarlate, couverte d'un enduit pultacé, les glandes lymphatiques sous-maxillaires gonflées et douloureuses, surtout à gauche. Éruption généralisée de larges plaques rouges plus abondantes au niveau des articulations; taches purpurines disséminées sur les jambes, principalement à la partie supérieure des cuisses; cent vingt pulsations, trente-six inspirations; chaleur intense, violente douleur à l'épigastre ;. et cependant il n'existe pas de râles dans la poitrine, et le cœur ne fait entendre aucun bruit anormal. A six heures du soir, le malade reçoit une ablution d'eau froide sur tout le corps.

PERITONITES. âl

Vers neuf heures, il s'agite, commence à délirer, et succombe le lendemain, à quatre heures du matin. Les urines ne furent point examinées.

AtUopsie. — Légère tuméfaction à la partie supérieure des cuisses. La peau est partout un ■*'• •• ^v- 3 et 4. peu violacée. La cavité abdominale renferme environ un demi-litre d'un liquide séreux que colorent de nombreux globules sanguins. Des taches ecchymotiqucs de la largeur d'une lentille sont disséminées, tant sous les feuillets pariétaux que sous les feuillets viscéraux du péritoine. La face externe de Tintcstin grêle (fig. 3) est parsemée de ces taches dont quelques-unes se rencontrent sur le trajet des vaisseaux sanguins ; une légère décoloration des parois se remarque au pourtour des points hémorrhagiques, cependant les plus gros vaisseaux présentent une véritable injection. Les ganglions lymphatiques du mésentère , sont hypertrophiés et grisâtres (bubons scai'latineux).

La face interne du côlon (fig. Ix) est aussi parsemée de taches hémorrhagiques plus ou moins étendues et limitées à la muqueuse. Ces taches, disséminées dans la plus grande partie du gros intestin, existent encore dans Testomac, mais ne se retrouvent pas sur la muqueuse de l'intestin grêle, dont les glandes agminées et isolées sont volumineuses et saillantes (psorenlerie). La vessie renferme de Fuiine et du sang altérés; ses parois sont ecchymosées, comme du reste la membrane muqueuse des uretères et des bassinets. Taches hémorrhagiques dans le tissu cellulaire périnéphrétique, niins mous et d'apparence normale. La rate est un peu plus volumineuse ; son parenchyme est ferme, les glomérules de Malpighi sont hypertrophiés. Le foie est flasque et jaunâtre ; les cellules de la périphérie des lobules sont infiltrées de granules graisseux. Le cœur renferme un sang noir, liquide, et présente plusieurs taches ecchymotiques sous l'endocarde. A droite, existe un caillot fibrineux, grisâtre et trèsmou ; des taches ecchymotiques se rencontrent sous le péricarde et sous le cuir chevelu. La substance cérébrale est un peu molle, piquetée de rouge à la coupe. Épanchement sanguinolent dans les deux plèvres, congestion et œdème des poumons ; hémorrhagies multiples à la surface de ces organes.

Ainsi rapprochés, ces faits nous apprennent qu'il est des hémorrhagies intestinales circonscrites, liées à une gêne circulatoire accompagnant une exagération de tension; que d'autres hémorrhagies plus disséminées se rattachent à une niodiâcation du liquide sanguin.

Enfin, une troisième classe comprendrait les hémorrhagies les plus communes, celles qui dépendent de l'altération des vaisseaux sanguins ; il en sera question plus loin quand nous nous occuperons des lésions de l'appareil de la circulation.