PÉRITOINE

Le péritoine tapisse l'intestin, les viscères de l'abdomen, et se replie sur la face postérieure de la paroi abdominale antérieure, qu'il revêt dans toute 'son étendue; déplus, il forme le mésentère et fournit de longs appendices connus sous le nom d'épiploons. Par sa disposition et par sa structure, ce feuillet séreux est exposé à de nombreuses lésions, dont les plus communes font partie de la classe des phlegmasies.

PÉRITONITES.

Les inflammations du péritoine varient suivant la cause qui leur donne naissance, et ici mieux que partout ailleurs, peut-être, il est permis de saisir nettement les différences imprimées aux phlegmasies parla nature des agents

morbifiques. Effectivement, tandis que certains de ces agents, comme le pus, l'urine, etc. ^déterminent fatalement une péritonite suppurée et rapidement mortelle, il en est d'autres, tels que le sang, l'alcool, etc., qui produisent une péritonite proliférative ou adhésive, remarquable par sa marche lente et sa longue durée.

Dans ces cas, c'est la cause morbide qui tient la phlegmasie sous sa dépendance , l'organisme ne joue qu'un rôle secondaire; d'autres fois, l'organisme, modifié par des conditions diverses, acquiert une plus grande importance dans la production delà péritonite; mais, même dans ces circonstances, les péritonites diffèrent encore d'une façon très-notable, selon la nature de la modification survenue, et c'est ainsi, par exemple, que les péritonites puerpérales ne ressemblent que fort peu, et seulement par leur siège, aux péritonites tuberculeuses.

Il serait, certes, du plus grand intérêt de décrire chacune de ces variétés, d'en montrer les analogies et les différences, la marche aiguë ou chronique, l'issue heureuse ou funeste, suivant leurs conditions pathogéniques. Mais cette étude dépassant de beaucoup les limites du travail que nous avons entrepris, nous nous bornerons à rapporter un simple fait de péritonite tuberculeuse et à en figurer la lésion.

Obs. XXXVIII. Péritonite tuberraiense. — K..., âgé de cinquante-cinq ans, tisseur, entre à l'Hùtel-Dieu, salle Sainte-Agnès, service du professeur Trousseau, le 27 février 186^, dans un état de maigreur et de marasme des plus avancés, ayant l'abdomen tuméfié, une diarrhée peu abondante, mais persistante depuis longtemps, les traits altérés, et une fail)lesse telle, qu'il succomba le lendemain de son entrée, le 28 février. Pi. •, fif.i et 1'. Autopsie. — La face postérieure de la paroi abdominale est noirâtre, enflammée ; les anses

d(» rintestin grêle, accolées entre elles, ne forment qu'une seule masse adhérente aux parties voisines. Ces adhérences, comme l'indique la figure, sont produites par de fausses inembranes, principalement au niveau des anses intestinales; à la face externe des feuillets mésentériques existent des granulations miliaires, blanchâtres, isolées ou groupées sous forme de petits amas disséminés ; ces granulations se retrouvent encore sur le feuillet pariétal du péritoine et à la surface externe des viscères de l'abdomen. Par leur coloration, ces fines granulations se distinguent nettement des fausses membianes parstîmées de taches brunes produites par la matière colorante du sang à l'état de granules pigmentaires. L'une de ces granulations, fig. 1', vue au microscope, est constituée par des noyaux et de petites cellules sphériques d'abord disposées dans des espaces fusiformes (cellules de tissu conjonctif), ' puis accolées les unes aux autres. Ces éléments, au fur et à mesure qu'on approche du contre de la nouvelle formation, deviennent granuleux, s'atrophient, et perdent leur forme. La rate est volumineuse et recouverte de fausses membranes. Les reins sont peu altérés, le foie est légèrement gras. La membrane muqueuse de l'estomac est grisâtre et ardoisée. Les poumons sont, dans une grande partie de leur étendue, infiltrés de granulations tuberculeuses miliaires. ♦

Ce fait représente la forme ordinaire de la péritonite tuberculeuse; mais il est des cas où les granulations sont moins abondantes et presque nulles ; il en est d'autres où elles sont plus volumineuses, mais presque toujours les taches hématiques sont moins nombreuses. Cette lésion est le plus souvent accora-

CARCINOMES DU PEUITOINE. âS

pagnée d'un épanchement ascitique plus ou moins considérable, et comme elle a une évolution assez lente, il en résulte qu'il est parfois difficile de la distinguer de Tascite produite par une cirrhose. L'un des meilleurs caractères, à mon sens, est fourni par la dilatation des veines sous-cutanées abdominales. Dans la cirrhose, la dilatation des veines de la région sus-ombilicale est un phénomène pour ainsi dire constant; celle des veines sous-ombilicales ne survient que plus tard. Dans la péritonite, au contraire, absence de dilatation veineuse, à moins de pression par des produits pseudo-membraneux sur les veines iliaques externes ou de thrombose de ces vaisseaux, cas dans lesquels les veines de la région sous-ombilicale se dilatent avant celles de la région plus élevée, et indépendamment de ces dernières.

Dans l'alcoolisme chronique, il n'est pas rare d'observer, surtout au niveau du feuillet péritonéal qui tapisse la fosse iliaque gauche, des granulations miliaires, grisâtres, qui,. par leurs caractères physiques et microscopiques, ont la plus grande analogie, sinon une parfaite ressemblance, avec les granulations tuberculeuses. Souvent, en pareil cas, il devient difficile de se prononcer, quand il n'existe aucune granulation tuberculeuse dans les organes, d'autant plus que l'alcoolisme provoque fréquemment l'évolution de la tuberculose miliaire.

CARCINOMES DU PÉRITOINE.

Le péritoine n'est pas à l'abri des manifestations carcinomateuses, et celles-ci, sans être d'une grande fréquence, s'y montrent sous des formes multiples. L'une des plus communes parmi ces formes est le carcinome colloïde, dont l'observation qui suit est un exemple.

Obs. XXXIX. Carelnome eollolde du péritoine. — AI..., journalier, âgé de cinquante-six ans, entre à Thôpital de la Pitié, salle Saint-Athanase, n° 2/i, scrnce de M. Gendrin, le 18 mars 1861. Homme grand et bien constitué, ce malade, quelques mois seulement avant son admission, a commencé à souffrir de l'abdomen, et depuis lors sa santé s'est altérée, il s'est amaigri de jour en jour. Dés notre premier examen, le 19 mars, nous le trouvons pâle, amaigri, sans troubles des organes thoraciques ; mais à la palpation de l'abdomen, nous constatons l'existence de tumeurs multiples, arrondies, du volume d'un petit marron ou d'une noisette, dont quelques-unes du moins paraissent mobiles dans la cavité du ventre. Appétit faible, constipation habituelle et opiniâtre, fonctions urinaires normales. Dans les jours qui suivent, constatation dans l'épaisseur de la paroi abdominale d'une tumeur analogue à celles que renferme la cavité du ventre ; ces dernières semblent se multiplier et grossir, la maigreur progresse, la faibhîsse s'accroît peu à peu, et lu mort a lieu le 2Ù avril, Nans avoir été précédée d'œdème d(»s membres.

Autopsie. — L'ouverture de la cavité abdominale montre l'existence d'une tumeur du Pi. «, fijf. 2. volume d'un œuf dans l'épaisseur de la paroi (un peu au-dessous de l'ombilic). Des tumeurs analogues et plus petites, marronnées, existent en grand nombre dans la cavité du ventre où elles sont pour la plupart appendues au grand épiploon, à peu près comme des plombs à un épervier. Un certain nombre de tumeui^s de même genre sont disséminées sur le feuillet pariétal du péritoine. Quelques autres occupent la portion de cette membrane qui tapisse la

hà APPAREIL DE LA DIGESTION.

face postéro-inférieure du foie; la rate, enfin, se trouve envahie dans sa plus grande étendue par des masses de même nature, et Tun des reins est le siège d'une masse semblable, sphérique et aplatie à ses pôles. Ces tumeurs ont assez la forme d'un marron; leur consistance est molle, élastique, leur teinte grisAtre; des vaisseaux sanguins rampent à leur surface et dans leur profondeur. Leur surface de section est lisse et brillante ; leur tissu est formé d'une trame composée d'alvéoles, au sein desquelles se trouve déposée une matière grisâtre, molle, visqueuse et comme gélatineuse. Les plus volumineuses de ces masses commencent à se ramollir à leur centre. Une coupe mince de ces tumeurs (ûg. 2'), examinée au microscope, après durcissement dans l'acide chromique, montre qu'elles sont constituées par une trame fibreuse donnant lieu à des alvéoles cloisonnés, remplis de cellules et de noyaux. Les cloisons sont de plusieurs ordres; les plus épaisses, ou cloisons principales, émettent des cloisons plus minces, et de ces dernières s'écbappent d'autres cloisons plus faibles encore, par lesquelles se trouvent circonscrits les éléments cellulaires et la substance semifluide réfringente, d'apparence gélatineuse, qui donne à ces tumeurs une physionomie particulière. Les cellules, munies d'un ou de plusieurs noyaux, sont pour la plupart irrégulièrement sphériques, comme l'indique notre dessin; un certain nombre d'entre elles contiennent la substance colloïde, d'autres sont notablement augmentées de volume et renferment de fines granulations ou des cavités vides (cellules vésiculeuses). Beaucoup de granulations sont libres.

Notez dans ce fait la multiplicité des tumeurs carçinomateuses, leur localisation exclusive au feuillet péritonéal, leur point de départ dans les couches profondes de ce feuillet, et néanmoins un état de cachexie sans œdème, se traduisant uniquement par de la maigreur et de la faiblesse. Dans un cas anatomiquement semblable, que j'ai vu à THôtel-Dieu, le malade, pâle et amaigri au moment de notre examen, n'était pas non plus œdématîé.

Le diagnostic de la forme de carcinome nous paraît, jusqu'à un certain point, possible en pareil cas, si Ton tient compte du volume, de la mobilité, de la consistance des tumeurs et de leur développement possible dans Tépaisseur de la paroi abdominale.

Relativement fréquent dans le péritoine, sans doute à cause de la structure particulière de cette membrane, le carcinome colloïde, comme nous le savons déjà, afiTecte également volontiers la membrane muqueuse digestive; il est rare dans les autres organes.

Cette forme de carcinome ne doit pas être confondue avec la dégénérescence colloïde, qui envahit quelquefois les tumeurs cancéreuses. Effectivement, cette dernière altération, toujours secondaire, reste le plus souvent localisée à la tumeur primitive et respecte les tumeurs secondaires.

Obs. XL. Sareome mélaaiqae dn périUilne, du foie, de« relas, des mon» et du •ystéme amtteun. — Le nommé S..., âgé de trente ans, exerçant la profession de trieur de laines, est admis à T Hôtel-Dieu, salle Sainte-Jeanne, n** iU (service de clinique du professeur Grisolle), le 2U mars 1865. D'une force et d'une taille au-dessus de la moyenne, ce malade ne peut nous donner aucun renseignement exact sur ses antécédents de famille. Il fait remonter au mois de décembre dernier le début de son mal; c*est à partir de cette époque, en effet, qu*il a maigri, et qu'il éprouve de la douleur dans les articulations; notamment dans Tépaule droite. Depuis lors, sa santé s'est altérée insensiblement. Dans les derniers jours de mars, la maigreur est très-avancée ; toux persistante depuis plusieurs mois; aplatissement du thorax en avant, expiration prolongée aux sommets, craquements et râles disséminés en arrière, crachats contenant des corpuscules noirs analogues à des parcelles de tabac. Douleurs vives dans plusieurs points du corps> et surtout au niveau de Tépaule

CARCINOMES DU PERITOINE. â5

droite ; rien de bien appréciable à la palpation du ventre ; urines normales. Ces symptômes conduisirent tout d'abord à diagnostiquer une phlhisie; mais plus tard, Texamen microscopique de la substance noire contenue dans les matières expectorées et la sensation de tiuneurs disséminées dans Fabdomen firent abandonner ce premier diagnostic et songer à un carcinome mélanique; Témaciation et la faiblesse ayant fait ensuite de rapides progressa mort survint le 10 avril.

Autopsie. — Absence d'œdème ; deux litres environ d*uiUiquide sanguinolent sont épan- Pi- a, fig. 6 ei h chés dans la cavité péritonéale. Le grand épiploon descend jusqu'au détroit supérieur ; il est parsemé de tumeurs noires un peu molles, du volume d'une noisette ou d'une noix. Des tumeurs semblables occupent les appendices graisseux des intestins et du mésentère. La figure 5 représente une portion de ce dernier avec ses anses intestinales et des tumeurs mélaniques multiples à sa surface. Ces tumeurs sont composées de cellules allongées, fusiformes, contenant à leur intérieur un noyau et des granules pigmentaires (fig. 5'); il existe, en outre, des noyaux libres, fortement pigmentés et des granidations isolées. Les ganglions lombaires et un grand nombre de ganglions mésentériques sont noirs, augmentés de volume, et envahis par la même altération.

Le foie est infiltré de nombreuses tumeurs, très-analogues à celles des épiploons. Les reins sont semés de nodules de môme nature, ayant le volume d'une lentille ou d'un pois. Réunis et groupés à la surface de l'un de ces organes, ces nodules occupent une grande partie de sa substance. La rate est intacte, comme aussi le tube digestif et le pancréas. Le cœur est lui-môme le siège d'un de ces nodules qu'on retrouve en beaucoup plus grand nombre et plus volumineux dans les poumons qu'ils infiltrent de la base au sommet. Le cerveau est intact, mais le système osseux est affecté dans une grande étendue. A la partie supérieure de l'humérus droit, existe une tumeur moUe, fluctuante, d'une longueur d'environ 5 centimètres, qui envahit toute l'épaisseur de l'os. La tête de l'humérus gauche est seule altérée par une masse noire, ayant les dimensions d'une pièce de deux francs ; immédiatement au-dessus de cette masse, se trouve une plaque rouge produite par une plus grande vascularité, qui n'est que le début de la même altération. Les deux fémurs présentent des modifications analogues à leur partie supérieure et au niveau de leur col. L'un d'eux se rompt sous l'influence des eflbrts tentés pour le faire sortir de la cavité cotyloïde, après section de la capsule. Les os de la voûte crânienne sont le siège des mêmes productions dont les unes sont limitées à la substance du diploé, tandis que les autres ont envahi toute l'épaisseur de l'os et rendent la perforation imminente. Partout ces nouvelles formations présentent la même composition anatomi({ue.

Cette observation nous apprend que le péritoine, déjà susceptible d'être atteint par la forme colloïde du carcinome, peut être également envahi par le sarcome mélanique. Mais, de plus, le carcinome encéphaioïde s'y développe et s'y montre sous l'apparence, soit de petites tumeurs varioliformes, soit de masses plus volumineuses vasculaires et d'un gris blanchâtre. Le squirrhe y survient aussi, quoique plus rarement, et force nous est de reconnaître que le péritoine n'échappe à aucune des formes du carcinome. Cette lésion, toutefois, apparaît le plus souvent comme état secondaire, lorsque déjà elle existe sur un autre point de l'organisme. Le carcinome colloïde, plus souvent que les autres, a pour point de départ primitif la membrane péritonéale, et, pour ce motif, il est en quelque sorte la forme carcinomateuse spéciale. Les phénomènes propres à chacune de ces formes ne sont pas toujours identiques ; le diagnostic en est quelquefois possible. Ainsi, le carcinome encéphaioïde du péritoine offre en général une marche rapide, développe une ascite le plus souvent considérable et produit bientôt un état cachectique avancé. Le carcinome colloïde, au contraire, est rarement acïompagné d'ascite ; la cachexie y est plus tardive, l'évolution moins rapide. La forme mélanique coexiste habituellement avec des

lésions semblables dans d'autres organes. Quant à répithéliôme, il n'aSècte que peu ou pas le péritoine, et cette circonstance indique, ce me semble, une différence entre le revêtement des membranes muqueuses et celui des membranes séreuses, ce qu'admettent du reste aujourd'hui la plupart des histologistes, qui désignent ce dernier sous le nom d'endothélium. Le péritoine donne encore lieu à des formations pathologiques d'une nature plus bénigne, parmi lesquelles il faut compter surtout le fibrome papillaire et le lipome. La première de ces lésions, dont nous possédons un très-bel échantillon, sera étudiée plus loin (voyez Utérus).

LIPOMES DU PÉRITOINE.

Le lipome du péritoine n'est pas une lésion extrêmement rare, c'est une tumeur molle, élastique, jaunâtre, lobulée, arrondie ou ovoïde, sessile ou pédîculée, de volume et de siège variables. Dans quelques cas, comme dans l'exemple ci-dessous, cette tumeur devient libre dans la cavité péritonéale, par suite de la rupture de son pédicule.

PL e, fig. 3. Obs. XLl. lilpome troiiYé libre émmm l'abdomen. — Un malade succombe, à THôtel-

Dieu, des suites d'une attaque de choléra. A l'autopsie, il existe dans la cavité du petit bassin une production du volume d'un œuf de pigeon, lisse, jaunâtre à sa surface. Cette tumeur, entièrement libn», présente à la coupe de légères inégalités graisseuses, circonscrites par des travées fibreuses. "Sa structure se compose d'un squelette de tissu conjonctif formant .des aréoles qui sont remplies par de la graisse ; une tumeur analogue se rencontre dans la cavité abdominale.

Les lipomes du péritoine ont des origines diverses. Assez fréquemment, chez les individus chargés d'embonpoint ou qui ont été gras, les appendices épiploïques prennent un développement considérable, s'indurent, deviennent pédicules, et, comme dans le cas décrit ci-dessus, tombent dans la cavité du péritoine. Les parois de ces lipomes, qui ne sont en quelque sorte qu'une hypertrophie graisseuse, peuvent s'incruster de sels calcaires, comme je l'ai vu, et la tumeur acquérir une grande résistance. D'autres fois le lipome a son point de départ dans le tissu sous-péritonéal et acquiert un volume assez considérable. Des cas de ce genre ont été observés par Lebert, Broca, Nélaton. (Moynier, Comptes rendus de la Société de biologie^ !'• série, t. Il, p, 139.)