TUBERCULOSE DE L'UTÉRUS

La tuberculose de l'utérus n'a pas la même prédilection pour toutes les lés parties de cet organe ; elle a une physionomie assez particulière, comme le prouve le fait suivant :

Obs. CCXXXIV. Tvbereallsatlon de la membrane maqveiiee de l'atéme et des ti^MBpee. — R..., âgée de quarante-cinq ans, couturière, née à Mortagne (Orne), présente des antécédents de phtbisie dans sa famille ; elle est accouchée il y a six mois^ et depuis ceUe

378 APPAREIL GÉNITO-URINAÎRE,

époque elle est malade. Elle accuse une diarrhée abondante^ qui l'amène h rhôpital, el se jilainl de paroxysmes fébriles revenant chaque soir. Admise au n** î de la salle Saint-Bernard, le 2'j août 18C6, cette malade présente tous les signes d'une phthisie avancée et meurt le 28.

Autopsie. — Les poumons, adhérents aux parois thoraciques, sont infiltrés de points lealiculaires caséeux et de quelques granulations tuberculeuses. Le cœur, chargé de graisse, large, et en monte temps décoloré, se déchire facilement sous la pression du doigt. Le foie est volumineux, jaune, friable et gras. La rate est grosse, le pancréas est petit et ratatioé. Les reins ne sont pas altérés. Le cul-de-sac péritonéal contient une sérosité louche, les trompes adhèrent aux parties voisines^ Tutérus est un peu augmenté de volume, sa muqueuse est épaissie, recouverte d*un dépôt jaunâtre, caséetix, qui a la consistance du mastic, et infiltrée de granulations tuberculeuses miliaires. Des granulations semblables se relrouveoC à la surface interne des trompes, notamment au niveau du pavillon, qui est maDÎ/esiemenC tuméfié et obstrué par une masse caséeuse.

Ce cas nous montre l'évolution rapide delà phthisie survenant dans le cours de la grossesse et l'influence de la raodifleation subie par l'utérus sur la localisation de la lésion anatomique ; en même temps, il nous fait connaître l'altération tuberculeuse de la muqueuse utérine et celle des trompes. Cette altération, relativement rare, et le plus souvent secondaire, ne survient guère qu'à une phase avancée de la tuberculose. Elle envahit ordinairement à la fois la muqueuse de l'utérus et celle des trompes qui est son point de départ habituel ; elle respecte, en général, la muqtietise du col utérin. Indépendamment de cette altération, on observe quelquefois, en coïncidence avec la tuberculose pulmonaire, des ulcères plus ou moins étendus de la partie supérieure du vagin et de la portion vaginale du coi. Ces ulcères, dont j'ai vu quatre exemples, ne m'ont pas présenté les caractères du cancer et m'ont paru se rattacher, soit à la tuberculose, soit à la scrofulose.

MYXOMES ET ÉPITHÉLIOMES UTÉRINS.

L'utérus peut être le siège de produits variés de nouvelle formation ; le plus commun de ces produits est, sans contredit, celui qui est désigné sous le nom de corps fibreux ou myome; viennent ensuite l'épithéliome, le carcinome, le sarcome et le myxome. Chacun de ces produits, par sa structure comme par son évolution, constitue un type important à connaître.

Ors. CCXXXV. iHyxome ntértn. — X..., âgée de quarante-cinq ans, vient en 4865

mourir à l'Hôtel-Dieu, d'une pneumonie.

PI. sa. fijT. 5, Autopsie. — Hépatisalion grise du poumon droit. Intégrité du cœur, du foie et des reios;

état normal du tube digestif. L*utérus a le volume qu*il présente au quatrième ou cinquième mois de la grossesse, et il adhère lâchement aux parties voisines. Le vagin» le museau de tancbc et le col utérin lui-même ne sont pas altérés ; toutefois la cavité utérine, agrandie, est remplie par des masses mamelonnées, pressées les unes contre les autres, aplaties, implantées sur la muqueuse par une sorte de pédicule. Quelques-unes de ces masses font une saillie de 4 à 2 centimètres ; elles occupent presque toute la hauteur de l'organe et rappellent assez bien les colonnes charnues du cœur. D'autres, plus petites et arrondies, ont le volume d'une grosse amande ou d'un champignon, Leur consistance est généralement

MYXOMES ET ÉPITHÉLIOMES UTÉRINS. 37^

molle; elles s'aiïaissent sous la pression du doi^^ laissant sourdre une très-ftible quantité d'un suc épais. Leur coloration est d*un blanc jdunâtrc ou noirâtre [par suite d*extravasat sanguins. Ces masses, que constituent des cellules arrondies^ fusifornies et réfringentes, séparées par une substance amorphe, hyaline, renferment en même temps des vaisseaux laides et nombreux, remarquables par la faible épaisseur de leurs parois. Les tuniques de )*utérus, fermes et résistantes, présentent une épaisseur de 4 à 9 centimètres, produite tant par l'altération de la muqueuse que par Thypertrophie de la couche musculaire sous-jacente.

De ce fait rare et intéressant je rapprocherai le cas suivant, où il s'agit d'une altération analogue ayant pour siège les villositos placentaires. Une femme de trente-quatre ans, qui se croyait enceinte de plusieurs mois, rend par le vagin une masse composée de sang et de vésicules de grandeur variée. Débarrassée du sang, cette masse apparaît sous forme d'une grappe constituée par de nombreuses vésicules portées sur plusieurs pédicules s'insérant sur une membrane résistante qui est le chorion. La fig. 4, pi. 38, nous montre Textrémité terminale de Tune de ces grappes ; on y voit que les vésicules ont chacune un pédicule, et qu'un certain nombre d'entre elles, parmi les plus grosses, sont surmontées de vésicules plus petites; toutes renferment un liquide visqueux transparent. A la suite du rejet de cette masse, la malade • a recouvré la santé et a continué à se bien porter.

Cette altération, considérée par les auteurs allemands comme un myxome cystoïde, n'est pas sans analogie avec celle de l'observation qui suit, où nous voyons, implanté sur le péritoine, une masse arborescente formée de saillies papîUiformes dont plusieurs renferment un liquide transparent et visqueux.

Obs. GCXXXVI. Hyxome paplllalre des annexes de l'ntéme (feuillet pérlto-

■énl). — P..., couturière, âgée de (rente-deux ans^ est traitée pendant longtemps pour un prétendu kyste de l'ovaire, qui conduit à faire dans la cavilé du ventre plusieurs ponctions avec injection iodée. N'obtenant aucun résultat satisfaisant de cette thérapeutique, elle vient à l'Hôtel-Dieu, où elle est admise le 23 septembre 1863. C'est une femme pâle, amaigrie, dont la santé générale est profondément altérée; son abdomen^ développé, renferme une assez grande quantité de liquide. Une ponction abdominale est pratiquée quelques jours après son entrée à l'hôpital; mais la malade, déjà très-affaiblie, continuée perdre ses forces et meurt le !•' novembre.

Autopsie, — Une certaine quantité de sérosité s'écoule à l'ouverture de la cavité abdomi- ««. a a*

nale. Le foie est petit, induré, ratatiné et recouvert d'une capsule blanche, nacrée, épaissie ' s^'ini' .' ' et adhérente au diaphragme. La rate, volumineuse, a sa capsule épaissie et blanchâtre. Les reins sont sains ; la masse intestinale est libre, excepté dans l'excavation pelvienne, où se rencontrent des adhérences. Cette excavation est remplie par un néoplasme des plus rares* Implanté à la sortie postérieure du ligament large, et principalement sur le feuillet péritonéal qui tapisse les trompes, ce néoplasme, de la grosseur du poing, à droite, est constitué par un pédicule volumineux ou tronc principal, duquel partent des ramifications nombreuses, de façon h former une sorte de grappe. Cette disposition se retrouve à gauche, où la formation présente un volume beaucoup plus petit et une forme arborescente. Les extrémités papillaires qui constituent ces grappes renferment un seul vaisseau replié en anse (fig. 3"); leur surface libre ert tapissée par un épilhélium cylindrique (fig. 3'"). Quelques-unes d'entre elles, plus volumineuses, renferment un liquide épais, visqueux, et se trouvent ainsi transformées en kystes (fig. 3'}. Ces dernières forment ainsi autant de petits kystes dont la cavité est le plus souvent cloisonnée. L'utérus est, au niveau de son col, le siège d'un corps fibreux; le vagin est large, non altéré. I^es poumons sont œdématiés, le tissu du cœur est jaunâtre; le cerveau est intact.

L'altération rencontrée dans ce cas sera sans doute considérée comme une affection rare. Toutefois, on voit assez communément à la surface des trompes ou des ligaments larges des saillies papillaires isolées simples ou avec un contenu liquide et visqueux. La lésion qui nous occupe n'est, en réalité, qu'une exagération de ce dernier état, produite vraisemblablement par l'action irritante de la teinture d'iode qui a dû séjourner plus longtemps dans l'excavation pelvienne que partout ailleurs.

Lésions communes, les épithéliomes de l'utérus méritent une étude attentive ; ils constituent la plupart des affections dites cancéreuses de cet organe.

Obs. GCXXXYII. Ëplthéllome de ratém. Mé trorrhafle. — H . . . , couturière, âgée de trente-huit ans, est une femme bien constituée, dont le père était rhumatisant et aslhoutique. Atteinte d'une affection choréique dans sa jeunesse, elle s*est assez hien portée depuis lors et a eu deux enfants. Souffrante depuis plusieurs mois, elle se plaignait de pertes blanches ou rougeâlres, de douleurs dans le bas-ventre et la région des reins, quand elle fut prise d'une métrorrhagie qui l'amena à l'hôpital. Le 8 janvier 4 863, elle est admise i l'Hôlel-Dieu, salle Saint-Antoine, n** 4 1 , dans un état de faiblesse et de décoloration prononcé. L'hémorrhagie est arrêtée et le repos est conseillé; mais, le 40, une nouvelle perte sanguine est suivie de la mort.

»i. aa, flf.SetS'. Autopsie, — Décoloration et teinte jaune de la surface cutanée, émaciation avancée.

L'utérus est peu augmenté de volume, les trompes ont des adhérences avec les parties voisines. La face interne du vagin est, à son tiers supérieur, le siège d'une ulcération sale, verdâtre, superGcielle. Un peu plus haut, dans le cul-de-sac vaginal, existe une saillie numelonnée qui, du vagin, se prolonge jusqu'au museau de tanche, qu'elle envahit dans toute sa partie externe. Cette saillie déborde le cul-de-sac vaginal de près de 3 centimètres; elle est constituée par un tissu peuvasculaire,blanchâtre, grenu, ferme ou ramolli, et sur quelques points en voie d'ulcération. Vu au microscope, ce tissu est formé de grosses cellules granuleuses, ovoïdes ou conoïdes, remarquables par la présence d'un ou de plusieurs noyaux volumineux et réfringents. Plus ou moins fortement pressées, quelques-unes de ces cellules, de forme allongée, sont disposées en cercle et en amas sphériques connus sous le nom de globes épidermiques. Une coupe du tissu du museau de tanche laisse voir ces éléments accumulés dans l'interstice du tissu normal, sous forme de traînées allongées, analogues k des glandules. Le rorps de T utérus et les trompes ne sont pas lésés, la muqueuse utérine est hypérémiée. Les ovaires sont petits. La vessie est normale, à part un certain degré d'injection de son baifond. Les reins sont décolorés. Les ganglions pelviens et lombaires ne sont pas altérés. Le foie est un peu gras. La rate et le pancréas sont intacts. Le cœur offre a sa base un dépôt graisseux peu abondant. Les poumons sont anémiés. Le cerveau est petit, atrophié.

Une femme affectée d'un écoulement sanieux lié à une végétation carcinomateuse de la partie supérieure du vagin et du museau de tanche est prise d'hémorrhagie et succombe. Le fond du vagin est rempli par une masse mamelonnée ferme et sèche, grenue à la coupe et d'un blanc mat. Celte production est constituée par des éléments épithéliaux, dont quelques-uns sont réunis en forme de globes sphériques. Ainsi , il s'agît évidemment ici d'un épithéliome ; mais ce qu'il faut surtout remarquer, c'est la présence de cette altération à la partie supérieure du vagin, dans le "cul-de-sac vaginal et à la face externe du museau de tanche , car tel est le si^e ordinaire des épithéliomes pavimenteux de l'utérus. Ces lésions ont, en effet, leur point de départ habituel dans la couche épithéliale de la partie supérieure

MYXOMES ET ÉPITHÉLIOMES UTÉRINS. 381

du vagin et du museau de tanche. Sur ces parties se développent des bourgeons épithéliaux qui donnent lieu à une tumeur formant saillie dans la cavité du vagin. Ferme et sèche, limitée par un rebord saillant, cette tumeur s*étend peu à peu, ses éléments infiltrent la substance du col qu'ils atrophient et quelquefois même celle du corps de Tutérus ; puis arrive un moment où, ne pouvant se nourrir d'une façon convenable, ils se métamorphosent ; la tumeur se ramollit, s'ulcère dans certaines circonstances, se gangrène quelquefois , de sorte qu'après un espace de temps plus ou moins long il existe à l'extrémité supérieure du vagin un vaste ulcère ordinairement circulaire, avec destruction plus ou moins complète du col utérin. Cette destruction est telle, dans quelques cas, qu'il semble que le col ait été amputé à sa jonction avec le corps. A l'incision, on trouve que le fond de l'ulcère est constitué par un tissu blanchâtre, grenu, qui parfois se propage jusqu'au rectum, plus souvent jusqu'à la vessie, où il forme, au niveau du bas-fond, des saillies mamelonnées soulevant tout d'abord la muqueuse qui s'ulcère ensuite peu à peu, d'où résulte la communication des deux organes. Dans ces conditions, la muqueuse du corps de l'utérus est le plus ordinairement enflammée et rougeâtre, et la cavité est quelquefois distendue par du muco-pus. Dans l'épaisseur des parois utérines, on constate l'existence de traînées épithélîales allongées ou de forme glandulaire et parsemées de globes épidermiques. S'il est rare que les ganglions pelviens et lombaires ne prennent pas part à cette altération, par contre, les autres organes en sont le plus souvent exempts, et pour mon compte j'ai constaté un seul cas où la glande hépatique était semée de nodules épithéliaux semblables à la néoplasie utérine. Dans quelques circonstances, l'épithéliome s étend jusqu'aux nerfs, comprime les filets nerveux et détermine des douleurs intenses et difficiles à combattre. D'autres fois, il est le point de départ d'hémorrhagies rapidement mortelles, d'une péritonite suppurée, plus rarement d'une infection purulente. Enfin, lorsque aucune de ces complications ne vient avancer les jours de la malade, celle-ci succombe, soit à une infection putride, pour peu que les soins de propreté aient été négligés, soit à un affaiblissement progressif, soit enfin, comme je l'ai constaté plusieurs fois, à des accidents déterminés par la rétention des produits de sécrétion urinaire et l'altération concomitante des reins (accidents urémiques).

Plus rare que l'épithéliome pavimenteux , l'épithéliome cylindrique prend naissance à la surface de la muqueuse du corps de l'utérus. Quelquefois il envahit entièrement cette muqueuse et celle des oviductes, comme le prouve un fait que j'ai rapporté dans le Bulletin delà Société anatomiqiie^ année 1859, page 116.

ObS.'CCXXXYIII. Ëplthéllome cyllndri^ne de la inaqaease de rntéms et des tlroaipee. — G..., âgée de cinquante-six ans, couturière, entrée a THôtel-Dieu le 4*' février

4 859, meurt le 5 mai suivant. Cette femme, qui eut à plusieurs reprises des hémdrrluigîea utérines, dont une pendant son séjour à Thôpital, fut considérée par M. Piédagnel comme atteinte d*un cancer utérin. Toutefois le toucher vaginal ne donnait pas la sensation de parties ulcérées ou indurées, ainsi qu*il arrive si souvent en pareil cas. Le museau de tanche était légèrement entr'ouvert, les lèvres étaient lisses et sans altération appréciable. L'utérus était volumineux, et, par la palpation abdominale, on constatait, à gauche de eeC oi^oe, l'existence d'une tumeur arrondie de la grosseur du poing, qui, sans l'état de cadbexie avancée dans lequel se trouvait la malade, aurait pu facilement être prise pour un corps fibreux.

Autopsie. — La paroi abdominale est incisée et les organes génitaux sont enleTés. L'utérus est volumineux, il a 42 centimètres de son fond au museau de tanche; ses parois son épaissies par des éléments de nouvelle formation d'autant plus abondants qu'on approche daTantage de la surface interne. Celle-ci est représentée, en effet, par une espèce de bouilfîe ou magma blanchâtre» parcourue sur quelques points par des vaisseaux. La cavité utérine est remplie par cette matière molle, qui occupe encore la cavité du col. Les lèTres du museau de tanche sont respectées. La trompe droite a une longueur de 9 centimètres; fermée à son extrémité péritonéale, elle est renflée et creusée d'une cavité qui se continue avec la cavité utérine par un canal dans lequel on introduit aisénaent un gros stylet ; cette carité est remplie d'une matière noire qui paraît provenir de sang épanché. Les parois épaissies et hypertrophiées de la trompe rendent compte de sa dilatation. La pression exercée sor cas parois en fait sourdre une matière d'un blanc de lait, ayant même composition que celle qui se rencontre u la face interne de Tutérus. La trompe gauche forme une tumeur appendoe au corps de la matrice, elle déborde en partie le petit bassin ; oblongue, elle a environ 4 4 eealimôtres dans son plus grand diamètre, et 4 2 centimètres suivant le plus petit. Le pédkuls qui l'attache à Tutérus est complètement oblitéré. Uoe membrane fibreuse oufibro-mincttUn blanchâtre et très-épaisse lui constitue une enveloppe de laquelle paraissent partir dsi prolongements fibreux ou fibroldes qui, par leurs cloisonnements, forment des espaces qm remplissent d'abondantes gouttelettes graisseuses et les mêmes éléments qui ont été trouvés dans les parois de Tautre trompe et dans celles de l'utérus. Ces éléments sont du cellules cpithéliales coniques ou cylindriques, quelques cellules voliunineuses renfermant des cellules plus petites, et des corps granuleux ou cellules en voie de métamorphose graisseuse. C'est donc un épithéliome qui, en raison de la métamorphose plus avancée qu^il a subie dans la trompe gauche, semblerait avoir débuté par cette trompe avant d'envahir la cavité utérine. Les ovaires ne sont pas altérés; tous les autres organes sont sains.

 la suite de métrorrhagies multiples, une femme était tombée dans un état de profond épuisement et de cachexie. Le museau de tanche n'était pas altéré, mais T utérus était augmenté de volume, et à sa gauche existait une tumeur ferme et résistante. L'autopsie montra que les parois des trompes et de l'utérus étaient altérées, notamment à leur face interne, par une infiltration de cellules épithéliales, et qu'il s'agissait d'un épithéliome cylindrique. Indépendamment des difficultés du diagnostic et de l'intérêt qu'il présente à ce point dé vue, ce fait montre bien les différences de caractères qui distinguent l'épitlicliome pavimenteux de Tépithéliome cylindrique. Ce dernier prend naissance dans la muqueuse du corps de l*utérus , ou même dans la muqueuse des trompes ; bien qu'il forme quelquefois des tumeurs arrondies, il a tendance à s'étaler sur une large surface, d'où suinte un liquide lactescent, miscible à l'eau; il détermine rarement la destruction de toute la paroi utérine ; toutefois, il s'étend volontiers aux ganglions pelviens et lombaires ou même à d'autres organes, et sa généralisation est loin d'être aussi exceptionnelle que celle de l'épithéliome pavî-

MYOMES UTÉRINS. 383

menteux. Le foie, les poumons, sont les viscères qui participent le plus à l'infection secondaire; celle-ci peut se rencontrer dans la plupart des organes, jusque dans les os, où j'ai une fois constaté sa présence. Histologiquement, Tépithéliome cylindrique se distingue par le caractère particulier de ses éléments cellulaires et par Tabsence de globes épidermiques. Eu égard à leur fréquence relative et à Tâge des individus affectés, les deux lésions sont loin d'eire identiques, puisque, sur un relevé de 21 cas personnels, seize fois répithéliome pavimenteux avait sévi sur des femmes de 28 à 52 ans, tandis que répithéliome cylindrique ne s'était rencontré que cinq fois chez des individus 'ayant de 51 à 60 ans. En regard de ces deux variétés distinctes d'épithéliorae, dont l'une a pour point de départ habituel la muqueuse du corps de l'utérus, tandis que l'autre naît en général à la partie supérieure du vagin et à la surface du museau de tanche, je placerai le fait suivant, oîi il s'agit d'un épilhéliome développé dans la muqueuse du col utérin :

Ëpithéllome paplllalre du eol de l'utérav. — Une femme âgée de quarante-trois **'* ^tr* ^' ans accusait des (roubles utérins depuis plusieurs mois, lorsqu'elle fut prise d'une pneumonie qui l'emporta. Le poumon gauche est hépatisé, le cœur est sain, le foie renferme un kyste hydalique en voie de guérison. La rate, les reins et le tube digestif ne sont pas altérés* L'utérus, augmenté de volume, présente à sa face interne, à la limite du col et du corps, deux ulcérations à fond blanchâtre et granuleux constitué par des éléments péithéliaux. Une surface de section de la paroi utérine laisse voir des tumeurs riziformes, blanchâtres, qui s'écrasent parla pression des doigts. D^apparence papillaire, ces tumeurs sont implantées, du moins le plus grand nombre, au fond des sillons de la muqueuse utérine, et ne sont, en réalité, que des papilles hypertrophiées et en voie de transformation épithéliale, puisqu'on les trouve constituées en grande partie par des cellules épithéliales prismatiques qui, sur quelques points^ tendent à la formation de globes épidermiques. (Voy, Obs. LXXXI, p. 4 02.)

Ce fait est un exemple d'épithéliomeà une période rapprochée de son début. Deux ulcères peu étendus s'observent à la surface interne du col utérin, et les papilles du voisinage, altérées et volumineuses, sont le point de départ vraisemblable du processus que caractérisent des cellules épithéliales prismatiques ou fusiformes. Par cette disposition, répithéliome du col utérin diffère de ceux du corps de l'utérus et du museau de tanche. Il resterait maintenant, pour compléter l'étude des affections organiques de l'utérus, à faire connaître les carcinomes encophaloïde et squirreux. Nous pourrions, de la sorte, s'il ne fallait nous limiter dans ce travail, montrer les différences de structure et d'évolution que présentent, par rapport aux épithéliomes, ces lésions qui ont leur siège dans le stroma conjonctif : nous arriverions ainsi à cette proposition déjà formulée pour le cancer de Testomac, savoir que, parmi les lésions connues sous le nom de cancer de l'utérus, il y a des dissemblances anatomiques et cliniques, vraisemblablement aussi étiologîques, qui permettent d'y voir plusieurs types distincts.

MYOMES UTÉRINS (corps rbreux de l'utérus).

Chez les femmes âgées surtout, les parois de l'utérus sont fréquemment le siège de productions fermes, solides et arrondies, qui, tant par leur structure spéciale que par les accidents divers qu'elles déterminent, offrent un intérêt des plus marqués. Si ces tumeurs ont quelquefois le triste privilège d'être douloureuses et incommodes, souvent aussi elles sont complètement silencieuses, et ne se révèlent par aucun symptôme appréciable. En voici un exemple :

Obs. CGXXXIX. Wijoukem (corps flbrenx) de l*afénis. Ramolllf

— S..., modiste, âgée de trente-huit ans, bien constituée, sans enfants, paraît n*afoir ci pour toute maladie qu'une fièvre typhoïde, il y a environ un an. Peu de temps après, elk a été atteinte d une hémiplégie droite, et lorsqu'elle est admise, le 20 octobre 1863, k l'Hdfel- Dieu, elle a le bras et la jambe contractures et douloureux, un souffle au second temps da cœur. L'abdomen est développé, et, par le palper, on constate dans le bassin la présence de tumeurs multiples, fermes, arroniies, qu*il est facile de reconnaître pour être des corps fibreux de Futérus. Le 23 survient de la fièvre, et tandis que la contracture des membres diminue, la paralysie augmente. Le 25, le pouls s'accélère, il y a une vive oppression, des phénomènes d'asphyxie se déclarent, et la mort a lieu le lendemain. n. as, fiff. t, 1' autopsie, — Cadavre amaigri, peau blanche et pâle; méninges intactes; sinus cérébran 9, r, V. ' gorgés.de sang. Les hémisphères cérébraux ont une apparence normale; toutefois la eone spliénoldale de l'hémisphère gauche est un peu ramollie, et la partie antérieure du corps strié gauche est affaissée et creusée d'une cavité qui renferme un liquide lactescent et que tapiait une membrane vasculaire et jaunâtre. Liquide et membrane présentent de nombreux corpsgrinuleux et des granulations moléculaires libres. L'artère sylvienne gauche est oblitérée, et les deux carulides internes sont, à leur terminaison, athéromateuses et dilatées. Le cœurert augmenté de volume ; les branches de l'artère pulmonaire sont un peu larges. Les parois di ventricule gauche mesurent près de 2 centimètres en épaisseur, sa cavité est dilatée, son tÎM est pâle et mou. La valvule mitrale ne paraît pas altérée, mais l'orifice aortique est iosnflUsant, par suite de Tépaississement et du retrait de deux de ses valvules, tandis que la troisième est allongée. A la base d'implantation de ces valvules, dont la surface interne a perds son poli, se voient quelques ramifications vasculaires. L'aorte est dilatée dans toute sa première portion ; sa face interne est parsemée de nodosités grisâtres ou jaunâtres, lég&'eiiieil saillantes. Dans les régions thoracique et abdominale, ce vaisseau est moins altéré et Bons dilaté. L'un des orifices des artères coronaires permet à peine le passage d'une tète d'épingle; l'autre est moins rétréci. Le tronc brarhio-céphalique et les artères carotides ont leur tanifM interne altérée et leur calibre agrandi. Les poumons sont sains, h part quelques masses ôétacées occupant leurs sommets. Le foie est uni au diaphragme par quelques lâches adhérences. La rate, les reins et la vessie sont intacts. Le tube digestif n'est pas altéré. L'uléms, un peu augmenté de volume, contient dans l'épaisseur de sa paroi antérieure trots petilis tumeurs arrondies ou corps fibreux. Une tumeur de même nature, pisiforme, est située toit près de la muqueuse utérine, en sorte que, par son développement, elle n'aurait sans doitle pas manqué de refouler cette muqueuse et de faire saiUie dans la cavité de la matrice. Um dernière tumeur, du volume d'un gros œuf et pédicuiéc, se trouve implantée sur la paroi postérieure, d'où elle fait saillie dans la cavité du péritoine et l'excavation pelvienne, déplace le corps de l'utérus à gauche, tandis que le col est porté à droite (latéro-veraioo). Cette tumeur, bosselée sur sa face extérieure, l'est encore à la coupe ; elle est ferme, rédstante, difficile à déchirer, constituée par une trame conjonctive que parcourent de longs vaisseaux, et dans laquelle existent des masses arrondies, plus ou moins volumineuses, d*uii gris blaichâtre. C'est dans ces masses que se rencontrent des fibres musculaires lisses (fig. 4"), disposées sous forme de faisceaux entre-croisés et séparés par une gangue conjonctive. Sar ui certain nombre de points, ces éléments, en voie d'altération graisseuse, sont infiltrés de gnnules de graisse plus ou moins volumineux.

MYOMES UTÉRINS. 385

Une femme atteinte d'une hémiplégie droite avec contracture des muscles paralysés meurt après quelques jours de fièvre. Elle présente un ramollissement cérébral consécutif à Toblitération de l'artère sylvienne gauche. Le tissu du cœur est peu modifié, mais les valvules aortiques sont altérées. Les autres organes sont sains, à part T utérus qui est le siège de tumeurs disséminées dans l'épaisseur de ses parois etdontl'une, plus ancienne, fait saillie dans la cavité du péritoine. — Cette observation nous met h même de comprendre la manière de se comporter des corps fibreux : primitivement développées dans l'épaisseur des parois utérines, ces tumeurs peuvent, au bout d'un certain temps, se pédiculiser et tomber dans la cavité péritonéale ; souvent aussi elles débordent l'excavation pelvienne et, à l'exemple de l'utérus gravide, parviennent jusque dans la cavité du ventre, entraînant avec elles l'utérus qui s 'hypertrophie, s'allonge et se déplace. Dans ces conditions, elles se reconnaissent aux inégalités de leur surface et à leur dureté qui peut varier suivant qu'elles sont relâchées ou en contraction. Quand, au contraire, la tumeur utérine, rapprochée de la muqueuse, vient à se porter du côté de la cavité de l'utérus, ainsi qu'il serait vraisemblablement arrivé pour la tumeur m, fig. 3, la muqueuse, excitée parla présence de ce corps étranger, détermine, par action réflexe , des contractions dites expulsives et que les malades comparent aux douleurs de l'accouchement, ^ous l'influence de ces contractions, la tumeur chemine peu à peu, gagne après un temps plus ou moins long, souvent plusieurs années, la cavité du col, apparaît à l'orifice du museau de tanche, et tombe enfin dans le vagin. Il est facile à ce moment de la diagnostiquer, de la saisir avec des pinces, et, à l'aide d'un écraseur ou d'un serre-nœud, de trancher son pédicule et de l'enlever. — Tous les auteurs ne sont pas d'accord sur la dénomination qu'il convient de donner à ces tumeurs ; mais dès l'instant qu'on subordonne le tissu le plus commun à celui qui donne à la tumeur ses caractères spéciaux, il est incontestable que le nom de myome est tout à fait approprié à la désignation des corps fibreux de l'utérus, puisque ces tumeurs, renfermant quelquefois plus d'éléments contractiles que l'utérus entier, possèdent nécessairement un tissu musculaire de nouvelle formation. Les faisceaux musculaires qui les composent, séparés par du tissu conjonctif dans lequel cheminent les vaisseaux sanguins, sont ordinairement entre-croisés dans différentes directions, de sorte que, sur une même section, on voit des faisceaux coupés suivant leur longueur et d'autres coupés en travers. Les myome? utérins sont exposés à subir des transformations diverses. La transformation graisseuse, que nous constatons dans notre fait, est de toutes la plus fréquente. Vient ensuite la transformation calcaire ; elle est commune pour les myomes qui font saillie dans la cavité péritonéale. La transformation muqueuse est plus rare, mais non moins remarquable ; c'est elle qui produit les cavités ou kystes muqueux décrits par Cruveilhier sous le nom de géodes.

Les organes qui font partie de cet appareil, rencépliale, la moelle épinière et les nerfs, sont formés d'éléments propres, cellules et tubes nerveux, plongés dans une masse fondamentale de tissu conjonctif. Les cellules nerveuses^ cellules ganglionnaires ou corpuscules ganglionnaires^ occupent la substance ^rise des organes centraux, les ganglions, quelquefois les troncs nerveux et les expansions périphériques des nerfs. Ce sont des éléments nucléoles de dimensions variables, de forme sphérique ou ovale, avec ou sans prolongements, d'oîi la dénomination de cellules apolaires, unipolaires, bipolaires ou multipolaires. Dépourvues de toute membrane d'enveloppe, les cellules nerveuses sont constituées par une substance molle, visqueuse, élastique, renfermant de nombreuses molécules protéiqucs, quelques molécules graisseuses et très-souvent des granulations pigmentaires jaunâtres, brunes ou noires. Leur noyau, qui a de 0'"",018, à 0'°'",009 de diamètre, se présente sous la forme d'une vésicule sphérique, à paroi distincte ; il a un contenu fluide, limpide, et un nucléole arrondi mat ou foncé, quelquefois creusé d'une cavité; rarement il existe deux noyaux, mais plus souvent on constate plusieurs nucléoles. Les tubes nerveux, désignés encore sous les noms de tubes primitifs, fibres nerveuses, fibres primitives^ forment presque exclusivement la substance blanche des centres et les cordons nerveux ; ils sont de deux ordres, tantôt foncés sur leurs bords, tantôt pâles et minces. Les tubes du premier ordre ou tubesàcon* tours foncés se composent de trois parties, savoir : une enveloppe de tissu conjonctif très-mince, membrane ou gaine primitive des auteurs, un filament de nature albumineuse situé dans l'axe, ou c}jlindre*axe^ et enfin un mélange de substances grasses et albuminoïdes situé entre l'axe et l'enveloppe, et ap* pelé substance médullaire ou moelle nerveuse. Membrane élastique complètement homogène et hyaline, l'enveloppe ou gaîne est analogue au sarcolemme des fibres musculaires dont elle a les propriétés. Elle paraît jusqu'ici faire défaut sur les fibres les plus fines des parties périphériques et sur côllesr des

organes centraux. La moelle nerveuse forme un tube cylindrique qui enveloppe la fibre centrale ; elle est homogène, visqueuse, d'un blanc brillant, facilement modifiée par le refroidissement sous l'influence de l'eau et de la plupart des acides. Cette modification, due à la coagulation, procède de la superficie vers la profondeur; tantôt elle se limite aux couches les plus externes, ce qui produit les tubes à double contour, tantôt, au contraire, elle atteint tout le contenu des tubes et leur donne un aspect granuleux. Le cylindre^axe est une fibre cylindrique aplatie, solide et élastique à peu près comme l'albumine coagulée, substance dont elle paraît se rapprocher par ses propriétés chimiques. Peu apparent dans les tubes nerveux frais, où il est entouré de tous côtés par la moelle, ce cylindre qui a partout les mêmes caractères est aisément découvert par la déchirure des nerfs et l'action des réactifs; il s'aperçoit quelquefois à l'extrémité coupée d'un tube dont la moelle est coagulée. Les tubes nerveux du second ordre se distinguent par l'absence de substance médullaire, ils se rencontrent dans le nerf grand sympathique, à l'origine centrale et à la terminaison périphérique d'un grand nombre de cordons nerveux.

La substance qui constitue la charpente du système nerveux est une 5t/ÂsUtnce conjonctive réticulée. Dans la moelle épinière, elle est composée^ d'après KôUiker, de réseaux de cellules étoilées anastomosées entre elles de façon à former une sorte de canevas, tant à la substance blanche qu'à la sub^* 8tance grise tout entière. Les mailles de ce canevas, dans lesquelles sont contenus les cellules et les tubes nerveux, servent de soutien aux vaisseaux, et présentent des noyaux arrondis sur plusieurs des points où elles se réunissent. Semblable réticulum existe dans le cerveau, où Virchow lui a donné le nom de nëvroglie. Remarquable par ses larges mailles dans la substance blanche, notamment dans celle du bulbe et de la protubérance, ce réticulum est, dans la substance grise et particulièrement à la surface 4u cerveau et du cervelet, formé de mailles étroites qui, pour être vues, nécessitent les plus forts grossissements ; dans la couche rouillée des circonvolutions cérébrales et dans la corne d'Ammon, il se distingue par une grande quantité de noyaux. Ailleurs, la charpente conjonctive du système nerveux se présente sous la forme d'un tissu fibrillaire ou fibreux, et sous celle d'une substance homogène (périnèvre) ou de rubans chargés de noyaux (fibres de Remak).

Contenus dans les cavités crânienne et rachidienne, les organes centraux du système nerveux sont enveloppés de plusieurs membranes destinées à leur servir de soutien et de protection. La plus externe de ces membranes ou dure-mère est une toile d'un blanc jaunâtre, brillante, élastique, composée, en proportion à peu près égale, de faisceaux parallèles de tissu conjonctif et de réseaux de fibres élastiques fines, et revêtue à sa face interne d'une couche de cellules polygonales aplaties. L'arachnoïde, qui vient ensuite, est une membrane fine, transparente, formée de faisceaux de tissu conjonctif anastomosés

en réseau, autour desquels s'enroulent des fibres élastiques très-fines. Tapissée à sa face externe par un épithélium semblable à celui de la dure-mère, elle a sa face interne lisse et dépourvue de ce revêtement. La membrane interne ou pie- mère, étroitement appliquée à la moelle épinière, pénètre dans ses scissures et envoie des prolongements très-minces dans son épaisseur en même temps qu'elle fournit des gaînes délicates aux racines nerveuses; elle tapisse toutes les éminences et les dépressions de l'encéphale, à rexception du sinus rhomboïdal. C'est une toile mince, délicate, vasculaire, constituée par une gangue de tissu conjonctif fibrillaire comprenant des noyaux et quelques rares cellules. Les portions de lapie*mère en rapport avec les cavités cérébrales, comme la toile choroïdienne et les plexus choroïdes, ont la même structure, à part un plus grand nombre de vaisseaux. Leur surface libre, est revêtue de cellules polygonales ou arrondies. La paroi supérieure des ventricules latéraux, le plancher et les parois latérales du troisième ventricule, l'aqueduc de Sylvius, le quatrième ventricule, le canal de la moelle épinière, sont tapissés d'une membrane indépendante de la pié-mère ou épendyme des ventricules. Cette membrane est constituée par un épithélium pavimenteux, cylindrique par places, au-dessous duquel existe ordinairement une couche de tissu conjonctif.

Les vaisseaux du système nerveux central sont nombreux. Après s'être ramifiées dans la pie-mère, les artères pénètrent dans la substance nerveuse sous forme de divisions très-fines, excepté dans la substance perforée et la protubérance, où ces vaisseaux, plus volumineux, semblent rendre compte de la fréquence de l'hémorrhagie en ces points. Un réseau capillaire asseï lâche succède à ces vaisseaux et donne origine aux troncs veineux, sur lesquels nous n'avons pas à nous arrêter. Toutes les parties des centres nerveux né sont pas également pourvues de vaisseaux : la richesse vasculaire de la substance grise l'emporte sur celle de la substance blanche ; le corps strié est à cet égard l'une des parties les plus favorisées, ce qui peut donner la clef de la fréquence de ses altérations. Les artères conservent, dans le cerveau, leurs trois tuniques. L'adventice est mince, dense, fusiforme, pourvue de noyaux d'autant plus abondants que l'individu est plus jeune. La tunique moyenne est exclusivement formée d'éléments musculaires, tandis que la tunique interne est composée d'une membrane élastique, fenêtrée, et de cellules épithéliales fusiformes. Ces diverses couches se fusionnent insensiblement, et sur les capillaires on ne trouve plus qu'une membrane adventice à noyaux oblongs et régulièrement espacés. Les veines font suite aux mailles des capillaires, et les plus volumineuses d'entre elles ne présentent généralement aucune trace de muscles lisses. — Tous les vaisseaux delà substance, de l'encéphale et de la moelle, artères, capillaires et veines, sont entourés de canaux périvasculaires spéciaux (Robin, KôUiker, His) quionten moyenne'tine

largeur double, triple ou quadruple de celle des vaisseaux sanguins, et que des injections font communiquer avec les réseaux lymphatiques de la pie-mère (RôUiker). Ces canaux, que limite une membrane amorphe, renferment fréquemment des cellules incolores qui ont été considérées par Robin comme des corpuscules lymphatiques en suspension dans un liquide. C'est dans leur intérieur que se produisent les épanchements sanguins des anévrysmes faux des artères cérébrales.

Sous rinfluence de Tâge, les cellules nerveuses s'infiltrent d'un pigment plus ou moins abondant et s'atrophient, les tubes nerveux perdent de leur transparence, la substance conjonctive interstitielle s'épaissit, les tuniques des vaisseaux subissent un certain degré d'altération graisseuse qui diminue leur résistance et prédispose aux hémorrhagies, les gaînes lymphatiques renferment des granulations graisseuses et des grains d'hématosine. Gomme conséquence de ces diverses modifications, le volume de Tencéphale diminue, et la quantité du liquide céphalo-rachidien augmente. Tantôt mou» tantôt induré, le cerveau présente, notamment à sa convexité, des circonvolutions atrophiées dont les intervalles, remplis par le liquide céphalo-rachidien, sont quelquefois pris pour des kystes. Effets naturels de Tâge avancé, ces changements peuvent survenir beaucoup plus tôt sous des influences multiples parmi lesquelles l'abus des liqueurs alcooliques tient le premier rang.

Doués de propriétés fort différentes dans les divers points du corps, les centres nerveux sont pour l'anatomisfe la source d'où viennent tous les nerfs, pour le physiologiste des organes d'un ordre supérieur qui excitent les mouvements, et sont le siège des sensations et des facultés de l'&me. Leurs fonctions s'exécutent par l'intermédiaire des éléments cellulaires de la substance grise, sans qu'il soit possible de rapporter telle ou telle fonction à telle ou telle autre forme de cellules. Les nerfs, dont la réunion forme le système nerveux périphérique, ne sont que des conducteurs chargés de transmettre aux centres nerveux les impressions venues du dehors et de porter aux muscles l'excitation produite dans ces centres.

Divers agents peuvent modifier primitivement les éléments propres ou actifs du système nerveux ; telles sont certaines substances alimentaires et toxiques. Aux effets produits par les boissons alcooliques nous pouvons ajouter ceux que déterminent les carbures d'hydrogène, la nicotine, etc. Les maladies constitutionnelles n'épargnent pas toujours les centres nerveux ; mais il faut reconnaître que ces maladies affectent de préférence, du moins dans le principe, la trame conjonctive ou les vaisseaux, et que l'altération des éléments nerveux n'est que secondaire. Ainsi font la tuberculose, la scrofulose, la syphilis, le rhumatisme, la goutte, etc. Chacune des parties élémentaires du système nerveux est, par conséquent, susceptible de modifications spéciales, et, comme je l'ai indiqué dans ma thèse inaugurale.

les altérations de Tencéphale peuvent se diviser en trois grandes classes, selon que rélément nerveux, conjonctif ou vasculairese trouve primitivement affecté. Cette distinction ne diffère pas de celle que nous avons établie pour les autres viscères, elle conduit à ce principe général qu'un organe étant un composé de tissus divers, chacun de ces tissus y subit un mode d'altération particulier. Notons que ces altérations diverses ne reconnaissent pas seulement des causes différentes, mais qu'elles ont encore des symptômes et une évolution propres. Ainsi les modifications des cellules nerveuses cérébrales se traduisent généralement par des désordres intellectuels, du délire qui souvent varie avecla nature de l'agent qui lui a donné naissance ; les altérations de la trame conjonctive donnent le plus souvent lieu à des contractures, à des convulsions, etc., tandis que les lésions des vaisseaux amènent d'ordinaire des paralysies par suite de la destruction des éléments nerveux qui ont été rompus, comme dans les hémorrhagies cérébrales, ou transformés et détruits, ainsi qu'il arrive dans le ramollissement par obstruction artérielle.

MÉNINGITES PROLIFÉRATIVES.

Les méninges, comme la plupart des toiles fibro-séreuses, présentent des états phlegmasiques de nature diverse. Leur inflammation se traduit, tantAt par des formations membraneuses plus ou moins épaisses, tantôt par une suppuration plus ou moins abondante, et partant suit une marche différente. U y a donc lieu d'admettre des méningites membraneuses ou prolifératives et des méningites suppuratives. Mais là ne doit pas s'arrêter l'analyse clinique. Chacune de ces divisions est loin d'avoir des caractères toujours identiques, et uoe étude attentive montre que, suivant la cause qui les produit, les méningites suppuratives et les méningites prolifératives manifestent, tant dans leur phénoménalité que dans leur évolution et la thérapeutique qui leur convient, des différences qu'il est souvent possible de reconnaître. Ainsi, la méningite ne constitue pas une individualité propre, mais un genre auquel se rattachent un certain nombre de types ou espèces que nous allons chercher à déterminer.

Obs. CCXL IVénlnglte aleoollqae et eaeéphallte partielle. Clrriio«e I^^P** tfqae. — B. .., né à Lille, âgé de trente-huit ans, depuis dix ans cocher, s'adonoe largement aux alcooliques. Sa femme remarque qu'il est souvent ivre ; il boit chaque jour un demi* litre d*eau-de-vie et environ deux litres de vin. Depuis plusieurs années, il a de riosomDÎei des rêvasseries, des fourmillements, des pituites et des vomissements le matin ; U est eu général chagrin, ou même un peu hébété. Il est sans enfants ; sa femme n*a jamais h\i que des fausses couches ; il n*a d*ailleurs pas de désirs vénériens depuis plusieurs mois. Autrefob il jouissait d'un fort embonpoint, mais il s'est beaucoup amaigri, et depuis assex loDgteiD|M il manque d'appétit. Dans les commencements de mai, cet homme est chaque nuit agité, ta proie à un délire pénible, à des hallucinations terrifiantes ; il voit des chevaux, des rvtures, des hommes qui cherchent à lui nuire ; il accuse des fourmillements, des cramfMf ykh

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lenltis, du tremblement des membres, plus marqués le matiu. Atteint d*ic(ère depuis la même époque, il a aussi des vomissements bilieux, muqueux et même sanguinolents. Le médecin qui le traite primitivement lui administre de nombreux purgatifs. Le 3 juin 4865, ce malade est admis à THêtel-Dieu, salle Sainte-Jeanne, n^ 38. Le 4 juin, ictère généralisé, le foie descend de quatre travers de doigt au-dessous du rebord costal; Tabdomen est météorisé, il ne renferme qu*une faible quantité de sérosité; les veines sous-cutanées n'offrent pas de dilatation appréciable. Les poumons ne présentent pas de désordres matériels, mais il existe une toux avec expectoration peu abondante. Le cœur n'offre aucun bruit anormal, ses battements sont fréquents, 120 pulsations. Légère anesthésie aux extrémités; faiblesse des jambes, intelligence obtuse, réponses peu précises, vue brouillée. Vin, opium 0,05. La nuit a été agitée, le malade en délire s'est levé et a cherché à vider son urinoir dans une armoire. 1 0 centigrammes d'extrait thébaïque. Les jours suivants, même état. Le 8, un vésicatoire volant est appliqué à la région dn foie. Le 4 4 , fièvre et délire, râles humides à la base du poumon droit et soupçon de pneumonie. Vésicatoire sur le thorax. Le 4 2, sécheresse de la langue, agitation et délire ; le malade a la camisole de force dont il cherche à se débarrasser. 4 06 pulsations. Le 4 3 et le 4 4, affaissement marqué, le pouls est plus fréquent et plue petit, le délire plus intense, le malade interpelle ses chevaux et cherche constamment à se lever. Sa langue est sèche etfendillée, il laisse aller ses matières, il offre simplement quelques râles à la base de la poitrine. Les jambes commencent à s'œdématier; boufQssure générale sans albumine dans les urines. Le 4 5, même état. Le 16, délire plus violent, B... demande son parapluie qu'il croit voir au pied de son lit, il réclame de la même façon une bougie et prétend être poursuivi par des voleurs. Le 47, même état, hyperesthésie manifeste à la partie moyenne des jambes au-dessus des points anesthésiés, toux, crachats sanguinolents; les urines ne renferment pas d'albumine, mais une faible quantité de matière colorante biliaire. Le 4 9, le vésicatoire a laissé suinter une certaine quantité de sang; le regard est étrange, l'œil est vif, la langue sèche et fendillée; délire, puis somnolence et mort à quatre heures du soir.

Autopsie. — La peau est fine, satinée, colorée par la bile ; les jambes sont œdématiées Pi. 40, dg.ieii. jnsqu 'au-dessus du cou-de-pied. Les os du crâne sont amincis, fragiles. La dure -mère est opaline, un peu épaissie. L'arachnoïde et la pie-mère, transparentes à la base de l'encéphale, sont, au contraire, épaissies, opaques et blanchâtres à la convexité des deux hémisphères où sont disséminés des taches et des points blancs légèrement saillants, constitués par de jeunes éléments cellulaires en voie d'altération graisseuse. Malgré cet épaississement dont l'origine phlegmasîque est incontestable, ces membranes n'adhèrent pas aux circonvolutions, elles s'en détachent au contraire avec la plus grande facilité, et celles-ci apparaissent tout à fait lisses, fermes, décolorées, jaunâtres, amincies sur quelques points, d'où agrandissement des anfractuosités cérébrales à la convexité des hémisphères et formation de lacunes remplies de sérosité. Les ventricules latéraux sont larges et agrandis. Comparé à un autre cerveau, celui-ci présente une différence très-manifeste sous le rapport du volume et de la coloration. Le cervelet est petit. La protubérance annulaire, un peu moins consistante à droite, est le siège, vers sa partie moyenne, d'un foyer d'encéphalite que caractérise, à Tœil nu, une vive injection de toute son étendue, en même temps qu'une teinte grise jaunâtre et un ramollissement de la substance nerveuse. Vu au microscope, ce foyer d'altération présente, outre les éléments nerveux modifiés, de petits noyaux réfiingenls, de jeunes cellules sphériques ou ovoïdes, et enfin de grosses cellules granuleuses, le tout ne laissant aucun doute sur l'existence d'un processus phlegmasique. La plèvre droite offre quelques adhérences entre ses deux feuillets; léger emphysème des bords antérieurs des poumons, œdème et congestion marquée de ces organes. Les cartilages du larynx sont calcifiés, la muqueuse est injectée, un peu inégale. Les cartilages costaux commencent à s'ossifier. Le cœur est flasque, chargé de graisse à sa base. Les valvules sont intactes; les cavités ventriculaires, colorées par le sang, lont notablement élargies, leurs parois sont épaisses, formées d'un tissu jaunâtre, facile k déchirer sous la pression du doigt; la fibre musculaire est granuleuse. La cavité abdominale renferme peu de sérosité. L'estomac est large, distendu par des gaz ; sa surface interne est mamelonnée par suite de Tépaississement de la membrane muqueuse qui est en même temps le siège de plaques d'injection. L'intestin est un peu modifié, le mésentère et les épiploons renferment une épaisse couche graisseuse ; la couche de la paroi abdominale antérieure offre 5 centimètres d'épaisseur. Le foie mesure 24 centimètres de hauteur sur 28 centimètres de largeur ; il est épais et ne peut être pénétré par le doigt qui le presse. Sa capsule est opaline ; sa surface extérieure, brillante et légèrement granulée, offre sur un

fond grisâtre des points disséminés, jaunes, rougeâtres ou verdâtres, ce qui lui doue Taspect d'un porphyre. Ce même aspect se retrouve à la coupe, où les points jaimes sont le plus nombreux. La vésicule contient une bile peu abondante, jaune, fluide ; les canaux biliaires sont libres et colorés par cette bile ; les troncs vasculaires ne sont pas obstrués. Une lame mince de tissu hépatique placée sous le champ du microscope présente un épaississement notable de la trame conjonctive à la circonférence des lobules, une infiltration abondante des cellules hépatiques par des granulations graisseuses, quelquefois aussi par des granules de pigment. Un grand nombre de ces cellules sont volumineuses, et cette circonstance est sans doute pour quelque chose dans la tuméfaction du foie. La rate est grosse (14 centimètres de hauteur), molle et friable, comme dans une fièvre typhoïde. Les reins sont jaunâtres, sans altération appréciable. Les uretères et la vessie ne sont pas altérés ; les testicules sont flasques, petits, atrophiés. La cavité du genou gauche est le siège d*un léger épancbement de sérosité, le cartilage articulaire est frangé ou érodé sur plusieurs points où je constate une altération graisseuse manifeste des cellules cartila^nenses.

Un homme qui, pendant dix ans, buvait chaque matin un demi-litre d'eaude-vie, avait depuis longtemps de Tinsomnie, des pituites et du tremblement, lorsqu'il fut pris à la fois d'un délire avec hallucinations terrifiantes, d'ictère et de désordres respiratoires qui ne tardèrent pas à remporter. Les méninges molles qui tapissent la convexité du cerveau sont opalines, parsemées, principalement au niveau des anfractuosités, de petites saillies blanchâtres produites .)ar des éléments de nouvelle formation en partie transformés ; les circonvolutions sous-jacentes sont petites et indurées ; le cerveau est ferme, mais la protubérance est le siège d'un foyer inflammatoire peu étendu et caractérisé, à l'œil nu, par une vive injection avec teinte grisâtre et ramollissement de la substance nerveuse. A l'examen microscopique, on constate dans ce foyer la présence de cellules et de noyaux arrondis très-réfringents assez analogues aux éléments qui se rencontrent dans la trame conjonctive du foie à la première période de fat cirrhose. — Ce fait est un exemple d'une des altérations les plus communes de l'alcoolisme, la méningite de la convexité des hémisphères. Sans doute, cette lésion n'est pas toujours aussi marquée, les saillies blanchâtres ne sont pas toujours aussi nettes, mais il est rare que chez un alcoolique les méninges ne soient pas opalines en ce même endroit et les corpuscules de Paccbioni hypertrophiés. Un point digne de remarque, dans les cas de ce genre, c'est la transparence de l'arachnoïde et de la pie-mère à la base de l'encéphale, contrairement à ce qui a lieu pour d'autres espèces de méningite, la méningite tuberculeuse en particulier. — La méningite des buveurs ne se limite pas toujours aux méninges molles; souvent aussi la dure-mère est, comme l'arachnoïde, épaisse et opaline, et, dans quelques circonstances, cette toile fibreuse se recouvre à sa face interne d'efflorescences membraneuses vasculaires qui peuvent devenir le pointde départ de foyers hémorrhagiques, d'oùla dénomination depachyménîngite hémorrhagique donnée par moi à ce processus dans un mémoire spécial (Archives générales de médecine y novembre et décembre 1863, janvier 1864).

Obs. GGXLI. Hénloglte tabercnlewie. EzcaTatfons et ^annlatloas leaiics des fpowmoas. Transfonnatlon easéeaae des eapsalea ■arréaatoa «t lodemaie. — M. ., âgé de dix-huit ans, garçon maçon, né dans le départemenllle

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la Haule Vienne, est d*une force moyenne et d'une santé généralement bonne. 11 ne peut nous renseigner sur ses parents ; mais il raconte que, depuis un ou deux mois, sa peau change de coloration, prend une teinte bistre sur la face et le tronc, noirâtre au niveau de la verge, dans la région des aines et aux membres inférieurs. Il a contracté une blennorrhagie il y a un mois et perdu l'appéiit, sans cesser son travail ; depuis quinze jours il éprouve de vives douleurs dans la région des reins, et depuis huit jours il a des vomissements et une céphalalgie violente qui s'accroît jusqu'au moment où il entm à THôtel-Dieu (salle Sainte-Jeanne, n** 4} le 29 juillet 1864. A celte époque, ce malade a les paupières injectées, couvertes de rouco-pus. Vues à Tophthalmoscope, les rétines ne sont pas altérées; la vision, du reste, n'est pas troublée. Une céphalalgie violente occupe la partie postérieure de la tête, la marche est vertigineuse et presque impossible, la région lombaire continue à être douloureuse. 408 pulsations, peau chaude, rougeur de la langue à la pointe^ gonflement des gencives, persistance des vomissements, rétraction de l'abdomen, constipation, intégrité des poumons et du cœur (calomel). Le 34 juillet, rêves nombreux, cauchemar, insomnie, bourdonnements d'oreilles, vertiges, obscurité de la vue, persistance de la céphalalgie et des autres phénomènes. Le 2 août, délire la nuit^ agitation, soubresauts de tendons, douleurs musculaires ; les vomissements cessent, mais la fièvre persiste. Le 3, même étal. Le 4, accélération plus grande du pouls, chaleur de la peau, légère roideur du cou, cris, prolapsus des paupières, pbotophobie, strabisme, soubresauts de tendons, humidité de la langue et fétidité de l'haleine (continuation du calomel, vésicatoire sur la tête). Le 6, roideur des muscles du cou et du dos, cris hydrencépbaliques, délire, prostration, réponses assez nettes par intervalles, 420 pulsations. Le 6, 4 GO pulsations, persistance de la constipation, miction involontaire, agitation et délire, puis coma et mort dans la nuit.

Autoptie^ 26 heures après la mort. — Persistance de la roideur cadavérique, absence de ^'*fj^ ¥*«^^' putréfaction. Le crâne et la dure-mère sont sains; les méninges molles et la surface exté- ''^'v- • > • rieure du cerveau sont injectées. Des nerfs olfactifs jusqu'au bulbe rachidien, ces membranes sont opaques, épaissies, infiltrées de granulations grisâtres miliaires et de dépôts jaunâtres. Semblable altt^ration se rencontre au niveau de la grande fente cérébrale de Bichat et surtout dans les scissures de Sylvius. Là, les granulations sont plus abondantes et les méninges ne peuvent être détachées sans déchirure de la substance cérébrale. A leur origine, la première, la seconde et la troisième paire de nerfs sont injectées et recouvertes défausses membranes épaisses et jaunâtres ; les moteurs oculaires commun et externe gauches sont aplatis, rougeâtres, manifestement altérés à Tœil nu et à l'examen microscopique, où la substance conjonctive interstitielle présente des noyaux arrondis et des cellules embryonnaires. Les nerfs optiques sont le siège de la même altération au niveau du chiasma. La papille optique gauche est trouble et ses vaisseaux sont voilés, la droite est comme œdématiée. Les circonvolutions qui bordent la scissure de Sylvius sont molles, injectées et enflammées ; la toile choroîdienne est épaissie et la voûte à trois piliers est ramollie. Les cavités ventriculaires contiennent une sérosité louche. Lorsque, après avoir détaché les méninges, on les examine par transparence, il est facile de reconnaître que les granulations sont disposées sur le trajet des vaisseaux auxquels elles sont comme appendues. L'examen microscopique est plus explicite encore sur ce point: à un faible grossissement, on aperçoit les granulations sous forme de renflements ou de nodosités arrondies tenant aux vaisseaux ; à un grossissement plus fort, il devient manifeste que le point de départ de ces nodosités est dans la tunique adventice, et qu'elles sont constituées par de jeunes éléments arrondis ou ovoïdes, nucléaires et cellulaires, qui remplissent la gatne de ces vaisseaux. — Le poumon gauche adhère intimement par son sommet à la paroi thoracique et renferme dans sa profondeur plusieurs excavations pouvant loger une noisette; le lobe inférieur, congestionné, ne contient que peu de granulations.

Adhérences du lobe inférieur du poumon droit, granulations tuberculeuses peu abondantes disséminées dans les différents lobes de ce poumon. Cœur intact, rate volumineuse, foie d'un volume normal parsemé de taches jaunes. Estomac dilaté, intestins et ganglions mésentériques normaux. Les reins ne sont pas altérés, mais les capsules surrénales sont le siège de dépôts caséeux qui accroissent leur volume.

Un jeune homme récemment arrivé à Paris, où il vivait dans des conditions hygiéniques peu avantageuses, est pris d'une céphalalgie intense et de vomissements; il a une constipation opiniâtre, son pouls s'accélère, sur-

viennent des soubresauts de tendons, de la contracture des muscles du cou, puis un délire qui est suivi de raoït. Les méninges cérébrales sont injectées et infiU tréesde granulations tuberculeuses miliaires constituées par déjeunes cellules arrondies accumulées dans Tintérieur de la gaîne lymphatique. Plusieurs des nerfs crâniens ont leur trame conjonctive infiltrée des mêmes éléments que Ton retrouve en certains endroits jusque dans la substance des circonvolutions. Les poumons sont le siège de granulations tuberculeuses, et les capsules surrénales sont transformées en deux masses caséeuses. Ce fait qui, en 1863, a été communiqué h la Société de biologie en même temps que les dessins qui s'y rattachent, prouve de la façon la plus nette ce que je soutenais alors, savoir : que la tunique externe des artérioles est le point de départ ordinaire de la granulation tuberculeuse des méninges. Il nous donne aussi complètes que possible les altérations de la méningite tuberculeuse ; malheureusement, à part un soupçon d'hérédité et des conditions hygiéniques peu favorables, il laisse dans l'ombre le côté étiologique de cette affection.

Obs. CCXLH. HéniiiKlte grannleiise et tnbereiile da cerveau. — H..., âgé de

deux ans, est admis à THôtel-Dieu, salle Saint-Bernard, le 10 juillet 1866. Sa mère e^t bien portante et de nouveau accouchée il y a six mois ; elle raconte que depuis huit jours environ son enfant est inquiet, très-excitable, enclin à pleurer ou à crier. Il y a plusieurs jours, du reste, qu*il a du strabisme et qu'il se plaint de sa vue ; depuis trois jours, il est atteint d'une hémiplégie droite et de délire. 11 meurt dans le coma le lendemain de son entrée à riiôpital.

PI. 40, fig. 4. Aulopsie, — Les méninges cérébrales présentent à la base du cerveau quelques dépôts jaunâtres, et dans les scissures de Sylvius de unes granulations tuberculeuses miliaires et grisâtres. En arrière de la corne d'Âmmon,dans la substance blanche des circonvolutions de la corne postérieure, existe une masse ferme, sèche, aplatie, distincte de la substance nerveuse. Cette masse, qui a la forme d*une bandelette, grisâtre à sa circonférence, de teinte jaunâtre à son centre, n^est pas circonscrite par un tissu conjonctif^ mais se trouve en contact immédiat avec la substance cérébrale restée intacte. Dans le voisinage de cette masse caséeuse existe une autre tumeur plus petite, grisâtre et de même nature. Les tumeurs sont formées de petites cellules ovoïdes et de noyaux sphériques de petit volume, fortement chargés de granulations, ou même détruits à leur partie centrale où se voit une fine trame conjonctive. Le parenchyme des poumons est rougeâtre, congestionné, inûltré de fines granulations tuberculeuses d*un blanc grisâtre. Le foie, la rate et les reins ne paraissent pas al tel es. Le tube digestif est intact.

Un jeune enfant dont la mère est bien portante change tout à coup de caractère, il se plaint et s'irrite facileraent ; il a du strabisme, une hémiplégie, du délire, et il meurt. Les méninges molles du cerveau sont le siège de granulations miliaires peu abondantes, et dans l'épaisseur des circonvolutions de la corne postérieure gauche se rencontrent deux petites masses tuberculeuses grisâtres en voie de métamorphose caséeuse à leur centre. A côté d'une méningite granuleuse, nous constatons donc ici l'existence de l'altération désignée sous le nom de tubercule du cerveau, altération qui n'est en réahté qu'un amas de granulations semblables à celles des méninges. — Ce fait nous met à même de connaître les deux formes d'altération tuberculeuse di^

HÉNINQITES PROUFÉHATIVES. 3d&

centres nerveux et la métamorphose caséeuse plus spéciale à l'une d'elles. L'observation suivante va nous renseigner sur la transformation calcaire as cette même altération.

0b3. CCXLIIi. Taberenle crMAeé de U» «Aoebe «ptl^iBc lancbe» 8«léro«e ■^«•»d*lre et «(rophie dcaoendaate des lalaccanx nerreiix qnl «mBoeat de ee (■■gUon. Urélérlle et hydron^hroac, «ecldcnta urémlqnea. — G,.., âgée de «HXHQte-cinq aus, est née à Toulon oil son père élait colonel dans la tnarine. Paralysée dès rige de quatre ans, elle est frappée d'une hémiplégie rapide, sinon subite, du cûté droit du corps. Cette hémiplégie, quia )ier$iatéJDsqu'à présent, est depuis longlemps accompagnée de contracture et d'une altitude particulière des membres. La main eu pronatioo est Qéchie sur l'avant-bras, et celui-ci sur le bras {Rg. 36). Ne pouvantpas faire usage de ce membre, la malade s'est hahituée à écrire de la main gauche', elle a toujours traîné Iajamlie,qui,dem6iBequele bras, Mt un peu roide. A ces accidents sont venus s'ajouter cfaei cette femme plusieurs accès épileptiques. Pourtant ces iuGrmilé* ne l'ont pas empêchée de se marier il y a dix ans. Du reste, sa lanlé a été passable jusqu'en janvier (86i. Depuis ce moment, elle est mal à l'aise et s'affaiblit chaque jour. Admise k l'HAtel-Dieu le 8 janvier, elle se plaint d'une céphalalgie opiniâtre, d'un malaise général, elle a un mauvais goût dans la bouche, du manque d'appétit, de fréquents vomissements. Elle tombe bienlAt dans une sorte d'état adynamique qui persiste jusqu'à sa mort arrivée le 29 janvier.

Autopiie, — Les méninges sont opalines, le liquide céphalorachidien est peu abondant; le cerveau est ferme et ses deux hémisphères ont à peu prés le même volume, mais le pédoncule cérébral et la pyramide t^aucha sont manifeste ment atrophiés, ce qui fait supposer l'enstence d'une lésion de l'un des deux ganglions cérébraux. Ea effet, vers la partie moyenoe de la C4Hiche optique, entre cette couche et l'épanouisse ment du pédoncalecérébral, existe une masse crétacée, inégaie, arrondie et du volume d'une noisette. Celte masse, reposant sur les fibres du pédoncule cérébral qu'elle comprime sans les altérer, a modifié ou détruit une poriioa de la couche optique ; pourtant la malade n'accuse pas de trouble notable de la vision, et aucune des paires nerveuses de la base du cerveau ne paraît altérée. Il n'en est pas de même du pédoncule cérébral et de la pyramide gauche qui, avec te fais- eeau anttro-laléral droit delà moelle épiniére, sont indurés et atrophiés (sclérose secondaire). Les artères cérébrales ne sont pas altérées. — Les poumons présentent des cicatrices froncées et quelques masses caséeuses à leurs sommets. La substance musculaire du cœur est jaunltre, un peu décoloi-t'e et friable ; la tunique interne de l'aorte est calcillée dans une partie de son étendue. Le foie et la rate ne sont pas allérés. La vessie est dilatée, ses parais ■ont épaissies, sa surface interne est lisse, semée de plaques d'un rouge pourpre. Les uretères sont larges et la muqueuse qui les tapisse est It^ siège de kystes transparents de même nature que ceux qui sont représentés pi. 36, Cg. 6. Les calices et les bassinets, dilatés, ne forment qu'une seule poche dont la surface interne est rouge, injectée, et semée de quelques petites T^étalions. La substance corticale a subi la même altération i un moindre degré, La membrane muqueuse digestivc, épaissie, couverte d'un mucus épais, visqueux, ne présente nulle part d'ulcérations. Le système osseui^ est partout fragile, maïs surtout dans le cdlè paralysé. Les cdtes se tranchent au couteau et renferment une grande abondance de graisse. Les muscles du bras paralysé et déformé ont conservé leur coloration, mais ils sont plus petits que ceux du cAté opposé. Celte atrophie relative est manifeste pour les muscles de> éminences ihénar et hypoihénar, qui ont une légère teinte jaunâtre. Quant aux nerfs, ita paraissent un peu plus volumineux que ceux du cAté opposé.

Une femme meurt à l'Age de soixante-cinq ans, après avoir présenté des accidents uréralqiies résultant d'une cysto-urélérite double qui avait amené une

Fia, 38.

hydronéphrose et Tatrophie des reins. Cette femme raconte, ce qui est confirmé par son mari, que depuis i*âge de quatre ans elle est paralysée du côté droit, que son bras a toujours élé contracture et dans une attitude particulière, qu'enfin elle est obligée de tirer la jambe pour marcher ; elle accuse en outre des accès d*épilepsie. 11 existe dans la partie profonde de la couche optique une masse crétacée, arrondie, du volume d'une noisette, sorte de tubercule arrêté dans son évolution par une incrustation calcaire. En même temps et comme conséquence de cette altération, le pédoncule cérébral et la pyramide du môme côté, le faisceau médullaire du côté opposé, sont le siège d'une induration produite par Tépaississement de la trame conjonctive avec atrophie des tubes nerveux. S'il n'est pas douteux que Thémiplégie doive être attribuée ici à Taltération de la couche optique et du pédoncule cérébral, il n'est pas moins positif que la contracture et les attaques convulsives sont sous la dépendance de la sclérose consécutive à cette altération. Bien qu'il soit difficile de se prononcer sur la nature de la lésion de la couche optique, cependant il y a lieu de croire, en raison de l'âge où elle s'est produite, de la présence de cicatrices froncées et de masses caséeuses aux sommets des poumons, qu'il s'agit ici d'une masse tuberculeuse infiltrée de sels de chaux. Or, s'il en est ainsi, ce fait est un exemple de guérison relative d'une affection des plus rebelles, l'altération tuberculeuse de l'encéphale, dont il nous montre une des phases les plus avancées. Pour ce motif nous avons pensé qu'il y avait intérêt à le rapprocher des observations qui précèdent.

Obs. GCXLIV. Tuneurs gomiiieiiaes des ménlBi^es et encépkallte syplillltl^pie.

— B..., âgée de trente-six aos, fleuriste, née à Paris, a été autrefois soignée par M. le docteur Gusco comme syphilitique et soumise pendant un certain temps à Tusage de Tiodure de potassium pour des exostoses du crâne. Admise à rHôteUDieu le 7 mai 1 866, salle Sainte- Martine, n® 4 3, service de M. le docteur Gueneau de Mussy, cette femme est bien constituée, d'un embonpoint ordinaire, et ne présente sur la peau aucune trace de syphilis ancienne ou récente. Toutefois, elle accuse des accès épileptiques ou épileptiforroes, de la céphalalgie et de ladiplopie. Au bout de quelques jours survient une hémiplégie incomplète à gauche, et elle est soumise de nouveau à un traitement ioduré. Le 28 mai, elle meurt dans an accès convulsif. (Je dois à Tobligeance de M. le docteur Fernet ces renseignements et les pièces anatomiques de ce fait.)

M Al flff 4 4'

i"\ ?'. ' Autopêie, — Les os du crâne sont partout épais et sclérosés, mais principalement en avant; la dure-mère qui tapisse Tapophyse basilaire est épaissie dans toute son étendue jusqu*aux apophyses clinoîdes postérieures, et de cet épaississement résultent un léger degré de rétré* cisscment des orifices qui livrent passage aux nerfs pathétiques et la compression de ces nerfo. Vers la partie moyenne de la fosse basiUire, tumeur jaunâtre, saillante, de douie à quinze millimètres de longueur sur six à huit d*épaisseur (fig. 4). Gomprise dans l'épaisseur même de la dure-mère, cette tumeur est ferme, élastique, blanchâtre, sèche à la coupe, constituée par une trame fibreuse au sein de laquelle existent des espaces allongés en forme de losanges, assez rares à la limite, mais plus nombreux et plus abondants au centre. Ges espaces sont remplis par des noyaux libres très-réfringents et légèrement granuleux ayant un nucléole excentrique et brillant, et par des cellules moins nombreuses, petites, maigres, arrondies ou ovoïdes, renfermant le même noyau et des granulations grisâtres ; là oik ces éléments sont le plus abondants, la trame disparaît en partie et les alvéoles paraissent constituées par l'agencement de cellules fusiformes. Des vaisseaux peu nombreux existent dans cette masse, ce qui explique sa rapide métamorphose. Les méninges molles correspondanles

MÉNINGITES PROLIFÉRATIVES. 807

sont épaissies par un néoplasme diflus, grisâtre, qui circonscrit Tartére basilaire. Ce tronc ▼asculaire, dont les parois sont épaissies, a son calibre noiablement rétréci, tandis que toutes les autres branches artérielles du cerveau sont intactes. Sur la face antérieure et supérieure du bulbe, immédiatement au-dessous de la protubérance, se rencontre à gauche, dans le sillon qui sépare la pyramide de Tolive, une tumeur de la grosseur d*un noyau de cerise. Cette tumeur, solide, ferme, sèche, peu vasculaire, déforme ovoïde, grisâtre à sa circonférence, présente à son centre un point jaunâtre et mou. Elle est constituée par une trame conjonctive, des noyaux ronds réfringents et des cellules semblables à celles de la tumeur de la dure-mère. La portion de dure-mère qui correspond au lobe antérieur et au lobe moyen de Thémbphère droit est notablement épaissie (Hg. 2) dans une étendue d'environ quinze centimètres et très-intimement adhérente aux méninges sous-jacentes qui, elles-mêmes, sont unies à la substance cérébrale par le moyen d*un néoplasme gris jaunâtre, ferme et peu vasculaire. Un semblable néoplasme se retrouve en moindre abondance dans la fosse de Sylvius sur le trajet de l'artère de ce nom. La substance nerveuse du lobe frontal, ramollie et vasculaire, parait, à Texamen microscopique, infiltrée de noyaux ronds, brillants et tout à fait analogues à ceux qui font partie des précédentes tumeurs. Sur une surface de section de la protubérance à sa partie supérieure, la substance nerveuse, disparue dans une étendue de quelques millimètres, se trouve remplacée par un tissu grisâtre qui a Tapparence d'une cicatrice, et qui peut-être n'est qu'un ancien foyer d*encéphalile ; épaississemcnt de la névroglie en ce point, corpuscules granuleux, noyaux libres arrondis et granulations moléculaires abondantes. Les poumons, le cœur, les reins et la rate ne paraissent pas altérés. Léger épaississement des plèvres et de la capsule de Glisson avec adhérence au diaphragme. Périhépatité diffuse. La trompe gauche et Tovaire correspondant adhèrent à la paroi postérieure de Tutérus. Les glandes lymphatiques sont volumineuses; le tube digestif est normal.

Une jeune femme dont les antécédents syphilitiques n'étaient pas douteux meurt dans un accès convulsif. Les os du crâne sont épais (ostéo-sclérose) ; la dure-mère, altérée et épaissie sur plusieurs points à la convexité et à la base des hémisphères, présente au niveau de la fosse basilaire une tumeur jaunâtre saillante, arrondie et un peu bosselée, qui a tous les caractères des tumeurs gommeuses. Une tumeur semblable, un peu plus petite, se rencontre à la face antérieure du bulbe. A la convexité de l'hémisphère droit, les méninges adhèrent entre elles et avec la substance cérébrale. Malgré le peu de renseignements cliniques, ce fait est un bel exemple d'altération syphilitique deâ méninges encéphaliques ; il nous montre, d'une part, ces enveloppes épaissies par un tissu conjonctif presque complètement développé, et, d'autre part, il nous fait voir dans leur trame des tumeurs constituées par déjeunes éléments qui, en raison de leur grande multiplicité ne pouvant acquérir un développement parfait, se métamorphosent plus tard et sont résorbés.

Parallèle des méningites prolifératives. — Quoique peu nombreux, les faits rapportés ici sont suffisants pour montrer qu'il existe entre les méningites prolifératives des différences réelles en rapport avec leurs conditions originelles. La méningite alcoolique, en effet, se localise à la convexité des hémisphères, engendre l'opalinité et l 'épaississemcnt des méninges molles ; quelquefois aussi, comme nous l'avons indiqué, elle atteint la dure-mère et produit la forme de pachyméningite connue sous le nom de pachyméningite hémorrhagique. Au contraire, la méningite tuberculeuse affecte la base de l'encéphale, la scissure de Sylvius, la grande fente cérébrale de Bichat et la toile choroïdienne, où elle

se traduit expressément par de fines granulations miliaires gris&tres, semitransparentes, assez fermes, ayant pour point de départ la tunique externe des artérioles de la pie-mère et pour siège les canaux périvasculaires de ces mêmes vaisseaux. Susceptible de s'étendre aux méninges rachidiennes, cette altération ne se rencontre que par exception à la convexité des hémisphères, où je l'ai vue deux fois former des plaques de plusieurs centimètres d'éteo* due. La méningite syphilitique, ordinairement partielle et peu étendue, affecte de préférence la dure-mère, et donne lieu à des épaississements plus ou moins considérables, h des nodules gommeux dont le point de départ est tantôt le feuillet périostique, tantôt le feuillet arachnoïdien ; elle ne se révèle jamais par les productions de la pachyméningîte hémorrhagîque. Lorsqu'elle occupe les méninges molles, cette lésion se caractérise par une h^yperplasie qui donne lieu à des épaississements diffus ou à de petites tumeurs jaunâtres avec adhérences habituelles des méninges à la substance cérébrale soosjacente, particularité qui ne se rencontre pas pour d'autres altérations, les tumeurs sarcomateuses par exemple. Le siège de prédilection de cette méningite est la base de l'encéphale, principalement la protubérance dans le voisinage du tronc basilaire. Ainsi s'explique la fréquence des désordres des muscles oculaires dans le cours de son existence. A côté de ces méningites vient se placer naturellement une espèce plus rare et moins bien connue, la méningite rhumatismale Cette méningite, dans certains cas de rhumatisme aigu, se manifeste par une formation plus ou moins abondante de jeunes éléments qu'accompagne une riche injection avec fluxion méningienne, tandis que dans des cas de rhumatisme chronique elle donnerait lieu à des productions membraneuses de la dure-mère plus ou moins épaisses et analogues à celles delà pachyméningitehémon'hagique(l). Nous bornons ici cette esquisse fort incomplète, dont le but est de montrer^que la méningite ne constitue pas, comme l'admettent la plupart des traités de pathologie, une individualité propre , mais qu'elle est l'expression pathologique de maladies diverses dont les principales sont la tuberculose, la syphilis, ralcoolisme, le rhumatisme, etc. Le plus souvent, dans ces circonstances, la méningite est membraneuse ; des conditions étiologiques toutes différentes président à la méningite suppurative.

MÉNINGITES SUPPURATIVES.

Ces méningites sont rarement l'expression d'une maladie générale; le plus souvent elles sont l'effet du transport d'un produit septique ou purulent (méningites métastatiques), le résultat d'un traumatisme ou de l'action énergique d'un agent physique tel que la chaleur solaire (méningites traumatiques),

(i) Voy. E. Ginirac, De la méningite rhumatismale, Bordeaux, 1865.

MÉNINGITES SUPPURATlVES. 3Ô9

OU enfin la conséquence d'une altération locale du voisinage (méningites con- ^utives). Je me contenterai ici d'un seul exemple, celui d'une méningite consécutive à une ostéite vertébrale.

ObS. GCXLV. nénlnglte anppiiratlYe. Ostéite cérébrale. — B..., cartODDier, âgé de vingt-deux ans, est admis à Thôpital de la Pitié (salie Saint-Paul, n° 20, service de M. Marrotte), le 30 avril 1860. G*est un garçon d'une faible constitution, qui a perdu sa mère à la suite d'une couche, et dont le père est bien portant. Ily a six mois, M. Velpeau lui a ouvert un abcès situé à la fesse droite. Cette région est en ce moment le siège de deux cicatrices déprimées et d'un oriGce Gsluleux donnant issue à quelques gouttelettes de pus. La colonne vertébrale ne présentait alors aucune déformation, mais les douleurs qui avaient précédé la formation de cet abcès avaient conduit à diagnostiquer un abcès par congestion. Le 8 avril dernier, 6. .. se fatigue dans un déménagement; à la suite de cet excès de travail, il éprouve des douleurs dans la région des reins, et quelques jours plus tard, après l'ingestion d'environ un litre de vin, il est pris de vomissements subits et abondants. En même temps surviennent des douleurs dans le ventre et la région des lombes qui forcent le malade h 8*aHter jusqu'à son entrée à l'hôpital. Tout ce que l'on put tenter pour combattre ces douleurs et une constipation opiniâtre resta sans succès. Le l'^' mai, ce malade a la face pâle, les traits tirés, le pouls petit sans fréquence, la peau peu chaude. 11 accuse des douleurs excessives dans le côté droit de l'abdomen, au niveau des intestins, du diaphragme, et dans la région des lombes. 11 a une dyspnée très-grande, une vive anxiété^ et par intervalles il est pris d'accès de suffocation qui lui font croire qu'il va étouffer. H vomit depuis plusieurs jours un liquide verdâtre très-abondant. Ventre sensible à la pression, mais non ballonné, constipation (glace, eau deseltz, 45 grammes de sirop de morphine). Le 2 mai, rétention d'urine pour laquelle on pratique le calhétérisme. paralysie marquée des mouvements des membres inférieurs, légère obtusion de la sensibilité de ces mêmes points, persistance de la constipation et des vomissements qui sont toujours abondants et verdâtres. En même temps, le ventre est tendu, il est survenu du hoquet, la peau est chaude et le pouls s'est un peu accéléré. Une douleur en ceinture se fait sentir à la base du thoi-ax. Scammonée et calomel. 4 S ventouses scarifiées sur la colonne vertébrale. Le 3 mai, hoquet continuel et des plus fatigants, vomissements. La respiration est peut-être moins anxieuse, mais la douleur en ceinture est toujours très-vive et les traits sont encore plus altérés que les jours précédents (même prescription, vésicatoire le long de la colonne vertébrale). Le 4, perte absolue des mouvements des membres inférieurs, incontinence des matières fécales, rétention des urines, exaltation de la sensibilité des membres inférieurs et du tronc jusqu'à la base du thorax. Les vomissements continuent, le pouls est toujours peu accéléré. Le 5, accélération du pouls, chaleur plus vive de la peau, persistance des phénomènes antérieurs auxquels s'est ajoutée Térection du pénis que l'on trouve dans un état de turgescence douloureuse. Le poids des couvertures ne peut être supporté, par suite de l'hyperesthésie des nîembres inférieurs. Les douleurs persistent dans la région des lombes, à l'insertion du diaphragme, et le malade accuse delà céphalalgie. 11 a de la dyspnée, de l'anxiété et un accablement notable; il continue de vomir jusqu'à une heure du matin et meurt à sept heures.

Autopsie, — Les méninges cérébrales ne sont pas altérées, l'encéphale est peu modifié, mais l'espace sous-arachnoïdien de la moelle épinière est rempli de pus, depuis son extrémité inférieure jus(iu'au-dessus du renflement cervical. La pie- mère et l'arachnoïde sont injectées, sales, un peu ramollies. La substance de la moelle épinière est molle et injectée. Quelques-uns des corps vertébraux de la région dorsale sont dénudés et cariés, et les méninges à leur niveau profondément altérées. A la face antérieure du rein droit existe un petit abcès qui intéresse en partie le parenchyme rénal, en partie le tissu celluleux de son voisinage. Le rein gauche n'est pas altéré, pas plus que le foie et la rate. Les poumons sont assez fortement congestionnés.

Un jeune homme guéri d'un abcès par congestion ouvert à la région de la fesse droite est pris, à la suite d'efforts et de fatigues, de douleurs lombaires intenses bientôt suivies de vomissements opiniâtres, de hoquet, d'une dyspnée avec anxiété extrême et enfin de la mort. L'autopsie révèle l'existence d'unecarie

vertébrale et d'une méningite rachidienne suppurée. Sans aucun doute, cette dernière affection est la conséquence de la première, et si Ton tient compte de la prompte apparition des accidents à la suite d'efforts comme ceux que nécessite un déménagement, il y a lieu de penser qu'un petit abcès ouvert dans la cavité sous-arachnoïdienne a été la cause du processus suppuratif des méninges rachidiennes. Semblable processus s'observe assez souvent du côté des méninges encéphaliques, où il a pour point de départ habituel l'altération du rocher. Dans ce cas, la suppuration méningienne peut rester localisée au voisinage de l'os malade ou affecter une grande partie des méninges. La méningite traumatique se limite de même, tantôt au point primitivement lésé, tantôt aussi elle s'élend à toute la circonférence de l'encéphale; mais, en l'absence de tout autre caractère, son point de départ suffit pour la distinguer. Les méningites métastatiques occupent ordinairement une grande étendue de l'espace sous-arachnoïdien, comme l'indique notre observation CXLVIII; toutefois, sans la présence d'une lésion suppurative ou ulcéreuse dans un autre point du corps, il serait souvent difficile de les reconnaître et de les séparer des méningites d'origine différente. J'ai rencontré, en effet, des altérations assez semblables dans un cas de méningite suppurée chez une jeune fille où je ne trouvai d'autre cause de maladie que l'exposition prolongée à une chaleur estivale excessive dans une mansarde au sixième étage, et dans un autre cas delà même affection survenue chez un homme de soixante ans à la suite d'excès de liqueurs fortes.

ENCÉPHALITES.

Lésions relativement plus rares dans l'âge mûr que dans l'enfance, les encéphalites ne manquent pas d'analogie avec les méningites ; non-seulement elles peuvent reconnaître les mêmes causes, mais, comme ces dernières, elles se manifestent sous deux formes différentes. Les unes, caractérisées par une hyperplasie conjonctive avec tendance à une organisation définitive, se rapprochent ainsi des méningites membraneuses, ce sont les encéphalites scléreuses; les autres conduisent à la suppuration de la substance nerveuse et, pour ce motif, méritent la dénomination d'encéphalites suppuratives.

Obs. CCXLVI. Eneéphallte proliférât Ive on «elérevse. Épllepsie et polydlpsle. Induration avee atrophie de l*liéniliiplière ganehe dn eervcan et de rhénilaphère droit dn cervelet* Thrombose de la moitié antérieure dn slnns longitndinai •npérienr et dn nlnna latéral «anehe. — R..., âgé d& trente-huit ans, fumiste, est admis à Thôpital de la Pitié, salle Saiot-Athanase, n^ 47, le 28 juillet 4 861. C'est un homme grand, amaigri, qui habite Paris depuis deux ans ; auparavant il était à la campagne. Il raconte qu'il est depuis longtemps souffrant et épilcptique. Ce sont les seuls rensetgaernents qu'il est possible d'obtenir sur ses antécédents. Actuellement, il est atteint de polydipsie et rend plusieurs litres d'urine chaque jour. 11 est maigre, sans force ; il se lève cependant et marche à peu près comme les autres malades. Son intelligence et sa parole ne présentent rien de particulier. Sa vue est intacte. Prb de pneumonie, il meurt le 29 août.

ENCEPHALITES.

iOl

Aatoptiê. — Pas de déformation appréciable du crâne, liquide cèphalo-rachidieD aliondsni à gauche, le sinus longiludJoai est oljliiré dans sa moitié anliTienrc par un caillot ItbriDeux adhérenl, décoloré en arrière, roir dans sa portion antérieure; deux veines volumineuses qui se jettenl dans ce ^niis soni remplies de sang coagulé, pl forment des cordons noirs et résistants. Le sinus latéral gauche est obturé dans loule son étendue par un caillot ancien, di'coloré. On constate h première vue une diminution considérable du volume de l'hémisphère gauche du cerveau. Cette diminution porte sur toute l'étendue de t' hémisphère, mais elle e^tplus marquée dans la corne sphénoîdale, qui est ferme et indurée. Tous les diamètres de cet hémisphère sont diminués, surtout le diamètre transversal (ûg 39). Les circonvolutions participent à cette atrophie, elles sont petites, flétries et même décolorées au niveau de la corne sphénoidaJe. A l'examen microscopique, le tissu induré de la corne sphénoldale est constitué par une trame de libres extrËmement Gnes entrecroisées en tous sens, pâles et transparentes; on y rencontre quelques noyaux embryo pi astiques elliptiques et granuleux, et une maiiére amorphe et granuleuse. Cette trame de tissu conjonctif se rencontre également dans la substance grise et dans la substance blanche. Les cellules nerveuses ^ont petites, granuleuses, déformées, évidemment atrophiées. Les tubes nerveux sont petits et variqueux. Le corps strié et la couche optique paraissent noiabletuenl diminués de volume. Les ventricules n'offrent rien de particulier. Les nerfs oilaclifs et optiques sont intacts. L'hémisphère cérébral droit est sain ; il pèse 60-5 giammes, tandis que le gauche n'en pèse que i65. L'ht'misphère droit du cervelet est un peu plus petit que le gauche, il pèse71 grammes et le gauche 77 grammes. Les pyraujides sont à peu près égales, peut-être y a-t-il une légère atrophie il gauche. Pas dalrophie notable de la motlle. Dans les deux poumons, vers la partie postérieure, hepatisation rouge, et par places bépalisallun grise. Uaos le lobe moyen du poumon droit, coloration gris noirâtre ; le tissu pulmonaire est transformé en un détritus comme gangréneu):, et sur quelques points existent des noyaux hémorrhagiques. Le foie est volumineux, mou et gras. La rate est peu altérée. Les reins sont sains. l>e cœur est Dasque, de teinte jaunSlre et légèrement dilaté.

Ut) bomme âgé tie trente-huit ans, épîleptique depuis longtemps, et en dernier lieu polytJipsique, meurt de pneumonie. Une différence notable existe entre ses deux Itcmisphëres cén^braux : celui de gauche, beaucoup plus petit que celui de droite, est en même temps ferme et induré; il ne pèse que 455 grammes, tandis que son congénère en pèse 605. Une différence moins accusée s'observe pour les hémisphères cérébelleux : elle est en faveur de l'hémisphère gautlie ; celui-ci pèse 77 grammes et le droit seulement 74.

La cause de i^ctle atrophie avec diminution de poids estdans une hyperplasie du stromaconjoiiclif, dont la prédominance a mis obstacle au développement des éléments nerveux. Les renseignements que nous possédons nous tîclairent peu sur le début de celte altération : il y a lieu de croire qu'elle a dû com-

LAHCKRFAUX. 26

FiG. 39.

mcncer dans le jeune âge, et que plus tard se sont oblitérés quelques-uns des sinus; mais il nous est impossible de connaître les influences étiologiiiues qui ont donné naissance à ces modifications analoniiques. Ouoi qu'il eu soit, les faits de celte nature ne sont pas extrt^mement rares, ils sont souvent accompagnés de désordres intellectuels; un grand nombre de cas d'idiotie ei d'imbécillité dépendent d'une aitt'ration de ce genre survenue pendant le jeune âge ou même pendant la vie intra-utérine, et ordinairement subordonnée à un vice originel.

ObS. CCXLVH. ScKroae ««■ «oMcho 0ptl«|aM, de» pé4o»«Hlca eét^braax «« d'noe partie de la protpb^rance t ncnro réllnltc ri névHle sceandalre ém nerf OÉOtSHtculnlre cohiibdd droit arec ailéralloD dra aioacIcB animés par rc arrf.

— II..., âgée de ircnie-deUK ans, coulLir|ére, c^t admise à l'HAlel-llieu le 7 septembre IS63. Kllc é|iroiiTe de la céphalée et des duuleiirs néTra'giqoes depuis environ deuK ans ; elle a drs roiirmilleinenlsdans les dojgls, une hémiplégiegauthe arec contracture douloureuse quiremoDte à|i1iJsil'uneaDnéeel qui est survenue peu ^ peu; h membre suiiérieur droit est faible et iloutoureut, et la st^nslbilitc conservée dilFèrc peu des dt'ui cAtés, Cette malade présente de plus une paralysie du moteur oculaire commun droit ctune amaurose double allant jugqn à la perte presi|ue absolue de la vue; les muscles du cou linissent par se conlracturer, puis il survient de In torpeur, du roma et un étal fébrile qui précède la mort, arrivée le 85 octobre.

Auiopsie, — Les méninges ne sont pas altérées ; les ventricules cérébraui sont dilatés el remplis de sérosité. La jiiasse encéphalique est diminuée de volume; le corps sirié droit est en partie détruit etsa substance se trouve remplacée i^ar une membrane kystique. La couche oplii|ue du même c6tâ est, dans Ea moitié antérieure, ferme el indurée ; elle crie sous le sca!|iel et présente au microscope un épaississe ment considérable de la névroglie avec altération granuleuse et atrophie des éléments nerveux. Le corps strié gauche est le sii^ge d'une petite tumeur rouge qui a de l'analogie avec une tumeur éreciile. Les pédoncules cérébnui el les pyramides n'olTreiit pas de dilTérencc sensible de volume, ils sont induré^ aplatis, surtoul