SI

FiG- iO.

à droite. Une coupe mince perpendiculaire de la base du cerveau au-dessus de la bandeieUe optique de ce côté laisse voir à la superficie un tissu fibrillaire infiltré de noyauï arrondis {<(), et plus loin ces mêmes noyaux, dont quelques-uns sont entourés d'un protoplasma peu abondant (6). A peu de distance, on constate la présence de groupes de Uib«s nerveux perpendiculairement incisés et circonscrits par la trame conjonctive épaissie (c). Une coupe praïuiui'e un peu plus haut dans l'hémisphère, et suivant la direction des lubes nerreui, présente un ii$su (Ibrolde avec des tubes nerveux devenus variqueux (d). L'hémisphère gauche ducei-vcletestnotablement plus petit que son MDgénére. Les bandeletteiet les nerfs opliquet

ENCEPHALITES. 408

ont une partie de leurs tubes nerveux en voie d'altération granuleuse, tandis que la substance conjonctive y est épaissie. Les rétines sont profondément modifiées, les papilles optiques blanches et atrophiées (neuro-rétinite secondaire). Le nerf oculo-moteur droit, d'un volume presque normal, grisâtre, est composé de tubes qui ne présentent plus le double contour de l'état physiologique, et qui sont en voie de dégénérescence granulo-graisseuse. Les muscles animés par ce nerf sont flasques, aplatis, jaunâtres ; leurs fibres musculaires ont perdu leur striation, elles offrent dans toute leur étendue des granulations unes et grisâtres, et sous Faction de Tacide acétique les noyaux du sarcolemme apparaissent très-nombreux. Les autres organes ne sont pas altérés d'une façon appréciable. (Voyez Archiv. génér, de tned. , 4 864, vol. I, p. 60.)

Il s'agit ici d'une affection scléreuse du corps strié, de la couche optique droite, des pédoncules cérébraux et de la protubérance; les dessins que nous donnons ne laissent pas le moindre doute à cet égard. Si nous savons en quoi consiste cette altération, nous connaissons moins son origine. Notre malade, dans rimpossibîlité à peu prés absolue de nous renseigner, prétendait avoir subi un empoisonnement par l'oxyde de carbone; mais cet empoisonnement n'a dans ce cas aucune importance. On peut se demander, à cause du degré plus prononcé de l'altération à droite, si le kyste trouvé dans le corps strié ne serait pas la conséquence d'un ramollissement ou d'une destruction qui aurait été le point de départ d'une sclérose descendante; toutefois il est permis de penser que ce kyste reconnaît un ai»tre mécanisme, et comme il pourrait être l'effet de la sclérose, on comprend qu'ici le doute est prudent. L'étiologie n'est pas beaucoup plus certaine dans l'observation qui suit :

0ns. CCXLVUL Encéphalite «clérease disaéinlnée par foyers. — Sch...,âgée de trente-huit ans, couturière, est admise le t S août 1 864 à Thôpilal de la Pitié, salie du Rosaire, n<^ 28, service de M. Gendrin. H y a environ deux ans que cette femme présente une paralysie incomplète avecroideur du bras et de la jambe gauches ; toutefois elle continue de marcher/et depuis un an qu'elle habite Paris, elle ne manque pas d'aller chaque jour mendier à l'église Saint-Marcel. Dans les premiers jours du mois d'août, elle tombe subitement comme frappée d'apoplexie. Le 19 au matin, décubitus dorsal, perte complète de connaissance, absence de parole; yeux largement ouverts, non déviés; pupilles fixés, égales, léger nystagmus. La physionomie exprime l'extase ; la commissure labiale est déviée h droite, la joue est aplatie à gauche, les lèvres sont agitées de légers mouvements fibrillaires. La plupart des muscles, tant du cou que de l'abdomen, sont atteints de contracture, en sorte qu'il existe une rigidité générale facile h vaincre, mais qui reparaît presque aussitôt. Maigreur considérable des deux bras, déformation d'un grand nombre d'articulations (rhumatisme chronique). La sensibilité générale est partout affaiblie, excepté à la face, où le pincement amène de la rougeur^ rend plus sensible le tremblement des lèvres et détermine quelques soupirs de la part de la malade. Seize inspirations par minute ; respiration régulière, 9G pulsations ; battements du cœur énergiques, souffle rude à la pointe ; peau chaude, sueurs fétides (vésicaloire volant à la nuque). Dans la journée, la malade peut avaler deux bouillons, mais d'une manière toute machinale. Le 20, il n'y a pas de changement notable dans l'état de la veille. Le 21 , la déviation de la bouche est plus prononcée à droite. Disparition presque complète de la contracture du bras gauche ; la main est flasque, la jambe correspondante reste un peu roide. A droite, la roideur persiste; on constate de plus quelques mouvements convulsifs spontanés dans la totalité du bras ; 4 00 pulsations sans chaleur à la peau et sans sueur; pas de diarrhée. Nouveau vésicatoire. La malade continue à prendre quelques bouillons. Cet état persiste pendant les jours suivants. Le 26, la malade marmotte quelques plaintes; les pupilles sont contractées et les yeux portés en haut et h gaucbe; le pouls monte à 4 20, la température de la peau est élevée, les dents sont fuligineuses. Le 27 au matin, le pouls est encore plus fréquent que la veille, il est irrégulier; la respiration s'embarrasse, l'agonie survient, et la mort a lieu à neuf heures du soir.

àOà APPAREIL DE L'INNERVATION.

ri. 42, fig. 1 Pi 1 Autopsie, — Le cadavre est très-amaigri, les membres sont atrophiés; les muscl«?s sont

petits, mais ils conservent leur coloration. Les articulations du genou sont volumineuses, elles renferment une faible quantité de sérosité épaisse. La synoviale est épaissie el injectée, les franges sont volumineuses, les cartilages sont atrophiés sur plusieurs points, des v«'»gétations osseuses se rencontrent au pourtour des surfaces articulaires. Les articulations de la plupart des doigis des mains sont le siège d'altérations assez semblables à celles des genoux, et présentent, comme ces dernières, des végétations osseuses dans le voisinage des cartilages. Le crâne est normal ; la dure-mère s'en détache facilement, pourtant elle est épaissie et blanchâtre sur quelques points, f/arachnoïde el la pie-mère sont injectées, adhérentes dans une partie de leur étendue à la substance cérébrale, qui se déchire par leur décollemcnL Vers la partie moyenne de rhén)isphère droit, léger renflement et faible .suffu^ion sanguine sousméningée. A la coupe, toulc la portion de cet hémisphère située au-dessous du corps cal/eux a une consistance et une coloration normales ; mais à partir du centre ovale, la coloration de la substance cérébrale se modifie : celle substance, un peu molle et semée d'arborisations, revêt une teinte café au lait el donne l'idée d'une masse spongieuse qui, sous l'influence de la pression, laisse échapper un liquide lactescent. Toute là substance blanche de la calotte de cet hémisphère est ainsi altérée, excepté une couche d'environ un centimètre située sous la substance grise des circonvolutions. Celle dernière substance n'est pas ramollie^ elle est môme très-ferme au niveau de la corne postérieure du côté droit. La moitié interne du corps strié est intacte ; sa moitié externe ofl're la même altération que la substance blanche hémisphérique. Il semble que cette altération, partant du pédoncule, traverse le corps strié, dont la substance blanche est particulièrement affectée, pour de là s'épanouir dans riiéroisphère, oij elle se termine par ime ligne de démarcation très-nette et très-tranchée. Dans rhémisphère gauche, la substance de la corne occipitale est seule lésée; l'hémisphère cérébelleux est intact à droite, mais à gauche la substance blanche ofl're, dans une grande étendue, une alléraiion qui se dislingue par une consistance élastique, une vascularisation exagérée, une leinle livide ou plombée avec ligne de démarcalion sinueuse et très-tranchée. L'examen microscopique des parties ainsi modifiées nous apprend (fig. i') que le liquide blanc jaunâtre qui suinte de la portion d'hémisphère altérée esl formé de granulations grais> stuses et de corpuscules granuleux (c), et se trouve contenu dans une trame conjonctive où se rencontrent (\e:i corpuscules étoiles et fusiformes (6), des fibrilles de tissu conjonctif et des débris de fibres neiveuses ((). Les vaisseaux ont en général leur tunique externe épaissie, et un grand nombre d'entre eux présentent des gaines remplies de granulations graisseuses [a). Celte même altération existe dans les deux autres points lésés, avec cette^diflërence que, le tissu n'étant pas ramolli, les granulations graisseuses elles corpuscules granuleux sont moins abondants. Ajoutons que même dans les parties saines il y a une augmentation notable de la névroglie. La moelle épinière n'a pu être examinée. Les poumons sont intacts. Le cœur gauche est hypertrophié, ses orifices sont altérés. Les deux valves de la mil raie, épaissies, opaques, adhèrent entre elles et donnent lieu à un orifice rétréci ne permettant que le passage d'un seul doigt. Les valvules aortiques sont aussi épaissies vers leur partie moyenne, el l'orifice correspondant est également rétréci. L*aorte elles principales artères sont normales. Le foie, la rate, les reins et le tube digestif sont simplement congestionnés.

Une femme atteinte de lésions articulaires multiples avec endocardite paraissant se rattacher au rhumatisme avait, depuis deux ans environ, une hémiplégie avec contracture presque généralisée, lorsque survint une aggravation des accidents nerveux bientôt suivie de la mort. L'hémisphère droit est, vers sa partie moyenne, le siège d'une large plaque jaunâtre, à grand diamètre antéro-postérieur, et qui du centre ovale s'étend à quelques millimètres de la substance grise des circonvolutions dont la sépare une mince bandelette de substance blanche normale. Cette plaque d'altération, un peu molle et comme spongieuse, s'affaisse d'abord et résiste ensuite à une forte pression, ce qui la distingue nettement d'un foyer de ramollissement. Elle renferme d'ailleurs des éléments qui ne se trouvent pas dans le ramollisse-

ENCÉPHALITES. 405

ment nécrosique, si ce n'est tardivement et seulement à sa périphérie : ce sont, en môme temps qu'un tissu conjonclif fibrillaire dont les mailles sont infiltrées de corps granuleux et de granulations graisseuses, des cellules allongées, fusiformesou étoilées, à prolongements multiples, qui paraissent n'être que les éléments cellulaires exagérés de la névroglie. Ce fait se caractérise donc par une hyperplasie de la substance conjonctive cérébrale, et comme tel il rentre dans la classe des phlegmasies scléreuses du cerveau, malgré le peu de consistance de la lésion en certains points. L'altération concomitante et pour ainsi dire correspondante de l'hémisphère cérébelleux du côté opposé à l'hémisphère cérébral malade est digne de remarque. Je ne saurais dire exactement quelle liaison unit ces deux centres d'altération, mais à coup sûr. il ne s'agit pas ici d'une simple coïncidence; aussi les faits de cette nature ne sauraient-ils trop attirer lattention. Rappelons que l'altération cérébrale en question se rencontre chez une femme affectée de rhumatisme, et que cette maladie n'est peut-être pas sans influence sur sa production ; mais il est impossible de baser une opinion affirmative sur ce seul fait. Quelques cas analogues non suivis d'autopsie tendent à me faire croire que le rhumatisme pourrait bien jouer un rôle dans la genèse decertaines scléroses cérébrales ou spinales. — L'observation qui vient d'être rapportée et celles qui la précèdent sont des exemples d'encéphalite scléreuse avancée; mais l'hyperplasie conjonctive qui constitue cette affection est loin d'atteindre toujours un aussi complet développement. 11 nous suffira de rappeler nos observations CCL, CCLI, CCLIV, pour montrer que des foyers d'encéphalite peuvent être simplement caractérisés par la présence, au sein de la pulpe cérébrale, de noyaux ronds entourés d'une faible quantité de protoplasma. Dans tous ces cas, en même temps qu'elle^était infiltrée de ces jeunes éléments, la substance nerveuse enflammée était diminuée de consistance, et en général d'autant plus molle, que le processus inflammatoire avait marché plus rapidement. Ainsi rapprochées, ces différentes observations nous permettent de suivre l'encéphalite scléreuse dans toutes ses phases. Une première phase qui, dans certaines circonstances, ne serait pas dépassée, aurait pour caractère la multiplication des noyaux de la gangue conjonctive ; elle serait suivie par une seconde phase qui présenterait des éléments cellulaires et la transformation fibrillaire de la gangue; une troisième enfin ne laisserait voir que des éléments conjonctifs fibrillaires. Les éléments nerveux, qui, dans la première de ces phases, sont variqueux et faciles à rompre, subissent la transformation graisseuse et l'atrophie dans les deux dernières où ils donnent naissance à la formation de corps granuleux. Sous le rapport étiologique, les faits qui précèdent nous apprennent que l'encéphalite peut être la traduction pathologique de la tuberculose, de l'alcoolisme, de la syphilis (1), et peut-être aussi

(1) Voyez notre Traité historique et fn^atique de la syphilis. Paris, 1866, p. A52 et suiv., et notamment l'observation XLYII, p. 454.

du rhumatisme. Il importe de reconnaître que cette affection est sjusceptible d'être engendrée par d'autres causes, et qu'elle est d'autant plus fréquente que les individus sont plus jeunes. C'est pour ainsi dire une affection de l'enfance, contrairement au ramollissement, qui est plutôt une altération de la vieillesse.

Subordonnée à des conditions étiologiques particulières, l'encéphalite suppurative, moins influencée par l'âge, est le plus souvent, ainsi que la méningite, l'effet d'un traumatisme, d'une lésion suppurée du voisinage, de métastases purulentes, etc. Dans le fait qui suit elle est le résultat d'un traumatisme avec dénudation ancienne de l'os, circonstance à laquelle sont venus s'ajouter quelques excès alcooliques.

Obs. GCXLIX. Encéphalite aupparée dea lobea antérienra. Iiéaloa aBdcBoe do coronal. — M...., âgé de trente ans, d'abord marin, puis marchand ambulant, est admis le 2 mars 4 860 h Thôpital de la Pitié, salle Saint-Paul, n*" 4 0 (service de M. Marrolte). Homme robusle, il prétend que, lorsqu'il élail marin, il a assisté à plusieurs combats et reçu des blessures et de violentes contusions, dont Tune, il y a huit ans, aurait été suivie de perte de connaissance et aurait donné lieu de croire à une fracture du crâne. Aujourd'hui il présente comme preuve de ce qu'il avance une cicatrice sur le front et d'autres cicatrices sur les membres. Il s'adonne depuis longtemps aux alcooliques; il a eu il y a six ans un accès de délire vraisemblablement provoqué par Tabus de ces liqueurs. A la suite d'excès de boisson qui durèrent plusieurs jours. M.... est pris de nouveau, le 2 mars, d'uu accès de délire et transporté à l'hôpital dans la nuit. Le 3 mars au matin, il est en proie à une vive agitation; ses paupières se contractent fréquemment, ses globes oculaires roulent constamment dans leurs orbites ; ses lèvres, ses membres supérieurs sont atteints d'un tremblement très-marqué; son délire porte principalement sur les aiïaires de sa profession, il chante ce qu'il a l'habitude d'annoncer dans la rue; lucidité par moments. Pouls petit, peu régulier, 70 puKations; langue sèche, narines pulvérulentes; ni vomissement, ni diarrhée ; peau humide. (20 sangsues à la nuque, une pilule d'opium.) Calme relatif dans le courant de la journée. Le 4, délire intense, céphalalgie des plus vives ; le malade se plaint de ce qu'on lui fend la tête; il a des convulsions des globes oculaires et des secousses convulsives dans les membres. Sod cou est roide, sa tête est inclinée en arrière ; sa langue est toujours sèche, et ses narines sont pulvérulentes; son pouls est petit, irrégulier, sans fréquence. (Potion avec 2 grammes d'élher et 30 gouttes de laudanum.) Le 3, persistance du délire et de la céphalalgie, qui est un peu moins violente ; le malade continue de répondre à quelques-unes des questions qu'on lui adresse. Le soir, je le trouve assis sur son lit, croyant raccommoder de la porcelaine et exécutant avec la plus grande précision tous les mouvements nécessaires à cette opération. Peu de fréquence du pouls. (Même prescription.) Le 6, décubitus dorsal, narines pulvérulentes, prostration et coma ; pouls petit, fréquent et irrégulier, sueur générale. Le 7, même étal. Mort dans la nuit.

Autopsie. — Adhérence de la cicatrice frontale à l'os sous-jacent, qui ne paraît avoir subi aucune perte de substance; injection des méninges, dépôts pseudo -membraneux à la convexité du lobe antérieur droit, suppuration à la base du cerveau et dans les cavités ventriculaires. La corne antérieure de Thémisphère gauche adhère à une sorte d'excavation osseuse située au niveau et un peu en dehors de la lame criblée de l'ethmoîde. Lorsqu'on t détaché le cerveau, il reste en ce point une portion de matière cérébrale ramollie et infiltrée de pus ; l'os sous-jacent, dénudé, est le siège d'un léger amincissement. Les extrémiiés des deux cornes antérieures, indurées, d'un jaune rougeâtre, indiquent un processus phlegmasique déjà ancien. Les poumons sont congestionnés; le cœur est flasque, le foie est mou, un peu gras ; la rate et les reins ne sont pas altérés ; la surface interne de l'estomac est le siège de quelques plaques d'injection, les intestins sont intacts.

Un homme conservait, à la suite d'une forte contusion à la partie antérieure du crâne, un certain degré d'irritation de la substance des deux cornes anté-

rieures du cerveau, quand des excès alcooliques, venant donner l'impulsion à un état pathologique pour ainsi dire latent, déterminèrent une méningoencéphalite suppurative rapidement mortelle. Ainsi les personnes affectées de carie du rocher voient généralement apparaître des accidents sérieux de l'encéphale à la suite de fatigues ou d*excès, d'où l'indication pour ces malades de se soumettre à une hygiène des plus sévères. D'un autre côté, les abcès métastatiques du cerveau ne sont pas extrêmement rares, et, conséquemraent, de môme que les encéphalites prolifératives, les encéphalites suppuratives constituent des genres divers d'altération. Nous aurions encore à parler des lésions aiguës, phlegmasiques, portant d'une façon spéciale sur les cellules nerveuses ; mais comme ces lésions affectent plus souvent peut-être les éléments de la moelle, nous renvoyons à l'article Myélite ce que nous avons à en dire.

Les altérations de Tencéphale connues sous la dénomination générale de tumeurs ont des caractères différents, selon qu'elles affectent les enveloppes ou la substance cérébrale. Les tumeurs des enveloppes elles-mêmes ne sont pas toujours identiques et varient suivant leur point de départ. Ainsi la boîte crânienne donne lieu à des exostoses, à des tumeurs cartilagineuses que nous étudierons plus loin; la dure-mère engendre des tumeurs osseuses, fibreuses, des néoplasies cellulaires avec concrétions calcaires, sur la nature desquelles l'entente n'est pas encore définitive. Les méninges molles, etsurtout la pie-mère, sont aussi le point de départ de tumeurs particulières. La gangue conjonctive de l'encéphale ou névroglie donne à son tour naissance à des tumeurs diverses, caractérisées, les unes par de petites cellules rondes, les autres par des cellules allongées et plus volumineuses; enfin, la membrane ventriculaire ou épendyme est quelquefois le siège de productions nouvelles. Les faits qui suivent peuvent donner une idée de la multiplicité de oes altérations et nous aider à connaître leurs principaux types.

Obs. CCL. Oatéome de la faox du cerveao. Uémorrhagle cérébrale. — C..., âgé de cinquante-huit ans, bijoutier, est apporté san$ connaissance, le 30 mai 4 860, à l'hôpital de la Pitié, salle Saint-Paul, n" 36, service de M. Marrolle. Nous le trouvons étendu sur le dos et dans le coma le plus profond ; les pupilles sont inégales ; le mouvement volontaire est complètement aboli à droite, la sensibilité au contraire paraît un peu exagérée ; àgauche,le mouvement est conservé, du moins en partie, la sensibilité n*est pas altérée. Les bruits du cœur sont intacts, mais la respiration s'embarrasse, et la mort a lieu le lendemain.

Âutopuie. — Crâne normal. Vers la partie moyenne gauche de la faux du cerveau, existe une production osseuse qui a 3 centimètres de longueur sur 2 centimètres de largeur et un centimètre d*épaisseur. Située entre la faux <iu cerveau, à laquelle elle tient par un pédicule flbreux et vasculaire, mince et allongé, et la face interne de Thémisphère gauche qu'elle comprime et qui est déprimée pour la recevoir, cette production présente à l'examen microscopique les caractères du tissu osseux ; on y trouve les corpuscules et les canalicules des os. Sur celle de ses faces qui est appliquée ù la faux cérébrale, se voit un trou destiné à livrer passage aux vaisseaux et qui ne manque pas d'analogie avec le canal nourricier des os. Au

point de réunion de la faux du cerveau et de la tente du cervelet existe une plaque osseuse, moins volumineuse que la précédente. L'encéphale présente des taches sanguines multiples, surtout à la base. L'hémisphère droit est mou, renllé; le corps strié de ce même côté est détruit par un caillot sanguin, du volume d'un gros œuf, qui se prolonge jusque dans le ventricule correspondant , une faible quantité de sang liquide se rencontre dans le ventricule opposé, dans le troisième et jusque dans le quatrième ventricule. Les vaisseaux situés dans le voisinage du foyer ont leurs parois infiltrées de granulations graisseuses ; les artères cérébrales sont épaissies, opaques, et sur quelques points rétrécivs. Les poumons sont congestionnés, et l'un d'eux renferme plusieurs foyers de pneumonie lobula^re suppurée. Les artères coronaires sont crétacées; la substance musculaire du cœur est décolorée, jaunâtre, devenue graisseuse. Le foie, la rate et les reins ne sont pas altérés.

Ce fait est remarquable par raltération relativement rare présentée par la dure-mère. Quant aux effets de cette altération, ils nous font défaut^ puisque nous n'avons pu obtenir de renseignements sur Tétat des fonctions cérébrales du malade avant son attaque apoplectique, complètement indépendante de la lésion méningienne.

Si cette production est relativement rare et pour ainsi dire exceptionnelle, il n'en est pas de môme d'une altération néoplasique ayant la dure-mère pour point de départ, et pour composition des cellules fusiformes, des vaisseaux et souvent aussi des grains calcaires qui lui ont valu à tort le nom de psammome.

Obs. GCLI. Sarcome de la dure-mère (psammome) . — B...., âgé de trente-huit ans, charpentier, admis à rHôtcl-Dieu le 21 mai, succombe quatre jours plus tard dans un état semi-comateux et avec un ensemble symptomatique qui avait conduit à diagnostiquer un ramollissement cérébral.

PI- Al, fig. 4 Autopsie. — Le cerveau n*est pas sensiblement modifié, mais les ventricules cérébraui

^^^'Vyq- sont dilatés. Entre Thémisphère gauche du cervelet et la dure-mére, existe une tumeur étalée, de petit volume, constituée par une sub>tance grisâtre, distincte de la substance cérébrale. Cette tumeur, qui fait adhérer ces parties entre elles, est molle, moins consistante que la substance cérébelleuse et formée par des cellules allongées ((/), fusiformes ou aplaties, suivant qu'elles sont vues de face ou de cOlé. Munies d*un noyau granuleux, ces cellules sont disposées autour de plusieurs points centraux, formées des mêmes cellules groupées d'une façon particulière et incrustées de sels de chaux (Og. 4 m, et fig. 4' ^) (corps arénacés). Dt'S faisceaux conjonctifs incrustés des mômes sels apparaissent dans le voisinage sous forme de longs cylindres (c). Un certain nombre de vaisseaux (i;)se voient entre ces diverses parties. La substance cérébelleuse, comprimée, est déchirée ou refoulée et néanmoins peu modifiée. Les autres organes sont intacts ou fort peu altérés.

Un homme chez lequel on avait diagnostiqué un ramollissement cérébral meurt dans le coma, et présente à la face inférieure de l'hémisphère gauche du cervelet une tumeur molle étalée, qui a pour point de départ la dure-mère et qtii est formée de cellules fusiformes concentriquement disposées autour d*un noyau central, lequel, traité par Tacide nitrique, dégage des bulles d'acide carbonique. Cette affection, que nous retrouverons plus loin quand nous nous occuperons des enveloppes de la moelle épinière, ne diffère pas sensiblement des altérations des méninges molles, dont les faits qui suivent sont des exemples, puisque nous y retrouvons la même disposition des élémerfts sous forme de globes, à part Tincrustation calcaire. Nous devons le premier de ces faits à l'obligeance de notre honoré maître M. le docteur MoisscDet.

SARCOMES DES MENINGES ET DU CERVEAU. 409

ObS. GGLII. Sarcome double des méningefl molles. Êrjsipèle. — L. ..., âge de quarante-sept ans, cordonnier, est admis le 10 juin 4 869 à rHôtel-Dieii, salle Sainte-Jeanne, n** 52, service de M. le docteur ftloissenet. Bien portant jusqu'à TAge de quarante-cinq ans, ce malade est atteint, à cette époque, d'une maladie qu'il appelle du nom de fièvre cérébrale et qui le retient au lit pendant un mois. Le traitement consiste en une application de sangsues à l'anus. Trois mois plus lard, surviennent, sans cause connue, des accès épileptiformes qui se reproduisent cinq fois dans le courant d'une année. Huit mois après le début de ces accès, le malade éprouve des maux de tête violents et continus, qui cèdent en partie à l'application d'un vésicatoire en avant de Toreille droite. En même temps survient un tremblement des membres supérieurs et inférieurs exagéré par Témoiion et les actes qui exigent une contraction musculaire prolongée. La vue s'altère aussi peu à peu, à tel point que deux mois avant son admission à THôtel-Dieu, L.... était dans 1 impossibilité de travailler; Tœil gauche, particulièrement, ne lui rendait plus aucun service. Les autres sens conservèrent l'intégrité de leurs fonctions, toutefois il se manifesta une faiblesse géncsi<^ue marquée. L'examen ophthalmoscopique des yeux, pratiqué quelques jours après l'entrée à l'hôpital, permet de constater, principalement à gauche, une injection notable avec dilatation des vaisseaux émergeant des papilles; nuages et taches pigmentaires sur les rétines. Absence de paralysie, sensibilité normale. M. le docteur Moissenet diagnostique une tumeur cérébrale, et prescrit pendant les premiers jours des pilules d'aloès, plus tard des préparations iodurées et du quinquina, le tout sans succès appréciable. A partir du 23 juin, l'hydrothérapie est ajoutée à ce traitement, puis des bains sulfureux, mais sans plus d'eiïet. Le malade ne se trouvait pas mieux, et s'il tremblait un peu moins, sa physionomie, déjà hébétée, s'altérait de plus en plus; il présentait un certain degré d'obtusion sensorielle, se plaignait beaucoup de sa vue et accusait une grande lourdeur de tête. Le 28 juillet, après un état de somnolence qui durait depuis quelques jours, il eut vers le soir quelques efforts de vomissement, et* le lendemain une fièvre vive. (Purgatif; vésicatoire aux cuisses.) Deux jours après, un érysipèle qui avait eu son point de départ à la nuque, où existait un séton, s'étendait à la région du dos. Cette affection, bien qu'elle ne fût accompagnée d'aucun délire, épuisa rapidement le malade, qui mourut le 6 août.

Autopiie. — Sur deux points voisins de la ligne médiane, la voûte crânienne est amincie et presque perforée par le développement de deux tumeurs situées à la partie antérieure des hémisphères cérébraux, de chaque côté de la grande scissure. En effet, au niveau de la deuxième et de la troisième circonvolution à gauche, se rencontre une tumeur adhérente à la pie-mère. Cette tumeur se moule sur les circonvolutions, mais il est facile de l'en séparer, soit avec le doigt, soit avec le manche d'un scalpel. Semblable production occupe le bord convexe et la face interne de l'hémisphère droit, vers le point de réunion de son tiers antérieur avec ses deux tiers postérieurs. Ces tumeurs, du volume d'un œuf, un peu aplaties, sont inégales, bosselées, et présentent un aspect qui rappelle celui des circonvolutions; elles sont molles, pâteuses, peu élastiques, et cependant ne donnent aucun suc à la pression. Colorées à leur surface, elles offrent dans leur profondeur une teinte grisâtre ou blanchâtre, et ont leur point de départ dans l'arachnoïde ou la pie-mère, puisqu'elles se séparent avec facilité des circonvolutions cérébrales à peine ramollies, mais affaissées et comprimées dans leur voisinage. Des vaisseaux provenant de la pie- mère pénètrent dans la profondeur de ces tumeurs et leur servent de moyen d'union avec le cerveau ; ils sont beaucoup plus abondants à la périphérie, où existent de nombreuses excroissances villeuses. Il entre dans la composition de ces tumeurs ; 4 ° une trame extrêmement mince formée d'un tissu conjonctif parcouru de vaisseaux pour la plupart variqueux ; 2<^ des cellules isolées ou imbriquées sous forme de globes plus ou moins volumineux (fig. 44). Ces cellules ont un ou deux noyaux ovoïdes, pourvus d'un petit nucléole central ; elles sont pâle:; et parsemées de granulations grisâtres d'autant plus nombreuses et volumineuses, qu'on les examine dans les couches les plus profondes de la néoplasie; elles sont allongées et effilées vers une ou deux de leurs extrémités, souvent plissées et comme chiffonnées. Accolées les unes aux autres, elles ont l'apparence d'un tissu conjonctif ( f) ; vues isolément, quelques-unes d'entre elles décrivent un arc de cercle assez régulier, se renflent vers leur milieu , et laissent apercevoir à leur centre un noyau volumineux. Entraînées par le liquide, elles se montrent tantôt de champ et sous forme de fuseaux, tantôt de face sous forme lamelleuse ou polygonale (e); OD en voit enfin qui ont Tapparence d'un bâtonnet sur une partie de leur longueur, tandis qu'elles sont étalées sur l'autre partie , ce qui leur donne la forme d'une raquette. Constitués par l'agglomération et l'imbrication de ces éléments , les globes sont plus nom-

iio

breux vers les parties périphériques que dans les parlies centrales de ta liiineiir ; ils apparaissent sous forme du corps spliùroldaiix ou cylindroîdes, formés d'une cellule centrale 0(1 de noyaux multiples entourés de plusieurs couches de ruilules alloDgées, conccn tri que ment disposées {u et 6). Ci il hi, on voit deux de ces globes réunis ensemble ei entourés d'une couche commune de cdlules également allongées ; quelques-uns ont un prolongemenl qui

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constitue une sorte de pédicule, mais nulle part nous n'avons vu ce pédicule provenir des vaisseaux. Les éléments qui forment ces amas sphériques sont partout faciles & reconnaître ; c'e.'t qu'en elfet il n'en est qu'un petit nombre qui soient infiltrés de sels de chaux. — Les autres parlies de l'cnci'phalc ne sont pas altéréi's. Les bandelettes optiques, ramollies, présentent û l'examen microscopique une altération maniresle. Les lubes nerveux qui let composent sont pour la plupart variqueux ou brisés, et dans leur intervalle on aperçoit des corpuscid es granuleux abondant-^, bien qu'il n'existe pas la moindre compression des couches optiquts ou des tubercules quadrijumeaux, La moelle épiniére n'ciîl pas examinée ; les autres organes ne sont pas altérés.

Un homme affecté d'accès ôpileptiformes, de trcmblcmeiil momentané d(?s membres, d'une céphalée intense et de faiblesse de la vision, n'obtient aticun st)ulagement de l'emploi d'un traitement énergique et rationnel, tâurvicnt un érysipèlc, et il meurt après plus d'une année de maladie. La convexité antérieure de chacun des hémisphères est occupée par une tumeur ovoMe, aplatie, assez ferme, injectée et rougeâtre ù sa surface, grisâtre dans ses parties profondes. Situées dans lacavité sous-arachnoïdienne,ces tumeui^ sont formées d'une trame conjonctive très-mince; de nombreux vaisseaux et de celltiles allongées, fusiformes, dont quelques-unes, concentriquement disposées, donnent lieu à dos masses arrondies analogues aux globes épiderraiques des cancroïdes.

Obs. CCUll. SareonM des méalnfea eér«bralea. — J..., Agée de cinquante-deui ins, brocheuse, admise h )'I[4tel-Uieu le Si juin <86i, meurt le <" juillet. Femme bien constituée, elle est, depuis plus d'uce année, atteinte d'une paralysie avec légère contracture du bras droit, sans altération appréciable de la sensibilité; la jambe du même cOlé eil un peu faible. Du cAté opposé, le mouvement est conservé; la sensibilité parait un peu exagérée. Somnolente dés son entrée i l'bApital, cetlâ malade, dont les facultés intdlec-

tuelles sont peu lucides, ne tarde pas à tomber dans un état de coma, qui persiste jusqu'à sa mort.

Autopsie. — Le crâne n'otfre rien de particulier, mais la face externe du lobe occipital gauche est le siège d*une tumeur aplatie, discoïde, du volume d*un œuf. Appliquée sur les circonyolutions qu'elle comprime, en même temps qu'elle en remplit les anfracluosités, celte tumeur, ferme, sèche plutôt qu'humide, renferme de nombreux vaisseaux et présente à son centre une tache jaune phymatoïde. Elle est formée d'une trame conjonctive mince et vasculaire, de cellules fusiformes pressées les unes contre les autres et non soudées, de globes composés par ces mêmes éléments concentriquement disposés. Les ventricules cérébraux sont dilatés. La substance cérébrale voisine de la tumeur est un peu ramollie. Les organes thoraciques et abdominaux ne sont pas altérés.

Ce fait a une grande analogie avec celui qui précède; les tumeurs méningiennes ont la môme texture dans les deux cas, et la cause de leur différence symptomatique réside uniquement dans leur siège. Dans un autre cas, une malade âgée de quarante-cinq ans, qui avait eu des accès épileptiformes, et chez laquelle on avait diagnostiqué un ramollissement, présenta, à la partie supérieure et antérieure de Thémisphère gauche du cerveau, une tumeur du volume d'un petit œuf qui avait pour point de départ les méninges et déprimait les circonvolutions sous-jacentes. Cette tumeur vasculaire était encore composée d'éléments fusiformes dont un certain nombre affectaient une disposition concentrique et formaient des globes semblables aux globes épidermiques. La dure-mère cérébrale était le siège de petites tumeurs de môme nature. Sans être communes, les productions de ce genre ne sont pas extrêmement rares; aussi ont-elles fixé l'attention des anatomo-pathologistes. Décrites par Lebert sous le nom de tumeurs fibro^plastiques ou sarcomateuses intracrâniennes^ ces productions sont rangées par les auteurs allemands dans la classe des sarcomes, et Virchow, prenant en considération leur tendance à l'incrustation calcaire, leur a donné le nom de psammome. En France, le professeur Robin en fait Vépithéliome des séreuses^ tandis que MM. Ranvier et Cornil les désignent sous le nom de sarcomes angiolithiqties. Quoi qu'il en soit de ces dénominations, il faut, au point de vue clinique, recoimaître que ces nouvelles formations, dont l'accroissement est lent, mais graduel, ont peu de tendance à subir la dégénérescence graisseuse, à rétrograder et àjdisparaître ; toutefois leur développement peut être arrêté par une incrustation de sels calcaires. Presque toujours peu nombreuses et limitées aux méninges cérébrales, ces tumeurs paraissent susceptibles de se généraliser, du moins autant que je puis en juger d'après un fait rapporté plus loin (voy. planche A5), dans lequel une tumeur tout à fait semblable à celles qui nous occupent coexistait avec des tumeurs multiples des enveloppes de la moelle et des cordons nerveux. Or, comme on ne peut admettre dans ce fait une simple coïncidence, puisque les tumeurs des nerfs ne différaient pas essentiellement' quant à leur texture, de la tumeur des méninges cérébrales, il en résulte que celle-ci devait être de môme nature que les tumeurs des nerfs, qui étaient

4i2 APPAREIL DE L'INNERVATION.

incontestablement des lésions sarcomateuses ou fibro -plastiques. Nous sommes ainsi conduit à envisager comme un sarcome cette allération des méninges molles dont jusqu'ici nous faisions volontiers, k l'exemple du professeur Robin, un épithéliome des séreuses. Les tumeurs méningiennes en question se rapprochent naturellement de certaines tumeurs intra- cérébrales constituées par des cellules fusiformes ou éléments fibro-plastiques, et dont voici plusieurs exemples :

Obs. CCLIV. Sarcome fascicule du corps calleux i hémiplégie i aortife satnmlae et néphrite atrophlqne. Thrombose fémorale et embolie pulmonaire. Hort subite. — C..., âgé de soixaDle-neuf ans, admis à l'Hôlel-Dieu, salle Sainte-Jeanne, n' 4, le 1'' avril 4 864, est un homme bien constitué, exerçant la profession de peintie en bâtiments depuis sa jeunesse. Pûlc et anémié, il prétend n*avoir eu qu'une seule attaque de colique saturnine ; il se dit sobre et exempt de toute aOeciion vénérienne. 11 y a un mois environ qu'il a commencé à s'apercevoir de Texistence d'un certain degré de faiblesse dans le côté droit du corps; en môme temps il remarqua un peu d'abaissement de la commissure labiale du même côté. La paralysie des membres, accompagnée de roideur, fut précédée d'un tremblement, surtout dans le bras droit. Aujourd'hui, la jambe paralysée est en même temps œdématiée et la marche complètement impossible. La sensibilité est notablement diminuée dans tout le côté paralysé; la mémoire est affaiblie. Les battements du cœur sont énergiques, et il existe un bruit de souffle dans l'aorte. Absence de fièvre ; même état pendant plusieurs jours, h part l'œdème de la jambe qui s'accroît. Le 9 avril, le malade était dans la même situation, lorsque, vers trois heures de l'après-midi, à la suite d'un léger enbrt,il appelle tout à coup à son secours, disant qu'il étouffe, demande à boire^ pâlit beaucoup, et meurt en moins de cinq minutes.

"'*etlr *'* Aulopsie. — Adhérences de la dure-mère à la voûte crânienne. Opacité des méninges

molles. Cerveau volumineux, un peu plus mou à gauche qu'à droite. Placé sur sa base et les deux hémisphères écartés, coi organe laisse voir au fond de la Scissure médiane le corps calleux légèrement renflé et saillant dans ses deux tiers postérieurs. De teinte grisâtre, opaline, la partie renflée est le siège d'une vascularisation intense; elle est d'une consistance peu différente de celle de la substance nerveuse à l'état normal. La coupe du corps calleux montre que cette altération, qui, a droite, s'arrête au niveau de la face interne de l'hémisphère, se continue, à gauche, jusqu'à un centimètre des circonvolutions, respectant simplement le tiers antérieur et la corne postérieure de l'hémisphère. La surface de cette coupe (fig. 4) laisse voir quelques extravasats hémorrliagiques et des stries jaunâtres dues à la métamorphose graisseuse des éléments nerveux compris entre les capillaires injectés. Une section perpendiculaire du corps calleux à sa partie moyenne (fig. 4^) permet de constater que l'altération dont il est le siège occupe toute son épaisseur. Cette altération est constituée par des cellules allongées, fusiformes ou ovoïdes, avec noyau arrondi, volumineux et granuleux (fig. 4"), et par des vaisseaux larges, variqueux, à parois très -minces et ténues, circonstance qui rend compte des extravasats hémorrhagiques existant dans ce néoplasme. En dehors des points signalés, l'encéphale n'est pas altéré. — La veine fémorale gaucbe est oblitérée par des coagulums fibrineux peu adhérents. Un sang noir, liquide ou à [^m . coagulé, se rencontre dans les cavités droites du cœur et le tronc de l'artère pulmonaire; k branche droite de ce vaisseau est obstruée par un coagulum cylindrique, fibrineux, noirâtno ~et jaunâtre, sur lequel il est facile de trouver des empreintes de valvules. Un coagulum semblable et d'une longueur de 3 à 4 centimètres se rencontre dans la principale division de la branche gauche de ce même vaisseau; ainsi, pas de doute que la mort n'ait été l'effet d'une embolie. Le cœur est couvert de graisse à sa base et manifestement hypertrophié, surtout à gauche ; ses valvules sont intactes, mais l'aorte est, dans toute son étendue, inégale et parsemée de saillies mamelonnées, semi-transparentes, qui épaississent sa tunique interne et rétrécissent les orifices de la plupart des vaisseaux collatéraux. Les artères cérébrales sont libres, les sylviennes un peu dilatées. Les artères rénales sont élargies, et leurs parois hypertrophiées; les reins sont indurés, petits, granulés à leur surface (néphrite interstitielle). Le foie et la rate ne sont pas altérés; il en est de même du tube digestif.

Un peintre en bâtiments eut tout d'abord un loger tremblement dans le bras droit, puis de la faiblesse dans la jambe du môme côté; peu à peu ces deux membres se paralysèrent et la commissure labiale se dévia du côté gauche. Atteint en même temps d'une afTectiori aortique, il eut une thrombose de la veine fémorale du côté paralysé et succomba tout à coup. L'autopsie nous apprit que la mort avait été produite par une embolie pulmonaire, et que la paralysie était sous la dépendance d'une altération qui occupait près des deux tiers postérieurs du corps calleux. Ce corps injecté, augmenté de volume, de teinte gris jaunAtre, a complètement perdu sa structure; ses éléments nerveux, transformés en graisse, sont remplacés par un tissu assez ferme, constitué par des cellules allongées, fusiformes, sans trame appréciable, et par de nombreux vaisseaux larges et variqueux. Déjà remarquable par la nature de l'altération cérébrale, production fibro-plastique des auteurs français, sarcome fascicule des Allemands, ce fait est encore intéressant par la localisation de la lésion dans le corps calleux et par les symptômes qui en ont révélé l'existence. Dans lobservation qui suit, la couche optique est affectée d'une façon assez semblable.

ObS. CGLV. Sarcome fascicule on flbro -plastique delà couche optique gauche. Démiplégle et amaurosc À droite. — D..., âgé de quarante-sept ans, menuisier, se présente, le 23 juillet 4 864, à la coosultation du docteur Pano. Il raconte que depuis huit jours la vision de son œil droit a baissé au point qu'il ne peut plus lire que les gros caractères. L'examen ophthalmoscopique ne révèle aucune altération appréciable. Le 3 septembre, il accuse dans le bras droit un léger engourdissement qui augmente peu à peu et se propage bientôt dans tout le côté droit du corps. Le 1 0 septembre, diminution dans la motilité des mem • bres supérieur et inférieur droits; la jambe traîne en marchant. L'œil droit ne distingue que les gros objets, et de Texamen qui en est fait par M. Fano, il résulte que la papille optique est peu visible, que les artères en sont exiguës et les veines volumineuses ; ces derniers vaisseaux, au niveau de la rétine, sont flexueux et comme interrompus dans une partie de leur trajet. Le 1 4 septembre, mOme étal de la vision à droite ; l'œil gauche, un peu trouble, lit encore le n° 1 4 de Jœger ; la papille optique est pâle, en forme de champignon, sans modification des vaisseaux. Le 3 octobre, l'hémiplégie est à peu prés complète à droite; la vue y est très-faible ; de l'œil gauche, D... reconnaît les objets, mais il n'en voit que la moitié droite; il se plaint de douleurs violentes dans toute la tête, plus vives a droite qu'à gauche; sa parole est un peu embarrassée. Le 19 octobre, ce malade est admis à THôtel-Dieu et placé au n° 1 de la salle Sainte-Jeanne (service de la clinique). Il présente : paralysie complète avec légère roideur des membres droits, diminution relative de la sensibilité des mêmes parties, perle de la vision de l'œil droit; absence de strabisme et d'hémiplégie faciale. L'œil gauche est trouble. Le faciès est pâle, la physionomie stupide, Tintelligence faible, la mémoire presque nulle. D... comprend à peine les questions qu'on lui adresse ; sa parole est confuse et il répond en bredouillant. Sa respiration est normale, son pouls est l\ 88, dur et résistant, sa peau est moite, son appétit est bon; la miction est quelquefois involontaire, les urines ne précipitent ni par l'acide nitrique, ni parla chaleur. Du 20 au 25, même état local et général. L'œil gauche ne présente rien de bien particulier à l'examen ophlhalmoscopique ; adroite, au contraire, la papille optique est pâle, mal dessinée; les vaisseaux qui en émergent sont notablement rétrécis et comme interrompus sur quelques points, vers la partie externe surtout. Sur une de ses moitiés et vers sa circonférence, la rétine est couverte d'ecchymoses (voyez pL 49, fig. 3). Le 26, la face, pâle jusque-là, est rouge et congestionnée au niveau des pommettes; la physionomie est totalement hébétée, l'intelligence nulle, la parole indistincte. Soupirs continuels, difficulté de la déglutition ; peau chaude et humide, 100 pulsations. Cœur sain, respiration haute, évacuations involontaires. Le 27, la déglutition est impossible; coma, respiration stertoreuse, faciès cyanose. Mort le 28, à neuf heures du matin.

PI. 4s, ùf;. 3, et Aulopsitt vifigt-quatre heures après la mort, — Boideur cadavérique marquée et égale des pi. 4a, df. i. jgyjj côlés, absence de putréfaction. Le crâne est intact, la dure -mère injectée. Les ménioges molles, opalines h la convexité des hémisphères et sur le trajet des vaisseaux veineux, se détachent avec facilité de la substance nerveuse sous-jacente. Les artères de Sylvius sont libres, malgré les adhérences qui, à gauche, unissent entre elles les méninges au niveau de la scissure. L'hémisphère droit du cerveau n*est pas altéré, mais le ventricule latéral correspondant est large et rempli de liquide; Thémisphère gauche, plus volumineux, offre une dilatation marquée du ventricule latéral, surtout au niveau de la couche optique ; le ventricule moyen est agrandi. Le corps strié gauche ne diffère pas sensiblement de celui de droite, mais une différence considérable existe entre les deux couches optiques ; la couche optique droite est déprimée par celle du côté opposé, qui est arrondie, quadruplée et du volume d'un gros œuf. A quelques millimètres de la surface ventricul aire, cette dernière est le siège d'une tumeur arrondie, de la grosseur d'une pomme d'api (pi. 42, fig. 3). Ferme, élastique, de teinte jaunâtre avec taches hémorrhagiques, cette tumeur, riche en vaisseaux, est séparée de la paroi ventriculaire par une couche mince de substance nerveuse et se prolonge, à Tai'ie d'un pédicule, jusqu'à la pie-mère, au point où cette membrane se replie pour former la toile choroîdienne. Elle est lobulée à sa circonférence et facile a décoller de la substance cérébrale, qui, à son [lourtour, est affectée d'un ramollissement jaunâtre se continuant en dehors jusqu'au lobule de Tinsula, en avant jusqu'à la scissure de Sylvius, sans atteindre toutefois les circonvolutions. A la coupe, cette tumeur présente quelques petits kystes, des vaisseaux nombreux et très-larges, dont quelques-uns sont obstrués par des caillots, et sur certains points une substance jaune analogue à de la fibrine coagulée. Elle est constituée par des cellules allongées, fusiformes, quelques cellules rondes munies d'un noyau avec nucléole, et par un grand nombre de vaisseaux qui offrent cette particularité de présenter des dilatations sacciformes, de? renflements ampullaires (pi. 43,rig. 4 J, dont les parois, très-mioces, sont formées d'une ou de plusieurs rangées de cellules allongées. Au niveau des points jaunes , les vaisseaux sont pour la plupart obstrués, et l'on constate l'existence d'une gangue fibroîde infiltrée de corpuscules granuleux. La substance nerveuse voisine de la tumeur, dans les points où elle est un peu molle et jaunâtre, renferme des tubes nerveux altérés et des corps granuleux. Le tubercule quadrijumeau antérieur gauche est jaunâtre^ gonflé, double de son congénère ; le tubercule quadrijumeau postérieur du même côté est moins modifié. Les tubercules mamillaires sont intacts. La bandelette optique gauche est plus volumineuse et plus molle que celle de droite, qui est à peu près normale. Vue au microscope, cette dernière offre à peine quelques granules pigmcntaires, tandis que l'autre est injectée et infiltrée de grains d'hématine et de corps granuleux. Le chiasma est peu modifié ; le nerf optique droit est sinueux, double de son congénère, liypérémié et ramolli dans sa partie centrale. Le nerf optique gauche n'est presque pas altéré. La rétine, du côté gauche, est peu modifiée à l'œil nu; les vaisseaux-qui traversent sa papille sont amincis. La papille optique droite a des dimensions mal dessinées et semble comme œdématiée; les vaisseaux qui en émergent sont, sur quelques points, notablement rétrécis ou oblitérés, surtout dans la moitié externe. La rétine de droite est, en outre, couverte vers sa partie inférieure de taches hémorrhagiques de petites dimensions, avec lacis vasculaire très-fin à leur pourtour. Vues au microscope, les fibres rétiniennes sont amincies, et, dans leur intervalle, on aperçoit quelques corps granuleux ; les parois des vaisseaux présentent au niveau de leur tunique adventice une prolifération abondante de jeunes éléments. La pyramide est notablement diminuée de volume. Les hémisphères cérébelleux sont égaux, de teinte jaunâtre à leur grande circonférence. Les autres organes ne sont pas altérés.

Un homme s'aperçoit que sa vue baisse h droite ; il éprouve de Tengourdissèment et du tremblement dans les membres du même côté, qui se paralysent peu à peu ; la vision se perd complètement du côté droit, l'œil gauche ne voit que la moitié droite des objets. La parole s'embarrasse, la déglutition est difficile, et la respiration, de plus en plus gênée, finit par amener la mort. Une tumeur du volume d'une pomme d'api occupe la couche optique gauche, qui est quadruplée de volume. Cette tumeur est composée de cellules fusiformes allongées, de vaisseaux dilatés ou variqueux à parois extrêmement minces. Les

SARCOMES DES MÉNINGES ET DU CERVEAU. âi5

tubercules quadrîjumeaux sont volumineux; les bandelettes optiques, le nerf optique droit et la rétine du mêrae côté sont secondairement affectés. Dans ce cas et dans celui qui précède, la néoplasie est unique et localisée à l'encéphale ; elle est généralisée dans l'observation suivante :

ObS. CCLVl. Sarcome fasclenlé avec fojcrs hémorrhaglqnea do cervean. Sarcomes du foie et des poumons. — Th , carrier, âgé de vingt-neuf ans, est un

homme robuste qui s'est toujours bien porté pendant sa jeunesse ; militaire à vingt ans, il est envoyé en Afrique, où il contracte une intoxication paludéenne qui, pendant un mois, se traduit par des accès de fièvre tierce. Là, il s*adonue à l'absinthe, et pendant près de dix ans il continue à abuser de cette boisson; en même temps il fume largement la cigarette. En novembre 4 86i, ce malade a fait dans un escalier une chute qui a déterminé une perle de connaissance. Il prétend qu'il n'a pu continuer depuis lors à s'occuper. Le 7 février 4 865, vers deux hr^ures de l'après-midi, il est atteint d'une paralysie des membres gauches, survenue à la suite d'une perte de connaissance d'environ dix minutes de durée Le 4 0, il est apporté à THôtel-Dieu et couché au n" 4 2 de la salle Sainte-Jeanne (service de M. Grisolle). Déviation de la commissure labiale à gauche ; paralysie avec contracture desmuscles et du bras du môme côté ; paralysie de la jambe correspondante, sans altération appréciable de la sensibilité tactile. Les membres paralysés sont le siège d'élancements douloureux, et un léger pincement suffit pour faire jeter des cris au malade. Les pupilles sont normales et les paupières se ferment facilement, le côté droit est libre de ses mouvements. Les fonctions circulatoire et respiratoire ne sont pas troublées. L'appétit est faible et la nutrition est en souiïrance ; la peau est sèche et écailleuse. Le 4 6 février, léger mouvement fébrile, frottement pleural à droite ; persistance de la paralysie des membres, contracture des muscles du cou. hien de nouveau pendant les quinze jours qui suivent. Au commencement de mars, la paralysie gagne le côté droit, et semble au contraire diminuer à gauche. Le 4 0 mars, œdème des jambes; le malade se sent beaucoup mieux du bras gauche que du bras droit. Le 4 2, affaiblissement rapide, oppression et dyspnée. Môme état jusqu'au 22. Le 23, cyanose des lèvres et des extrémités, plaintes^ cris. Le 36, asphyxie, insomnie, sueurs froides; mort dans la nuit.

Autopsie. — Intégrité complète du crâne et des méninges. A 5 centimètres de l'extrémité Pi*3»^"i? 3ci3. antérieure du cerveau et à la limite de ses faces supérieure et latérale, il existe dans chaque hémisphère un foyer de ramollissement d'une étendue de 4 à 2 centimètres, au niveau duquel les circonvolutions sont renflées, injectées et fluctuantes. Dans le reste de son étendue, le cerveau a une consistance à peu près normale. Une coupe perpendiculaire de Thémisphère droit permet de constater que le foyer ramolli a le volume d'une noix et qu'il représente une sorte d'excavation avec contenu liquide sale, noirâtre, séro-sanguinolent, et dont les parois sont tapissées par un néoplasme vasculaire et grisâtre, mamelonné, de quelques milhmètres d'épaisseur. Plus profondément et en arrière de ce foyer, existe un foyer plus petit, presque entièrement solide. Un foyer semblable et seulement un peu plus étendu occupe la corne postérieure. L'hémisphère gauche est le siège de lésions qui ont par rapport aux précédentes une symétrie presque parfaite. En efl'et, au-dessous de la circonvolution du bord supérieur, au niveau et en avant delà scissure de Sylvius prolongée, se rencontre un foyer du volume d'une petite noix, constitué par un magma brunâtre formé d'un tissu mou et de sang épanché. Un peu en arrière, il existe deux foyers plus petits, d'un centimètre environ d'étendue. Dans la corne postérieure se trouve enfin un dernier foyer . constitué par une substance molle, grisâtre, sans épanchement sanguin. Cette substance, de même que celle de tous les autres foyers^ est formée de cellules allongées, fusiformes, et de vaisseaux dilatés ou variqueux, remarquables par la minceur de leurs parois composées des mêmes éléments cellulaires. Le cervelet, le bulbe et la moelle épinière ne sont pas altérés. Toutefois la pie- mère spinale est, un peu au-dessous du renflement lombaire, le siège de dépôts calcaires disposés en forme de petites lamelles. Les muscles des membres sont minces, non décolorés. Intégrité complète du poumon gauche, adhérences du poumon droit à la paroi thoracique *, dans ce dernier organe, masses sarcomateuses d'un blanc grisâtre, distribuées principalement sur le trajet des vaisseaux, ce qui leur donne une forme arborescente. Les ganglions bronchiques, volumineux et altérés, compriment l'extrémité inférieure de la trachée et dos grosses bronches. L'un d'eux a periforé une bronche et pénétré dans sa

cavilé. Ces ganglions font aussi saillie du côté du péricarde ; pourtant cette membrane est restée intacte. Le cœur est sain et ses cavités sont remplies par un sang noir coagulé. Le volume du foie est normal, mais à la partie inférieure du lobe droit existe une masse sarcomateuse marronnée, blanchâtre, avec taches ccchymotiques et points jaunâtres. Un certain nombre des ganglions sus-pancréaliques sont altérés et sarcomateux. Le pancréas et la rate sont sains. A leur surface, les reins sont semés de nodules sarcomateux du volume d*un gros pois. La capsule surrénale du côté droit est volumineuse et envahie dans toute son étendue parle sarcome; celle de gauche est partiellement altérée. L'estomac et le tube digestif n*oiïrent aucune lésion appréciable.

Un homme adonné à Tabsinthc depuis plusieurs années fait une chute et perd connaissance. Quelques mois plus tard, nouvelle perte de connaissance suivie d'une hémiplégie incomplète avec roideur du côté gauche. Cette paralysie s'accroît peu à peu et ne tarde pas à être accompagnée d'une hémiplégie droite, ce qui conduit à supposer l'existence de foyers multiples d'altération; il survient de la contracture des muscles du cou, une dyspnée intense, et la mort a lieu. Des foyers sarcomateux arrondis, du volume d'une cerise, sont, au nombre de 3 à 5, disséminés dans chaque hémisphère cérébral. Constitués par une substance molle, médullaire, parcourue par de larges vaisseaux, ces foyers renferment à leur centre un caillot hémorrhagique récent ou déjà en partie transformé. Les poumons, le foie et les reins sont le siège d'altérations semblables, et cette généralisation de la lésion anatomique vient nous rendre compte de la difficulté du diagnostic. — Nous passons maintenant à des altérations ayant, comme les précédentes, leur point de départ dans la névroglie; maisqui, se rapprochant de la gangue conjonctive du cerveau, ont reçu, pour ce motif, le nom de g liornes. Nous les appellerons du nom de sarcome névroglique, tout en reconnaissant l'inconvénient de cette dénomination, qui pourrait s'appliquer avec presque autant de raison à toutes les productions prenant naissance dans la névroglie.

Sarcome néTroglIqne ongliome cérébraL Myocardlte et tamenrs des eordai^ft tendineux dn cœnr ganehe. — Une femme âgée de soixante ans est trouvée sans connaissance dans son lit et couverte d'ecchymoses. La connaissance lui revient peu de temps après; elle peut marcher, et on la transporte à THôlel-Dieu. Dans la nuit qui suit son admission, elle est prise d'attaques convulsives localisées principalement à droite et dans les muscles de la face. Le lendemain, ses joues sont gonflées par Tair expiré : elle fume la pipe. Les jours suivants, elle se trouve mieux; mais ses accès convulsifs lui reviennent, elle est prise d'un point de côté et d'une pleurésie gauches. La thoracocentèse est pratiquée avec succès ; néanmoins la mort a lieu trois jours plus tard. ri.4i,n|f.3,3',3". On constate à Tautopsie une pleurésie suppurée du côté gauche, une affection cardiaque et

une altération de la substance cérébrale. La faux cérébrale est, sur sa face droite, surmontée d'une tumeur ferme, élastique, du volume d'une fève. A la face interne de l'hémisphère gauche^ les circonvolutions, saines au niveau des cornes antérieure et postérieure, sont, dans le reste de leur étendue, fermes, doublées de volume. Sur une coupe, il est facile de voir que l'injection se limite presque exclusivement à la circonvolution. La substance blanche sousjacente et une partie de celle qui constitue le corps calleux sont injectées et un peu molJes. Une coupe fine des circonvolutions altérées montre que la rougeur et la tuméfaction sont dues à l'existence d'un tissu de nouvelle formation, constitué par des cellules arrondies, de petite dimension, munies d'un noyau volumineux, et disposées dans un fm reticulum semblable à celui de la névroglie. Outre ces cellules, ce tissu contient de nombreux vaisseaux. Les éléments nerveux, étoufles par ce nouveau tissu, sont atrophiés ou détruits. Les circonvolutions et la substance cérébrale tout entière sont ailleurs intactes. (Voyez obs. CLII, p. 234.)

Il s*agit, dans ce fait, d'une altération qui apparaît sous la forme d'un gonflement diffus, distinct du lissu normal par une plus forte vascularisation. Cetf e altération consiste dans le développement, au sein de la trame cérébrale, de cellules arrondies de petites dimensions, fort différentes par conséquent des éléments constitutifs des productions morbides que nous avons rencontrées j usqu'ici dans l'encéphale. Semblable altération se rencontre dans l'observation suivante :

Obs. GCLVII. Sarcome néYroglIqne, gllome cérébral. — D. .., âgé de cinquante-cinq ans^ chapelier, enlre à THôld-Dieu, salle Saint- Louis, n° 5, le 6 février 4 864. CVsl un homme fort et bien constitué, qui, d'après les renseignements fournis par M. Vigla, chef du service où il se trouve placé, aurai( été pris, peu de temps avant son admission, d'une liémiplégie droite à marche lenle et progressive, accompagnée, dès le principe, de douleurs dans les membres aiTectés, et plus tard de contracture, sans modification notable de la sensibilité. Vers le h" mars, ce malade devient somnolent, il tombe ensuite dans le coma et meurt h; 92 mai.

Autopsie. — Le crâne est intact, Thémisphère gauche du cerveau est renflé vers sa partie ■•'• *a»fi«- '• moyenne, qui est ferme et injectée. Les circonvolutions sont tuméûées, volumineuses et rougefttres. Une coupe perpendiculaire de rhémisphère à la partie externe du corps strié permet de reconnaître que le lobe antérieur et le lobe moyen sont altérés en grande partie. En effet, la substance nerveuse s'y trouve remplacée par une masse solide, assez sèche, blanchâtre, avec points phymatoïdes. Cette masse, traversée par une bande grisâtre, vasculaire, semée de points hcmorrhagiques, est constituée par des cellules rondes de petite dimension, et par des vaisseaux à parois minces, embryonnaires, dilatés ou variqueux. Ces éléments sont compris dans une mince trame conjonctive réticulée. Les points jaunes sont dus à Tinfiltration des éléments cellulaires par des corps granuleux et des granulations graisseuses. L'hémisphère du côté droit n'est pas altéré. Les ventricules latéraux sont dilatés. La protubérance, le bulbe et le cervelet sont intacts. Les sommets des poumons sont le siège de quelques granulations tuberculeuses. Le cœur est un peu gras, l'aorte n'est pas lésée. Légère altération graisseuse du foie; rate et reins dans leur état normal; tube digestif intact.

Un homme atteint d'une hémijdégie droite avec contracture tombe dans la somnolence et succombe. Une partie du lobe antérieur et du lobe moyen de l'hémisphère cérébral gauche est le siège d'une masse solide, sèche, vasculaire, parsemée de points hémorrhagiques et formée en grande partie de petites cellules arrondies disposées au sein d'une trame réticulée. Une altération du même genre se rencontre dans un fait des plus intéressants, communiqué à la Société des hôpitaux par M. Moutard-Martin.

Obs. GCLVIIL Sarcome néYrogllqae dn cervcan. — T..., âgé de vingt-trois ans, cocher, d'une bonne constitution, entre à l'hôpital Beaujon le 28 février 4 868. Ce garçon jouissait d'une excellente santé, lorsque, au milieu du mois de janvier, il glissa sur le verglas et tomba à la renverse, de telle façon que la partie postérieure de la tête porta fortement sur le pavé. Malgré la violence du coup , il se releva , fit quelques pas pour entrer dans l'écurie et tomba sans connaissance sur la paille, où il resta depuis sept heures du soir jusqu'à minuit. Le malade lui-même et les personnes qui l'ont entouré aférment qu'il n'a perdu de sang ni par la bouche, ni par les oreilles, ni par le nez. Cet homme reprit ses travaux, mais en conservant une céphalalgie violente, qui ne Ta plus quitté; puis survinrent des étourdissements, de l'hébétude, une sorte d'engourdissement intellectuel, de l'embarras dans la parole. Bientôt la vue baissa sensiblement, et les organes génitaux devinrent inertes. Dans les jours qui suivirent la chute, le malade ressentit de temps en temps des crampes, surtout dans le bras gauche. La marche est devenue difficile, à cause du mal de tête et des étourdissements, et les extrémités inférieures sont le siège de fourmiliements. L'excrétion urinaire et fécale est normale. Le 29 février, lendemain de l'entrée du malade à l'hôpital, nous constatons ce qui suit : décubitus dorsal, coloration normale de la face, pas de fièvre. Embarras de la parole assez marqué, absence d'expression dans les traits. Les pupilles sont inégales, la droite est plus dilatée que la gauche; pas de strabisme. Céphal-

LAACERBAUX. 27

algie froDlale et ociipilalt; consianle, mais Irès-eiaspérée par les mouTements du maliuie. Digeaiiou bonne, ud peu de constipa lion. Marche dilTicile, b^silaotn ; les ifeux jambes paraissent éKalpin'Dl forles, )a sensibiliié y esl parrailement consiTfée. La main droite parall un peg plus maladroite que la gaucbe. Aucune douleur spoulanée ni provoquée sur loul le trajet de la coloune veilèbrale (caloinel, 30 cenligranimes ; selon à la nuque). Le 3 mars, une polioQ de 2 grammes d'ïodure de putasMum esl adminiilrée ; mais, n'étant pas supportée, elle est supprimée le G. — S mars, état fébrile, abatl»nieut considérable, réponses dilBciles et lentes, mouvements de la tète de plus en plus pénibles et douloureux. Etat saburral de la langue, inappétence, soir vive. Les yeux sont brillants et comme baignés de la.mes {eau de Sediilz). 10 mars, 90 pulsalions. Etal demi-coniateui, face rouge et turgescente, parole plus embarrassée. Céphalalgie intense. Rien de nouveau du cdté des membres (calomel, 50 centigrammes ; sinapismes, t i sangsues derrière les oreilles). 1 ! mars. Soeurs profises, principalement k la tële et au cou ; réponses presque nulles, oppression, yeui vitreux, urines involontaires. Langue large et IJancbe, soif, dilîicullé â avaler; cépba'algie violente (calomel à la dose quotidienne de 60 centigrammes). L'éiat s'a^^grave de Jour en jour, la parole devient impossihle, la déglutition de plus en plus difllcile, le coma de plus en plus profiiod, et enlln le malade succombe le 1 6 mars dans la Journée.

AatopHe. — Les méninges présentent leur cnloi alion normale ainsi que leur traosparence habituelle. Les veines sont modérément gorgées de sang. La masse cérébrale, qui n'est plus maintenue par la dure-tnére, présente un nnOement très- prononcé vers ses parli*-s oioyenne et postérieure ; les circon\olutions tont aplaties. Le doigt, p,'omené à la surface du cerveau, n'y dt^couvre aucun point de ramollissement, mais il perfoit une sensation de fluctuation profonde. Une section faite horixontali-menl vers la partie moyenne des deux lipuiispbéres pénétre dans les deux ventricules latéraux, qui sont tous deux énormément distendus par tuie quantité de sérosité claire et transparente. Le corps strié du cAté gauche est augmenté de volume, bosselé, d'une coloration plus foncée et plus rosée que le corps strié de droite. A la coupe, il est ramolli; la surface de section est garnie de granulations jaunltrrs, opaïues, arrondies. Ces granulations, dont la consistance est plus grande que celle des parties environnantes, sont séparées par le tissu ramolli et dégénéré du corps strié. En arrière du troisième ventricule, se trouve une lumeor rosée, aplatie, du volume d'un œuf de pigeon, s'avanfant jusqu'au cervelet, et communiquant sans interruption avec le corps strié dégéôëré. Cette tumeur, examinée au microscope par HH. Ranvier et Lancereaux, esl constituée par do éléments placés les uns k cAlé des aulres, noa soudés entre eux, et le tissu ainsi formé est sillonné de vaisseaux qui, par leur mode dedityrw ^^ ^VmS^ Iribution, rappellent ceux de la pulpe cérébrale. Qp ^^^^^ ^^VL\ ^''^' ^^^* '^''^'■l''^^""''^ ('^ "^ vaisseaux ont r ^^BÊ^^^^^ ^(^ des dilatations fusiformes ou ampullaires. Eia- .^^ ifllH^^^^^^fak. minés à l'aide d'un grossissement de 3B0 dit-

"^^^ ^B9BB^<99lÉ^ métrés, plusieurs d'entre eux paraissent revêlui ^^^.^^S^MTvvTV^ ^'""^ gaine lymphatique; d'autres présentent sur *' ' ■'^ leurs parois des boui^eons formés d'une cnucbe

p .. épaisse de cellules fusiformes et aplaties. Dan

les points blancbâ 1res, mémeséléments; deplin, on trouve des corps granuleux et des concrétions calcaires formées par des masses de granulations fines, accumulées et d^ageant des hnlles d'acide carbonique. (Voyei l'Union médicale n° 66, i juin 1868.)

Uti jeune homme, h la suite d'une chute sur la Eëte, conserve de la céphalalgie, des é lourd issemcnts et une sorte d'engourdissement intellectuel ; plus lard, la déglutition est difficile, h parole s'embarrasse, survient un état comateui qui est suivi de la mort. Les ventricules ctîréhrau.t sont dilatés, le corps strié droit est infiltré de granulations jaunâtres calcaires, et en arrière de ce gan-

SARCOMES DES MÉNINGES ET DU CERVEAU. ài9

glîon existe une tumeur rosée du volume d'un œuf de pigeon se prolongeant vers le cervelet. Cette tumeur est constituée par des cellules rondes ou ovalaires, placées les unes à côté des autres et sillonnées de vaisseaux dont quelques-uns offrent des dilatations ampullaires ou fusiformes. Un traumatisme semble avoir présidé au développement de cette altération, qui pourrait ainsi être rapprochée des inflammations de Tencéphale. Toutefois, de même que les altérations des deux précédentes observations, cette tumeur offre des caractères assez tranchés pour constituer un type à part, distinct des néoplasies cérébrales que nous avons rencontrées jusqu'ici. Le fait suivant est un exemple d'une tumeur non moins distincte par ses caractères anatomiques, et dont la détermination exacte n'est pas sans difficultés.

ObS. GCLIX. NéYromea du cerveau I hémorrhagle eérébrale. — M. D.. , âgée de soixante-neuf ans, fille sans profession, est atlniise à riiôpital de la Pitié, le 5 juin 4 864^ au moment où elle venait d'être frappée d'apoplexie. Les renseignements que Ton obtient sur son compte font connaître que sa mère a succombé sept jours après une attaque apoplectique avec hémiplégie droite, qu*elle-même souffre depuis longtemps de la tète et présente une certaine bizarrerie dans les actes. Depuis deux ans, elle a chaque année une perte de connaissance non suivie de paralysie, et depuis yn mois, lorsqu'elle veut s'asseoir, elle éprouve un vcrtit^e qui l'oblige à tournoyer autour de la chaise avant de s'y posnr. Le 4 juin, cette malade rentrait d'une course, lorsque*, montant un escalier, elle fut prise d'une perte de connaissance et fit une chute qui lui causa une large plaie h la tète ; elle devint en même temps hémiplégique à droite. Le lendemain, elle entrait i l'hftpitai ; le 6, bien qu'ayant recouvré la connaissance, elle ne pouvait proférer aucune parole. Les jours suivants, et jusqu'à sa mort qui arriva le 4 0, elle s'affaissa peu à peu, présenta un état de somnolence et des phénomènes progressifs d'asphyxie.

Autopsie, — Le cadavre ne présente rien de particulier. Le crâne et la dure -mère sont Pi.48,ûg.3. intacts ; mais on trouve, adhérente à la pie-mère, une tumeur arrondie, du volume d'une noisette, située au niveau du lobule du pneumo gastrique droit qu'elle déprime, et non loin de la fossette d'oi!i émergent les nerfs f'^ciaux et auditifs. Cette tumeur, maintenue à la piemère à l'aide d'un pédicule, a une teinte grisâtre^ ime consistance ferme et une apparence fibrolde. A droite et dans le corps strié, existe une petite lacune tapissée par une membrane jaunâtre sans trace d'hématme ; c'est sans doute le résultat d'un ancien foyer de ramollissement. A gauche, 1 hémisphère ct^réhral présente, vers sa partie moyenne et à ï centimètres au plus des circonvolutions, dans le noyau de substance blanche, un caillot sanguin noir et récent, du \olume d'une amande. La substance céréi>rale\oisine est teintée de rouge, un ptu ramollie et traversée par des vaisseaux chargés de granulations graisseuses. Un peu plus en avant, la substance blanche se trouve remplacée sur deux points différents par des masses ou petites tumeurs arrondies, vasculaires et d'un gris bleuâtre. L'une de ces tumeurs, du volume d'une noisette, est située dans le noyau de substance blanche, à 45 millimètres des circonvolutions antérieures ; le tissu qui l'entoure est injecté ei ramolli. L'autre, un peu plus volumineuse et plus allongée que la précédente, est le siège d'une vive injection à sa circonférence; elle occupe encore la substance blanche et se prolonge jusqu'à l'extrémité antérieure du ventricule latéral correspondant ; elle est moins ferme et plus sombre que la première. La composition de ces tumeurs varie selon le point où on les examine. Les parties résistantes gri^âtres renferment de belles cellules sphériques, triangulaires ou étoilées, ayant un ou plusieurs noyaux ovoïdes ou arrondis, entourés de granulations pigmentaires et de prolongements rubanés dont le nombre varie depuis un jusqu'à neuf (tig. 43). A côté de ces cellules, il en est d'autres qui, simplement fusiformes. sont réunies par leurs extrémités et pré.<ienlent comme les précédentes, dont elles ne diffèrent que par la forme, des noyaux ovoïdes ou des gramlalions p gmentaires. Ces éléments sont réunis par une gangue amorphe et une trame fibrillaire vascularibée. Quelques-uns des vaisseaux qui s'y rencontrent se font remarquer par la petite épaisseur de leurs parois. Dans les points jaunâtres on trouve des granulations graisseuses et quelques corpuscules granuleux. La moelle épinière n'est pas

altérée. Les poumons sont réunis à la paroi llioracique par quelques adliérnoces lâches; le cœur esl intact. Les organes abdominaux sont sains, à l'exception des ovaires dont

l'un est le ùége d'un bjste ï trois loges renfermant diacune un liquide de coloralioa différente. (Voy. Archives de physiologie, t. 11, 1869, p. 76S.)

Uae femme dont l'esprit passait pour être singulier et bizarre épivuve dans les derniers temps de sa vie des vertiges et des tournoiements, surtout quand elle veut s'asseoir. Tout h coup elle est frappée d'apoplexie avec hémiplégie droite, et elle meurt au bout de quelques jours. Elle présente, entre autres lésions, deux tumeurs ayant pour siège le noyau de substance blanche du lobe cérébral antérieur gauche. Ces tumeurs, sous forme de petites masses arrondies et d'im gris bleu&tre, sont constituées par des cellules étoilées, spbériques ou fusiformes, ayant des prolongements rubanés multiples, un ou plusieurs noyaux ovoïdes entourés de granules pigmentaires. Par tous ces caractères, ces éléments se rapprochent des cellules nerveuses, car, à part la multiplicité des noyaux, on pourrait dire qu'ils sont identiques avec ces cellules. Mais celte légère différence est-elle suffisante pour refuser la nature nerveuse à ces par-

tics élémentaires, pour les rattacher à un autre tissu et les regarder comme des corpuscules de tissu conjonctif ? Je ne le croîs pas. Si Ton tient' compte du siège et des caractères des tumeurs en question, il est bien évident qu'il faut les considérer comme des nouvelles formations, et partant il est possible que les éléments qui les constituent présentent des dissemblances simplement dues à des différences d'âge. Il y a donc lieu de croire que ces tumeurs sont formées de cellules nerveuses développées dans la substance blanche cérébrale, et vraisemblablement aux dépens de la névroglie. Je sais bien que Ton trouve quelquefois dans certaines altérations des centres nerveux des corpuscules conjonctife, étoiles ou fusiformes (voy. pL A2, fig. i' 6), assez semblables aux éléments rencontrés dans ces tumeurs; mais ces corpuscules se distinguent par un volume moindre et surtout par l'absence de pigment. Ces productions, en tout cas, ne peuvent être confondues avec les sarcomes étudiés plus haut, et constituent bien un type particulier.

Parallèle des tumeurs cérébrales. — Les tumeurs qui se rencontrent dans les différentes parties de l'encéphale se distinguent selon qu'elles ont leur point de départ dans les enveloppes membraneuses ou dans le cerveau luimême. Les tumeurs méningiennes ont leur siège habituel à la convexité des hémisphères, en avant plutôt qu'en arrière; mais eUes s'observent fréquemment aussi à la base de l'encéphale, et principalement au niveau de la fosse basilaire. Le plus souvent arrondies à la face interne delà dure-mère, elles sont aplaties et inégales lorsqu'elles occupent l'arachnoïde et la piemère; d'un volume qui ne dépasse guère celui d'un œuf, elles sont fermes, grisâtres ou rosées, ordinairement solitaires, parfois doubles (obs. CCLII) ou multiples. Dans un cas qui sera rapporté plus loin, un sarcome des méninges cérébrales ayant pour point de départ la pie-mère coïncide avec des sarcomes des méninges spinales et de la plupart des nerfs; mais je n'ai pas vu jusqu'ici ces lésions s'étendre à d'autres organes que ceux qui font partie du système nerveux. Constituées par des cellules fusiformes dont les prolongements sont très-minces, quelquefois aussi par des cellules rondes et multinucléaires, les tumeurs méningiennes n'ont pas de trame intercellulaire bien distincte; elles contiennent un grand nombre de vaisseaux plus ou moins variqueux et souvent de petits extravasats sanguins. Leurs éléments cellulaires ont de la tendance à revêtir une disposition concentrique autour d'un noyau central; de là résultent des masses sphériques ou globes qui ne manquent guère de s'incruster de sels de chaux (corps arénacés) si la dure-mère est le point de départ de la nouvelle formation. Lorsque cette incrustation n'a pas lieu, ces tumeurs subissent le plus ordinairement, à leur centre, une transformation graisseuse qui leur donne une teinte jaunâtre, mais qui est insuffisante pour permettre la résorption du nouveau produit.

Les sarcomes intra-cérébraux apparaissent sous forme de tumeurs circonscrites ou diffuses, et se présentent quelquefois comme de simples gonflements ou comme des ramollissements partiels de la substance cérébrale. Envisagés au point de vue de leur texture, ils constituent deux types qu'il n*est pas absolument impossible de voir réunis dans une même formation, et qui sont caractérisés, l'un par la présence de petites cellules rondes retenues dans un fin réticulum, Tautre par des cellules fusiformes allongées, placées les unes à côté des autres, de telle façon que les extrémités d'une cellule sont en rapport avec la partie renflée de ses voisines. Le premier de ces types a pour point de départ principal les couches profondes des circonvolutions de la corne sphénoïdale (deux cas sur six), ou la substance blanche des hémisphères ; le second, au contraire, occupe de préférence les grands centres ganglionnaires, couches optiques et corps striés. Le plus souvent solitaires, ces lésions sont quelquefois multiples ; mais si les sarcomes névrogliques ne s'étendent pas au delà de la gangue conjonctive qui unit les éléments nerveux, les sarcomes fibro-plastiques se répandent dans d'autres organes, comme le montre l'observation CCLVL Cette généralisation est rare, puisqu'elle n'existe qu'une seule fois sur dix cas; néanmoins, elle constitue une différence capitale entre ces altérations, dont les vaisseaux généralement nombreux ont des parois minces, faciles à rompre. L^état de ces parois explique la fréquence d'extravasats sanguins et même de caillots hémorrhagiques volumineux pouvant faire confondre ces néoplasies avec Thémorrhagie cérébrale. Souvent la distinction de ces lésions n'est possible qu'à l'aide d'une étude attentive du tissu infiltré par le sang et de l'appréciation du siège différent du sarcome et de l'hémorrhagie cérébrale ordinaire.

Par la métamorphose graisseuse de leurs éléments, ces nouvelles formations présentent de l'analogie avec le ramollissement cérébral. Alors, le centre de ces formations venant à se liquéfier, la tumeur entière revêt quelquefois une apparence cystique ou même hémorrhagique si du sang vient à s'extravaser dans le tissu modifié. Cette forme sarcomateuse, la plus difficile à reconnaître, nécessite l'examen des couches les plus extérieures du foyer ; là seulement on peut rencontrer les éléments propres de la tumeur. Malgré la fréquence de cette transformation, il n'est pas prouvé que les sarcomes du cerveau puissent jamais disparaître complètement par résorption. Aussi, bien que l'évolution de ces produits soit généralement lente, leur pronostic est des plus sérieux. Effectivement, la présence de ces tumeurs au sein de la substance nerveuse détermine quelquefois des phénomènes congestifs ou apoplectiques qui ne sont pas sans danger immédiat. Le plus souvent, par la compression qu'ils exercent, tant sur la masse cérébrale que sur les plus grosses veines ou les sinus, les sarcomes cérébraux donnent lieu à une hydrocéphale et se traduisent par de la céphalalgie, une paralysie plus ou moins complète, ordinairement accom*

HÉMORRHAOIRS CÉRÉBRALES. 423

pagnée de conlracliirc, d*assoupi<soment, de somnolence et de coma. Ce sont là, à part les différences qui peuvent résulter du sié^^e, les symptômes ordinaires des tumeurs intra-crrébrales. Ces symptômes, peu distincts de ceux que présentent les tumeursméningiennes qui donnent lieu à une forte compression du cerveau, sont au contraire bien différents des phénomènes d'excitation que produisent généralement les tumeurs de moyen volume. Tandis que nous constatons Texistence d'accès convulsiFs ou épilepti formes dans la plupart des observations recueillies par nous de tumeurs méningiennes, nous voyons les convulsions faire défaut dans les cas de sarcomes intra-cérébraux. Un seul cas a fait exception, c'est celui d'un malade qui présentait, en même temps qu'une tumeur intra-cérébrale, une tumeur de la face antérieure du quatrième ventricule. Or, comme les lésions ventriculaires sont quelquefois acco.npagnées de convulsions, on doit penser que les phénomènes convulsifs se rapportaient, dans ce cas, à l'altération du ventricule, et par conséquent, l'existence d'accès épilepliformes est bien un caractère qui distingue les tumeurs méningiennes des tumeurs intra-cérébrales. — Pour compléter l'étude des tumeurs du cerveau, il me resterait à parler des gommes, des carcinomes et des tumeurs développées aux dépens des parois des vaisseaux du cerveau ; mais comme j'aurai l'occasion de faire connaître plus loin quelques-unes de ces productions, je m'abstiendrai de plus longs détails ici. En résumé, les lésions encéphaliques connues sous la dénomination générale de tumeurs peuvent se réduire à un petit nombre de types ayant leur origine dans l'un des tissus constitutifs des centres nerveux. La névroglie, les vaisseaux cérébraux, la substance nerveuse elle-même, peuvent être le point de départ d'autant de productions diverses, quant à leur structure et à leur mode d'évolution. Ajoutons que la fréquence d'altération de chacune de ces parties est en rapport direct avec le rang qu'elle occupe dans la hiérarchie des tissus ; ainsi, tandis que lés altérations de la substance conjonctive sont communes, celles des éléments nerveux sont des plus rares.

HÉMORRHAGIES CÉRÉBRALES.

Après l'étude des lésions de la trame ou gang.ie conjonctive du cerveau, il nous reste à parler des altérations vasculaires de cet organe et de leurs graves conséquences, les hémorrhagies et les ramollissements cérébraux. Loin de constituer un état pathologique toujours identique, une entité morbide, chacune de ces altérations, relevant de conditions pathogéniques et étiologiquesdiverses, forme un certain nombre de types distincts que les observations qui suivent nous aideront à connaître.

PI. 4«, ûg, 4. Hémorrhagto da corps strié gauche, faisant irruption dans ies cavités des

vcntrlcaics iatéranx. Endartérltc, albominnrie et hjpertropliie eardia^ne. —

Une femme âgée de cinquaule-huit ans meurt quelques jours après une attaque qui avait amené une hémiplégie gauche, de Tobtusion de la sensibilité et des vomissements. L'autopsie révèle, à la partie externe et postérieure du corps strié, l'existence d'un caillot hémorrhagique qui, après avoir séparé ce ganglion de la couche optique, a fait irruption dans la cavité venlriculaire. La substance nerveuse, déchirée, est en même temps, par le fait i'une infiltration d'héniatine, un peu jaunâtre au pourtour de ce foyer. Les ventricules contiennent une faible quantité de sang liquide. Il existe sous Tépendyme de la corne postérieure du ventricule cérébral droit un poinlillé hémorrhagique, et une suffusion sanguine étendue occupe la grande circonférence du cervelet. Toute la masse encéphalique est injectée. Les artères cérébrales ont leurs parois épaissies et opaques ; sur les branches les plus minces on aperçoit des dilatations monilifornies résultat d'une altération primitive de la paroi artérielle, point de départ vraisemblable de rhéniorrhagie. L'aorte est affectée d'endartérite dans toute son étendue, rorilice aortique est un peu insuffisant, le ventricule gauche surtout est fortement hypertrophié; les artères rénales sont indurées, rigides et calcaires. Les reins, pelite, atrophiés et granuleux, sont affectés de néphrite interstitielle. Le système artériel est modifié dans presque toute son étendue. (Voyez, pour plus de détails, obs. CLXI, p. 25î et p. 324. PI. 24, fig. 1, 4', et pi. 33, fig. 9.)

Les altérations diverses rencontrées dans ce fait méritent d'être remarquées ; elles constituent un ensemble complet de désordres dont la coïncidence est loin d*ôtre rare. Plus haut, nous avons appelé Tattention sur cette coïncidence et indiqué la priorité de l'altération du système artériel par rapport aux lésions du cerveau et des reins. Ici, nous insisterons principalement sur Taltération des artères cérébrales. Parsemés de plaques athéromateuses au niveau de leurs branches, ces vaisseaux présentaient sur plusieurs ramifications de petites dilatations anévrysmales qui ont dû favoriser la rupture primitive d'un vaisseau et causer Thémorrhagie. Cette lésion des artères cérébrales ne diffère pas essentiellement de celle de l'aorte, et, sans aucun doute, elle est née sous la même influence. Quant au mécanisme de la rupture de ces artères, il est, comme nous le savons, analogue, sinon identique, à celui des gros troncs (voyez Endartérites). Pourtant ce serait un tort de vouloir mettre sur le compte de l'artérite tous les cas d'hémorrhagie cérébrale par lésion artérielle. La dégénérescence graisseuse des vaisseaux, pour être moins fréquente dans cette genèse, n'existe pas moins ; elle se rencontre de préférence dans certaines conditions morbides, telles que l'état puerpéral, la maladie de Brighl, l'alcoolisme, circonstances dans lesquelles les foyers bémorrhagiques sont souvent peu étendus. Avec l'artérite, le foyer sanguin, d'ordinaire assez large, cause quelquefois une mort rapide ; mais, en général, les choses se passent autrement, et le caillot subit des métamorphoses successives qui ont pour dernier terme sa résorption et sa disparition plus ou moins complète. Entouré, dans les premiers jours, d'une zone ramollie par imbibîtion et teintée par le sérum tenant en dissolution une certaine quantité d'hématosine, le foyer hémorrhagique présente, à sa périphérie, un pointillé dû à des extravasations sanguines dans les gaînes périvasculaires. Ainsi, le caillot se dessèche et s'amoindrit, mais en même temps il agit comme corps étranger, irrite la substance

HËMORRHAGIES CÉRÉBRALES. 425

nerveuse voisine, et provoque la formation d'une membrane conjonctive vasculaire qui contribue à sa résorption. Pendant ce temps, en effet, la fibrine se transforme, les globules sanguins soriis de leurs vaisseaux cessent de vivre, deviennent granuleux, et leurs parties constitutives se séparent en deux. L'hémoglobine est décomposée : une partie, la globuline, subit le sort des matières alburainoïdes et se réduit en fines particules graisseuses qui sont résorbées; une autre partie, l'hématosine, matière insoluble, granulaire ou crisialline, se comporte, au point de vue de l'absorption, de môme que toutes les substances solides inorganiques. Sa résoi'ption est particulièrement lente dans le cerveau, ce qu'indique la persistance de la teinte ocreuse de la membrane limitante des foyers d'hémorrhagie cérébrale, comme dans l'observation suivante :

ObS. CGLX Hémorrhagle cérébrale, résorption da caillot* — P...., âgée de quarante-cinq ans, journalière, était d*une bonne santé, quand, le H mai 4866, elle fut prise tout à coup d'une perte de connaissance qui dura près de quatre heures. Lorsque ensuite elle recouvra ses facultés, elle avait le côté droit du corps paralysé. Le lendemain, elle entre à THôtel-Dieu, salle Saint-Bernard, n° 9. La commissure labiale est déviée à gauche; le bras est immobile, inerte, la sensibilité est obtuse; la jambe s'agite sous l'influence du pincement; la tête est inclinée à gauche. L'intelligence et la mémoire sont peu modifiées. Pouls normal, 68 pulsations, battements du cœur sourds sans bruits anormaux; nen de particulier relativement aux autres organes. Le diagnostic est hémorrhagie de la moitié externe du corps strié gauche, caillot du volume d'une noix ou d'un petit œuf. Le 1^'juin, pouls à 81, face normale, peau chaude, sensibilité non modifiée; température du hras et de la jambe, du côté paralysé, plus élevée que la température du côté opposé ; dans l'aisselle droite, le tliermomcHrc centigrade mesure 37,2, dans l'aisselle gauche 38,8. Coloration plus marquée des membres paralysés, de la jambe surtout, légère tuméfaction. 4 0 juin. 80 pulsations, absence de contracture. Le 4 2, les extrémités paralysées sont chaudes, tuméfiées, la jambe droite est légèrement œdématiée, un peu roide, spontanément douloureuse. Le 15, les doigts paralysés sont gonflés, rouges, fléchis, contractures; légère hyperestliésie et température plus élevée du côté paralysé, l.e 25, la jambe diminue de volume et ne parait plus difl'érer, quant à la température, de sa congénère ; la main droite cependant conserve toujours de la rougeur et les doigts restent gonflés. Le 1 0 juillet, la jnmbe commence à exécuter quelques mouvements volontaires. I^a contracture est plus manifeste encore, surtout dans le bras ; les extrémités continuent d'être spontanément douloureuses jusqu'au 7 septembre, il n'y a d'autre changement que la possibilité de mouvoir un peu le bras paralysé. Le 8, à cinq heures du matin, la malade est prise de vomissements répétés et d'une abondante diarrhée. A huit heures, les extrémités sont froides, glaciales, les bras et les mains violacés, les traits altérés, la voix est cassée, le pouls petit, fréquent, à peine perceptible, la respiration courte, anxieuse ; il y a du col lapsus, et bientôt la malade tombe dans le coma et s'éteint dans la journée.

Autopsie, — Les méninges sont normales, les circonvolutions ne sont pas altérées. L'hé- pi. 4a, %. 7 ab. misphère gauche, légèrement aiïaissé vers sa partie moyenne, semble diminué de volume. Le ventricule latéral gauche est plus large que le droit, ce qui résulte de l'affaissement du corps strié gauche. A sa surface, ce corps donne au doigt la sensation d'une fausse fluctuation. Une section transversale fait découvrir dans son épaisseur et à la partie externe de la couche optique un kyste aréolaire, contenant une faible quantité d'un liquide chocolat. Une membrane mince, parsemée de nombreux vaisseaux de nouvelle formation, grisâtre ou de teinte ocreuse, constitue la paroi de ce kyste. Elle doit sa coloration à l'accumulation de granulations pigmentaires , de masses rougeâtres d'hématosine et de cristaux rhomboidaux d'hématoldine incrustés dans son épaisseur et dissémmés dans la gaine de ses vaisseaux. Une trame conjonctive aréolaire, et dans cette trame des granulations moléculaires ou graisseuses, abondantes sur quelques points, constituent cette membrane qui tend à se métamorphoser et qui sans doute aurait fini par disparaître à peu

prés entièrement, L^hémisphère cérébral du côté droit n*est pas lésé ; les tubercules quadrijameaux, pas plus que les bémisphères cérébelleux, ne sont diminuas de volume, mais le pédoncule céft^bral gaache est manifestement atrophié dans sa moitié externe, la protubérance du môme côté est moins saillante, et la pyramide correspondante est plus mince que celle du côté opposé. Les artères cérébrales antérieures sont intactes jusqu'à leur point de (ommuoication ; plus loin, leurs parois sont semées de plaques jaunes graisseuses. Les artères de Sylvius et basilaire sont notablement altérées par la présence de plaques jaunes athéromateuses. A un centimètre et demi à partir de son origine, le tronc de Tartère sylvienne gaache est rétréci, mais non oblitéré, ses parois sont opaques, épaisses, en état de métamorphose graisseuse; malgré un examen attentif on ne trouve point d*anévrysmes. Le calibre des artères carotides est élargi^ les parois de ces vaisseaux sont plus épaisses, et parsemées de plaques jaunes. La face interne de Taorte est pâle et semée de quelques taches blanchâtres on jaunâ'res et graisseuses Cœur volumineux, large à sa base, ventricule droit dilaté, valvules sigmoïdes de Tartère pulmonaire minces, perforées (état criblé), valvules du cœur gauche opalines, taches ecchymotiques sous Tendocarde, tissu musculaire mou, friable, d'un jaune bronzé, fibres granuleuses. Foie gras, légèrement granulé sur sa face extérieure, et dans son épaisseur. A 2 centimètres du bord supérieur du lobe droit, il existe, en avant de l'un des plus gros troncs veineux sus-hépatiques, un foyer sanguin arrondi, de 2 à 3 centimètres de diamètre, renfermant un caillot noir, brunâtre, solide et résistant. De même que les artères cérébrales, le tronc de Tartère hépatique est le siège de plaques jaunes multiples. Lt vésicule biliaire, élargie, renferme de 42 à 4 5 petits calculs de cholestérine formant chacun une sorte de géode avec cavité centrale à surface brunâtre. PI usieurs canaux biliaires sont dilatés au niveau du bile, et cette dilatation se continue pour quelques-uns jusque dans la profondeur de Torgane. Rate grosse, longue de 4 4 centimètres, ferme, uniformément pigmentée à sa surface extérieure, marbrée de noir dans son épaisseur. L*estomac, large, dilaté, est en partie rempli de matières alimentaires. La muqueuse pigmentée dans la région du cardia, pâle et décolorée dans le reste de son étendue, présente tout près de Tonfice pyloriqueun polype saillant d'environ un demi-centimètre. Injection sous -péritonéale dans toot Tabdomcn, matières liquides abondantes dans les intestins. Saillies des plaques de Peyer, Tune d'elles a 44 centimètres de long sur 4 centimètre de large. Psorentérie dans la dernière portion de l'iléon, augmentation du volume des ganglions mésentériques.

Une femme peu âgée reste hémiplégique après une perte de connaissance qui dure quatre heures. Six ou sept jours plus tard, les membres paralysés et flasques présentent une légère élévation de température, de la tuméfaction et de la rougeur. Au bout de trois semaines commence à se développer un certain degré de roideur des membres paralysés qui, à partir de ce moment, restent douloureux et contractures, ce qui ne les empêche pas de récupérer une fîiiijle partie des mouvements volontaires. Les choses en étaient là quand cette malade ftit enlevée par une violente attaque de choléra, près de quatre mois après le début de sa paralysie. On trotiva le corps strié gauche affaissé, revenu sur lui-même, et dans son épaisseur on découvrit un kyste aréolaire renfermant un liquide brunâtre, constitué par une membrane de nouvelle formation, de teinte ocreu?e, incrustée de grains d'hématosine et de cristaux d1iématoïdine. Le calibre de Tartère de Sylvius gauche était rétréci, et les parois de ce vaisseau étaient altérées. — Rapproché de l'observation qui précède, ce fait nous permet de suivre les différentes phases anatomiqueset symptomatiques de Thémorrhagie cérébrale commune. 'Cette affection, dont le début est brusque et ordinairement accompagné de perte de connaissance, est suivie d'une hémiplégie flasque qui, au bout de quelques semaines, devient douloureuse et s'accompagne de roideur. Toutefois, quand le sang fait irruption dans les cavités

HËM0RRHA6IES CÉRÉBRALES. 427

ventriculaires ou arachnoïdiennes, la paralysie peut existerdès l'abord avec de la contracture ou des convulsions, et même des vomissements ; les hémorrhagies de la protubérance donnent lieu à des phénomènes assez semblables. Le foyer hémorrhagique, généralement unique, a son siège de prédilection dans le corps strié, plus rarement il occupe la couche optique, les hémisphères ou la protubérance annulaire. Coagulé, assez semblable dan§ le principe au caillot extrait de la veine, le sang de ce foyer subit peu à peu des changements de coloration en rapport avec les modifications qu'éprouvent les globules sanguins. En vertu de ces modifications, les parties organiques sont résorbées, tandisque les parties solides (hématosine et hématoïdine) incrustent pendant longtemps la membrane du foyer qui conserve ainsi une teinte ocreuse. Susceptible avec le temps de subir la métamorphose graisseuse, cette membrane peut à son tour disparaître en partie ; mais il n'est pas prouvé qu'une régénération des éléments nerveux puisse avoir lieu. Tels sont les caractères habituels des hémorrhagies liées à une rupture des vaisseaux artériels. Les hémorrhagies dues à une rupture veineuse sont peu connues et vraisemblablement rares ; quelquefois cependant on a l'occasion d'observer des hémorrhagies consécutives aux obstructions des sinus ou des principales veines cérébrales. Disséminées sous forme de foyers multiples, circonscrits, miliaires, ces hémorrhagies occupent différents sièges, mais principalement le sommet des hémisphères, à cause de la fréquence relative de l'obstruction du sinus longitudinal. Par ces caractères, elles se distinguent de Thémorrhagie produite par rupture artérielle. L'observation qui va suivre nous fait connaître un autre genre d'hémorrhagie dont la pathogénie laisse encore à désirer, mais qui pourrait bien se rattacher à une altération des capillaires.

Obs. CCLXl. Cancer drs bronches et des f^anullons broncbiqaes. Altération éem reinn sans albnmlnarle. — H.. .., âgée de quarante ans, domestique, est admise à rHôtel-Uieu. salle Saint -Bernard, n° 3i, le i6 août 1866. Pâle et anémiée, cette personne est sortie depuis quelques jours de Thôpital de la Charité où elle était entrée pour une affection vague qui fut considérée comme étant une maladie du cœur. Eli»* a aujourd*hui une décoloration générale des téguments, un œdème mou, limité aux membres inférieurs et marqué à la face dorsale des pieds dont la peau est amincie et transparente. Celte malade se plaint de douleurs à la base de la poitrine, dans la région des reins, d*une toux sèche et d'une complète inappétence ; elle est essoufflée lorsqu'elle monte un escalier et présente un léger souffle aortique, des bruits musicaux dans les veines. Le foie ne déborde pas, les urines ne renferment pas d'albumine. Deux jours après son entrée à Thôpital, R. ... est prise d'un choléra et meurt le 4*^' septembre.

AiUopsie. — Les méninges ne sont pas altérées; le cerveau, pâle et anémié, offre quel- '*• **• ^9- ^^ qnes petites taches hémorrliagiqucs. Ces taches sont abondantes à la périphérie du cervelet. Les circonvolutions cérébelleuses, pâles, décolorées et jaunâtres, sont le siège d'un pointillé rouge sanguin qui constitue une sorte de purpura (Hg. 6 c) ne diffiTant du purpura de la peau que par les petites dimensions d^s taches hémorrhagiques. La substance nerveuse a conservé sa consistance et ne paratt pas modiûée, mais les capillaires sanguins sont en voie d'altération granulo -graisseuse. Les poumons adhèrent à la cage thoracique, notammtnt celui de droite qui ne peut être décollé sans déchirure. La bronche gauche est entourée par des masses ganglionnaires volumineuses, d'apparence médullaire et manifestement cancéreuses; ses parois participent elles-mêmes à celte altération qui n'envahit ^*une faible portion du parenchyme pulmonaire. Le cœur est volumineux, chargé de graisse

à sa base ; par suite de sa dilatation, il a la forme d'une gibecière. Les orifices et les valvules ne sont pas altérés; le tissu de la substance musculaire est jaunâtre, friable, bronxé, en voie de dégénérescence graisseuse. Le foie est mou, flasque, et au début d'une altéradon graisseuse. La rate est injectée et parsemée de taches ecchymotiques nombreuses. Les reins, vascularisés h leur surface, offrent une teinte jaunâtre de la substance corticale ; vus à un faible grossissement, les tubuli sont opaques ; à un grossissement plus fort leurs épithéiriims sont granuleux. L'estomac n*est pas atteint, les intestins sont peu modifiés, les épiploons sont chargés de grabse. Les ovaires et l'utérus ne sont pas altérés.

Une femme tombée dans im état de profonde anémie et de cachexie est cmporfée par le choléra en moins de deux jours et présente, outre un cancer des glandes médiastines et de la bronche gauche, un pointillé hémorrhagique des circonvolutions cérébelleuses. Les capillaires de ces circonvolutions sont en voie d'altération granulo-graisseuse, et il y a lieu de penser que cette altération a pu contribuer à la formation des points hémorrhagiques qui, à ne tenir compte que de leur dissémination, indiquent déjà la probabilité d'une lésion des petits vaisseaux. Reconnaissons cependant que cette lésion n'a pas été signalée dans des cas analogues, et que de nouvelles recherches sont nécessaires avant que l'on puisse se prononcer d'une façon définitive sur ce sujet. Dans un nouveau fait que voici, l'altération graisseuse des capillaires a engendré à la grande circonférence du cervelet de petits foyers hémorrhagiques, et par suite un dépôt de cristaux d'hématoïdine.

Obs. CCLXn. Altération awec exsudation «aniline an nlwcaa des elrconv** InlioDs eérébellcuses , accès convulalfs. Alcoolisme. — P...., âgé de trente-six ans, homme grand et robuste, trouvé sans connaissance sur la voie publique, le 2 janvier 4 864, est transporté à THôtel-Dieu et placé dans le service de Jobert (de I^mballe). Ce professeur ne lui ayant reconnu aucune affection chirurgicdle, il est transféré le lendemain dans une salle de médecine où il ne tarde pas à succomber, à la suite d*accôs convulsifs que la religieuse considère comme épileptiques. 11 fut avéré que ce malade s*adonnait depuis longtemps à des excès alcooliques.

PI. 49, fig. 5 ef. Autopsie. — L*aspect extérieur du cadavre n*offre rien de particulier ; les méninges, opalines à la convexité des hémisphères, sont injectées dans leur plus grande étendue. Le cerveau est ferme, mais un grand nombre de cellules de la substance grise sont très-granaleuses et quelques-unes ont Tapparence de corps granuleux. La plupart des capillaires de cette substance sont le siège d'une dégénérescence graisseuse qui atteint surtout les noyaux de leurs parois. Le cervelet présente, à sa grande circonférence, un pointillé rouge jaunâtre qui a son siège principal dans les méninges. Cette coloration est le résultat de Tagglomération de grains d'hématine et de cristaux d'hématoïdine, ainsi que le représente la figure 5. lies circonvolutions voisines, un peu ramollies à leur surface, offrent des parois artérielles et capillaires infiltrées de granulations graisseuses. Les poumons sont œdématiés, congestionnés, et même sur quelques points semés de taches sanguines. Les bronches sont larges et injectées. Le cœur est mou, flasque et jaunâtre; son tissu est friable, ses valvules ne sont pas altérées. L'estomac et les intestins sont peu modifiés. Le foie est épais, volumineux, sa tunique est opaque, son tissu jaunâtre, peu résistant ; c'est un foie gras. La bile est gluante, épaisse et verdâtre. La rate n'est pas altérée ; les reins sont peu colorés.

Un homme est trouvé sur la voie publique et transporté à Thôpital, où il ne tarde pas à mourir. Entre autres lésions qui paraissent appartenir à l'alcoolisme, il présente à la grande circonférence du cervelet un semis jaune rougeâtre, constitué par la présence d*hématine et de cristaux d'hématoîdina

HÉMORRHAGIES CÉIŒBRALES. 429

indices d'une exsudation sanguine antérieure. L':'s capillaires des méninges et des circonvolutions voisines sont infiltrés degraïuilations graisseuses, et cette altération a drt sa'.is doute contribuer h la production de l'héniorrhagie. — Des extravasats sanguins peu abondants s'observent dans d'autres circonstances, où ils paraissent encore subordonnés à une altération des petits vaisseaux et peut-être aussi au défaut de résistance des tissus du voisinage; tel est le cas de Tencéphalite. Il y a peu de jours, je voyais dans un fait d'encéphalite tuberculeuse la substance nerveuse ramollie, infiltrée de caillots sanguins de petit volume et très-nombreux. — A côté de ces différents faits, dont chacun représente pour ainsi dire un type distinct d'hémorrhagie cérébrale, je placerai une observation remarquable par le grand nombre de foyers sanguins rencontrés chez la malade.

Obs. CCLXIII. Hémorrhagte des pédoncules cérébraux et de la grande cavité de l'arachnoïde. Parpara. — G...., concierge, âgée de cinquante et un ans, est une femme d'une constitution délicate qui, pendant sa jeunesse, a eu de nombreuses épistaxis. Moins incommodée par cet accident dans l'âge adulte, elle a été plusieurs fois atteinte d'hémoptysie et de vomissements de sang. Elle dit avoir eu quelques hématuries et n'avoir pas passé un seul jour, penlant de nombreuses années, sans perdre du sang par les parties génitales Kilc a deux frères dont Tun est atteint d'épistaxis répétées, et deux enfants bien portants. Sa mère est morte dans un âge avancé ; son père est mort jeune, mais elle ignore la cause de sa mort. En mars 4 858, cette femme est prise à nouveau d'épislaxis et de vomissements de sang, et depuis lors, ces accidents se sont fréquemment répétés; elle a des métrorrhagies et ses urines sont queliiuefois sanguinolentes. Peu de temps après, survient un purpura, qui ne tarde pas à se répandre sur les membres et même sur le Ironc. Le 27 juillet 1858^ la malade, admise à riiô^iital de la Charité, salle Saint-Basile, n^ 32, présente sur les membres inférieurs de petites taches bleues ou noirâtres, cirru« laires, ne s'eiïaçant pas sous le doigt, et d'autres taches plus étendues, comme ecchymoiiques, les unes plus claires, les autres plus foncées ù leur centre ; des taches semblables se retrouvent sur le tronc, où elles sont beaucoup plus rares. La peau revêt une teinte générale jaunâtre, cachectique; la muqueuse buccale est pâle, les gencives sont intactes, la langue est normale. Â la région épigastrique, il existe du côté gauche, sous le muscle droit, une petite tumeur ferme, arrondie, douloureuse, soulevée par les battements de l'aorte. La respiration est pure, l'impulsion cardiaque est énergique, les bruits du cœur sont clairs, le pouls est mou, dépressible, il bat de 90 à 100 fois par minute; la température du corps est peu élevée. Les viscères abdominaux ne présentent aucun désordre matériel appréciable. La malade se plaint de vives douleurs dans la continuité des membres, elle accuse surtout une violente céphalalgie. Le 28 juillet, cette céphalalgie est plus intense, la malade demande avant tout d'en être débarrassée. Vers le soir, la douleur se calme quelque pou, mais dans la nuit survient une perle de connaissance et un état de somnolence qui persiste jusqu'au lendemain matin. Â la visite, nous trouvons la malade couchée sur le dos, les yeux tournés en haut, les pupilles dilatées, la bouche béante et la parole nulle. Toutes les sensations sont ou obtuses ou perdues, le mouvement est aboli. Le pouls est accéléré, petit, mou et dépressible ; la peau est chaude, la langue est sale et humide, il y a eu un vomissement dans la nuit. Le soir, la respiration est embarrassée, les pommettes sonl violacées, la déglutition est impossible, la température est élevée, la langue est noire et sèche, la mort a lieu à huit heures.

Autopsie. — Le cadavre présente sur la peau les mêmes taches que durant la vie ; on y trouve des pétéchies ayant depuis la dimension d'une tête d'épingle jusqu'à celle d'une pièce de 20 centimes. Â la surface des membres, il y a de plus des taches sanguines de l'étendue d une pièce de 5 francs ou même d'une élen due double. Les téguments sont partout pâles et décolorés. Le crâne n'offre rien de particulier. La cavité de l'arachnoïde renferme environ un verre de sang poisseux, noir sépia, à peine coagulé, analogue au sang diflluent des ûèvres

graves; la pie-mère présente des taches sanguines. Les pédoncules cérébraux sont le siège d*une infiitralion de caillois sanguins, noirâtres, du volume d*un pois environ. A gauche, cette altération, plus étendue qu'à droite, atteint les cirronvolntions voisines du pédoncule, la substance nerveuse inPiltrce de sang est en même temps ramollie. Les ventricules cérébraax contiennent un liquida sanguinolent. Le reste de rencépliale est intact, il renferme se jlement deux petits caillots sanguins. Ni les artères cérébrales ni Taorte ne sont altérées; une faible quantité de sérosité sanguinolente se rencontre dans les cavités des plèvres; les poumons, non altérés, présentent quelques taches hémorrhagiques à leur surface. L^estomac offre à la région pylorique, en avant de la colonne vertébrale et de Taorte, une tumeur dure et ferme, produite par Tliypertrophie de la courbe sous-muqueuse et de la tunique musculaire. La muqueuse stomacale, non altérée au niveau de cet épaissi>sement, laisse voir ailleurs des plaques d'mjection et quelques ecchymoses. La muqueuse intestinale est aussi le siège de points ccchymotiques. La cavité périionéale est libre; le foie et la rate, légèrement augmentés de volume, ne paraissent pas altérés. Les reins sont intacts, la muqueuse df s uretères et de la vessie est semée de quelques plaques ccchymotiques. L'utérus est normal, les ovaires sont sains.

Une ferarae, après avoir eu, à plusieurs reprises, des épistaxis, des hémoptysies et des métrorrhagies, est atteinte d'un purpura généralisé, dans le cours duquel survient une hémorrhagie cérébrale qui l'emporte. Les pédoncules cérébraux sont infiltrés de petits caillots sanguins, et la grande cavité arachnoîdienne renferme environ un verre de sang.

Déjà distincte par son siège, cette hémorrhagie se fait encore remarquer par ses caractères. Ainsi le sang est noirâtre, à peine coagulé dans la cavité de raraclinoïde et dans les pédoncules ; il ne forme pas un seul foyer, mais des foyers multiples séparés les uns des autres, contrairement à ce qui est la règle dans les cas d'hémorrhagie cérébrale par artérite et rupture artérielle. Envisagée au point de vue de la genèse, cette affection n'est pas sans offrir quelques difficultés. Le frère de la malade atteint d'épistaxis donnerait lieu de croire à une hémophilie ; mais le père et la mère n'ont jamais présenté d'accidents de ce genre, et le purpura n'est, du reste, pas commun chez les hémophiles. Rayer, dans le service duquel cette malade était placée, avait diagnostiqué un purpura hémorrhagique en se basant sur le défaut d'altération des gencives; mais Ludger Lallemand, qui vit la malade, la crut affectée de scorbut, objectant que, dans le scorbut observé en 1865 pendant la campagne de Crimée, les malades scorbutiques dont les dents étaient mauvaises présentèrent seuls le saignement gingival. Or, notre malade avait de fort belles dents, et comme sa profession l'avait exposée à l'humidité, on peut penser qu'elle était atteinte de scorbut. Ce premier point décidé, il resterait à rechercher le mécanisme de l'hémorrhagie.Les vaisseaux ne nous ont pas paru altérés, mais nous devons avouer que l'examen en a été incomplet. Ainsi il nous est difficile d'avoir une opinion arrêtée sur la pathogénie de cette hémorrhagie.

Les faits qui viennent d'ôlre rapportés montrent nettement que l'hémorrliagie cérébrale est une affection complexe subordonnée à des altérations diverses susceptibles de se développer sous des influences multiples. Liée, dans beaucoup de circonstances, à une artérite suivie ou non suivie de dilata-

EMBOLIES ET RAMOLLISSEMENTS DU CERVEAU. àZi

tiens anévrysmales, rhémorrhagie cérébrale a pour siège de prédilection le corps strié; plus rarement elle atteint la couche optique, la substance blanche des hémisphères, la protubérance et le cervelet. Dans ces conditions, le foyer hémorrhagique est généralement unique et étendu. Au contraire, les hémorrhagies dues à des lésions veineuses se présentent sous forme de foyers multiples peu volumineux occupant, soit la surface des hémisphères (obstruction des sinus), soit le corps strié, etc. L'obstruction veineuse concomitante de ces hémorrhagies, et souvent aussi le magma formé par le mélange de la substance nerveuse ramollie avec le sang extravasé, sont des circonstances qui aident au diagnostic de cette forme d'altération. L'hémorrhagie qui reconnaît pour origine la dégénérescence des capillaires se traduit par un pointillé sanguin disséminé notamment dans les circonvolutions, sans altération nécessaire de leur substance. Enfin, les hémorrhagies dans lesquelles Tabsence des altérations connues des vaisseaux permet de soupçonner une modification du liquide sanguin, sont constituées par des foyers multiples plus volumineux que les précédents et souvent accompagnés d'exsudation sanguine dans la cavité arachnoïdienne. Dans un cas de choléra, j'ai vu le foyer sanguin occuper la superficie de l'un des hémisphères sous forme de traînée sanguinolente en quelque sorte disséquante et serpigineuse. Ainsi les hémorrhagies encéphaliques présentent des différences en rapport avec la cause qui leur donne naissance, et, comme nous l'avons dit plus haut, il y a pour les hémorrhagies cérébrales des types distincts se reliant à une pathogénie et à une étiologie déterminées.

EMBOLIES ET RAMOLLISSEMENTS DU CERVEAU.

Une des conditions pathogéniques qui contribuent le plus à l'altération de la substance encéphalique, est l'obstruction des vaisseaux qui y distribuent le sang. Toutes les fois, en effet, qu'elle occupe une branche vasculaire importante, cette obstruction est le point de départ de désordres nutritifs qui se traduisent rapidement et forcément parle ramollissement nécrosique du tissu nerveux. Ainsi se trouvent intimement liées l'étude du ramollissement cérébral et l'étude des obstructions des vaisseaux encéphaliques généralement connues sous le nom de thrombose et d'embolie.

ObS. CCLXIV. Bndartérite awec dilatation et obstractlon da tronc baalialre. Ramollissement de la protubérance annulaire. — G...., âgée de soixante-seize ans, ancienne couturière, est prise, le 5 septembre 4 869, à sept heures et demie du matin, d'un vomissement subit non alimentaire et de diarrhée ; elle ne perd pas connaissance et ne pousse aucun cri. Transportée à Tinûrmerie de la Saipêlrière, dans le service de M. Cbarcot suppléé par 1^1. Lancereanx, ceUe malade est dans le décubitus dorsal, elle a la face colorée, sans différence de température des deux pommeUes ; le sillon naso-labial droit est légèrement effacé, ta tête n'est pas déviée, rœil droit est dirigé en haut et en dedans.

l'œil gauche regarde plutôt en avant et un peu à droite. Renseignements pris, il parait que cette malade était afTectée de strabisme. Les paupières sont le plus souvent fermées, et il y a de la tendance à la somnolence ; le bras et la jambe du côté droit ont perdu une partie de leurs mouirements volontaires; la sensibilité n*esl nulle part troublée. Le soir, rotation de la léte à gauche, mémo disposition des yenx, pupilles contractées; face pâle, paralysée à droite, langue légèrement déviée ù gauche, i e bras droit, paralysé et flasque, est plus chaud que le gauche ; la jambe correspondante présente les mêmes phénomènes. La malade fume la pipe. La sensibilité ne parait pas altérée. Respiration lente, non bruyante ; pouls non accéléré, température 38 l; battements du cœur ralentis et réguliers; vomissements muqueux, peu biliaires ; diarrhée abondante. 6 septembre. L'habitude extérieure n'a pas changé, les meinhres sont toujours flasques à droite, le côté droit est sensiblement plus chaud que le gauche, la température prise, comme la veille, dans le rectum, est de 38 J ; 78 pulsations, le soir, pouls 90, respiration 30, tempéniture 39 , ; la malade continue de fumer la pipe et présente un peu d'écume aux angles des lèvres. Le 7 au matin, état assez semblable à celui de la veille, a part la température qui est montée à 42 J. La mort a lieu à raidi un quart; la température, quelques minutes plus tard, est de 43 |. PI. 43, iiK- -'• jéutopste. — Le cadavre présente sur le côté droit et la face du cou, du thorax, et même des cuisses, de petites taches violacées qui existaient déjà avant la mort. A gauche, rien de semblable. La rigidité du bras droit est plus prononcée que celle du bras gauche, le cou est roide et la face tournée à droite. Les deux jambes sont également roides. Absence d'ecchymoses épicrâniennes. La calotte osseuse n'ofl're rien de particulier, mais au moment où elle est détachée, il s'écoule une assez grande quantité de sang provenant des sinus. Les méninges sont intactes, le liquide céphalo-rachidien est abondant. Les deux artères vertébrales sont jaunâtres et dilatées; le tronc basilaire est de la grosseur du petit doigt. Beaucoup plus volumineux à son origine qu'à sa terminaison, ce tronc, de teinte jaune ou noirâtre, est solide i-t complètement rempli par un coagulum fibrioeux, formé de couches lamelleuses imbriquées, d'autant plus anciennes qu'elles sont plus rapprochées de la paroi. Celle-ci, altérée dans toute son étendue, est amincie sur quelques points et réduite à sa tunique externe. Les artères céréhrales postérieures sont dilatées, presque moniliformes, de teinte jaune et libres de tout coagulum. Les communicantes postérieures, amincies, aboutissent aux syl viennes, qui sont athéromateuses et dilatées, mais nullement oblitérées. Les artères cérébelleuses inférieures sont exsangues, celle de droite est rudimenlaire. La prof ubérance offre une consistance assez normale dans toute sa moitié droite, qui semble un peu déprimée. Sa moitié gauche, qui parait au contraire un peu renflée, est le siège d'un piqueté rouge sanguin et présente une diminution notable de sa consistance et un loyer de ramollissement de la grosseur d'une petite noix. Ce foyer, qu'il est facile de voir sur une surface de section, dépasse à peine la ligne médiane. Le pédoncule moyen du cervelet n'est pas altéré, mab It partie antéro-inférieure de son hémisphère gauche est un peu molle. Le cœur adhère par sa face antérieure au péricarde ; dans une étendue de quelques centimètres, il présente une légère hypertrophie à gauche, où la valvule mitrale est un peu épaissie et indurée ; les valvules sigmoïde et tricuspide sont saines. L'aorte n'est pas athéromateuse, elle est cependant un peu large dans la région thoracique. Les poumons sont congestionnés. L'estomac présente par places un léger piqueté hémorrbagique. Les reins sont injectés; le foie n'est pas altéré, la vésicule est remplie de bile ; la rate n'oflre pas trace d'infarctus. (Ohs. recueillie par M. Pierrot.)

Une femme âgée éprouve des vomissements et de la diarrhée ; peu de temps après, sans perdre connaissance, elle a une hémiplégie complète à droite. En même temps, elle devient somnolente, fume la pipe, tombe dans le coma et meurt deux jours plus tard. Le tronc basilaire, de la grosseur du doigt, est solide, rempli par un coagulum fibrineux dont une partie est ancienne; la moitié antérieure droite de la protubérance est affectée d*un foyer de ramollissement de l'étendue d*une grosse noisette, injecté et pointillé de sang. Ce cas, bel exemple de ramollissement lié à une thrombose par dilatation anévrysmale de l'un des vaisseaux les plus importants de la base de Tencé-

EMBOIJES ET RAMOLLISSEMENTS DU CERVEAU. 4dâ

phale, nous fait connaître le premier degré de l'infarctus cérébral caractérisé par un foyer de ramollissement rouge.

EmboUo et ramollissement da eerveaa. Bndoeardite werm^aeiise, earel- PI.44. fig-i etl*. ■orne du foie et des plèvres. — Une femme âgée de cinquante-trois ans est frappée, dans la nuit du 8 au 9 novembre, d'apoplexie avec hémiplégie flasque à gauche, et, le 4 5, elle succombe. L*aulopsie révèle l'exislenee de végétations verruqueuses multiples à la surface des valvules aortiques ; une végétation analogue se rencontre dans Tartère syl vienne droite qu'elle obstrue h un demi-centimètre environ de son origine, au niveau de l'éperon formé par les divisions de ce vaisseau. Ce bouchon verruqueux se prolonge par deux coagulations fibrineuses qui s'étendent à une cerlaine distance dans les branches de division. Les autres artères cérébrales sont libres, mais la substance nerveuse alimentée par le vaisseau oblitéré, c'est-à-dire la partie postérieure du lobe antérieur droit, Tinsula de Reil et la partie antérieure du lobe moyen, est le siège d'un ramollissement jaune rougeâtre qui s'étend jusque dans le corps strié et atteint toute la partie du centre ovale jusqu'à la couche optique. Une vive injection avec pointillé hémorrhagique circonscrit ce foyer au niveau duquel l'examen microscopique révèle la brisure de quelques tubes nerveux et la présence de corps granuleux. L'hémisphère gauche est simplement congestionné. (Voyez, pour les autres organes, obs. CXLV, p. 221 et p. 308.)

Ce cas d*erabolie cérébrale suivie de mort sept jours après Tattaque de paralysie nous présente encore le premier degré de Tinfarctus cérébral, mais à une phase déjà avancée; nous y voyons une sorte d'intermédiaire entre le ramollissement rouge et le ramollissement jaune. L'observation qui suit nous montre ce même infarctus au début de la seconde phase.

Obs. CCLXV. Embolie et ramollisseinent eérébral. BBdoe«rdi<e rhamatlanMUie. — B...., âgée de trente ans, cuisinière, née de parents atteints de rhumatisme, prétend n'avoir jamais eu d'attaque rhumatismale articulaire aiguë ; pourtant elle accuse des douleurs reparaissant assez habituellement au niveau des jointures, mais sans gonflement articulaire. Le 6 janvier 4 864, elle entrait à l'Hôtel-Dieu, salle Saint-Josepb, n* 4 5 (service de M. Gueneau de Mussy), pour une affection cardiaque avec souffle rude. Dix jours plus tard, hémiplégie gauche, délire momentané, fièvre. Le 29, perte de connaissance, coma et mort.

Autopsie. — Les méninges ne sont pas altérées, mais seulement un peu injectées, surtout Pi.44,fiff>i\AB. adroite. L'artère sylvienne droite est oblitérée, un peu avant sa bifurcation, par un coagulum ferme, solide, jaunâtre, avec prolongement brunâtre. La portion postérieure du lobe frontal, la corne sphénoîdale, l'insula de Reil et une bonne partie du corps strié, sont le siège d'un ramollissement jaunâtre limité par une vive injection. L'examen microscopique de ces parties laisse voir un lacis vasculaire extrêmement riche, de nombreux globules granuleux, des granulations graisseuses, des tubes nerveux variqueux et faciles à briser. Le cœur est un peu gros; la valvule mitrale, opaque, épaissie, rétractée, présente plusieurs végétations fibrineuses sur sa face auriculaire. Les autres valvules ne sont pas altérées. La rate, volumineuse, offre à sa face convexe deux demi-cercles, dont l'un est brunâtre et saillant (infarctus au premier degré), tandis que l'autre est jaunâtre et un peu déprimé (infarctus au deuxième degré). A chacun de ces demi-cercles correspond roblilération d'une des branches de division de l'artère splénique. Dans l'un des reins, infarctus jaune conoïde, correspondant à l'oblitération d'une branche artérielle. Un infarctus plus petit existe dans ce même rein. Poumons œdématiés ; pas d'autres altérations.

Dans le cours d'une endocardite, une femme est frappée d'hémiplégie ; quelques jours plus tard, elle a de la fièvre, un délire passager, et elle meurt douze jours après l'attaque. Des dépôts fibrineux se rencontrent à la surface de la valvule mitrale, qui est altérée. L'artère sylvienne droite est oblitérée, un

LAIfdUAUX. S8

peu avant sa bifurcation, par uncoagulum ferme et solide ;i'insula de Râl,|| partie postérieure du lobe frontal, la partie antérieure de la corne sphéooidrii et une portion du corps strié, sont le sit'ge d'un ramollissement jaunâtre, « sein duquel le microscope révèle Texistence de vais:?eaux rempîîs de saDgd de corpuscules granuleux extrêmement abondants. Ces corpuscules qui, fg leurs caractères, rappellent les globules de colostrum, se transforment |hi tard en granulations graisseuses, et les parties qui les constituent netaidat pas à se séparer. Alors, le foyer de ramollissement prend une teinte blanchi laiteuse, devient presque liquide, et la substance qui le compose apparaît m microscope sous la forme d'une émulsion graisseuse. C'est la troisième phai du ramollissement nécrosique de l'encéphale. Dans ces conditions, la sihstance ramollie est généralement résorbée ; aussi plus tard ne trouve-t-a qu'une perte de substance. Voici un exemple de ce stade avancé.

ObS. CGLXVl. Enobolio et ramolIUscinent cérébraL Sclérone «reondalpe. Wi^

docardite rhamatUmalc. — R...., âjée de quarante-six ans, jouroa ière, é^trottnm 4 865, peu de temps après être ac<ouch<*e, une aUaque d*apopie\îe qui est sui%ie £mt hémiplégie gauch»*. Le 1 4 novembre 1865, elle est admisse à l:i Salpétrière pourcfiieaflectniL En 1867, paralysie incomplète du meinbre supérieur, qui est coniracturé et plus cbwid^ celui du côlé droit; paralysie presque complète du membr»» iiiféricur, qui est à la foiscaatracturé, semi-fléclii et plus chaud (|ue son congénère. En juin 1869, cette malade CÊÊnk l'infirmerie de la Salpétrière, dans le service de >!. Charcoi, remplacé par M. Lanc'^reaa; elle ne présente d'antres phénomènes qu*une hémiplégie avec conlia-tiire. Le i2 septeshn à midi, perte subite de connaissance avec écume à la bou he, mouvements couvuKilkéav les membres du côté gau lie. Ces convulsions reviennent spontanément et par a* ces, le simple soulèvement du membre >upérieur gauche suffît pour les provoquer. Les m sontctmtracturées, et toule la journée il y a des accès successifs. A six hfures, coma, fj piration bruyante, slertoreuse par moments, t08 pulsations, température 37, S. Li bm est pâle, les yeux hont tournés à gauche, la malade fume la pipe, prinripalemeut è dnîle, Técume ^'observe au niveau de la commissure labiale gaiche. 11 y a eu, dit- on, des iD«««ve» ments convulsifs à droite, le chatouillement de la plante du pied exagère le moufemeot à gauche. Le membre supérieur druit est flasque et retombe lourdement, mais il a des moufements spontanés, aussi bien que le membre inf'Tie«ir du même côté. Les deux paupières SMt abaissées ; les pupilles, égales, sont un peu larges mais contractiles à la lumière. Pouls f t^ température 39, 4 (vésica oire à la nuque, potion calmante). Le 23, pouls 96, leinpéraliirf 39 1^. Décubitus dorsal, pâleur de la face, température plus élevée dans le côté gaurbe qœ dans le côté droit ; mouvements volontaires à droite. La tête et les yeux .>>onl tuujours défiés à gauche; pupilles un peu dilatées, nysta.miis; mouvements volontaires à droite. A cîiiq1i*'iires, température 39,4, pouls Ii8. persi>iance de la déviation des yeux et de la iHe, lUecidié du bras droit, flexion de la jambe du même côté. Le 25 septembre, le coma est absolu, le pincement de la peau du troue, di' termine une grimace; exteuMon de la léte af«e élévation du menton et tremblement convulsif dan^ les membres du côté gauche. La jambe gauche e>l fléchie sur la c isse au point que le talon touche cette df^rnière. Dans le mrmbre sup'^neur, la flevion c >m|ilèle n'est pas possible, l'extension de Ta^aut-bras est aus^ Créiimparfaite. La main e^t dans rextensiou forcée, les doigts sont dans la flexion; les oiefflbrei sont fléchis h droit** et tout à fait flas<|ues. La tète conserve la même attitude avec oa pea df ro deur, h s y«'Uxsont demi-clos, les pupilles égale>; la bouche e>t entr*ouverte ; on eotead è distance des râ es trachéaux peu bruyants. R»'«pir<*tion 44, pouls 128, irrégulier, température 40 "î^; mort vi rs tioi> heures de Taprès muii. PI. 44, fig. 8. Autopaie, — Crâne épais ei rési-tint, dure-mère normale. A partir du sinus caverneux,

la carotide interne du côté gauctie est relativement volumineuse, tandis que Cf Ile de droîle présente un volume moitié moindre. Les branches qui émanent de ce premier vaîaseaa sont ou normales ou augmentées de volume ; celles au contraire qui provienoeot de la

EMBOLIES ET RAMOLLISSEMENTS DU CERVEAU. 435

etro'ii^e tranche sont profondément modifiées. Le tronc de la sylvienne est, en eiïft, rétlin't <ttiune b«DileieitH solide et blanchâtre, s^-s parois épaissies adhèreot entre elles par des lilaatteins (onjoiictil's qui ne permettent pas le pass«^e du sang; les Cdnimiinicantes amérieure 6t postérieure sont H iformes ; la c/réjiral anléiieurH, libre, est manifest* ment plus etit^ que m congénère. Vu par sa face convexe, riiémisi*liére cénbral ne prés^ntp rien d*anormal; mais si l*on écarte le lobe sphénoïdai, on constate une dépression très- profonde de la partie antérieure avec destnic<ion de la presque tota'ilé des circonvolutions de Tinsula de Rei*. Ces circonvolutions sont remplacées par une membrane con|on« live mince, dont la perforation kirse pénétrer l'insirumi'nt dans la cavité vent'iculaire. Vue iiu cAté du ventricule, celte lésion s? présente sous rap,i'arence d*une d'*presMon HJlipiique, h g'and diamètre antéro-posteneur (5 cen imèires). Le corps strié, dont la partie antVieure -euleni» nte*t respectée, se trouve réduit à une minimn épaisseur; en arrière, il manqtie t-talement dans une étendue die plusieurs centimètres carrés ; la < avité ventricuJMire n*e-t séparée de la t'o se de l'insula 4|oe parla inembi*anH conjonctive d»^jà sign-tlée. Le pédoncule céré**rai droit, le côté cotres-

CMidant de la protubérance, offrent une teinte gri-âir»' et un*' diminution devoliune maniste. La pyramide aniéri ure du même cï^té est aplatie, gri>âtre, et les fa sceaux d • libres qui en partent pour passer dans le côté opposé de la moell • sont, dans leur ensemlle, moins volunnneux que ceux qui de la pyramide gauche passent dans la pyramide droite. L'olive droite ptés^-me un affaissement à sa partie moyenne. In*^ coupe perp* ndi ufaiire dans la région cervicale de la moelle permet à Tœil nu de voir une petite surface arrondie, gri>âtre, scl'Tetise, qui n*atteint pas les méninges et q'u paraît occuper le lieu d^élecûon 4*1 faisceau latéral g^iuclie l/bé>iiisplière gauche du cervelt-t est ré<tuit de volume, et celte réduction, mesurée au compas d'épaisseur, est d'un centimètre pour le diamètre ant«To- postérieur, d*ua dt'mi-cenlunètre pour la lar^^eur et Tépaisseur. Le poids de cet hémisphère, par rapport à celui du côt^' opposé, est moindre de 5 à 6 grammes. La coupe de cet ht'Muispbère D*offre rien d^ particulier. La valvule de Vieu-sens est mince, Ihs pécloncules cérébelleux sont à peu près égaux. L'hémisphère gauche est saillant, bombé, fluctuant, dans une étendue de plusieurs centimètres carrés, au niveau de la paitie laléra'e du lobe pariétal, les méninges correspondantes pré.sentent de pelitrs extravasations hém riha^^iipies. Une coupe transversale de cet hémisphère perm^'t de constater la pr-sence d*un foy^r de ra'uo lis^ement du vo'ume d*un œuf de poule à la partie postérieure des circo ivolutions de I insula *^l dans la substance blanche correspondante Ce loyer présente de nombrfux points rouges situés prin cipalement dans l'épaisseur des circonvolutions Les parties prufomlesde rhémisphére, corps 8lrié, etc , sont parfaitement saines, le tronc de Tartère syivienne e^t libre de caillots, celle de ses branches qui se rend au fo^er ramolli u*est nnllemi nt ath<^romaieusH ; un peu a^ant ce foyer, au niveau d^- sa bifurcation, elle présente une augmentation de volume, et au toucher on reconnaît quVIIe contient un coagulum dans sa cavité. L'incision longitudinale fiiit constater la présence d*un cadiot fîbnneux en voie de désagrégation, absolument libre d'adhérences avec lespaiois vasculaires et remplissant complétem^^nt la lumière du vaisseau. En avant et à sa base, le cœur est couvert de pelotons graisseux. Le ventricule droit renferme un cailh t allongé, mi-partie Cbrineux. mi partie globulaire ; sa caviié et celb- de Toreillette sont un peu larges. La substance v^ntriciilaire n'est pas indurée, la valvule tricuspide e^t opaline ei épais>ie au niveau d son bord libre. A gauche, la cavité ventriculaire est dilatée, les colonnes charnues sont atrophiées et blanchâtres à la pointe, quelques-unes sont transformées en cordons (ibreux Au même niveau, r»nd icarde e>l épaissi et la couche musculaire a^ophiée imyocardite partielle). Les deux grosses colonnes charnues !>ont blanchâtres à leurs sommets, et les tendons qui en pa tent sont doublés de volume en avant; ils sont très durs, et Tun d*eux est incrusté de sels de cbaux. L^orifice miiral, rétréci, ne perm't pas tout à fait Tintrodiiction des doigts indicateur et médius; la valvule correspondante, indurée et rétractée, crie sous le scalpel et présente sur quelques points un demicentimètre d'épaisseur. La cavité de Toreiilette a des dimensions doijhles et se trouve tapissée par un endocarde épaissi ; Tauricule est dilatée, mais libre de concrétions fîbrineuses. Les valvules aortiques sont épais>ies à leurs points d'insertion et au niveau de leurs bords libres; elles sont rigides, et Tune d*elles offre, à son bord libre, une sorte d'encoche qui semble indiquer une perte de substance en ce point; du reste, pas de vé étationsà leur surface. L*aorte est le siège de quelques plaques jaunâtres peu éitndnes, non saillantes, au niveau de la crosse, i lie est saine partout ailleurs. I e poumon «jai'che présente des adhérences pleurales anciennes. De même que s «n congénère, il est conge>lii»nné et œdéin.itié ; il offre de plus deux infarctus cunéiformes de 3 à i centimètres de longueur et netlinient

il36 APPAREIL DE L'INNERVATION.

délimités. Le centre de ces infarctus est grisâtre et facile à déchirer. La branche qui correspond de Tarière pulmonaire à Tun d*eux renferme un caillot fibrineux non désagrégé. Assez volumineuse, la rate, à sa partie moyenne, est le siège d'une dépression considérable, formant sur un de ses bords une échancrure profonde. G*est là un infarctus ancien. Les reins sont mous ; le foie est peu congestionné, la vésicule renferme une bile verte aboudanie. L'estomac est large, sans altération de sa muqueuse. Les organes génitaux sont sains, le corps thyroïde est volumineux, affecté de dégénérescence colloïde. (Observation recueillie par M. Lépine.)

En 1865, une femme est frappée d'apoplexie avec hémiplégie droite; plus tard, elle a de la contracture de tout le côté paralysé; de nouveau frappée d'apoplexie en 1869, elle est prise en même temps d'accès convulsife épileptiformes et meurt au bout de quelques jours. La terminaison de la carotide et le Ironc de Tartère sylvienne droite sont transformés en une bandelette solide, fibreuse. Les artères communicantes du même côté sont filiformes et ne livrent plus passage au sang ; Tartère cérébrale antérieure droite est d*uD calibre relativement moindre que sa congénère. On constate entre Tinsula et le ventricule latéral du côté droit une perte totale de la substance nerveuse, qui est remplacée par une membrane conjonctive mince et transparente. Le pédoncule cérébral et la pyramide du même côté, le faisceau antéro-latéral médullaire du côté opposé, sont indurés et atrophiés (sclérose descendante). A gauche, rhémisphère est le siège d'un foyer de ramollissement rouge récent de rétendue d'un œuf de poule, et la branche sylvienne qui se rend à ce foyer est oblitérée au niveau de ses divisions. Ce fait nous montre dans leur première et dernière phase l'embolie artérielle et le ramollissement qui lui succède, et il va nous permettre d'indiquer les transformations que subit le corps obturant et les modifications qui en même temps surviennent dans les parois artérielles à son contact. Comme nous le savons, le bouchon qui obstrue une des artères cérébrales s'allonge tout d'abord à son extrémité périphérique, quelquefois aussi à son extrémité centrale, par un dépôt fibrineux secondaire; puis, agissant comme un corps étranger, il irrite la paroi vasculaîre et détermine l'apparition d'éléments cellulaires allongés, fusiformes, que certains auteurs considèrent comme formés aux dépens des globules blancs du coagulum, mais qui, en réalité, ne sont qu'une efflorescence de la paroi vasculaire. En même temps que se développent ces éléments de nouvelle formation, le bouchon, si surtout il est fibrineux, se métamorphose en granulations graisseuses qui sont résorbées; ainsi disparu, il se trouve remplacé par des éléments conjonctifs susceptibles de se transformer en tissu fibrillaire. Dans ces conditions, le vaisseau obturé se rétrécit et arrive à former un cylindre solide dans lequel la circulation est à jamais impossible. Quelquefois cependant le calibre d'un vaisseau oblitéré par embolie a pu se rétablir. Le fait suivant, dont les pièces anatomiques m'ont été confiées par mon ami le docteur Hémey, en est une preuve :

EMBOLIES ET RAMOLLISSEMENTS DU CERVEAU. ^37

Obs. CCLXMI. Embolie sjlYieniie ganehe et ramolllssemeiit eérébral. Mort sept ano plus tard. Transformation kjitiqae da eorps strié |;auehe. Sclérose secondaire. — B..., âgé de ciDquanle-buit ans, garçon maçon^ est admis le 4 3 février 1857 à THùtel-Dicu, salle Sainte- Jeanne, n® 6i (service du professeur Grisolle), peu de jours après avoir été frappé d'apoplexie avec hémiplégie droite. C'est un homme robuste et bien consiitué ; depuis son attaque, il est resté paralysé de totjt le côté droit du corps, la bouche est déviée à gauche, le bras droit et la jambe droite, flasques et immobiles^ ont en grande partie conservé leur sensibilité. Rien d'anormal à gauche ; Tinlelligence est obtuse, la mémoire des mots est perdue; B... est aphasique, son répertoire se Hmite pendant longtemps à un seul mot qui le (ait appeler du nom de Cambronne. Ce mot, il le répète jusqu'à dix et douze fois de suite. La jambe et le bras recouvrent à peine le mouvement, ils se roidissent et devieftnent contractures au bout de plusieurs semaines, Tintelligence s'éclaircil peu, Taphasic persiste. Avec le temps, ce malade parvient à trouver quelques autres mots, ceux de lietit^ bougre^ bonbonime ; lorsqu'on lui adresse la parole, il répond toujours par Tun ou l'autre de ces mots ou par cra, cru, cru. Chacune de ces paroles est prononcée avec rapidité et souvent avec une certaine mimique. Cet état persiste sans aucun changement pendant des années. Les membres paralysés conservent toujours un certain degré de roideur. Manifestement plus petits que ceux du côté opposé, ils se meuvent tout d'une pièce, sont douloureux au pincement et à la pression; ils sonthypereslhésiés, et l'on ne peut essayer de les fléchir sans faire jeter des cris au malade. Celui-ci se nourrit, conserve son embonpoint et supporte assez bien sa fâcheuse situation. Vers la fm A*i 1862, celle-ci se*comp!i(|ue d*accès convulsifs épileptiformes, dont le malade cherche quelquefois à rendre compte en faisant des gestes avec sa main gauche et en prononçant cra, cra, cra. En 1863, survient une paralysie incomplète du moteur oculaire commun gauche (chute de la paupière), le malade manifeste une grande tendance à pleurer et h sangloter. Dans le courant de décembre, il est pris d'un érysipèlc, sa respiration s'embarrasse, il présente des ruies bronchiques, de la lièvre, et meurt le 28 du même mois.

AiUopsie. — Embonpoint général ; les membres du côté paralysé ne sont pas manifeste- fi .M,fig. 2.ci ment atrophies, du moins à la simple vue. Le crâne n'a rien de particulier, le liquide ï***'''^' céphalo-rachidien est abondant, le cerveau est petit, riiémisphère gauche est diminué d'un tiers environ de son volume. Le corps strié tout entier, une partie do la substance blanche circonvoi^ine, le corps calleux excepté, et plus de la moitié antérieure et externe de la couche optique, sont remplacés par un tissu membraneux vasculaire, transparent ou opalin, dans les mailles duquel se trouve une faible quantité de sérosité transparente ou à peine louche. Les circonvolutions de l'insula de Reil sont atrophiées et manifestement altérées. La troisième circonvolution antérieure est peu modifiée. La corne postérieure est en grande partie détruite. L'hémisphère droit serait intact sans la dilatation du ventricule latéral. Des deux artères sylviennes, la gauche présente à peine la moitié du volume de celle de droite, elle est manifestement rétrécie, tandis que le caHbre de cette dernière est au contraire élargi. Les parois de ces artères sont opaques, épaissies. L'artère basilaire est peu dilatée, ses | arois sont blanchâtres ; l'artère communicante postérieure gauche est plus petite que celle de droite et rétrécie. L'artère cérébrale postérieure du même côté est aussi plus étroite que sa congénère. Le pédoncule cérébral gauche, la moitié gauche de la protubérance annulaire, la pyramide correspondante et même le faisceau médullaire antérieur, sont notablement diminués de volume, et cette diminution est d'autant moins marquée qu'on s'éloigne davantage du centre d'altération. Le tissu de ces diverses parties est en outre plus ferme, plus résistant et légèrement injecté ; les éléments nerveux y sont atrophiés, granuleux, et quelques-uns, semble-t-ii, sont réduits à l'enveloppe, le contenu ayant entièrement disparu. La trame conjonctive, au contraire^ plus abondante, est formée de fibres fines, entre lesquelles sont disséminés de nombreux noyaux ronds ou elliptiques, très-brillants. L'hémisphère droit du cervelet est aussi plus petit, ferme et manifestement atrophié. Parmi les nerfs de la base du cerveau, les uns ont conservé leur intégrité, tandis qne les autres sont plus ou moins afl'ectés; la première paire n'est pas sensiblement modifiée. Le tubercule quadrijumeau postérieur gauche est atrophié, mais il n'y a pas de difl'érence sensible entre les corps genouillés des deux côtés. La bandelette optique droite est toutefois un peu plus large que celle de gauche ; cette dernière renferme quelques corps granuleux. Le corps mamillaire gauche a complètement disparu. Le nerf oculo-moteur commun gauche est manifestement plus petit que son congénère ; il en est de même du nerf oculo-moteur externe du même côté, avec cette différence que l'atrophie est

moins sensible dans ce dernier. Celte atrophie porte sur les tubes nerveux, qui ne présentent plu< leur lie bln rontouretHont lerontenu médullaire est finement granuleux et grif^âtre; le cy'indre «raxe conitmie dVxister dan^ le plus grand nombre ; la substance conjonctive, relativemeni p'iis aboidante, contient de petits noyaux analogues à ceux qui se rencontreut dans la pyramide atrophiée. Contraiiement à ce qui s'ol ser^e pour Ifs nerfs oculo-moieurs, c'est le nerf pathétique droit qui est lésé; il oiïre une ti'inte grisâtre et un volume qui est moitié moindre que celui du côté opposé. Les fibres nerveuses qui le constituent, figurées en A, présentent la même altération que les fibres nerveuses du nerf oculo-moteur commun gauche. De même, la portit>n sensilive de la cinquième paire est phis mince et de teinte jaunâtre. Quant auxneif^ faciaux, il m'a été diflicile de déterminer s'ils Haient réellement altérés; le nerf de droite é ;tit seulement plus mince que celui de gauche. Les autres nerf> n'étaient pas sensibleuieni lé>és. Les muscles u*onl pas paru alt<^rés; mais leur examen, de même que celui des nerf^ des membres, a été trop incompl* t pour que je pi isse répondre de leur intégrité. I e cœur est hype trophié, surtout A ga che. Li'S valvules tnciispide et luitrale ^ooiâ peu près intactes; uiais le«> valvules aoriiques, alt<Tées, épais-ies, inégales, rendent insuffisant Torifice du même nom. L'aorte est dilatée dans sa portion a^^cendant»' ei thoracique; sa paroi, épaissie et jaunâ re sur certains points, est plutôt amintie sur d'autres points. Les poumons sont congestionnés et légèrement œdématiés. Le foie et la rate sont un peu volumineux. Les reins sont fermes et de petit volume. L'estomac et les intestins n'oflrent pas d'altération.

Un homme âgé de cinquante-huit ans est tout à coup frappé d'apoplexie avec hémiplégie droite et aphasie. L'apoplexie disparaît, mais l'aphasie persiste avec l'hémiplégie qui est flasque. Après plusieurs mois, les membres paralysés deviennent roides et douloureux, et ils restent ainsi jusqu'au moment de la mort qui a lieu près de sept ans plus tard. Pendant cet intervalle de temps, surviennent deux phénomènes nouveaux : paralysie incomplète du moteur oculaire commun et accès convulsifs épileptiformes. A la mort, le corps strié gauche et une partie de la couche optique correspondante sont affaissés, détruits, remplacés par un tissu membraneux aréolaire, sorte de kyste contenant une faible quantité de sérosité ; l'artère sylvienne du même côté est rétrécie, mais sa lumière est libre. Les nerfs moteur oculaire commun gauche et pathétique droit sont atrophiés. Le pédoncule cérébral gauche, la pyramide du même côté et le faiï^ceau antéro-latéraldroitdela moelle sont le siège d'un retrait et d'une induration notable (sclérose descendante). Ce fait est des plus intéressauts; il est itnpossible, en effet, de n'y pas voir un ramollissement par embolie artérielle ; l'affection cardiaque, le rétrécissement non athéromateux de l'artère sylvienne gauche et de l'artère communicante postérieure du même côté, plaident dans ce sens. La substance cérébrale, ramollie, nécrosée, métamorphosée en globules graisseux, a été peu à peu résorbée, par une membrane de nouvelle formation développée au pourtour du foyer de ramollissement. Quant à l'artère oblitérée, on peut admettre que son calibre s'est rétabli, ce qui ne doit pas surprendre après la lecture de l'observation CCLXVIL Dans cette hypothèse, il est facile de se rendre un compte exact des lésions cérébrales et des différents symptômes présentt^s par le malade. L'attaque apoplectique a été la conséquence d'un trouble subit de la circulation cérébrale produit par l'arrivée d'un bouchon dans l'artère de Sylvius; l'hémiplégie

EMBOLIES ET RAMOLLISSEMENTS DU CERVEAU. âSt

flasque et l'aphasie sont résultées de Tanémie et du ramollissement des parties alimentées par cette artère. La roideur et la contracture douloureuse survenues plus tard sont l'effet de Taltération ou sclérose secondaire des faisceaux nerveux qui, du corps strié et de la couche optique gauche, se rendent à la moitié antéro-latérale droite de la moelle. La paralysie des muscles animés parla troisième paire s'est produite sous la môme influence, c'est-à-dire à la suite de l'atrophie secondaire du moteur oculaire commun gauche. Les accès convulsifs épileptiformes apparus plus tardivement sont le résultat de la sclérose secondaire du bulbe. En résumé, affection des valvules aortiques et eitibolie sylvienne gauche bientôt suivie du ramollissement de la portiort correspondante du cerveau, d'oîi apoplexie, hémiplégie flasque à droite avec aphasie; peu après, contracture douloureuse des membres paralysés, et beaucoup plus tard, accès épileptiformes, paralysie du moteur oculaire commun gauche , causés par l'altération secondaire des faisceaux nerveux venant aboutir au corps strié et à la couche optique primitivement lésés, telle est la succession remarquable des accidents qu'une analyse exacte permet de constater chez notre malade.

Les faits qui viennent d'être rapportés nous ont permis d'assister aux différentes phases du ramollissement cérébral consécutif à l'obstruction des artères, ils concordent avec ceux qui se trouvent analysés dans un tableau placé à la fin de notre thèse inaugurale, et montrent, comme ces derniers, que dans les conditions ordinaires la coloration de ce ramollissement est subordonnée à la durée de la lésion artérielle, et que, rougeâtre à son début, il devient plus tard jaunâtre, et enfin blanchâtre. Ainsi les ramollissements rouge, jaune et blanc ne sont pas des altérations distinctes, mais des degrés d'une même altération. L'oblitération et le rétrécissement des vaisseaux, voilà la grande cause du ramollissement cérébral; mais à côté du ramollissement par obstruction artérielle il convient de placer celui qui survient quelquefois dans les cas de thrombose des sinus cérébraux. Le foyer ramolli est alors peu étendu, en général superficiellement situé et accompagné de petites hémorrhagies. L'altération des capillaires entendre aussi dans des circonstances rares, des foyers multiples et peu étendus d'entéphalomalacie, et c'est sans dout;e à une altération de ce genre qu'il faut attribuer ces petits foyers disséminés de ramollissement du cerveau que j'ai eu l'occasion de rencontrer chez plusieurs malades morts dans le marasme alcoolique.

Un homme grand et robuste, ramassé sur la voie publique, est transporté le 2 janvier 186â dans la salle de chirurgie du professeur Jobert (de Lamballe), et le lendemain envoyé en médecine ; après plusieurs accès convulsifs de forme épileptique, il meurt dans le coma. Ce malade n'avait pas eu d'épilepsîe dans sa jeunesse, mais seulement depuis quelque temps et à la suite de nombreux excès alcooliques. Les cellules nerveuses des circonvolutions paru-

rent renfermer un nombre de granulations moléculaires protéiques et pigmentaires plus abondant que dans Tétat normal. Ces granulations avaient envahi le noyau, tout en respectant le nucléole, en sorte que les cellules avaient presque l'apparence de corps granuleux. Les capillaires, pour la plupart, étaient le siège d'une altération granulo-graisseuse qui, commençait par les noyaux, et s'étendait peu à peu à toute la paroi. La consistance et la coloration de la substance nerveuse étaient modifiées. Cette substance, p&le et ramollie sur plusieurs points, présentait un léger pointillé rougeAtre dans plusieurs des circonvolutions cérébrales, et une diminution de consistance des circonvolutions de la circonférence ' du cervelet. — Une femme de quarante ans, adonnée aux alcooliques, était atteinte depuis neuf jours, au moment de sa mort, d'une hémiplégie incomplète, et en même temps d'un ictère avec augmention de volume du foie. Les hémisphères cérébraux étaient le siège de foyers de ramollissement d'environ un centimètre carré. Au milieu de ces foyers on trouvait des artérioles obstruées par des bouchons finement granuleux. Semblable altération existait chez une femme que j'ai observée cet hiver et qui mourut dans un état de cachexie alcoolique. Cette femme n'avait pas eu d'attaques convulsives, mais elle offrait une hyperes thésie très-accusée des extrémités et une grande faiblesse musculaire. Son cerveau était parsemé de foyers lenticulaires de ramollissement non inflammatoire, car il me fut impossible d'y rencontrer aucun produit de nouvelle formation. Les capillaires étaient dégénérés, et la substance nerveuse était altérée comme dans l'encéphalomalacie nécrosique. Dans une circonstance un peu différente, un enfant mort à lasuite de convulsions présentait une altération granulo-graisseuse des cellules nerveuses et de plus un léger épaississement de la névroglie. Ces derniers faits, il est vrai, pourraient être considérés comme des cas de dégénérescence graisseuse primitive de la substance nerveuse ; cependant on ne peut nier l'influence de la dégénérescence des capillaires sur l'altération de cette substance. Il resterait encore, pour faire connaître tous les types du ramollissement cérébral, à parler du ramollissement phlegmasique ; mais celui-ci n'est en réalité que la conséquence d'un processus particulier qui a été étudié plus haut.

GANGRÈNE CÉRÉRRALE.

Renfermé dans la boîte crânienne, à l'abri du contact de l'air extérieur, le cerveau n'est pas moins susceptible d'être quelquefois le siège de foyers gangreneux. Cette circonstance semblerait indiquer que l'air n'est pas nécessaire à la formation des gangrènes; mais il n'en est rien. Effectivement, on ne

GANGRÈNE CÉRÉBRALE. àhi

connaît dans la science aucun cas de gangrène cérébrale non accompagnée d'un foyer gangreneux dans un point quelconque de Torganisme. C'est pourquoi il y a lieu de croire que, la plupart du temps, cette gangrène reconnaît, comme dans l'observation suivante, une origine embolique.

Obs. CCLXVIII. Canerolde opéré. Gangrène sjmétrlqae do cerveau. — S..., âgé

de soixante-huit ans, chapelier, fut admis à THôtel-Dieu^ dans le service de M. Maisonneuve, le 27 janvier 4864, pour s'y faire traiter d'un cancroïde situé au niveau du bord inférieur du maxillaire gauche et à l|i partie voisine du cou. Des flèches furent appliquées de façon à circonscrire cette tumeur et à la faire tomber. Toutefois, Tune des carotides fut intéressée au moment de la chute de l'eschare, et il survint une hémorrhagie qui nécessita l'application d'une ligature sur ce vaisseau. Quelques jours plus tard, délire, paralysie incomplète, bientôt après coma, et mort le 29 février.

Autopsie. — Les méninges sont intactes à la convexité du cerveau ; à droite et au niveau ''* ^« ^' •* de la corne postérieure, ces membranes sont grisâtres ou jaunâtres et infiltrées de pus. Au-dessous d'elles, les circonvolutions sont injectées, verdâtres, déchirées, ramollies dans une étendue de i à 5 centimètres, et plus profondément il existe un foyer ramolli, vcrdâtre, qui pénètre jusqu'au ventricule et qui revêt la forme d'un cône ayant sa base à la circonférence cérébrale. La substance dont est composé ce foyer est molle, verdâtre, elle exhale une odeur toute particulière et véritablement spécifique ; elle forme une sorte d'eschare qui, à chaque coupe horizontale, se sépare de la substance saine du voisinage. Elle est constituée par une gangue finement granuleuse dans laquelle se retrouvent quelques tubes nerveux plus ou moins profondément altérés et des capillaires dont les parois sont infiltrées de granules graisseux et de granules de pigment. Quelques-unes des plus petites artérioles, altérées de la même manière, me paraissent contenir à leur intérieur, avec le sang, une substance étrangère grenue et disposée par îlots. Un foyer de même nature, et d'une étendue de 3 à 4 centimètres carrés, se rencontre dans le point diamétralement opposé de l'hémisphère gauche. Les artères cérébrales postérieures sont vides, mais j'avoue que toutes leurs ramifications n'ont pas été examinées. Une large plaie sale, putride, occupe la partie supérieure gauche du cou. La carotide correspondante est perforée vers sa partie supérieure, au niveau de Tune de ses branches collatérales. Un caillot sale, putride, verdâlre, obture le bout supérieur de ce vaisseau. Sur le bout inférieur existe une ligature sans coagulum. Surcharg*^ adipeuse du cœur et légère altération graisseuse ; foie gras, rate et reins normaux, muqueuse vésicale rouge et épaissie; plaque cancéreuse à rebords festonnés, mais peu saillants, dans la région pylorique de l'estomac. Dépôts graisseux abondants dans les épiploons et le mésentère.

Un homme opéré par les flèches pour un cancroïde de la partie supérieure du cou est pris d'hémorrhagie au moment de la chute de Teschare. Quelques jours plus tard, délire, fièvre, paralysie incomplète et mort. L'autopsie révèle l'existence de foyers gangreneux symétriquement disposés dans les cornes postérieures des hémisphères cérébraux. Relativement à leur origine, ces foyers ne peuvent laisser de doute, ils sont le résultat du transport de petits thrombus provenant du foyer gangreneux du cou. Je n'ai, du reste, jamais trouvé de foyer gangreneux localisé uniquement dans le cerveau, et les faits de gangrène cérébrale que j'ai compulsés m'ont convaincu de plus en plus que cette affection était toujours secondaire , qu'elle était la conséquence, soit d'embolies comme dans le fait qui précède, soit d'une imbibition des méninges par un pusichoreux, comme il arrive dans certains cas oti des eschares profondes de la région sacrée sont accompagnées de gangrène diffuse de la moelle épinière et de la base du cervelet. La gan-

442 APPAREIL DE LINNEKVATION.

grène cérébrale n'est donc jamais qu'un effet symptomatique, elle ne survient qu'autant qu'un foyer gangreneux primitivement développé dans un autre point du corps lui donne naissance. Cette circonstance n'est pas sans importance, car elle nous fait connaître la nécessité de la présence de l'air dans le développement des gangrènes, et par conséquent la nature vraisemblablement parasitaire de cette affection.