TUMEURS DE LA MOELLE ÉPINIÈRE, SARCOMES, ETC

volume d'uD grain de blé jusqu'à celui d'uD noyau de prune (Qg. i6). Vus au microscope, « reoQemenU ont une structure qui se rapproche de celle des ganglions nerveux. Sur u coupe microscopique longiludinile, on y reconnaît U présence de tubes neneui disposés sous fonne de faisceaux entre des amas de coprs arrondis ou ovoïdes, bruns, pigmentés, en possession d'un noyau relativement considérable d'enfiroQ 0*,0I de diamètre. Une coupe transversale montre de la façon la plus nette que ces corps sont compris dans des espaces formés par des travées conjonctives ; et bien qu'il soit difficile de leur trouver des prolongements, Néanmoins ils me paraissent devoir être considérés comme des cellules nerveuses. Ainsi, les petites tumeurs en question seriient de véritables névromes. — Le poumon droit adhère au thorax, et, comme son congénère, il est alTecté de points disséminés de pneumonie. Cette aliéralion, que caractérisent une teinte noiritre, le ramollissement du parenchyme et une odeur très-fétide, présente les apparences de la gangrène. Les bronches, dilatées et rougedtres, renTerment, les plus grosses comme les plus petites, des parcelles jaunitres, qui ne sont que des fragments d'aliments. Le cœur est normal. Le foie, libre d'adhérences, n'est le siège d'aucun dépôt gommeui. La rate, hypertrophiée, mesure 14 cenlimèlres dans son plus grand diamètre. Les reins sont hypérémiés ', celui de gauche présente quelques kystes à l'une de ses «trémilés. Les testicules sont petits, atrophiés. Un certain nombre de glandes lymphatiques tngninales et prévertébrales sont volumineuses, un peu molles, manifestement altérées

Ftc. 66 Névromes médullaires de la (|iieuc-de-<

Un homme peu avancé en âge est pris de céphalée et de paralysie environ sept ou huit ana après le début d'une syphilis. Deux ans plus tard, les phénomènes de paralysie, accompagnés d'un double strabisme couvergtiDt, prennent un accroissement considérable; les membres, contractures et fléchis, ne peuvent être étendus sans douleur, et cependant la sensibilité tactile est peu modifiée. Le pharynx se paralyse et laisse passer dans les voies respiratoires des aliments qui deviennent le point de départ d'une pneumonie spéciale bientôt suivie de la mort. Les parties inférieure de la protubérance et supérieure des pyramides sont envahies par une tumeur du volume d'une grosse amande qui a refoulé et étouffé la substance nerveuse de son voisinage. Composée de nodules jaunâtres plongés au sein d'une gangue grisâtre et vasculaire, cette tumeur, nettement limitée, est, par ce caractère comme par ceux qui résultent de son étude histologique, une production dont l'origine syphilitique ne peut être contestée. A ce point de vue, ce fait se rapproche de l'observation GCX, qui nous a présenté des produits syphilitiques des méninges ; il mérite encore d'être comparé avec le cas suivant, où se rencontre une tumeur de la moelle épinière qui a une grande analogie avec celle en question.

ObS. CGLXXlV. T«berc«lo«e de la partie ccairale de la aïoelle éplaiére. palmoaaire. — L..., âgé de trente-trois ans^ admis à Thôpital de la Pitié, salle SaÎDt- Paul, D** 53, le 18 avril, présente des signes de phthisie au trobiéme degré, avec épanchement pleural à droite ; il est anémié et trés-amaigrl Au bout de quelques jours, ce malade, qui jusque-là s'était levé chaque jour, se plaint de ne plus pouvoir marcher avec la même facilité et accuse une faiblesse de jambes qu*il prétend être survenue peu à peu. Cette faiblesse n'est accompagnée d'aucun désordre de la sensibilité ; la miction et la défécation continuent sans trouble, comme par le passé. Toutefois, la paralysie des jambes s'accrott de plus en plus et, à partir du 4**^ mai, le malade cesse de se lever; sa santé générale s'altère chaque jour, et le 4 8 mai il succombe aux suites de sa phthbie. PI. Aê: Rg. 4 Autopsie. — La cavité pleurale droite est le siège d'un épanchement, et le poumon corres-

pondant offre des adhérences avec la paroi thoracique. Les sommets des deux poumons sont affectés d'excavations étendues et de masses tuberculeuses. L'estomac n'est pas altéré; mais l'intestin grêle montre plusieurs altérations à sa face interne. Le cœur est sain. Les reins ne sont pas altérés. Le foie, parfaitement lisse et libre de toute cicatrice, est simplement un peu gras. La rate est grosso. Le cerveau est sans lésion. Vers sa partie moyenne, la moelle épinière présente une petite tumeur jaunâtre, lenticulaire, qui n'est qu'un tubercule appc^ndo à la pie- mère. Un peu plus haut, à la partie supérieure de la région dorsale, cet oi^ne offre, dans une étendue d'environ 2 centimètres, une résistance anormale au do^ Une incision longitudinale pratiquée en ce point fait découvrir, au niveau de Tépendyme, la présence d'une tumeur assez ferme, de teinte gris jaunâtre, du volume et de la forme d'une petite amande. Cette tumeur, dont le grand diamètre est parallèle au grand axe de la moelle, occupe la partie centrale du cordon médullaire ; elle est lisse, régulière, et se sépare 6u:ilement de la substance nerveuse, qui est pâle ou rosée et un peu ramollie dans son voisinage. Les cellules nerveuses qu'on rencontre dans cette substance sont inGltrées par d'abondantes granulations pigmentaires et graisseuses ; les tubes nerveux paraissent eux-mêmes atrophiés et granuleux. La consistance de la moelle, tout à fait normale au-dessus de la tumeur, est un peu diminuée au-dessous.

Un homme éprouve pendant près d'un mois un affaiblissement progressif des membres inférieurs sans trouble de la sensibilité, et meurt de phthisie pulmonaire. Outre l'altération des poumons, il présente à la partie supérieure de la région dorsale de la moelle épinière et au centre même de cet organe une tumeur du volume d'un noyau de prune, ferme, jaunAtre, facile à séparer de la substance voisine qui est un peu ramollie. Cette tumeur, malheureusement égarée peu de temps après avoir été dessinée, n'a pu être examinée au microscope ; je suis néanmoins tenté de lui attribuer une origine tuberculeuse, tant à cause de la concomitance des tubercules pulmonaires que de l'absence de toute lésion syphilitique des organes. Il n'y a pas lieu du reste d'envisager comme un gliome cette lésion nettement circonscrite; ainsi, tout porte à croire qu'elle est constituée par une masse tuberculeuse analogue à celles qui s'observent dans l'encéphale des adultes et surtout des enfants.

Parallèle des tumeurs de la moelle épinière. — Les tumeurs de la moeile épinière, comme les tumeurs encéphaliques, diffèrent selon qu'elles occupent les enveloppes ou le parenchyme médullaire. Les tumeurs des enveloppes, identiques pour ainsi dire dans le canal rachidien et dans la botte crânienne, intéressent, soit la dure-mère, soit l'arachnoïde ou la pie-mère. Généralement uniques, les tumeurs de la dure-mère spinale renferment assez souvent des corpuscules calcaires, d'où leur est venue la fausse dénomination de psam-

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mornes. Les tumeurs de Tarachnoïde et de la pie-mère sont uniques (pi. A6, fig. 2) ou se généralisent à une plus ou moins grande étendue du système nerveux (pi. A5); elles envahissent rarement d*autres tissus. Elles diffèrent de celles de la dure-mère par une moindre tendance à l'imprégnation calcaire et par une plus grande tendance à se généraliser. Les tumeurs intra-médullaires ne sont pas extrêmement rares; elles naissent dans les différents points de la moelle épinièré, et surtout dans l'épendyme, comme le montre l'observation précédente. Elles sont des produits gommeux, tuberculeux ou sarcomateux. Moins fréquentes que les tumeurs cérébrales, elles sont aussi plus rares que les tumeurs des enveloppes spinales; néanmoins elles nous paraissent plus communes qu'on ne serait tenté de le croire, et nous pensons que, vu la difficulté qu'il y a à les découvrir, elles ont dû passer souvent inaperçues. Si, au point de vue anatomique, ces lésions ne se distinguent pas essentiellement des tumeurs cérébrales, elles en diffèrent au point de vue séméiologique, comme les fonctions cérébrales diffèrent de celles de la moelle. D'un autre côté, les troubles déterminés par les tumeurs des méninges spinales ne sont pas identiques avec ceux que causent les tumeurs intra-médullaires, et cette différence est assez accusée dans nos faits pour que nous n'ayons pas à y insister.

MYÉLITES.

Les lésions phlegmasiques de la moelle épinière, qui ont, comme celles de l'encéphale, la gangue conjonctive pour point de départ et pour support habituel, se caractérisent, tantôt par la suppuration de cette gangue (myélites suppuratives), tantôt, et le plus souvent, par l'hyperplasie avec tendance à une organisation définitive (myélites prolifératives ou scléreuses). Toutefois, il est certaines altérations du cordon médullaire qui pourraient rentrer dans le cadre des phlegmasies, bien que les cellules nerveuses soient plus spécialement affectées. De ce nombre sont des lésions assez communes chez les jeunes enfants, oia elles se traduisent par des paralysies connues sous le nom de paralysies infantiles, et qui, plus rares chez l'adulte, donnent quelquefois lieu à des désordres graves. Dans ces cas, les cellules nerveuses, primitivement lésées, reviennent à leur état normal, ou se détruisent, et, de là, guérison définitive ou paralysie incurable et atrophie musculaire. Par conséquent, nous voyons se produire ici comme dans le foie et les reins deux sortes d'altération phlegmasique : l'une, plus commune, portant sur la trame conjonctive, et l'autre, plus rare, portant sur l'élément propre. La première donne lieu à des paralysies progressives, la seconde à des paralysies rapides. Ajoutons que, dans quelques circonstances, la gangue conjonctive et les éléments nerveux peuvent être simultanément lésés. Les deux observations cjui suivent en sont des exemples.

Obs. GGLXXY. Myélite eestrale aaeeadaate al|^ë. — C..., âgé de trente-neuf ans, homme d'apparence robuste, a été soigné en janvier i 864 à l'Hôtel-Dieu, pour une affection qu'il dit avoir atteint le foie. Le 4 9 mars 4 864 , il est admis à l'hôpital de la Pitié, salle Saint-Athanase, n° 23 (service de M. Gendrin), pour une paraplégie. Le lendemain de son entrée, il est couché sur le dos et dans Tim possibilité d'imprimer le plus léger mouvement à ses membres inférieurs. Cet état, raconte le malade, ne date que de quatre joors; la paralysie, qui n*était tout d'abord qu'une simple faiblesse des jambes, est arrivée, dans cet espace de temps, à une perte complète du mouvement. Le 20 mars, anesthésie absolue des membres inférieurs. Le chatouillement, le pincement, le contact d'un corps froid, le tiraillement des poils, restent sans effet sur la peau de ces parties. Non-seulement les excitations douloureuses ne déterminent aucune sensation, mais elles ne produisent pas le moindre mouvement réflexe. Les membres supérieurs, un peu faibles, peuvent encore se mouvoir et servir au malade. Constipation et rétention d'urines épaisses, fétides^ contenant une grande quantité de phosphates ammoniaco-magnésiens et de caiiionates. Pouls fréquent, peau humide, fièvre. Le malade, dont la voix est altérée, le faciès un peu décomposé, s'attriste de son sort et verse facilement des larmes quand on cherche à se renseigner sur son affection. Du 24 au 25 mars, l'anesthésie s'étend de la partie inférieure du tronc jusqu'à la base du thorax ; le ventre se ballonne par suite de la paralysie des muscles abdominaux ; la faiblesse uiusculaire des membres supérieurs augmente au point qu'ils sont difficilement soulevés ; la sensibilité s'y perd complètement. Absence de douleur violente, de contracture, de spasme ou de convulsion dans les parties paralysées ; persistance de la fièvre et des sueurs. II n'y a pas de délire, mais les facultés intellectuelles ne sont pas tout à fait normales; le pouls s'accélère. Le 28, râles trachéaux et mort.

Autopsie, — Cerveau mou ; injection marquée des vaisseaux du rachis et des méninges spinales. Vue extérieurement, la moelle épinière est vascularisée et peu consistante. Coupée par tranches transversales et longitudinales, elle est manifestement injectée et un peu ramollie, surtout au niveau de la substance grise, et cet état, qui est plus prononcé à la partie inférieure de la moelle, s'étend jusqu'au delà du renflement cervical, où il paraît s'arrêter. On constate, à Texamen microscopique de la substance médullaire fraîche, l'existence de petites cellules et de noyaux ronds très-réfringents et disséminés entre les éléments nerveux, des corpuscules granuleux épais et plus ou moins abondants, des tubes nerveux variqueux et des cellules nerveuses, les unes très-volumineuses, les autres plutôt atrophiées et granuleuses. Les autres organes sont sains : les muscles n'ont pas été vus au microscope.

Un homme est pris d'une paraplégie qui commence par les membres inférieurs, gagne l'abdomen, les membres supérieurs, et produit une asphyxie rapidement mortelle. La moelle, un peu molle et vivement injectée, offre une prolifération nucléaire de sa trame et une altération des cellules de la substance grise.

Obs. CCLXXVI. nijélite «centrale asceadMite alf^ë. — H..., âgé de quarante-cinq ans, palefrenier, a perdu sa mère d'une paralysie, et un de ses enfants est mort paralytique; il prétend avoir eu pour toute maladie, il y a trois ans, une entorse du pied ; dernièrement, il a séjourné neuf jours à l'hôpital Lariboisière pour des douleurs accompagnées de gonflement et de rougeur de Tune des articulations tibio-tarsiennes (4 5 sangsues, cataplasmes). Vers le 20 juin iS6i, mal de gorge, enrouement, herpès labialis; quelques jours plus tard, fourmillement dans les membres inférieurs et difficulté avec faiblesse dans la marche. Le S8, ce malade peut à peine marcher à l'aide d'un bâton; et le 29, ne pouvant se tenir debout, il se fait transporter à l'hdpital delà Pitié, où il est placé salle Saint-Athanase, n' 48. D peut difficilement soulever les jambes dans le lit. Ces membres, un peu roides, sont â pe ne impressionnés par le pincement et le chatouillement de la peau ; la sensibilité y est par conséquent très-alTaiblie. Le mouvement et la sensibilité sont diminués dans les membres supérieurs, mais à un faible degré. Le 30 juin, aggravation des symptômes^ insomnie, sans trouble des facultés intellectuelles (vésicatoire volant). Le 4 *' juillet, fourmillements intenses, principalement le soir; abolition du mouvement et perte presque complète du sentiment des membres inférieurs, faiblesse des membres supérieurs , difficulté de la miction, 85 pulsations, respiration normale (calomel). Le 3 juillet, 92 pulsations, moiteur de la peau, chaleur vive des membres inférieurs. Les membres supérieurs ont leurs mouve-

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ments difficiles ; les muscles de Tabdomen et le diaphragme continueirt à se conlracter ; oppression, miction involontaire et constipation. La tête est lourde, les pupilles sont normales ; les facultés intellectuelles persistent. Le malade est calme, il pense qu'il mourra asphyxié. Le 3 juillet, iasomnie, sueur visqueuse généralisée, teinte jaunâtre et violacée de la face, légère altération des traits, impossibilité absolue de mouvoir les jambes. Les doigts sont en partie fléchis et étendus, mais les avant-bras ne peuvent être détachés du lit. La sensibilité est presque complètement abolie dans ces membres. Les muscles diaphragmatique et abdominaux sont affaiblis depuis la veille, et la respiration est gênée ; la voix est un peu éteinte ; 4 00 pulsations régulières et petites. La déglutition est de plus en plus difficile ; le malade tousse lorsqu'il boit ; il manque complètement d*appétit Le 4, respiration et déglutition plus embarrassées que la veille, voix plus altérée, pouls accéléré et moins ample. Le 5, au matin, aphonie complète, ralentissement et gêne très-prononcée de la respiration. Paralysie du diaphragme et des muscles de Tabdomen ; paralysie du pharynx et déglutition impossible. Miction toujours difficile. Absence de sucre et d'albumine dans l'urine. 420 pulsations; asphyxie progressive; cyanose vers le soir; mort dans la nuit.

Autopsie, — Simple rougeur de la peau à la région sacrée ; tissu musculaire sans lésion appréciable à l'œil nu. Absence de lésion du canal rachidien ; hypérémie des méninges spinales. La moelle épinière est injectée et d'une consistance presque normale, excepté à la partie inférieure de la région cervicale, où elle semble un peu ramollie. A la coupe, cet organe est injecté principalement dans la substance grise. Quelques-unes des cellules, de cette substance sont déformées et plus granuleuses que dans Tétat normal. Entre ces cellules, et dans un grand nombre de points de la substance blanche, on constate Texistence de nombreux noyaux ronds et de petites cellules réfringentes. Le cerveau et le cervelet ne sont pas altérés, mais le bulbe présente une vascularisation marquée au niveau de la partie inférieure de la face antérieure du quatrième ventricule. Les poumons sont légèrement congestionnés et œdématiés ; les bronches renferment un peu d'écume. Le volume du cœur est normal, ses ventricules contiennent uue faible quantité de sang liquide. Le foie est un peu volumineux, et dans l'épiploon gastro-hépatique il existe plusieurs ganglions hypertrophiés et crétifiés. La rate, les reins et le tube digestif sont intacts.

Ce fait, comme celui qui précède, nous présente une altération simultanée de la gangue conjonctive et des cellules nerveuses de la moelle épinière ; mais, tandis que le tissu conjonctif de cet organe est le siège d'une abondante prolifération nucléaire, les cellules nerveuses, granuleuses et atrophiées, paraissent soumises à un processus inverse. Symptomatiquement, cette altération se caractérise par une paralysie rapide, ascendante, sans contracture appréciable, le plus souvent flasque et accompagnée d'une altération plus ou moins profonde de la sensibilité. Bien différents sont les caractères des paralysies dans les cas où Taltération de la trame tend à une organisation définitive et engendre ces lésions aujourd'hui connues sous le nom de scléroses. Le processus morbide est, dans ces cas, tantôt localisé à certaines parties de Taxe médullaire auxquelles se trouve dévolue une fonction déterminée, tantôt diffus et disséminé en différents points.

Obs. CCliXXYII. Mjélite srlérease des cordons poatéricnrs (ataxie mnseolalre progreiuilire) i altératloii de quelques tubes nerveux du sclatique et atrophie de quelques-uns des muscles de la Jambe. — H..., menuisier, est entré à la Pitié le 24 décembre 4 864, dans un état de maigreur, de faiblesse et de détérioration organique qui permet de lui donner soixante -dix ans, quoiqu'il n'en ait que quarante-sept. 11 sort de l'hôpital Saint- Antoine, où il a été considéré comme incurable et renvoyé au bout de quelques jours. Cet homme prétend avoir joui toujours d'une excellente santé, avant d'éprouver les premières atteintes de sa maladie actuelle. Il n'a pas eu la syphilis ; il n'a fait aucun excès de table ou de femmes ; il n'a pas habité des lieux humides. Le début de son affection remonte à une quinzaine d'années. 11 aurait éprouvé d'abord dans

les jambes des douleurs assez vives, dans certains moments, pour gêner la marche. D*abord limitées aux membres inférieurs, ces douleurs se généralisèrent et se firent sentir dans les diverses parties du corps. La marche, d*abord simplement gênée par moments, devint pénible d'une façon continue ; pour se tenir debout, le malade ^t obligé de s'appuyer sur un bâton. Enfin, la progression devint embarrassée et impossible, tant par le fait de la douleur que par Vimertitude des mouvemeiits (expression du malade). Après être resté dix-huit mois chez lui dans cet état, après avoir essayé sans résultat les médications les plus variées, ce malade s*est décidé à entrer à l'hôpital, où il a séjourné pendant trois mois et demi. Dés son arrivée, il existait une émaciation générale. Le tissu adipeux avait complètement disparu ; les muscles étaient atrophiés et laissaient apparaître partout les saillies osseuses, et celte atrophie portait également sur les différentes régions et sur les différents muscles de la même région. Nulle part nous n'avons pu découvrir ces contractions fibrillaires qui appartiennent à l'atrophie graisseuse. H... affecte de préférence le décubitus dorsal, quoiqu'il puisse se placer indifféremment sur le côté droit et sur le côté gauche ; mais les mouvements nécessaires pour prendre ces différentes positions sont tellement douloureux et pénibles, que le malade en change le plus rarement possible. La sensibilité cutanée est conservée dans ses modes divers. Le malade a une notion exacte des corps mis en contact avec le tégument; il perçoit la douleur quand on le pique ou quand on le pince. Il apprécie également la température : si on lui applique sur la peau un corps froid, il en éprouve la sensation d'une façon très-nette; nulle part nous n'avons constaté un point qui tùi anesthésié ou hyperesthésié. Une pression énergique et profonde lui était pénible ; les parties profondes la ressentaient comme la peau. Il avait conscience des mouvements imprimés à ses membres et de la résbtance opposée aux contractions musculaires, ce qui indique la conservation de la sensibilité musculaire. Toutes ces sensations étaient perçues par l'encéphale sans retard, aussitôt qu'elles étaient produites. On constatait, au contraire, des troubles notables de la motilité. Il existait un affaiblissement général du système musculaire, conséquence de la perte des forces et de l'amaigrissement. Le malade ne pouvait rester sur ses jambes. Mais cette impossibilité ne tenait pas à la faiblesse seule ; les jambes ne se contentaient pas de fléchir» elles oscillaient, et pendant la marche elles exécutaient des mouvements désordonnés en tous sens. H. . retire avec peine les jambes du lit et, lorsqu'il les a élevées au-dessus des couvertures, il lui est tout à fait impossible de les maintenir immobiles dans la position horizontale ; elles sont projetées, malgré lui, en haut, en bas, à droite, à gauche, avec des oscillations, des circumductions variables de force et d'étendue. Ces troubles de la musculation augmentent lorsqu'on lui fait fermer les yeux. Malgré cela, les membres inférieurs résistent à la flexion qu'on veut leur imprimer, avec une énergie que leur maigreur ne permettrait pas de soupçonner. Les mouvements des bras sont brusques et saccadés; ils s'exécutent cependant avec plus de précision que ceux des jambes et des cuisses. Le malade peut les tenir un certain temps dans la position horizontale et saisir sans trop de peine un crayon, un stéthoscope qu'on lui présente. La parole est faible et languissante. Un des symptômes les plus constants, les plus saillants de cette maladie, et en même temps le plus pénible pour le malade, a été l'existence de douleurs térébrantes et fulgurantes qui parcouraient les diverses parties du corps, et plus spécialement les membres et la tête. Jusqu'à la fin, elles ont conservé leur intensité. Dans les membres, elles s'accompagnaient de secousses comme électriques, assez fortes pour soulever parfois les couvertures; elles cessaient par moments, pour renaître quelques heures après, avec des périodes variables quant à la durée et à l'intensité. Lorsqu'elles avaient lieu la nuit, ce qui arrivait souvent, elles empêchaient le sommeil et contribuaient doublement à l'épuisement du malade. Les fonctions de la vue, de l'odorat, de l'ouïe, étaient affaiblies mais non troublées. 11 n'y avait d'exception que pour les fonctions du rectum et de la vessie, mais en tant que soumises à la musculation. Le malade était

Cet état de choses persista sans changement sensible jusqu'au mois de mars, résistant k tout traitement : opium, cigué, extrait de chanvre, employés au moins pour calmer les vives douleurs qui rendaient le sommeil impossible, mais sans succès. Les douches froides, les bains sulfureux, n'ont pas mieux réussi à combattre les troubles divers du système musculaire. Dans les premiers jours de mars, l'état général s'aggrava; Témaciation arriva en quelques jours à ses dernières limites. Le malade ne put plus exécuter le moindre mouvement ; les douleurs devinrent incessantes, l'appétit se perdit, la respiration s'embarrassa et devint précipitée, et le malade s'éteignjt le 34 mars au matjn,

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AtUopsie, — Épanchement pleural considérable du côté gauche, avec fausses membranes f i. ^g, Hg. 2, «', épaisses tapissant la plèvre et le poumon. Granulations et tubercules à Télal cru en grand *"**' * " nombre dans les deux poumons. Rien dans le tube digestif, dans le foie et dans les reins. La dure-mère cérébrale est intacte. La pie-mère s*enlève avec facilité et sans entraîner de fragments de substance grise. La masse cérébrale, examinée attentivement, n'offre aucune trace de lésions. Sa consistance est normale ; les circonvolutions ont leur coloration et leur aspect habituels, c'est à peine si l'on note la présence d'un léger piqueté vers les cornes cérébrales postérieures. Les couches optiques, le corps strié, la voûte et ses piliers n'ont rien présenté qui mérite d'être noté. Le cervelet, principalement dans les parties postérieures, offre une consistance notablement moindre qu'à l'état normal. Les artères de l'encéphale sont affectées de dépôts athéromateux. La dure-mère spinale est le siège d'une hypérémie notable à sa région postérieure. Au niveau de la région dorsale, TarachnoTde spinale présente, dans une étendue de 8 à 4 0 centimètres, une teinte opaline blanchâtre, par plaques plus ou moins grandes. L'une d'elles a de 4 à 5 centimètres de long et représente une bandelette allongée, terminée en pointe à son extrémité supérieure, ce qui donne h ces points l'aspect d'une pseudo-membrane fibrineuse. Cette altération correspond aux parties postérieures de la moelle ; sa coloration dépend d'une infiltration exsudative au milieu de la trame fibroîde qui constitue l'arachnoïde. Un examen détaillé fit reconnaître dans ces points des vaisseaux très-dilatés, et çà et là quelques cristaux d'origine hématique indiquant les traces d'un ancien travail congestif. Le cordon médullaire paraît avoir un volume moins considérable qu'à l'état normal ; cette diminution de volume va en augmentant de la région dorsale à la région lombaire. Toute la région postérieure de cette portion du système nerveux présente une coloration jaunâtre et un aspect transparent, quasi-gélatineux, principalement accusé dans les régions les plus inférieures. En passant légèrement la pulpe du doigt sur toute cette ligne, on perçoit une sensation d'inégalités successives indiquant des points dans lesquels le tissu nerveux se trouve rar^^fié et diminué de consistance. La plupart des fascicules des racines postérieures, principalement ceux des régions inférieures, offrent une coloration grise ; ils sont affaissés sur eux-mêmes, et considérablement hypérémiés. Les racines antérieures, examinées comparativement dans les points correspondants où la lésion des racines postérieures est à son maximum, sont plus fermes, plus résistantes et incontestablement moins hypérémiées. Les tubes nerveux des fascicules des racines postérieures sont tous plus ou moins dégénérés ; cependant il est permis de supposer qu'ils ne sont pas tous complètement altérés dans leur constitution intime. Les racines postérieures des régions brachiale et cervicale, quoique la plupart grisâtres et molles, sont bien moins altérées que celles des régions inférieures de la moelle. Quant aux tubes nerveux des racines antérieures de la région lombaire^ ils ont leur aspect et leurs caractères habituels, et sont infiniment moins modifiés que ceux des racines postérieures correspondantes. L'étude de Taxe spinal ayant été faite au moyen de coupes transversales, on constata que, vers la région lombaire, les faisceaux postérieurs se faisaient remarquer par une coloration jaune ambré et un aspect gélatiniforme. Cette dégénérescence était comprise exclusivement dans l'espace intercepté entre les cornes grises postérieures de la moelle, et se confondait avec la coloration même de ces cornes. Elle se propageait jusque vers les régions supérieures de la moelle et occupait un espace d'autant plus limité et circonscrit, qu'on en poursuivait l'étude dans les points plus élevés. Les fibres blanches qui constituent les faisceaux antéro-latéraux et les faisceaux antérieurs n'avaient pas été sensiblement envahies par la dégénérescence qui avait si fortement intéressé les faisceaux postérieurs. Non-seulement dans les régions inférieures, mais encore jusque dans les régions supérieures, la substance grise de l'axe spinal était le siège d'une vascularisation des plus insolites, qui lui donnait une coloration rougeâtre très-intense, sans qu'il y eût cependant de traces d'exsudation ou d'hémorrhagies capillaires. Les parois du quatrième ventricule et la substance grise des tubercules quadrijumeaux participaient à cet état d'hypérémie. La substance blanche des faisceaux antéro-latéraux était pareillement parcourue par de nombreuses ramifications vasculaires. Il n'a pas été possible de retrouver les petites cellules de la substance gélatineuse à la région lombaire. Quant à celles des cornes antérieures et des régions centrales de l'axe, reconnaissables à leur forme et à leurs dimensions, elles sont presque toutes recouvertes d'une multitude ^e granulations pigmentaires qui en masquent les contours et les font apparaître sous l'aspect d'amas pigmentaires plus ou moins irréguliers. La substance grise du locus niger de Sœmmerring est trèsdiffluente ; les cellules nerveuses de cette région présentent encore leurs rapports normaux ayec les filets qui lui sont propres. Une énorme proportion de corpuscules amyloTdes se ren^

A5R APPAREIL DE LINNERVATION.

contre au milieu des tubes nerveux dégénérés. Ces corpuscules, pour la plupart parfaitement reconnaissables parla réaction, lente à se produire, de Tacide sulfurîque et de la teinture d'iode, sont accumulés surtout dans les régions où la dégénérescence est plus avancée, savoir: dans les faisceaux postérieurs et au milieu des fibrilles de la substance grise ; ils étaient surtout très-nombreux le long de la continuité des capillaires. Les capillaires de la moelle présentent une multitude de granulations jaunâtres, incrustées dans leurs parois, aux pointa envahis par la dégénérescence. Une portion du sciatique et des muscles des jambes est examinée par M. Lancereaux. La plupart des fibres nerveuses de ce cordon nerveux, qui parait un peu aminci, sont normales, quelques-unes seulement parmi les plus petites sont légèrement granuleuses. Les muscles de la cuisse ne sont pas altérés à l'œil nu, excepté le jumeau, qui offre une coloration légèrement jaunâtre à sa partie supérieure. Les fibres musculaires, vues au microscope, sont petites et pour la plupart intactes; quelques-unes^ atrophiées et granuleuses, présentent, au niveau du sarcolemme, de nombreux noyaux allongés et paraissent en voie de transformation fibreuse. (Marrotte, dans VUnion médicale, N. S., t. XIV, p. 468; ^862.)

Celte observation, rapportée avec beaucoup de soin par mon savant maître M. Marrotte, nous apprend que les faisceaux postérieurs de la moelle épinîère sont susceptibles de s'altérer pour ainsi dire isolément, et que cette altération, révélée anatomîquement par un changement de coloration et de consistance avec dégénérescence des éléments nerveux, se traduit symptomatiquement par des douleurs vives, fulgurantes, une incoordination de plus en plus prononcée des membres sans diminution notable de la sensibilité cutanée et de la force musculaire. Les faits du même genre ne sont pas extrêmement rares, il en a été publié un assez grand nombre depuis ces dernières années, et toujours l'altération constatée est semblable à celle qui se rencontre ici, plus un certain degré d'épaississement de la trame conjonctive. Cette modification de la gangue conjonctive, à la vérité quelqu^is difficile à reconnaître, a valu à TafTection qui nous occupe la dénomination de sclérose des cordons postérieurs. Nous l'avons observée chez une femme de quarante et un ans, morte après plusieurs années de maladie, dans le service de la clinique, à THôtel-Dieu. Cette fenmie, chez laquelle Tincoordinatîon des membres inférieurs et supérieurs existait à un haut degré, offrait à l'œil nu, siu* une coupe transversale de la moelle, une teinte grise sombre de la substance des faisceaux postérieurs, teinte qui, malgré un certain degré d'injection, tranchait d'une manière sensible sur la substance blanche voisine et même sur la coloration rosée de la substance grise centrale (pi. /i8, fig. 3, 3', 3" et 3'"). En même temps, ces faisceaux étaient diminués de volume par rapport à ceux d'une moelle saine. Les racines postérieures étaient petites, minces, atrophiées ; quelques-unes des racines antérieures paraissaient également plus petites que dans l'état ordinaire. Sur une coupe microscopique, les cellules nerveuses se montrent saines, les tubes nerveux des faisceaux postérieurs sont atrophiés , la gangue conjonctive de ces faisceaux est épaissie, semée de corps granuleux et de corpuscules amyloïdes, et les vaisseaux qui la parcourent renferment dans leur gatne de nombreuses granulations graisseuses (fig. 3' et 3"). Quelques-uns des tubes ner-

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veux des racines postérieures présentent d'abondants noyaux au niveau de leur enveloppe, un commencement d'altération de la substance médullaire, qui est morcelée, et un cylindre d*axe intact ; d'autres ont perdu leur substance médullaire et se trouvent réduits à une gaîne chargée de noyaux et au cylindre-axe; le plus grand nombre enfin, sous l'apparence d'un tissu flbrillaire, ondulé, n'offrent plus ni moelle, ni cylindre-axe, et sont uniquement composés de cellules allongées et accolées entre elles (fig. 3'"), Ces éléments sont ainsi le siège d'un processus de nouvelle formation qui a son point de départ dans les noyaux de la gaîne. Dans ce dernier fait, comme dans celui qui précède, l'incoordination des mouvements des membres est le trouble principal, et l'altération de la moelle épinière porte spécialement sur les racines et les faisceaux postérieurs. Dans le premier cas, un petit nombre de tubes nerveux et quelques faisceaux musculaires sont en même temps altérés, mais on doit considérer comme tout à fait accessoire la modification qu'ils ont subie.

ObS. CCLXXVIII. nijélite sdéreiise diffinse et pneumonie enséense. — L... ,âgée de TÎngt-neuf ans, est une femme bien constituée, qui a eu un enfant et qui ne parait avoir aucun antécédent hystérique. £lle raconte que, dans les premiers mois de Tannée 4 864, elle sentit pour la première fois, à la suite de vomissements biliaires, de la faiblesse dans les membres inférieurs. Quelques semaines après, elle avait de la peine à marcher, et un peu plus tard elle était obligée de cesser son travail. Cette paralysie augmenta insensiblement, et au bout de treize mois la marche était devenue à peu près impossible. Cette malade entra alors à l'hôpital Necker, dans le service de M. le docteur Potain, qui lui administra tout d'abord des préparations ferrugineuses et toniques, des bains sulfureux, et plus tard du phosphore, de la strychnine et du nitrate d'argent. Après trois ans de séjour dans cet hôpital, elle est admise à la Salpétrière, et le 7 août 4 869, comme elle toussait depuis quelque temps, elle fut transférée à l'inÛrmerie, dans le service de M. Charcot, que je remplaçais alors. La malade, étendue sur le dos, ne peut soulever ses jambes contracturées du plan du lit sur lequel elles reposent. Pourtant il lui est possible, une fois mise debout, de faire quelques pas en s'appuyant contre le lit; il est facile de voir que la jambe droite a plus de force que la gauche. La sensibilité est conservée dans les deux membres, mais elle est obtuse, en ce sens que si l'on vient à pincer Tun d'eux, par exemple, la malade, tout en percevant une sensation douloureuse, ne peut dire exactement ce que l'on fait. J^ sensibilité tactile n'est pas nette, mais la sensibilité de température est tout à fait normale. Les jambes sont, à leur partie inférieure, affectées d'un œdème douloureux à la pression. La force musculaire conservée dans le membre supérieur gauche s'épuise vite ; aussi la malade ne peut travailler longtemps avec le bras. Vient-elle à soulever un objet un peu lourd, les doigts perdent bientôt la sensation de préhension et de poids^ le membre s'engourdit, l'objet tombe. Le bras droit est plus fort et, de même que son congénère, il a conservé la sensibilité sous toutes ses formes. La malade ressent de temps à autre, dans le bras gauche, des douleurs qu'elle compare à des élancements et qui se font sentir dans l'épaule, le coude, les doigts. La main gauche est un peu plus volumineuse que la droite. Comme le bras gauche, les membres inférieurs sont fréquemment affectés d'élancements douloureux. 11 existe des points douloureux le long du rachis et, au niveau des hypochondres, la douleur fait ceinture. Circulation normale; cœur intact; toux légère; faiblesse du murmure vésiculaire aux sommets des poumons; foie hypertrophié. Aucun changement appréciable ne se manifeste jusqu'au 27 août, où surviennent des vomissements de matières biliaires et de la fièvre. Le 30, diarrhée, persistance des vomissements, langue rouge, inappétence ; urines rares, sans albuminurie; toux avec expectoration peu abondante ; 4 20 pulsations. 2 septembre, la diarrhée a disparu ; la malade éprouve un frisson peu intense. L'auscultation révèle l'existence de craquements et de râles caverneux aux sommets des poumons. Peu de changement dans les jours qui suivent, la fièvre continue, le pouls dépasse généralement 4 4 0, la température 38^; la toux

persiste; la malade dépérit chaque jour et meurt le 25, sans avoir rien présenté de nouveau du côté des membres.

PI. 47 (entièro;. VaiUopsie est pratiquée vingt-cinq heures après la mort; absence de rigidité cadavérique.

Méninges et ventricules encéphaliques normaux ; substance cérébrale intacte ; vaisseaux cérébraux sains. Le canal rachidien et les méninges spinales ne présentent pas trace d'altération. La moelle épinière est petite, de consistance assez normale ; on remarque en avant, au niveau du renflement cervical et un peu plus bas, des taches grisâtres peu accusées. Une section perpendiculaire de cet organe au-dessus du renflement brachial montre l'existence, de chaque côté du sillon antérieur, de deux petites surfaces grisâtres sclérosées, larges d'un millimètre carré, et dans chaque cordon latéral une surface plus étendue et plus irrégulière ; la moelle épinière semble partout diminuée de diamètre. La région dorsale en particulier est très-grêle. Un séjour prolongé dans Tacide chromique ne durcit pas également toutes les parties de la moelle. En certains points on trouve des tlots de substance nerveuse ayant acquis une consistance spongieuse et un aspect comme fibreux ; la coloration de ces points est beaucoup moins intense que celle des parties voisines, et ce simple fait conduit à soupçonner une sclérose. On sait, en eflet, que si Ton examine une moelle après macération dans une solution d*acide chromique, le point où domine le tissu conjonclif ne durcit guère et se colore en vert pâle, tandis que les parties où la myéline a persisté deviennent très-dures et d*une coloration très-foncée. Des coupes fines perpendiculaires à Taxe spinal sont successivement pratiquées et examinées au microscope : elles permettent de constater, en procédant de haut en bas, l'intégrité du bulbe jusqu'à Tentrecroisement des pyramides; mais à quelques millimètres au-dessous de ce point, au niveau d'une sorte de collet qui sépare le bulbe du renflement cervical, commencent les lésions scléreuses. L'étude du renflement cerrical est faite au moyen de cinq coupes pratiquées à des intervalles réguliers : la première correspond autant que possible à la première paire cervicale ; la dernière, à la huitième. Des lésions sont localisées très-nettement dans les cordons antéro-Iatéraux et postérieurs (voyez les fig. 4 , 3, 3). En ces points, des plaques d'altération de dimensions considérables empiètent plus ou moins sur la substance grise, et dans une étendue qui varie avec la région où la coupe est pratiquée. A la région dorsale, la sclérose s'accentue de telle sorte que, depuis la deuxième dorsale jusqu'à la onzième, les points épargnés par le travail morbide sont tellement limités et d'ailleurs si irrégulièrement distribués qu'il nous a paru impossible de les décrire méthodiquement. La substance grise elle-même est lésée. La région lombaire est un peu moins malade ; pourtant^ dans les cordons antérieurs, postérieurs et latéraux, on trouve des îlots de sclérose plus ou moins développés et distribués d'une façon très-irrégulière. Le filet terminal est afl'ecté de sclérose dans toute son étendue. La pie-mère et l'arachnoïde ne participent en aucune façon au processus phlegmasique de la moelle. Les racines antérieures et postérieures semblent diminuées de volume, mais on n'y rencontre pas les traces évidentes d'un travail inflammatoire analogue à celui dont les racines postérieures deviennent le siège chez les malades affeclés d'ataxie locomotrice. Les ganglions .spinaux ne sont pas examinés. Dans les régions qui avoisinent immédiatement les plaques de sclérose, on remarque une hypertrophie considérable des cellules conjonctives de la névroglie. Ces éléments contiennent deux, trois ou quatre noyaux très-gros, et envoient dans diverses directions des prolongements ramifiés extrêmement nets qui vont s'anastomoser avec des prolongements semblables venus des corpuscules voisins. Si Ton se rapproche de la plaque, il devient bientôt impossible de distinguer les éléments précédemment décrits, mais on observe de petits foyers où sont réunis cinq, six, dix noyaux plus petits que les premiers. Ces noyaux sont situés au miheu d'une masse finement pointillée qui s'interpose entre les tubes et semble les com primer. Aussi ces derniers présentent-ils des dimensions transversales moindres que les tubes nerveux des régions saines. Ce changement estl'efietde la disparition progressive du cylindre de myéline, car le cylindre-axe persiste dans toute son mtégrité, à tel point qu'on pourrait le croire hypertrophié. 11 nous a semblé qu'il n'y avait là qu'une apparence. La destruction graduelle de la myéline aboutit bientôt à la disparition complète de cette substance, alors le cylindre-axe apparaît comme un point coloré nettement circonscrit, plongé au milieu d'une matière finement pointillée, contenant des noyaux, et qui, sur les coupes transversales, a un aspect vaguement librillaire. Le cylindre-axe par conséquent résiste aux influences destructives bien plus longtemps que la gaîne de myéline, mais il n'est pas absolument réfractaire, car vers le centre des plaques de sclérose, c'est-à-dire dans le point où l'on est en droit de supposer que le travail morbide est arrivé à son plus complet développement, les cylindresaxes disparaissent. Cette particularité se voit fort bien sur des coupes longitudinales. Ces

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coupes sont également favorables pour montrer les faisceaux de iibhlles dont la section transversale se manifeste, après une imprégnation de carmin^ sous Taspect de points rougeâtres non réfringents beaucoup plus fins que ceux qui résultent de la section des cylindresaxes. Ces fibrilles sont des éléments très-allongés, fins, déliés, de calibre uniforme et de dimensions inférieures à celles des cylindres-axes, avec lesquels il est impossible de les confondre. Elles ne s'anastomosent point, mais se réunissent en faisceaux parallèles et légèrement onduleux, séparés par des cbatnes de noyaux sans véritables corps fusiformes. De la périphérie de ces fibrilles émanent à angle presque droit de petits prolongements qui s'insinuent entre les fibres et semblent les relier l'une à l'autre. Ces éléments, sensiblement réfractaires à l'action de l'acide acétique^ n'ont pas été examinés à l'état frais. Les parois des vaisseaux compris dans les plaques de sclérose sont épaissies. Les points de la substance grise envahis par le processus morbide ont paru formés d'un tissu plus serré que d'ordinaire et manifestement fibrillaire. Les cellules y étaient certainement plus petites, peut-être moins nombreuses qu'à l'état normal, mais saines et sans aucune trace de dégénérescence jaune. Tous ces détails ont été observés sur des coupes transversales et longitudinales préparées successivement par l'alcool absolu, l'essence de térébenthine et le baume de Canada. Mais ce mode de préparation, si utile d'ailleurs, présente cet inconvénient qu'il détruit les corps granuleux et masque plus ou moins complètement les corpuscules amyloîdes. Sur des coupes longitudinales très-minces plongées un instant dans l'alcool et éclaircies par la glycérine, on peut voir que le nombre des corpuscules amyloîdes et des corps granuleux est en raison inverse du degré de développement de la plaque et partant du nombre des fibrilles ; ainsi ces dernières sont rares à la périphérie de la plaque, quand au contraire des corps granuleux et amyloîdes y sont abondants. Les noyaux interposés aux faisceaux fibrillaires sont plus rares qu'on ne serait tenté de le supposer si l'on présumait de la structure histologique des plaques de sclérose» dans notre fait, par celle que l'on observe dans les faisceaux postérieurs chez les malades atteints d'ataxie locomotrice. Les vaisseaux situés au centre des plaques, ne contiennent dans leur gaine que de rares granulations graisseuses ; ceux de la périphérie des plaques, moins malades quant à leur structure, renferment dans leur gaine lymphatique une quantité considérable de corps granuleux et amyloîdes, mélangés à des granulations graisseuses libres. On trouve encore ces produits de régression dans les gaines de vaisseaux relativement éloignés des plaques. Quant aux cylindres-axes, ils disparaissent lentement et par un mécanisme qui ne diffère pas sensiblement de celui par lequel se produit la disparition de la myéline. En effet, nous avons vu, dans des points rapprochés du centre de la plaque, quelques rares cylindres présentant dans leur substance des granulations, et peut-être cet aspect n'était-il pas dû à autre chose qu'à un commencement de désintégration. — Les poumons offrent à leurs sommets quelques petites excavations communiquant entre elles. Ces organes sont en outre parsemés dans leurs différents lobes^ et surtout dans leurs lobes supérieurs, de foyers lenticulaires de pneumonie caséeuse; nulle part il n'existe de granulations tuberculeuses. Le cœur, flasque, surchargé de graisse, facile à déchirer par la pression, renferme quelques caillots fibrineux de faible dimension ; ses cavités sont normales ; les valvules tricuspide et mitrale offrent sur plusieurs points de leur bord libre des épaississements notables ; les orifices artériels sont normaux. Le foie, trèsvolumineux, pèse 4 970 grammes, il est dans un état d'altération graisseuse fort avancée, puisque plongé dans l'eau il surnage. Les voies biliaires sont intactes, mais la vésicule renferme un calcul du volume d'une olive. Les reins sont un peu décolorés; la rate, augmentée de volume, présente à sa surface quelques Ilots caséeux. L'estomac a des dimensions ordinaires, sa muqueuse est semée de fines arborisations ; l'intestin grêle est le siège d'ulcérations folliculaires dans sa dernière portion. Le mésentère est chargé de graisse, et la paroi abdominale antérieure fort épaisse. Un grand nombre de ganglions mésentériques sont complètement caséeux. (Observation recueillie par M. Pierrot.)

Une jeune femme meurt phthisique cinq ans et demi après le début d'une affection de la moelle épinière qui avait fini par amener une paraplégie complète avec roideur et obtusion de la sensibilité des membres inférieurs. A la simple vue, le cordon médullaire, assez ferme, un peu petit, présente seule-, ment quelques taches grisâtres anormales. Après macération dans Tacide chromique, cet organe laisse voir, sur des coupes microscopiques fines trans-

versales, des plaques d'altération disséminées sans ordre. Ces plaques, de teinte claire et grisâtre, présentent à leur circonférence des noyaux plus ou moins nombreux, des tubes privés de myéline, et vers leur centre un fin pointillé grisâtre que des coupes longitudinales tendent à faire considérer comme étant dû à la section de fibrilles parallèlement disposées suivant Taxe de la moelle épinière. Caractérisée par une multiplication des noyaux de la névroglie et la formation d'un tissu fibrillaire, cette altération fait partie de la classe des phlegmasies. C'est donc un cas de myélite disséminée par plaques isolées en différents points de l'axe spinal, et cette circonstance, jointe à la dureté relative des parties lésées, a conduit à désigner encore cette affection sous le nom de sclérose en plaques. Le plus souvent limitée eomme ici à la moelle, la sclérose en plaques s'étend quelquefois à l'isthme et à l'encéphale, mais alors les symptômes qui la révèlent diffèrent de ceux qu'offre notre malade et consistent dans un tremblement plus ou moins marqué des membres, de l'embarras de la parole, du nystagmus, etc. La sdérose des centres nerveux présente en résumé des symptômes variables suivant la fonction dévolue à la partie altérée de ces centres; son évolution est lente, et son étiologie obscure. Dans notre fait, il n'est aucune cause à laquelle on puisse rattacher l'çdtération de la moelle ; mais nous ferons remarquer que la malade avait été considérée comme atteinte d'hystérie par un médecin des plus distingués. Nous savons d'ailleurs que M. le docteur Charcot a observé un cas de sclérose des cordons latéraux survenue chez une femme hystérique. Les faits que nous venons de rapporter nous font connaître la sclérose diffuse et la sclérose primitive rubanée des cordons postérieurs. Dans quelques circonstances, la sclérose se localise de préférence à la périphérie de la moeOe épinière (sclérose annulaire). D'autres fois, elle envahit d'une façon spéciale la partie centrale de la moelle et surtout l'épendyme; l'observation qui suit en est un exemple.

Obs. CGLXXIX. Hypertrophie de Tépendynie spinal émmm une grande partie de la moelle épinière. — X,.., vingt-cinq ans, cordonnier, a joui d'une bonne santé jusqu'à Tâge de douze à quatorze ans ; à cet âge, il fut atteint d'une déviation de la colonne vertébrale qui ue Tempêcha pas de se livrer au travail, et la seule cause de maladie, restriction faite de l'hérédité, qui puisse être invoquée chez lui, serait peut-être Texciês du travail. Le père de X... a succombé à une phthisie pulmonaire après quinze mois de maladie ; sa mère vit encore. C'est au mois de juillet \ 859 que X... fait remonter le début de son mal ; après un voyage aux environs de Paris, dans lequel il fut saisi par le froid, il se trouva enrhumé et obligé de garder le lit pendant plusieurs jours. A partir de ce moment, il conserva une courbature excessive, ressentit des douleurs d'abord dans la région des reins et dans les membres inférieurs, et plus tard dans les membres supérieurs. U éprouva en même temps des picotements, des engourdissements et des fourmillements dans les extrémités, et il comparait volontiers ses sensations à celles qui résultent de la compresâon d'un nerf, celle du cubital par exemple. Les extrémités devinrent le siège d'un prurit souvent • fort incommode, et le malade eutToccasion de constatera plusieurs reprises, à leur surface, Texistence de gouttelettes de sueur plus ou moins abondantes. A mesure que ces différents phénomènes étaient plus accusés, la sensibilité tactile et le mouvement volontaire allaient en s'alTaiblissant ; puis de temps à autre apparaissaient des mouvements réflexes, particu-

MYELITES. 463

lièrement dans le bras gauche. A propos d'une excitation souvent fort légère, ce membre élaii pris tout à coup d'une violente secousse, d'une contraction rapide et complètement involontaire. La marche avait lieu sans incoordination, mais après quelques instants elle devenait difficile, même impossible, tant la fatigue était rapide. Malgré tous ces accidents, ce malade avait une santé générale assez bonne et continuait son travail. Il consulta plusieurs médecins, passa même quelque temps à l'hêpital, mais sans amélioration. Sept ou huit mois environ avant la mort, la miction devint difficile, Turine, qui s'écoulait goutte à goutte^ laissait, après le repos, un dépôt abondant; la constipation était habituelle. C'est seulement deux mois et demi avant le terme fatal que le malade se décide à garder le lit; sa marche est alors chancelante ; la sensibilité tactile et la sensibilité au froid sont très-affaiblies. Depuis quelque temps, les objets qui lui servent pour sa profession lui échappent des doigts, il se plaint de ne plus les sentir; il ne peut que difficilement se servir de ses mains sans l'aide de la vue. Les engourdissements et les douleurs persistent aux extrémités, les mouvements réflexes ont toujours lieu; de plus, malaise, courbature générale, perte de l'appétit. Le malade, qui se décolore et s'amaigrit, finit par se décider à entrer de nouveau à l'hôpital. Il peut encore faire à pied le trajet. Durant un mois, il put se lever et marcher à différentes reprises ; il était même sur le point de sortir malgré des douleurs toujours violentes, non-seulement aux extrémités, mais encore dans le dos et les reins, lorsqu'il fut pris de roideur, de contractiure et d'une paraplégie complète, accompagnée parfois de secousses convulsives. A partir de ce moment, l'état de X... s'aggrave de plus en plus; la respiration est gênée ; l'urine, retirée à l'aide du cathétérisme, est bourbeuse et sanguinolente; les traits s'altèrent; surviennent des esehares qui se creusent rapidement, de la fièvre, et enfin un érysipèle. La fièvre s' accroît, la respiration s'embarrasse de plus en plus et la mort a lieu après deux mois de séjour à l'hôpital.

Autopsie. — Cadavre amaigri, légère déviation rachidienne à courbure saillante à gauche fhA9,6g,i> Aft. et en arrière, œdème peu prononcé aux membres inférieurs. Les parois du canal rachidien sont normales, la moelle qui y est contenue est relativement volumineuse. La consistance extériem^ de cet organe est peu ferme ; mais si l'on vient à le presser à l'aide des doigts, on sent qu'il résiste très-fortement. La section fait reconnaître à la partie centrale l'existence d'un cordon grisâtre, cylindrique, ferme et résistant, du volume d'un manche de plume ou de crayon. Ce cordon solide s'étend de la partie supérieure de la région cervicale à quelques centimètres de l'extrémité inférieure de la moelle où il se termine par une pointe conoïde. n occupe le centre de la moelle et se trouve enveloppé dans toute son étendue par la substance médullaire dont il peut être énucléé. La substance blanche de la moelle est diminuée de consistance sur plusieurs points; au niveau de la troisième vertèbre cervicale existe, sur le trajet de ce cordon central, un caillot sanguin récent et du volume d'un gros noyau de cerise. A quelques millimètres au-dessous de ce noyau hémorrhagique se rencontre un petit kyste d'où s'écoule im liquide séreux, tandis que plus bas se trouve un second noyau hémorrhagique plus ancien et plus petit que le précédent. Le siège de ces foyers multiples est sans aucun doute Fépendyme hypertrophié. Une matière amorphe légèrement granuleuse, des granulations moléculaires isolées, des fibres de tissu conjonclif^ fines, déliées, enchevêtrées (tissu fibrillaire), et en tout semblables à celles qui, à l'état normal, font partie de la membrane de i'épendyme ; des vaisseaux nombreux sur le trajet desquels se voient d'abondants granules d'hématosine et dont quelques-uns sont en voie d'altération, telle est la constitution du cylindre central de la moelle. La substance grise médullaire est en partie réduite en granulations; cependant, à côté de cellules déformées ou déchirées, on parvient à en trouver qui sont presque normales ; quelques-unes des fibres nerveuses de la substance blanche et des racines des nerfs sont atrophiées et granuleuses. La partie la plus inférieure de la moelle, située au-dessous du cordon central, n'a pas subi la même altération; elle parait saine, les nerfs qui en partent ne sont pas altérés. Rien à noter du côté du cerveau et des viscères.

Un jeune homme éprouve des fourmillements, du prurit et de la douleur aux extrémités ; plus tard il devient paraplégique, et se trouve emporté par des esehares et un érysipèle. L'épendyme hypertrophié forme au centre de la moelle épinière un cordon cylindrique qui comprime les éléments de la substance grise, et dans sa partie supérieure ce cordon est le siège de deux foyers

au APPAREIL DE 1/ INNERVATION.

héiTiorrhagiques de petite dimension. C'est là un fait rare, mais néanmoins important, puisqu'il nous renseigne sur une altération peu connue de la partie centrale de la moelle ; un cas assez semblable a été rapporté récemment par M. Hallopeau. (Voy. Ga ette médicale^ n*" 30, 32, 34 et 36, 1870.)

L'altération, dans notre observation, occupe une grande étendue de la moelle épinière, et, comme il existe un foyer hémorrhagique à sa partie supérieure, on pourrait croire qu'elle est consécutive à la présence de ce foyer, et y voir une sorte de dégénérescence secondaire analogue à celle qui se rencontre dans les deux faits qui suivent. U n'en est rien cependant, et le foyer hémorrhagique en question étant nouveau, il faut admettre qu'il est non pas la cause, mais l'effet de l'altération scléreuse épendymaire. Il y a lieu de croire que le second foyer sanguin n'a pas d'autre origine. On pourrait en dire autant du kyste séreux trouvé dans le voisinage de ces foyers hémorrhagîques ; toutefois, en l'absence de cause pouvant ici rendre compte du développement de la sclérose médulaire, il est peut-être prudent d'attendre d'autres faits avant de se prononcer dune façon décisive à ce sujet. Nous passons maintenant à l'étude des scléroses secondaires.

1 el 1 .

^^' A^^: !^' '* Ramolllmfniienf cérébral conséentif ëi l'oblltératloa de l'artère ayl^ei

ganche. Déf^énéreacence seeondalre du pédoaciile eérébral, de la pyraaiide d« même côté et du faisceau médullaire du côté opposé (adéroac deoecadaute). — Un malade frappé, au commencement de Tannée 4857, d'une hémiplégie droite accompagnée d'aphasie, meurt après avoir présenté de la contracture des membres paralysés et éproùvr quelques accès d'épilepsie, le 28 décembre 4 863^ c'est-à-dire plus de six ans après le débutdesa paralysie. Il présente à l'autopsie une perte de substance cérébrale considérable. Le corps strié, toute la substance blanche située à sa partie externe jusqu'à la troisième circon?olution ' frontale et une partie de la couche optique ont complètement disparu, et se trouvent remplacés par une sorte de kyste aréolaire renfermant une faible quantité de sérosité. Le pédoncule cérébral correspondant est induré, atrophié et raccourci ; la pyramide du même côté et le faisceau anléro -latéral du côté opposé participent à. la même altération, conmie aussi un certain nombre de nerfs émanant de la base du cerveau, notamment le nerf de la 3* paire du côté altéré el le nerf pathétique du côté opposé ; les tubes nerveux de ce dernier sont en voie de dégénérescence granuleuse (voy. (ig. 4" A). Quant à Tahération de la protubérance et de la moelle épinière, elle consiste dans la dégénérescence granuleuse avec atrophie des tubes nerveux auxquels s'est substitué un tissu conjonctif fibriliaire parsemé de nombreux noyaux ronds ou elliptiques très-réfringents. (Voy. Obs. GCLXVII.)

Dans ce fait, il existe deux lésions distinctes ; Tune, primitive, a intéressé le corps strié et les parties voisines ; c'est évidemment un ramollissement nécrosique, vu la disparition complète de la substance nerveuse ; l'autre, consécutive et subordonnée à la première, est la dégénérescence des tubes nerveux émanant des ganglions cérébraux détruits, dégénérescence qui est accompagnée de la formation d'un tissu conjonctif nouveau. Semblable modification se rencontre dans le fait qui suit :

el4'

RamolllMement consécutif 4i l'oblitération de la sylTicnnc droHc. IMséné* rcscence «econdairc du pédoncolc cérébral» de la p jramlde dn mênso cAté et da faisceau médullaire du côté opposé (sclérose descendante). — Une femme frappée d'apoplexie avec hémiplégie gauche, en 4 865, meurt en 4 869, à la suite d'attaques convulsives, et présente comme altération une destruction de la presque totalité de l'insula de

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Reîl, de la substance blanche du voisinage et d'une grande partie du corps strié droit. Le pédoncule cérébral et la pyramide du mfime côté sont grisâtres, aplatis et diminués de Tolume, aussi bien que le faisceau médullaire antéro-latéral du côté opposé. L'hémisphère gauche du cervelet est également réduit de volume. Une coupe perpendiculaire dans la région cervicale de la moelle permet à l'œil nu d'apercevoir, au niveau du faisceau latéral gauche, une petite surface grisâtre (sclérose). L'examen microscopique de coupes fines perpendiculaires de la moelle épinière, après durcissement dans l'acide chromique» laisse voir à la partie postérieure du cordon antéro-latéral gauche, en avant des racines postérieures, un espace clair résultant d*une raréfaction considérable des tubes nerveux en ce point, et de la présence de noyaux ovoïdes ou sphériques avec tissu fibrillaire de nouvelle formation. Cette altération va en diminuant d'étendue au fur et à mesure que l'on examine des coupes prises dans un point moins élevé de la moelle épinière. (Voyez obs. CGLXVL)

Ces deux exemples nous montrent que la roideur des membres consécutive à une hémiplégie flasque est sous la dépendance d'une altération secondaire de la moelle épinière, et que cette altération a un siège constant pour une lésion déterminée de Tencéphale. Cette dégénération secondaire a par conséquent un cachet spécial et peut être distinguée des scléroses primitives.

Parallèle des myélites. — Laissant de côté les myélites suppuratives, qui sont relativement rares et dont les causes ne diffèrent pas essentiellement de celles des encéphalites de même nature, j'essayerai de comparer entre elles les altérations diverses qu'il est possible de comprendre sous la dénomination de myélites prolifératives ou scléreuses. Ces myélites, avons-nous dit, sont aiguës et caractérisées par la multiplication de noyaux ovoïdes ou sphériques infiltrant le tissu nerveux, ou chroniques, et dues à la production d'un tissu conjonctif fibrillaire. Les myélites aiguës, dont la marche est ordinairement rapide, s'accompagnent d'une vive injection, et souvent donnent lieu à une diminution de consistance ou même à un ramollissement de la substance médullaire. Elles déterminent une paralysie plus ou moins complète et rapide du mouve* ment et de la sensibilité des membres inférieurs, puis des membres supérieurs, et favorisent la production d'eschares qui contribuent à amener la mort. — Les myélites chroniques, caractérisées par la formation d'un tissu fibrillaire (scléroses médullaires) , se font remarquer par des localisations diverses. Un certain nombre d'entre elles, appelées du nom de scléroses fonctionnelles en raison du trouble qu'elles apportent dans une fonction déterminée, sont encore connues sous le nom de scléroses rubanées, par suite de leur localisation, soit aux faisceaux latéraux, soit aux cordons postérieurs de la moelle. L'altération de ces cordons dans une partie de leur étendue donne lieu, en effet, à des symptômes particuliers qui se traduisent, pour les cordons postérieurs, par des élancements douloureux dans la continuité des membres et l'incoordination des mouvements, ce qui a valu à l'affection la dénomination d'ataxie locomotrice. Un nombre non moins considérable de scléroses de la moelle se distinguent par la dissémination de Taltération et par des symptômes qui varient suivant la partie affectée le plus souvent par une paralysie accom-

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pagnée de contracture et de tremblement ; elles sont désignées sous le nom de scléroses en plaques ou scléroses diffuses. Par leurs localisations diverses, les scléroses en plaques ne seront confondues, ni avec les scléroses rubanées primitives qui affectent symétriquement les deux côtés de la moelle, ni avec les scléroses secondaires, dont le siège est dans un rapport constant avec le point d'altération primitive des centres nerveux. Assez bien étudiées anatomiquement, elles laissent tout à faire au point de vue étiologique; mais il y a lieu d*espérer que nos connaissances à cet égard ne tarderont pas à s'accroître, car les affections scléreuses de la moelle épinière ne diffèrent pas essentiellement de celles des autres organes. Nous avons autrefois rapporté un fait de sclérose diffuse dans lequel les excès alcooliques paraissent avoir joué un rôle non douteux (1), et nous savons d'autre part qu'une lésion du même genre a été observée dans un cas de prétendue pellagre, qui n'est qu'un cas d'alcoolisme avec érythème pellagreux (2). La syphilis, de son côté, est une cause de myélite, du moins si je m'en réfère à quelques faits qu'il m'a été donné de suivre attentivement. Or, dans ces maladies si différentes, la sclérose médullaire ou la myélite est loin de présenter des caractères identiques. Une observation rigoureuse permettrait sans doute d'y saisir des différences anatomiques; quant aux différences symptomatiques, il est déjà possible d'en établir quelques-unes. Ainsi, ne tenant compte que du symptôme douleur, nous voyons la sclérose diffuse des buveurs, connue encore sous le nom de paraplégie douloureuse, être accompagnée de douleurs intenses qui ne se retrouvent pas avec la môme intensité dans les scléroses d'une autre origine. Par conséquent, il y aurait lieu de voir dans les myélites des espèces distinctes que tôt ou tard, nous osons l'affirmer, on parviendra à distinguer sûrement. Nous ne désespérons pas, devant un malade affecté de paraplégie, de pouvoir diagnostiquer, en nous aidant de l'analyse physiologique des symptômes et des antécédents morbides, non-seulement le genre et le siège de l'altération médullaire, mais encore sa nature et sa cause. Alors seulement nous posséderons tous les éléments d'un pronostic sérieux et d'une thérapeutique rationnelle. Reconnaissons néanmoins qu'un petit nombre de cas de scélérose sont aujourd'hui susceptibles d'être reliés à leur cause originelle, et que la sclérose des cordons postérieurs particulièrement laisse beaucoup à désirer à ce point de vue. Ajoutons que les altérations scléreuses des faisceaux médullaires sont rarement accompagnées d'atrophie musculaire, à moins que les centres gris ne soient eux-mêmes affectés ; par contre, les lésions qui portent primitivement sur la substance grise ne tardent pas à engendrer des atrophies des muscles, dont il sera question plus loin.

(1) Voyei rartide Alcoolisme du Dictionnaire encyclopédique des scietices médicales,

(2) Voyei ce cas dans HnlM, de la Soc. antitomiqw^ 4864, p. 37i, et Gas, médicn de Paris, i864> p. 599.

RÉTINJTES. A67

RÉTINITES.

Les altérations des nerfs et de leurs expansions terminales ont de grandes analogies avec les lésions des centres nerveux, celles de la moelle épinière en particulier. Comme ces dernières, elles sont ou primitives ou consécutives à la modification d'un centre ganglionnaire ou des faisceaux nerveux qui en émanent. Ainsi, à côté des tumeurs des nerfs et des névrites liées à Faction d'une cause locale ou générale, il existe des lésions secondaires des cordons et des expansions nerveuses en tout comparables aux dégénérations de la moelle épinière.

Ncnro-rétlnlte sceondalre. — Un homme de quarante-sept ans meurt h la suite de pi.\i%g. s* désordres occasionnés par une tumeur de la couche optique gauche, qui a acquis le volume d*une grosse bille de billard. Les contours de la papille de Tœil droit sont mal délimités et comme œdématiés. La tache jaune a disparu sous un nuage blanchâtre qui occupe une partie du fond de Tœii. Les vaisseaux qui émergent de cette papille sont rétrét is, surtout vers la moitié externe ; ils deviennent de plus en plus apparents à mesure qu*on s'éloigne du champ de la papille. Les artères principalement sont affectées, leurs parois sont épaissies et leur calibre est diminué. Des ecchymoses multiples et très-petites se rencontrent sur une moitié de la rétine et présentent dans leur voisinage un lacis vasculaire très-fin. On constate au microscope ramincissement avec état granuleux des fibres nerveuses de la rétine et une prolifération nucléaire abondante de la tunique externe des Taisseaux. Le nerf optique droit est tortueux, d'un volume double de son congénère; sa substance est peu ferme, pointillée de rouge. Le nerf optique et la rétine gauches sont peu modifiés. Les deux bandelettes optiques sont partiellement altérées, celle de gauche beaucoup plus que celle de droite ; plus volumineuse, plus molle et plus étalée, elle présente dans son épaisseur des corpuscules granuleux et des grains d*hématine. Le tubercule quadrijumeau antérieur gauche est tuméfié, jaunâtre, d*un volume double du tubercule opposé. Les ventricules latéraux et moyen sont dilatés ; Thémisphère gauche est plus volumineux que Thémisphère droit. Légère atrophie du pédoncule cérébral de la pyramide gauche (sclérose secondaire). Les hémisphères cérébelleux, de volume assez égal, offrent une teinte jaunâtre de leurs circonvolutions périphériques. (Voyex obs. CCLV.)

Nous voyons dans ce fait un trouble de la vue commencer par Tceil droit, atteindre plus tard l'œil gauche, qui tout d'abord ne voit que la moitié droite des objets, et finir par une cécité presque complète. Gomme cause de ce trouble, il existe une volumineuse tumeur de la couche optique gauche, une altération consécutive des bandelettes, des nerfs optiques et des rétines. La rétine droite, beaucoup plus altérée que la gauche, est le siège, dans une de ses moitiés principalement, d'un pointillé hémorrhagique très-manifeste; la papille droite est comme œdéraatiée, grisâtre, les vaisseaux qui en émergent sont rétrécis ou oblitérés; la papille gauche est moins modifiée, ses vaisseaux sont également rétrécis. Ces altérations diffèrent du néoplasme rencontré dans les couches optiques; elles sont la conséquence de la pression exercée par la tumeur sur les éléments nerveux de son voisinage, et nous représentent une des phases des neuro-rétinites secondaires, celle qu'on pourrait appeler phase moyenne. Voici des exemples de la phase avancée.

ObS. CCLXXX. IV'eur<»-rétlnlte «ccondalre. Tumeur do lobe antérieur de rhémlsphère ganehe. — P..., âgée de trente et un ans, cuisinière, est atteinte de fièTre typhoïde dans le courant de novembre 4 8^2. Dès le mois de janvier 4 863, céphalalgie passagère et affaiblissement progressif de la vue^ qui commence par le côté droit. Le 9 juillet suivant, cette malade entre à Tliôtel-Dieu (salle Saint-Antoine, n*" 9). Physionomie étrange, hébétée; regard fixe, nystagmus léger, pupilles dilatées; vue profomlément altérée, au point que les plus grosses lettres du cahier de visite sont à peine distinguées. Mémoire affaiblie ; parole gênée, réponses lentes, embarrassées, mais justes ; moral triste ; sommeil passable; sensibilité normale ; mouvement volontaire conservé, mais faible ; tremblement général survenant par accès en même temps que se suspendent toutes les facultés intellectuelles et sensorielles. Ces accès durent une ou deux heures, après quoi il ne reste qu'unexéphalalgie légère et de la courbature. Ils se répèlent, pendant les mois de juillet et août, plusieurs fois dans la même journée, sans que la malade paraisse en conserver le souvenir. Ils deviennent très-rares dans le mois de septembre, mais ils reparaissent en octobre. D*un autre côté, la vue s'altère de plus en plus. L*examen du fond de Tœil montre que la papille optique gauche est étalée, proéminente, grisâtre ; que les vaisseaux sont voilés à son niveau. La papille droite est blanchâtre, atrophiée. Le 6 octobre, perte de connaissance vers six heures du malin, respiration stertoreuse, pouls normal. A une heure de Taprés-midi, cette malade fut trouvée morte dans son lit ; le cadavre était cyanose.

Autopsie, — En avant et en dehors du corps strié, dans le lobe antérieur gauche, existe PK49, flff-3- ^Qg masse d'apparence gélatineuse, assez semblable à un embryon de quelques semaines; elle est parcourue par de nombreux vaisseaux et parsemée de points hémorrhagiques. Celte masse ou tumeur, du volume d'un œuf, est creusée d'une cavité centrale renfermant un liquide jaunâtre, coagulable par Tacide nitrique. Fibres de tissu conjonclif, noyaux et cellules plasmatiques, tels sont les éléments constitutifs de cette tumeur vasculaire, molle et gélatineuse, qui n'est sans doute qu'un myxome. La substance blanche circonvoisine est jaunâtre et ramollie. La plupart des circonvolutions ont une faible consistance, à l'exception de celle de la pointe antérieure du lobe affecté. Le corps strié gauche est un peu ramolli à sa partie externe et antérieure ; la couche optique, un peu molle, revêt une teinte jaune; Thémisphére droit est sain ou peu altéré. Dilatation et hydropisie des ventricules latéraux, élargissement de l'aqueduc de Sylvius, léger ramollissement de la substance qui forme la paroi gauche du ventricule moyen, intégrité du quatrième ventricule. Les tubercules quadrijumeaux et les corps genouillés, de petit volume, ne paraissent pas plus altérés d'un côté que de Tautre. Diminution de volume du pédoncule cérébral gauche et de la pyramide correspondante ; pas de différence sensible entre les deux hémisphères cérébelleux. La bandelette optique droite laisse voir, à un centimètre de la commissure, des fibres nerveuses altérées, et, dans leur intervalle, des corpuscules granuleux et des granulations disséminées. La bandelette optique gauche est aussi altérée, avec cette différence que les corpuscules granuleux sont moins abondants. Les deux bandelettes sont petites, aplaties et tellement friables, qu'elles se déchirent sous la moindre pi*ession. Une coupe microscopique perpendiculaire des nerfs optiques permet de constater un épaississement considérable de la trame conjonctive, dans laquelle se rencontrent des noyaux ronds et réfringents. Les tubes nerveux, disposés par faisceaux dans cette trame, sont pour la plupart atrophiés et méconnaissables ; Tépaississement de la trame est des plus manifestes à droite, comme le représente la figure 3. La papille optique droite, atrophiée et jaunâtre, présente à son centre un point d'un blanc de lait; les vaisseaux qui font défaut en ce point se retrouvent plus loin. La papille gauche est plus large que la précédente, bien que diminuée d'étendue. Elle offre une teinte blanc grisâtre ; elle est assez nettement limitée ; les vaisseaux qui la parcourent sont très-fins. En dehors de la papille, les artères rétiniennes sont relativement peu volumineuses par rapport aux veines qui sont dilatées. Le cœur est mou, les poumons ne sont pas altérés; les ganglions bronchiques hypertrophiés compriment Tun des pneumogastriques; la rate est volumineuse, les reins sont sains. (Lancereaux, De l'amaurose liée à la dégénérnlion des ner fa optiques, Paris, 4 864, eiArchiv. genér, de méd., janvier et février 4 864.)

Une lésion circonscrite des Jobes antérieurs est, dans ce fait, le point de départ de la névrite optique; c'est, dans l'observation qui suit, une altération diffuse d'une partie de la base du cerveau.