MUSCLES

Formés, les uns de longs filaments striés transversalement, les autres de cellules lisses, allongées, fusiformes, les muscles forment deux ordres distincts dont l'un comprend tous les muscles soumis à l'influence de la volonté, plus le cœur : ce sont les muscles striés ou volontaires; l'autre, les muscles sur lesquels la volonté ne peut rien : ce sont les muscles lisses ou involontaires. Les cellules musculaires lisses, d'une longueur moyenne de ^"jOilQ, sont pâles, homogènes, effilées en pointe à leurs extrémités et munies d'un noyau caractéristique. Ce noyau se montre sous la forme d'un petit bâtonnet assez pftle, homogène, cylindrique, plus ou moins arrondi à ses extrémités, et quelquefois ondulé après l'action de l'acide acétique. Dépourvu de nucléole, il a une longueur moyenne de 0"'",025 et se trouve placé au milieu de la cellule dont il occupe Taxe ; presque toujours simple, il est quelquefois multiple. L'élément du muscle strié se présente sous forme d'un filament allongé, cylindrique, rarement aplati, désigné sous le nom de fibre musculaire ou faisceau primitif. Cette fibre se compose d'une enveloppe extérieure et d'une substance intérieure contractiie. L'enveloppe ou sarcolemme^ membrane homogène, transparente, toujours appliquée à la substance intérieure, offre sur sa face interne des noyaux ronds ou ovalaires d'un diamètre qui varie entre 0,011 et 0,007. La substance renfermée dans le sarcolemme, ou masse musculaire, comporte dans toute son épaisseur une striation longitudinale et transversale. A l'extrémité d'une fibre sectionnée, on aperçoit souvent cette masse se décomposant en petites fibrilles; mais c'est surtout après l'action de certains

MYOSITES. 473

réactifs qu'on peut voir les fibres musculaires se diviser en filaments allongés, fins ; d'où la pensée que ces fibres sont un assemblage de fibres élémentaires très-ténues, ou fibrilles musculaires. Les fibres musculaires du cœur, plus minces que celles des muscles volontaires et plus souvent chargées de granulations graisseuses, se font remarquer par une enveloppe peu distincte et des stries transversales très-accentuées; elles s'anastomosent entre elles par des branches ordinairement courtes et plus minces que la fibre elle-même. Un tissu conjonctif délicat, désigné sous le nom deperimysium, et dans lequel cheminent les filets nerveux et les vaisseaux capillaires, sert à relier et à unir les fibres musculaires en faisceaux plus ou moins volumineux. Dans ce tissu existent quelquefois, principalement chez les personnes obèses, des cellules adipeuses groupées en rangées longitudinales, susceptibles d'atrophier la fibre musculaire et de gêner son travail, d'où une altération qui peut devenir sérieuse. — Les muscles sont riches en vaisseaux, et ceux-ci, régulièrement disposés, forment un réseau capillaire élégant, qui s'étend autour des fibres musculaires et les enveloppe sans jamais les pénétrer. Les nerfs des muscles sont également nombreux ; ceux qui sont destinés à exciter les fibres musculaires se terminent au-dessous du sarcolemme. — Dans la vieillesse, la fibre musculaire devient granuleuse et diminue de volume ; les muscles s'amincissent, se décolorent, et en même temps perdent de leur élasticité, et de leur force contractile. Des modifications analogues, sinon semblables, se produisent chez les individus chroniquement intoxiqués par l'alcool, chez les forts mangeurs qui prennent peu d'exercice ; elles s'observent encore dans les maladies fébriles aiguës. — Les altérations des muscles ne diffèrent pas sensiblement de celles de la plupart des organes : les unes portent plus particulièrement sur la fibre musculaire et sont comparables aux modifications apportées par la vieillesse, ce sont les dégénérescences graisseuse, vitreuse, etc. ; les autres, qui par leurs caractères histologiques se rapprochent des tissus en voie de développement, affectent de préférence la trame conjonctive et les noyaux du sarcolemme; elles se traduisent par des néoformations qui rentrent dans la classe des phlegmasies.

MYOSITES.

Altérations jusqu'ici peu connues, les myosites se divisent en deux groupes, selon qu'elles intéressent la fibre musculaire elle-même ou la substance conjonctive interstitielle. Le premier de ces groupes, mal délimité, comprend Jes myosites dites parenchymateuses, genre d'affection dans lequel on a rangé l'altération vitreuse survenant dans le cours des fièvres graves, notamment dans la fièvre typhoïde. Au second groupe se rattachent les myosites interstitielles ou conjonctives, dont il existe deux genres : les myosites avec tendance à la

à:à APPAREIL DE LA LOCOMOTION.

formation d'un tissu définitif ou myosites prolifératives, et les myosites sup* puratives. Chacun de ces genres est subordonné à des influences étiologiques diverses qui constituent autant d'espèces distinctes. Les myosites prolifératives sont des manifestations du rhumatisme, de la syphilis et d'autres maladies; les myosites suppuratives sont quelquefois des lésions de voisinage, psoïtis, etc.; d'autres fois elles sont la traduction d'états morbides généraux, tels que ceux que Ton remarque dans la fièvre puerpérale, la morve, ou bien encore la conséquence du transport de parcelles purulentes ou septiques (myosites métastatiques). Dans quelques circonstances, enfin, Finflammation des mus* clés affecte à la fois la fibre musculaire et le tissu interstitiel : tel est le cas des myosites traumatiques, qui peuvent être prolifératives ou suppuratives, selon la nature de l'agent irritant et les conditions particulières du sujet affecté. L'effet ordinaire de cette inflammation est la multiplication des noyaux du sarcolemme, l'altération granuleuse de la substance contractile, et en définitive l'atrophie ou même la destruction de la fibre musculaire. Des modifications assez semblables se rencontrent dans l'altération des muscles consécutive à la destruction des nerfs ou de quelques ganglions nerveux : ainsi cette altération pourrait être rangée parmi les myosites (myosite secondaire) aussi bien que dans la classe des atrophies. Néanmoins, pour ne pas nous écarter de la méthode généralement suivie, nous étudierons séparément les lésions connues sous le nom d'atrophie musculaire.

Obs. GCLXXXH. Fièvre typhoïde $ pnenmoiile lobulalre droite» dénéaércocenee vitrenoe et hémorrhaiite aiiioeiilaire. — F..., âgée de trente-quatre ans, est admise à THôtel-Dieu, salie Saint-Bernard, n? 8, au douzième jour d'une fièvre typhoïde. Cinq jours plus tard, e)le tousse et présente les signes d'une congestion avec pneumonie lobulaire à droite ; le lendemain, elle éprouve un gonflement douloureux survenu tout k coup i quelques centimètres au-dessus du pubis, à droite de la ligne ombilicale, au niveuu des muscles grands droits, et bientôt après on voit apparaître une ecchymose s'étendant de ce point jusqu'au-dessus du pubis. La malade meurt le 21 août 1870, vingt-deuxième jour de sa maladie.

PI. SI, fie- i* Autopsie, — Une incision pratiquée suivant le trajet de la ligne blanche laisse voir un

caillot sanguin du volume d'un petit œuf dans chacun des muscles droits. Au niveau de ces caillots, le muscle est déchiré à sa partie profonde, et l'on constate une ecchynoose sous-aponévrolique semblable à l'ecchymose sous-cutanée, si ce n'est qu'elle remonte jusqu'à la base du thorax. Les muscles droits sont dans leur moitié inférieure jaunâtres, décoloréf, d'apparence cireuse ; dans leur partie supérieure, ils ont conservé une coloration rouge brunâtre, diflérente de la coloration normale. Les muscles du thorax sont développés, et à Tœil nu ils ne paraissent pas altérés. Les faisceaux primitifs de la portion des muscles droits située au niveau de la déchirure offrent, sous le champ du microscope, une apparence vitrée ;iis se montrent sous forme de baguettes réfringentes ayant l'aspect du verre fondu ; leurs bords sont festonnés^ de sorte qu'ils sont renflés et comme variqueux ; quelques-uns d'entre eux sont constitués par des masses vitreuses non striées et complètement séparées ; au nirean des points de séparation existent de nombreux noyaux qui paraissent en voie de multiplication. Les fibres musculaires du thorax sont moins altérées que celles des muscles droits ; néanmoins il n'en est qu'un petit nombre qui laissent voir la striation normale. Cette striation est presque partout effacée, et la plupart des muscles sont au moins partiellement affeclés. La dernière portion de l'intestin grêle présente à sa face interne des glandes tuméfiées et les ulcérations caractéristiques de la fièvre typhoïde ; quelques-unes de ces ulcérations commencent à se réparer; les glandes mésentériquÈs sont injectées, tuméfiées et un peu molles.

MYOSITES. 475

La rate est volumineuse, congestionnée et friable; le foie et les reins sont mous et jaunâtres; le cœur est flasque, coloré par 1*3 sang. Le lobe inférieur du poumon droit, brunâtre et congestionné, présente à la coupe un grand nombre de points grisâtres ou blanchâtres, qui sont des lobules hépatisés ; les lobes supérieur et moyen sont congestionnés. Le poumon gauche est à la fois congestionné et œdémalié à sa base.

Une jeune femme, morte de fièvre typhoïde à la fin du troisième septénaire, présente une hémorrhagie dans la gaîne et jusque dans l'épaisseur des muscles grands droits de l'abdomen. Le tissu de ces muscles est ramolli, d'un jaune cire, et les fibres musculaires qui les constituent sont, les unes marquées de stries longitudinales distinctes ou légèrement granuleuses, les autres amincies ou renflées par places et formées de masses séparées, réfringentes, sans striation. Quelques-unes de ces fibres se font enfin remarquer par une multiplication exagérée de jeunes éléments à l'intérieur du sarcolemme et jusque dans la trame conjonctive. Cette observation nous offre un type de l'altération musculaire apparaissant dans le cours de la fièvre typhoïde, et nous en montre les phases distinctes. Quelques auteurs ont pu considérer cette lésion comme particulière à la fièvre typhoïde; mais il n'en est rien. Le fait qui suit est l'exemple d'une altération semblable chez une femme morte de bronchopneumonie et vraisemblablement alcoolique.

Obs. CCLXXXin. Broneho-pneamonle et dégénéresceiice vltrciise avec hémorrbasle musculaire. — C..., âgée de Irente-trois ans, marchande ambulante, admise à l'Hôtel-Dieu, salle Sainte-Anne, n** 4 2, le 3 août 4 870, raconte que sa maladie a commencé, il y a quelques jours, pai' un vomissement de sang; elle n'accuse aucun point de côté; mais, à la vérité, son intelligence est profondément troublée, et il lui est difficile de rendre compte de ses sensations. Cette malade, dont Fembonpoint est exagéré, a d'ailleurs une diarrhée abondante et du muguet de la bouche. L'examen de la poitrine révèle l'existence de râles disséminés, nombreux, abondants au-dessous de la clavicule et dans l'aisselle du côté gauche, sans souffle appréciable. Les crachats sont peu abondants, opaques et visqueux; le pouls est à 96, la température à 38^ Des renseignements particuliers nous apprennent que la malade a l'habitude de boire. (Vésicàtoire volant, potion laudanisée, collutoire borate.) Peu de changement jusqu'au- 10 août. Le 42, persiAance des râles, qui se sont étendus; aggravation du délire, amélioration de la diarrhée et du muguet ; 4 40 pulsations ; température, 38^,2. Le 13, 120 pulsations et grande faiblesse, délire plus accentué; mort.

Autopsie. — Absence d'oedème. Le lobe supérieur du poumon gauche, recouvert d'une n. si,<if, 2. fausse membrane ancienne et très-épaisse , adhère intimement au thorax ; il présente plusieurs foyers d'hépalisation rouge ou grise et quelques excavations de faible étendue développées au sein de lobules suppures. Le lobe inférieur est en outre le siôge d'un petit nombre de points pneumoniques, dont quelques-uns n'ont pas le volume d'une lentille ; plusieurs branches de l'artère pulmonaire se rendant à ces foyers sont obstruées par des caillots anciens. Le poumon droit, congestionné et œdématié dans une grande partie de sou étendue, offre aussi des points miliaires de pneumonie, principalement à son sommet. Le cœur est large, flasque, surchargé de graisse; son tissu jaunâtre se déchire sous une légère pression du doigt, et présente un état de dégénérescence graisseuse avancée. Le foie est volumineux et gras ; la rate est molle ; les reins sont injectés et enveloppés d'une grande quantité de graisse. Les épiploons et le mésentère sont surchargés de graisse. La muqueuse de l'estomac, injectée au niveau de la région cardiaque, est d'une teinte grisâtre ardoisée dans le reste de son étendue. Utérus sain, peivi- péritonite ancienne. Opacité des méninges à la convexité, augmentation de la quantité du liquide céphalo-rachidien ; pas d'altération appréciable de la substance nerveuse. Les deux muscles grands droits de l'abdûoien, notamment celui de gauche, sont le siège de foyers hémorrhagiques étendus, sur-

lout à leur partie inférieure, où existe un ramollissement avec teinte violacée de leur paren chyme. Examinés après vingt-quatre heures de macération dans Talcool, ces muscles présentent des fibres musculaires saines à côté de fibres musculaires plus ou moins profondément altérées. Parmi ces fibres, les unes offrent simplement des stries longitudinales pins accusées ; un grand nombre sont morcelées et constituées par des masses distinctes réfringentes, sans striation appréciable; d'autres enfin, moins nombreuses, présentent une quantité considérable de noyaux entourés d'une faible quantité de protoplasma, et qui ne sont vraisemblablement qu'une multiplication des noyaux existant dans l'état ordinaire à l'intérieur do sarcolemme. Ces noyaux, qui, d'après certains auteurs, seraient destinés à la réparation des fibres musculaires, se voient très-bien sur une coupe transversale (fig. 2).

La dégénérescence vitreuse (myosite symptomatique) se rencontre encore dans d'autres conditions que celles que nous venons d'indiquer ; on l'observe dans la plupart des fièvres graves, la variole notamment (Hayem), dans la phthisie pulmonaire et dans plusieurs autres maladies. Elle diSere delà dég^'v nérescence amyloïde, dont voici un exemple :

ObS. CCLXXXIV. Carie et •nppwraUon prolongée du oacram, da tibia droit et d'un des métaearpleno ganeiieo, Dégénéreocence dite amjlolde, du foie, de la rate, des relno et des mnocleo. — Z..., âgée de vingt-sept ans^ est admise à l'Hôtel- Dieu, le 29 janvier, pour une ostéite suppurative du sacrum, du tibia et de Tun des métacarpiens; déjà anémiée et affaiblie, elle est bientôt après prise de vomissements et de diarrhée qui la font dépérir chaque jour; elle perd entièrement Tappétit, et meurt dans le marasme, le 3 mars.

PI. SI. fig. 3. Autopsie. — Cadavre très-amaigri, dents cariées, eschare à la région sacrée et carie du

sacrum ; suppuration dans le voisinage de ces lésions. Le muscle fessier présente à sa partie supérieure une teinte jaune feuille-morte; il est facile à déchirer, et un tissu adipeux abondant infiltre ses faisceaux. Vues au microscope, les fibres musculaires ne laissent plus apercevoir leurs stries longitudinales ou transversales ; elles sont fortement réfringentes, d'apparence vitrée^ et se colorent un peu parla solution d*iode. Leur sarcolemme épaissi présente sur plusieurs points des déchirures ; en d'autres endroits, on y trouve des noyaux abondants. — Le cerveau est pâle ; les poumons offrent quelques points de pneumonie miliaire; le cœur est volumineux^ jauuâtre. L*estomac et Fintestin sont de petites dimenlions; la muqueuse digestive est décolorée, non ulcérée; quelques-unes des glandes intestinales sont tuméfiées ; les parois des artérioles sont épaissies. Le foie est volumineux, de teinte jaunâtre, violacée ou grisâtre; il est doux, onctueux au toucher. La rate, ferme, lisse-, brillante à sa surface et d'une longueur de 14 centimètres, est, comme le foie, atteinte de dégénérescence amyloïde. Les reins offrent à leur surface de petites dépressions qui tranchent par leur coloration violacée sur la teinte jaune grisâtre du tissu voisin. Sous Faction de la solution d^iode, les glomérules de Malpiglii se colorent en rouge; les cellules épithéliales des tubuli sont granuleuses. Les organes génitaux ne sont pas altérés.

Ce cas de dégénérescence présente une altération qui porte à la fois sur le sarcolemme et sur la masse musculaire ; cette altération se distingue de la myosite vitreuse, qui laisse le sarcolenune complètement intact.

STÉATOSE ET ADIPOSE MUSCULAIRES.

Sous la dénomination d'adipose musculaire, nous comprenons un état des muscles caractérisé par un dépôt exagéré de cellules adipeuses dans le tissu conjonctif intermédiaire aux fibres musculaires. Le nom de stéatose nous servira à désigner la transformation granulo-graisseuse de la substance muscu-

STÉATOSE ET ADIPOSE MUSCULAIRES. 477

laire elle-même. Ces deux états peuvent être réunis ou complètement indépendants, comme l'indiquent les faits qui suivent :

Siéatose mnsenlaire pho«phorlqiie« — Un malade mort au quatrième jour de Pisi.fiirf ^

Tempoisounement par le phosphore présente, entre autres lésions stéatosiqups. les modiG* ^*

cations musculaires dont voici les principaux traits : Un grand nombre de muscles, qui ont conservé une coloration à peu près normale, sont parsemés de taches liémorrhagiques et laissent voir, à côlé de fibres musculaires intactes, des fibres à striation longitudinale plus accentuée et d'autres fibres remarquables par un état granulé du contenu du sarcolcmme. Un nombre non moins considérable de muscles sont manifestement décolorés et jaunâtres ; les faisceaux primitifs des muscles ont perdu leur striation, qui se trouve remplacée dans toute leur étendue par des granulations moléculaires grisâtres et graisseuses. Le muscle cardiaque, les muscles moteurs des globes oculaires, sont particulièrement amincis et stéatosés. (Voy. obs. LXXI, p. 88.)

L altération musculaire est ici localisée dans le faisceau primitif, dont la striation a disparu pour faire place à d'abondantes granulations graisseuses; le tissu interstitiel n'est nullement modifié. Il n'en est'pas ainsi dansTobservation suivante, où, avec une altération granuleuse des fibres musculaires, existe une infiltration graisseuse du tissu interstitiel.

Obs. CGLXXXV. Alcoolisme ehronlqne. Gastrite. Fojers de rAiiiolllMieiiiMiit cérébrol* Sclérose médollalre et paraplégie donlonrcnse. Adipose et stéatose moscalalres. — G..., âgée de trente-neuf ans, née à Paris, entre à la Charité en octobre 4 869 ; pâle et anémiée, elle a en même temps des vomissements verdâtres qui font soupçonner un cancer de l'estomac et conduisent à appliquer deux cautères à Tépigastre. Appelé à soigner cette malade quelques jours plus tard (4 8 novembre), nous apprenons qu^elle s*est toujours bien portée jusqu'à Tâge de vingt ans, époque à laquelle elle aurait été prise pour la première fois de vomissements glaireux. Depuis lors elle a eu, à plusieurs reprises, des pituites îe matin. Il y a six mois, difficulté des digestions, diminution et perte complète de l'appétit; vomissements liquides et alimentaires après les repas, aigreurs, éructations, bruit de glouglou par la succussion hippocratique de l'estomac ; sensation douloureuse à l'épigastre. Rêvasseries terrifiantes dans la nuit, fourmillements et picotements ; dans le jour, vertiges, étourdissements et éblouisscments ; la malade voit des étincelles, des mouches, des étoiles violettes devant ses yeux. Respiration et circulation normales, raucité de la voix, augmentation du volume du foie; irrégularité de la menstruation, qui est plus ou moins abondante et revient presque tous les quinze jours. Depuis quelque temps, diminution sans perte absolue de toute sensation génésique. Je diagnostique : alcoolisme chronique, et j'apprends que, depuis l'âge de dix-sept ans^ la malade fait chaque jour usage du mêlé cassis, de l'eaude-vie et souvent aussi de la bière (eau de Vichy, douches froides). Du 19 novembre au V^ décembre, vomissements assez rares^ fourmillements avec byperesthésie douloureuse des jambes. Le 24, desquamation et rougeur de la muqueuse linguale, qui se tuméfie et se recouvre bientôt d'une mince membrane d'un gris blanchâtre constituée par un amas de cellules sphériques arrondies et analogues aux globules blancs du sang (collutoire borate). Le 1*' décembre, épistaxis, métrorrhagie, cessation des vomissements et de la stomatite, diarrhée, météorisme. En janvier, fourmillements et sensation de cuisson aux extrémités; byperesthésie douloureuse et parésie des membres inférieurs et supérieurs ; points douloureux sur les côtés de la colonne vertébrale, à l'émergence des nerfs cutanés. Chromatopsie et insomnie, amaigrissement progressif. Œdème de la face dorsale des pieds et des mains, faiblesse de plus en plus grande des mouvements ; plaintes fréquentes et cris toutes les fois qu'on vient à loucher la peau des membre^ celle des jambes surtout; le poids des couvertures est diftlcilement supporté. Le 27 janvier, le bras et la jambe gauches, jusqu'ici plus faibles que ceux du côté opposé, sont complètement paralysés; la jambe droite peut à peine être soulevée; hémiplégie faciale gauche sans paralysie de Torbiculaire, sècheresse de la langue; 120 pulsations ; pouls petit, filiforme. Mort dans la nuit

Autopsie. — Léger œdème du dos des pieds et des mains, absence de thrombose. Crâne épaissi, fragile (ostéo -sclérose). Méninges opalines; substance cérébrale ferme, décolorée ; Fi. si, fi|c- 5. 5'

ventricules peu dilatés ; corps strié gauche normal ; corps strié droit légèrement tuonéfié, injecté cl ramolli en plusieurs endroits. Les foyers de ramollissement, de la largeur d*une lentille, sont constitués par des éléments nerveux granuleux et des granulations libres, traversés par des vaisseaux dont les parois sont infiltrées de granulations graisseuses. Deux autres foyers semblables se rencontrent dans Thémisphère droit. Intégrité de l'hémisphère gauche, de la protubérance, du cervelet et du bulbe. Pelotons adipeux abondants sous la dure-mère spinale; la moelle est petite, ferme, aplatie h la région cervicale, où Texamen microscopique découvre plusieurs points de sclérose. Artères cérébrales partout libres, jaunâtres et non athéromateuses. Aorte parsemée de quelques plaques jaunes à peine saillantes. Le cœur, chargé de gros pelotons graisseux à sa base et au niveau de sa face antérieure, contient dans ses cavités un sang liquide peu abondant, qui a coloré i'endocarde. Les tubercules d*Aranzi sont un peu épaissis; la valve gauche de la mitrale est le siège de petites taches jaunes (dégénérescence graisseuse), les cavités cardiaques sont peu larges ; la substance musculaire est jaunâtre et ses faisceaux primitifs sont infiltrés de granulations grisâtres. Les nerfs cutanés de Tavant-bras ont la plupart de leurs tubes nerveux intacts; au microscope, quelques-uns seulement sont semés de fines granulations grisâtres. Les muscles, de teinte un peu jaune et minces, renferment d'abondants pelotons adipeux entre leurs faisceaux; un certain nombre de fibres primitives sont granuleuses, et ce nombre est d'autant plus grand, que les muscles sont plus décolorés. La muqueuse du larynx est lisse et pâle, les muscles de cet organe sont amincis. Le poumon droit, pigmenté et semé de taches hémorrhagiques sur son bord postérieur, est affaissé au niveau de son lobe inférieur; le poumon gauche, également pigmenté, est œdémalié à sa base; il présente un ou deux lobules caséeux d'ancienne date. Le foie, volumineux et grisâtre, a sa surface lisse et jaunâtre et son bord inférieur épaissi ; la vésicule renferme six calculs à facettes, du volume d'un noyau de cerise, dont un oblitère le canal cystique. La face interne de la vésicule est ovalaire et semée d'excroissances papilliformes. Pancréas petit et atrophié. Rate ferme, normale ; reins petits, décolorés, enveloppés d'un épais matelas graisseux. Utérus infiltré de corps fibreux. Ovaires atrophiés, indurés, parsemés de petits nodules fibreux; corps jaunes fort anciens à droite. L*estomac est dilaté, sa muqueuse est épaissie et pigmentée, ses glandes sont hypertrophiées et saillantes dans le voisinage du pylore. L'intestin a sa muqueuse anémiée. Les cartilages costaux sont calcifiés sur plusieurs points. Les os et les articulations ne sont pas examinés.

Une femme meurt dans le marasme, épuisée par Tabus des alcooliques. Ses njuscles sont peu colorés, leur tissu interstitiel est infiltré de cellules graisseuses, et un grand nombre de leurs faisceaux primitifs ont perdu leur striation et sont devenus granuleux.

Rapprochée du fait précédent, cette observation montre que les faisceaux primitifs des muscles, de même que les éléments propres du foie et des reins, sont susceptibles de s'altérer et de dégénérer sous l'influence de certains agents toxiques, parmi lesquels le phosphore d'une part, l'alcool d'autre part, tiennent le premier rang. Ajoutons, pour montrer la fréquence des altérations musculaires, qu'un nombre de muscles plus ou moins considérable, et avant tout le muscle cardiaque, sont modifiés en même temps que le foie et les reins dans les maladies zymotiques et septicémiques, comme aussi dans les maladies dyscrasiques à longue échéance, telles que la syphilis, la scrofulose, la tuberculose, la phthisie pulmonaire (pneumonie caséeuse), etc. Une altération d'une nature différente de celles qui viennent de nous occuper, caractérisée par l'atrophie des fibres musculaires et un dépôt graisseux abondant dans les interstices de ces fibres, nous est fotirnie par l'observation intéressante que voici :

STEATOSE ET ADIPOSE MUSCULAIRES. 479

ÛBS. GGLXXXVI. Adipoae interstitielle avec atrophie de la plapart des aiiuieles extenaenra du trône et des membres i pieds bots. Altération des extrémités des nerfs sans lésion appréciable de la moelle éplnlére. — B..., âgé de vingt-six ans, vannier^ né à Maligny (Yonne)^est d'une taille et d'une conslilution moyennes; il prétend s*étre bien porté dans sa jeunesse. Le 12 mai 4 865, un violent coup de tonnerre lui cause aoe frayeur des plus vives; huit jours plus tard, il est pris d'une fièvre qui dure environ quinse jours, et peu de temps après il s'aperçoit d'une diminution de forces, d*abord dans la jambe gauche^ puis dans le bras du même cAté. Cette faiblesse musculaire progresse peu à peu, pendant environ six mois, et s'arrête. En même temps les membres du côté droit perdent de leur énergie de contraction; mais comme l'affaiblissement y est beaucoup moindre que du côté opposé, le malade le remarque peu. Ce trouble survient sans la moindre douleur soit dans les membres affaiblis, soit dans les régions du cou ou du dos ; toutefois, en 4 866, l'articulation tibio- tarsienne du pied gauche se tuméfie, et l'on y fait une application de raies de feu dont les traces existent toujours. Depuis lors cette articulation, qui n'a jamais été douloureuse, s'est déviée de façon à donner lieu à un pied varus équin. Une déformation analogue s'est produite peu de temps après dans le pied droit, et le malade, éprouvant une grande gêne dans la marche, s'est vu dans la nécessité de prendre des béquilles ; de plus, sa jambe gauche ne pouvant que difficilement lui servir, il s'est décidé à porter une jambe de bois. Dans ces conditions, il pouvait sortir et continuer l'exercice de sa profession. Le 4 5 novembre 1869, il n'eut pas la précaution de se couvrir et se refroidit en sortant de la cave où il travaillait ; un mois plus tarJ, il commençait à maigrir, avait de la fièvre qui l'obligeait à quitter ses travaux et à garder le lit. Après avoir épuisé chex lui une partie de ses ressources , il se décida à venir à l'hôpital, et le 4 9 janvier 1 870 je le recevais à la Charité, dans le service de M. Pellelan, que je remplaçais alors. Amaigri, un peu grêle, ce malade s'est présenté lui-même à la consultation et a pu monter avec sa jambe de bois et ses béquilles l'escalier de la salle située au premier étage. Ses bras et ses jambes, plus grêles que ne le comporte la maigreur qu'il a subie, sont manifestement atrophiés. Les muscles pectoraux, amincis^ ne font plus aucun relief sous la clavicule. Les doigts de la main gauche ne sont ni fléihis ni étendus volontairement, et ils sont difficilement écartés. La flexion du poignet est possible, mais son extension n'a lieu qu'à l'aide d'un mécanisme particulier, et n'est pas sans difficultés; l'avant-bras conserve ses mouvements sur le bras, mais ceux-ci sont assez faibles pour ne pouvoir vaincre une résistance même peu considérable. Les mouvements du membre supérieur droit présentent les mêmes phénomènes à un moindre degré, ce qui ne surprend pas, puisque les masses musculaires y sont moins atrophiées. Les mouvements des jambes sont également modifiés; dans le lit, le malade a de la peine à soulever ses pieds et surtout k leur imprimer des mouvements d'extension. La contractiiité électro-musculaire des extenseurs est à peu près totalement abolie. Un certain nombre d'articulations sont le siège de difformités qui offrent le plus grand intérêt. Les deux pieds sont atteints de la déformation connue sous la dénomination de Tarus équin. Les articulations des genoux et coxo-fémorales sont normales. Le dos de la main et le poignet sont tuméfiés à gauche, et ce dernier se trouve légèrement déformé. La voix est rauque, en partie éteinte ; la percussion donne lieu à de la submatité dans les deux fosses 8us-épineuses ; la tonalité est élevée sous les clavicules, où l'on entend des râles muqueux plus ou moins gros ; les mêmes râles existent en arrière, mais ils sont moins abondants. Dépérissement progressif, fièvre. (Vésicatoire volant entre les deux épaules.) Le 9 février, la nuit est mauvaise, il y a une diarrhée abondante que le diascordium combat. Le 4 3, accès de fièvre et dyspnée vers le soir (60 centigr. de sulfdte de quinine). — Le 45, faiblesse plus grande, traits altérés, voix presque éteinte, souffle caverneux dans la fosse sus-épineuse droite, absence presque complète du munnnie vésicuiaire dans la moitié inférieure gauche ; langue rouge, fièvre, 96 pulsations. Le 4 7, diarrhée, sécheresse de la langue, grande faiblesse; mort le 4 9.

Autop9ie, — Absence d'œdème ; cicatrice blanche sur le prépuce et au niveau du frein. p|. 93. fig. 1, i'^ Les méninges sont normales ; le cerveau est ferme, non altéré ; les barbes du calamus ^> ^ ^^ ^ scriptonus sont beaucoup plus petites d'un côté que de l'autre; examinée à l'œil nu, la moelle ne présente aucune modification appréciable , quelques-unes des racines antérieures paraissent un peu amiocies. Les ganglions du grand sympathique sont presque tous examinés à l'œil nu; quelques-uns sont vus au microscope et ne présentent pas d'altération. Les tubes nerveux qui se rendent aux muscles altérés présentent un état de dégénérescence granuleuse avancée (fig. i); mais cette altération disparaît au fur et à mesure qu'on examine des troncs

ASO AfPAHEIL DE LA LOCOMOTION.

Deneux plus rapprochés du ceolre médullaire. Au bras gauche, le deltoïde el le triceps sont atrophiés; àravant-brss, le long supînateur, les radiaux, rextenseurcommun, les exlenseurs propres e[ les abducteurs du pouce sont pSles, décolorés, grêles eu réduits i l'étal de minces bsDdeleUes. I.e moins altéré de tous est l'eitenseur commua des doigts, el cependant nous savons la difticullé qu'éprouvait le malade k exécuter des mouvemenis d'eileosioa de ce cAlé. A droite, les mêmes muscles sont altérés, mais & un degré un peu moindre, principalement le delloîile, le long supinaleur et les radiaux. Les articulations radio -carpiennes et humérocubitales ont leurs surfaces articulaires tout à Tait inlacles. Les grands pectoraux sont réduits, surtout k gauclie, à de vériiables lamelles jaunâtres. Les petits pectoraux sont intaiits. Les muscles biceps, coraco-bracliial et radial antérieur sont normaux de chaque cAlé ; il ea est de même des fléchisseurs des avant-bras et des muscles de la main. Les ialercosUui, grands dentelés, pré vertébraux, diaphragmatique, ne sont pas altérés. Les muscles psoas iliaques el ceux de la paroi antérieure du ventre ne présentent aucune modiAcation. Toute la masse sacrorlombatre se fail remarquer par une teinte analogue i celle du foie gras ; elle est peu atrophiée, le grand dorsal l'esl un peu plus. Les muscles fessiers, peu épais et graisseux, ont une coloration presque normale. Les triceps cruraux revêtent, au conlraire, une coloration jaunâtre, du moins dans leur plus grande étendue; le vaste interne et surtout le vaste externe sont totalement décolorés. Ces muscles tranchent nettement avec le couturier et le tenseur du fascia lata, qui sont normaux. Les grands et moyens adducteurs commencent à s'altérer, le petit adducteur et le pectine sont restés intacts. Les biceps fémoraux, droiti internes, demi-lendineui et demi-membraneux, sont & peu près normaux. Leur allératioft, peu différente des deux cAlés, est seulement un peu plus marquée à gauche. Aox jambes, la différence des lésions musculaires est également à peu prés symétrique. Lejambier antérieur est rouge, ferme, normal; l'extenseur propre du pouce et l'extenseur commun sont décolorés, aplatis el atrophiés. Les péroniers latéraux, peu diminués de volume, sont complélemenl décolorés et jaune^î -, les soléaires sont atrophiés el décolorés. La partie externe dn jumeau droit conserve seule une teinte presque normale. Les muscles de la région profonde des jambes sont simplement un peu pâles; les poplilés sont intacts. Aux pieds, les muscles pédieux sont décolorés el slrophiés, le pédieux gauche un peu moins que le droit; des différents faisceaux de ces muscles, celui du gros orteil est le mieux conservé. Les lombricanx sont peu modifiés, et les muscles de la région plantaire sont sains. Les pieds ont été eU' minés en commun avec mon ami le docteur Lannelongue, chirui^en des hApilaui : leur pointe, déviée en dedans, est en même temps recourbée en bas, de sorte que lea orleilt fléchis forment avec le talon une voûte b concavité inférieure et interne. Il n'est pas nécessaire de faire remarquer que cette attitude est l'effet de l'allération de certains groupes de muscles par rapport & d'autres groupes qui ont conservé leur intégrilé. Le siège de la déviation se trouve dans l'articu* larion astragale -scaphoidienne bien plus que dans l'arliculation tilmasiragalienne ; les surfaces articulaires sont tout â fait intactes, et l'astragale seul esl le siège d'une déformation qui contraste avec l'état normal. Ls ligure i7, qui nous donne le dessin de l'un des astra- ^'i°- 'i^- gales A de ce malade et celui d'un

astragale B sain, permet de joger de ce contraste. Cet astragale se fait remarquer par une diminution de consistance, par une augmentation de son volume accrue d'une véritable déformation. I^ grande facilité avec laquelle il se laisse trancher ou pénétrer par le scalpel est l'indice de si moindre coDsislance. Son volume est pirtout augmenté, mais plus particulièrement au niveau du col. Les modifications du forme poi-teol à la fois sur les surfaces articulaires el sur les points non articulaires. La rigole ou col, qui normalement réunit la têlc nu corps de l'iatràgale, u'exisie plus, el il s'est produit à ce niveau une augmealation ou une nouvelle formation de tissu osseux. Le diamètre antéro- postérieur de la face articulaire supérieure a diminué de près d'une de mi -longueur; nous au avons la preuve dans la disposition du

STÉATOSE ET ADIPOSE MUSCULAIRES. 481

revêtement cartilagineux, qui fait défaut dans toute la moitié antérieure de cette surface, et dans cette circonstance qu'il est impossible, en forçant le mouvement de flexion du pied sur la jambe, de dépasser la limite du cariilage dans le contact de Tastragale avec le tibia. En même temps il existe un élargissement du diamètre transversal de l'os, surtout dans la portion sitiée en avant des deux malléoles. Les articulations de Fastragale avec le calcan^um paraissent un peu plus larges et un peu moins profondes que dans Tétat normal. L*articulation astragalo-scaphoîilienne e.-t remarquable par l'augmentation de sa surface articulaire dans le sens transversal, c'est-à-dire que cette surface s'est accrue consid Tablement sur la partie supérieure de l'os et aux dépens du col de l'astragale, dont la t4te est reçue dans une capsule très-forte. La surface articulaire interne de l'astragale est moins étendue de moitié dans le sens anléro-postérieur; la moitié antérieure n'étant plus articulaire, le cartilage a disparu et se trouve remplacé par une exubérance osseuse. La surface articulaire externe, au lieu d'être verticale, présente deux plans obliques, et sur chacun de ces plans se trouve une surface séparée par un interligne. L'une de ces surfaces est en rapport avec la face interne de la malléole externe^ et Tautre, qui est de nouvelle formation, correspond au sommet de la même malléole. Cette dernière olfre une étendue de plus d'un centimètre de diamètre et constitue une arlhrodie astragalo-malléolaire. Semblable altération se rencontre dans l'astragale du cêté opposé. En résumé, les astragales sont notablement augmentés de volume ; ils sont le sié^e de drformations qui ont rendu impossible la plupart des mouvements physiologiques du pied, et, par suite, la mécanique de cet organe est devenue celle d'un piud difforme. — Les poumons adhèrent par leurs sommets aux parois thoraciques. Le poumon droit, qui est libre dans une plus grande étendue, est aussi le moins altéré. Crépitant au niveau de son bord antérieur, emptiy>émateux et congestionné à sa base, cet organe a son lobe supérieur affecté de petites excavations, et ses lobes moyen et inférieur parsemés de points lenticulaires de pneumonie caséeuse et de taches pigmentaires. Le poumon gauche est creusé de cavités à son sommet, et dans le reste de son étendue il e^t semé de foyers miliaires et lenticulaires de pneumonie caséeuse dont quelques-uns commencent à se ramollir à leur centre. L'une des cordes vocales est ulcérée. Le péricarde contient un peu de sérosité transparente. Le cœur, affecté de dégénérescence graisseuse, renferme un coagulum mou et tibiineux; ses valvules sont intactes, à l'exception de l'une des valvules aortiques qui est le siège d'un état criblé. Le foie est épais, semé de points violets et jaunâtres, en voie d'altération graisseuse ; le pancréas est induré. Les reins ne sont pas altérés, l'estomac est normal; plusieurs ulcérations occupent les plaques de Peyer et la fin de l'intestin grêle.

Un homme dont la santé laissait peu à désirer s'aperçoit, dès 1865, et, si on l'en croit, peu après une frayeur vive, d'une faiblesse musculaire qui, d'abord limitée à la jambe et au bras gauches, gagne ensuite les membreis droits. Cette faiblesse progresse peu à peu, un grand nombre de muscii^ s'atrophient ; le malade est dans la nécessité de recourir h des béquilles pour marcher, quand survient une affection de poitrine à laquelle il ne tarde pas à succomber. Les poumons sont le siège de foyers caséeux et d'excavations multiples; les muscles extenseurs, pour la plupart atrophiés, tranchent par leur coloration d'un jaune blanchâtre sur les muscles restés sains. Vîtes au microscope, les fibres musculaires sont irrégulières, atrophiées et séparées par des cellules adipeuses linéairement disposées. Les nerfs qui se rendent aux muscles altérés ont leur myéline transformée en fines granulations grisâtres. Cette altération disparaît peu à peu au fur et à mesure que l'examen porte sur des troncs nerveux plus rapprochés de la moelle épinière, qui est parfaitement intacte. Par conséquent l'état des muscles n'est pas ici dépendant d'une lésion médullaire; mais peut-on le rattacher à la lésion des cordons nerveux? Je n'oserais l'affirmer en présence d'une altération musculaire

LAlfCEaiAUX. ^ ^

si différente de celle qui se rencontre dans les muscles dont les nerfs ont été sectionnés. D'un autre côté, il est difficile d'admettre une atrophie musculaire dépendant d'un dépôt exagéré de graisse, et cela d'autant plus que dans la véritable adipose musculaire, telle qu'elle existe chez les buveurs d'alcool, les fibres musculaires sont généralement granuleuses et peu atrophiées. La pathogénie de cette atrophie nous paraît exiger de nouvelles recherches. Remarquons que la profession de notre malade n'a peut-être pas été sans influence sur la production des altérations qu'il présente, et que l'inertie de certains muscles a eu pour conséquence la production d'un pied bot avec augmentation de volume et déformation permanente de l'astragale.

ATROPHIES MUSCULAIRES

Une atrophie n'étant en réalité que la ruine d'un tissu, le dernier terme d'une série de changements antérieurs, il importerait de rejeter cette dénomination, et de la remplacer par une autre qui donnerait une idée exacte de la nature et de l'évolution pathologique de la lésion. Toutefois la connaissance incomplète des altérations musculaires me fait opter pour l'ancienne désignation, que je m'efforcerai d'éclaircir en indiquant, à propos de chaque cas particulier, les conditions étiologiques ou pathogéniques auxquelles pourra se trouver subordonnée l'atrophie des muscles. C'est dans ce sens que seront interprétées les observations qui suivent :

Obs. GGLXXXVII. Atrophie muscalalre progressive. Bronddle et mort. — H. • ., âgé

de quarante ans, dessinateur en ébénisterie, a commencé à s'apercevoir, il y a trente ans, que son épaule gauche était moins forte et que les mouvements en étaient moins (adies. En même temps il éprouvait au niveau du muscle deltoïde des sensations de fourmillements et de tressaillements, résultat des mouvements fibrillaires caractéristiques de l'atrophie musculaire commençante. Bientôt Tépaule maigrit, et des phénomènes en tous points analogues se manifestèrent successivement dans le biceps, dans la plupart des muscles de Favantbras et dans une des éminences thénar et hypoihénar. 11 en fut bientôt de même de Pépaole, du bras, de Tavant-bras et de la main du côté droit. Au bout d*on an et demi, cet homme fut obligé de renoncer à sa profession, et, depuis deux ans, il ne pouvait plus faire que des courses comme placier, quand il se décida à entrer à THôtel-Dieu (service du professeur Trousseau), le 2 octobre 4 863. Les muscles des épaules, des bras et avant-bras, des éminences thénar et hypothénar sont alors amincis et atrophiés ; il n'existe plus, en quelque sorte, que la peau sur les os. Les humérus, privés du soutien que leur fournit le deltoïde, s'échappent en partie de la cavité glénolde de Tomoplate. Les bras sont pendants le long du corps, et quand le malade veut prendre son repas, il se met à genoux près de sa petile table, appuyant ses avant-bras sur cette table, ce qui détermine la flexion de ceux-ci et supplée à ses biceps impuissants; il saisit à deux mains, lentement et avec adresse, les objets qu'il veut porter à sa bouche, en utilisant du mieux qu'il peut les muscles ou les portions de muscles qui lui restent encore. Sa poitrine est décharnée, et il est évident que les pectoraux sont en voie d'atrophie, ainsi que les muscles intercostaux. L'exploration électrique de ces parties ne produit que des phénomènes de contractilité extrêmement faibles; quelques fibres seulement semblent survivre et se contracter encore, mais imparfaitement. Les muscles de l'abdomen, comme ceux des membres inférieurs, sont intacts. Toutes le^ fonctions de la vie végétative s'accomplissent parfaitement bien ; pourtant cet homme a une petite toux sèche habituelle. Le 4 6 janvier, il est pris tout à coup de fièvre et d'oppression, et deux jours plus tard il succombe aux progrès d'une bronchite contre laquelle tonte hitte est vaine.

ATROPHIES MUSCULAIRES. 483

autopsie, — Les muscles deltoïdes, biceps, coraco-brachiaux, fléchisseurs superficiels et '3, i et 5/ profonds, etc., ceux des éminences thénar et hypolhénar, les intercostaux, les lombricaux, sont atrophiés à un degré plus ou moins considérable, tandis que le triceps brachial, le palmaire grêle, l'anconé, sont intacts et contrastent par leur Tolume normal et leur coloration rouge avec la gracilité et la couleur jaunâtre des muscles atrophiés. Il y a atrophie partielle des grands et petits pectoraux et atrophie très- avancée des intercostaux. L'atrophie n*est pas seulement inégale d'un membre à Tautre, elle Test encore pour les diverses portions d'un même muscle. Ainsi, les muscles du membre thoracique gauche sont notablement plus atrophiés que les muscles de même nom du côté opposé; les faisceaux postérieurs des deltoïdes sont intacts, tandis que les faisceaux antérieurs et moyens présentent une altération profonde. La moelle est examinée avec beaucoup de soin. Les racines postérieures sont intactes ; les racines antérieures des portions cervicale et dorsale sont vasculaires et atrophiées. Les paires lombaires et les nerfs de la queue-de-cheval ont un volume normal. L*atrophie est plus prononcée au niveau des racines cervicales et particulièrement à gauche. Quelquesunes de ces racines, et spécialement celles qui entrent dans la composition du plexus brachial, sont réduites à un ou deux fils d'une ténuité extrême. Les nerfs circonflexe, médian, cubital et radial sont assez grêles. Les tubes nerveux des racines les plus malades, comme ceux des nerfs ci-dessus énoncés, sont diminués de nombre et de volume. Dans certains tubes, la myéline est remplacée par une matière finement granuleuse ; dans d'autres, elle a complètement disparu en certains points, et le tube nerveux, réduit à son périnèvre, présente un étranglement remarquable. Ainsi, diminution de volume, altération granuleuse ou disparition de la myéline, avec persistance du périnèvre, telles sont les altérations des éléments nerveux. Les fibres musculaires présentent divers degrés d'altération ; elles ont généralement diminué de volume. Dans certaines fibres, les stries transversales sont devenues plus rares et les stries longitudinales plus appréciables ; dans d'autres, les stries ont complètement disparu, et à leur place il n'y a plus que de très-fines granulations. Ainsi, persistance du sarcolemme pour les fibres musculaires^ comme du périnèvre pour les tubes nerveux, diminution de volume ou dégénérescence granuleuse de la substance propre du muscle comme de la moelle du nerf, voilà les altérations révélées par l'examen microscopique ; de là il résulte que les lésions sont parallèles et identiques dans ces deux sortes d'organes. Les poumons sont congestionnés et infiltrés de masses tuberculeuses disséminées. Les autres organes ne sont pas sensiblement altérés. (Voyez Trousseau, Clinique médical, t. H, p. 562. Paris, 4 865.)

Un dessinateur en ébénisterie éprouvait, depuis trente ans, une faiblesse progressive des muscles de Tépaule gauche, accompagnée de fourmillements et de tressaillements fibrillaires. Les muscles du bras, de Tavant-bras et de la main du même côté, sont affectés d'une atrophie qui gagne bientôt les muscles du côté opposé ; puis survient une bronchite qui emporte le malade. Remarquables par une teinte jaune plus ou moins prononcée, les muscles sont inégalement modifiés. A côté de faisceaux primitifs normaux, on trouve des flbrés musculaiies sinueuses avec stries longitudinales marquées, et d'autres fibres atrophiées, plus ou moins granuleuses; quelques-unes parmi ces dernières présentent des renflements manifestes et laissent voir des gouttelettes graisseuses. D'autres fibres sont simplement morcelées; le contenu du sarcolemme s'y montre sous forme de masses distinctes peu ou pas striées. Sur plusieurs de ces fibres se rencontrent des noyaux plus abondants que dans les conditions ordinaires, comme si à un travail de destruction succédait un travail de réparation. Les racines antérieures sont atrophiées, et la myéline des tubes nerveux est amoindrie ou finement granuleuse, si elle n'a disparu. La moelle épinière, dont une portion m'avait été confiée par mon colique et

ATROPHIES MUSCULAIRES. 485

cardiaque énergique ; vomissements, constipation opiniâtre. Je diagnostique des accideiits urémiques. (Tartre slibié en lavage, 4 0 centigrammes.) Les urines, toujours pâles et décolorée*:, prennent, sous faction de la chaleur et de l'acide nitrique, une teinte laiteuse sans qu'il soit possible d'y voir des flocons ; un excès d'aciJe dissout presque totalement le précipité et détermine une coloration rosée; absence de sucre dans l'urine. — 25 janvier, garderobe uni^ que; vomissements abondants, saveur désagréable de la bouche ; intelligence nette, parole embarrassée. Les urines, examinées au microscope, renferment quelques cylindres hyalins gra<* nuleux et des phosphates de chaux. Les jours suivants, amélioration notable; le malade urine chaquejour plus d*un litre de liquide. — Le 27, il a une nouvelle attaque convulsive en déjeunant; il pâht tout à coup, la têle se renverse en arriére, les yeux se tournent en haut, le faciès se tuméfie, la connaissance se perd, les muscles de la face et les bras sont agités par intervalles de secousses violentes : Tallaque dure en tout dix minutes. (Tartre stibié, 4 0 centigrammes. ) — Le 30 janvier, céphalalgie, oppression, saveur fétide de la bouche, léger embarras de la parole, intelligence lourde. Les poignets peuvent être étendus, mais il est impossible au malade de relever les doigts; les extenseurs des avant- bras sont paralysés. La face est un peu tuméfiée à gauche, sans doute parce qu'il y a décubitus de ce côté; 92 pulsations, 16 respirations. (4 5 grammes d'eau-de-vie allemande.) La visite était à peioe terminée, que le malade fut pris sous nos yeux d'un nouvel accès convulsif; comme toujours, il perd connaissance en même temps que sa tète se renverse en arrière et que ses yeux regardent en haut; les ronvuMons sont^ h la face, prédominantes à gauche; aux membres, ce sont des secousses rapprochées s'exécutant dans le sens de la flexion. Au bout d'une minute, ces secousses cessent ; la face est cyanosée, un liquide écumeux s'écoule de la bouche. Le malade se met à ronfler, et, pendant ce temps, le pouls, qui était à 92^ devient oscillant et tombe à 36, puis tout à coup la face revêt une teinte cadavéreuse et la respiration s'arrête. Cet état dure pendant prés d'une minute, le pouls continuant à baisser sans disparaître complètement. Alors, sous l'influence de la flagellation et de ^ Fexcitation produite sur la muqueuse des fosses nasales par des vapeurs ammoniacales, survient une première inspiration, puis une seconde assez longtemps après ; enfin le malade fait entendre un ronflement considérable, et deux minutes plus tard les yeux commencent à se rouvrir, le ronflement persiste encore. Le lendemain, Teau-de-vie allemande avait amené sept ou huit garderobes ; la nuit avait été bonne, la tête était lourde; pouls, 84; température, 36°, 2. (Lavement purgatif.) — 2 février, légère dysi<née; les urines rendues dépassent toujours un litre, elles continuent à être transparentes; densité, 1,009; réaction acide. Secousses convulsives dans la nuit, épistaxis vers deux heures du matin. — 4 et 5 février, nouvelles é| istaxis peu abondantes. Bouffissure de la face sans œdème des jambes. Sensation d'anéantissement ; surdité depuis quelques jours, afl'aiblissement notable de la mémoire (4 5 grammes d'eau-de-vie allemande). — 6 février, le malade a peine à rassembler ses idées, sa parole .est embarrassée, il a l'apparence d'un homme à moitié éveillé. Nous apprenons, par le voisin, qu'il sommeille et qu'il ronfle presque constamment. La quantité d'urine rendue ne dépasse pas un demi-litre ; 8 4 pulsations ; température, 35°,/!(dans l'aisselle. — 7 février, même état; nuit agitée, le malade s'est levé et s'est promené; à la visite, respiration ronflante, faciès hagard, carphologie, le malade ramasse et retourne les objets sur son lit, inconscient de ses actes, mais conscient de son état, car il se dit toqué. Les urines rendues dans les vingt-quatre heures ne dépassent pas un demi-litre. Deux selles peu abondantes, malgré un lavement des peintres. Léger écoulement coloré par le conduit auditif droit. — Le 9, état plus sérieux, hyperesthésie marquée de la peau de la face, point douloureux à l'émergence des filets de la cinquième paire. Agitation dans la nuit, une faible quantité d'urine a été rendue dans le lit. — Le 4 0 février, épistaxis, selles involontaires, urine toujours albumineuse, non floconneuse ; le malade se lève sans savoir ce qu'il fait, cherche quelqu'un, et le reste du temps il est somnolent. — Le 4 4 février, somnolence et coma pendant toute la nuit. La mort a lieu tout à coup, à six heures du malin, sans le moindre mouvement.

Aulopuie le 42. — Absence d'anasarque ou d'oedème. Les articulations des pieds sont Pi. ^' ^^ ^' examinées avec soin, et Ton constate que les cartilages des articulations métatarso-phalangiennes sont afleclés de dépôts blanchâtres multiples d'urate de soude. Les articulations des gros orteils surtout (voyez fig. 48) ont leurs cartilages d'incrustation et leurs ligaments infiltrés de ces sels, qui y forment des dépôts abondants. Les articulations tibio-tarsieones, celles des genoux, ne paraissent pas modifiées à l'œil nu. Les articulations du poignet offrent des dépôts très-fins à peine visibles. A l'avanl-bras droit les muscles extenseurs des doigts, extenseurs propres du petit doigt et de l'index, long abducteur et court extenseur

4' \\ et 2

dS6 APPAREIL DE l\ [^COUOTIOX.

ilu pouce, soDl paies, jaunSlrei el manireatement airophiés. Le cubiial posiêrieur et le second radial eïterne sonl simplemenl un peu décolorés. Le premier radial est inlaet, L'avaDt-brss gauche présente le même état, sauf que le premier radial, de teinle jauD&lre, est un peu airophié. Quant aux autres muscles, ils sont complètement saini; les tendons ne sont pas altérés. L'examen microscopique des muscles alropliiés nous apprend qu'un grand nombre de faisceaux primitifs, notablement diminués de volume, conscrTmi néanmoins leur striaiion. La réduction éprouvée par ces faisceaux varie de la moitié

FiG. 48.

InSItratioD uratique des cartilages articulaires (saturnisme).

au quart du volume normal. Sur certains poinls, les fibres musculaires ne se révèlent plus que par le sarcolemme présentant dans son épaisseur des noyaux d'autant plus nombreu^r que l'atrophie est plus marquée. Les nerfs qui se rendent aux muscles ainsi modifiés, c'est-à-dire les brandies des nerfs radiaux, se font remarquer par l'altération de leur myéline qui est finement granuleuse. La moelle épiniére est de consistance et de coloration normales, excepté à la partie antérieure du realleiuent cervical, où sa coloration devient grisâtre. A ce niveau, les racines antérieures nous paraissent un peu atrophiées. Pourtant l'examen de ces racines et des racines postérieures, après macération dans l'acide chrornique, ne dévoile aucune trace d'altération. De mSme la moelle cervicale, examinée k l'aide de coupes fines, ne donne d'autre résultat que la constatation d'une anomalie dans la forme de la subslance grise des cornes antérieures, au niveau de la deuxième paire cervicale. Celle anomalie, probablement congénitale, . consiste en un développement anormal de substance grise et de cellules dans la région posléro- externe de la cornu gauche. Il résulte de ta une disproportion considérable entre les deux moitiés de la subslance grise; loulefois la partie surajoutée diffère de la substance grise normale. La substance blanche du cerveau est ferme, les ventricules sonl normaux, mais dans la corne sphénoldale du cAlé gauche existe une fausse membrane rouillée, colorée par la présence de grains d'hémaline el de cristaux d'hématofdine. Ce produit membraneux est l'indice d'un foyer hémorrhagique de peiit volume remontant k plusieurs mois. Semblable altération, moins étendue, se rencontre dans le point opposé de l'béoiisphère droit. La surface du quatrième ventricule est lisse, pâle et opaline; les barbes du calamus scriplorius font défaut. Les poumons sont le siège d'adhérences lAches el anciennes; ils présentent d'abondantes taches pigmentaires el un pelil foyer de pneumonie caséeuse devenue calcaire. Les ganglions bronchiques sont volumineux. La muqueuse laryngée est normale. Le cceur, chargé de pelotons graisseux â sa base, sur sa face antérieure et sur ses hords, présente de larges plaques laiteuses i l'origine de l'aorte el à la face antérieure des oreillettes. Le ventricule gauche est ferme, rouge, considérablement hypertrophié, el de là résulte pour tout l'oi^ane une forme conolde bien marquée (cœur de bœul). L'orifice mitrat est normal, mais l'orifice aortique est un peu insuflisani par suite de l'èpaississement du bord adhérent des valvules et de l'adhérence, sur leurs bonis, de deux d'entre elles. L'aorte, un peu large, offre h sa face interne des plaques saillantes, semi-transparentes ou jaunâtres, situées principalement dans le voisioagt. des orifices des branches collatérales. Les carotides sont modifiées, et quelques-unes des artères cérébrales sonl athéromaleuses. L<!s artères rénales, dilatées, sinueuses, ont leurs parois hypertrophiées. Les reins, petits et atrophiés, sonl réduits de plus de moitié de leur volume; leur surface extérieure, inégale, est parsemée de fines granulations grisfltres ou jaunâtres, dans lef

ATROPHIES MUSGULArRES. tST

îniervalles desquelles rampent des vaisseaux variqueux injectés. Leurs capsules fibreuses sont opalines, peu épaissies, di^ciles a décoller La substance du rein est ferme induréa pigmentée dans SCS parties inférieures A la coupe elle est lisse im peu bnllante sous le microscope, elle présente un épaississe ment no table du stroma conjonctif, qui est laSIlré de jeunes éléments nucléaires, et une dinnn iliou irés-marquée du calibre des tubes unnifËres I et des glomérulesdeMalpighi g(lig. 49] Toute fois, au ntvesu des granulations de la surface la trame conjonctive n'est pas modinée.el les tubes urinifères T ont conservé des dimensions asse^ normales. I.cs cellules êpiihéliales de ces tubes n'offrent rien de particulier ; celles des tubuli plungéesau sein du slroma altéré, sont un [eu granuleuses, et quelques-unes renfennenl une subslnnce colloïde e. La vessie est di at^e par l'urine, ses parois sont liyperirophiées I^ foie ^ ' est simplement hypérémié ; le pancréas est nar mal, la raie est grosse. L'estomac, rétréci offre des replis saillants et nombreux sur sa face interne. Sa muqueuse, épaissie, recouverte par UD mucus épais et visqueux, difficile h déta cher, est pigmentée dans la région pylonque injectée dans celle du cardia ; ses glandulea sont Fig> â9.

saillantes (gastrite urémique). lia muqueuse intestinale, recouverte d'un mucus visqueux, de teinte grisfltre ardoisée, est beaucoup moini altérée que celle de l'estomac. Le testicule gaucbe est affecté d'hydrocàle et atrophié.

Dès r&ge de onze ans, un homme exerce la profession de peintre en bâtiments; de quinze à trente ans, il a plusieurs accès de colique saturnine; vers l'âge de trente-sept ans, il éprouve une première attaque de goutte aux pieds, et depuis lors il subit trois attaques semblables ; & trente-neuf ans, il est pris de paralysie des avant-bras; à quarante-trois ans, il perd ses forces, éprouve de l'oppression, de l'insomnie, de l'inappétence; en un mot, il est albumînurique. Bientôt surviennent des accès éclamptiques qui mettent son existence en danger, et cette série d'accidents morbides se termine enfin par le coma et la mort. Les muscles extenseurs des avant-bras sont décolorés, atrophiés; letirs faisceaux primitifs conservent la striation normale, mais ils sont réduits BU tiers ou au quart de leur volume, un certain nombre ont même complètement disparu; les nerfs qui se rendent à ces muscles ont leur myéline granuleuse. La moelle cpiniëre, malgré les recherches attentives faites par M. Pierret et par moi, ne parait pas altérée. Les cartilages diarthrodiaux des articulations métatarso-pbalangiennes sont incrustés d'urates alcalins. Les reins sont atrophiés, granuleux (néphrite interstitielle); il existe une endocardite légère, et le cœur gauche est le siège d'une hypertrophie notable ; l'estomac présente les lésions de la gastrite urémique. Cet ensemble symptoraatique si complexe et tout à fait propre à jeter le trouble dans l'esprit pourrait bien faire croire que pltisieurs maladies sont ici en présence. D n'en est rien ; ces différents accidents s'enchaînent entre eux, et, en définitive, il s'agit sim- I^ement ici d'un cas d'intoxication saturnine chronique. Personne, en effet,

ne doute que les coliques et la paralysie des extenseurs ne soient causées par le plomb. Après les recherches de Garrod et celles de Gharcot, auxquelles ce fait vient donner une confirmation anatomique, il est incontestable que l'intoxication saturnine a dû jouer un rôle dans Tinfiltration uratîque des cartilages articulaires. On peut admettre aussi, comme je me suis appliqué à le démontrer dans d'autres circonstances, que c'est au plomb que doivent être rapportées l'altération des reins et celle de l'aorte. D'un autre côté, l'hypertrophie du cœur et l'affection gastrique sont des lésions subordonnées, la première aux altérations rénales et aortique, la seconde à l'excrétion de quelques-uns des principes de l'urine par la muqueuse stomacale. Ainsi, lésions musculaires, articulaires, rénales et aortique produites par le plomb; lésions de l'estomac dues à une intoxication urémique, telle est l'interprétation des désordres constatés dans ce fait morbide qui a pour origine un métal dangereux et dont l'emploi devrait être rigoureusement défendu. G'est là une réunion d'altérations pour lesquelles l'appellation de saturnisme viscéral paraît très-appropriée. Quant à l'atrophie musculaire, localisée dans les muscles extenseurs des avant-bras, elle consiste, non dans un état granuleux avec perte de la striation du faisceau musculaire primitif, mais dans la diminution du diamètre transversal de ce faisceau, avec augmentation des noyaux du sarcolemme, et disparition plus ou moins complète de la masse musculaire (1). De l'examen des deux faits qui précèdent il résulte que l'atrophie musculaire saturnine, déjà distincte par son siège, paraît encore susceptible d'être différenciée, par sa nature même, de l'atrophie musculaire progressive; toutefois un plus grand nombre d'observations serait nécessaire pour avoir une opinion définitive sur ce sujet. La perte de la contractilité électro-musculaire dans an cas, sa conservation dans l'autre, portent à penser que, symptomatiquement du moins, ces altérations ne sont pas identiques, ce qui n'empêche pas que l'une et l'autre puissent dépendre d'une affection de la moelle épinière. Je siii:> autorisé à le croire d'après une observation de paralysie saturnine, où l'atrophie musculaire, un peu plus étendue que dans le cas que nous venons de rapporter, était accompagnée d'un foyer de désintégration de la substance grise de la région cervicale de la moelle. Ces observations, rapprochées de celle qui porte le n" GGLXXXVI, nous apprennent que l'atrophie musculaire n'a pas des caractères toujours identiques et une même origine, et que si elle n'est pas subordonnée à une altération de la moelle épinière, il est au moins rare que dans les cas où elle constitue une affection réelle, elle ne coexiste pas avec une lésion des nerfs moteurs. La figure 6 de la planche 51 nous met à même de distinguer des atrophies en question celle qui est consécutive à la dégénération secondaire des nerfs. Elle représente les faisceaux

(1) Comparez: Sur un cas de paralysie saturnine, etc., Gaz, mM,* 1862, p. 709, et Union médicale, 15 sept. 1863, p. 513.

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primitifs d'un muscle grand oblique de Tœil droit, et montre que ces faisceaux un peu diminués de volume sont en même temps le siège de fines granulations qui effacent les stries longitudinales et transversales. Ce muscle était flasque, aminci et jaunâtre; le nerf pathétique était atrophié par suite d'un ramollissement cérébral ancien.

En terminant l'étude des lésions musculaires, j'appellerai l'attention sur une affection qui vient d'avoir un grand retentissement en Allemagne, je veux parler de la trichinose. La figure 7, pi. 51, empruntée à la thèse du docteur Rodet {Trichine et trichinose y Paris, 1866), nous fait connaître les modifications anatomiques que subissent les muscles dans cette affection. On y voit des faisceaux musculaires infiltrés de petits kystes ovalaires renfermant à leur intérieur des trichines roulées en spirale. Ces kystes sont formés de deux couches : l'externe est, pour quelques auteurs, le sarcolemme distendu d'un faisceau primitif, tandis que l'interne, formée d'une substance homogène transparente et parsemée de corpuscules calcaires, est au contraire le produit exclusif du parasite. Celui-ci est un ver nématoïde, long de 0'"",8 à 1 millimètre, sans organes sexuels, ou pourvu de ces organes, mais à l'état rudimentaire, et par conséquent incapable de se reproduire. Les trichines se rencontrent dans tous les muscles à fibres striées, excepté dans le cœur. Leur nombre, généralement plus considérable dans les muscles superficiels, est quelquefois extraordinaire. Les muscles envahis sont parsemés de petites taches blanches, qui sont facilement reconnues pour des kystes, à l'intérieur desquels on peut apercevoir le ver enroulé sur lui-même. Ces kystes sont quelquefois isolés, le plus souvent groupés en amas ou disposés en séries linéaires. Leur grand diamètre est toujours parallèle à la direction des faisceaux musculaires, et, dans la plupart des cas, ils présentent des amas fusiformes dégraisse, principalement à leurs extrémités polaires. Ils refoulent les fibres musculaires contre lesquelles ils sont logés, en les atrophiant quelquefois, mais sans les altérer autrement d'une manière sensible.