OS ET ARTICULATIONS
Les os, organes durs réunis immédiatement ou par l'intermédiaire de parties accessoires, telles que cartilages, ligaments, capsules articulaires, constituent un tout continu appelé charpente osseuse ou squelette. Chez l'homme, le tissu de cette charpente apparaît sous deux formes principales : la substance compacte, qui livre passage aux vaisseaux, et la substance spongieuse, qui renferme la moelle osseuse. Envisagé au point de vue de la structure, le tissu osseux est composé d'une substance fondamentale dense, vaguement stratifiée, traversée par les canalicules vasculaires ou canaux de Havers, et creusée d'une multitude de petites cavités microscopiques appelées cavités
osseuses ou corpuscules osseux. Les canaux de Havers se rencontrent partout où il y a de la substance osseuse ; ils forment un réseau à larges mailles analogue à celui des vaisseaux capillaires, et dont la direction varie suivant que les os sont longs ou courts ; ils renferment les vaisseaux, et s'ouvrent soit à la surface externe des os, soit dans les cavités et espaces médullaires. Distribuées dans toute la substance des os, les cavités osseuses sont de petits espaces d'où partent un grand nombre de prolongements très-fins, ramifiés et quelquefois anastomosés (canalicules osseux). A Tétat frais, chacune d'elles renferme une cellule délicate (cellule osseuse) qui la remplit tout entière et qui contient une substance transparente avec un noyau. Les cellules envoient dans les canalicules osseux des prolongements très- fins qui, s*anastomosant avec des prolongements analogues des cellules voisines, forment un système continu de cavités et de canalicules destiné à distribuer les sucs nutritifs fournis par les vaisseaux à toutes les parties du tissu osseux, môme le plus compacte. — Contenue dans les espaces aréolaires des os et les canalicules de Havers, la moelle osseuse est une substance molle, jaun&tre ou rougeâtre, riche en vaisseaux. Indépendamment des vaisseaux et des nerfs, cette substance renferme du tissu conjonctif, des cellules adipeuses, de la graisse libre, un liquide, et enfin de petites cellules spéciales ou cellules de la moelle, plus abondantes chez le nouveau-né que chez l'adulte; elle contient de plus des éléments isolés volumineux, à noyaux multiples dépourvus d'enveloppes et connus sous le nom de myéloplaxes (Robin).
Les os sont, dans la plus grande partie de leur surface, recouverts d'une membrane extensible, vasculaire, blanchâtre et brillante, ou périoste^ laquelle se continue en plusieurs points avec les parties fibreuses, ligaments, tendons, aponévroses, etc. Cette membrane, dont l'épaisseur varie, est formée, au niveau de l'insertion directe des muscles excepté, de deux couches dont Tune externe, principalement composée de tissu conjonctif, reçoit les nerfs, tandis quo l'autre, plus profonde, contient des fibres élastiques très-fines, et livre simplement passage aux canaux vasculaires. De nombreux vaisseaux se rendent du périoste à l'os, et vont déboucher dans les canaux de Havers, etc. ; ils forment un réseau allongé à larges mailles, qui se complète en s' anastomosant avec les ramifications d'autres vaisseaux qui pénètrent par les canaux nourriciers. Dans la diaphyse des os longs, ces vaisseaux émettent des branches ascendantes et descendantes qui se transforment en un réseau capillaire, lequel enveloppe les cellules adipeuses de la moelle et s'anastomose avec les vaisseaux des épiphyses, qui viennent aussi de deux sources, du périoste et des canaux nourriciers. Le trajet des veines est analogue à celui des artères : les unes passent par les trous nutritifs de l'os, les autres se rendent au périoste par l'intermédiaire des canalicules périphériques de la moelle. Il n'est pas bien certain que les os reçoivent des vaisseaux lymphatiques; les nerfs qui s'y rendent
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sont nombreux, ils accompagnent les vaisseaux artériels et sont formés par des fibres larges, de moyen calibre. — Le développement des os a été Tobjet de recherches nombreuses. Pendant la durée de l'âge viril, ces organes ne présentent que des changements peu appréciables. Néanmoins, comme tous les tissus, le tissu osseux subit un mouvement incessant de composition et de décomposition que concourent à prouver, et Texpérimentation, et les maladies qui peuvent l'atteindre, et les changements qu'il subit dans un âge avancé. Pendant la vieillesse, on voit disparaître certaines parties osseuses tout entières, les orifices vasculaires et les cavités médullaires s'agrandissent et se remplissent dégraisse en môme temps que la substance osseuse s'atrophie,ce qui rend les os à la fois plus spongieux et plus fragiles. Cette description nous apprend que la structure des os a de grandes analogies avec celle du tissu conjonctif ; que, malgré leur constitution rigide, ces organes sont de toutes parts en contact avec le plasma sanguin, et qu'ainsi les altérations pathologiques des os ne peuvent différer essentiellement de celles des autres organes : aussi y trouvons-nous des phlegmasies, des néoplasies fort diverses, et des dégénérescences variées.
Les os ont des moyens d'union multiples. Ces moyens d'union consistent, pour les synarthroses, soit en une bande très-mince de tissu conjonctif fibreux (syndesmose), soit en une masse de cartilage hyalin mélangé de tissu conjonctif (synchondrose). Un mode d'union plus complexe appartient aux diarthrosesL Recouvertes d'une couche mince de cartilage, les extrémités osseuses y sont maintenues par des anneaux ou bourrelets fibreux contenant un certain nombre de cellules de cartilage et par des capsules synoviales. Ces capsules sont des tubes courts et larges, fixés par leurs extrémités ouvertes sur les bords des surfaces articulaires des os qu'elles réunissent. Elles sont constituées par des membranes délicates et transparentes, dans la structure des* quelles entrent une lame de tissu conjonctif, des vaisseaux et des nerfs assez peu nombreux, et une couche épithéliale formée de une à quatre rangées de grandes cellules pavimenteuses. Dépourvues de glandes et de papilles, elles offrent des amas graisseux considérables, improprement appelés glandes de Havers, et des prolongements riches en vaisseaux (franges synoviales). Situées ordinairement à l'endroit où la membrane synoviale se détache du cartilage, ces franges s'étendent à la surface de ce dernier, qu'elles entourent souvent d'une sorte de couronne ; revêtuesi d'une couche épithéliale, elles présentent une substance fondamentale de tissu conjonctif fibrillaire et un grand nombre de petites artères, veines et capillaires réunis en anses, disposition qui rappelle celle des plexus choroïdes des ventricules cérébraux. Leurs bords sont en outre garnis de petits appendices foliacés ou coniques (villosités synoviales), et çà et là on trouve dans leur épaisseur des cellules adipeuses, plus rarement des cellules isolées de cartilage. Enfin, les capsules articulaires renferment une
petite quantité d'un liquide transparent, jaunâtre et filant, chimiquement analogue au mucus et susceptible d*étre modifié dans le cours des lésions articulaires, qui sont d'ordinaire le résultat d'un processus inflammatoire. Malgré la diversité des tissus qui les composent, les altérations phlegmasiques des articulations peuvent être groupées sous un petit nombre de chefs subordonnés à la nature même de la cause morbifique. Nous étudierons d'abord les arthrites exsudatives et prolifératives, puis les arthrites suppuratives ; viendront ensuite les ostéites et les affections carcinomateuses des os.
ARTHRITES EXSUDATIVES ET PROLIFÉRATIVES.
Ces altérations, qui pour la plupart se rattachent à des maladies constitutionnelles, présentent des types distincts, dont voici les principaux :
Obs. GCLXXXIX. Polyarthrite rhmnaiUmale aiguë. — J..., passemenlière, âgée de vingt-sept ans, est admise le 9 juin 4 866 h THôlel-Dieu, au cinquième jour d'un rhumatisme articulaire aigu. Cielte affeclioUt étendue à la plupart des articulations, ne présente d'aboni rien de remarquable. La fièvre est ardente, les jointures sont tuméfiées et douloureuses, le cœur n'est pas pris Le 4 3 juin, survient un délire assez violent, puis cette personne tombe dans le coma et meurt.
Autopsie. — Le cerveau, examiné avec soin, n^oiïre aucune lésion appréciable à Toeil nu. Le cœur, chargé de graisse à sa base, est large et un peu décoloré, exempt d'altération valvulaire. Les poumons, dont le tissu est relativement ferme, sont congestionnés. Le foie est un peu gras, la rate et les reins sont sains. Les grosses articulations sont tuméfiées, principalement celle du genou gauche. 11 s'échappe, à l'ouverture de cette articulation, un liquide visqueux, à peine louche, transparent, beaucoup plus abondant que dans l'état normal. La synoviale et les franges qui en dépendent sont le siège d'une injection des plus vives, surtout dans la portion supérieure de l'articulation ; les vaisseaux qui forment cette injection sont distendus et régulièrement disposés. Une fausse membrane grisâtre, assez ferme, de 5 centimètres de long sur 1 centimètre de large, tapisse la surface articulaire, à laquelle elle adhère à peine. Elle est constituée par de la fibrine et un petit nombre de leucocytes. On y aperçoit de plus, après action de l'acide acétique, quelques corps allongés fusiformes qui permettent de croire à un commencement d'organisation. La synoviale du genou droit, fortement injectée, renferme une quantité anormale de liquide. Môme état des articulations tibio-tarsiennes et des épaules.
Une jeune femme est atteinte, dans le cours d'une attaque de rhumatisme aigu, d'un délire suivi de coma, et elle succombe. La plupart des grosses articulations, vivement injectées, renferment une synovie abondante, légèrement trouble ; Tune d'elles présente en outre une fausse membrane grisâtre, composée de fibrilles minces, de leucocytes et de quelques autres éléments cellulaires. Ce fait, qui donne les principaux traits de la polyarthrite rhumatismale, permet de comprendre le mode de terminaison de cette affection qui ne laisse presque jamais de trace de son passage. Dans quelques circonstances pourtant on voit des polyarthrites considérées comme rhumatismales suppurer abondamment et produire des désordres de tissus difficilement réparables, si elles ne sont suivies de.la mort. Un cas de ce genre sera rapporté plus loin ; mais, dans ce cas, comme dans la plupart de ceux qui ont été publiés sous le
ARTHRITES EXSUDATIVES ET PROLIPÉRATIVES. 493
nom de rhumatisme suppuré^ la nature de raffection est généralement difficile à établir, et je suis porté à croire qu'il s'agît le plus souvent de lésions totalement indépendantes de l'état morbide général connu sous le nom de diathèse rhumatismale. De même, les altérations que va nous présenter l'observation suivante, et que l'on désigne généralement sous la dénomination de rhumatisme chronique^ me paraissent différer par leurs caractères, leur origine et leur nature, de celles qui font partie du fait précédent.
ObS. CCXC. Arthrite déformante avec corps étranger* de* deux genowK (rhnmatlanie chronique) . Ramollissement cérébral et pneumonie. — C..., âgée de soixante -trois ans, sans progression, est admise à riiospice de la Salfiêlrière (service de M. Charcol), le 24 novembre -ISôS. Cette malade a depuis longtemps les deux genoux afTeclés d'un rhumatisme chronique; toutefois elle ne peut donner aucun renseignement sérieux sur ses antécédents. Ses réponses ne concordent nullement avec les questions qu'on lui pose. Le plus souvent cependant elle est capable de répéter les mots que Ton profère devant elle, non pas très-distinctement, mais en bredouillant, surtout quand elle essaye de parler plus vite. Aucune trace de paralysie du côté des membres, et pourtant difficulté de la marche qui tient à des lésions articulaires. Les genoux, enflés et déformés, sont le siège de corps étrangers, dont l'un, à droite, paraît occuper le prolongement postérieur de la synoviale ; ils laissent entendre des craquements considérables. La synoviale est distendue, la fluctuation évidente. Des douleurs sont habituellement ressenties dans les articulations, et c*est à l'occasion d'une exacerbation récente que la malade est amenée à l'infirmerie. (Purgatif, ouate laudanisée.) — Le 27, le 28 et le 29, la malade peut se lever et faire le tour de son lit. — Dans la Duit du 2 au 3 décembre, retour des douleurs articulaires, surtout à droite ; application d'un vésicatoire le 3 décembre. — Le 7, symptômes fébriles et troubles gastriques, langue saburrale, soif vive, inappétence absolue ; pas de vomissements. Miction et défécation involontaires. (Eau de Sedlitz, deux verres.) — Le 8, mômes phénomènes gastriques. La pommette gauche est ronge et chaude. Souffle tubaire au niveau de la fosse sous-épineuse gauche Tache ecchymotique sur la face du même côté. Pouls irrégulier, a \ 00-1 04 ; respiration, 44 ; température, 40%4. — 9 décembre : pouls, 4 20 ; respiration, 56 ; température, 39°, 9. (Potion stibiée.)Le soir, la face est moite, la pommette gauche rouge et chaude; la droite, pâle et presque fraîche. Langue noire au centre, blanche vers les bords, très-sèche ; soif vive ; ni vomissements ni selles. A gauche et en avant, respiration ronflante ; en arrière, matité dans toute la hauteur, souffle tubaire et râles aux deux temps. Pas d'expectoration. Sur la fesse droite, escharc noire mesurant 8 ou 9 centimètres; sur la fesse gauche, exulcération de 2 centimètres de diamètre, entourée d'une légère rougeur. Pouls irrégulier, petit, K 32 ; respiration, 52-56 ; température, 30*^,2. — 4 0 décembre : yeux saillants, face altérée, narines pulvérulentes. La peau de la figure est moite, froide; la bouche, entr'ouverte, laisse voir la langue, qui est collante, noirâtre à sa partie moyenne. La malade s'occupe encore de ce qu'on lui fait. Râle laryngo-tracliéal. Pouls, 84 ; température, 3 9°, 5. Le soir, la face est froide et couverte d'une sueur visqueuse ; les mains sont également froides. Existence du souffle tubaii^e et des râles crépitants dans presque toute la hauteur, h gauche; râles ronflants et sous-crépitants adroite. Pouls, 92, irrégulier; température, 40'*,6. Mort à huit heures du soir. Température, 44»,3.
Autopsie, — L'artère basilaire, dilatée dans toute sa longueur, est très-athéromateuse, pi. es. fie l, r, ainsi que les artères sylviennes des deux côtés. Celle du côté gauche, à peu de distance de son origine, est oblitérée, non par un caillot ou une embolie, mais par des dépôts athéro* mateux occupant la tunique interne de l'artère. Ces dépôts, repoussant cette membrane à droite et à gauche vers le centre du vaisseau, ont fini par accoler ses deux moitiés. Dans la portion correspondante de la sylvienne droite, défilé aihéromateux laissant néanmoins passer le san;?. Les enveloppes de l'encéphale sont saines. Rien de particulier dans l'hémisphère droit. Sur la face convexe du lobe sphénoïdal gauche, on trouve une plaque jaune de ramollissemeni ayant détruit presque en totalité la substance grise du sillon qui sépare la partie réfléchie de la circonvolution d'enceinte de la scissure de Sylvius et la moitié antérieure de deux des circonvolutions du groupe postérieur. Une coupe pratiquée au milieu de ce foyer démontre que le ramollissement intéresse pour ainsi dire exclusivement la substance
àU APPAREIL DK LA LOCOMOTION.
grise. Les circonvdutioDsderinsula, du lobe antérieur gauche, y compris la troisième circonvolution, sont normales. Adhérences pleurales au sommet des deux poumons. Hépatisation grise de tout le lobe supérieur du poumon gauche. L'incision du sommet du poumon droit fait découvrir une excavation remplie d*une matière blanchâtre, caséeuse, et au-dessous une petite bande de pneumonie chronique. Le cœur est mou et flasque, sa surface grahseuse; ses bords sont arrondis. Le tissu, facile a déchirer, a une teinte grise. Pas de végétations ni de vascularisations sur aucune des valvules. Épaississement assez marqué entre la partie opaque et la partie transparente de la valvule sigmoîde. Plaques graisseuses sur Faorte dans toute sa longueur. Œsophage sain ; teinte {grisâtre de la muqueuse stomacale. Le foie, mou, légèrement graisseux, renferme un calcul biliaire du volume d'une petite noix; pancréas (4 50 grammes) graisseux; rate (4 25 grammes) molle, sans infarctus. Les reins (chacun 4 50 grammes) n'offrent pas d'infarctus. Injection assez vive au niveau de la substance corticale et de la substance tubuleuse. Vessie et utérus sains. A l'examen du genou droit, l'ouverture de l'articulation donne issue à une grande quantité d'un liquide visqueux. La synoviale est épaissie et offre une vascularisation très-remarquable. Les franges synoviales sont trèsdéveloppées. Dans une foule de points on trouve, appendus à la séreuse articulaire par un pédoncule plus ou moins long el effilé, de petits corps irréguliers, d*aspect cartilagineux, mamelonnés, du volume d'une tête d'épingle à celui d'un pois, tantôt isolés, tantôt agglomérés. Le cartilage qui revêt les condyles du fémur est détruit par places, et à sa périphérie existent des productions cartilagineuses, des bourrelets mamelonnés qui augmentent l'étendue de la surface articulaire et forment sur les côtés des espèces d'apophyses auriculaires. La rotule offre une altération du cartilage et des chondrophytes. Mêmes lésions des surfaces articulaires du tibia, qui sont élargies : ainsi la cupule articulaire interne mesure 5 centimètres transversalement et 5 centimètres et demi d'avant en arrière; la cupule externe, 4 et 5 centimètres. Le long du bord antérieur de la cupule articulaire externe existe, caché sous un repli synovial, un corps étranger mamelonné. Un autre corps de même nature, ayant 4 centimètres de long sur 3 centimètres de haut, est situé en arrière de la tubérosîté interne, de niveau avec la surface articulaire qu'il prolonge. Dans le repli synovial répondant à la partie latérale externe, sont logés trois corps étrangers libres, du volume d'une petite noix, et l'un d'eux repose sur l'extrémité d'un autre corps étranger placé dans le repli postérieur de la synoviale, allant aboutir au voisinage de l'articulation tibio-péronière supérieure. Ce corps, le plus volumineux de tous, placé en travers du jarret, répond en dehors aux corps étrangers latéraux externes, puis à un bourrelet situé le long du bord postérieur de la tubérosité externe, et enfin, en dedans, aux corps étrangers enclavés derrière la tubérositc interne. Il présente une forme irrégulière, rappelant celle des capsules surrénales. Il a deux petites facettes lisses en contact avec les parties voisines. 11 mesure en travers 8 centimètres ; de haut en bas, 4<^,5; en largeur, 3<^,5. Dans l'épaisseur de la capsule fîbro-séreuse qui maintient ce corps et à laquelle celui-ci adhère par une petite surface, on trouve, près de l'articulation tibio-péronière supérieure, deux nouveaux corps ayant les dimensions, l'un d'une pièce d'un franc, l'autre d'une lentille. L'articulation tibio-péronière supérieure est saine. (Observation publiée par Bourne ville, '^u/f^tini de la Soc, anal., janvier 4869.)
Les lésions articiidaires rencontrées dans ce fait sont évidemment des plus remarquables. La synoviale et les cartilages sont profondément altérés. Les surfaces articulaires sont agrandies par des bourrelets osseux. De nombreux corps étrangers, d'un volume très-variable, occupent la cavité articulaire, et cependant la malade a pu se tenir sur les jambes et marcher jusque vers la fin de sa vie. L'observation suivante nous montre la même altération, moins les corps étrangers; celte altération rentre plus particulièrement dans le cadre des lésions articulaires comprises sous la dénomination d'arthrite sèche.
Obs. GCXGI. Arthrite «èche de* genoux. Pleuréftie avec phénomèaes Apoplectiques et mort. — L. .., âgé de quatre-vingt-deux ans, couvreur, entré à l'hôpital de la Pitié (service de M. Gendrio) le 4 3 avril 4 861, est un vieillard grand et vigoureux qui,
ARTHRITES EXSUDATIVES ET PROLIPÉRATIVES. àVb
nous dit-on, vient d*è(re frappé d'apoplexie. Il est, au moment de notre examen, dans le décubitus dorsal. Il a la bouche béante, les yeux à demi fermés et couverts de chassie, la langue et les dents enduites de fuliginosités noirâtres. Il est sans parole, dans un état de coma et de résolution des membres, dont la sensibilité est diminuée. Les genoux, un peu déformés, donnent lieu à des craquements secs pendant la flexion. La respiration et la circulation, d*abord peu gênées, s'embarrassent^ et le malade meurt le 4 6 avril.
Autopsie, — ÂbsjBnce d'œdéme ; craquements secs toutes les fois qu'on imprime des mouvements aux rotules. Les articulations des genoux sont sèches, complètement privées de synovie. Les cartilages diarthrodiaux sont presque partout usés, et la surface antérieure des condyles, lisse, régulière, très-dure, éburnée, présente des raies ou sillons antéro-postérieurs qui semblent faits à Taide d'un instrument, et que séparent autant de crêtes anguleuses régulièrement disposées. Ces crêtes et ces sillons s'engrènent avec des crêtes et des sillons existant à la face interne des rotules. La partie postérieure des condyles continue à être tapissée par un cartilage qui revêt une apparence veloutée. Un peu coloré, rougefltre, ce cartilage se compose d'une substance intermédiaire fendillée, segmentée, et de larges capsules remplies de cellules cartilagineuses, dont quelques-unes sont en voie d'altération graisseuse. Les condyles et les rotules sont plus altérés à droite qu'à gauche, et dans une même articulation ce sont les condyles externes qui sont le plus affectés. Les cartilages interarticulaires et semi-lunaires sont en partie respectés. Les cartilages costaux sont faciles à rompre, et leurs cellules sont infiltrées de granulations graisseuses. Un certain nombre de muscles ont une teinte jaunâtre et présentent des faisceaux primitifs, les uns altérés et granuleux, les autres complètement sains. Le foie est mou, ses cellules sont fortement pigmentées. Les reins paraissent sains. La plèvre gauche renferme un peu de sérosité, et le poumon correspondant, légèrement rétracté, est recouvert de fausses membranes récentes. Le poumon droit présente des adhérences plus anciennes. Le cœur est flasque, dilaté, chargé de graisse et en voie d'altération graisseuse. Les artères coronaires sont crétifiées. L'aorte, dilatée, est elle-même crétacée dans une certaine étendue. Les artères des membres sont flexueuses et leurs parois sont épaissies. Les artères cérébrales ont leurs parois épaissies et jaunâtres. Les capillaires du cerveau ont leurs tuniques infiltrées de granulations graisseuses; les ventricules sont dilatés ; la substance cérébrale, un peu molle, renferme un foyer sanguin de petit volume.
Joint à Tobservation précédente, ce cas nous met à même de connaître une des formes du rhumatisme chronique, celle qui est appelée rhumatisme arti^ culaire chronique partiel^ à cause du petit nombre d'articulations lésées. Une seconde forme de cette affection atteint généralement la plupart des jointures, elle est connue sous la dénomination de rhumatisme articulaire progressif; une troisième, enfin, moins grave que les deux autres, reste le plus souvent localisée dans les articulations des doigts, elle a le nom de rhuma^tisme ou de fiodosités d'Heberden. Dans chacune de ces formes, toutes les parties constituantes de la jointure participent à Taffection, qui s'accuse primitivement sur la membrane synoviale et les cartilages diarthrodiaux. La membrane synoviale s'injecte, les franges vascularisées augmentent, et de nouveaux appendices villeux se développent à leur surface. Les cellules de cartilage qui, à l'état normal, existent dans les franges, se multiplient, s'incrustent de sels calcaires ou s'ossifient : ainsi sont formés un grand nombre de corps étrangers pédicules et susceptibles de devenir libres. Dans l'épais-, seur même de la synoviale se développent des corps étrangers analogues et sessiles. La sécrétion de la synovie est exagérée au début et plus tard quelquefois très-rare ; ce liquide ne renferme jamais de pus. L'altération que subit le cartilage diarthrodial, connue sous le nom d'altération velvétique, déter-
mine dans les couches superficielles la prolifération des cellules cartilagineuses avec formation de capsules secondaires; en môme temps la substance fondamentale se segmente, se transforme en mucosine, livre passage aux capsules qui s'ouvrent dans la cavité articulaire pour y verser leur contenu; plus rarement les portions altérées de cartilage sont simplement usées parles frottements articulaires, qui laissent à nu les surfaces osseuses. Dans les couches profondes, au contraire, la prolifération des cellules aboutit à la formation d*une couche osseuse nouvelle et à Téburnation des surfaces articulaires (1). Ainsi, c'est aux dépens des cellules de cartilage que se forment les productions osseuses de ces surfaces; mais il est vrai que le périoste y prend une certaine part, et que d'ailleurs les capsules articulaires, les ligaments et les tendons peuvent aussi s'ossifier. Les choses se passent un peu différemment quand les jointures sont forcées à l'immobilité ; il se développe alors un tissu jeune, embryonnaire, qui unit les os les uns aux autres et forme peu à peu une ankylose fibreuse ou osseuse. Une autre conséquence du repos prolongé est Tatropliie et la friabilité extrême du tissu osseux. Envisagée d'une façon générale, l'affection qui nous occupe ne manque pas d'analogie avec le rhumatisme articulaire aigu. En effet, les lésions de la polyarthrite rhumatismale aiguë ont pour caractère, de même que celles du rhumatisme chronique, une vascularisation extrême de la synoviale avec exagération de la sécrétion de la synovie. De plus, M. Ranvier ayant trouvé que les cartilages diarthrodiaux subissent une altération velvétique dans le rhumatisme aigu, on a pu croire que ces deux maladies n'étaient pas des affections différentes, mais des variétés d'une même espèce morbide. Nous avons le regret de ne pouvoir partager absolument cette opinion, d'abord parce qu'il n'y a pas identité de lésions, ensuite parce que l'évolution de ces lésions est fort différente dans les deux maladies. Le rhumatisme aigu apparaît ordinairement chez des personnes jeunes et se complique de lésions viscérales fréquentes ; au contraire, le rhumatisme chronique survient à un âge déjà avancé, et les altérations des viscères qui l'accompagnent doivent être regardées, vu leur rareté, comme des coïncidences.
Ous. CGXCII. Arthrites gontteoses avec dépôts aratlqnes. Bndoeardlte et aéphrite de même natore. Érysipèle. — D'H..., treillageuse, âs^ée de cinquante -trois ans, née à Lisieux, fui mariée à dix-sept ans, et neuf mois plus tard, elle mit au monde un premier enfant qui ne tarda pas à mourir. Elle eut depuis lors plusieurs fausses couches, dont la dernière aurait été déterminée par une chute. Elle ne connaît dans sa famille aucun gouttfux, rhumatisant ou calculeux. Ces renseignements sont corroborés par rafiirmation d*uoe sœur de la malade, interrogée par nous et qui est robuste et bien portante. Malgré la difficulté d'avoir des renseignements exacts de la part d'une personne débilitée et d'un caractère peu aisé, il faut cepen«iant tenir compte de la fermeté avec laquelle elle affirme n'avoir jamais fait aucun excès de chair ou de boisson. Jouissant d'une faible aisance, cette malade buvait
(l) Voyea Charcot, Leçons cUniqnça aar les maladies des vieillards et les maladies chroniqves. Paris, 1866.
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en moyenne une bouteille de vin par jour et s*abstenait absolument de café et de liqueurs. Elle fait remonter son premier accès de goutte à une vingtaine d'années. Celte attaque, localisée dans le premier orteil du pied droit, dura environ un mois. Après une année de repos, une nouvelle attaque ayant même siège fut bientôt suivie d'autres attaques, dont la force et la fréquence allèrent toujours en croissant, tandis que la plupart des articulations se prenaient successivement. La malade se rappelle fort bien que, durant les attaques, ses urines déposaient beaucoup, et elle rapporte que sa vue, naturellement faible, le devenait encore davantage pendant les crises. La première déformation articulaire remonterait à dix ou douze ans et se serait montrée au gros orteil droit ; un tophus de Toreille daterait de huit ans ; enfin, la déformation des doigts serait plus récente. Depuis environ six ans, les attaques sont plus fréquentes, l'état général est plus mauvais; la malade est dyspeptique, elle éprouve des étouffements survenant par accès d'abord rares, puis de plus en plus nombreux et pénibles. Enfin, elle est sujette à de violentes palpitations et se plaint de battements des artères temporales qui lui soulèvent la tête. Les médecins appelés à la soigner lui firent prendre sans succès de l'eau de Vichy, des préparations de colchique, etc. Il y a deux ou trois ans, son corps se couvrit de pellicules blanches, qui lui font dire qu'il était comme saupoudré de farine, et elle éprouva de vives démangeaisons. Plus récemment, elle sentit de violentes douleurs à la région lombaire. Entrée à l'HêteUDieu (service de Bl. Frémy) le 3 avril 4 869, elle eut, dit-elle, pendant son séjour dans cet hôpital, une sorte d'abcès au talon, abcès qu'elle ouvrit avec une épingle, et dont il sortit une substance analogue à du fromage blanc. Bientôt survinrent des abcès aux mains, qui furent ouverts par M. Voillemier ; il en sortit des pierres, qui furent conservées. Alors elle fut prise d'une varioloîde, dont elle porte encore les traces. Le 5 août 1869, elle entrait à la Salpêtrière, et quelques jours plus tard elle était conduite à rinfirmerie (service de M. Charcot, remplacé par M. Lancereaux). C'est une femme assez replète, dont la face est un peu bouffie et de coloration blafarde. Elle présente une déformation de la plupart des jointures, et au niveau de quelques-unes la peau est perforée ; une de ces perforations a été le point de départ d'un érysipèle phlegmoneux du bras droit, La langue de la malade est gluante et blanchâtre ; sa respiration est pénible, précipitée, coupée par d'assez fréquents accès de toux qui se terminent par l'expectoration de crachats muco-purulents extrêmement fétides. L'appétit est absolument nul, et une diarrhée opiniâtre épuise peu à peu la malade. Les urines, examinées, contiennent des traces d'albumine. Le 4 8 août, la diarrhée continue ; la malade délire et demande à voir sa sœur. Le pouls est fréquent^ impossible à compter. Respiration pénible; face pâle et froide. Langue sèche, sans enduit; soif vive. Vers neuf heures du soir, surviennent des vomissements et des selles noirâtres d'une grande puanteur. L'intelligence s'affaiblit, la soif est vive ; la malade fait des eflbrts pour prendre des boissons, qu'elle ne tarde pas à rendre. Elle est en proie à une forte dyspnée, et meurt le 4 9 août au matin.
Autopsie, — Sur l'oreille droite, au niveau de la partie inférieure et postérieure de la P\- M, et pi. ss, gouttière de l'hélix, existe une petite ulcération, dont le fond est constitué par une matière **'^'*' ^•*^blanchâtre qui n'est que de Turate de soude. Une substance de coloration et de consistance analogues s'échappe par la pression d'une tumeur lenticulaire qui siégeait sur le nez, au niveau de l'articulation des os propres et des cartilages (la malade prétendait avoir reçu un coup à ce niveau). Les dents sont presque toutes cariées; les gencives ne sont pas altérées. L'aponévrose épicrânienne, les os du crâne et la dure-mère n'ofl'renl rien de particulier. L'arachnoTde et la pie-mère, molles et très-légèrement opalines à la convexité, sont transparentes à la base. Les corpuscules de Pacchioni sont un peu hypertrophiés. Les parois artérielles de la base du cerveau sont partout transparentes, sauf à la terminaison des carotides internes, où l'on observe une opacité légère; les dimensions de ces vaisseaux sont normales. Les méninges se détachent facilement de la substance cérébrale, dont la consistance n'est ni augmentée ni diminuée. Les ventricules latéraux contiennent une faible quantité de sérosité. Dans l'épaisseur des plexus choroïdes du côté droit, on trouve deux petites tumeurs lenticulaires molles et jaunâtres. Le cervelet, le bulbe et la protubérance paraissent sains. L'œsophage n'a rien. L'estomac, de dimensions normales, présente à la surface de la muqueuse, dans la région pylorique, un certain nombre de taches ou érosions superficielles circonscrites par des bords festonnés de teinte noirâtre. La première portion du duodénum ofire la même altération, ce qui lui donne une apparence zébrée. La muqueuse de l'estomac, légèrement mamelonnée, est en rapport, à la région pylorique, avec une tunique musculaire un peu épaisse. La muqueuse de l'intestin grêle est généralement décolorée ; celle de la première partie du gros intestin, cœcum et côlon ascendant, est le siège de petites taches rosées non
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ulcérées. Le foie, de coloration jaune, présente un bord antérieur dont l'épaissear semble un peu augmentée. L'examen microscopique nous apprend que la plupart des cellules hépatiques sont infiltrées de graisse ou pigmentées. La vésicule biliaire est distendue par une bile foncée, mélangée d'une cinquantaine de calculs gros comme des tétas d'épingle, les uns taillés à facettes, réguliers, verts ou jaunes, les autres semblablement colorés et tout à fait irréguliers. Ces calculs sont composés de matière colorante, mais quelques-uns contiennent en outre des cristaui de cholestérine. La rate est molle, longue de 43 centimèlres; sa capsule est adhérente et pigmentée. Le parenchyme splénique^ très-peu consistant, présente une large tache pigmentaire dans la région opposée au hile. Les reins sont atrophiés, un peu diminués de volume et arrondis. Leur capsule se détache facilement et laisse voir, à la surface de la substance corticale, de petits enfoncements violacés qui tranchent sur un fond jaunâtre ; cette substance est atrophiée. Il existe dans les bassinets des graviers jaunâtres; des graviers plus petits distendent les calices. Une coupe médiane de ces organes fait voir dans la pyramide de Malpighi un grand nombre de taches blanchâtres, nettement limitées. Une coupe microscopique parallèle au grand axe des tubes permet de reconnaître que ces taches sont formées par des amas de cristaux aciculaires d*uraVe de soude (fîg. 5, c). Ces amas, disséminés, présentent quelquefois à leur partie centrale un vide d'où rayonnent des cristaux plus ou moins abondants. Ces cristaux paraissent, un certain nombre du moins, prendre naissance dans les canalicnles urinifières {ûg. 5, a). On en trouve peu dans la substance corticale. Les épithéliums des tnbuli et la trame conjonctive sont peu modifiés. La vessie, dont la muqueuse est un peu rouge au niveau du col, contient un assez grand nombre de graviers de teinte jaune. L'utérus est voliunineux et présente, dans répaisseur de sa paroi antérieure, trois corps fibreux : l'un, très-petit, piaiforme; le second, pédicule, du volume d'une noisette; le troisième, de la grosseur d'une petite pomme. Ces deux derniers sont calcifiés. Les cartilages thyroïde et cricoîde sont incrustés de dépôts blanchâtres formés d'urates alcalins. La trachée et les grosses bronches sont exemptes de cei dépôts, mais la muqueuse qui les tapisse est d'un rouge vineux. Le poumon gaudie est cedématié ; le droit, adhérent à la paroi thoracique, est affecté d'atélectasie. Entre le lobe supérieur et le lobe moyen de ce même poumon existe un foyer purulent, à odeur gangreneuse. Les ganglions bronchiques sont volumineux et pour la plupart pigmentés. Le cœur présente à sa base, sur sa face antérieure et à sa pointe, de volumineux pelotons graisseux. Le ventricule droit, dont la paroi est flasque, mince, friable, renferme un caillot fibrineux récent. La paroi du ventricule gauche est un peu épaissie. La substance omsculaire, jaunâtre, est en voie de dégénérescence graisseuse. La vahule tricuspide est opaline, les valvides pulmonaires sont saines. Les valvules aortiques sont également mtactes au niveau de leur bord libre ; mais, dans le point où viennent se confondre la base de la mitrale et Tune des valvules sigmoldes, se rencontre un dépôt linéaire solide, jaunâtre. Ce dépôt, qui a près d'un centimètre de long, est situé dans l'épaisseur de l'endocarde et présente à sa face fibre quelques cristaux d'acide urique ; plus profondément, des granulations grisâtres qui, traitées par l'acide acétique, donnent lieu à un dépôt de cristaux losangiques d'acide urique. L'a#rte, dont les dimensions sont normales, offre au niveau de la crosse quelques plaques saillantes et jaunâtres. Une altération assez semblable et moins prononcée se retrouve dans le reste de rétendue de ce vaisseau. Les artères collatérales ont leur surâice interne simpleqient opaline sur quelques points ; les artères des membres sont saines. Les vdnes fémorales droite et gauche sont obstruées par des caillots déjà anciens (thrombose). Le diaphragme est normal, les autres muscles sont décolorés. Les disques intervertébraux de la r^on lombaire présentent à leur partie centrale une plaque blanchâtre, grenue, formée par l'infiltration uratique de leurs éléments. La surface libre des cartilages des apophyses «rtienlaires est colorée en blanc par une incrustation cartilagineuse d'urate de soude. L'épaule droite, volumineuse, laisse échapper, au moment de l'ouverture qui en est faite, une bouillie blanche, semi-liquide, analogue à du plâtre gâché, paraissant provenir spécialement de la gaine de la longue portion du biceps. La synoviale est incrustée de ces mêmes sels, moins abondants au niveau des cartilages. Une masse semi-liquide, blanchâtre, remplit la cavité articulaire du coude et occupe principalement l'espace compris entre l'humérus et le tendon inférieur du triceps. La surface articulaire et quelques-unes des gaines tendineuses du voisinage ont une teinte blanche produite par des incrustations uratiques. Les cartilages de l'articulation radio-carpienne présentent la même incrustation. La face dorsale du poignet est couverte, notamment au niveau des interlignes articulaires des os du carpe, d'une épaisse couche de substance grenue, d'un blanc grisâtre, formée de cristatut uratiques. Lei
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articulations mélacarpo-pbalaDgiennes, et surtout celles de Fauriculaire et de Tindex de la main gauche, sont recouvertes de tophus très- volumineux. L'articulation du doigt auriculaire est entourée par une nodosité annulaire qui se prolonge en arrière et en dehors, où elle forme une sorte de colonne allongée. Les tendons voisins sont restés libres, mais au niveau de Tarticulalion ils sont refoulés et distendus par la nodosité qu'ils brident. -Aux doigts, les articulations des premières et des secondes phalanges se font toutes remarquer par la présence de tophus qui les entourent comme des anneaux dont le chaton regarderait en arrière. Ces tophus, plus prononcés au niveau du doigt médius et du pouce, ont amené à la face palmaire de ce dernier plusieurs ulcérations avec destruction complète de la peau. Ces nlcères, plus accentués à la main droite, semblent avoir été le point de départ de Térysipèle phiegmoneux qui a emporté la malade. Les articulations des secondes et des troisièmes phalanges ne sont pas, comme les précédentes, enveloppées de dépôts tophacés ; il faut en excepter cependant l'articulation de l'index, qui présente à sa face palmaire un tophus de petit volume. Les cartilages articulaires de ces jointures sont par contre infiltrés d'urates dans une grande partie de leur étendue. Les gatncs des extenseurs du pouce, saillantes et blanchâtres, sont remplies d'une bouillie formée par des urates. Les tendons eux-mêmes sont incrustés des mêmes sels. Au-dessus de l'articulation radio-carpienne, et dans la gatne des radiaux, existe un dépôt tophacé, liquide, fusiforme et saillant, qui se prolonge en s'atténuant jusque sous la masse charnue de ces muscles. Le tendon du muscle cubital postérieur est partout infiltré de dépôts isolés et allongés. Le tendon de Pextenseur commun, ceux du long abducteur du pouce et des radiaux^ sont le siège d'une infiltration qui se manifeste par des taches blanches d'une étendue variable (voyez pi. 54, fig. 4 , l). Le bras et la main gauches sont affectés des mêmes lésions à un degré un peu moins avancé. Les deux pieds sont à peu près également lésés. Les articulations métacarpo-phalangiennes des orteils sont circonscrites par des tophus qui présentent à la face dorsale une épaisseur de 4 ou 2 centimètres. Ces tophus forment au pourtour de l'articulation une sorte d'anneau un peu moins épais h la région plantaire. Les articulations phalangiennes sont entourées de tophus de même forme et d'un moindre volume. Au niveau des articulations des métatarsiens et des cunéiformes, il existe des nodosités uratiques blanchâtres peu volumineuses. La surface de ees articulations présente à sa périphérie de légères érosions du cartilage, qui, dans le reste de son étendue, est parsemé de taches blanches dues à des dépôts d'urate de soude. En an mot, toutes les articulations du tarse et du métatarse, examinées avec soin, présentent des lésions semblables. Quant aux os, ils sont extrêmement poreux, friables, faciles à couper, et laissent voir des aréoles très-larges et remplies de graisse. L'articulation du genou droit, augmentée de volume, donne Heu à l'issue d'un magma blanchâtre, assez analogue à un lait de chaux et formé de sels uratiques. Les surfaces articulaires des condyles du fémur, érodées par places, offrent des taches blanches allongées formées par Tincrustation d'urates alcalins. Les cartilages semi-lunaires sont en partie usés, détruits. Ce qui en reste est incrusté d'urate de soude. Les tissus fibreux et ligamenteux qui entourent l'articulation sont aussi imprégnés de sels uratiques. Le genou gauche est un peu plus volumineux que de raison, par suite des tophus qui existent dans l'épaisseur et à la surface des parties fibreuses qui l'enveloppent. Le ligament rotulien est le siège d'une nodosité située au niveau de l'épine du tibia ; audessus et au niveau de la face antérieure de la rotule, se montrent plusieurs plaques d'incrustation. Le ligament rotulien et le tendon du triceps offrent dans leur épaisseur des foyers blanchâtres constitués par une matière semblable à [du plâtre gâché. La synoviale est, dans tonte son étendue, incrustée de cette même substance, qui, sur quelques points, forme des masses étalées ou même de petites nodosités lenticulaires. Les tendons d'Achille sont l'un et l'autre le siège de plusieurs amas uratiques. (Observation recueillie par M. Pierrot.)
Une femme n'ayant aucun antécédent goutteux reconnu dans sa famille, et d'habitudes sobres, est prise d'attaques successives de goutte suivies de déformations tophacées qui commencent par les articulations des gros orteils pour de là envahir presque toutes les autres. Elle devient cachectique; sa peau, pressée par les tophus, s'ulcère en plusieurs points des doigts de la main droite ; survient un érysipèle, puis la mort. Les grandes et les petites articulations ont leur cartilage d'encroûtement infiltré de dépôts abon-
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driques d'acide urique. En présence de lésions si caractéristiques, il serait superflu d'insister sur le diagnostic différentiel de l'arthrite goutteuse ou uratique et de l'arthrite déformante (rhumatisme chronique) : d'une part, l'existence de Tinflltration uratique des cartilages sépare nettement Tarthrite goutteuse de l'arthrite déformante, oîi cette infiltration "ne se rencontre jamais ; d'autre part, la segmentation de la substance fondamentale et la prolifération des cellules de cartilage, lésions propres au rhumatisme chronique, n'existent pas dans la goutte. Ces arthropathies, si distinctes, ne peuvent pas non plus être confondues avec les arthrites scrofuleuse, tuberculeuse et syphilitique, généralement désignées jusqu'ici sous la vague dénomination de tumeur blanche.
Obs. CCXCllI. Arthrite tobercaleuse dn genoa droit. — D... , âgée de quarantedeux ans, couturière, admise à THôtet-Dieu, salle Saint-Charles, service de M. Laugier, le 29 août 4 866, présente un gonflement du genou droit datant de quelques mois. Cette articulation, tuméfiée, est en même temps douloureuse, principalement dans les mouvements. La peau qui la recouvre n'est pas colorée, en sorte que le terme générique mal choisi de tumeur blanche lui serait presque applicable. Un traitement est institué dans le but de combattre cette affection ; mais deux jours phis tard, cette personne meurt tout à coup, à la suite d'une grande frayeur, ou tout au moins d*une vive émotion.
Autopsie, — L'articulation du genou droit, tuméfiée comme pendant la vie, laisse échapper une sérosité trouble contenant quelques flocons pseudo-membraneux. La synoviale, injectée et œdématiée, est infiltrée, dans sa plus grande étendue, de fines granulations miliaires grisâtres ou blanches, qui rappellent les granulations tuberculeuses des poumons. Ces granulations se retrouvent encore sur les franges synoviales et sur quelques fausses membranes vascularisées. Les cartilages commencent à se décoller sur quelques points. Sur d'autres points, ils sont usés et atrophiés, leurs cellules sont infiltrées de granulations graisseuses. Les extrémités osseuses, fragiles, renferment une grande quantité de graisse. Les autres articulations ne sont pas sensiblement lésées. Les poumons sont infiltrés de granulations tuberculeuses. Le cœur et le foie sont gras. La rate est volumineuse. Les organes génitaux ne sont pas altérés.
La lésion articulaire constatée dans ce cas se fait remarquer par la présence de granulations tuberculeuses à la surface de la synoviale et dans les fausses membranes qui y adhèrent. Semblable altération se rencontre dans l'observation qui suit :
Obs. CCXCIV. Arthrite tubercolense du genou droit. InfUtration tal>erealeuse des pooinoiifl. — M..., âgé de quarante ans, admis à THâtel-Dieu le 23 août 4 866, e;st un homme bien constitué et d'apparence robuste. Il est malade depuis plusieurs semaines. On avait pu croire tout d'abord qu'il était atteint d'un rhumatisme articulaire, sans doute parce que plusieurs de ses jointures avaient été primitivement aflectées. Toutefois, au bout de peu de temps, l'articulation du genou droit resta seule gonflée et douloureuse; elle présentait les caractères de la tumeur blanche, et pour ce motif M. Maisonneuve, dans le service duquel ce malade était placé, se décida à lui amputer la cuisse. La mort survint peu de temps après l'opération.
Autopsie, — La jambe amputée m'ayanl été confiée, je l'examinai avec soin. Un liquide sale, trouble, floconneux, sortit au moment de l'ouverture de l'articulation du genou malade. La synoviale, injectée dans toute son étendue et même au niveau de la bourse du tendon droit antérieur, se détache facilement des tissus sous-jaceDts et est infiltrée de gi*anulations tuberculeuses miliaires et grisâtres. A sa surface, et au niveau môme des ligaments croisés, existent quelques fausses membranes vasculaires et semées de points miliaires grisâtres ou blanchâtres. Vues au microscope, ces fausses membranes présentent
une trame fibroîde, des vaisseaux variqueux et des granulatioDS formées par des amas de petites cellules et des noyaux arrondis, très-réfringents, semblables à ceux que Ton trouve dans les granulations tuberculeuses. Les cartilages articulaires, amincis, se détachent facilement de Tépiphyse osseuse ; examinées au microscope, leurs cellules sont infiltrées de graisse. Les aréoles des extrémités osseuses qui composent le genou sont remplies de graisse, d*oû une plus grande fragilité du tissu osseux. Les poumons, examinés après la mort, sont, à leurs sommets, le siège de granulations tuberculeuses disséminées. Le cœur et les autres organes sont peu altérés.
Ce fait^ d'une ressemblance parfaite, au point de vue de la lésion articulaire, avec celui qui précède, montre clairement que les articulations ne sont pas toujours à l'abri de la tuberculose, et que les synoviales, de même que l'arachnoïde, les plèvres et le péritoine, peuvent en être atteintes. La membrane synoviale, dans ces conditions, présente, dans son tissu sousépithélial, des granulations tuberculeuses, et, dans sa cavité, des productions pseudo-membraneuses infiltrées des mêmes granulations. Les os et les cartilages participent le plus souvent à cette altération : les os, parce qu'ils présentent un dépôt graisseux plus abondant dans leurs aréoles, et quelquefois même une infiltration de granulations tuberculeuses; les cartilages, parce que leurs éléments cellulaires se remplissent de gouttelettes graisseuses. Plus rarement on constate l'altération concomilante des ligaments et des muscles du voisinage de l'articulation. Un homme âgé de trente-cinq ans, auquel la cuisse avait été amputée pour une arthrite tuberculeuse, présenta, avec des granulations disséminées dans l'épaisseur de la synoviale, des productions membraneuses tapissant une grande étendue de cette membrane, des érosions cartilagineuses , une vascularité exagérée du tissu osseux , une infiltration des parties ligamenteuses et de quelques muscles voisins par une substance rougeâtre, molle, de consistance gélatineuse. Telle est l'arthrite tuberculeuse dans ses phases primitives d'évolution ; à une période plus avancée, cette affection, comme du reste la plupart des arthrites, perd une partie de ses caractères spécifiques et revêt une physionomie qui la rapproche de l'arthrite sèche ou du rhumatisme chronique. L'observation suivante, bien qu'ayant trait à une arthrite scrofuleuse, permet de se rendre compte de ce fait.
Obs. GCXGV. liopuA ancien ayant détruit les cartilages da nés. Bhinopharynglte et arthrites serof olenses . liencomatose de la rate et des reins. —
M..., [âgée de trente-huit ans, atteinte depuis plusieurs années d'une affection du genou droit, est admise, le 20 septembre 4 864, à THâtel-Dieu, y meurt le lendemain, des suites d'une dégénérescence amyloîde des reins.
ri. 55, fig. 2. Autopsie. — L'articulation du genou droit, gonflée et volumineuse, contient un liquide
abondant, trouble, mélangé de flocons pseudo-membraneux. La bourse séreuse sous-tendineuse et la synoviale, également altérées, sont recouvertes, dans toute leur étendue, de saillies jaunes, rougeâtres, frangées, fongueuses. Des fongosités analogues soit implantées au niveau des faces internes et des bords antérieurs des condyles. Ces fongosités, très-vasculaires, renferment d'abondantes cellules adipeuses dans leur épaisseur, sans aucune produc« tion cartilagineuse. Sur les points où les condyles ne sont pas recouverts de fongosités, les
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cartilages ofiGrent des pertes de substance dont quelques-unes ont près d'un centimètre de profondeur. On y trouve de plus, à c6té de parties plus épaisses, des parties déprimées et atrophiées ; les cellules cartilagineuses sont la plupart inûUrées de gouttelettes graisseuses. La rotule est en partie envahie par des fongosités, et une portion de son cartilage d'incrustation est boursouflée. Des fongosités semblables à celles de l'articulation du genou se rencontrent dans l'articulation tibio-péronière inférieure et dans plusieurs des articulations du tarse. Incisé dans toute sa longueur, le tibia présente un canal médullaire élargi, des aréoles osseuses dilatées et remplies de graisse ; on y trouve, en outre, de nombreux vaisseaux gorgés de sang. Des cicatrices anciennes unissent la peau à cet os^ qui cependant n'offre pas de lésion appréciable à sa surface. L'articulation du genou gauche renferme un liquide louche, des fausses membranes molles et jaunâtres ; en un mot, elle a subi les mêmes altérations que sa congénère, mais à un moindre degré. Les cartilages ne sont pas altérés ; les autres jointures sont intactes. Il existe dans l'aine droite un certain nombre de ganglions arrondis, de consistance molle, du volunàe d'une noix, et qui offrent à la coupe une partie centrale jaunâtre sèche et une partie périphérique plus molle, avec points blanchâtres. Les ganglions mésentériques sont simplement plus volumineux qu'à l'état normal. État graisseux et cireux du foie ; rate volumineuse et cireuse ; reins aplatis et en voie de dégénérescence amyloide. Les sommets des poumons sont le siège de cicatrices nombreuses et anciennes. Les cartilages du nez sont détruits; la membrane de Schneider est épaissie, fongueuse et ulcérée sur plusieurs points ; elle présente une masse caséeuse arrondie dans l'un des sinus. La muqueuse du voile du palais et celle du pharynx sont boursouflées et ulcérées. Les os du crâne ne sont pas altérés; l'encéphale est intact.
Une femme est affectée, pendant sa jeunesse, d'un lupus qui lui ronge le nez ; plus tard elle est atteinte d'arthrite double des genoux, puis survient une dégénérescence amyloïde des viscères à laquelle elle succombe. Le genou droit, tuméfié, renferme un liquide trouble mêlé de fausses membranes molles et jaunâtres ; la synoviale qui tapisse sa cavité est couverte de franges vasciilaires avec amas graisseux abondants dans leur épaisseur. Les cartilages diarthrodiaux sont boursouflés, amincis ou détruits et remplacés par des végétations fongueuses issues de l'os. Vues au microscope, les cellules cartilagineuses sont infiltrées de granulations graisseuses. Le genou gauche contient un liquide trouble et quelques fausses membranes ; la synoviale est recouverte de granulations rougeâtres, fongueuses, d'une composition analogue à celle des bourgeons charnus ; les cartilages sont peu modifiés. Nous voyons ici, pour ainsi dire, le premier degré de l'altération dont le genou droit nous offre le second stade. Dans une troisième phase, on voit apparaître des trajets fistuleux, des caries osseuses, et quelquefois l'ankylose. Les caractères et la succession des accidents pathologiques observés chez cette malade ne peuvent laisser de doute sur la nature de sa maladie, la scrofulose. Pourtant, en présence d'une altération des genoux oîi il existe de nombreuses franges synoviales altérées et une usure des cartilages, on pourrait croire à une arthrite déformante. Il n'en est rien : en dépit de certaines analogies qui résultent de la phase avancée à laquelle elle est parvenue, l'arthrite, dans ce cas, est complètement distincte de celle de l'observation CCXCI et, en général, de toutes les altérations articulaires liées au rhumatisme chronique. En effet, le liquide synovial, trouble, abondant, mêlé de productions molles, membraneuses, y diffère notablement de la synovie ordinairement
transparente de l'arthrite déformante. Les fongosités osseuses ou synoviales, infiltrées de cellules adipeuses, ne ressemblent pas davantage aux franges synoviales avec prolifération cartilagineuse de cette dernière affection. Déplus, dans le rhumatisme chronique, l'altération des cartilages diarthrodiaux consiste en une multiplication cellulaire avec segmentation de la substance intermédiaire ; dans la scrofulose, au contraire, cette altération est une simple infiltration graisseuse des cellules cartilagineuses. Ainsi, des différences radicales séparent, du moins dans le principe, les affections articulaires du rhumatisme chronique et celles de la scrofulose. La confusion entre ces affections n'est possible qu'autant que l'arthrite scrofuleuse est très-ancienne, cas dans lequel peuvent se produire des ostéophytes et une sclérose osseuse capables de donner le change. Quant au caractère distinctif de l'arthrite tuberculeuse, on comprend qu'il est tout entier dans l'existence des granulations miliaires.
PI. SS, fig. 3. Arthrite •jphllltl«|De douMe des genoux. — Une femme vient mourir à l'Hôtel-Dieu
avec des lésions syphilitiques multiples, ayant un gonflement des articulations des genoux qui lui permeUent encore de se tenir debout et de marcher. L*autopsie révèle l'existence d'une hépatite gommeuse avec hj^pertrophie de la rate, rétrécissement de la trachée et des bronches. Les deux articulations fémoro-libiales renferment chacune plus d'un verre de sérosité jaunâtre. Les synoviales, épaissies et en même temps injectées, sont tapissées de plusieurs petits dépôts pseudo-membraneux. A gauche, une fausse membrane unit les deux feuillets synoviaux; à droite, la bourse synoviale du muscle droit antérieur ne communique pas avec la cavité articulaire et n'est pas altérée. La surface articulaire du condyie externe gauche est dans un point érodée et comme ulcérée. Les cartilages articulaires de chaque rotule sont érodés ou ulcérés dans une moitié de leur étendue, mais ces altérations ne sont que secondaires, et la lésion principale porte sur les tissus fibreux de l'articulation. Du côté droit, une partie du tendon rotulien, le peloton graisseux situé en arriére de la bourse synoviale et tous les tissus fibreux qui s'insèrent au pourtour du tibia sont transformés en une masse uniforme, jaune grisâtre, élastique, qui a 4 centimètres d'épaisseur sur la ligne médiane (4). Par son aspect et sa consistance, cette masse se rapproche des produits morbides trouvés dans le foie ; elle a même structure et n'est en somme qu'un dépôt gommeux. Au-dessous de la portion non altérée du tendon rotulien, quelques tractus blanchâtres divisent ce dépôt en plusieurs masses distinctes. Les ligaments semi-lunaires et interarticulaires sont sains. L'articulation du genou gauche (représentée pi. 55, fig. 3) offre la môme altération, avec cette différence que le peloton graisseux postrotulien n'a pas disparu aussi complètement que du côté opposé. En arrière du tendon et en avant du tibia existe un dépôt gommeux de 2 centimètres d'épaisseur, au-dessus duquel on aperçoit encore le tissu adipeux. (Voyez obs. GLXXIV, page 273 de cet atlas.)
Une femme affectée de syphilis viscérale ofTre une altération des genoux du genre de celle que Ton désigne généralement sous la dénomination de tumeur blanche. Ces articulations renferment une quantité exagérée de synovie et présentent un épaississement du tissu sous-synovial par une masse sèche jaunâtre, gommeuse, qui a presque transformé les tendons rotuliens, dont il ne reste que la partie la plus superficielle. Les synoviales articulaires sont en même temps le siège de produits membraneux, et les cartilages diarthrodiaux sont érodés sur quelques points; mais ces altérations
(1) Voyez notre Traité de la syp?nlis, pi. 3, lig. 5.
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paraissent moins anciennes que le dépôt gommeux sous-synovial, et n'en sont vraisemblablement qu'un effet. Ces caractères parfaitement nets, comme l'indique la figure 3, pi. 55, permettent de distinguer l'arthrite syphilitique tertiaire (1) des arthrites que nous venons d'étudier, et nous montrent que cette altération, semblable aux dépôts gommeux, a son point de départ dans le tissu sous-synovial. De l'ensemble des faits qui précèdent nous pouvons conclure qu'il existe, parmi les arthrites non suppuratives, un certain nombre de types parfaitement distincts par leur origine, leurs caractères anatomiques, sans doute aussi par leur évolution et leurs indications thérapeutiques, et que la dénomination de tumeur blanche, sous laquelle on confond encore aujourd'hui plusieurs de ces types , est défectueuse et doit être complètement abandonnée.
ARTHRITES SUPPURATIVES.
Ces arthrites diffèrent des arthrites exsudatives et prolifératives, non-seulement par la nature et l'évolution particulière de leur processus anatomique, mais encore par les causes qui leur donnent naissance. On les voit, en effet, succéder à un traumatisme, à des fatigues exagérées, principalement chez les jeunes gens; se développer dans le cours des maladies générales, telles que la morve, la pyohémie, la fièvre puerpérale, la scarlatine, la variole; enfin être produites par des altérations toutes locales, dont l'une des plus fréquentes est l'ostéomyélite suppurative.
ObS. GGXGVI. PérlostUe et arthrite flupparées. — Plearésle et épldldjnilte double. — M..., âgé de seize ans, relieur sur registres, entre, le 10 novembre 4 863, à i*HôteI-Dieu, salle Sainte-Jeanne, n° 9. Jeune homme bien constitué, d*une force ordinaire, il est envoyé par la Préfecture de police. Il se plaint de fatigue générale et de douleurs vives, et d*uu état d'abattement tel, qu il lui est presque impossible de donner des renseignements sur sa maladie. Tout ce qu'il peut dire, c'est que, depuis un mois, il mène une vie errante et malheureuse, vivant hors de Paris, où il est souvent traqué par les agents de Tautorité, et que, depuis huit jours surtout, il est plus surmené que de coutume. 11 accuse une céphalalgie intense, souffre de la jambe gauche et des articulations ; il a de la fièvre (420 pulsations) et même un peu de délire. Il est constamment préoccupé par l'idée fixe qu'on veut le condamner, et chaque fois qu'on s'approche de son lit, il proteste de son innocence. Quelques râles sibilants sont entendus dans la poitrine; dyspnée légère, respiration fréquente. Rien au cœur. La langue est saburrale. Douleurs dans la fosse iliaque droite et à la région hépatique; épistaxis. Le 4 4, le faciès de ce malade est abattu, ses téguments sont décolorés ; un groupe d'herpès existe sur les lèvres. Douleur intense, principalement à la pression, de la jambe droite, siège d'un travail inflammatoire. Au dire du malade^ cet état de souffrance date de trois ou quatre jours. (Eau de Sedlitz ; cataplasme, onguent napolitain sur la jambe.) Le 42, délire pendant la nuit, 420 pulsations, 36 inspirations. La langue est très-sèche, l'haleine fétide. La région du foie est douloureuse. La jambe droite est plus affectée que la veille, et l'on peut y constater une tuméfaction manifeste ; il existe, de plus, une douleur intense de l'articulation du coude droit et de Tar-
(1) Il existe deux variétés d'arthrite syphilitique : Tune, survenant dans la période secondaire, se rapproche du rhumatisme subaigu; Tautre^ qui appartient à la période tertiaire, se comporte comme une tumeur blanche. {Vojei Traité historique et pratique de la syphiiiSy p. 182. Paris, 1866.)
ticulation sterno-clavîculaire du même cdté. Les mouveinenls des articulations atteintes sont difficiles et très-douloureux ; la pression seule aggrave la douleur. (Cataplasme sur la jambe et aux articulations.) Le 4 3, persistance du délire et de la fièvre ^4 20 pulsations); abattement de plus en plus prononcé, stupeur; fluctuation évidente au niveau de la jambe droite. M. Laugier, le lendemain, pratique une large incision à la partie externe et moyenne de ce membre ; il s'en écoule une assez grande quantité de pus séro-sanguinolent mal lié. La douleur des articulations droites du coude et sterno-claviculaire a augmenté, celle de la région du foie est moins vive; diarrhée. Le 45, même état que les jours précédents. Le 16, la fièvre, le délire, Fétat de la langue persistent. On découvre dans la poitrine des râles humides nombreux, et en arrière, le long de la colonne vertébrale, principalement à gauche, un souille marqué, excepté au sommet Le pied droit est, comme la jambe du même côté, tuméfié. Quant à la jambe gauche, elle commence à s'altérer. Fluctuation au niveau du coude et de Tarticuiation sterno-claviculaire du côté droit. Le 4 9, 4 30 pulsations,40 inspirations. Le souffle constaté dans la poitrine d'abord à gauche est maîntenaiit plus caractérisé adroite; râles nombreux, dyspnée très -grande, délire, langue sèche, haleine fétide, etc. Même état des parties enflammées. Le 20, le malade est très-débilité; le délire continue, cependant on obtient des réponses assez nettes. Incision au niveau du coude droit et de la tumeur de l'articulation sterno-claviculaire du même côté. Le pus qui s'écoule est abondant et séro-sanguinolent. Le malade respire difficilement, l'état général s'aggrave. Le 21, fièvre (1 30 pulsations, UO inspirations); auscultation impdssîble à cause de la douleur que produisent les mouvements. Malgré le délire, le malade possède encore toute sa raison dans certains moments et répond juste aux questions. Mort dans la matinée du 22.
Autopiie, — Le crâne et les membranes du cerveau ne sont pas altérés, le liquide céphalo-rachidien est abondant. La substance nerveuse parait intacte. La cavité pleurale gauche contient un épanchement de sérosité purulente louche, avec fausses membranes jaunâtres imprégnées de pus, adhérentes à la plèvre pariétale et au poumon. La plèvre droite ne présente ni épanchement ni fausses membranes. Les deux poumons sont œdématiés à leur partie postérieure et déclive ; cet œdème ferme et résistant a sans doute été la cause du souffle constaté pendant la vie. Les bronches sont rougeâtres et imprégnées d'un liquide spumeux. On ne trouve aucun abcès métastatique, ni à la surface ni dans l'intérieur des poumons. Le foie, lisse et un peu gras, a un vdume normal. La rate est grosse ; sa consistance est un peu molle . Les reins n'offirent rien de particulier, si ce n'est une légère injection du bassinet à droite, et quelques petites ecchymoses. L'une des pyramides est infiltrée de pus. La surface interne de la vessie est injectée et présente les mêmes ecchymoses que le bassinet. La prostate, le canal de Turèthre ne sont pas lésés. Gonflement assez considérable avec suppuration sur le trajet du cordon spermatique gauche; à droite, gonflement moins considérable. Épididymite suppurée des deux côtés. Piien aux testicules. L'articulation du coude droit renferme du pus très-épais ; les surfaces articulaires sont grisâtres, peu colorées. Il existe une périostite suppurée de l'épiphyse cubitale. L'articulation du genou gauche est le siège de fausses membranes et d'un liquide séreux très-louche. Ses surfaces articulaires sont dépolies, légèrement fongueuses. A droite, cette même articulation est à peu près intacte. Périostite suppurée des deux tibias avec décollement do périoste sur toute la longueur de l'os à droite et dans les deux tiers supérieurs à gauche. Les parties osseuses dénudées sont blanchâtres. Absence de suppuration dans le canal médullaire et sur une surface de section de l'os. La clavicule gauche est aussi affectée de périostite, et l'articulation sterno-claviculaire est en suppuration.
Un jeune homme parvenu à Tftge oii le système osseux est dans son plus grand développement menait une vie errante et vagabonde, qui Texposait à de grandes fatigues et à de vives émotions, quand il fut pris, sur le trajet des os et au niveau des articulations, de douleurs vives, prélude d'une suppuration rapide de ces mêmes parties et d'un état typhoïde auquel il ne tarda pas à succomber. Plusieurs articulations renfermaient du pus en abondance ; les synoviales étaient enflammées et les cartilages érodés. Un certain nombre d'os, et particulièrement les tibias, avaient leur périoste en suppuration. L'âge
ARTHRITES SDPPURATIVES. 507
du malade, les circonstances particulières au milieu desquelles se sont développées ces lésions, et les symptômes qui s'y rattachent, donnent à ce fait un intérêt réel, en montrant les inconvénients qui peuvent résulter d'un excès de fatigue et de privations chez les jeunes gens, dont le système osseux n*est pas encore complètement développé. Dans les cas de ce genre, qui ne sont pas extrêmement rares, il s*agit d'une sorte de traumatisme articulaire survenu dans des conditions organiques mauvaises; aussi pensons*nous que c'est à tort que Ton a rapporté ces cas au rhumatisme.
Une altération assez semblable se rencontre dans cet autre fait : Un homme de trente ans, venant de la Belgique, où il avait contracté l'habitude de boire du genièvre, se fatigue outre mesure en lavant un atelier. Le lendemain, tandis qu'il était en état d'ivresse, il sert de risée à ses camarades, qui se l'envoienl comme un ballon. Deux jours plus tard, frissons, douleurs articulaires bientôt suivies de gonflement dans la plupart des articulations; œdème de la jambe gauche et tuméfaction rouge, douloureuse, au pli du coude droit. La fièvre est intense ; il survient de l'agitation, du délire; la langue se sèche; le malade tombe dans l'adynamie, le coma, et meurt. Un abcès profond existe dans le mollet gauche, et les veines tibiales sont obstruées par des caillots non suppures. La plupart des grosses articulations sont remplies de pus. Le pli du bras droit est le siège d'une suppuration en avant de l'articulation, dont la cavité est pleine de pus. Le coude gauche et les poignets sont peu lésés. Les viscères sont congestionnés.
ObS. CCXGVII. Ostéomyélite fémorale flappnratlve et arthrite seeondalre da
iceiMNi. — P..., apprèteur d'étoffes, âgé de trente-sept ans, d'abord admis en médecine, est, quelques jours plus tard, transféré dans une salle de chirurgie (service du professeur Richet), à THôtel-Dieu. Il meurt le 20 février 4 866, avec tous les signes d'un phlegmon profond de la partie inférieure de la cuisse gauche et d'une arthrite du genou du même côté.
AutopHe. — La cuisse est augmentée de volume à sa partie inférieure; l'articulation du n. se, fifr- letf. genou est gonflée, surtout au niveau des parties molles extérieures. L'ouverture de cette articulation laisse échapper une faible quantité d'un pus jaunâtre ; la synoviale, d'un gris fauve, est épaissie, injectée par places, trouble, ecchymosée et Oïdématiée sur plusieurs points. Une fausse membrane molle et infiltrée de pus intercepte en partie l'orifice qui fait communiquer l'articulation avec la bourse séreuse du muscle droit antérieur. Le cartilage diarthrodial a partout disparu au niveau des surfaces articulaires, excepté sur l'un des con« dyles, où il persiste dans une étendue d'environ un centimètre carré. La surface des cavités glénoîdes du tibia est tapissée des débris de ce cartilage ; les ligaments semi-lunaires ont presque totalement disparu. Les ligaments croisés sont mous et injectés. Toute la partie dénudée des condyles est recouverte d'une couche osseuse de nouvelle formation, qui pourrait n'être que la transformation osseuse du cartilage diarthrodial. La face interne de la rotule est dénudée et tapissée de fausses membranes purulentes. L'extrémité inférieure du fémur est infiltrée de pus dans une étendue d'environ 4 5 centimètres (fig. 2). Ce pus occupe les aréoles et le canal médullaire. Le périoste est notablement épaissi et vascularisé, et l'os se trouve recouvert, à sa partie postérieure, par une couche osseuse de nouvelle formation de 8 centimètres d'étendue. L'articulation du genou droit n'a rien. Les autres parties du système osseux ne sont pas altérées. Quelques organes sont atteints de dégénérescence amylolde.
Un homme meurt des suites d'une inflanmiation du tiers inférieur du fémur
gauche compliquée d'une arthrite du genou du même côté. L'extrémité inférieure du fémur est en suppuration, les condyles fémoraux sont dénudés, et l'articulation renferme du pus. Cette lésion articulaire» quoique secondaire, n'en présente pas moins des caractères assez particuliers, car la destruction des cartilages fémoraux peut servir à la distinguer, provisoirement du moins, des arthrites suppurées de l'observation précédente, oîi ces cartilages sont à peine modifiés.
OSTÉITES.
Les phlegmasies des os affectent ces organes tout entiers ou restent limitées aune seule de leurs parties constituantes, le périoste, la substance ou la moelle osseuse. Ainsi il y a lieu, dans certains cas du moins, de distinguer une périostite, une ostéite proprement dite et une endostite ou ostéomyélite. Ces phlegmasies, comme celles des autres organes, sont suppuratives ou prolifératives, et se développent sous des influences variées.
Obs. CCXCVin. Ostéomyélite snppnratlve iln fémar. Fracture spostanée de
cet a«. — A. .., âgé de seize ans, garçon charbonnier, entré à THôlel-Dieu le 5 février 1 867, salle Sainte-Madeleine, est transféré quatre jours plus tard dans le service du professeur Richet. 11 présente les symptômes d'un phlegmon étendu de la cuisse gauche, sur Torigine duquel il ne peut donner aucun renseignement. M. Richet soupçonne que ce phlegmon a son point de départ dans une ostéomyélite suppurée, bien que Tayant ouvert, il ne puisse constater aucune dénudation osseuse. La suppuration continue, le malade maigrit et s'affaiblit de plus en plus; puis, dans le courant d'avril, essayant de se soulever dans son lit, il se fracture le fémur gauche au tiers supérieur. Il meurt le 4 0 mai. ri. S6,fiff. 3. Autopsie. — Une incision pratiquée de la partie inférieure de la cuisse gauche à sa partie supérieure, où a eu lieu l'ouverture de l'abcès, met à nu le fémur, et permet de constater que cet os, siège de plusieurs ostéophyles, est dénudé, au-dessous du petit trochanter, dans une étendue de 5 à 6 centimètres. A ce niveau on constate l'existence d'une fracture, et si, après avoir enlevé les deux portions de l'os, on cherche à les réappliquer, il est facile de voir qu'il existe à la partie externe du fémur une perte de substance produite par la séparation d'un séquestre, et que ceUe lésion a été la principale cause de la fracture. L'os entier est incisé en deux moitiés et examiné de bas en haut. Les cartilages diarthrodiaux du genou et le cartilage épiphysaire de la partie inférieure du fémur sont intacts ; le tissu osseux de Tépiphyse est simplement injecté. Dans la diaphyse, le tissu médullaire central et des aréoles spongieuses revêt au contact de l'air une teinte rouge pourpre, où l'on constate la disparition des cellules adipeuses en même temps que la multiplication des cellules de la moelle. Vers le point d'union du tiers inférieur et des deux tiers supérieurs de l'os, existent de larges aréoles remplies de pus et constituant autant de petits abcès. En dehors de ces abcès, séquestre blanchâtre lamellaire, séparé du périoste par un tissu osseux de nouvelle formation; à ce niveau, on constate une augmentation réelle du volume de l'os. Plus haut, en approchant des trochanters, se rencontre un nouveau séquestre très-analogue au précédent et sur le point de s'éliminer. Cette élimination, qui est rendue facile par l'absence de sécrétion osseuse de la part du périoste, nous permet de comprendre le mécanisme de production de la fracture en ce point. Il est clair, en effet, qu'aucun tissu nouveau n'étant venu renforcer l'os altéré, celui-ci a nécessairement dû céder. Le cartilage épiphysaire supérieur est injecté et ramolli. Le tissu de l'épiphyse est noirfttre, et ses aréoles sont remplies par une substance comme gélatineuse. Le cartilage diarthrodial de la tête du fémur est un peu injecté et pigmenté sur ses bords; il se déchire assez facilement, quoique l'articulation ne renferme pas de pus. Le reste du système osseux est intact ; les viscères ne sont pas sensiblement modifiés.
OSTÉITES. 509
Un jeune garçon de seize ans est admis à Thôpital et placé tout d'abord dans une salle de médecine, parce qu'on le croit atteint d'une fièvre; mais peu à peu une douleur vague qu'il ressentait dans la cuisse gauche se limite et s'accuse plus fortement, et ce malade est transféré dans une salle de chirurgie, où une profonde incision de la cuisse est pratiquée et donne issue à une grande quantité de pus. La suppuration persistant, les forces s'affaiblissent; puis, pendant un léger effort pour changer de place, le fémur se fracture, et la mort arrive quelques jours plus tard. Ladiaphyse fémorale, infiltrée de pus dans toute sa partie centrale, est circonscrite par un séquestre recouvert d'une couche osseuse de nouvelle formation, excepté toutefois dans le voisinage de la fracture, où le périoste en suppuration n'a pu sécréter" de tissu osseux. Ce fait montre bien toutes les phases de l'ostéomyélite : d'abord la disparition des cellules adipeuses et la multiplication des cellules de la moelle ; la suppuration de la substance médullaire, celle de la substance osseuse terminée par nécrose; et enfin la suppuration du périoste, sinon la formation d'un tissu nouveau par cette membrane. L'&ge du malade, et sans doute aussi la fatigue inhérente à sa profession, telles sont dans ce cas les causes de la grave affection que nous constatons. Toutes les parties de l'os ayant été successivement atteintes, cette observation nous présente à la fois un cas d'endostite et d'ostéite, tandis que l'observation CCXCVI est un exemple de simple périostite suppurative. Si nous remarquons que la cause de cette périostite est peu différente de celle de l'ostéomyélite en question, nous reconnaîtrons que la fatigue, le froid, le traumatisme, peuvent causer, principalement dans le jeune âge, des inflammations suppuratives des os. Ces inflammations surviennent encore dans le cours de maladies générales, telles que la morve, la pyohémie, etc. Les observations qui suivent ont trait à des lésions moins aiguës et d'une nature très-différente.
Obs. GGXGIX. Polyarthrite et ostéite vertébrale. Scrofolose. — L..., âgé de trente^ trois ans, frappeur, né à Doudeville (Seine-Inférieure), d'une constitution moyenne, a perdu son père d*un asthme ; sa mère est morte à quatre-vingts ans. D*uoe bonne santé habituelle, il a eu, yersTâge de treize ou quatorze ans, des abcès froids du cou, qui ont laissé à leur suite des cicatrices caractéristiques. Dans le courant de Tété de 4864, il éprouva un point douloureoi névralgique au côté droit du thorax ; au lieu de disparaître, la douleur se fit remarquer par une ténacité telle que, malgré l'application d'un vésicatoire qui lui fut faite à rhôpital du Havre, elle existait encore six mois plus tard. Le malade continua son travail, mais avec difGculté, jusqu'en février 4 865. Alors il fut obligé de le cesser, tant à cause d'un rhume qui lui était survenu, que des douleurs violentes qu'il éprouvait dans la région thoracique. Dans le courant de mars, légère enflure des jambes, faiblesse qui s'accrott peu à peu, et qui bientôt ne permet que difficilement la marche à l'aide d'un bftton. C'est dans ces conditions que, le 4 6 juin 4 869, il se décide à entrer à l'Hôtel-Dieu, où il est admis salle Sainte-Jeanne, n° 37 (service de la clinique). Fourmillements avec sensation de brûlure conmiençant aux genoux pour se terminer aux pieds, et cela depuis trois mois environ ; crampes et soubresauts fréquents dans les jambes. Appétit conservé, maigreur. Huit jours plus tard, la paralysie des membres inférieurs est complète ; néanmoms la colonne vertébrale n'est pas sensiblement déviée. Les jambes offrent un œdème mou ; la peau qui les recouvre est écailleuse ou érythémateuse et recouverte de longs poils. La sensibilité de ces
membres est affaiblie, un peu obtuse. Pas de sensation douloureuse spontanée, mais il se produit de la douleur vive dans la cuisse gauche toutes les fois qu'on change le malade de position. Le chatouillement de la plante des pieds, le pincement et l'application d'un corps froid déterminent des mouvements réflexes. Les urines et les matières fécales sont involontaires. Le passage des urines cause une sensation de brûlure au col de la vessie; Tabdomen est météorisé,etle pincement de la peau n*y produit aucun phénomène réflexe. Au commencement de juillet, perte de Tappétit, soif vive, urines abondantes ; le malade boit jusqu'à dix litres de liquide. La densité de Turine est de 1,004, plus faible que celle de Teau. Le bruit respiratoire est normal, absence de fièvre. Le malade ne parvient qu'avec peine à s'asseoir, et en s'aidant de la poignée de son lit avec ses mains. Le 28 juillet, il se trouve tout à coup moins bien , refuse ses boissons, tombe dans l'agonie^ et meurt au bout d*un quart d'heure.
n. 57, fi|f. 1. Autopsie, — Œdème des jambes. La colonne vertébrale n'est, en arrière, le siège d'aucune
altération appréciable. Ellle présente en avant, au niveau de la région dorsale, une saillie constituée parle dépôt d'une substance fongueuse, lardacée. Incisé sur la ligne médiane, ce dépôt laisse voir la face antérieure dénudée du corps de plusieurs vertèbres dorsales et une légère incurvation de la colonne vertébrale en avant. La cinquième vertèbre dorsale est le siège de deux séquestres jaunâtres, du volume d'une noisette, circonscrits par une membrane cellulo-vasculaire qui présente, au microscope, un grand nombre d'éléments embryoplastiques et fibro-plastiques, des vaisseaux abondants et quelques éléments de la inoelle des os. Le disque intervertébral situé entre cette vertèbre et la sixième est profondément lésé, ramolli et notablement aminci; il conserve en arrière une teinte jaune, tandis que, en avant, il a une coloration brunâtre et une consistance très-molle ; il est constitué par une matière fongueuse, infiltrée de matière colorante sanguine. Plus bas, on constate une ankylose véritable ; les deux vertèbres sont soudées, quoique le disque n'ait pas été entièrement résorbé. La partie correspondante de ces vertèbres offre une teinte blanchâtre et un tissu extrêmement condensé (ostéite condensante); vraisemblablement, si le malade eût continué de vivre, ces portions blanches se seraient détachées du corps de l'os et auraient produit des séquestres. Le disque qui vient ensuite ne présente aucune teinte brunâtre, mais ii est plus mince et manifestement atrophié. A la face postérieure de ces corps Yertébraux, il existe une substance lardacée, fongueuse, avec points de transformation caséeuse, qui communique avec les foyers d'altération des vertèbres. Incisée suivant sa longueur, cette substance, sorte de bouillie athéromateuse, composée de débris ossenx baîgoant dans un détritus purulent, laisse voir les corps vertébraux et, dans le voisinage, quelques articulations costo-vertébrales enflammés. A la partie correspondante de la dure-mère se trouve accolé un dépôt jaune, fongueux, qui comprime la moelle; cet organe est, du reste, un peu ramolli en ce point, tandis que plus bas les faisceaux antérieurs sont légèrement atrophiés. La cerveau est intact ; les méninges, molles, sont opaques sur plusieurs points. Pas de trace de tubercules pulmonaires ; cœur sain ; périhépatite diffuse, foie gras ; rate volumineuse et molle ; reins doublés de volume, mous, décolorés, semés à leur surface de traînées jaunâtres purulentes. La vessie est large, ses parois sont épaisses, munies de colonnes à leur surface interne. Les ganglions lymphatiques des aines sont volumineux et fermes. Cicatrices déprimées en cul de poule.
Un homme, après avoir eu pendant sa jeunesse des abcès ganglionnaires du cou, est pris à l'âge de trente-deux ans de douleurs névralgiques tenaces dans le côté droit du thorax, et plus tard d'une paraplégie avec incontinence des urines et cystite. A sa mort, on constate l'existence d'une ostéite condensante (sclérose) des sixième et septième vertèbres dorsales, et, dans l'épaisseur de la cinquième, celle de deux séquestres limités par des fongosités vasculaires; la moelle est comprimée par un dépôt fongueux. Cette altération, étendue à plusieurs corps vertébraux et terminée par nécrose dans l'un d'eux , doit être rattachée à la scrofulose, si l'on tient compte des antécédents du malade. Du reste, les poumons étaient libres de toute altération, et les modifteations
OSTÉITES. 5jll
subies par les disques intervertébraux étaient évidemment consécutives aux lésions vertébrales. Semblable altération se rencontre, à une phase plus avancée de son évolution, dans l'observation suivante :
Obs. CGC. Ostéite avee éerasemeDt d*aD corps vertébral i ankylose prodolte par la soadiire des apophyses épineuses et eonservatlon du eanal médullaire. Abseaieo de paralysie. — S..., fleuriste, âgée de dix -sept ans, née à Brest (FiDistère), est admise à TH^tel-Dieu, salle Saint- Bernard, v? 5 (clinique), le 27 août 4 866, pour une bronchite avec courbature légère. Elle a, depuis Tâge de treize ou quatorze ans, à la région dorsale, une déviation à angle obtus de la colonne vertébrale, et cette déviation, d'après ce qu'elle raconte, se serait produite presque tout à coup. Elle se souvient que ses jambes ont été paralysées autrefois pendant quelque temps; aujourd'hui, malgré sa déviation, elle marche bien et ne présente aucun trouble du côté des membres inférieurs. Le 29 août, cette jeune fille est atteinte d'un choléra foudroyant ; elle meurt le lendemain.
Autopsie, — A côté des altérations propres au choléra (psorentérie intestinale, etc. ), se '** *^' '* ^' trouvent celles de la colonne vertébrale. La région dorsale de cette colonne forme un angle aigu ouvert en avant, et présente une légère inclinaison latérale à gauche. En arrière, trois apophyses épineuses sont soudées entre elles et conservent au canal vertébral ses dimensions normales: peut-être même ce canal est-il un peu plus large en ce point; c'est pourquoi, malgré une déviation assez considérable, la moelle n'est nullement comprimée et conserve ses fonction^. La déviation est le résultat de la destruction partielle de deux corps vertébraux adjacents, destruction qui a permis l'adossement, par leurs faces antérieures, de deux parties éloignées. L'altération des vertèbres se présente sous forme de masses grisâtres à leur circonférence, jaunâtres à leur centre, où se rencontrent de petits séquestres. La substance gnse, au pourtour de ces séquestres, est formée d'éléments embryoplastiques et de vaisseatix. Sur quelques points où le processus morbide est moins ancien, il existe seulement des taches blanchâtres caractérisées par la dureté (sclérose) du tissu osseux. Tous les corps vertébraux altérés sont un peo. atrophiés, et le ligament qui les tapisse en avant, grisâtre, résistant, et . comme cartilagineux, présente une épaisseur de près d'un centimètre. Au niveau de ces corps, les disques intervertébraux sont détruits ; plus bas, ils sont indurés, peu épais et faciles à détacher du corps de la vertèbre. Le cerveau, les poumons et tous les organes internes sont sains. Il existe un léger état granuleux des cellules épithéliales du foie et des reins, conséquence de la dernière maladie. Les ganglions bronchiques sont volumineux, malgré une absence totale de tubercules pulmonaires.
Une jeune flUe atteinte depuis plusieurs années d'une déviation vertébrale; sans paralysie, meurt d'une attaque de choléra. On reconnaît que la déviation, qui forme un angle d'environ 45 degrés, est le résultat de la destruction de deux corps vertébraux , et que l'absence de paralysie tient à la conservation intégrale du calibre du canal vertébral. Le mécanisme des plus simples qui a présidé à cette conservation paraît être la soudure des apophyses épineuses correspondant aux corps vertébraux affaissés. Dans cet état, la moelle épinière n'a pas eu à subir de tiraillement, puisque, par le fait de l'affaissement et de la position des corps vertébraux, il y avait nécessairement une diminution dans la longueur du canal. Ce n'est pas toujours de cette façon que les membres inférieurs peuvent conserver le mouvement dans le mal vertébral. Quelquefois la partie antérieure des corps vertébraux devient le siège du travail consolidateur de la colonne vertébrale ; il s'y produit une formation osseuse qui peut occuper le ligament vertébral antérieur, lequel sert de soutien à la colonne vertébrale. Cette disposition était de toute évidence dans un cas que j'ai vu chez mon savant maître le professeur Laugier,
cas dans lequel, malgré une lésion de plusieurs corps vertébraux, la colonne vertébrale ne s'était ni affaissée ni déviée. Si, dans ces faits, il est permis de croire que l'altération vertébrale était sous la dépendance d'une maladie scrofuleuse, dans celui qui suit, elle se lie à la tuberculose.
ObS. ceci. Ostéite et choDdrlte taberculemies* Tuberculose pnlmoBalre mwee pDeimioale Interstitielle et e«séeiise« — L..., figé de vingt-six ans, est admis, le 30 novembre 4 866, à l'Hôtel-Dieu, salle Sainte -Marthe (service du professeur Laugier). Il vient se faire soigner pour une alfection du sternum et de i*un des cartilages voisins. Cette affection, après avoir donné lieu à des trajets (i^luleux multiples, a été le point de départ d'une péricardite qui a été suivie de mort le 4 0 décembre. PI. 57, fiff. 3, 3* Autopsie. — * La face antérieure du sternum présente, vers son tiers inférieur, une saillie ^^ ^"' résultant de l'accumulation, entre le périoste et Tos, d'une substance caséeuse grisâtre ou
jaunfitre. Au même niveau, le périoste est épaissi; l'os sous-jacent, lisse et brillant, est aminci ; ses aréoles sont agrandies et remplies par une moelle rougeâtre, au milieu de laquelle on aperçoit quelques granulations miliaires grisfitres. Le sixième cartilage costal est le siège d'une excavation sale, grisâtre dans sa profondeur, rougeâtre sur ses bords. Cette caverne, qui intéresse plus de la moitié de l'épaisseur du cartilage, n'est pas sans analogie avec une excavation tuberculeuse des poumons ; elle est arrondie, mais inégale et irrégulière, recouverte sur une petite portion de son étendue par une substance caséeuse formée de petits noyaux nus ou cellules granuleuses, et de granulations graisseuses. Au pourtour de cette caverne, la substance cartilagineuse présente quelques points de calciGcation à côté de taches rougeâtres hématiques. Les tissus mous ont dans le voisinage une apparence lardacée. A la partie supérieure de la région lombaire, et à droite de la colonne vertébrale, existe une collection du volume d'un œuf d'oie, formée par un liquide grumeleux blanchâtre renfermant des débris osseux, des corps granuleux, des gouttelettes graisseuses, des globules purulents altérés. L'un des corps vertébraux sous-jacents (deuxième vertèbre lombaire) est le siège d'un petit séquestre jaunâtre, en partie résorbé et contenu dans une excavation que circonscrit une membrane molle, vasculaire, formée d'éléments embryoplastiques et fibro-plastiques qui se prolongent jusque dans les mailles du tissu osseux. Une coupe perpendiculaire de ce corps vertébral laisse voir la moelle osseuse rougeâtre et iniiltrée de quelques granulations grisâtres ou jaunâtres, principalement au niveau des bords. Tout près du disque intervertébral, petit séquestre arrondi, séparé du tissu sain par une substance molle, jaunâtre, peu vasculaire. Cette substance, comme celle qui circonscrit le séquestre de la face antérieure, est en grande partie composée de noyaux ronds, brillants, et de petites cellules arrondies. La vertèbre supérieure présente une altération presque identique ; le fibro-cartilage intermédiaire est atrophié et en voie d'altération granulo-graisseuse. La portion de dure-mère en rapport avec les vertèbres altérées est un peu épaissie ; la moelle épinière n'est pas altérée ; le cerveau est sain. Des granulations tuberculeuses peu abondantes, infiltrées de pigment, sont disséminées dans les lobes supérieurs des poumons. Le sommet de l'un de ces organes offre un certain nombre d'excavations que séparent d'épaisses cloisons fibreuses. Les bronches sont épaissies, rouges, inégales à leur surface externe. Les glandes médiastines, pour la plupart volumineuses, forment un chapelet qui comprime ces tubes. Des fausses membranes jaunâtres, à peine organisées, épaisses et faciles à déchirer, tapissent le cœur et le péricarde. Le cœur est dilaté et ses valvules sont légèrement épaissies à gauche. Le foie est gras; la rate est volumineuse, son tissu est flasque, facile à déchirer. La face interne de Testomac est sillonnée de replis saillants ; sa muqueuse est grisâtre, ardoisée. L'un des reins est le siège de deux infarctus, l'un violacé, l'autre jaunâtre. L'autre rein présente à sa surface une tumeur fibreuse pisiforme.
Un jeune homme, porteur de trajets fistuleux situés à la partie inférieure du thorax, est atteint d'une péricardite et succombe. Il existe en dessous du sternum un abcès caséiforme, et la substance médullaire de cet os est rouge et semée de quelques granulations tuberculeuses; le sixième cartilage costal est le siège d'une véritable caverne. Un autre abcès se rencontre en avant des
OSTÉOMES ET KAGHITISME. biS
vertèbres lombaires, et plusieurs d'entre ces vertèbres présentent des séquestres osseux de petite dimension et des granulations tuberculeuses. Le cœur est recouvert de fausses membranes épaisses et jaunâtres. Ge fait est remarquable par la lésion cartilagineuse, où vraisemblablement Texcavation doit être attribuée à rélimination d'un séquestre produit consécutivement à un dépôt tuberculeux. Malgré un certain degré de ressemblance avec les lésions vertébrales des deux précédentes observations, l'altération osseuse a jpour caractère distinctif, dans ce cas, l'existence des granulations tuberculeuses. Ainsi, des lésions différentes quant à leur nature et à leur origine constituent le mal vertébral de Pott. Ces lésions, certainement, n'ont pas une marche identique, et il importerait d'être renseigné sur leur évolution réciproque. Des lésions vertébrales d'origine rhumatismale sont encore confondues sous la même dénomination de mal de Pott. Quelques faits en ma possession ne me paraissent laisser aucun doute à cet égard. Par conséquent, le mal de Pott n'est pas une affection toujours uniforme ; il doit être considéré comme une expression générique servant à désigner des altérations multiples subor-* données chacune à des influences particulières.
Si nous jetons un coup d'œil d'ensemble sur les observations qui précèdent, nous y voyons, à côté de l'ostéo-myélite et de la périostite suppurées, d'origine traumatique, des ostéites, ou mieux des ostéo-myélites scrofuleuse et tuberculeuse, localisées de préférence dans la moelle osseuse des os courts, dont elles finissent par amener, soit la carie, soit la nécrose. U existe, de plus, des périostites et des ostéites prollfératives, généralement dépendantes d'une maladie constitutionnelle : telles sont les périostites et les ostéites syphilitiques et rhumatismales, qui donnent naissance à des exostoses ou à des périostoses susceptibles de persister pendant longtemps, sinon indéfiniment. Ainsi, nonseulement les inflammations du périoste, comme celles de l'os, reconnaissent des causes dissemblables, mais ces affections présentent encore, suivant la nature de la cause qui les produit, une évolution fort différente et des indications pronostiques et thérapeutiques très-diverses.
OSTÉOMKS ET KAGHITISME.
Les ostéomes, ou tumeurs formées de tissu osseux, se divisent en deux groupes, suivant qu'ils ont leur point de départ dans le tissu osseux lui-même ou dans un autre tissu. Au premier de ces groupes appartient l'ostéome de la dure-mère, dont une observation est rapportée plus haut (voy. p. 497). Le fait suivant est un ex^nple du second groupe :
Obs. GGCU. ExostoM crAnienne. — B..., âgée de Crente-cinq ans, est admise en 4 868 & rhôpital de I.ariboisière et couchée au n"» 4 4 de la salle Sainte-ÉJisal>eth (service de H. Duplay). Elle est sans connaissance, et les personnes qui l'ont apportée n'ont donné aucun
LAlfCEREAlTT. 33
renseignement sur son état Le soir, elle est visitée par M. Leteinlurier, interne du service, qui constate : respiration stcrtoreuse, coma absolu, résolution des membres, qui de temps k autre sont agités de secousses énergiques nécessitant l'emploi de la camisole ; pouls petil et lent. La mort a lieu dans la nuit, n. 5y, fig. 4. Autopsie. — Au moment irouvrir le crâne, on s*aperçoit de la présence, sur le pariétal gauche, d'une tumeur dure, de forme ovoïde, faisant corps avec cet os. Cette tumeur, dont le grand axe est parallèle à Taxe antéro -postérieur du crâne, mesure 40 centimètres de longueur sur 9 centimètres de largeur et 35 millimètres d'épaisseur. Une portion de la tumeur étant enlevée à laide de la scie, ainsi que le représentera figure 4, on aperçoit dans son épaisseur une cavité du fond de laquelle s'élèvent de petites colonnes osseuses séparées par des espaces remplis, à l'état frais, d'une masse molle, d'un rouge jaunâtre, et vides à l'état sec. Examinée au microscope, après dessèchement, cette exostose laisse voir, vers ssl partie moyenne, de larges canalicules de nouvelle formation, circonscrits par d'abondantes lamelles osseuses. La face interne du crâne est peu saillante. La dure-mère et les méninges molles sont épaissies dans le vobinage de Tos altéré. Le tronc basilaire est affecté d'une dilatation anévrysmale qu'oblitère un coagulum sanguin. Sa paroi est épaissie dans les parties qw ne participent pas à la dilatation. Le bulbe est affecté d'un foyer de ramollissement, et cette lésion sans doute a causé la mort. Les poumons et le cœur sont sains. La surface du foie est semée de quelques cicatrices. Les reins ne sont pas altérés. (Leteintorier, obs. inédite.)
Une femme, morte presque subitement d'un ramollissement de la protubérance lié à l'obstruction du tronc basilaire, présente des cicatrices à la surface du foie et une exostose crânienne. Malgré l'absence de renseignements sur les antécédents de cette malade, il y aurait déjà lieu, en présence des dcatrices du foie et de l'altération particulière du tronc basilaire (1), de rattacher l'exostose crânienne à la syphilis. Les caractères mêmes de cette exostose, criblée d'espaces vides qui, à l'état frais, étaient comblés par un tissu mou et vraisemblablement gommeux, laissent fort peu de doute à cet égard. La présence de dépôts gommeux est, en efTet, le signe distinctif par excellence des exostoses syphilitiques, qui ont une grande tendance à se terminer par des nécroses tantôt limitées à des parcelles osseuses (carie sèche), tantôt étendues à une plus grande partie de l'os (nécrose proprement dite) , quand surtout il s'agit des os du crâne, siège de prédilection de ce genre d'altération. Ainsi les exostoses syphilitiques peuvent être distinguées des exostoses rhomatis^ maies, qui sont compactes et assez généralement localisées dans les 06 des membres, comme des exostoses liées au développement du système osseux (exostoses ostéogéniques), lesquelles sont presque constamment symétriques.
Le rachitisme, dont nous donnons un exemple plus bas, affection intimement liée au développement du squelette, se traduit par le ramollissement et la déformation des parties en voie d'ossification. Selon A. Friedleben {Archiv der Heilkundey 1861), il serait accompagné d'une augmentation sensible de la quantité d'eau existant normalement dans les os.
' Obs. GGCill. BaehiUsm». Lésions omcoms et carOUislAevMii. — Ihie petite fille, logée dès sa naissance dans une chambre humide, est presque entièrement privée de lait
(1) Sur le rapport de cette altération avec la syphilis, voyes notre Traité historique et praHquc f.k ia syphilis, Paris, 1866, p. 401.
OîmîOMES FT RACHITISME.
«il
et nourrie aiec des soupes, des bouillons gras et des subslances féculentes. Vers le dnième mois, elle présente des renDements nouTeaux aux points d'union des cAtes et des cartilages eostaai, et bientAt une déforaiation iharacique des mieux carictérisées. En même temps, les extrémités osseuses sont tuméfiées et les os des membres légèrement incurvés. Le 23 mars ISGi, celle enfant, affectée d'une branchile généralisée, est amenée à l'HAIel-Uieu (clinique médical''); elle meurt le 3S du même mois.
Atttopiie. — Le thorax est déformé en avant dans toute son étendue. Il est comme affaissé et élargi à sa base; les cartilages costaux, Tolumioeut et renflés è leur point d'insertion aux eûtes, font arec ces dernières un angle presque aigu (voy. fig. SO). Les côtes inférieures, déviées, ajoutent à la déformation du thorax, et malgré l'état h peu prés normal de la colonne vertébrale, celte déformation, avec le renflement cartilagineux qui l'accompagne, présente un cachet particulier, spécial k raflection qui nous occupe. La section médiane du sternum pennet d'y voir plusieurs poinb) d'ossification ; celle des cartilages coslaui rend plus apparent le gonflement dont ils sont le si^e. Une coupe Soe, pratiquée h la limite d'ossification de ces cartilages et vue au microscope, montre les différentes phases de l'altération. Dans les poiutsles plus éloignés de la partie ossifiée, on aperçoit en oa', fig. 5 et B', des cellules cartilagineuses normales; en bb', ces cellules multipliées
forment des colonnes plus ou moins élevées; en rc', commence l'ossiflfratioQ, qui est incomplète. A ce niveau, le périoste est épaissi. — Les bronches sont injectées et les poumons atfectés d'uQ certain nombre de petits foyers pneumoniques. Les autres organes sont peu modifiés.
FiG. 50.
Coupe perpendiculaire du thorax d'un entant, diviuut en deux moiliéi le slerauDi et la colonne vertébrale.
Ce fait est un exemple classique, pour ainsi dire, de l'affection rachitique. Il reconnaît pour cause Je défaut d'une alimentation appropriée à l'à^e àe l'enftnt, une habitation humide et insalubre. L'altération qu'on y observe porte d'une façon spéciale sur le système ostéo-cartilagineux. ËUe consiste dans une production exagérée des cellules cartilagineuses et des éléments du périoste, en même temps que dans l'ossification incomplète des parties qui se transforment en tissu osseux. On a signalé comme point de départ du rachitisme l'insuffisance des sels de chaux dans l'organisme ; mais des recherches récentes ont montré que ces sels ne jouent qu'un rôle secondaire dans la production de cette affection, qui a plutôt une origine inflammatoire. Le rachitisme n'est, en réalité, qu'une périostite ou une chondrite liée à des conditions d'hygiène et d'alimentation spéciales; il marche de l'extérieur à l'intérieur et survient dans le cours du développement de l'os, dont il trouble l'ossificaUon. Au contraire, l'ostéomalacie, que l'on a pu quelquefois confondre avec le rachitisme, se rapproche plutAt de l'ostéomyélite ; procédant du dedans au dehors, elle affecte l'os déjà formé, le transforme et le détruit. Cette maladie, qui, à l'instar du rachitisme, se traduit par la flexibilité des os, consiste dans une exagération de formation des éléments propres de la moelle, suivie de la compression de la substance osseuse et de la résorption
des sels calcaires, c'est-à-dire d'ostéoporose et de ramollissement. Ici, les cartilages conservent leur intégrité et le périoste ne s'épaissit qu'autant que l'altération atteint les couches les plus excentriques de l'os.
SARCOMES ET CHONDROMES DES OS.
Lésions assez communes dans le tissu osseux, le sarcome et le chondrome ont leur point de départ habituel, le premier dans le périoste ou dans la moelle osseuse, le second dans l'élément osseux ou dans l'élément cartilagineux. Malgré leur peu de tendance à se généraliser, ces productions constituent des affections sérieuses, surtout à cause de leur développement progressif et continu.
n.6»,fif.4, Sarcsome mélanlqpe secondaire de l*hviiiénis. — Un malade qui accusait des
^ ^ ^' douleurs vives, lancinantes, dans Tépaule droite, succombe aux progrès d*un sarcome mélanique du mésentère, des poumons, du foie, des reins, etc. L'extrémité supérieure de rhumérus droit est renflée au niveau de son col par une masse noire, lobulée, qui occupe une grande partie de la circonférence de l'os. Cette tumeur, qui a son point de départ dans le périoste, est élastique, un peu molle, et se laisse pénétrer par )e doigt qui la presse. Semblable altération se retrouve dans la tète même de l'os. Une section verticale y montre une vascutarisaiion abondante, et sur un point une large plaque noire constituée par la présence, au sein des aréoles osseuses, de cellules fusiformes ou fibro-plastiques plus ou moins fortement pigmentées. Ces cellules, comme celles qui constituent la tumeur périostique, sont les unes allongées, presque incolores, munies d'un noyau ovoïde granuleux; les autres, arrondies et infiltrées de granulations pigmentaires abondantes dans le voisinage de leur noyau. (Voyez obs. XL^ p. 44.)
Dans ce fait, un sarcome mélanique de Thumérus, peu avancé dans son évolution, occupe le périoste et la moelle de Tos. D'un côté, il détermine Fatrophie des lamelles osseuses ; de Tautre, il produit l'élargissement des alvéoles médullaires. Développé tout d'abord dans les viscères, ce sarcome n'a affecté le système osseux qu'en second lieu. Les sarcomes primitifs des os ne se comportent pas différemment. Ils peuvent se diviser en deux groupes, les externes et les internes, suivant leur point de départ dans le périoste ou dans la moelle. Les sarcomes périostaux non mélaniques sont, pour la plupart, des tumeurs lardacées, assez dures, quelquefois ossifiées, le plus souvent formées d'éléments cellulaires allongés ou fibro-plastiques ; les sarcomes de la moelle osseuse, au contraire, sont des tumeurs un peu molles, charnues, composées plus particulièrement de cellules gigantesques à noyaux multiples appelées par Robin du nom de myéloplaxes, ou encore de cellules rondes et petites, auxquelles s'ajoutent quelquefois des cellules fusiformes. Les premiers de ces sarcomes ont leur point de départ dans les couches profondes du périoste et ne tardent pas à comprimer l'os, qui s'use peu à peu du dehors au dedans ; quelquefois pourtant le canal médullaire est rempli par le nouveau produit avant que sa paroi soit complètement détruite. Les seconds agissent du dedans au dehors, ils atrophient les lamelles osseuses de leur voisinage et
SARCOMES ET GHONDROMES DES OS. 517
les distendent de telle sorte quUl vient un moment où ils ne sont plus entourés que d'une coque osseuse formée aux dépens du périoste. Les uns et les autres sont susceptibles de récidive et de généralisation.
ObS. CGGIV. ChoDdronie de la base du «rAne (foss« «phéncTIdale droite). Une
femme âgée, aUeinte d'aUaqaes épileptiques et d'une hémiplégie gauche, meurt à la Salpètrière.
Autopsie, — Les méninges cérébrales ne sont pas altérées ; mais au niveau de la selle f i* 67, fif- 6, turcique et dans la fosse cérébrale droite existe une tumeur mamelonnée, ferme, solide, O'. ^'«to . élastique, arrondie, fixée par une sorte de pédicule à la dure-mére et à Tos sous-jacent. Constituée à sa circonférence par une toile fibreuse et vasculaire, cette tumeur, d'apparence colloïde, présente dans sa partie centrale une substance homogène transparente, grisâtre, ayec parties blanchâtres plus solides. Vue au microscope, elle est composée d'éléments cartilagineux formant des zones concentriques, disposition qui rappelle un peu celle des tumeurs fibreuses. Au niveau de son pédicule, elle offre une trame fibreuse dans laquelle existent de nombreuses cellules cartilagineuses et des granulations libres ou en amas. Les nerfs et les bandelettes optiques sont allongés, quoiqu'il n'y ait pas eu de cécité pendant la vie. (Pièce anatomique présentée à la Société de biologie par M. Gh. Bouchard, dans la séance du 16 janvier 4 864.)
L'altération constatée dans ce fait est remarquable, tant par sa nature que par son siège. Composée à sa circonférence d'éléments fibreux et cartilagineux, elle ne présente que ces derniers éléments dans ses parties centrales. Elle repose sur la base du crâne et paraît s*être développée au niveau de Tune des sutures sphénoïdales, dans le voisinage du point où se terminait primitivement la corde dorsale, dont elle n*est peut-être qu'une émanation. Par son développement, cette tumeur a peu à peu déprimé la substance du lobe sphénoïdal, et produit des désordres convulsifs et paralytiques. Dans quelques circonstances, la base du crâne est occupée, non plus par des tumeurs cartilagineuses, mais par des tumeurs osseuses qui, peu à peu, déterminent des accidents également graves et sérieux. L'observation suivante nous offre un exemple de chondrome développé dans les parties molles de l'épaule.
Obs. CCGV. c;hondrome de Tépaale. — Un homme de quarante^inq ans se présente à l'Hôtel-Dieu dans le courant de janvier 4 864, porteur d'une énorme tumeur de la partie supérieure du bras gauche. Cette tumeur, lobulée, irréguliére, de consistance inégale, a légèrement ulcéré la peau en l'un de ses points. Elle paratt s'être développée dans les parties molles et, dans tous les cas, elle est peu adhérente à l'os. L'opération est pratiquée par M. Maisonneuve et le malade sort guéri. J'ignore ce qu'il est devenu depuis lors.
La tumeur enlevée a presque le volume d'une tête d'adulte. Le périoste paraît avoir été ^>- *'> ^- '^• son point de départ; elle est composée de masses multiples, blanches, fermes, résistantes, qui offrent à Tœil nu l'apparence du cartilage. Sa dureté est considérable sur quelques points. Une coupe fine microscopique, pratiquée sur une masse provenant de la circonférence de cette tumeur, laisse voir des trabécules fibreux, circonscrivant de larges espaces losangiques au sein desquels sont comprises des capsules de cartilages. Sur plusieurs points, ces capsules sont épaissies, et, dans leur intérieur, les cellules cartilagineuses forment des cavités étoilées, analogues aux corpuscules osseux. Un certain nombre de ces cellules sont en voie de transformation osseuse, ou même complètement ossiflées.
Constituée par du fibro-cartilage plutôt que par un cartilage hyalin, la tumeur volumineuse que nous offre cette observation n'a pas une composition partoiit égale; à côté des parties anciennes, on trouve des parties jeunes qui
accusent un développement progressif et font pressentir une altération relativement grave. Le périoste ou le tissu conjonetîf est ici, comme dans le plus grand nombre des cas d'enchondromes développés au sein des parties molles, le point de départ vraisemblable de la nouvelle formation dont la cause reste inconnue.
ADIPOSE OSSEUSE.
A côté des lésions dont il vient d*être question, les os présentent des altérations qui se traduisent, soit par Tatrophie pure et simple, soit par l'atrophie avec accumulation graisseuse. L*atrophie osseuse nous occupera peu, mais nous chercherons à dpnner une idée de la surcharge graisseuse des os ou adipose osseuse par l'observation suivante :
Obs. GCGVI. Alc<»ollsiiie chroDiqpie. AdipiMie des o« et de plmsleavs vtseéres.
R..., âgé de cinquante-six ans, tourneur de pointes de pianos, né à Paris, entré à l'Hdtel- Dieu, salle Sainte-Jeanne, n^ 8 (service de la clinique), le 26 mars 4864, est emporté dès le lendemain par une attaque de délire alcoolique. ri.a€«fif. 7. Autopsie. — Œdème des membres inférieurs. Couche adipeuse abondante au niveau de
la paroi abdominale antérieure. Plaques d'injection et taches brunâtres à la face interne de l'estomac, légères érosions au niveau de plusieurs de ces taches, hypertrophie d'un grand nombre de glandules (gastrite). Ganglions mésentériques de teinte jaune pâle, intestins peu lésés. Péricarde noyé de graisse. Gœur chargé de pelotons adipeux au niveau de sa hase et sur tout le trajet des artères coronaires, principalement de la coronaire antérieure. Aorte peu altérée, d'une teinte jaunâtre. Gaillots fibrineux de petit volume à l'origine des troncs artériels; ces caillots offrent d'abondants globules blancs et quelques globules graisseux. Adhérences générales des poumons, léger emphysème, écume bronchique. Décoloration de la muqueuse laryngée, hypertrophie des glandes épiglottiques. Gerveau petit; liquide céphalorachidien abondant, tant dans l'espace sous-arachnoîdien que dans les ventricules. Consistance ferme, indurée, de Tencéphale, manifeste à la partie inférieure du bulbe principalement, comme si la substance nerveuse avait macéré dans l'alcool. Opalinité et épaississement des méninges molles de la convexité où se voient un grand nombre de granulations miliaires blanchâtres ; atrophie des circonvolutions sous>jacentes. Intégrité des artères cérébrales. Le foie et le pancréas sont sléatosés. La rate, volumineuse et pigmentée, a ses glomérules hypertrophiés et ses éléments propres granuleux. Les reins sont lisses, onctueux au toucher; leur capsule est légèrement opaline, facile à détacher. La substance corticale, épaissie, de teinte jaunâtre foncée, tant à l'extérieur que sur une surface de section, présente un pointillé rougeâtre disséminé comme les glomérules de Malpighi. La substance tubuleuse offre une teinte vineuse. Les calices et les bassinets sont intacts. Vus au microscope, les tubuli rénaux renferment d'abondantes granulations graisseuses, les unes comprises à l'intérieur des cellules, les autres libres, par suite sans doute de la destruction de ces dernières. Les glomérules de Malpighi, injectés, sont relativement moins altérés; la trame conjonctive est peu épaissie. La vessie est dilatée et remplie d'urine, la prostate est hypertrophiée. Les testicules, petits, flasques et mous, ont le plus grand nombre de leurs canalicules en voie d'altération graisseuse. Les muscles sont jaunes^ décolorés et assez minces. Un certain nombre de fibres musculaires sont granuleuses. Le corps des vertèbres résiste peu à la scie, et les côtes se tranchent facilement au couteau. Les aréoles de ces dernières sont comblées par une moelle infiltrée de graisse; partout le canal médullaire des os longs est agrandi et rempli de graisse. Dans l'humérus, dont la partie inférieure est divisée en moitiés par un trait de scie (ûg. 7), la substance compacte se trouve réduite à une mince lamelle ; elle est dure, résistante et fragile. Les lamelles osseuses que cette substance projette dans le canal médullaire sont détruites ; le canal est élargi el comblé dans toute son étendue par une moelle jaune assex molle, composée de cellules graisseuses et sillonnée de quelques vaisseaux. M6me altération de
ADIPOSE OSSEUSE. 519
l*buniérus opposé et des os des membres inférieurs. Partout, dans les canaux médullaires et dans les aréoles du tissu spongieux, une graisse abondante rend les os plus friables, faciles & couper, en même temps qu'elle leur donne l'aspect d'une tranche de lard frais.
Un homme adonné aux alcooliques est pris d'un accès de délire qui l'emporte rapidement. Entre autres lésions manifestement liées à Talcoolisrae, il présente d'abondants dépôts adipeux à la base du cœur et une infiltration graisseuse du tissu osseux. Les aréoles et les canaux de la moelle sont élargis et remplis de cellules médullaires graisseuses qui changent la coloration du tissu osseux. Les cellules osseuses sont elles-mêmes sur quelques points infiltrées de granulations graisseuses, et partant, la résistance et la solidité de Tos se trouvent notablement affaiblies. Il devient ainsi facile de s'expliquer la prédisposition aux fractures que possèdent les individus qui ont des habitudes alcooliques, et cela, indépendamment des coups et des chutes auxquels ils sont exposés. Une altération graisseuse assez semblable se rencontre quelquefois dans des points limités du système osseux près des articulations malades, principalement chez les individus scrofuleux et chez les personnes qui ne prennent aucun exercice.
