APPAREIL TÉGUMENTAIRE EXTERNE

Cet appareil comprend la peau et ses dépendances. La peau se compose d'une partie interne riche en vaisseaux et en nerfs, ou dermcj et d'une partie externe exclusivement cellulaire, ou épiderme. Les organes qui en dépendent sont des glandes et des productions cornées, poils et ongles. Formé de tissu conjonctif et de tissu élastique, le derme se divise en deux couches. La couche profonde, ou tissu sous-cutané, renferme un nombre plus ou moins considérable de cellules adipeuses ; la couche superficielle, ou derme proprement dit, comprend avec les papilles un grand nombre de nerfs et de vaisseaux. L'épiderme forme un revêtement à toute la surface du corps, il se compose aussi de deux couches distinctes à la fois par leurs caractères morphologiques et leurs caractères chimiques. Celle de ces couches qui est immédiatement appliquée au derme, ou couche muqueuse, porte encore le nom de réseau muqueux de Malpighi, en raison des différences d'épaisseur qu'elle présente dans les sillons et au niveau du sommet des papilles; elle est constituée par des cellules molles et délicates, arrondies ou ovalaires, à contours mal limités, munies d'un noyau granuleux légèrement coloré en jaune. Au fur et à mesure qu'elles s'éloignent de la surface du derme, ces cellules prennent une forme polyédrique et s'aplatissent tandis que leur noyau pâlit. La couche périphérique, ou couche cornée, épiderme proprement dit, est formée de cellules converties en lamelles ou petites écailles d'autant plus minces qu'elles sont plus superficielles. Les glandes de la peau sont de deux ordres : les unes, destinées à sécréter la sueur, sont constituées par un long tube pelotonné, tapissé d'un épithélium; les autres sont formées d'utricules ou de vésicules réunies en plus ou moins grand nombre sur un pédicule commun ; elles se présentent en général comme des appendices aux poils et produisent une matière grasse, sébacée. Les vaisseaux sanguins qui alimentent la peau, après avoir fourni des ramuscules nombreux aux follicules pileux, aux lobules de graisse, aux glandes cutanées, pénètrent jusque dans la portion la plus

DERMATITES. 5Si

superficielle de la couche papillaire pour se résoudre en un réseau capillaire serré, à mailles étroites; le plus grand nombre des papilles reçoit eu outre des anses vasculaires. Les lymphatiques de la peau forment dans les portions les plus superficielles du derme un réseau serré qui, par sa face profonde, se continue avec un réseau à larges mailles composé de vaisseaux plus gros. Pauvre de nerfs dans ses couches profondes, le derme est riche de ces mêmes cordons dans ses couches superficielles, où s'observent des modes divers de terminaison vraisemblablement en rapport avec des aptitudes sensorielles diflërentes.

L'âge modifie peu à peu les propriétés physiques et fonctionnelles de la peau. Anatomiquement, ces modifications se traduisent par un certain degré d'atrophie et d'amincissement du derme; physiologiquement, elles se révèlent par la perte de l'élasticité, la diminution des sécrétions et l'affaiblissement de la sensibilité. Ces changements, outre qu'ils diminuent la prédisposition aux affections cutanées, impriment à celles-ci une physionomie un peu différente chez Tenfant, l'adulte et le vieillard.

DEHMATITËS.

. Les phlegmasies cutanées sont superficielles ou profondes, et se comportent d'une façon différente selon qu'elles intéressent plus spécialement le réseau muqueux de Malpighi, le derme, la couche sous-cutanée ouïes glandes. Histologiquement, ces phlegmasies sont épithéliales, dermiques, sous-dermiques ou glandulaires ; considérées au point de vue du processus inflammatoire, elles sont exsudatives, prolifératives ou suppuratives, tandis que, si on les envisage par leur côté étiologique, elles sont traumatiques, miasmatiques, virulentes, parasitaires, etc. Indiquer ces différents groupes, c'est montrer l'étendue que doit comporter une étude suivie de ces lésions et l'impossibilité où nous sommes de faire cette étude avec le cadre qui nous est tracé.

Obs. GCCVII. Érysipèle de la face et du cuir chevelu. PaevinoDle lobalalre et mort. — D. .., âgé de vingt-six ans, garçon de cuisine, habitaellement bien portant, est pris, le 4^^ mars 1870> d'un frisson accompagné de malaise et de courbature. Le lendemain, il entre à Thôpital de la Charité, salle Saint-Michel, n*" 5, et le 3 mars, à la visite du matin, nous consUtons à la partie droite de l'aile du nez une plaque érysipélateuse de retendue d'une pièce de cinq francs, un gonflement douloureux des glandes lymphatiques sous-maxillaires, de la chaleur à la peau, 94 pulsations ; langue saburrale (tartre stibié, 4 0 centigrammes). Les deux jours suivants, même état général, la plaque érysipélateuse s'étend à toute la joue droite. Le 6 mars, diminution du gonflement de la joue droite; par contre, l'érysipèle a gagné le front et le cuir chevelu, il s'étend jusqu'à la nuque. Bâles sonores dans la poitrine langue sèche, peau chaude; température, 58°,5; pouls, 96 (nouveau vomitif). Le 7, la région de la nuque est tout entière envahie par l'érysipèle, qui y détermine un gonflement sensible. Il y a eu de l'agitation et du délire dans la nuit (julep avec musc et laudanum). Le 8 mars, le délire a repris dans la nuit, la langue est sèche, la peau chaude; 4 00 pulsations. La plaque érysipélateuse de la joue est en

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pleine desquamation ; le cuir chevelu tout entier est gonflé et douloureux ; râles crépitants et sous-crépitants à la base de la poitrine, gonflement parotidien à droite. Le 9, persistance du délire, petitesse et accélération du pouls, respiration difTicile, râles à distance. Mort le 4 0. Autopsie, — Le cuir chevelu est partout épaissi et oedématié, principalement à la partie supérieure de la tète. Le tissu eonjoneiif sous-jacent, mou, jaunâtre, friable, est mani* festement infiltré de globules purulents. Une coupe fine et perpendiculaire du demie de la région supérieure du cou, pratiquée après macération dans Talcool et examinée au microscope, ne laisse aucun doute sur la présence de ces globules, dont le nombre est tellement considérable sur certains points qu*ils voilent les fibres du derme. Disséminés dans les couches profondes du derme, ces globules sont abondants dans le voisinage des vaisseaux et très-nombreux dans le tissu conjonctif sous-dermique. Les muscles sous-cutanés ne sont pas altérés. Les vaisseaux sont obstrués par un sang coagulé; la toile épicrâm'enne ne décolle avec facilité ; les os ne paraissent pas altérés ; les méninges sont opalines, et la substance cérébrale, à part un léger degré de congestion, n*est pas sensiblement altérée. — Les poumons, fixés à la cage thoracique par d'ancienaes adhérences, sont hypérémiés et œdèmatiés à leur base ; la muqueuse des bronches est injectée sur quelques points ; il existe dans chacun des lobes inférieurs plusieurs foyers de pneumonie lobulaire. Le cœur renferme à droite un coagulum fibrineux allongé et à gauche un sang noir coagulé; il est d'ailleurs sain. Le tube digestif, le foie et le pancréas ne sont pas altérés ; les reins sont normaux, la rate est un peu grosse. Le testicule droit est atrophié par suite du rétrécissement de Tartère spermatique correspondante.

Un jeune homme est atteint d'un érysipèle de la face qui gagne le cuir chevelu et la région de la nuque. Quelques jours plus tard, il survient du délire, et la mort a lieu au neuvième jour de Taffection. Le cuir chevelu est épaissi et infiltré d'une sérosité trouble et jaunâtre résultant d'une abondante extravâsation de globules de pus, tant dans les couches profondes de la peau que dans une partie du tissu conjonctif sous-jacent. Cette altération, déjà signalée par le professeur Vulpîan et par d'autres observateurs, est des plus intéressantes à connaître, vu la marche aiguë de Térysipèle. Il y a lieu, en effet, d'être frappé du peu de temps nécessaire à l'extravasatîon des globules purulents, et de la rapidité avec laquelle s'opère leur résorption, quand on voit le gonflement érysîpélàteux apparaître et disparaître en quelques jours. Ainsi, la rapide évolution, la marche ambulante de certains érysipèles, portent à croire que les globules en question pourraient bien provenir du sang, et tendent à faire accepter la théorie de la suppuration mise en avant par Cohnheim.

De la lésion qui constitue l'érysipèle peuvent être rapprochées les altérations engendrées par les fièvres éruptives. Des différences notables séparent néanmoins ces diverses altérations. La variole produit en abondance des leucocytes, mais ceux-ci s'extravasent par petits foyers dans le réseau muqueux de Malpighi, et non dans les couches profondes du derme; ces foyers d'altération sont fixes et limités. La rougeole et la scarlatine ne laissent échapper aucun leucocyte dans la trame cutanée, elles se traduisent l'une et l'autre par l'hypérémie de la peau avec exsudation de la matière colorante du sang ou même de globules sanguins. L'érythème noueux a plus d'un point de contact avec ces altérations. Non-seulement il a quelque chose de la mobilité de l'érysipèle, mais, comme la scarlatine et la rougeole , il donne lieu à une

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exsudation des globules, sinon de la matière colorante du sang. Du reste, cette dernière affection exceptée, toutes celles dont nous venons de parler ont une marche aiguë, un principe miasmatique pour origine. Les lésions qui suivent se font, au contraire, remarquer par la lenteur de leur évolution.

Obs. GCGVIII. Plaques cutanées sTphllltiques. — V..., couturière, Agée de vingt- Fl.M.fitr-i cinq ans, raconte que son mari aurait eu dans le courant des mois de mai et de juin 4 869 un mal de gorge et une éruption de courte durée, affections pour lesquelles il fut soumis à la liqueur de Van Swieten. Vers le mois de juillet de la même année, cette' femme devint enceinte^ et en septembre elle remarquait la présence d*un bouton aux parties génitales. Quelques jours après il y en avait un plus grand nombre. En janvier 1870 survient une éruption accompagnée pendant quinze jours de paroxysmes fébriles avec céphalalgie et étourdissements. Cette éruption occupe successivement la région des seins, les jambes, les pieds, enfin les mains, les avant-bras et la partie postérieure du cou. Le 8 mars, la malade se présente à l'hôpital de la Charité, où nous l'admettons (salle Sainte-Marthe , n<* 4). L'abdomen, développé, indique une grossesse d'environ huit mois. La dépression ombilicale est le siège d'une large plaque suintante (plaque muqueuse). Des plaques analogues et plus ou moins étendues existent à la surface des grandes et des petites lèvres et sur le pilier gauche du voile du palais. A la partie antérieure et inférieure des deux avant-bras, on constate, principalement dans le voisinage de l'articulation du poignet, des plaques nummulaires, qui ont depuis l'étendue d'une pièce de 20 centimes jusqu'à celle d'une pièce de 50 centimes. Elles sont, pour la plupart, isolées et distinctes; quelques-unes seulement se trouvent réunies par leurs bords et en partie fusionnées. Elles donnent lieu à un léger miroitement et présentent une dépression centrale en même temps qu'un bourrelet périphérique. Ce bourrelet, qui est assez ferme, offre une teinte café au lait ou un peu cuivrée ; la partie déprimée, lisse au début de l'apparition de la plaque, se recouvre peu après de pellicules blanchâtres ou de croûtes sèches. Semblables plaques se rencontrent à la paume des mains, au niueau des plis du coude, où elles sont peu abondantes, à la racine des cheveux et à la partie postérieure du cou, où elles sont très-confluentes. Les parties postérieures des bras et des avant-bras en sont exemptes, ainsi que la peau du tronc tout entier. Adénopathies inguinales et cervicales multiples. Ces dernières se rencontrent non -seulement à la partie postérieure du cou et à la racine des cheveux, mais jusque dans les triangles sus-claviculaires. Alopécie et céphalée. (Liqueur de Van Swieten.) Au bout de quelques jours, les plaques se modifient, la margelle périphérique prend une teinte rougeâtre ou cuivrée. La dépression centrale se recouvre de pellicules blanchâtres ou d'une mince croûte brunâtre qui ne tarde pas à s'exfolier, ainsi qu'on le voit à la paume des mains, mais sans laisser la moindre trace de cicatrices. Le 4 4 mars, la céphalée avait totalement disparu, et les plaques étaient déjà visiblement modifiées. (Continuation du traitement, bains.) Le 20 mars, un certain nombre des taches sont effacées, beaucoup d'autres sont à la période de desquamation; quelques-unes seulement conservent leurs caractères typiques. La malade, dont la santé générale est parfaite, demande sa sortie.

Une femme s'aperçoit, en septembre 1869, de l'existence d'un bouton isolé sur l'une des lèvres; bientôt des boutons multiples apparaissent sur les parties génitales. En janvier 1870, elle est prise d'une éruption qui occupe les membres inférieurs et les pieds. Le 8 mars, cette malade, admise à l'hôpital de la Charité, présente sur la face plantaire des pieds, à la face palmaire des mains, au niveau de la face antérieure des avant-bras et de la région postérieure du cou, des plaques de l'étendue d'une pièce de 20 ou de 50 centimes, dont la circonférence est occupée par un bourrelet rougeâtre ou cuivré, et le centre par une légère dépression couverte de pellicules blanchâtres squameuses ou d'une croûte sèche qui tombe après un certain temps. Cette éruption, qui paraît s'être manifestée peu de temps après le début de l'infection

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syphilitique, n'est peut-être pas suffisamment connue, et, pour ce motif, nous avons tenu à la faire figurer dans ce travail. Elle occupe de préférence les plis articulaires, la paume des mains et la plante des pieds. M. Bazin, qui en a donné une excellente description, pense que les plaques cutanées sont importantes à connaître , non-seulement en tant que manifestations de la syphilis, mais aussi comme indications pronostiques de cette maladie; ces plaques sont, pour ce médecin distingué, la traduction d'une forme particulière de syphilis qui ne présenterait jamais d'autre genre d'altération.

FI. B8« fiff. 2» Obs. GCCIX. Scrofulide papalo-tabercnleiise elrconacrlie du membre tefférieur

gauche. F..., âgé de seize ans, est admis, le 20 mai 4 870, k Tbôpital Saint-Louis, salle Saint-Charles, n<^ 38, service de M. le docteur Guibout. Né de parents bien portants et qui n'ont jamais présenté ancun désordre du côté de la peau ou des paupières, ce jeune homme jouit d'une bonne santé habituelle. Il a la peau blanche, fine, le teint clair, les cheTOux châtains, les yeux bleus, la sclérotique brillante et un peu bleuâtre. 11 présente une légère déformation résultant d'une fracture qu'il s'est faite à Tâge de dix ans. Dans une étendue de 3 centimètres au-dessus de l'épitrocblée, à la partie postéro-inteme du coude, existe une cicatrice superficielle de la largeur d'une pièce de 2 francs, gaufrée et légèrement nacrée. Au rapport du malade, cette cicatrice aurait succédé à des boutons rougeâtres développés à l'âge de cinq ans, en même temps que des boutons semblables se manifestaient à la partie interne du creux poplité gauche. Au bout de deux ans, l'altération du coude se cicatrise, celle du creux poplité persiste. A sept ans, F... passe quatre mois à l'hôpital Saint-Louis pour ce qu'il appelle des engelures. L'afiection du creux poplilé est traitée par une pommade jaune qui reste sans effet. Depuis lors, cette affection s'est étendue peu à peu ; elle occupe aujourd'hui la face interne du genou gauche, les deux tiers inférieurs des faces interne et postérieure de la cuisse du même côté, où existe une large surface cicatricielle déprimée, réticulée, à reflets brillants, nacrés. Cette surface, sur laquelle sont disséminées sans ordre quelques saillies boutonneuses, se trouve circonscrite par quatre demi-cercles de tubercules du volume d'une grosse lentille, mous, élastiques, de teinte jaunâtre ou violacée. Le cercle le plus excentrique renferme une portion de peau qui, dans une largeur de 4 à 3 centimètres, présente une coloration rouge vineux ne disparaissant pas sous la pression du doigt. En quelques endroits des rebords saillants et festonnés de cette altération existent des squames peu larges et peu épaisses qui, par leur teinte pâle et cendrée , tranchent sur la coloration générale vineuse des saillies tuberculeuses. A la partie inféro-inteme du creux poplité, on voit sur la peau normale se dessiner en pinceaux délicats de petits yaîsseaux rougeâtres s'eiïaçant sous une pression légère. Ces varicosités sont plutôt artérielles que veineuses, en ce sens qu'elles semblent augmenter par une compression exercée au-dessous d'elles. Cette éruption, qui occupe une grande partie de la cuisse, n'offre ni douleur ni démangeaison ; jamais le malade n'y a observé de suintement ou d'ulcération. A la suite de longues courses, le frottement du pantalon y détermine quelquefois une légère cuisson. Il y a sept ans, au rapport du malade, que cette affection a débuté par un bouton (tubercule) semblable à ceux que nous observons. A côté de ce bouton seraient venus se grouper d'autres tubercules qui auraient rapidement formé un cercle, lequel se serait peu k peu agrandi aux dépens de la peau voisine et serait arrivé à produire la lésion actuelle, qui, après plusieurs semaines, semble encore vouloir continuer sa marche envahissante, malgiî&le traitement réparateur, consistant dans l'emploi du sirop d'iodure de fer, des vins de quinquina, de Bordeaux, et Tusage quotidien des bains. (Observation recueillie par M. Landouxy, interne du service . )

Uii jeune homme, dans la famille duquel il ue paraît exister aucun antécédent morbide, est pris, vers Yàge de cinq ans, d'une éruption circonscrite et sous forme de plaque circulaire située un peu au-dessus de l'épitrochlée. Deux ans plus tard, cette éruption laissait à sa suite une cicatrice gaufrée, que l'on

ÉPITHÉUOMES, SARCOMES ET CARCINOMES CUTANÉS. 525

retrouve encore aujourd'hui ; en même temps survenait, h. la partie interne du creux poplito et de la cuisse gauches, une éruption assez semblable à la précédente, qui donnait lieu à une cicatrice centrale, et s'étendait peu à peu à sa circonférence. Cette dernière éruption, qui n'a pas complètement disparu depuis lors, se présente aujourd'hui sous forme d'une large plaque circulaire cicatrisée à son centre et bordée à sa circonférence de tubercules mous, élastiques, rosés, et de quelques squames blanchâtres. La disposition toute particulière des éléments constitutifs de cette éruption, sa longue durée, sa physionomie elle-même, si l'on se contente de voir son ensemble sans analyser tous ses détails, éveillent dès l'abord l'idée d'une affection syphilitique, et comme le jeune malade n'a jamais contracté la syphilis, il faut, dans cette hypothèse, admettre une lésion héréditaire. Pourtant , ni le père ni la mère de ce malade n'ont paru avoir été contagionnés. Si l'on y regarde de près, on voit, du reste, que les tubercules rencontrés dans ce cas diffèrent des tubercules syphilitiques. Ceux-ci, moins saillants, moins élastiques et beaucoup plus durs que les tubercules qui nous occupent, se distinguent par une teinte sombre et cuivrée. Ainsi, il y a lieu de croire, avec MM. Guibout et Bazin, que l'altération observée chez notre malade n'est pas syphilitique, et qu'elle se lie à la scrofulose en raison de son évolution, de sa physionomie et de Tabsence d'antécédents spécifiques.

ÉPITHÉUOMES, SARCOMES ET CARCINOMES CUTANÉS.

L'épiderme est le point de départ assez commun de nouvelles formations (épithéliomes ou cancroïdes) dont les orifices naturels sont le siège le plus habituel. Le derme, d'un autre côté, est sujet au sarcome et au carcinome, qui prennent naissance dans la gangue conjonctive.

Obs. CCGX. Éplthéllome de la peaa da bras gaaehe. Amputation. — Un homme p|. 48,rig 4. âgé de cinquante-six ans, d*une santé bonne en apparence, portait depuis plus d'une année une tumeur située à la partie antérieure de Tavant-bras gauche, lorsqu'il se décida à venir à l'hôpital. CeUe tumeur, à peine saillante, présentait un large ulcère à bords ondulés retroussés, et dans son voisinage une tumeur du volume d'une noix (Gg. 4) faisait saillie sous la peau en partie ulcérée à son niveau. Malgré l'induration de quelques-uns des ganglions, l'amputation est pratiquée au-dessus de la tumeur. Celle-ci est constituée par une substance chagrinée blanchâtre, assez ferme et sèche, qui laisse échapper sous la pression des grumeaux blancs formés de cellules épithéliales. Une coupe microscopique de cette tumeur, perpendiculaire à la surface de la peau, laisse voir des globules épidermiques et des cellules épithéliales polyédriques, pavimenteuses, dbposées dans des sortes de tubes allongés qui rappellent les glandes sudoripares.

Ce fait, spécimen de Tépithéliome des membres, nous présente un large ulcère qui occupe une partie de la circonférence de Tun des bras. Lorsqu'il gagne en profondeur, cet épithélium peut envahir le membre dans toute son épaisseur, le détruire peu à peu etTamputer en quelque sorte.