TUMEUR DE LA RATE|(SPLÉN ADÉNOME). — NÉPHRITE PALUDÉENNE

La modification avec augmentation de volume de la rate tout entière survenant dans la leucémie, l'intoxication palustre, etc., a été décrite plus haut sous le nom de splénadénome, terme générique auquel il faudrait ajouter l'épitbète diffus. L'altération, dans le fait qui suit, où il s'agit d'une tumeur de la rate formée d'éléments semblables à ceux de la pulpe splénique, mérite le nom de splénadénome circonscrit.

Obs. GGCXVIL Tamear de la rate (•pléBadénome elreonserit). Albvmlaiirle. Plevre-pneamoiile aigu^ et mort. — G. .. (Marie), âgée de trente-huit ans, femme grande^ maigre, de constitution moyenne^ qui, dans le mois de janvier 1870^ est atteinte de diarrhée et de toux. A ces symptômes s*ajoute, ]e 4 9 février, un état fébrile aigu, et, le 22, cette malade est admise à Thôpital de la Charité, salle Sainte-Marthe^ n^ 29. Le 23^ altération des traits, tremblement des lèvres, prostration, sécheresse de la langue, chaleur de la peau, 96 pulsations^ matité, souffle bronchique et râles humides dans la moitié inférieure du poumon droit; précipité albumineux abondant dans les urines. (Vésicatoire entre les deux épaules, julep kermélisé.) Le 24 et le 25, même état, fuliginosités de la bouche, ballonnement du ventre^ diarrhée avec incontinence des matières^ vomissement bilieux, épistaxis, •«ubdelirium. Mort le 26.

Autopne, — H n*y a pas d*œdème aux membres, mais il existe quelques taches de pur- Pi. to, fig. i, i. pura à la surface de la jambe droite. Les méninges de la convexité des hémisphères sont opalines; la substance nerveuse est légèrement congestionnée. Le lobe inférieur du poumon droit est recouvert de fausses membranes minces et récentes; en même temps il présente une hépatisation rouge ou grisâtre, granulée à la coupe. Les lobes supérieur et moyen sont congestionnés et adhérents entre eux. Le poumon gauche est simplement hypéréniié. Le cœur renferme un sang liquide, abondant; ses parois sont flasques; son tissu, mou, décoloré et friable, est en voie d*altération graisseuse. La mitrale et les valvules aortiques présentent quelques points d'épaississement. L'aorte est normale. L*estomac est large, sa muqueuse est injectée au niveau du cardia, pigmentée dans la région pylorique ; l'intestin est peu modifié. Le foie est volumineux, flasque^ jaunâtre ; la bile renferme quelques grumeaux solides, verdâtres. Les reins sont volumineux, jaunâtres, sléalosés. Les organes génitaux sont intacts. La rate, volumineuse, arrondie, d'une longueur de 4 4 centimètres, est normale extérieure'» ment ; une section longitudinale met à découvert, au niveau de la partie moyenne de

cet organe, une tumeur arrondie lobulée et du volume d'un œuf. Constituée par ud Usta plus ferme que le parenchyme propre de la raie, celte tumeur est facilement séparée de ce parenchyme; elle offre à la coupe des tractus vasculaires qui la séparent en plusieurs parties ayant chacune à leur centre un noyau brunâtre circonscrit par une zone de teinte jaunâtre. Le tissu de celte tumeur, de coloration lie de vin ou rougefitre, diffère peu, à l*œi[ nu, du tissu propre de la rate. A Texamen microscopique, il s*en distingue simplement par un réliculum plus épais que celui do ce parenchyme. Dans ce réliculum existent de petites cellules rondes semblables à celles de la raie (dg. 4'); je n*y découvre aucun corpuscule de Nalpighi, mais je dois dire que Tcxamen histologique est fait après macération dans Tacide chromique. Les taches brunâtres ou rouillées tiennent leur coloration de la présence de l'hématoîdioe extravasée sous forme de fines granulations dans les cellules et dans la trame conjonctive de la tumeur. Au niveau des points colorés et dans leur voisinage, cette trame est plus épaisse que dans le reste de la tumeur, les cellules ont presque complètement disparu.

Une femme atteinte d'albuminurie contracte une pleuro-pneumonie et succombe. L'autopsie révèle l'existence de lésions pulmonaires et rénales. De plus, la rate, dans sa profondeur, est le siège d'une tumeur ferme, arrondie, du volume d'un petit œuf de poule. Cette tumeur, de teinte lie de vin, présente sur une coupe des taches brunâtres ou rouillées, dues à des extrava- «ats sanguins. Sa structure ne diffère pas essentiellement de celle de la rate; on y trouve les mêmes éléments histologiques, avec cette différence que la trame, principalement dans le voisinage des extravasats, est plus épaisse ç[ue

dans les conditions normales. S'agiî-il ici d'une lésion congénitale ou ac-

quise? C'est là un point sur lequel nous ne pouvons nous prononcer. Quoi qu'il en soit, cette altération des plus rares nous apprend que le tissu de la rate, comme celui de la plupart des viscères, peut être le point de départ de formations hyperplasiques dont la composition ne s'écarte pas sensiblement de celle de l'organe à l'état normal.

De nouveaux cas de maladie de Briglit, observés récemment, sont venus nous prouver qu'une altération spéciale des reins pouvait être rattachée à l'intoxication palustre. Dans l'un de ces cas, celui d'un homme qui avait contracté des fièvres intermittentes en Afrique, les reins, de volume normal, lisses ou à peine chagrinés à leur surface, offraient, dans toute l'étendue de leur substance, sur un fond jaunâtre, des taches ou points noirâtres pigmentés. Ces taches, dues au dépôt d'un pigment sanguin dans les cellules épithéliales des tubuli, nous ont paru, ainsi que la physionomie du rein, très-caractéristiques. La figure 2 de la planche 3(5 nous offre un exemple de cette altération (voy. obs. CGXVIll), et peut-être aussi les figures 7, 7' et 7" de la planche 33 (voy. obs. XXXlî, p. 35 et p. 3.VJ).

KNDOCARDITE PUERPÉRALE.

Quelques faits récents d'endocardite développée pendant le cours de l'état puerpéral nous permettent de montrer la non-identité de cette affection et de l'endocardite rhumatismale.

Obs. GGCXVflf. Endocardite ^nerpérnleet embolie des artère* tllaqnea droites et fémorale gaaehe, sans gangrène des membres tniérlcari. — R... (Léoniîne),

ENDOCAHDETE PUERPERALE. fiSS

igfv de dix-neuf ans, toulurière, est nén ilans le Loiret, d'un pdre bien porlint et d'une mère qui ■ paKois des douleurs. Jusqu'ici elle n'n Tait aucune ma'adie sérieuse et n'n pu eu de rhumatisme; accouchée, il y a deui ans, d'un cnranl qu'elle a allaité pendant Mpt mois, elle s'est assez bien parlée depuis lors, ù part un peu d'essoufflement. Admite le i loAt 1869 h l'hôpital Beaujon, salle Sainte-JManbe, n° B, service de M. le profetseur Gubler suppléé par H. Lancereaui, celle malade raconte que depuis quinze jours enttroD elle éprouve des douleurs dans les genoux, la cuisse droite et l'épaule gauche. Pourtant le jeu des arliculalions douloureuses est conservé, il n'y a ni rougeur, ni chaleur, ni lumétaclioD articulaire ; mais il e^iste à la région du cœur un bruit de sonflle sysiolique assci nide aiec ina\imum d'intensité à ta pointe. La malade se plaint de palpiiaiions qui prennent une intensité croissante, et d'une gêne de la respiration de plus en plus grande. L'auscultation drs poumons révèle un léger degré de faiblesse rcspiraloire ù la base gauche où existe un peu de maiilé à la percussion (vésicaloires volauls sur la poitrine, bromure de potassium, digitale). Dans les jours qui suivent, l'élat de la malade ne présente que de courtes et légères améliorations-, de violentes douleurs sont ressenties dans ta continuité des membres inférieurs; les nuits sont mauvaises; l'appétii est nul; les téguments se décolorent chaque jour; la faiblesse est grande; Us douleurs persistent et les jambes enDent. Le 30 août, fièvre, grande oppression ; le bromure de potassium est supprimé, et depuis quelques jours on administre le bicari'onale de soude à la dose de S grammes. Le 1 " septembre, fièvre continue avec paroxysme vers le soir. Le S et le 3, 1SD pulsations, diarrhée abondante, suppression du bicarbonate de soude. Le t, les battements du cœur sont lumullueuxi bruit de sou'fle sysiolique intense ; le pouls est A H 0 ; la figure 5 1 en donne le tracé sphygmo-

graphique. Le 7 septembre, frisson dans la nuit, oppressioa, sécheresse de la angue. petitesse du pouls. Le S, nouveau frisson, teinte subiclérique de la peau, adynamie ; fourmitleroenlsdahslesexirémilés inférieures; diminution des douleurs (sulfiie de quiaioe). Le 14, apparition d'une plaque gangreneuse au-dessus des incisives supérieures, persistance de la diarrhée. Le 1 0. extension de la gangrène de la gencive supérieure, apparition de celle altération h la gencive inférieure, oppression extrême, 140 pulsations. Le 13, mort.

Autoptîe. — Les membres inférieurs sont fortement (Bdémaliés, les membres supérieurs "^*'' Sf ' le EuDl un peu. L'œdème est plus prononcé h droite, qui est te cAté !^ur lequel la malade se couchait de préférence. Les orteils sont complètement décolorés ou livides. Il existe à la face interne de lajamlie gauche une tache violacée, vineuse, de petite étendue; quelques taches semblables se rencontrent au niveau de la région fessière. Les caviK's de la plèvre gauche et du péricarde renferment une faible quanlilé de sérosité citrine, transparente. Le cipur est large, il n la furme d'une gibecière; il est un peu chargé de graisse et présenie une plaque lactescente du périi-arde au niveau de la face antérieure du ventricule droit. La cnvilé ventriculaire droite est di'aloe et contient un caillot fibrineux, mou, grisâtre et assez mince. La cavité auriculaire du même cAté est élargie, la valvule tricuspide est opaline et l'orifice qu'elle circonscrii paraît sullîsant; les valvules pulmon;<ires sont inlacies. La cavité du ventricule gaucbe olfre des dimensious ordinaires; les valvules aoniqucs ne sont pas altérées; j'orillce est normal. La valve droite de la milrale est intacte, mais il n'en est pas de même de la valve gauche. Celle-ci présint-^ ntr sa facQ auriculaire une production jaunâtre qui a environ % cenlimélrps d'élévation sur 3 centimètres de largeur. Formée par une agglomératioD de végétalioos papilliformes comparables i de petites colonnes rbamues, celte production est perforée dans une étendue de près d'un centimètre vers sa partie centrale, et le tendon de la colonne charnue qui s'insérail en ce point et souS' tendait la valvule se trouve rompu. Une conséquence de celle nipturc est le déplacemenl de la valve altérée et scn ni-

5ft4 SUPPLÉMENT.

tefposition dans ToriÔce niitral qu'elle obstrue. Cet orifice ne présente plus qu'un pertuîs pouvant au plus livrer passage à Textrémité du petit doigt. L*aorte est saine; Tarière sacrée moyenne est relativement large; Tarière iliaque primitive droite est complètement bouchée par un coagulum qui en haut fait une saillie de plusieurs millimètres, et qui en bas se coutinue jusqu'à Tarière fémorale. Ce coagulum envoie un prolongement dans Tarière hypogastrique (fig. 2'". h). L'iliaque primitive, Thypogastrique et l'iliaque externe gauches sont libres ; mais l'artère fémorale du même côté est obstruée par un bouchon ferme et dur, analogue à celui qui se rencontre dans le vaisseau opposé. Ce bouchon brunâtre présente un noyau jaunâtre plus rapproché de son extrémité supérieure que de son extrémité inférieure. Ce noyau, dont Torigine embolique ne peut être contestée, en raison de Tintégrité des parois artérielles, s'est accru peu à peu par l'apposition de couches fibrineuses, d'où son volume et sa forme eilQlée, son adhérence sur une certaine étendue. Les deux poumons sont œdématiés cl présentent l'un et l'autre une légère ressemblance avec l'état fœtal. Le lobe supérieur du poumon gauche est en outre revenu sur lui-même (atélectasie). On aperçoit près de son bord inférieur un infarctus sanguin, d'un centimètre de diamètre, violacé avec bords jaunâtres. Le parenchyme pulmonaire^ légèrement pigmenté sur le trajet des vaisseaux, se laisse déchirer sous la pression du doigt, et cela malgré l'absence d'hépatisalion. A sa surface, le foie est parsemé de quelques taches sanguines ecchymotiques, il est congestionné dans toute son épaisseur. La vésicule biliaire renferme une soixantaine de petits calculs de cholestérine à facettes. La rate est grosse et ferme. Les reins ont un volume normal ; leur capsule^ qui se détache facilement, laisse voir un parenchyme décoloré et jaunâtre sur quelques points. Un certain nombre de petites dépressions situées à la surface de l'un d'eux permettent de penser que cel organe a pu être le siège d'anciens infarctus ; les capsules surrénales sont volumineuses. L'utérus est normal ; la vessie, injectée, présente quelques taches hémorrhagiques à sa face interne. L'estomac est large, ètsa mnqueuse est affectée de ramollissement cadavérique dans la région du cardta. L'intestin grêle est le siège de larges plaques d'injection, à partir du point où cessent les valvules conniventes. Ces plaques s'accompagnent d'un pointillé hémorrbagique de plus en plus abondant au fur et à mesure qu'on se rapproche du cœcum. Le gros intestin n'a rien. Le crâne est normal, les méninges sont saines, les sinus cérébraux sont libres. Il eiûste de petites taches sanguines au niveau de la corne postérieure de l'hémisphère gauche et antérieure de l'hémisphère droit. En ce dernier point, on constate l'existence d'un caillot hémorrhagique de petit volume, situé entre les méninges et les circonvolutions. Les os maxillaires supérieur et inférieur sont dénudés au niveau des parties gangrenées des gencives dont Todeur est très-fétide. Les arlères faciales sont intactes. Toutes les articulations sont saines et paraissent n'avoir subi aucune altération. La substance cérébrale n'est pas altérée. (Observation recueillie par M. Landrieux.)

Une jeune femme, à la suite d'une première grossesse, conserve un essoufflement qui ne Tempêche pas de vaquer à ses affaires. Deux ans plus tard, elle est prise de douleurs vagues qui se font sentir avec une intensité croissante dans les membres inférieurs. II existe en même temps un bruit de souffle cardiaque, de la fièvre, des accès de frissons violents et irrégulîers, une dyspnée pénible, de la diarrhée, une décoloration générale et un dépérissement progressif. Il survient enfin des plaques gangreneuses aux gencives, et la mort a lieu. L'autopsie révèle laprésence, sur la face auriculairede la valve droite delamitrale, d'une formation papilliforme exubérante (endocardite végétante), en partie nécrosée et perforée à son centre. Les artères iliaques droites et fémorale gauche sont oblitérées par des bouchons fibrineux développés au pourtour d'un m)yau embolique jaunâtre, et la plupart des viscères sont congestionnés ou parsemés de points ecchymotiques. La coexistence de douleurs dans les membres et d'un souffle cardiaque avait d'abord conduit à diagnostiquer une attaque de rhu[natisme articulaire aigu ; mais les frissons répétés, la dyspnée,

ENDOGaUDITE PIKRPÉRALK. 535

le dépérissement et l'apparition de plaques gangreneuses aux gencives, modifièrent ce premier diagnostic et éveillèrent Tidée d'une infection purulente, dont les valvules cardiaques pouvaient être le point de départ. L'autopsie révéla l'existence d'une endocardite végétante terminée par nécrose avec infection du sang, circonstance qui explique les accès de frissons, la dyspnée et la diarrhée. D'un autre côté, l'oblitération des artères iliaques et fémorale rend compte des douleurs des membres inférieurs si vives dans les derniers temps de la vie. Une particularité digne de remarque et qui semble devoir être rapportée à l'intégrité et à l'élasticité parfaite des artères de la jeune malade, c'est l'absence de gangrène des membres malgré l'extension de la concrétion à droite jusque dans l'hypogastrique. En ce qui concerne l'origine de l'endocardite, cause de tant de désordres, il est à noter que cette altération s'est manifestée par de légers troubles peu de temps après une grossesse, et que sa forme lui donne une grande ressemblance avec ces végétations osseuses ou ostéophy tes qui se montrent quelquefois à la voûte du crâne chez les femmes pendant le cours de l'état puerpéral.

Qbs. CCGXIX. EDdoeardite poerpérale^ phéttomèncs d'infection du sang. —

L... (Joséphine), âgée de trente-neuf ans, domestique, est accouchée, le 5 juillet 4 870, k Taide du forceps, après un travail long et laborieux. L'enfant qu'elle met au monde est trèsgros et bien portant. L'hémorrhagie qui succède à Taccouchement n*est pas très-abondante. Toutefois, le H juillet, six jours après être accouchée, ceUe malade est tout à coup prise dans la nuit d*un frisson avec claquement de dents. Semblable frisson reparaît le lendemain à dix heures du soir et le jour suivant dans la matinée. Le 4 4, elle entre à THôtel-Dieu (salle Saint-Bernard, n° 5). Ce jour-là, survient un nouveau frisson dans la nuit. Le 4 5, chaleur de la peau, 4 40 pulsations, léger souffle à la base du cœur, dyspnée, toux sèche, tremblement des lèvres, diarrhée sans vomissements. L'abdomen, légèrement ballonné, est un peu douloureux à la pression. (Injections vaginales, bains, sulfate de quinine et alcoolature d'aconit.) Le 4 6, frisson dans la nuit, température 39°, 4, pouls 116, au moment de la visite. 47, 48 et 49 juillet, pouls 120, température 40<»,4, météorisme abdominal, subdelirium, état adynamique. SO juillet, pouls 4 24, température 40,6, agitation et grande oppression ; même état le i 4 et le 22. Mort le 23 au matin.

Autopsie. — Putréfaction commençante, injection des méninges, mollesse de la substance n. to, fig. S. cérébrale. Congestion hypostatique à la base et au niveau des bords postérieurs des poumons. Absence de foyers métastatiques dans ces organes. Flaccidité du cœur; teinte jaunâtre de son tissu ; état légèrement granuleux des fibres musculaires. Les cavités cardiaques sont vides de sang, l'endocarde est coloré pardel'hématosine extravasée. Les valvules tricuspide el pulmonaires sont intactes; la mitrale est normale. Deux des valvules sigmoîdes de l'aorte sont saines, mais la troisième présente sur sa face ventriculaire une saillie conoîde du volume d'une noisette et qui forme une sorte de cul-de-sac rempli par du sang coagulé. Cette saillie hérissée de productions villeuses, ramollie et perforée à son sommet, est recouverte d'une concrétion fibrineuse qui a été en grande partie enlevée (fig. 3, v). Le foie est volumineux, gras, sans foyers métastatiques. La rate est grosse, difÛuente, aflectée vers sa partie moyenne d'un infarctus circulaire jaunâtre, ramolli sur deux points, ce qui lui donne quelque ressemblance avec un abcès. Un second infarctus de teinte brunâtre et de la largeur d'un pouce d'aduhe occupe Tune des extrémités du même organe. Les reins sont jaunâtres, semés de points ecchymotiques^ sans autre altération. Le tube digestif n'est pas altéré. L'utérus a le volume des deux poings; sa surface interne est sale, noirâtre. Par Fincision, on y découvre un petit abcès dans le voisinage duquel existe un sinus qui renferme un coagulum ferme, solide et non purulent. 11 n'y a de suppuration ni dans les sinus utérins, ni dans les veines ovariennes.

• Une femme est prise, six jours après un accouchement laborieux, de fiissons violents qui se répètent d'une façon irrégulière; elle a en même temps une dyspnée intense, du météorisme, de la diarrhée; survient du délire, et elle succombe. Les vaisseaux utéro-ovarîens sont intacts, un simple petit abcès existe dans Tutérus, et comme le sinus le plus voisin ne renferme qu'un coagulum fibrineux, il y a lieu de croire que cet abcès n'est pas la cause des désordres généraux manifestés par la malade. Un grand nombre d'organes sont parsemés de points ecchymotiques, le cœur est flasque, et l'une des valvules aortiques, enflammée, couverte de végétations et ramollie, forme une poche anévrysmatique dont le fond conoïde tourné vers la cavité ventriculaire se trouve perforé. Sans aucun doute, la substance provenant de cette perforation est, dans ce cas comme dans le précédent, la cause des accidents présentés par la malade; mais on reconnaîtra que le diagnostic n'était pas sans difficulté, et qu'il y avait des raisons sérieuses pour songer, sinon à une fièvre puerpérale dont le début eût été tardif, du moins à une infection purulente. Ce fait ne peut trop nous mettre en garde contre une erreur. Quant à la cause de cette endocardite dont la marche a été beaucoup plus rapide que celle de l'endocardite de l'observation précédente, nous n'en voyons pas d'autre que l'état puerpéral.

Obs. GCGXX. Endocardite poerpénile. Fnenmoiiie «saséeaac. — G... (Florence), modiste, âgée de vingt et un ans, est née à Bruxelles de parents hien portants; elle habite Paris depuis Tâge de trois ans. Mariée il y a un nn, elle n'a pas tardé à devenir enceinte, et le 4 2 janvier elle accouchait d*un enfant à terme. Pendant le cours de sa grossesse, elle a toussé, s*est amaigrie et a éprouvé de l'oppression. Une alimentation insuffisante, un travail exagéré, en contribuant à ag^^ravcr ces accidents, ont mis la malade dans Timpossibilité de nourrir son enfant. Le 24 février, cette malade entre à la Ghadié annexe, salle Sainte -Thérèse, n^ 19. Le 25, décoloration des téguments, grand amaigrissement, fièvre, sueurs nocturnes. Bfatité dans les deux fosses sus-épiueuses et sous les clavicules; quelques râles sous-crépitants à gauche, souffle à Texpiralion à droite; crachats nummulaires; aucun désordre appréciable du côté du cœur. Légère aujçmenlation du volume du toie, diarrhée. Le 28, mêmes symptdmes, diarrhée plus abou'lante. Du 4*' au 4 3 mars, persistance do la diarrhée, dyspnée de plus en plus intense, fièvre; la température axillaire varie de 37'',8 à as^^.S ; le pouls de 400 i 4 4 6. Le 4 4, sueurs nocturnes abondantes, profonde altération des traits, soubresauts de tendons. Le thermomètre donne 39 de^^rés. Gette élévation persiste jusqu'au 4 8, jour de la mort.

Autopsie, — Les lobes supérieurs d^s poumons adhèrent aux parois costales à Taide de fausses membranes épaisses déjà anciennes. Des fausses membranes récentes existent à la surface des lobes inférieurs. Le lobe supérieur du poumon gauche est le siège de points pneumoniques lobulaires à différents degrés d'évolution et de plusieurs excavations disséminées. Le lobe supérieur du poumon droit diffère du précédent par un moins grand nombre d*excavations Les lobes inférieurs présentent des f>oints pneumoniques moins étendus (pneumonie miliaire); ils sont congestionnés et adhért^nls aux lobes supérieurs. Le cœur, d*un volume normal, a sa base couverte de pelotons adipeux, tandis que son tissu un peu décoloré est en voie d'altération graisseuse. Les cavités cardiaques contiennent un sang noir coagulé ; les valvules du cœur droit sont intactes; il en est de môme des valvules aortiques; mais la valvule gauche de la mitrale présente sur sa face auriculaire et tout près de son bord libre trois amas de végétations d'apparence framboisée, ayant chacun le volume d'une petite fraise. Dans le reste de son étendue, cette valvule n'est pas altérée. Les valvules aortiques et le système artériel sont sains. Le foie est augmenté de volume, un peu gras. La rate adhère au diaphragme par Tintermédiaire d'anciennes fausses membranes. Les reins sont normaux. L'utérus est revenu sur lui-même, mais sa muq*ieuse n'est pas entièrement reformée. L'es*