ENDOCARDITE PUERPÉRALE

tomac Q*a riea; l'intestin grêle est le siège, dans sa deroiôre porlion, de quelques ulcérations glandulaires; le gros intestin présente des ulcérations plus nombreuses et plus étendues. Le cerveau est intact.

Une jeune femme, accouchée le 12 janvier, meurt phthisique le 18 mars. Les poumons sont le siège d'une pneumonie lobulaire terminée par nécrose (pneumonie caséeuse, voyez p. 280 de ce travail). Les autres organes sont peu altérés, et il n'y a pas trace d'embolie. La valvule mitrale présente sur sa face auriculaire trois végétations assez fermes et non ramollies, chacune du volume d'une petite fraise. Cette lésion, dont la forme rappelle l'altération qui existe dans l'observation CCCXVIII, se serait vraisemblablement terminée de la même façon si la malade eût vécu plus longtemps. Jointe aux faits qui précèdentetàdeux autres que nous avons rapportés autrefois(l), cette observation porte à cinq le nombre des cas d'endocardite constatés par nous à la suite de l'état puerpéral, et dans tous ces cas l'affection valvulaire se présente avec des caractères d'une ressemblance frappante : localisation à une partie seulement de l'orifice altéré, exubérance papilliforme, terminaison par nécrose, et phénomènes ultimes d'infection. Ajoutons que ces caractères se retrouvent dans la plupart des faits d'endocardite observés dans les mêmes conditions (2), et l'on comprendra qu'il y a lieu de voir une liaison causale, un rapport étiologique entre l'état puerpéral et cette forme d'altération. Pourtant M. Decornière tend à considérer l'endocardite des femmes nouvellement accouchées comme une manifestation rhumatismale ; mais, à notre avis, c'est là une erreur. Il suffit de se reporter à ce que nous disons plus haut (voy. p. 207) de l'endocardite produite par le rhumatisme, pour juger des différences considérables qui séparent cette affection de celle qui survient dans l'état puerpéral. Le fait suivant et le dessin qui l'accompagne sont appelés à faire ressortir clairement ces différences.

Ods. CCCXXl.Eadoeard Ne rhumatismale. Apoplexie pulmonaire. — A .. (Joseph), âgé de dix-neuf ans, est un garçon de force moy^^nne, dont les parents se portent bien. Occupé à travailler dans les champs jusqu'au monoent de son a'-rivée à Paris en juin 1869, il a été atteint à Tâge de quatorze ans d^un rhumatisme articulaire qui a duré plusieurs mois. Logé à Paris dans un rez-de-chaussée humide, il est pris à Tâge de dix-huit ans d*une nou« ▼elle attaque de rhumatisme. Le 4 8 décembre 1869, il entre à riIôlel-L)ieu, salle Saint- Lazare, pour une bronchite et une affection cardiaque qui est traitée par remploi de la digitaline. Il sort le 18 janvier 1870, sans trace d*œJème, et reprend son travail qu'il continue jusque il y a six semaines, époque à laquelle ses jambes commencent à enfler. L^œdérae s*accroissant, il est de nouveau admis à THôtel-Dieu le 10 août 4 870 (salle Saint-Julien, n* 5). Les deux jambes et la partie inférieure du tronc sont le siège d*un œdème prononcé qui se retrouve à un léger degré aux membres supérieurs. Les extrémités sont cyanosécs, les pommettes sont affectées de variosités capillaires. Les jugulaires externes, dilatées, présentent un reflux veineux (pouls veineux) des pluâ manifestes. Voussure h la région précordiale, impulsion énergique de la pointe du cœur dans le cinquième espace intercostal audessous et un peu en dehors du mamelon ; frémissement cataire h ce mô^ne niveau. Souffle rude présystolique dans toute la partie gauche du cœur ; po jIs imperceptible, excepté au

(1) Voy. Mém, (Tanatomie pathologique, Paris, 1863.

(2) Voy, A. Decornière, Esmi sur r endocardite puerpérale (Thè«c de Piris, 1869).

niveau de la carotide gauche; 4 04 pulsations. Respiration laborieuse, diaphràgmatique ; hémiplégie légère depuis quelques jours; œdème pulmonaire; congestion passive du foie, qui est douloureux et déborde de trois travers de doigt (chiendent avec oxymel scillitique, digitale). 17 août, oppression plus vive (vésicatoire volant). Le 18, la dyspnée est moindre, mais les crachats sont de nouveau sanguinolents. Du 21 au 22^ la respiration s'embarrasse de plus en plus et le malade succombe.

. 60, ng. . Autopsie, — Le cœur, presque doublé de volume, offre la forme d'une gibecière, par suite

de la dilatation de ses cavités droites. A gauche, la cavité ventriculaire est fort peu agrandie; l'orifice aortique est à peu près normal, malgré un léger degré de rétraction de s»'S valvules. Vi)rïi\ce mitral permet au plus l'introduction d'un manche de plume. Vu d'en haut, il a la forme d'un entonnoir, par suite de la fusion et de la rigidité de ses valves incrustées de sels de chaux sur quelques points. Celles-ci sont épaissies, rétractées; les cordages tendineux qui s'y insèrent sont raccourcis ; ainsi le jeu de la valvule était à peu près impossible. L'oreillette gauche est agrandie, ses parois sont hypertrophiées et tapissées par un endocarde épaissi et blanchâtre; une concrétion fibrineuse du volume d'un haricot adhère au niveau de l'auricule. L'artère pulmonaire est élargie. La cavité ventriculaire droite, dilatée, est presque double de la cavité ventriculaire gauche ; sa paroi est hypertrophiée et indurée. La valvule tricuspide, un peu épaissie, présente de petites saillies au niveau de son bord libre ; ses cordages tendineux sont rétractés; l'onTice tricuspide est légèrement rétréci. L'oreillette droite est large, et sa paroi est hypertrophiée; l'auricule ne renferme aucune concrétion fibrineuse. Un léger épanchement séreux existe dans la plèvre droite; deux noyaux d'apoplexie se rencontrent, l'un au sommet, l'autre à la base du poumon dumêmecôté. Le foie, volumineux, laisse échapper i l'incision un sang noir abondant; il est ferme, de teinte noix muscade. La rate est indurée, très-ferme ;• sa surface de section est parfaitement lisse et brunâtre. Les reins sont congestionnés, plus fermes qu'à l'état ordinaire. La muqueuse de l'estomac est byperémiée et pigmentée ; celle de l'intestin est peu modifiée. Le pancréas est induré.

Un jeune homme est atteint, à quatorze ans, d'une attaque de rhumatisme articulaire aigu qui se renouvelle à dix-huit ans. II reste à la suite de ces attaques une affection du cœur pour laquelle il entre à Thôpital, où il succombe. Les valvules cardiaques sont peu modifiées, si ce n'est celle de l*orifice mitral. Altérées dans toute leur étendue, les valves de cet orifice sont agrandies, accolées et confondues entre elles de façon à former une ouverture centrale circulaire, pouvant au plus livrer passage à un tuyau de plume. Ces valves, partout épaissies, ne présentent ni végétations saillantes, ni ramollissement nécrosique ; au contraire, le tissu de nouvelle formation qui les altère est très-ferme, rétracté à la façon d*un tissu de cicatrice, et sur un point incrusté de sels de chaux. Ce fait vient appuyer ce que nous avons déjà avancé, savoir que la tendance invariable de Tendocardite rhumatismale est de s'étendre à toute la valvule mitrale, de rétrécir Torifice du même nom et de produire du côté de la circulation des désordres croissants qui presque toujours se terminent par la mort sans produire d'infection du sang. Je sais, toutefois, que des auteurs ont prétendu avoir observé des cas d'endocardite rhumatismale terminés par nécrose (endocardite ulcéreuse). Mais, si l'on examine attentivement ces faits d'ailleurs assez rares, on reconnaît bientôt qu'ils ont été faussement interprétés. Dans l'un d'eux , par exemple, celui oîi le rhumatisme est le plus ouvertement affirmé, je lis que les douleurs articulaires cédèrent au bout de cinq ou six jours (1). Certes, cette

(1) Voy. Hérard, Endocardite ulcéreuse à forme pyohémique {Gaz. des hôpitaux, p. 273, 4865).