FOIE

Organe des plus complexes, le foie sert en même temps à la sécrétion de la bile, à la production du sucre et à la formation du sang. Sa structure, pourtant, est simple : une trame fibreuse pénètre de la capsule dans toute l'étendue de la substance parenchymateuse, et la divise en une infinité de lobules ou acini. Ces lobules, de forme anguleuse, par suite de la pression qu'ils subissent réciproquement, ont de 0™™,007 à 1 ou 2 millimètres de diamètre. Ils se composent de deux éléments : 1° les cellules hépatiques ; 2° un réseau de 'capillaires. Les cellules hépatiques comblent les espaces laissés libres entre les mailles du réseau capillaire; elles possèdent un gros noyau arrondi, vésiculeux, pourvu d'un nucléole, et renferment à leur intérieur une substance liquide finement granulée et légèrement jaunâtre. Le réseau capillaire interposé aux cellules est formé par les derniers ramuscules de la veine porte ; trois ou quatre petits rameaux, venant des branches de cette veine, se distribuent à la périphérie de chaque lobule (veines interlobulaires), émettent à angle droit dix, quinze et môme vingt ramuscules, qui le pénètrent à l'intérieur, et de ces ramuscules naît le réseau capillaire, lequel, reconstitué en plusieurs rameaux, se rend dans une veine située à la partie centrale du lobule (veine

HÉPATITES PROLIFÉRATIVES. 51

intra-lobulaîre), originedes veines hépatiques. L'artère hépatique, qui accompagne la veine porte, se tennine sur les branches de ce vaisseau et sur les canaux biliaires. Quant à ces derniers, ils se voient à la périphérie des lobules, en compagnie des branches de la veine porte ; mais leur connexion avec le réseau des cellules n'est pas jusqu'ici parfaitement connue, et s'il y a lieu de croire, d'après les recherches récentes, qu'ils prennent naissance à l'intérieur des lobules par un fin réseau capillaire, il faut reconnaître aussi que certains auteurs font de ces canalicules des tubes se terminant en culs-desac, et dont la fonction serait de sécréter la bile. Par ce fait, ces auteurs séparent nettement la sécrétion biliaire •de la sécrétion glycogénique qui serait le produit des cellules hépatiques.

Le foie est soumis avec l'Age à des modifications analogues à celles de la plupart des organes, en ce sens que sa vascularité diminue et que ses éléments propres subissent un léger degré d'altération graisseuse et d'atrophie. Les agents mor^ bides susceptibles de l'influencer n'affectent jamais simultanément toutes les parties qui le constituent, mais ils localisent de préférence leur action sur l'un ou l'autre de ses éléments ; tantôt, c'est la trame conjonctive qui est primitivement et particulièrement atteinte, comme dans les cirrhoses ; tantôt, ce sont les cellules hépatiques, ainsi qu'il arrive dans l'ictère grave, les empoisonnements stéatosiques. D'autres fois enfin, les canaux biliaires ou les vaisseaux sont le siège plus spécial du processus morbide ; et de là, non-seulement des modes divers d'altération, mais une symptomatologie très-variable. Effectivement, tandis que les lésions de la trame ne déterminent qu'une simple gène circulatoire, par suite du rétrécissement des vaisseaux situés à la périphérie des lobules, et donnent lieu à une ascite plus ou moins considérable, les altérations des cellules hépatiques troublent les fonctions glycogénique et biliaire, sont suivies d'un ictère sanguin, et engendrent souvent des hémorrhagies graves, des symptômes ataxiques ou adynamiques. Les obstructions des canaux hépatiques amènent, au contraire, un ictère biliaire, et si, plus tard, surviennent d'autres phénomènes, ils sont le résultat d'une altération des cellules par suite de la stase de la bile. Ainsi, il est le plus souvent possible de savoir pendant la vie du malade quel est, dans le foie, l'élément spécialement affecté. Après un certain temps, ce diagnostic est moins facile; alors les différentes parties du foie participent à l'altération, et la symptomatologie est plus complexe.

HÉPATITES PROLIFÉRATIVES ou CIRRHOSES HÉPATlQCEs.

Obs. XLIV. Hépatite proliférati%« eattsèo par des excès de llqaears forlcs^ drrliaae «leo«llq«e. — G..., âgé de cinquante ans, ancien soldat, et actuellement maçon, contracta en Afrique Thabitude de boire de Teau-de-vie et de l'absinthe. Il a toujours cédé de(Niis lors à son penchant ; aussi raconte-t-il qu'il boit tout ce qu'il peut, et toutes les fois

52 APPAREIL DE L'HÉMOPOIÈSE.

quo cela lui est possible. Il a eu autrefois une blennorrhagie et un chancre sans accidents ultérieurs. Depuis environ quatre mois, il maigrit et remarque que son ventre prend un développement croissant. Ce dernier symptôme surtout Tamène à rhôpital,et il entre à THôtel-Dieu, salle Sainte-Jeanne, n° 63 (service du professeur Grisolle), le iU oàobre 1863. — Dilatation des veines superficielles de la région sus -ombilicale, ascite manifeste, œdème des jambes ne datant que de quinze jours; absence d*ictère et d'héraorrhagie, mais tumeurs hémorrhoïdaires. Le foie déborde quelque peu le rebord costal^ la rate est volumineuse; les urines ne contiennent pas d'albumine, mais seulement des lurates en plus grande abondance. Appétit faible, dyspepsie acide ancienne, léger souffle à la base du cœur. Le 25, la respiration, jusque-là peu troublée, est tout à coup difûcile et anxieuse, à tel point qu'une ponction devient nécessaire. Plusieurs litres d'un liquide séreux-sont extraits de la cavité abdominale, nriais le malade s'affaisse peu à peu et succombe le 28 octobre. PI. 7, fig. 1, i'. Autopsie, — Légère putréfaction au niveau de la paroi du ventre, écoulement de sérotite i" et 1". à Touverlure de Tabdomen. Le foie détaché mesure 27 centimètres dans son diamètre transversal, 22 centimètres dans son diamètre vertical. Il est ferme, dur, élastique, ne se laisse pas pénétrer par le doigt ; il est fortement injecté dans sa profondeur, comme à sa surface : celle-ci a perdu son poli et se trouve semée de granulations fines, égales, miliaires, et plus ou moins colorées en jaune. La capsule qui le recouvre est légèrement opaline, à peine épaissie. Sur une coupe (fig. 1) on aperçoit comme à la surface des granulations jaunes, disséminées et circonscrites par une substance grisâtre, solide, résistante. C'est cette substance ou gangue conjonctive épaissie qui donne lieu, parla compression et surtout par le retrait qu'elle détermine, aux saillies granuleuses. Sur une coupe microscopique pratiquée à l'état frais et vue à un grossissement de IxO diamètres (fig. 1), les lobules apparaissent nettement séparés par la trame fibreuse épaissie et abondamment pourvue de vaisseaux. A un grossissement de 250 diamètres (fig. 1), on aperçoit au sein de cette trame de petites cellules sphériques et des noyaux libres (embryoplastiques), pour la plupart très-réfringents et ordinairement disposés dans des espaces fusiformes. Ce nouveau tissu n'écarte pas seulement les lobules qu'il comprime, il les pénètre encore en partie ; aussi les cellules voisines sont-elles aplaties ou atrophiées. Ces cellules, en outre, légèrement colorées par un pigment brun, renferment des granulations graisseuses plus abondantes qu'à l'état normal. La rate est hypertrophiée, assez ferme, le pancréas induré, l'intestin décoloré ; la muqueuse de l'estomac est au contraire légèrement ardoisée. Les reins soiît mous, un peu friables, les poumons congestionnés au niveau de leui*s bords supérieurs ; le cœur, légèrement dilaté, présente quelques pelotons graisseux à sa base, son tissu est mou, jaunâtre, friable; les valvules aortiques sont le siège de végétations dont il sera question plus loin. Cerveau petit, opacité de la partie supérieure des méninges.

Un homme adonne au \iii et à l'eau-de-vie depuis nombreuses années con- Iracle, après des troubles divers, une affection du foie qui se traduit principalement par de Tascite et une maigreur rapidement croissante. Cette affection, produite par un développement anormal de la trame conjonctive, est caractérisée par l'élasticité, la dureté, la résistance, l'état granulé du parenchyme hépatique, par l'hypertrophie, et enfin par l'atrophie de l'organe. Elle se présente dans les mômes circonstances étiologiques, avec des caractères toujours semblables ou fort peu différents. L'observation qui suit, où l'état du foie ne diffère de l'altération qui précède que par un volume un peu plus coiL>idérable des granulations hépatiques, en est une preuve.

Obs. ,\LV. Hépatite proUfératlire liée h Tnctlon des boisMons •plrilneni ou cirrhose alcoolique. — Tobereulose pulmonaire. — Am., àgc de quarante-six ans,nnarchandambulant,entreàrH6tel-Dieulel9 octobre 1863 (service de M. Potain). C'est un homme fort et robuste, dont les antécédents de famille n'offrent rien à noter. D'une bonne santé habituelle, il est depuis longtemps adonné à l'eau-de-vie, et cbai|ue jour il prend plusieurs verres de cette bqueur. il boit de plus beaucoup de vin. Dans le courant de

HEPATITES PROLIFÉRATIVES. 5^

janvier,i863, Arn. est pris d'une toux sèche, parfois opiniâtre et qui dure tout l'été. A cette époque, œdème passager des pieds, maigreur. En septembre, survient une hémoptyjjie légère, et dans les premiers jours d'octobre Tabdomen augmente de volume à tel point que ce malade se trouve forcé d'abandonner son travail. Le 20 octobre, émaciation marquée, dilatation à peine sensible des veines sous-cutanées abdominales, ascite des plus manifestes , œdème des pieds et des jambes. Le foie est d'un volume assez normal. La rate est grosse, le cœur bat régulièrement et ses bruits sont normaux. Au sommet du poumon droit, râles sous-crépitants secs, en arrière et dans le même point, souffle caverneux ; des deux côtés, résonnance moindi'e à la percussion; crachats muco-purulents. Lichen, vin de quinquina, i pil. extr. thébaïque. Môme état les jours suivants; le 27, dyspnée croissante; le 29, la ponction est devenue nécessaire, et six litres de liquide sont rç^irés de la cavité abdominale. Le malade se sent soulagé, mais ses extrémités restent froides et cyanosées. Le lendemain, l'état s'aggrave, et la mort a lieu le 1*' novembre.

AtUopsie, — Un écoulement de sérosité a lieu au moment de l'ouverture de l'abdomen, la W- 7t fijr. 2. masse intestinale est pâle et comme lavée. Le* foie déborde un peu les côtes, il a 27 centimètres dans son diamètre transversal, 24 centimètres de hauteur et 8 centimètres d'épaisseur. Altéré d'une façon égale dans toute son étendue, il est ferme, élastique et résistanL Sa face convexe est parsemée de grains comme verruqueux, d'un jaune rouillé et du volume d'un grain de sable à celui d'un pois. Sa face concave offre le même aspect. La capsule de (alisson est opaline, épaissie au niveau des dépressions de la surface, parcourue par de nombreux vaisseaux capillaires. Le ligament suspenseur contient des vaisseaux dilatés qui servent à la circulation collatérale. L'état granulé des faces convexe et concave se montre encore * sur les surfaces de section, mais ici les granulations sont manifestement circonscrites par une substance grisâtre. — L'examen microscopique montre que cette substance est constituée par une trame conjonctive, au sein de laquelle existent des éléments nucléaires et cellulaires de nouvelle formation, et que les granulations sont formées par les acini dont les cellules contiennent de la graisse. La rate est volumineuse et ferme. Le pancréas, induré, présente une teinte rouillée qu'il doit à une infiltration de ses éléments par un pigment brun. La membrane muqueuse de l'estomac est épaissie, et injectée sur plusieurs points ; celle de l'intestin est à peu près normale. L'un des deux reins est réduit au volume du pouce, par suite de l'oblitération de l'artère qui s'y rend; l'autre rein, hypertrophié, d'un volume double, présente une structure normale. Le sommet du poumon droit est induré, parsemé de granulations tuberculeuses et de quelques petites excavations. Le poumon gauche renferme seulement quelques tubercules non ramollis. Le cœur est chargé de graisse, son tissu est jaunâtre et friable, sa fibre musculaire granuleuse. L'endocarde est opalin; les valvules aortiques, épaissies au-dessous du tubercule d'Aranzi, sont en même temps le siège de plusieurs petites végétations papillaires dont quelques-unes sont disposées en forme de pinceau. Les méninges et la séreuse des ventricules cérébraux sont épaissies et opaques.

La coexistence de la cirrhose hépatrquc et de la tuberculose pulmonaire mérite d*être signalée ici ; elle n'est toutefois pas extrêmenient rare, puisque je Tai observée dans plus de vingt cas d'alcoolisme chronique. Ainsi, l'hyperplasie fibreuse du foie et certaines formes de tuberculose pulmonaire paraissent se développer sous l'influence d'un même irritant. Cette observation fait connaître un degré un peu plus avancé que le précédent de l'altération du foie provenant de l'abus des boissons alcooliques. A une période qui peut à juste titre être regardée comme ultime, la prédominance de la trame ou substance conjonctive .sur l'élément glandulaire est encore plus grande; l'atrophie des lobules est alors tellement considérable que le foie est presque entièrement formé de tissu fibreux. En voici un exemple :

Obs. XLVI. cirrhose alcoolique avancée. — A..., âgé de soixante-deux ans, commissionnaire, entre à l'Hôtel-Dieu le 17 octobre 1863 pour une ascite considérable. 11 a perdu ses forces et s'est beaucoup amaigri depuis quelque temps. 11 a peu d'appétit et

' 64 APPAREIL DE L'HËMOPOIËSB.

digère fort mal, il est quelquefois atteint d^épistaxis; son ascite, ponctionnée à plusieurs reprises, réparait très-rapidement, et il succombe le 22 novembre. PI. 7, r«. 3. Xiitofpm, — Le liquide contenu dans Tabdomen est abondant; le foie est petit, élastique,

forme, induré, parsemé de granulations jaunes, égales. Il crie sous le scalpel et parait, à l'œil nu, composé en gi*ande partie de tissu fibreux. Une coupe fine de cet organe placée sous le champ du microscope et examinée à un grossissement de USS diamètres laisse ?oir, au sein d*un tissu fibreux extrêmement abondant, les lobules atrophiés et tellement étouiOfés que quelques-uns ont presque totalement disparu. Les cellules qui les constituent en^.ore ^ sont atrophiées et renferment de nombreuses granulations graisseuses, indice d'un fonction- * nement imparfait. Le nouveau tissu fibreux présente une disposition concentrique de ses fibres, ce qui s'explique par son point de départ dans les parois des vaisseaux portes ou dans le tissu voisin. Le rétrécissement ou même Toblitération du calibre de ces vaisseaux rend compte do Tascitc. — Le pancréas est atrophié et induré comme le foie; la muqueuse gastrique est parcourue de bandes noirâtres. Les parois intestinales sont pigmentées, les villosités petites et affectées de transformation graisseuse. La rate est le siège d'une pigmentation très -marquée. Les reins, la tunique vaginale, les testicules, la substance médullaire, présentent des taches noires de pigment, plus ou moins étendues.

Dans co fait, où la cirrhose hépatique ne se distingue que par son degré plus avancé, nous voyons apparaître une nouvelle série de phénomènes, savoir : des hémorrhagies, la pignientation d'un certain nombre d'organes, etc. Or, comme toute la différence de cette altération et de celle que nous avons signalée dans les faits ci-dessus est uniquement dans une modification plus profonde des cellules hépatiques, il est évident que c'est à cette modification qu'il convient de rattacher ces nouveaux symptômes. — Ces faits, du reste, nous mettent à même de tracer le tableau général de la cirrhose alcoolique. Getta lésion, relativement commune sous notre climat, présente une physiononÉle tellement particulière, qu'il est possible de la reconnaître en l'absence de tout renseignement, car dans aucune autre circonstance Taltération du foie ne revêt de semblables caractères. Tout d'abord, cet organe s'injecte, change de coloration, devient plus vasculaire, plus ferme, et augmente de volume ; c'est la première période de la cirrhose, celle dans laquelle s'opère la prolifération des éléments conjonctifs à la périphérie des acini, au pourtour ou dans les parois des vaisseaux portes, ce qui fait que l'ascite est si commune, tandis que l'ictère est très-rare. De cette prolifération résultent l'augmentation de la glande tout entière et une légère compression des lobules ; mais bientôt le nouveau tissu organisé se rétracte à la façon d'un tissu de cicatrice, presse davantage sur les lobules, et en fait saillir un plus ou moins grand nombre, deux, quatre, sept, dix, ou même davantage, sous forme de granulations lenticulaires. Telle est la cause de l'atrophie du foie, qui peut être réduit au volume d'une tête de fœtus, et de sa physionomie spéciale. Plus tard, les cellules hépatiques, pourvues d'une moins grande quantité de sang, étouffées en quelque sorte par le développement du tissu fibreux, subissent la transformation graisseuse, s'atrophient; un certain nombre même peuvent être détruites et résorbées : c'est la troisième période ou dernier stade de la cirrhose alcoolique. Telles sont les diverses phases que traverse cette lésion, lorsque la mort du malade ne vient

pas l'arrêter dans son développement ; quelquefois, pourtant, le foie, atteint de

HEPATirES PROUFRRATIVES. 56

cirrhose granulée, ne s'atrophie que peu ou pas, el les désordres qui résultent de cette altération sont moins accusés, l'ascite même peut faire défaut. Dans les hépatites syphilitiques, l'atrophie et l'ascite sont d'ordinaire moins fréquentes. Étudions maintenant ces lésions.

Obs. XLVII. ■épaUte rrallréMtlK dB« * l'action de l« «rphUlB, on eirrhoae

■yplillltiqae. — F.,., âgée de quaraute-sept ans, marchande ambulanlc, entre à l'hapilal de la Pilié le 2t a»ril 1861. Celle femme, bien constituée, est amaigrie elsoulTranle depuis quelque temps, elle a le teint jaiinitre et se plaint d'une douleur violente survenue dans le cùté droit de la poitrine depuis deux jours. Ce symplAme, la fièvre qui l'accompagne, les rÀW et le souSle que révèle l'auscultation, suffisent pour diagnostiquer une pneumonie- (saignéi' et vésicatoire volant). Le 26, amclioralion ; le 27, il reste à peine quelques râles huniidesdaas la poitrine. Un phlegmon développé à la suite de la saignéedu bras avait presque totalement disparu, lorsque surrinl un érjsipèlc qui giigna rapidement le sein, envahit le Irooc et amena la mort en trois Jours.

Autopsie. — Qùlème raou des jambes et des cuisses sans ooagulum veineux. A 3 centimètres de la vulve existe, sur la partie supérieure et interne de lu cuisse gauche, une cicatrice déprimée de 2 à 3 cenliméii-es d'étendue. Entre l'anus el la vulve se irouvcnl plusieurs autre cicalriees, ànres, blanchiitrcs el li'-géiemenl saillantes, froncées el circulaii-es comme

FiG, 1.— Foie

FiG. 2.

hce concave.— D, bord droit. —V, vi — L, ligament auspensaire.

Section du même organe. — F, F, cloisons fibreuses épai!

porte. — V, B, vésicule biliaire.

la précédente. Léger épanchement séreux dans la plèvre droite, comiricatiun du poumon con«spondanl par suite du travail pblegmasique non encore complètement disparu. D^ênérescence cireusedu lissu musculaire du cœur ; épaississe ment des valvules aortiques, végélaiions à la surface des valvules milrales.

56 APPAREIL DE L'HÉMOPOIÈSE.

Le foie adlière au diaphragme à Taide de fausses membranes solides ; il ne se détache qu'avec de grandes difGcultés. Sa surface (iig. 1), très-irrégulière, est parcourue par des sillons nombreux et profonds qui le divisent en un grand nombre de lobules et lui donnent un aspect assez semblable à celui des reins des jeunes animaux; il est conséquemment très-déformé et à peine reconnaissable, surtout à gauche, où ces sillons sont plus abondants que partout ailleurs ; il a 22 centimètres de hauteur et 23 centimètres de largeur. Sur une surface de section, on constate Tépaississement des cloisons qui émanent de la capside fibreuse (fig. 2) ; cellesci, qui ont jusqu'à un centimètre d'épaisseur, circonscrivent et atrophient un plus ou moins grand nombre de lobules, et c'est leur rétraction qui donne lieu à l'aspect si particulier du foie. Les vaisseaux sont libres, et le tissu conjonctif qui accompagne les ramifications de la veine porte parait êtn* sans altération, ce qui explique l'absence de l'ascite. La rate a 22 centimètres de long et 12 de large ; elle adhère au diaphragme, mais d'une façon moins intime que le foie ; la capsule est épaissie sur plusieurs points, taches ecchymotiques à la circonférence, teinte jaunâtre de son parenchyme. Les reins présentent à leur surface quelques dépressions cicatricielles; un grand nombre de gloméruleset de tubes sont atrophiés.

Une malade, atteinte de pneumonie cachectique à laquelle elle succombe, porte les traces d'une syphilis ancienne et présente un foie labouré de sillons profonds donnant lieu à de larges îlots qui rendent sa surface inégale, bosselée, assez semblable à celle des reins des jeunes veaux. De ces sillons partent de larges bandes fibreuses qui se perdent dans l'épaisseur de l'organe et circonscrivent des espaces plus ou moins étendus de substance hépatique. Cette altération est inégalement répartie dans le foie, dont les cellules contiennent des granulations graisseuses et une faible quantité de substance amyloïde. Telle est Tune des formes de l'hépatite syphilitique des adultes ; voici maintenant un cas d'hépatite syphilitique des nouveau-nés :

Obs. XLYlll. Hépatite syphllltlqoe conKénitalc. — Un enfant mâle, âgé de trois mois

et demi, est apporté à THôtel-Dieu, salle Saint-Bernard, le 8 septembre 1866, pour une syphilis congénitale. La mère, femme forte et bien constituée, affirme n'avoir jamais été atteinte de syphilis, mais elle reconnaît qu'au moment de la conception de son enfant le père sortait de l'hôpital Saint- Louis, où il venait d'être traité pour une éruption syphilitique.

Lors de son entrée à l'hôpital, cet enfant, chétif et amaigri, est recouvert d*ane éruption croûteuse qui occupe une grande partie de la face et du tronc, et dont la forme primitive est difficile à saisir. 11 ne présente aucune lésion aux mains ou aux pieds, mais il a depuis quelques jours de la diarrhée et il est de plus en plus faible. H succombe le lendemain de son arrivée. Avant la mort, la mère me fait remarquer que la nourrice a déformé les bras de son enfant. Effectivement il existe, au niveau des deux poignets, deux saillies considérables, sans rougeur de la peau.

PI. 7, fig. 5. Autopsie. — La surface cutanée offre la même altération qu'elle avait pendant la vie. La cavité

abdominale ne renferme point de liquide, mais le foie est néanmoins altéré dans toute son étendue (fig. 5). Il est ferme^ élastique, résistant sous le doigt, d'un volume à peu près normal, mais d'une teinte particulière et très-différente de celle de l'état ordinaire ; sur un fond brun verdâtrc il présente des taches grisâtres plus ou moins étendues et de petites tumeurs miliaires, disséminées et blanchâtres, occupant surtout le trajet des vaisseaux. Au niveau de ces taches existe une hyperplasie conjonctive, non-seulement à la périphérie, mais dans l'épaisseur même du lobule. Les reins sont fermes, assez volumineux; la trame conjonctive qui les constitue est notablement épaissie; leurs tubuli sont peu modifiés. Le tiers inférieur de chacun des deux poumons est affecté de pneumonie lobulaire. La surface du tissu pulmonaire en ces points est grenue, rougcâtre, et les alvéoles de ce tissu sont remplies de cellules épithéliales ; mais c'est là une pneumonie qui est plutôt un effet de la cachexie cpie de la syphilis.

Les deux épiphyses radiales, tuméfiées et volumineuses, se décollent avec la plus grande facilité, les cartilages épiphysaires sont altérés. Les muscles et le cœur lui-même sont d'une teinte jaunâtre , indice d'un certain degré d'altération ; le cerveau n'est pas examiné.

HÉPATITES PROLIFÉRATIVES. 67

L'altération du foie dans ce fait est un exenople frappant de Thépatite s)T>hilitique congénitale. Non-seulement le parenchyme hépatique est élastique, ferme, résistant au doigt comme dans la cirrhose, mais il présente à la coupe des taches grisâtres et des granulations miliaires blanchâtres (gommes miliaires), désordres des plus caractéristiques. Quoique différente de Thépatite syphilitique des adultes, cette dernière lésion s'en rapproche cependant par sa localisation à quelques points du foie, et en cela elle se distingue comme la précédente de la cirrhose des buveurs, par exemple, qui envahit constamment Torgane tout entier. Une autre variété de l'altération syphilitique du foie non moins importante à connaître, surtout à cause de sa fréquence relativement plus grande, est l'hépatite gommeuse, dont voici une observation empruntée à notre Traité historique et pratique de la syphilis.

Obs. XLIX. Héipatite gommense et orchlte double de niéBie nature . — Le

nommé 6..., âgé de cinquante-neuf ans, opticien, ancien militaire, habita autrefois l'Afrique, où il contracta un chancre et fiit atteint de fièvre intermittente. D'une taille ordinaire et d'une constitution moyenne, il a depuis cette époque joui d'une santé passable. Entré à l'Hôtel- Dieu, le k avril 1863, il présente de l'œdème aux membres inférieurs, de l'albumine dans les urines; il accuse une faiblesse et un amaigrissement progressifs. Peu de temps après, survient une ascite qui prend bientôt des proportions considérables, sans que le foie paraisse sensiblement modifié dans son volume; trouble persistant des fonctions digestives, absence d'appétit, et dans les derniers temps, diarrhée et vomissements liquides brunâtres, peu différents des vomissements noirs observés dans le cancer de l'estomac. L'œdème des membres inférieurs augmente et la peau distendue se gangrène par places. L'amaigrissement continue, le marasme succède à la faiblesse, et la mort arrive le 25 mai.

Au/opste. — 11 n'existe sur aucune partie du corps de cicatrices bien manifestes. Le cer- p|^ f^^ |, veau et ses membranes sont intacts. Les poumons offrent à leurs sommets quelques rares masses tuberculeuses du volume d'une petite cerise. Le cœur est sain. L'abdomen renferme plusieurs litres de sérosité. Le foie adhère sur quelques points au diaphragme à l'aide de fausses membranes épaisses et résistantes, son volume est un peu exagéré; à quelques centimètres du bord inférieur, à droite du ligament suspenseur, existent deux cicatrices froncées, infîuidibuliformes, et vers la moitié supérieure du lobe droit on constate un léger renflement. A ce même niveau, après le décollement du diaphragme, on aperçoit quelques petites tumeurs jaunâtres, légèrement saillantes. A la coupe de l'organe, on découvre un plus grand nombre de ces tumeurs qui sont les unes isolées, les autres agglomérées ; les premières sont manifestement enveloppées d'une coque fibreuse grisâtre, de laquelle elles sont susceptibles d'être énucléées ; les secondes sont plongées au milieu d'un tissu fibreux dur, résistant, légèrement blanchâtre. Irrégulièrement arrondies, du volume d'un noyau de cerise ou d'une noix, elles sont fermes, légèrement saillantes au-dessus du tissu qui les environne, dépressibles sous le doigt, élastiques et très-peu friables. Leur coloration est d'un ton blanc jaunâtre, parsemé de taches jaunes. Il n'existe aucune tumeur semblable dans le lobe gauche. Un tissu fibreux parsemé de noyaux et de nombreuses granulations, telle est la composition des tumeurs du lobe droit.

La rate est très- volumineuse, d'une longueur de *lk centimètres; elle a la capsule épaissie, et à la coupe elle offre une apparence charnue. Les reins, augmentés de volume, offrent de légères inégalités à leur surface ; la couche de substance corticsde est épaisse, d'une coloration jaunâtre et brunâtre. État granuleux et destruction d'un grand nombre des cellules épithé- Uales des tubuii, dégénérescence amyloïde légère. Les ganglions mésentériques sont volumineux, indurés et d'une teinte bleuâtre (dégénérescence amyloïde).

Des adhérences fibreuses et difficiles à rompre unissent la tunique albuginée avec la tunique vaginale. Les testicules ont conservé un volume assez normal; toutefois le gauche est un peu plus petit que le droit A la coupe, ces organes résistent et crient légèrement sous le scalpel. Us représentent assez bien deux tumeurs fibreuses, tant par leur consistance que par leur struc*

58 APPAREIL DE L'HËMOPOIÈSB.

ture presque entièrement fibreuse, car on y trouve à peine quelques canalicules spermati* ques. La masse du testicule droit présente à son milieu deux petits nodules Irès-fermes, légè* renient jaunâtres et d'apparence gommeuse.

Un individu contracte un chancre, il ignore s'il a eu des manifestations secondaires, et, après quelques années, il vient réclanaer les secours de Tart pour une double orchite et une lésion du foie avec ascite. L'orchite offre les caractères assignés aute sticule syphilitique (voyez le dessin dans l'ouvrage cité ci-dessus, pi. 2). Quant à l'altération du foie, elle consiste dans la présence, au sein de cet organe, de tumeurs jaunâtres, nodulaires, isolées ou groupées dans l'épaisseur d'une trame fibreuse vasculaire, dont elles peuvent être énucléées. Les cellules hépatiques sont en voie de dégénérescence graisseuse. Ce fait nous représente la période d'état de l'altération gommeuse du foie ; dans une phase plus avancée, les tumeurs syphilitiques subissent la métamorphose graisseuse, et leurs produits de régression sont peu à peu résorbés par les vaisseaux du voisinage et notamment par les vaisseaux de nouvelle formation de la zone fibreuse qui les circonscrit. La conséquence de cette résorption est l'existence, à la surface ou dans la profondeur du foie, de cicatrices fibreuses, ordinairement froncées ou étoilées et dans l'espèce tout à fait caractéristiques, vu la rareté de la guérison des abcès hépatiques. L'observation qui suit est un exemple de ces vestiges de la syphilis gommeuse du foie.

Obs. L. Cleatrlces gommenses dn foie. Tamenr gomnmiise ik la dreonfé*

renée dn eervean. — Un homme, couché en dernier lieu au n* 32 de la salle Saint-Landry, hôpital de Lariboisière, service de M. Hérard, était depuis plusieurs années atteint d'une syphilis parfaitement caractérisée. En 1861, il fut traité à THôtel-Dieu (salle Sainte-Jeanne), pour des exostoses multiples; pendant son séjour dans cet hôpital, il fut pris de convulsions épileptiformes, et, depuis lors, sa parole resta embarrassée, comme dans la paralysie générale. Reçu plus tard (1862) à Lariboisière, il présenta une parole lente et difficile, pas de paralysie notable, une ascite intermittente, de F amaigrissement et de la cachexie; puis survinrent plusieurs érysipèles, et il succomba.

Autopsie. — La paroi abdominale antérieure adhère dans toute son étendue aux anses intestinales, d'ailleurs accolées entre elles par d'anciennes fausses membranes, de façon à ne former qu'un seul paquet.— Le foie, comme perdu au milieu des produits membraneux, n'a plus sa forme ordinaire. Le lobe droit, rapetissé, offre à sa face convexe plusieurs dépressions rayonnées et plus ou moins profondes (fig. 3). A la coupe, on y constate la présence de cicatrices étoilées (fig. U et 5), constituées par un tissu fibro-musculaire ecchymose en certains points, et donnant lieu à des prolongements fibreux. Le petit lobe est réduit à. une languette de tissu fibreux d'apparence lardacée. — Le tronc de la veine porte et la plupart de ses branches sont en partie oblitérés par des fausses membranes tachetées de noir par la matière colorante du sang. Les parois de ce vaisseau sont épaissies et vascularisées sur plusieurs points ce qui donne lieu de croire à une phlébite liée à la même cause qui a déterminé l'altération du foie. — Le pancréas est petit et dur. — La rate, adhérente aux parties voisines, est le siège, à sa face convexe, de plusieurs plaques laiteuses. Les glandes mésentériques sont volumineuses, assez fermes et blanchâtres au voisinage du foie et du pancréas, plus molles, de consistance médullaire et de teinte rosée .ou rougeâtre sur d'autres points. Mais c'est surtout dans la cavité du bassin et sur le trajet des vaisseaux iliaques que les glandes lymphatiques sont altérées dans leur volume, leur consistance et leur coloration (voyez glandes lymphatiques). Le corps thyroïde est hypertrophié. Les reins sont affectés de dégénérescence amyloîde. Les -testicules sont atrophiés, réduits de près de moitié de leur volume

HÉPATITES PROLIFÉRATIVES. 59

Donna]. — Œdème à la base des poumons ; plusieurs noyaux pisiformcs el cn'tacis â la surface àt cesoi^anes. Ëpaûsissemenidesosdu crâne. Adhérence de la dure-mère elde» autres méninges en un point de la face couTexe de l'hémisphère gauche. En ce point, légère excavation.

Fie. 3. — A, lolie iraui'lK' ilu loie. — D, vésicule biliaire. — C, cicatrice.

Fis. a. — H, H', cicatrice dans l'épaisseur de la aubstancc hépatique.

FiG. 5. — C, coupe ïcrlioBle et cicatrice.

bouillie jaunâtre; ramollissement de la pulpe nerveusif, qui plus loin est iojecli^e, raugeftlre. (Obsemtion due A l'obligeance de M. Hérard, voyei Traité historiqm e( pratique de la sypMHj, p. 322. Paris, 11)66.)

Les observations qui précèdent nous font connaître tes «diverses formes de la syphilis hépatique, savoir l'hépatite proliférative des adultes et des nouveaunés, l'hépatite gommeuse et les traces qu'elle laisse à sa suite, cicatrices et déformation du foie. Toutes ces lésions prennent naissance dans la trame conjonctive, & la périphérie des lobules, au voisinage des vaisseaux ou dans l'épaisseur de leurs parois, et quelquefois, comme cela semble exister pour certaines tumeurs gommeuses, au pourtour des canaux hépatiques. Elles se localisent à quelques points plus ou moins étendus de la glande hépatique, mais elles ne l'envahissent jamais également dans toutes ses parties; elles sont caractérisées par le développement d'un tissu conjonctif nouveau, rétractîle et capable de déformer l'organe, par des tumeurs formées de noyaux et de cellules embryonnaires, plus ou moins volumineuses, nodulaires, et, fait assez particulier, stisceptibles d'être résorbées, ce qui en rend le pronostic beaucoup moins sérieux.

60 APPAREIL DE L'HÉMOPOIÈSE.

Le plus grand nombre des hépatites prolifératîves, altérations connues depuis Laennec sous le nom de cirrhose^ se rapportent à Tun ou à l'autre de ces deux groupes et surtout au premier ; toutefois, il est encore des lésions qui peuvent rentrer dans le cadre de la cirrhose, et de ce nombre sont les hépatites prolifératives liées à l'intoxication paludéenne, et celles que Ton observe quelquefois chez les fondeurs en cuivre.

Obs. LI. Hépatite prollférailve liée h rintoxicailoM mareniniati^ve, on eirrkoee palndéeDoe. — Pérlhépatlte et périsplénite caneoaiitaatea. — Legr.. , né à Limoges, homme robuste et d'habitudes sobres, contracte en 1862, aux portes de Rome, où il montait la garde, une fièvre tierce qui cède au sulfate de quinine, après le deuxième accès. Depuis lors, et bien qu'il eût quitté Rome, sa santé est chancelante; en 1866, il est pris d'une diarrhée tenace pour laquelle il entre à THôtel-Dieu (salle Sainte- Jeanne, n® 17), le 27 juin. Cette diarrhée existe depuis quatre mois, les garderobes sont fréquentes de cinq à six par jour; les matières rendues sont jaunâtres et laissent voir des traces de sang. L'abdomen est météorisé. La rate, considérablement hypertrophiée, dépasse de quatre travers de doigt le rebord costal. Le foie déborde d'autant; le faciès est amaigri, les traits sont tirés, la peau est sèche et jaunâtre. Le sous-nitrate de bismuth administré pendant plusieurs jours parvient à diminuer la fréquence des selles, mais la diarrhée persiste encore lorsque, le 20 juillet, ce malade demande à sortir. Il échappe ainsi à notre examen, et c'est l'année suivante seulement qu'il est totalement débarrassé de sa diarrhée ; mais, peu de temps après, il est atteint d'un ictère pour lequel il est traité à l'hôpital Saint-Louis, à l'aide du sulfate de quinine et de l'hydrothérapie. Cet ictère ayant disparu, ce malade se rendit à Limoges où il travailla comme maçon ; mais l'ictère reparaissant, il revint à Paris, et entra cette fois à la salle Sainte^Agnès, n° 20, où nous pûmes l'observer de nouveau. A cette époque, émaciation très-prononcée, atrophie des muscles du bras, peau sèche, jaunâtre, légèrement ictérique, œdème des malléoles. Abdomen volumineux, surtout au niveau des hypochondres, ce qui le fait comparer à un ventre de polichinelle; légère ascite. Le foie, volumineux, s'étf;nd de la quatrième côte à la ligne ombilicale, à gauche, et recouvre la rate en partie. Ce dernier organe déborde de plusieurs travers de doigt, et atteint presque à la région iliaque. Quelques glandes lymphatiques sont hypertrophiées dans les aisselles et dans les aines. Les fonctions digestives s'exécutent malgré un certain degré de faiblesse de l'appétit. Les organes thoraciques ne sont pas troublés. Cet état se continue sans changement appréciable, à part une légère aggravation de l'ictère. Mais, le 11 juin, la langue se sèche, le pouls monte à 100, la peau est chaude et des râles sont entendus à la base des poumons. L'œdème est plus prononcé aux jambes, et celles-ci, comme d'ailleurs les bras, sont parsemées de petites taches rouges analogues à des taches de purpura. L'état fébrile diminue au bout de quelques jours, mais la santé de ce malade continue de s'altérer, la teinte ictérique acquiert une plus grande intensité. Le 15 août, les forces ont notablement baissé ; le 16, surviennent des vomissements et une diarrhée abondante qui donnent lieu de croire à une atteinte de choléra ; le malade succombe le lendemain.

W. 7, fif. Set 5'. Autopsie. — Coloration jaune foncé de la peau et de tous les organes. Un litre environ de

sérosité est épanché dans la cavité abdominale. Le foie mesure dans son grand diamètre 36 centimètres ; dans son diamètre vertical au niveau du lobe droit, 28 centimètres ; au niveau du lobe gauche, 19 centimètres; en épaisseur il a 12 centimètres. Sa face convexe est semée de deux larges plaques d'un blanc jaunâtre, saillantes, constituées par l'épaississement de la capsule, et conséquemment formées de tissu conjonctif. 11 existe en outre, à la surface de cette capsule et du ligament suspenseur, de petites granulations analogues à des tubercules miliaires, mais en général plus fermes, et quelques dépôts pseudo-membraneux qui maintiennent le foie adhérent au diaphragme. La coloration générale de cet organe est d'un gris rosé pointillé de noir, marbré de rouge foncé et de vert. Sa consistance est ferme, et son tissu résiste au doigt qui le presse; sa surface extérieure, comme sa surface de section, est Usse, brillante, à l'exception de quelques points où existent de fines granulations qui rappellent jusqu'à un certain point l'état granulé du foie des buveurs. Le microscope laisse voir la trame conjonctive et les cellules hépatiques simultanément altérées. La première présente

HEPATITES PROLIFÉRATIVES. 61

à la périphérie des lobules un épaississement notable et Texistence de jeunes cellules et de noyaux sphérique très-réfringents. Les cellules hépatiques, granuleuses, renferment un pigment abondant et diversement coloré.

Les conduits biliaires sont libres et très-larges, leurs glandules sont facilement reconnaissablés à Tceil nu. La vésicule normale contient un liquide biliaire d'un vert rougeâtre et trèsvisqueux. La rate adhère au diaphragme par des membranes minces, transparentes et vasculaires. Elle est plissée à sa surface, revenue sur elle-même ; cependant elle a 28 centimètres de largeur, iU centimètres de hauteur et 6 centimètres d'épaisseur. Elle présente à sa surface des épaississements fibreux, sous forme de larges plaques blanchâtres. Ses vaisseaux sont larges, et, comme les vaisseaux hépatiques, ils ont des dimensions en rapport avec celles de Torgane. Le parenchyme splénique est rouge, semé de traînées ou de points noirs siégeant à sa périphérie ou dans sa profondeur, principalement sur le trajet des vaisseaux. Les reins sont volumineux, semés à leur surface de petits kystes séro-gélatineux. Leur tissu est ferme, jaunâtre, pigmenté à la base des pyramides. La membrane muqueuse de T estomac présente des replis saillants, quelques légères ecchymoses et un pointillé noir au voisinage des orifices pylorique et cardiaque ; elle est de plus injectée, et sur quelques points on y trouve des taches grisâtres qui lui donnent un aspect sale, comme si elle avait été barbouillée par un vernis noir. Les tuniques intestinales sont épaissies et pigmentées sur plusieurs points. La muqueuse duodénale présente une coloration verdâtre ou violacée , elle est partout poinlillée de noir (fig. S'O-

Les ganglions mésentériques sont pour la plupart augmentés de volume et parsemés de taches pigmentaires. La pigmentation est abondante dans les ganglions voisins du pancréas, (^et organe est lui-même infiltré de pigment.

Le cerveau est moti, les ventricules sont larges et Tépendyme qui les tapisse offre une teinte jaunâtre. Les vaisseaux cérébraux et niéningiens sont dilatés, mais sans pigmentation appréciable des tissus.

Un soldat contracte, dans une garde montée aux portes de Rome, une fièvre tierce qui cède, dès le second accès, à l'emploi du sulfate de quinine. Revenu en France, il a une diarrhée d'abord rebelle, mais qui cesse après un certain temps ; il maigrit, puis surviennent une hypertrophie de la rate et une augmentation du volume du foie bientôt accompagnée d'ictère. Dans le cours de ces affections, il est pris d'une diarrhée cholériforme et succombe en peu de jours. Le foie, organe dont nous nous occupons plus spécialement, est volumineux, ferme, induré, riche en couleurs, marbré de rouge, de jaune et de noir. Il résiste sous le scalpel, mais sa surface est partout égale, lisse, nullement granulée. A l'examen microscopique, il présente une abondante prolifération de jeunes éléments conjonctifs et une riche pigmentation des cellules hépatiques. Or, malgré un interrogatoire plusieurs fois renouvelé, il m'a été impossible de trouver une autre cause à cette lésion que l'impaludisme, et vu l'état pigmentaire des cellules hépatiques, je crois qu'il y a lieu d'admettre cette condition étiologique. Conséquemment , je n'hésite pas à attribuer à rintoxication maremmatique la lésion du foie trouvée dans ce fait. Mais, d'ailleurs, cette observation n'est pas unique. Quoique l'occasion d'observer de pareils faits dans nos hôpitaux soit peu fréquente, j'ai pu cependant en suivre un second. Il s'agissait d'un homme de vingt-neuf ans, qui succomba aux suites d'une hépatite ancienne accompagnée d'ictère. Le foie, augmenté de volume, mesurait 30 centimètres dans son grand diamètre ; il était ferme, induré, résistant, légèrement bosselé, très-fortement pigmenté, et ainsi il offrait la

62 APPAREIL DE L'HÉMOPOIÈSË.

plupart des caractères de l'altération figurée pi. 7, flg. 4. La rate était également très-volumineuse, puisque son diamètre vertical était de 2A centimètres. Plus loin nous rapporterons un fait assez semblable dans lequel la pigmentation des cellules est très-prononcée.

■éipatlte prolifératlve liée il l'aétloa éem povsslères ém charbon on drrtMMe «Bthraeool^ae. — L'observation XXXIV, rapportée aux pages 38 et 39, est un exemple de cette lésion du foie. La glande hépatique, qui seule nous occupe ici, est ferme, résistante sous le doigt, elle crie sous le scalpel; sa capsule est épaissie ; sa surface, inégale, est semée d'tlots saillants et irréguliers de l'étendue d'une pièce de 50 centimes à ceUe d'une pièce de 5 francs; à la coupe, des îlots semblables, brunâtres ou jaunâtres, sont circonscrits par des tractus fibreux, plus ou moins épais. Ainsi légèrement déformé, le foie présente une physionomie assez particulière.

Ce fait, qui a éveillé notre attention sur la possibilité d'un rapport de causalité entre Tanthracose et la cirrhose.du foie, et cela parce que l'altération de cet organe se présentait avec des caractères différents assez particuliers, ne serait certes pas suffisant, s'il était unique, pour faire admettre l'existence de ce rapport. Dans le but de me faire une opinioû à cet égard, j'ai dû consulter les observations connues d'anthracose, et bientôt j'ai été frappé du peu de détails du plus grand nombre; la plupart des auteurs, n'ayant d'autre vue que l'altération pulmonaire, ne parlent pas de l'examen des divers organes. Cependant on y trouve quelquefois indiqué le symptôme ascite, et dans les faits les plus complets, il est plusieurs fois question d'une cirrhose hépatique (voyez entre autres deux observations dans les Bulletins de la Société anatomique^ 1861). Or, cette coexistence d'une maladie aussi rare que la cirrhose avec l'infiltration charbonneuse des poumons, lésion plus rare encore, peut difficilement être regardée comme une coïncidence, et le rapport supposé est chose beaucoup plus vraisemblable. D'ailleurs, la présence de parcelles charbonneuses bien constatées dans le foie de notre malade, la pénétration de ces poussières jusque dans les capillaires de la veine porte chez des animaux nourris avec des aliments mélangés de charbon pulvérisé, sont des faits qui, venant s'ajouter à l'observation clinique, doivent conduire, ce me semble, à admettre l'existence d'une cirrhose anthracosique. Je sais bien que dans le cas en question, comme du reste dans les cas expérimentaux produits chez les animaux, la pénétration ou l'absorption des poussières charbonneuses s'est effectuée en grande partie par les lymphatiques ; mais loin de s'opposer au rapport que nous considérons comme réel, cette circonstance indique que la cirrhose ne doit pas se rencontrer dans tous les cas d'anthracose des poumons, mais seulement dans ceux où une grande quantité de charbon aura pu être absorbée par l'intestin.

Parallèle des cirrhoses hépatiques. *— Les observations précédentes nous ont fait connaître un certain nombre de lésions hépatiques, qui, à part l'hé-

HÉPATITES PROLIFÉRATIVES. «3

patite gommeuse, ont été généralement confondues sous la dénomination commune de cirrhose. Ces lésions, dont les origines sont diverses, présentent des différences anatomigues et symptomatiques qu'il importe de saisir. La cirrhose alcoolique, qui est de beaucoup la plus fréquente, envahit constam-» ment le foie tout entier et Taltëre également dans toutes ses parties : elle se traduit à son début par une augmentation de volume de la glande hépatique ; plus tard, par un ét^ granulé tout particulier et une atrophie plus ou moins considérable. Les granulations de la surface et de la profondeur du foie, dans cette affection, sont petites, arrondies, du volume d'un grain de chènevis ou d'un pois ; elles sont nombreuses, séparées par des sillons linéaires, contenues dans une gangue conjonctive grisâtre, élastique, ferme, criant sous le scalpel, et ne se laissant pas pénétrer par le doigt. D'une teinte ordinairement jaunâtre, elles sont le résultat du retrait de la substance conjonctive de nouvelle formation et de la saillie des acini, dont les cellules renferment d'ordinaire une faible quantité de pigment et des granulations graisseuses. De l'ascite, un amaigrissement rapide et progressif, quelques troubles digestifs et quelquefois, mais très-rarement (une fois sur douze), de l'ictère, tels sont les principaux symptômes de cette lésion, dont le pronostic est toujours fatal. — La cirrhose syphilitique, affection moins commune, est partielle et inégalement répartie dans la glande; celle-ci augmente de volume, mais elle ne s'atrophie pas nécessairement, si ce n'est dans les parties affectées, et comme en même temps les autres parties peuvent prendre de l'accroissement, il en résulte dans certains cas une déformation marquée. La surface du foie est inégale, parsemée de saillies et de larges bosselures séparées par des sillons ordinairement profonds. La capsule de Glisson est épaissie et recouverte de fausses membranes; c'est elle qui, par sa face profonde, envoie dans la glande hépatique des tractus ÎBbreux dont le retrait détermine les bosselures et l'inégalité de la surface. En même temps, il existe une dégénérescence graisseuse ou amyloïde du parenchyme, — Ainsi, tandis que, dans la cirrhose. alcoolique, c'est à la périphérie des lobules que naît et se développe l'altération ; ici, c'est la capsule de Glisson qui en est le siège plus spécial, et de là résulte l'aspect très-différent de la glande affectée. Les îlots de substance hépatique compris entre le tissu de nouvelle formation, très-larges, inégaux dans la cirrhose syphilitique, sont au contraire petits et assez réguliers dans l'hépatite alcoolique. De là aussi des symptômes différents, un amaigrissement généralement moindre, une ascite beaucoup plus rare et un ictère peut-être plus commun dans la première de ces affections.

La cirrhose paludéenne, à son tour, se distingue des précédentes lésions par Taspect lisse ou peu granulé de la surface du foie, l'augmentation considérable du volume de cette glande, sans atrophie consécutive bien manifeste, et surtout par la coexistence d'une grande abondance de pigment sanguin plutôt que

64 APPAREIL DE L'HÉIIOPOIËSE.

biliaire à Tintérieur des cellules hépatiques. La prolifération conjonctive se retrouve dans toutes les parties de la glande, à l'intérieur même des lobules. Toutefois, comme ce nouveau tissu se rétracte généralement peu, il en résulte que Tascite est beaucoup plus rare que dans la cirrhose alcoolique; par contre, Tictère est beaucoup plus commun, sans doute à cause de l'altération concomitante du liquide sanguin et à cause de la modification subie par les cellules hépatiques.

La cirrhose anthracosique tient en quelque sorte le milieu entre les espèces précédentes : elle se traduit aussi par l'induration et Tétat granulé du foie; mais ses granulations, moins étendues que celles de la cirrhose syphilitique, sont plus volumineuses et surtout moins égales que les granulations de la cirrhose alcoolique. L'atrophie que subit le foie est moindre que dans cette dernière lésion ; par contre, cette glande ne présente aucune pigmentation et n'acquiert jamais le volume que Ton observe dans Timpaludisme. Une ascite peu prononcée sans ictère et un amaigrissement médiocre en sont les symptômes ordinaires. Envisagées au point de vue du pronostic, ces lésions n'offrent pas des différences moins grandes. La cirrhose syphilitique est de toutes la plus bénigne, la cirrhose alcoolique la plus grave.

Telles sont les diverses altérations hépatiques auxquelles est attaché le nom de cirrhose ; je ne parle pas ici de l'affection hépatique survenant dans le cours des lésions cardiaques, et considérée aussi par quelques auteurs comme une cirrhose, car elle a sa place avec plus de raison dans les hypérémies du foie. Pourtant je suis loin de vouloir soutenir qu'il n'y ait pas d'autres cirrhoses que celles dont il vient d'être question. Quelques auteurs se demandent avec raison si le poivre, le café, la moutarde, et d'autres substances irritantes, prises en excès, ne pourraient être absorbées par les vaisseaux portes, déterminer un certain degré d'excitation des éléments du foie et une hépatite du genre de celles qui viennent d'être étudiées. Avouons que jusqu'ici nous ne connaissons aucun fait démontrant péremptoirement cette supposition, et conséquemment, s'il existe d'autres causes de cirrhose que celles qu'indiquent nos observations, il importe de les faire connaître aussi bien que les caractères de l'altération à laquelle elles donnent naissance. Remarquons à ce point de vue que l'influence du milieujoue un certain rôle dans la production de la cirrhose, et que les causes signalées ne sont réelles qu'autant qu'il s'agit de notre climat, car, dans les pays chauds, les boissons alcooliques, suivant le témoignage d'Annesley, de Twining, de Cambay, développent fréquemment une hépatite suppurative, et il en est de même aussi du miasme paludéen.

En résumé, les cirrhoses hépatiques, de même que les entérites et les gastrites, reconnaissent des origines diverses et se comportent différemment, selon la cause à laquelle elles se rattachent. La cirrhose ne peut donc être décrite comme une espèce à part; elle n'est qu'un terme générique

HÉPATITES SUPPURATIVES ET ABCÈS DU FOIK. 65

s^appliquant à un certain nombre d'états anatomiques. Chacun de ces états, ayant des caractères et une évolution propres, constitue en réalité l'espèce ; et le clinicien ne devra s'arrêter dans son diagnostic qu'autant que celle-ci sera déterminée, puisque c'est la comiaissance qu'il en aura qui lui donnera les indications pronostiques et thérapeutiques les plus importantes (1).