HÉPATITES SUPPURATIVES ET ABCÈS DU FOIE

La suppuration du foie est subordonnée à la qualité des agents morbides et à des conditions individuelles particulières; elle a son siège dans la trame conjonctive de l'organe.

ObS. LII. ■épatlie ■■yywitiwc «t ahcès eu foie. PelTl-pérltonlte puerpérale.

— L..., âgée de vingt-six ans, lingère, est d'abord traitée à Thôpital Saint-Antoine pour une pcWi-péritonite puerpérale. Sortie de cet hôpital, elle essaye en vain de reprendre ses occupalions ; peu de temps après, elle éprouve des frissons, perd ses couleurs et se fait admettre à riIdtel-Dieu le 18 février 1866. Là, elle est prise d'un ictère qui acquiert peu à peu une plus grande intensité, puis d'accidents péri toni tiques auxquels elle succombe le 3 mars.

AuÊopsie, — La cavité abdominale contient du pus et des fausses membranes purulentes pi •, n^', 2 ci 3*. disséminées à la surface des intestins et plus particulièrement au voisinage de la i;êgion du foie. La cavité du petit bassin renferme du pus et le cul-de-sac péritonéaJ offre une teinte brune ou noirâtre, indice d*une lésion déjà ancienne. L^utérus est revenu sur lui-môme, mais la veine ovarienne gauche est le siège d'une phlegmasie ancienne. — Le foie, augmenté de volume, proémine en avant et refoule devant lui la paroi abdominale. Sa capsule est saine, mais son parenchyme est mou, ecchymose en plusieurs endroits. Il contient une dizaine d'abcès plus ou moins profondément situés et de dimensions variables, les uns du volume d'une noisette, les autres de celui d'un petit œuf de poule. Une coupe pratiquée au niveau de ces foyers donne lieu à une surface de section inégale et qui rappelle celle d'un rein kystique. Chaque foyer contient un liquide purulent, blanchâtre; il est circonscrit par un tissu coiyonctif renfermant des granulations moléculaires, quelques jeunes éléments nucléaires et ceUulaires, de telle sorte que la formation d'éléments nouveaux est ici très-vraisemblable, et que le tissu qui limite chacun de ces foyers n'est pas simplement le tissu conjonctif normal refoulé. Outre les globules de pus, on constate la présence, à l'intérieur de ces foyers, de xellules hépatiques granuleuses dont plusieurs ont deux ou trois noyaux. Le parenchyme voisin de ces abcès est mou ou ecchymose, les cellules qui le composent contiennent d'abondantes granulations graisseuses. — La rate est volumineuse et peu consistante ; les reins ont une teinte jaunâtre, mais ils sont peu altérés. I^e cœur est flasque et mou, les poumons sont œdématiés, surtout à leur biise. Le cerveau est un peu paie.

En résumé, une jeune femme accouchée h l'hôpital Saint-Antoine, où elle est traitée pour des accidents puerpéraux, vient plus tard mourir h THôtel-Dîeu et présente à l'autopsie plusieurs abcès disséminés dans l'épaisseur du foie. Survenus sans cause appréciable, dans l'état puerpéral, chez une malade atteinte de phlébite et de péritonite suppurée, ces abcès sont incontestablement consécutifs à la phlébite et rentrent dans la catégorie des abcès métastatiques. Une autre malade ftgée de soixante-trois ans, morte à l'Hôtel- Dieu (salle Saint-Bernard), le 28 juin 1866, avait également plusieurs abcès hépatiques, dont deux d'assez petites dimensions dans le lobe droit et un troi-

(1) Sur 56 cas de cirrhose hépatique, je compte;; cirrhoses alcoolique?, A9 ; cirrhoses syphilitiques, 3; cirrhoses paludéennes, 3 ; cirrhose anthracosique, i.

LàXCEREAUX. 5

66 APPARËli: DE LHÉMOPOIÈSE.

sième plus voluminciu dans le lobe gauche qu'il occupait presque tout entier. Ce dernier paraissait dû à la réunion d'abcès plus petits. Il existait chez cette femme un ulcère carcinomateux de Tutérus en partie gangrené, et aussi une phlébite ovarienne. La mort, dans ce dernier fait, a été plus rapide, à partir du moment où le foie fut envahi, que dans l'observation précédente.

Dans un autre cas d'une durée plus longue, les foyers suppures du foie étaient encore tapissés par une fausse membrane. Il s'agissait d'une femme de vingt-huit ans, qui entra le 7 février 1866 à l'Hôtel -Dieu, salle Saint-Bernard, et succomba le 28 du même mois, après avoir présenté de l'ictère et des accès fébriles intermittents. Le foie, volumineux, était pour ainsi dire criblé d'abcès ayant depuis le volume d'une noisette jusqu'à celui d'un œuf de poule ; la veine porte était en suppuration et la vésicule contenait des calculs qui parurent avoir été le point de départ de cette suppuration. Les canaux hépatiques étaient dilatés par suite de rétention biliaire. Assimilables par leurs caractères comme par leur pathogénie aux foyers hépatiques ditsmétastatiques, ces abcès ont en outre un certain degré de parenté avec ceux qui accompagnent quelquefois les lésions ulcéreuses de l'estomac ou des intestins (Obs. XVI). Car si ces derniers sont le plus souvent uniques, il n'en est pas moins vrai qu'ils sont, comme les précédents, subordonnés au transport d'un principe purulent ou septique. Ainsi se trouve constitué un groupe pathogénique distinct d*abcès du foie. Â côté de ce premier groupe, il en est un autre qui a pour origine la suppuration des voies biliaires. L'observation ci -dessous en est un exemple :

Obs. LIH. Cal^iito Mnalres et dMiéejBtIte Mppmratiire. Ateès un fale. •-'

L..., âgée de vingt4iuit ans, domestique, est admise àTHôtel-Dieu (salle SaintrAntoine, a* 8), le 28 juin iSQU. D'une santé habituellement bonne, cette jeune femme est souffrante depuis seulement dix à douze jours, époque où elle fut prise d'une violente attaque de colique hépatique caractérisée par ses trois principaux symptômes : douleur, vomissement et ictère. Uneseconde attaque survenue quelques jours plus tard amena cette malade à THôtel-Dieu. Ictère marqué sur tout le corps, langue saburrale, faiblesse de Tappétit, métèortsme, oonstipatioB, amaigrissement notable depuis quelques jours. Peu ou pas d'augmentation du volone du foie, respiration et circulation normales. Les urines sont colorées par la matière colorante de la bile. Huile de HciUy potion éthérée.

Après quelques jours de calme survient une nouvelle attaque accompagnée de vomissemonts ot d'une plus grande intensité de l'ictère. Le 8 juillet la malade est prise d'un frisson violent et conserve (msuite du malaise, de la fièvre, une sensation douloureuse à la pression de la région du foie. Le 10, chaleur acre de la peau, 110 pulsations, douleur vive au niveau de la vésicule, diarrhée blanche, constituée par une substance analogue à du lait caillé. Ventouses scarifiées sur la région hépatique.

Le 12, la fièvre persiste, les pommettes sont colorées, les traits tirés, la maigreur plus marquée. L'abdomen est méléorisé, la diarrhée diminue. Le décubitus a oi'dinairement lieu sur le côté droit. Absence d'épistaxis. Le 15, la fièvre continue avec redoublement tous les soirs. La diarrhée a cessé, mais néanmoins la faiblesse est de plus en plus grande. Le 20, symptômes adynamiques ; mort le 25.

AtUopsie. — Teinte ictérique de la peau et de la plupart des tissus, léger osdème aux membres inférieurs. Le foie, légèrement augmenté det volume, offre une teinte jaune mar* quée sur ses deux faces ; il est d'une consistance molle, frial}le, et présente en avant et dans son épaisseur des saillies lenticulaires, blanchâtres, qui sont autant de foyers purulents. Les cellules hépatiques renferment d'abondantes granulations graisseuses ; quelques-unes même

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sont détruites, principalement dans le vobinage des foyers purulents. La vésicule biliaire adhère au duodénum; ses parois sont épaissies, pigmentées, ulcérées au niveau des calculs qui s'y trouvent Les canaux cystique et cholédoque sont enflammés, ce dernier renferme un gros calcul arrondi et fiisiforme qui l'obstrue complètement. Les canaux hépatiques, dilatés, contiennent en quelques endroits une matière biliaire verte, sous forme de petits grains ; sur d'autres points, une matière colorante rouge, ailleurs simplement du pus, et enfin, dans quelques endroits, ces divers produits mélangés. Il n'est donc pas douteux que ces abcès ne se soient développés à l'intérieur de ces conduits. — La rate, volumineuse (1/i centimètres de hauteur), a une consistance normale. Les reins ont une teinte jaunâtre et les cellules des tubuli sont infiltrées de pigment biliaire ; la muqueuse vésicale est injectée et l'estomac épaissi. L*utérus et ses annexes sont normaux, les intestins sont intacts. Le cœur est fidblement diargé de graisse à sa base. Les poumons et le cerveau sont sains.

Le foie, dans ce fait, contient un grand nombre d'abcès lenticulaires dissémina dans son épaisseur ; ces abcès ont pour point de départ les conduits biliaires à l'intérieur desquels ils sont nés et se sont développés consécuUvement à la présence des calculs, h la rétention de la bile dans les voies biliaires. Par cette pathogénie, ces abcès diffèrent déjà notablement de ceux du groupe précédent, mais ils s'en distinguent encore par leur petit volume, par le mélange du pu« avec la matière colorante biliaire, et ainsi ils forment un groupe à part. A ces deux groupes il faut en ajouter deux ai|irfts,run qui comprend les suppurations d'prigine traumatique, l'autre les suppurations dites endémiques ne provenant pas d'une résorption de produits septiques développés dans l'intestin ; telles sont les suppurations bépati* ques survenant dans les climats chauds, surtout chez les individus qui font abus de boissons alcooliques. Les abcès de cette dernière catégorie, sur Torigine desquels il importerait d'être mieux fixé, sont généralement volumineux et isolés^ ou en petit nombre. Quels qu'ils soient, les abcès du foie, se font quelqu^ois jour dans une cavité voisine ou à l'extérieur. Dans des cas rares, le contenu de ces abeès a pu être résorbé, à part un résidu caséaux ou calcaire. La dépression cicatricielle qui leur succède pourrait (aire croire à une cicatrice gommeuse si, contrairement h cette dernière, elle n'était ordi-^ nrirement unique.

HÉPATITES EXSUDATIVES. — ATROPHIE AIGUE ROUGE Ot) JAUNE DU POlEi

Obs. LIV. Atrôf^e aiguë da foie, ■épailftf eftsudaUve. -—T..., soldat au W régiiiieiil des voltigeurs de la garde, âgé de vingt-neuf ans, est au service depuis huit ans. Cest un individu trapu et très-fort, il n'a jamais été malade ei ne passe pas pour avoir été ivrogne. Ses camarades supposent qu'il a eu dans les dernières semaines qui ont précédé sa miliMiie quelques chagrins d*amour.

B est établi que le jeudi 18 février il se portait palf alternent bien. Le lendemain, il moule la garde, se plaint au poste d'être sans appétit et de se sentir mal à Taise. Le samedi, il fait OM prvftoaeiiade à pied avec ses amis. Le dimanche, il se sent plus mal, éprouve des frissons, de rabattement ; il lui est impossible de se lever. 11 éprouve des douleurs dans le ventre, et ses camarades remarquent Tapparition d'une jaunisse. Dans la journée du lundi, Taccableesl à son comble, il survient des vomissements bilieux. On transporte le malade à i'bô-

«8 APPAKEIL DE L'UKMOPOIÉSE.

|iilal dans la soirée du lundi (quatrième jour depuis Tinvasion de la maladie). Le médecin qui le reçoit constate un ictère d^intensité moyenne, un refroidissement notable de la peau, un pouls lent et à peine sensible, un état d'abattement physique et d'anéantissement intellectuel qui lui fait porter le pronostic le plus grave. Le malade succombe dans la matinée du mai-di, après être resté depuis la veille dans un état de stupeur constant et sans avoir rendu de matières stomacales ou intestinales, ni avoir présenté aucune hémorrhagie. ri. s, liif 3. AtUoj)sie, — La peau présente une coloration ictérique peu intense, mais les sclérotiques

sont jaune d'ocre. Aucune ecchymose n'existe sur le corps; les gencives sont recouvertes d'une croûte sanglante. Les poumons sont congestionnés aux deux bases. Le cœur droit est rempli de sang poisseux coagulé à peine dans quelques points. Les petits caillots sont gélatiniformes. Le cœur gauche renferme du sang liquide grumeleux. Pas de coagulations dans les vaisseaux. La rate mesure l!i centimètres de long sur 10 de large ; elle est molle et friable. L'estomac renferme 256 grammes de liquide noir d'encre ; le microscope démontre que cette matière, ((ui dépose au fond du vase, est constituée uniquement par des globules de sang déformés. La grosse tubérosité de Festomac présente des ecchymoses très-petites, nombreuses et disséminées. La couche muqueuse est ramollie. Les reins n'offrent aucune altération. Les parois de la vessie sont normales. Le bord inférieur du foie se trouve à trois travers de doigt au-dessus du rebord costal. Cette glande présente une coloration rouge foncé; elle est très-petite et ressemble à un foie d'enfant. Le diamètre transverse n'est que de ïk centimètres ; le diamètre vertical, au niveau de la vésicule, est de 15 centimètres. Le foie ne pèse que 960 grammes (le poids moyen du foie de l'adulte est de 1200 grammes). La vésicule renferme 60 grammes de bile très-noire et épaisse. La capsule de Glisson est plissée, épaissie en certains points et formant sur la glande des arborescences. 11 est évident qu'elle constitue un revêtement trop ample pour la glande diminuée de volume. La substance hépatique est trésramoUie et friable. A l'œil nu, il n'y a pas une modiflcation notable des différentes coupes du foi(^ Il existe bien un point liséré jaune, mais le foie est loin de présenter cette marqueterie propre à la cirrhose. L'examen microscopique révèle les faits suivants : Les cellules hépatiques sont complètement détruites. Çà et là seulement, on voit des lambeaux d'enveloppes cellulaires. Granulations pigmentaires en grande abondance. Quelques noyaux de cellule libres et subissant un commencement de transformation graisseuse ; mais en somme il y a à peine des globules de graisse. (J. Worms, Gaz, méd.^ p. ^32, 186!i.)

Un militaire jouissant d'une bonne santé est pris tout à coup de malaise, de frissons, d'ictère, de vomissements, et succombe au cinquième jour de sa maladie dans un état de profonde torpeur. A Tautopsie, la glande hépatique est diminuée de poids et de volume, elle est plissée, flasque et friable, d'une teinte rouge foncé. L'altération porte à peu près exclusivement sur les cellules hépatiques, qui sont totalement détruites et remplacées par des amas de granulations pigmentaires et graisseuses. La question se pose ici de savoir si l'altération si rapide et si profonde que nous y constatons est bien le résultat d'un processus phlegmasique. Ce n'est pas en effet le propre des phlegmasies d'amener l'atrophie des organes et de détruire aussi promptement leurs éléments constitutifs. Il semble plutôt que, sous une influence jusqu'ici méconnue, les cellules cessent tout à coup de vivre et tombent en déliquium par une sorte de processus nécrobiotique. Toutefois, jusqu'à ce quejce processus nous soit mieux connu, il convient de conserver à celte lésion la place que nous lui donnons, d'en faire une phlegmasie analogue à celles qui amènent quelquefois la destruction rapide des épithéliums des muqueuses et leur desquamation, ou même la destruction des tubuli des reins.

Les faits analogues ne soqt pas extrêmement rares, et pour mon compte j'ai

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pu en observer plusieurs, chez des femmes surtout et pendant l'état puerpéral. Le cas suivant en est un exemple :

Obs. LV. ■épalite exsadatlve. Atrophie algaë du foie. — D..., àgéc do vingt ans, domestique, est une fille grande et robuste, d'une santé parfaite, et qu^un état de grossesse a amenée depuis peu de temps à Paris. Elle était malade depuis deux ou trois jours, quand le 25 février 1861 elle fut admise à l'hôpital de la Pitié, salle du Rosaire, n° 19 ; elle était alors dans le délire. Le lendemain, à la visite, cette malade, grosse d'environ six mois, nous présenta une teinte ictérique marquée des téguments ; elle avait été agitée dans la nuit et continuait à délirer; sa peau était chaude, son pouls fréquent, sa respiration gênée, un pou anxieuse ; les urines étaient rares. Peu après elle tomba dans le coma et succomba le lendemain 27. Les renseignements que nous avons essayé d'obtenir sur la cause de cette grave aflection nous ont appris simplement que la malade avait eu de grands chagrins.

Autopsie. — Embonpoint modéré. Absence de liquide dans l'abdomen ; le foie est notablement diminué de volume ; il est injecté, d'une teinte brunâtre ou rougeàtre, et semé de quelques petites ecchymoses. Sa face convexe est plissée, ridée ; son parenchyme est flasque ot mou, assez analogue, à part la friabilité, à du caoutchouc. Après décortication de la capsule, son tissu, soumis à une faible pression, tombe pour ainsi dire en déliquium. Les cellules hépatiques ne peuvent plus être vues au microscope, on n'y trouve que des granulations moléculaires, pigmentaires et graisseuses.

Là rate est molle et volumineuse. Les reins ont une teinte jaunâtre, ils sont un peu injectés ; une partie des épithéliums des tubuli sont altérés et granuleux. Les poumons sont congestionnés à leur base, le cœur présente une teinte d'un jaune sale, le cerveau paraît intact. L'utérus et le fœtus qui s'y trouve renfermé n'offrent rien de particulier. Cependant, fait digne de remarque, le foie présente dans une grande étendue de son gros lobe une teinte brune, noirâtre, et au même niveau un ramollissement très-manifeste. Les colhiles hépatiques, en ce point, sont pour la plupart complètement détruites, transformées en granulalioas moléculaires et graisseuses. Rien de semblable n'existe dans le petit lobe. Les reins et les autres organes ne sont pas altérés.

Dans trois faits que j'ai également pu observer, Taffection survint deux fois vers le sixième mois de la grossesse, une fois sept semaines après Taccouchemont. Deux autres cas étaient relatifs à des femmes, mais en dehors de l'état puerpéral. La rate , les reins et le cœur étaient affectés simultanément avec la glande hépatique dans la plupart de ces faits. Une seule fois les muscles, examinés avec M. le docteur Potain, étaient lésés sur plusieurs points, les fibres musculaires du diaphragme présentaient un état granulo-graisseux. Ces diverses lésions se rapprochent des désordres que produit l'empoisonnement par le phosphore, désordres avec lesquels elles ont en réalité une certaine analogie; mais, ainsi que nous le verrons plus loin, l'état dufoieoffredes caractères un peu différents dans cet empoisonnement. Dans quelques circonstances encore, et notamment dans certains cas de cirrhose et de stéatose alcooliques, d'obstruction biliaire prolongée, on voit apparaître des symptômes semblables à ceux do Tatrophie aiguë, bien que la lésion hépatique soit différente. Ces symptômes, généralement connus sous le nom d'ictère grave, peuvent donc reconnaître des conditions pathpgéniques diverses, et conséquemment ils ne doivent pas servir à désigner une maladie. L'ictère grave n'est qu'un syndrome ; quanta l'hépatite exsudative ou atrophie aiguë telle que la présentent nos faits, il faudrait, avant d'en faire ime espèce morbide, être mieux éclairé sur ses conditions

70 APPAREIL DE L'HÉMOPOIÉSE.

pathogéniques. Aussi pensons-nous devoir nous abstenir d'en faire une maladie distincte, tant que nous ne connaîtrons pas mieux les circonstances étiologiqu^ susceptibles de lui donner naissance.