CHAPITRE III

Altérations de la Choroïde.

PLANCHES III et IV.

Considérations générales. — Explication des Figures.

La choroïde, tunique vasculaire de l'œil, joue dans la pathologie oculaire un rôle excessivement important, et Tétude des altérations morbides qu'elle peut présenter, offre le plus grand intérêt. Pour l'examiner on doit se servir de l'éclairage direct et d'une lentille soit concave, soit convexe. La première fournit une image droite, la seconde une image renversée.

La Choroïdite congestive se présente le plus souvent à l'état chronique. Nous la rencontrons souvent chez des personnes sujettes à la constipation, ou atteintes d'hémorrhoïdes f ou enfin chez des femmes mal menstruées ; elle se présente aussi bien chez les constitutions pléthoriques que sur les tempéramments anémiques. L'ophthalmoscope est de toute nécessité pour la diagnostiquer.Ce qui frappe le plus et qui caractérise cet affection, c'est la coloration rouge du fond de l'œil, beaucoup plus foncée quà l'état normal. Enfin les vaisseaux choroïdiens, semblent comme injectés et gorgés de sang, et la papille optique est quelquefois un peu hypérémiée, ce qui rend sa recherche difficile, car dans ce cas, sa couleur semble se fondre avec celle du fond de l'œil. Chez les personnes brunes, la choroïdite congestive n'est pas toujours très facile à diagnostiquer, car l'abondance du pigment rend les vaisseaux choroïdiens moins visibles. J'ai observé récemment cette affection sur une jeune personne blonde et essentiellement chlorotique qui, quelques jours avant chaque époque menstruelle se plaignait de trouble devant les yeux, s' accompagnant de tension dans le globe oculaire , phénomène qui disparaissait peu après l'apparition des règles. La figure 1 représente son œil ; l'injection est prononcée , les arborisations vasculaires sont nettement accusées. La jeune malade a suivi un traitement ferrugineux, et son état s'est rapidement amendé.

La choroïdite exsudative succède très-souvent à Fhypérémie de la choroïde. Elle est beaucoup plus grave que la précédente et affecte généralement deux formes principales.Dans

la première, on aperçoit avec lopthalmoscope une tache large, blanchâtre, à bords irréguliers , quelquefois environnée de pigment , et laissant voir au-devant d'elle les vaisseaux de la rétine. Cette exsudation d'abord molle se solidifie peu â peu et se transforme ensuite en matière fibreuse. En ce point la rétine et la choroïde s'amincissent , puis se résorbent en partie et peuvent même se perforer, c'est la choroïdite disséminée .

La seconde forme porte le nom de ckormdite pointillée. Elle est caractérisée par des tâches plus petites, plus nombreuses et de forme quasi circulaires. La figure 2 indique trèsbien ces petits point gris blanchâtres situés dans le voisinage de l'ora serrata. On rencontre quelquefois aussi de petits points saillants ayant l'aspect de tâches brunes ou noirâtres «formées par du pigment. Cette complication est connue sous le nom de macération pigmentaire ; elle est très-dé veloppée et très-appréciable sur la figure V (Planche III).

L'état pathologique que nous venons de décrire est assez fréquent. Je l'ai constaté assez souvent chez des malades atteints de syphilis. Chez deux malades entre autres, portant des traces de cette diathèse, on remarquait de petits exsudats autour de la papille. Ils guérirent sous l'influence des préparations spécifiques. Chez un autre, dont j'ai rapporté l'observation en 1864, dans le Journal des connaissances Médico-Chirurgicales, des exsudats semblables me mirent sur la voie d'une affection spéciale qui n'avait laissé aucune trace. J'obtins également une grande amélioration par un traitement antisyphilitique.

On différenciera les exsudats choroïdiens des exsudats rétiniens, en remarquant que dans ces derniers, les vaisseaux sont comme noyés dans les tâches exsudatives, tandis que dans les premiers, les vaisseaux de la rétine passent au-devant. Cette différence est sensible dans la figure II, (Planche III) et dans la figure V, (Planche V).

Le staphylôme postérieur ou sclèrectasie postérieure est une altération excessivement fréquente. Elle constitue à elle seulfc un bon tiers des amblyopies que Ton est appelé à observer dans la pratique. Elle est essentiellement constituée par une déformation du globe oculaire dans le voisinage de la papille optique. En ce point la choroïde est atrophiée.

Elle est occasionnée le plus souvent par un travail continu sur des objets petits et rapprochés ou par l'usage de verres concaves mal appropriés à l'état des yeux. Elle offre trois degrés principaux qu'on peut considérer comme des degrés types de la maladie et qu'on observe fréquemment dans la pratique. (Planche III ; figures III, IV et V).

Dans le premier degré, la tâche blanche atrophique située au voisinage de la papille a une forme de croissant allongé et embrasse par sa concavité le bord papilaire sans toutefois le dépasser sensiblement.

Dans le second degré, la tâche déborde ih droite et k gauche. Enfin dans le troisième, l'atrophie choroïdienne est plus étendue, la tâche blanchâtre est très-large et irrégulière, et déborde la papille de tous côtés. Dans ces cas avancés, il n'est pas rare, comme l'indique la figure V, de rencontrer sur d'autres points , de petites tâches nacrées atrophiques, accompagnées d'une accumulation de matière pigmentaire sur leurs bords.

Cette altération s'accompagne toujours d'une myopie dont les progrés sont en rapport avec son étendue. Elle entraine cependant rarement une cécité complète. D'ordinaire, lorsque la maladie reste à l'état stationnaire, les bords de la tâche sont réguliers, tandis qu'il» sont comme dentelés et déchiquetés lorsqu'elle doit progresser.

La description du staphylôme postérieur m'ayant amené k parler de la myopie, je ne veux pas passer outre sans indiquer les moyens de reconnaître la myopie fausse ou simulée Personne n'ignore, en effet, qu'on peut arriver à lire facilement avec des verres concaves n° 3 et 4 , verres exigés pour la réforme devant le conseil de révision. Les signes différentiel^sont exposés dans le tableau suivant :

Signes différentiels de la Myopie simulée et de la Myopie vraie.

Myopie vraie.

Staphylôme postérieur bien accusé au premier ou ait deuxième degré.

Papille petite et en forme d'ellipse.

Vue possible après l'instillation de l'atropine.

Myopie simulée.

SUpbyMme postérieur en voie de formation , si le sujet s'exerce depuis quelques mois.

Papille normale.

La lecture est impossible avec les verres concaves si l'on instille préalablement de l'atropine.

Le glaucome est un état morbide de l'œil caractérisé par une excavation de la papille suite de pression intra-oculaire , un déplacement des vaisseaux qui en sortent et des pulsations spontanées, artérielles. Ce serait sortir du cadre que je me suis tracé que de définir autrement ces états pathologiques complexes qu'on a appelé glaucomes. D'ailleurs, si j'ai placé la description de cette altération avec celles de la choroïde , c'est pour rappeler que dans bien des cas, les phénomènes qui la caractérisent sont sous la dépendance d'une choroïdite ou d'une irido-choroïdite. Les fig. VI et VII en donnent une idée. On y voit très-bien la papille excavée et d'une couleur vert jaunâtre, et les vaisseaux qui se contournent en crochet au moment où ils quittent le disque papillaire. Ces symptômes se joignent à une dureté pierreuse du globe, à une diminution notable de la vue, et souvent à des douleurs circum-orbitaires très-violentes. L'excavation est surtout très-appréciable avec l'ophthalmoscope binoculaire.

Dans quelques cas particuliers et à l'état normal, on rencontre des papilles excavées. On distinguera , l'excavation glaucômateuse de l'excavation physiologique, en remarquant que dans la première la papille semble avoir été refoulée avec la base d'un cylindre, et que les vaisseaux rétiniens sont interrompus dans une partie de leur parcours, tandis que dans la seconde, la dépression semble avoir été produite par le sommet d'une cône, et les vaisseau rétiniens sont visibles dans tout leur trajet. Enfin dans la première, l'anneau interne de la papille n'existe pas, tandis que dans la seconde, il est conservé.

L'apoplexie de lachornirle est une altération qui survient ordinairement d'une manière brusque. J'ai donné des soins à une dame de 60 ans environ qui se couchant bien portante,

n'aperçut plus le matin à son réveil que la moitié des objets qu'elle regardait. J'examinai son œil droit et il me fut facile de reconnaître une hémorrhagie choroïdicnne qui occupait presque toute la partie inférieure de l'œil. Elle était caractérisée par une plaque rouge assez étendue , au devant de laquelle on apercevait aisément les vaisseaux de la rétine. La fig. II, planche IV, représente une hémorrhagie moins étendue, appelée hémorrhagie en nappe. Elle montre aussi comme seconde forme hémorrhagique , V hémorrhagie pointillée reconnaissante h de petites tàchesqui du rouge foncé passent k un rouge plus clair. Elle est moins grave que l'hémorrhagie en nappe et donne souvent lieu k la myodesopsie.

La résorption de la tâche sanguine se fait rarement d'une manière complète et il arrive de rencontrer quelque temps après, k sa place, une atrophie choroidienne accusée par une lâche d'un blanc jaunâtre entourée de pigment.

La chordidile atrophique se rencontre très souvent k la suite des choroïdites congéstives ou exsudatives, et se caractérise par la disparition d'une partie ou de tous les éléments de la choroïde. La fig. 3, planche IV, montre le premier degré sous forme de plaques irrégulières d'une teinte jaune orangée. La fig. 4, indique le second degré. La teinte précédente a fait place k une teinte rouge sale qu'on peut comparer k de la peinture grattée ; elle est due à l'atrophie de la couche chorio-capillaire et on aperçoit au milieu de cette teinte, des vaisseaux oblitérés, dune couleur jaune clair, côtoyés par des accumulations grisâtresde pigment*. Çk et là vers l'ora-serrata, on voit aussi des tâches pigmentaires beaucoup plus accusées et remarquable par leur coloration noire. Ces détails sont nettement indiqués sur la fig. IV. Au troisième ou dernier degré, l'atrophie de la choroide est complète. Cette membrane fait défaut,et h sa place se montrent des plaques nacrées plus ou moins larges et irrégulières dues k la sclérotique. Dans la fig. V, on aperçoit un restant de vaisseau au bord d'une de ces plaques, ainsi que des tâches pigmentaires larges et nombreuses qui Constituent l'aitération désignée sous le nom de macération pigmentaire. La coloration de la papille et de ses vaisseaux reste d'ailleurs normale.

La dégénérescence colloïde est une altération fort rare. Elle est représentée fig. VI et est essentiellement caractérisée par des boules transparentes et brillantes, disposées par groupes au niveau de l'orra-serrata, et toujours entourées d'un petit cercle noir de pigment.

La plupart des états pathologiques que nous venons de passer en revue , différent par leur nature et offrent des caractères distinctifs suffisants pour être appréciés avec exactitude. Ils sont cependant tous caractérisés plus ou moins par des tâches rouges claires, blanches ou noires, de formes variées et entourées de portions de la choroïde qui sont normales. Il est bon de se rappeler que ces taches rouges claires tiennent à 4a décoloration ou k la destruction des cellules pigmentaires , les tâches blanches à une atrophie locale complète ou k une dégénérescence graisseuse des cellules du parenchyme choroidal ; enfin les tâches noires comme charbonneuses sont dues soit k l'accumulation de granulations pigmentaires, soit kune formation nouvelle de pigment.