CHAPITRE IV

Altérations de la Rétine.

PLANCHES V et VI.

Considérations générales. — Explications des Figures.

Les altérations profondes de l'œil dont je viens de faire l'étude , ne se trouvent pas toujours dans la pratique séparées aussi nettement que je l'ai montré ; le plus souvent au contraire , plusieurs d'entre elles se trouvent réunies , les unes étant primitives, les autres étant secondaires. 11 en est de même de celles de la rétine que je vais successivement exposer.

L'hypérémie rétinienne ou Rétinite congestive se manifeste à l'état chronique sous deux formes principales : l'hypérémie artérielle et l'hypérémie veineuse. La première est caractérisée par la formation de vaisseaux qui recouvrent la papille en partie ou en totalité. Le disque papillaire ressemble alors à un morceau de drap rouge. En même temps les vaisseaux qui s'irradient à la surface de la rétine sont plus rouges et plus gonflés qu'a l'état normal. Fig. 1, planche V.

Quelquefois cette hypérémie n est que partielle. J'ai observé il y a cinq mois h peine les yeux d'un militaire en garnison à Marseille dans lesquels j ai parfaitement distingué une injection bien nette de la moitié de chaque disque papillaire avee une légère infiltration séreuse sur ses bords (névro-rétinite partielle). Il a recouvré la vue aujourd'hui et ses papilles sont redevenues normales. Il s'était adonné au tabac et aux alcooliques dont il usait d'une manière immodérée.

Vhypérémie veineuse est caractérisée par d'autres phénomènes : la papille semble' effacée, on ne reconnaît sa place que par l'origine des artères rétiniennes. Sa teinte rouge jaunâtre se fond avec la teinte rouge du fond de l'œil. Les vaisseaux sont beaucoup plus tortueux qu'à l'état normal , leur calibre est considérablement augmenté et leur coloration est beaucoup plus foncée. Cette forme est plus grave que la précédente.

L'hypérémie rétinienne artérielle reconnaît le plus souvent pour cause les travaux prolongés sur de petits objets, soit avec une forte lumière, soit avec la loupe. Elle à pour effet de dimiuuer l'acuité de la vision ainsi que l'étendue du champ visuel, ce qui la dit-

tërencie de la kopiopie ou fatigue du muscle ciliaire dans laquelle le champ visuel et l'acuité de la vision sont k l'état normal. L'bypérémie veineuse concorde habituellement avec des troubles soit de la circulation générale , avec les affections du cœur , du foie , desr reins , soit de la circulation intrk-cranienne , tels que des tumeurs qui compriment les sinus , soit de la circulation intrk-oculaire , tels que les affections glaucômateuses.

V anémie de la rétine est un état pathologique caractérisée par la diminution de la quantité normale du sang dans les vaisseaux de la rétine. Elle est ordinairement symptômatique d'une anémie générale. Dans ce cas, les vaisseaux rétiniens sont filiformes et leur parcours est restreint. Ils n'atteignent pas l'ora-serrata fig. III. Cet état deFœil conduit k l'atrophie de la rétine. On l'observe aussi comme symptôme de tumeurs cérébrales , de méningites chroniques et de ramollissements cérébraux séniles.

Vhémorrhagie rétinienne est produite par la déchirure d'un vaisseau de la rétine. Elle a un début brusqtfe, et peut diminuer ou abolir complètement la vision. Elle s'accompagne de mouches fixes et d'interruptions irrégulières du champ visuel. On aperçoit h l'aide de l'ophtholmoscope une ou plusieurs plaques rouges striées légèrement, masquant les vaisseaux de la rétine. On voit très-bien sur la fig, IV, les petits points noirs indiquant le siège des déchirures. Quant k la plaque sanguine, elle se résorbe entièremento, u fait place h une exsudation ou a une accumulation de pigment. On peut remarquer qu'au delà de la tâche hémorrhagique les vaisseaux ne s'aperçoivent pas. Ils se sont atrophiés et ont disparu complètement. Les apoplexies de la région de la tâche jaune sont les plus graves.

La rétinite exsudative succède ordinairement soit à l'hypérémie rétinienne, soit à l'hémorrhagie. Elle a souvent une origine syphilitique et siège alors dans les environs de la papille ; dans ce cas, elle succède h un œdème. On peut voir sur la fig. V, ces exsudats rétiniens sous forme de tâches allongées d'un blanc bleuâtre, voilant ou masquant complètement les vaisseaux. Lorsque ces exsudats sont anciens, ils se vascularisent et deviennent incurables.

La rétinite pigmentaire appelée aussi morbus ariani, est une maladie observée pour la première fois par M. de Grœfe sur un espagnol nommé Àriani. Elle est essentiellement constituée par une infiltration régulière et continue de pigment dans la rétine. Elle s'accompagne d'une héméralopie légère, et d'une diminution circulaire dans l'étendue du champ visuel. Elle est caractérisée k l'examen ophthalmoscopique par de petites tâches noires, irrégulières, déposées en cercles concentriques parallèles k l'iris, et masquant les vaisseaux de la rétine. La fig. VI, planche V, est la représentation exacte d'un cas semblable que j'ai observé plusieurs fois, il y a deux ans environ, et que j'ai considéré comme type de la maladie. Ce malade qui promène toujours dans Marseille, sous le bras d'un jeune garçon, en portant de larges conserves bleues a suivi sans résultat une foule de traitements. 11 est voué k une cécité incurable.

V œdème de la rétine est un état morbide qu'on rencontre assez souvent. Il accompagne les

hypérémies rétiniennes et les choroïdites congestives ; quelquefois il est dû a une gène dans la circulation veineuse de la rétine causée par des tumeurs intrà-orbitaires ou intrà-cràniennes. On le rencontre aussi danslarétino-choroïdite syphilitique, maladie dans laquelle il ne tarde pas à faire place k des exsudats. Le fond de l'œil parait comme à travers un brouillard. La papille semble bombée en avant, et les vaisseaux rétiniens ne sont nettement vus qu'au niveau de l'équateur de l'œil. Cette infiltration n'environne jamais d'ailleurs toute la papille.

On pourrait confondre l'œdème de la rétine avec l'état jumenteux du corps vitré, mais dans ce dernier état pathologique, le fond de l'œil est moins net; il paraît pour ainsi aire sale et trouble, et les vaisseaux sont difficiles à apercevoir dans toute l'étendue de leur parcours. Fig. I, planche VI.

La rétinite albttminurique se présente sous deux formes bien distinctes. L'une, à début lent et â marche insensible, l'autre à invasion brusque et à disparition également rapide. La seconde est caractérisée par des phénomènes purement congestifs avec accompagnement d'oedème.

La première entraine des lésions profondes de la rétine et doit être étudiée avec le plus grand soin. Elle offre trois périodes distinctes.

La première, période congestive. consiste en une hypérémie rétinienne et papillaire souvent accompagnée d'un œdème qui s'étend jusque vers l'ora-serrata.

La seconde, période hémorrhagique est caractérisée 1 par de petites hémorrhagies rétiniennes. Le fond de l'œil est légèrement trouble et on distingue de petites taches rouges striées groupées autonr de la papille h la manière d'un éventail. Ces taches ne tiennent à aucun vaisseau et ont une forme allongée. Planche VI, fig. IL

La troisième, période graisseuse, consiste dans la production de tâches d'un blanc mat ou légèrement jaunâtre, à reflets brillants, faisant même un peu relief à la surface de la rétine. Fig. II planche VI. Quelquefois aussi lorsque la maladie est très avancée, une large tâche jaunâtre et déchiquetée sur ses bords remplace la papille, et donne au fond de l'œil l'aspect d'une surface barbouillée de colle.

La rétinite glucosurique est une altération que je n'ai pu constater qu'une seule fois. La malade M me R... était âgée de quarante-cinq ans; elle s affaiblissait beaucoup depuis quatre ou cinq mois, était en proie â une soif vive et urinait abondamment. Ses urines noirâtres attirèrent son attention, et elle crut devoir prendre conseil d'un médecin. On fit . l'analyse et on put se convaincre qu'elles contenaient une quantité considérable de sucre. Peu de temps après, inquiète sur l'état de sa vue, elle vint me consulter. Elle offrait un rétrécissement assez considérable du champ visuel, accusait un brouillard assez épais devant les yeux et lisait avec beaucoup de peine le n° 47 de l'échelle de Jœger. En examinant son œil gauche â l'ophthalmoscope, je trouvais la papille blanche et réfléchissant fortement la lumière. Elle était sensiblement atrophiée , mais il n'y avait pas traces d'oedème ou d'infiltration. Le long des artères j'aperçus quelques tâches hémorrhagiques circulaires ouovalaîres à droite.

Enfin, il me sembla apercevoir d'autres petites taches blanchâtres exsudatives. La malade dont j'examinai longtemps l'œil gauche ne consentit pas h subir le mêmejexamen pour l'œil droit. La fig. m, planche VI est la représentation exacte de ce que j'ai vu.

D'après cet examen , la rétinite glucosurique diffère de la rétinite albumimurique par l'atrophie papillaire , l'absence d'inflammation et la forme ovalaire des tâches hémorrhagiques. Quant aux exsudats , ils ont une teinte plus blanche que dans cette dernière maladie. Fig. III, planche VI.

La Rétinite leucémique a beaucoup de ressemblance avec l'anémie de la rétine. Le fond de l'œil, au lieu d'être pâle comme dans celle-ci, est jaune orangé. Les vaisseaux sont filiformes, et plus pâles qu'à l'état normal ; les malades présentent enfin tous les symptômes de la leucémie.

On pourrait confondre cette altération avec l'atrophie de la choroïde au premier degré : mais on remarquera que dans cette dernière la teinte orangée, au lieu d'être générale, ne se montre que par plaques limitées.

Le décollement de la rétine est un état pathologique produit par l'épanchement d'un liquide entre la rétine et la choroïde. Il en résulte deux changements dans l'état de la rétine. Le premier consiste dans le soulèvement de la partie décollée par le liquide qui s'approche des milieux de l'œil et qu'on peut apercevoir très-souvent à l'œil nu ; le second consiste dans des rides ou plis qui, pendant les mouvements de l'œil subissent des déplacements semblables à ceux des opacités du corps vitré. Ces mouvements de fluctuation constituent un symptôme très-important pour le diagnostic. Dans quelques cas cependant, la rétine étant très adhérente à la limite du décollement, la rétine décollée prend une une forme sphérique et la fluctuation fait défaut.

On reconnaît le décollement de la rétine h sa manière particulière de refléter la lumière et h la direction de ses vaisseaux. L'état des vaisseaux, surtout, est très-caractéristique. Forcés en effet, de suivre partout les plissements et les inflectionsdu décollement, ils prennent une direction très-irrégulière, et quelques-unes de leurs parties disparaissent même au fond d'un pli. Ces inflections des vaisseaux servent h tracer la limite entre le décollement et la rétine normale.

Quant à la différence de couleur et au reflet généralement bleuâtre que produit la lumière, ces phénomènes sont dus à la nature du liquide épanché. Ce liquide est ordinairement coagulable à la chaleur ; il contient îles corpuscules sanguins, des cellules granulées de différentes grandeurs produits de la destruction de Vépithélium choroïdien, enfin quelquefois des cristaux de cholestérine qui donnent des reflets brillants. Les vaisseaux semblent plus volumineux et plus foncés à chaque pli.

Dans quelques cas, on peut constater des déchirures de la rétine qui se distinguent par leurs bords aigus et comme roulés sur eux-mêmes et par la facilité avec laquelle on aperçoit la choroïde.

Le traumatisme est souvent la cause des décollements rétiniens, mais ceux-ci se produisent encore à la suite des lésions du corps vitré ou de la choroïde. (Pig. 6, pi. VI.

Encéphaloïde de la rétine La figure 7 représente les débuts d'un encéphaloide de l'œil ; on y voit une tache brillante à aspect métallique, bombée et recouverte par les vaisseaux. Dans ce cas, la rétine semblait un peu opaque tout autour de la txhe, dans une circonférence très-limitée. Il y avait aussi un peu d'hypérémie du fond de l'œil. N'ayant pu revoir le malade, je n'ai pas pu savoir sïl s'était produit plus tard un décollement de la rétine. Fig. 7, pi. VI.