RÉTINITE SYPHILITIQUE - RÉTINITE

LEUCÉMIQUE

FlG. 1 ET 2. — RÉTINITE SYPHILITIQUE.

Si l'on compare les deux premières figures de cette planche à celles de la planche précédente, on sera frappé de la grande différence qui existe entre la rétinite syphilitique et la rétinite albuminurique. Dans la rétinite syphilitique, les troubles de la rétine s'étendent sur un espace plus ou moins considérable du fond de l'œil sans limites tranchées. De la papille, qui n'a plus qu'un contour indéterminé, ils s'étendent surtout le long des gros vaisseaux, autour de la macula et un peu au delà, vers la périphérie, où ils se perdent insensiblement. Cette opacité, légère par sa coloration, et je voudrais dire sa structure , apparaît comme une exagération du reflet que donne le tissu rétinien dans des yeux sains, surtout chez des sujets fortement pigmentés et dans certaines conditions optiques. Il est bien rare de trouver çà et là quelque petite tache plus opaque, comme par exemple celle qui se voit vers l'angle supérieur gauche de la figure 1, ou bien des bandes blanches, comme celle qui, dans cette figure, va se reher au nerf optique; mais jamais ces taches ne reflètent la lumière aussi vivement que les petites macules brillantes dans la maladie de Bright. Il en est de même des troubles pointillés dont la région de la macula se trouve parsemée sans aucune régularité. Ces petits points clairs sont extrêmement fugaces; dans l'intervalle de peu de jours, je les vis alternativement disparaître tout à fait, puis reparaître très nombreux et serrés, eu même temps que la vision centrale du malade montrait des oscillations en rapport avec ces altérations anatomiques.

Par contre, le trouble diffus du reste de la rétine se distingue par son uniformité, par sa durée, souvent extrêmement longue, et par la transition graduelle que l'on observe entre la période inflammatoire et la période d'atrophie.

Les altérations des artères et celles des veines présentent dans cette maladie une marche différente. Au début de l'affection, les veines sont bien un peu turgescentes, mais elles reviennent bientôt à leur calibre normal, qu'elles peuvent ensuite conserver longtemps; toutefois au bout d'un certain temps efles commencent à s'amincir progressivement. Les artères au contraire sont, dès le début, plus étroites qu'à l'état normal; plus tard^ elles apparaissent extrêmement minces et vides de sang, et indiquent clairement, par là, l'état atrophique de la rétine.

Il est tout à fait exceptionnel de voir les vaisseaux prendre à l'inflammation une part si active que dans la figure L Ce dessin est emprunté à un malade âgé de vingt-quatre ans, Léopold N., qui raconte avoir été traité pour un chancre induré depuis les premiers jours de décembre 1860 jusqu'au

milieu de janvier 1861. A la fin du même mois, il a eu, dit-il, une ophthalmie à l'œil droit, avec douleurs vives, rougeur de l'œil et troubles de la vision ; ces accidents disparurent après un traitement mercuriel. Mais aussitôt la vue de l'œil droit diminua beaucoup, sans que le malade remarquât à cet œil aucun symptôme inflammatoire.

A la fin de février, il a eu à la peau du visage, des bras et des épaules, une éruption qui disparut après deux mois. Lorsqu'à la fin d'avril le malade vint me consulter, je trouvai les restes de cette éruption sous forme de taches brunâtres, offrant une légère dépression cicatricielle. A cette époque, il lisait péniblement de l'œil droit le n° 4 de l'échelle; avec un verre convexe 10, le n" 1 à 4 pouces. L'œil gauche ne lisait que le n" 14, et avec convexe 10, le n° 10 à 3 pouces ; vision excentrique fortement diminuée par en bas.

La figure 1 nous montre l'état ophthalmoscopique de cet œil gauche à l'image renversée.

Dans la partie supérieure du dessin, on remarque l'opacité rétinienne qui caractérise la rétinite syphilitique. Mais l'aspect de ce cas se distingue en plusieurs points des cas ordinaires dont la figure 2 nous montre un exemple. Ces différences sont :

1° La dilatation énorme et les flexuosités des veines qui se dirigent en haut (dans l'image renversée), en même temps l'amincissement très prononcé et l'oblitération partielle des vaisseaux qui se dirigent du côté opposé;

2° L'existence des opacités blanches en forme de bandes, auxquelles nous avons déjà fait allusion ; ces opacitéS;, situées à la face interne de la rétine, compriment tout un faisceau de vaisseaux rétiniens, au point que plusieurs branches sont transformées en minces filaments blancs;

3° Les nombreuses ecchymoses, tant récentes qu'anciennes, situées en partie dans les diverses couches de la rétine , en partie derrière elle , en partie à sa surface antérieure ;

4° Enfin les lésions choroïdiennes , constituées ici par des taches assez grandes, nettement limitées, où le pigment du stroma et de l'épithélium est atrophié. Ces taches se distinguent aussi de celles que l'on trouve ordinairement dans la rétinite syphilitique. Le plus souvent on trouve, comme dans la figure 2, de petites macules irrégulièrement disséminées, les unes plus foncées, les autres plus claires, dans l'étendue desquelles les cellules épithéliales sont très irrégulièrement remplies de pigment et peuvent même plus tard, à ce que je crois, pénétrer dans la substance de la rétine pendant l'atrophie progressive de cette membrane.

L'œil droit de notre malade offrait les caractères ophthalmoscopiques les plus communs de la rétinite syphilitique, à peu près comme les indique la figure 2. Les troubles rétiniens se dissipèrent de plus en plus sous l'usage de l'iodure de potassium, et en même temps la vision de cet œil revint peu à peu à l'état normal.

A l'œil gauche, l'acuité visuelle subit des variations considérables. Après une courte période d'amélioration, survint une vaste hémorrhagie rétinienne qui remplit le corps vitré de caillots d'un rouge foncé. Ces caillots se résorbèrent dans l'espace de quelques semaines, mais furent bientôt remplacés par de nouvelles masses hémorrhagiques. Je ne pus observer la suite de l'affection, le malade ayant quitté Berlin.

FiG. 3. — Rétinite leucémique.

Les caractères principaux de ce cas de rétinite leucémique sont : 1° la couleur pâle de tous les vaisseaux choroïdiens et rétiniens, surtout des veines de la rétinC;, qui, malgré leur turgescence et

leur flexuosité considérables, offrent une teinte rose clair, de même que les petites apoplexies ; 2° la pâleur de la papille, l'opacité striée de la rétine dans le voisinage du nerf et les macules irrégulières dans la région de la tache jaune; 3° enfin, un certain nombre de taches arrondies, d'un blanc éclatant, rappelant tout à fait, par leur forme et leur couleur, les taches de la rétiuite albuminurique ; elles en diffèrent cependant par leur situation très périphérique, qui les place en dehors de l'espace de notre dessin.

Lorsque je décrivis ce fait pour la première fois [Deutsch Klinik, 1861, n" 50), je n'avais vu que trois cas présentant des altérations semblables du fond de l'œil ; néanmoins je crus devoir établir l'existence d'une rétinite leucémique comme forme spéciale d'affection rétinienne, car j'étais persuadé que cette rétinite dépendait tout autant de la maladie générale que la rétinite syphilitique et la rétinite albuminurique.

D'après mon opinion, une rétinite idiopathique , et en général une affection idiopathique quelconque de la rétine, est un fait des plus rares. Tandis que pour la choroïde les affections idiopathiques sont beaucoup plus fréquentes que celles qui dépendent par exemple de la syphilis ou d'autres maladies générales, les affections rétiniennes, au contraire, si elles n'accompagnent pas des lésions purement locales de la choroïde, des inflammations traumatiques, etc., résultent toujours d'anomalies de la circulation générale du corps, de maladies du cœur et des reins, de la diathèse syphilitique, etc. Tel est presque toujours le cas pour les altérations rétiniennes qui s'étendent à une partie plus ou moins considérable de la rétine d'une façon plus ou moins symétrique. C'est pourquoi, dans le cas actuel, je cherchai la cause de l'affection rétinienne dans la leucocythémie du malade. Cette opinion me paraissait d'autant plus acceptable, que l'image de cette rétinite différait essentiellement des formes, jusque-là connues, de rétinite. Je ne parle pas seulement de la coloration déjà décrite des vaisseaux et du sang extravasé, caractère qui dépend uniquement de la couleur du sang leucocythémique, mais j'appelle surtout l'attention sur la douleur, la conformation et la distribution de l'opacité rétinienne, ainsi que sur la localisation particulière des lésions.

Depuis cette époque, j'ai observé trois nouveaux cas de cette maladie, ce qui fait six cas en tout, nombre assez considérable si l'on songe à la rareté de la leucocythémie splénique. En général, tous ces cas présentaient les mêmes caractères ophthalmoscopiques , bien qu'ils différassent entre eux par l'abondance des hémorrhagies, par le degré de gonflement des vaisseaux, etc.

Sept ans après que j'eus décrit la rétinite leucémique comme une aff"ection particulière, elle a été enfin confirmée par M. le professeur Becker, à Heidelberg (voy. le Compte rendu du congrès ophthalmologique de Heidelberg, en 1868).

Cet auteur a publié récemment les deux cas qu'il a observés dans les Archives de Knapp et Moos I. Première livraison.

Au moment où s'impriment ces hgnes, M. Leber pubhe, dans les Klinische Monatsblàtter fur Augenheitkunde (octobre 1869), une communication dans laquefle il confirme, par l'examen anatomique, une opinion qu'a déjà émise M. Becker. D'après ces deux savants, les taches blanches et arrondies de la rétine, ainsi que les stries blanches qui accompagnent les vaisseaux, toutes deux sont formées par des globules incolores du sang qui ont émigré des vaisseaux.