OPTIQUE

FiG. 1, 7, 8, 9 et 10. — Excavations glaucomateuses.

Les caractères essentiels de l'excavation glaucomateuse du nerf optique se retrouvent à des degrés variables dans toutes ces figures. La limite nerveuse proprement dite, cette ligne délicate qui marque la séparation entre la substance nerveuse et la gaîne du nerf, est beaucoup plus accentuée que dans l'état normal (comparez avec les pl. I et II et le texte qui s'y rapporte). La limite scléroticale, c'est-à-dire l'arête circulaire formée par la gaîne du nerf optique au point où elle se continue avec la sclérotique, est en général très peu prononcée dans l'œil normal ; dans l'œil glaucomateux, au contraire, cette limite forme toujours un anneau blanc jaunâtre très distinct; plus la limite choroïdienne, qui dans ces cas offre le plus souvent une pigmentation irrégulière, s'est éloignée de la limite nerveuse proprement dite, plus cet anneau sclérotical sera large.

La surface même de la papille offre des modifications de sa couleur normale qui se traduisent par les nuances les plus diverses ; la teinte claire de la partie centrale contraste vivement avec la couleur plus foncée du bord. Un des caractères les plus importants est la netteté extraordinaire de la lame criblée, son réseau à mailles claires apparaît avec une précision d'autant plus grande que l'excavation est plus profonde, que la masse des fibres nerveuses a été plus fortement comprimée. C'est ce que l'on voit de la façon la plus prononcée dans la figure 1, où l'on remarque en outre un changement dans la configuration du réseau des mailles de la lame criblée et des taches grises qui en forment les intervalles. On voit clairement que dans ce cas la lame criblée, en cédant à la pression intraoculaire, n'a pas été repoussée directement d'avant en arrière, mais déviée fortement en bas et en dehors. Par suite de cette déviation, le point d'émergence des vaisseaux a subi un déplacement correspondant, et en particulier le plus supérieur des trois gros vaisseaux que l'on voit sur la papille a été forcé de décrire une forte courbure.

L'excavation glaucomateuse est toujours caractérisée -de la manière la plus frappante par les changements que l'on remarque aux vaisseaux. Dans l'œil normal, on voit ces vaisseaux à partir de leur point d'émergence se diriger encore un peu d'arrière en avant vers le corps vitré avant de prendre la direction de la rétine ; dans l'œil glaucomateux, ils se replient brusquement aussitôt après avoir traversé la lame criblée, et rampent vers la périphérie en s'appliquant intimement à la surface de

l'excavation. Arrivés à la limite nerveuse de la papille, ils se soustraient subitenjent à l'observateur^ comme s'ils étaient coupés en ce point. Leurs prolongements reparaissent en d'autres points de la limite nerveuse, comme s'il n'y avait aucune communication entre eux et leurs troncs d'origine, et se recourbent en forme de crochets pour passer au-dessus de la limite scléroticale et se rendre dans le plan de la rétine. Le manque apparent de continuité entre les vaisseaux qui suivent le fond de la cavité et leurs prolongements est dû uniquement à ce que la portion intermédiaire qui les relie se cache à l'observation. En effet, dans la papille glaucomateuse, le fond de l'excavation est plus large que son ouverture; c'est pourquoi les vaisseaux appliqués contre les parois latérales sont cachés par le bord saillant de la cavité et ne sont aperçus de nouveau que lorsqu'ils franchissent ce bord.

Les vaisseaux qui parcourent le plancher de l'excavation tantôt se distribuent également de tous côtés à partir du centre de l'excavation, comme dans les figures 7 et 8, tantôt sont tous repoussés d'un seul côté de la papille, comme dans la figure 9 et surtout dans la figure 1. Cette différence dépend en partie de la configuration primitive de l'arbre vasculaire, en partie de la direction dans laquelle les vaisseaux, de même que les fibres nerveuses, ont commencé à céder à la pression intraoculaire. L'image des vaisseaux de la papille offre parfois un aspect extrêmement irrégulier par suite des flexuosités énormes des plus petites branches vasculaires. Les pelotons vasculaires, dont la figure 8 nous offre un exemple peu prononcé, sont quelquefois si serrrés qu'il faut une attention scrupuleuse pour ne pas les confondre avec des épanchements sanguins.

D'autres modifications de l'appareil circulatoire s'observent vers la périphérie, au delà des hmites du disque nerveux. Les artères de la rétine sont minces et pâles, les veines énormément gonflées et flexueuses. Les figures 8 et 9 nous montrent l'apparence ordinaire de ces vaisseaux. Par contre, le singuher aspect des vaisseaux dans la figure 1, produit par une stase sanguine persistante, doit être considéré comme un cas des plus rares. Je dois faire remarquer à ce propos que, ni dans cette figure, ni dans aucune autre de cet Atlas, je ne me suis permis le moindre dessin schématique, niais que dans la figure 1 de cette planche, par exemple, "j'ai copié exactement d'après nature et l'un après l'autre, chacun des petits renflements que présentaient les veines rétiniennes.

Aussitôt que l'augmentation morbide de la pression intraoculaire a cessé, on s'en aperçoit à certains changements des vaisseaux. Par exemple, dans le cas représenté figure 1, il se forma plus tard un grand staphylôme antérieur de la sclérotique; en même temps il se fit une violente hémorrhagie des vaisseaux rétiniens dans le corps vitré, et tous les vaisseaux se désemplirent, au point qu'il devint difficile d'en apercevoir les traces. La figure 10 représente un cas semblable dans une période ultérieure du glaucôme. Les veines, auparavant très dilatées, apparaissent maintena^nt extrêmement minces, l'un des vaisseaux est transformé en un filet blanc tout à fait exsangue. Le sang épanché s'est rassemblé par hasard dans l'excavation même, et les parties de l'épanchement qui s'avancent dans le corps vitré forment ces stries larges et foncées qui partent de la papille.

Après l'iridectomie, les vaisseaux, et surtout les veines diminuent beaucoup de volume, la papille prend un aspect plus blanchâtre et l'excavation devient moins profonde.

Les figures 7 et 8 sont empruntées aux deux yeux d'un même sujet. La figure 8 nous montre l'œil gauche, absolument aveugle après l'évolution complète du glaucôme; la figure 7 représente l'œil droit, qui, grâce à l'iridectomie pratiquée en temps opportun, a conservé une bonne acuité visuelle. Dans ce cas, j'ai pu constater avec certitude, d'après l'état des vaisseaux, que l'excavation avait diminué de profondeur après l'opération.

FiG. 2, 11, 13 et Ih. — Névrite optique.

Il serait d'une haute importance pour le diagnostic de toute une classe de maladies extraoculaires, que Ton pût toujours séparer nettement et distinguer avec certitude les trois formes différentes d'inflammation du nerf optique; à savoir : 1° la névrite résultant d'une élévation de la pression intracrânienne et d'une stase de la circulation rétinienne [Stauungspapille, de Graefe) ; 2° la névrite -propagée jusqu'à la papille le long du tronc du nerf optique (névrite descendante) ; 3° la phlegmasie primitive de la papille (névrite intraoculaire).

Sans doute, nous possédons plusieurs signes qui, développés à divers degrés, et se combinant de diverses manières, sont capables de fournir les bases d'un diagnostic difTérentiel de ces espèces de névrite; tels sont le degré de tuméfaction et de proéminence de la papille, la striation plus ou moins prononcée de ce disque, l'apparence plus ou moins nette de ses limites, l'engorgement des troncs veineux, le plus ou moins d'abondance de petits vaisseaux de nouvelle formation, enfin les hémorrhagies sur la papille. Malheureusement il existe, entre les diverses formes de névrite, des transitions si parfaites, que la détermination de l'espèce morbide n'est possible que dans une partie des cas.

Les figures 2 et 11 de la planche XI et la figure 6 de la planche VIII représentent des cas de névrite assez bien caractérisés comme espèces distinctes.

La figure 2, planche XI, empruntée à un enfant frappé de méningite chronique et de cécité absolue, est très remarquable par la tuméfaction et la sailUe très considérable de la papille, ainsi que par l'énorme dilatation et la flexuosité des vaisseaux, caractères qui font rentrer ce cas dans le groupe des névrites par stase sanguine [Stauungspapille).

La figure 11, par contre, représente une névrite descendante survenue dans un cas de tumeur de l'orbite. Là, aussi, la limite du nerf optique forme un cercle très agrandi, parce que la substance nerveuse opacifiée masque les figues qui marqueftt dans l'œil normal les contours de la papifie ; mais cet agrandissement est de beaucoup inférieur à celui que l'on voit dans la figure 2, et surtout le disque nerveux fait une saillie bien moins considérable. L'opacité ne consiste point dans un trouble diffus, mais se compose de stries radiaires, qui correspondent aux faisceaux des fibres nerveuses ; les veines sont bien moins gonflées et moins tortueuses que dans le cas précédent.

Le cas de névro-rétinite intraoculaire représenté sur la planche YIII, figure 6, se distingue de ces deux cas de la planche XI, d'abord par l'aspect différent de la papiUe, caractère que la comparaison des dessins fera mieux ressortir que toute description, puis surtout par le fait que l'affection n'est point ici limitée à la papille, mais s'étend aussi à la rétine. Toutefois l'on ne peut nier que des altérations de la rétine toutes semblables et tout aussi étendues que dans le cas de maladie de Bright, peuvent se rencontrer aussi dans les affections encéphaliques, et particulièrement dans les cas de tumeurs du cerveau. Il faut donc bien se garder de tirer des conclusions trop hardies ou trop absolues de la nature des caractères ophthalmoscopiques dans la névrite optique.

Ce qui rend encore plus compliquée et plus difficile l'appréciation de ces caractères, ce sont les modifications graduelles que présente le nerf optique en passant de la période inflammatoire à la période d'atrophie. Les figures 13 et 14 de cette planche représentent les deux yeux d'un homme affecté d'une tumeur du cerveau avec céphalalgie, vertige, titubation qui le porte à tomber d'un côté, perte de mémoire, affaiblissement général des facultés mentales, faiblesse des membres inférieurs, etc.

Les troubles du nerf optique sont déjà en voie de régression dans les deux figures, et l'atrophie commençante est surtout bien prononcée dans la figure 14. Dans ce dessin, il est fort instructif de comparer entre elles la moitié opaque et saillante du disque et l'autre moitié déjà atrophiée et légèrement excavée. En cachant alternativement la moitié droite ou la moitié gauche du nerf, et en complétant le disque par l'imagination, on se fera une assez bonne idée d'une inflammation du nerf optique dans le premier cas, d'une atrophie de ce nerf dans le second.

Une fois l'atrophie complète, il ne peut plus être question de distinguer les diverses formes de névrite qui ont pu lui donner naissance. Il ne s'agit plus alors que de reconnaître d'une manière générale que l'atrophie est consécutive à une névrite, c'est-à-dire qu'il faut distinguer ce mode d'atrophie des autres espèces d'atrophie. L'examen ophthalmoscopique fournit presque toujours des caractères assez tranchés pour étabhr ce diagnostic. (Planche XI, fig. 3, 4, 5, 6 et 12. — Planche IV, fig. 2. — Planche VI, fig. 1. — Planche VIII, fig. 1 et 5.)

Atrophie du nerf optique.

L'atrophie du nerf optique peut résulter de plusieurs affections très différentes. On observe un état atrophique de la papille : 1° à la suite des maladies de la rétine et du nerf optique, comme terminaison des rétinites syphihtiques , hémorrhagiques, albuminuriques et pigmentaires, après l'embohe de l'artère centrale de la rétine, après la névrite optique; 2» à la suite du glaucôme ; 3° à la suite de certaines affections encore peu connues du nerf optique ou de ses gaines (de Graefe, Leber) ; 4° enfin dans diverses affections de l'encéphale et de la moelle épinière.

L'image ophthalmoscopique varie beaucoup suivant la nature de la maladie qui a donné Heu à l'atrophie. Il suffit, pour s'assurer de ce fait, de comparer entre elles les figures de nos planches IV, VI, VIII et XI, indiquées à la fin du paragraphe précédent.

Planche XI, figure 3. Atrophie du nerf optique, consécutive à une rétinite syphilitique (œil gauche, image renversée, grossissement de 15 diamètres). La teinte gris bleuâtre uniforme du nerf, le peu de netteté de ses contours, l'absence complète d'un dessin de mailles ou de nuance de tons provenant de la lame criblée, tous ces signes dépendent de la formation d'une masse de tissu connectif, dont les fibrilles suivent la direction des fibres du nerf et sont exactement rendues dans le dessin par des stries très fines et grisâtres. En examinant à l'image droite, on reconnaît aisément que cette substance de nouvelle formation est située dans la partie la plus superficielle de la papifie, ou du moins s'étend jusqu'à la surface de ce disque, dont elle masque les Hmites choroïdienne, scléroticale et nerveuse, en même temps qu'elle recouvre la lame criblée. Quand on éclaire fortement le disque nerveux, son aspect devient un peu plus jaunâtre par suite de la lumière qui vient de la profondeur et que réfléchit la lame criblée. Plus, au contraire, l'éclairage est faible, mieux on distingue la striation et la teinte gris bleuâtre de la papille.

Figure 4. Atrophie partielle et excavation peu profonde du nerf optique, causée probablement par une affection rétrobulbaire du tronc nerveux. Diminution considérable de la vision centrale, défaut complet d'une partie du champ visuel du côté supéro-interne ; aucun symptôme d'affection cérébrale, ni d'aucune autre maladie générale. La portion jaune rougeâtre de la papille (côté gauche) où se voient la plupart des vaisseaux, répond à la partie du nerf restée saine ; dans la région beaucoup plus grande située du côté droit (ou externe), la surface de la papille est excavée par

suite de la destruction atrophique des fibres du nerf optique ; la laïïie criblée et les limites du disque nerveux se montrent avec une netteté extraordinaire. Ces caractères établissent une différence profonde entre cette forme d'atrophie et celle qui résulte d'une rétinite ou d'une névrite (fîg. 3 et 12 de cette planche). En outre, cette excavation peu profonde, due uniquement à l'atrophie des fibres nerveuses, ne doit pas être confondue avec une excavation glaucomateuse, suite de l'augmentation de la pression intraoculaire ; elle s'en distingue par le fait que la lame criblée a conservé sa place naturelle, tandis que, dans les cas d'augmentation de la pression, elle est repoussée fortement en arrière (fîg. 1 et 9), changement qui s'accompagne de déviations bien plus considérables dans la direction des troncs vasculaires.

Figure 5. Papille atrophique, légèrement excavée, chez un homme de quarante ans, atteint d'affection spinale [tabès dorsitalis)^ et d'amaurose absolue. La coloration gris bleuâtre du disque, l'apparence très nette de la lame criblée et des Hmites du nerf, le degré de plénitude des vaisseaux et surtout des veines qui, bien qu'un peu amincies, sont encore beaucoup plus volumineuses que dans les autres cas d'atrophie, tous ces signes réunis me paraissent appartenir de préférence à la classe des atrophies par cause spinale (amaurose spinale des auteurs) et sont presque caractéristiques de cette affection. Pour ne pas se tromper sur le degré de plénitude des vaisseaux, il faut se rappeler en comparant entre elles ces figures, que les figures 3 et 4 sont dessinées à un grossissement de 15 diamètres, la figure 5 à un grossissement de 10 diamètres seulement.

Figure 6. Atrophie et excavation peu profonde du nerf optique chez une jeune fille de dix-neuf ans, consécutives à une méningite ; l'atrophie s'est développée peu à peu en même temps qu'une amblyopie considérable. La surface vivement réfléchissante de la papille, sa couleur d'un blanc crayeux, ses contours fortement accentués, ses vaisseaux extrêmement amincis, en partie accompagnés par des hgnes blanchâtres, tels sont les caractères de cette forme d'atrophie, et les signes ophthalmoscopiques de beaucoup les plus fréquents dans les amauroses cérébrales.

Figure 12. Atrophie consécutive à une névrite optique, dans un cas de tumeur orbitaire. La figure 11 représente le même œil, dessiné deux ans plus tôt, pendant la période inflammatoire de l'affection. La comparaison des deux figures, dessinées au même grossissement, nous montre d'abord jusqu'à quel point le disque clair, siège d'un gonflement inflammatoire, dépasse les dimensions propres du nerf en masquant ses limites ordinaires; efle nous montre aussi que, dans la période d'atrophie, les veines rétiniennes n'ont pas seulement perdu leur cahbre normal, mais sont aussi modifiées dans leur dimension longitudinale, ce qui se manifeste par une diminution de leurs sinuosités. Cette figure se rapproche le plus de Tatrophie consécutive à la rétinite syphihtique (fig. 3), et se distingue très nettement des autres cas d'atrophie (fig. 4, 5, 6) par le contour vague et indéterminé du nerf, sa coloration gris bleuâtre un peu trouble, mais surtout par la disparition complète de la lame criblée.

Cette dernière circonstance me paraît avoir une importance particulière pour le diagnostic différentiel des diverses formes d'atrophie; j'insiste d'autant plus sur ce fait que, jusqu'ici, on ne lui a pas accordé l'attention qu'il mérite.