Planche LXXXV

La syphilis a fait sa première apparition en 1493, au siège de Naples, sous la forme d’une épidémie; elle a été probablement importée d’Amérique. C’est une maladie infectieuse, chronique, qui se transmet par voie directe ou indirecte et dont l’évolution comporte une période de plusieurs années. Dans la plupart des cas, elle confère à celui qu’elle atteint une immunité qui dure toute la vie.

L’agent pathogène de la syphilis n’est pas connu d’une manière certaine. 11 est possible que les divers « bacilles de la syphilis » décrits jusqu’ici soient la cause réelle de l’infection, mais les méthodes qui en devraient faire la preuve ne sont pas encore assez avancées pour être utilisées d’une manière réellement pratique. Dans la grande majorité des cas, la syphilis, qu’elle ait été contractée par le coït, ou d’une autre manière (syphilis des innocents) détermine, après unepériode d’incubation de huit à vingt jours, et à l’endroit même où le virus a été inoculé, des lésions caractéristiques qui constituent la sclérose initiale ou accident primaire l. Cependant, lorsque le virus est introduit directement dans le torrent circulatoire, l’infection générale peut avoir lieu sans sclérose initiale préalable (syphilis d’emblée) . La lésion primaire est tantôt unique, tantôt multiple. Au début c’est une petite érosion, une petite papule, ou une vésicule qui n’a rien de bien caractéristique. Quelques semaines plus tard, elle a envahi les tissus de la peau et est devenue une nodosité plane d’un volume variable et d’une dureté cartilagineuse : sclérose initiale typique (fig. 132). D’après son siège anatomique, c’est-à-dire selon qu’elle intéresse le réseau vasculaire super-

Fig. 132 et 133. — Moulage de la clinique du professeur Lesser, à Berlin (Kolbow).

1 L’accident primitif de la syphilis est plus connu sous le nom de chancre syphilitique. La durée de l'incubation indiquée ici est beaucoup trop courte ; elle est habituellement de trente jours et même davantage (en moyenne de trois à six semaines) (Gaucher).

ficiel ou le réseau vasculaire profond, l'induration est superficielle et papy racée, ou massive. La première s’observe le plus souvent au gland.

Au niveau delà sclérose initiale, la peau peut être normale, ou érodée, ou humide et brillante, comme vernissée; enfin elle peut s ulcérer ou se gangréner (chancre phagédénique) et l’ulcération s’étendre en surface et en profondeur. C’est surtout au prépuce (fîg. 133) et sur le fourreau de la verge que l’on rencontre les ulcères qui ont une tendance à se développer en surface. Parmi les localisations extra-génitales, il faut citer en première ligne les lèvres (fîg. 135) , les doigts (fîg. 136) et les amygdales , mais toutes les régions du corps, jusqu’à la langue (fîg. 134), peuvent être le siège de la lésion primaire. L’induration fait rarement défaut ; dans certains cas, le chancre est recouvert d’une croûte épaisse (fîg. 135).

Si le virus du chancre mou et celui de la syphilis ont été inoculés simuh tanément, un ou plusieurs des chancres mous qui ont apparu tout d’abord s’indurent et prennent ultérieurement les caractères du chancre infectant (chancre mixte) .

Par les vaisseaux lymphatiques, l’infection gagne les ganglions du voisinage, qui se tuméfient et s’indurent. L’adénopathie est discrète ou multiple. Dans ce dernier cas, il se forme de véritables chapelets de ganglions, le plus souvent indolents, qui sont surtout volumineux lorsque le chancre est extragénital. Ces ganglions peuvent passer à suppuration, aussi bien lorsqu’ils accompagnent le chancre mixte que lorsqu’ils accompagnent le chancre infectant L

Avant l’apparition des accidents cutanés et muqueux, on trouve un engorgement des ganglions lymphatiques, notamment de ceux du cou, de la nuque, de l’aisselle et du coude. Les ganglions de ces régions sont ovoïdes ou cylindriques, indolents et succulents ; leur volume n’atteint jamais celui des ganglions de la région correspondante à la sclérose initiale. Lorsqu’aucun traitement n’est institué, le chancre peut durer longtemps : il finit cependant par disparaître sans laisser d’ordinaire de cicatrice, mais seulement une pigmentation temporaire.

Fig. 13i.

Fig. 135.

Fig. 136.

Moulage de l’hôpital Saint-Louis, à Paris (Baretta). N° 1574, Quinkaud. Moulage de la clinique du professeur Neisser, à Breslau (Krôner). Moulage de la clinique du professeur Lesser, à Berlin (Kolbow).

1 La suppuration des ganglions dans le chancre syphilitique n’existe que lorsque celui-ci est infecté secondairement ou quand il s’agit d’un chancre mixte (Gaucher).

Le diagnostic du chancre spécifique reposera sur la constatation de l’induration cartilagineuse, souvent aussi sur l’aspect vernissé de la lésion ; il sera confirmé par l’existence d’un engorgement des ganglions lymphatiques correspondants. Il ne faut pas perdre de vue toutefois, que des érosions, des chancres mous, soumis à un traitement intempestif (cautérisations avec le crayon au nitrate d’argent) peuvent s’indurer et en imposer absolument pour un chancre syphilitique. L’engorgement des ganglions du voisinage ne constitue pas non plus un signe certain ; d’autres causes peuvent le produire. La confrontation simplifie le diagnostic; les commémoratifs le compliquent singulièrement, en raison du manque de sincérité des malades dont nous nous occupons ici.

Sept à douze semaines après l’infection, environ quatre à six semaines après l’apparition du chancre, c’est-à-dire à la fin de la période connue sous le nom de période de seconde incubation, les symptômes cutanés et muqueux apparaissent accompagnés de courbature, de céphalalgie, de fièvre, de manque d’appétit, de douleurs articulaires : c’est le début du stade dit stade secondaire de la syphilis.

Les syphilides cutanées qui constituent les manifestations principales de ce stade, présentent un certain nombre de signes caractéristiques dont les plus importants sont les suivants : infiltration indurée, faisant défaut seulement dans la variété maculeuse ; résorption sans prolifération du tissu conjonctif ; tendance à l’extension par la périphérie pendant que la guérison se fait au centre ; localisation aux faces de flexion des membres, à la paume de la main, à la plante du pied, ainsi qu’au pourtour des ouvertures naturelles ; coloration rouge brunâtre, ne disparaissant pas complètement à la pression ; tendance au groupement, absence de prurit.

Avec l’apparition du premier exanthème, d’ordinaire constitué par des syphilides maculeuses ( roséole syphilitique) , finissent le plus souvent les phénomènes prodromaux signalés plus haut. Cet exanthème est constitué par de nombreuses macules d’un rouge clair, de 1/4 à 1 centimètre de diamètre, au milieu desquelles il n’est pas rare de rencontrer des papules très planes. Il siège le plus souvent au tronc, sur la poitrine (fig. 137), sur le dos, sur les faces de flexion des membres, rarement au visage. L’administration du mercure provoque une tuméfaction érythémateuse des macules déjà formées, et en fait apparaître de nouvelles. Après quelques jours, d’autres fois après plusieurs semaines, l’exanthème disparaît sans desquamation.

Fig. 137. — Moulage de la clinique de Fribourg (Johnsen).

On observe parfois, plus oii moins longtemps après la disparition de ce premier exanthème, une seconde roséole : roséole récidivante ou annulaire 1 (fig. 138), qui est constituée par des anneaux rosés se formant autour des primitives et pouvant, en devenant confluents, devenir serpigineux.

Lorsque le tissu de granulation se développe d’une manière plus intense, il se forme des papules au lieu de macules : syphilides papuleuses, qui peuvent constituer le premier exanthème, mais que l’on rencontre plus souvent dans la roséole récidivante. Ce sont des papules brillantes d’un brun rouge, du volume d’une lentille (syphilides lenticulaires, fig. 139), à bords bien nets, discrètes ou disséminées sur toute la surface du corps. Leur siège de prédilection est : la lisière des cheveux (couronne de Vénus) ; le pourtour des ouvertures naturelles ; la face de flexion des membres, ainsi que la paume de la main et la plante du pied. Quand elles siègent au niveau de ces deux dernières régions, l’épiderme qui y est très épais s’exfolie à leur périphérie sous forme de cercles (fig. 142). Leur confluence donne naissance à de grandes plaques au centre desquelles la peau peut rester normale. Par leur extension périphérique qui se fait en même temps que la guérison de leur centre, ainsi que par leur groupement en cercles, ces papules produisent des efflorescences annulaires (syphilides annulaires ou circinées, fig. 141), qui ont la même localisation et qui, comme les papules ordinaires, sont souvent le siège d’une légère desquamation. A mesure que progresse la guérison qui s’accompagne d’un dépôt de pigment, cette desquamation s’accentue.

Lorsque les papules siègent sur des surfaces habituellement en contact, et surtout lorsqu’à l’irritation mécanique du frottement vient s’ajouter une cause chimique (décomposition des produits de sécrétion, sueur, flueurs, etc.), elles peuvent s’hypertrophier et former des plaques surélevées, d’ordinaire érosives, humides ou recouvertes d’un enduit pseudo-membraneux : condylomes hypertrophiques (fig. 143). Comme les papules de la paume de la main et de la plante du pied ainsi que les papules des commissures des lèvres si souvent compliquées de rhagades, les condylomes larges sont d’ordinaire des manifestations essentiellement récidivantes qui peuvent se repro-

Fig. 138. — Moulage de la clinique du professeur Neisser, à Breslau (Krôner).

Fig. 139. — Moulage de la clinique de Fribourg (Johnsen).

Fig. 140. — Moulage de la clinique du professeur Neisser, à Breslau (Krôner).

Fig. 141-142 et 143. — Moulage de la clinique du professeur Neisser, à Breslau (Krôner).

1 La roséole de retour n’est pas toujours annulaire; elle peut être simplement maculeuse, mais ses taches sont ordinairement plus larges que celles de la première roséole (Gaucher).

dilire un grand nombre de fois au cours d’une syphilis. Ce sont elles qui sans doute, en raison du caractère éminemment virulent de leurs sécrétions, contagionnent le plus souvent. 11 faut noter que le chancre syphilitique lui-même peut, sous l’influence d’une irritation locale, prendre l’aspect d’un condylome hypertrophique.

Les syphilides à petites papules se montrent assez longtemps après l’infection et rarement au début de la syphilis; ce sont surtout des manifestations récidivantes que l’on observe chez les sujets cachectiques. Elles sont constituées par des papules lichénoïdes, le plus souvent localisées aux follicules, disposées en groupes ou en cercles et entremêlées de papules plus volumineuses (fig. 145). On trouve parfois ces mêmes syphilides à petites papules groupées autour des taches hyperchromiques qui persistent après la guérison de syphilides à grandes papules. Leur évolution éminemment chronique les fait souvent confondre avec le lichen des scrofuleux ou le lichen plan.

Les syphilides pustuleuses se rencontrent chez les sujets cachectiques, — principalement au front (fig. 144) et aux cuisses, — très souvent entremêlées de papules. Les pustules proprement dites sont toujours précédées d’une infiltration papuleuse.

Il arrive parfois qu’une éruption pustuleuse généralisée se montre au début de la syphilis, et que plus tard, au cours de son évolution on trouve ces mêmes syphilides pustuleuses disposées en groupes ; dans ce dernier cas, il n’est pas rare qu’elles prennent une disposition annulaire. D’après leurs dimensions, on les distingue en syphilides à grandes pustules et en syphilides à petites pustules. Le plus souvent, elles ne tardent pas à se dessécher et à se transformer en croûtes laissant, après leur chute, des papules qui présentent à leur centre une perte de substance plus ou moins considérable. Elles peuvent aussi se transformer en ulcérations plus profondes.

La guérison des syphilides maculeuses et papuleuses surtout chez la femme, peut laisser après elle, un vestige très caractéristique de la syphilis : la leucodermie syphilitique. On la rencontre d’ordinaire au cou, mais elle peut se montrer aussi en d’autres régions fortement pigmentées, sous forme de taches achromiques arrondies ou allongées, à bords peu marqués, entourées comme d’un réseau hyperchromique (fig. 146). Tous les traitements demeurent sans action sur ces manifestations qui persistent pendant des années pour disparaître

Fig. 141 et 146. — Moulage de la clinique du professeur Neisser, à Breslau (Krôner). Fig. 145. — Moulage de la clinique du professeur Lesser, à Berlin (Kolbow).

ensuite spontanément. La leucodermie syphilitique constitue un signe indubitable de syphilis relativement récente1.

On trouve sur le cuir chevelu ainsi qu’à la barbe, aux sourcils et aux cils, une forme d’alopécie (fig. 131) caractéristique de la syphilis, dans laquelle la chute des poils se fait en plaques arrondies qui ne sont pas toutefois complètement dépilées, ce qui donne au cuir chevelu lin aspect particulier comme granité2 3. Les cheveux repoussent et presque toujours au bout de peu de temps.

Avec la roséole, des syphilides maculeuses, qui tout d’abord n’ont rien de bien typique, apparaissent sur la muqueuse de la bouche. Ce n’est que lorsqu’elles deviennent le siège d’une infiltration papuleuse, qu’elles prennent un aspect caractéristique par l’intensité de la coloration rouge de leurs bords, l’aspect opaque et l’épaississement de l’épithélium qui prend une teinte laiteuse, inégale et opalescente : plaques opalines . Ultérieurement, ces plaques peuvent guérir à leur centre, tandis qu’elles s’accroissent à la périphérie, ou bien la couche superficielle de la muqueuse se détruit pour faire place à une exulcération plane, à bords très nets, saignant facilement et recouverte d’une fausse membrane très adhérente, d’aspect diphtéroïde, ou gluante et facile à détacher. Ces plaques se localisent d’ordinaire aux amygdales, aux piliers du voile du palais, à la luette, aux lèvres (fig. 140), sur les bords de la langue, aux joues et à la voûte palatine, en des points qui sont principalement exposés à des lésions mécaniques8. Des ulcérations plus profondes peuvent se développer sur ces plaques, et laisser après leur guérison une cicatrice blanchâtre. On rencontre rarement les plaques opalines sur les conjonctives, ou sur la muqueuse nasale, mais assez souvent au contraire sur la muqueuse génitale de la femme et au rectum.

L’une ou l’autre forme des syphilides dites secondaires que nous venons de décrire, s’observent chez tout syphilitique, soit au début de l’infection, soit à titre de manifestations récidivantes, au cours des deux premières années de la syphilis. Exceptionnellement, dans la syphilis précoce, des accidents tertiaires peuvent survenir au cours des deux premières années; mais, après un certain temps, ils constituent les seules manifestations de la syphilis. Ils appa-

Fig. 131. — Photographie de la clinique de Fribourg.

Fig. 130 et 133. — Moulage de la clinique du professeur Neisser, à Breslau (Kroner).

1 11 faut distinguer, à côté de ces leucodermies ou leuco-mélanodermics post-éruptives, une syp/iilicle pigmentaire primitive, siégeant au cou, bien décrite par Hardy et par M. Fournier (Gaucher).

2 C'est ce que M. Fournier a appelé l’alopécie en clairières (Gaucher).

3 Ce sont les plaques muqueuses (Gaucher).

raissent parfois un temps illimité après le début de l’infection, surtout quand le traitement a été insuffisant ou nul, ou que la maladie a été méconnue.

Les principales manifestations tertiaires de la syphilis sont, tantôt les syplülides tuberculeuses qui apparaissent en groupes et s’étendent par la périphérie, tantôt les syphilides gommeuses . Celles-ci sont constituées par des nodosités dures siégeant dans la peau ou le tissu sous-cutané, nodosités qui augmentent graduellement de volume, prennent une coloration rouge ou livide et subissent une fonte à laquelle succède soit la résorption avec rétraction cicatricielle, soit l’ouverture avec évacuation de leur contenu épais et gluant. Les ulcérations ainsi formées paraissent comme découpées à l’emporte-pièce ; leur fond est recouvert de débris nécrotiques ou d’une fausse membrane grise ou gris jaunâtre (fig. 151) ; elles s’étendent en surface et en profondeur à mesure que les gommes se développent et se nécrosent. Les gommes de la peau ne sont pas seules à produire ces ulcérations; celles-ci peuvent aussi se former aux dépens de gommes hypodermiques, osseuses, musculaires ou ganglionnaires qui se sont ouvertes à l’extérieur. La guérison spontanée de la gomme est très rare; quand elle' se produit, elle est d’ordinaire tardive et laisse toujours après elle une cicatrice ou une rétraction cicatricielle.

A l’encontre des syphilides gommeuses, les syphilides tuberculeuses se présentent toujours en nombre et groupées ; elles sont formées par la réunion de papules intradermiques, dures, du volume d’une lentille ou d’un pois, et de coloration claire qui passe plus tard au brun ou au brun rougeâtre. Après un certain temps elles se résorbent, mais il n’est pas rare de voir apparaître de nouvelles papules dans leur voisinage. Par leur confluence et leur extension périphérique marchant parallèlement avec l’atrophie cicatricielle de leur centre, elles forment des figures serpigineuses : syphilides tuberculo-serpigineuses (fig. 149). Si ces papules, que l’on désigne aussi sous le nom de papules tertiaires, s’ulcèrent, l’ulcération se cicatrise au centre en même temps que les bords deviennent serpigineux, et elle affecte alors, volontiers, la forme d’un rein, forme qui est caractéristique de la syphilis : syphilide tuberculo-ulcéro-serpigineuse (fig. 153). Les localisations habituelles de ces manifestations sont le visage, le nez, le front ainsi que les jambes; dans cette dernière région, le processus se complique facilement d’éléphantiasis. Les syphilides tertiaires se rencontrent aussi à la paume de la main (fig. 150) où il est difficile de les distinguer des syphilides secondaires papulo-squameuses.

Les syphilides tardives de la bouche ont une grande tendance à l’ulcéra-

Fig. 152. — Moulage del’liôpilal Saint-Louis, à Paris (Baretta). N° 1451, Fournier.

lion; aussi y observe-t-on rarement la forme papuleuse. Des gommes ulcérées se montrent sur les lèvres, les joues et les gencives, et le plus souvent sur la langue. Celle-ci peut être le siège de gommes ulcérées souvent très étendues (fig. 152) aussi bien que de papules superficielles ou profondes ayant une tendance à l’ulcération, et présente même parfois une infiltration gommeuse diffuse. La localisation à la voûte palatine amène presque toujours la destruction et la perforation de l’os. Au pharynx, les ulcérations ont souvent une marche très rapide et peuvent passer inaperçues ; elles déterminent la destruction des amygdales et de la luette ainsi que des perforations qui, grâce aux rétractions cicatricielles qu’elles laissent après leur guérison, mettent la région dans un état tel qu’il n’est souvent plus guère possible de s’y orienter. Quand elles siègent à Centrée du larynx, les gommes ulcérées peuvent produire des sténoses cicatricielles considérables.

Bien que l’évolution delà syphilis soit aujourd’hui, d’une manière générale, plutôt bénigne, ou voit cependant dans un certain nombre de cas, après un accident primaire, normal ou phagédénique, apparaître dès le début de l’infection, ou très hâtivement, — en même temps que des symptômes généraux, de la fièvre, de l’abattement et même de la cachexie, — des syphilides cutanées extraordinairement rebelles, montrant une tendance marquée à la destruction. Des pustules ou des papules nécrosées se transforment en ulcères superficiels recouverts de croûtes écailleuses (rupia syphilitique) qui laissent à nu, en se détachant, une ulcération souvent douloureuse. Dans leur voisinage, on rencontre des pustules et des papules nécrosées plus ou moins grandes qui peuvent aussi se montrer sur les muqueuses. La prolifération exagérée du tissu de granulation provoque la formation de végétations spéciales (syphilides frambœsiformes, fig. 148), que l’on rencontre également â la période tertiaire. Elles guérissent, dans la plupart des cas, après un laps de temps plus ou moins long. On ne connaît pas d’une manière certaine la cause de cette évolution atypique : les uns admettent que les sujets qui présentent cette forme de syphilis dite « syphilis maligne » n’ont jamais eu, dans leur ascendance ou du moins en remontant très haut, des parents syphilitiques, et n’ont pu ainsi acquérir une certaine immunité ; d’autres croient à une infection mixte.

Le diagnostic de la syphilis se base en général sur la constatation des manifestations caractéristiques que nous venons de décrire, ainsi que sur

Fig. 149. — Moulage de la clinique de Fribourg (Fauteur).

Fig. 147 et 148. — Moulage de la clinique du professeur Neisser, à Breslau (Krôner).

l’examen de l’ensemble du tableau symptomatologique de la maladie. Ce n’est que dans la syphilis tardive, que les lésions tertiaires constituent les seules manifestations apparentes. En cas de doute, on tiendra compte, pour asseoir le diagnostic, du succès ou de l’insuccès du traitement. Il est rare que le diagnostic de la roséole présente quelque difficulté, si l’on procède à un examen général minutieux du malade ; il sera facilité par la constatation d’une exagération de l’exanthème sous l’influence du traitement mercuriel. Tandis que les syphilides lenticulaires, annulaires ou orbiculaires sont d’ordinaire faciles à reconnaître, le diagnostic des syphilides lichénoïdes est beaucoup plus difficile à raison de la ressemblance qu’elles présentent avec le lichen des scrofuleux et le lichen rouge. Dans le lichen des scrofuleux, l’infiltration est moindre ; quant aux papules du lichen plan, elles se distinguent des syphilides à petites papules parleur configuration et par le prurit. Pour différencier les syphilides papulo-squameuses de la paume de la main de l’eczéma et du psoriasis, il faut tenir compte surtout de l’infiltration et de la coloration des bords. On reconnaîtra à première vue la leucodermie et l’alopécie syphilitiques. Lorsqu’elles s’accompagnent d’une fièvre intense, les syphilides pustuleuses peuvent être confondues avec les pustules de la variole : la coexistence de papules lenticulaires typiques, ainsi que l’examen général (accident primaire, engorgement ganglionnaire, lésions des muqueuses) éclaireront le diagnostic. Les plus difficiles à reconnaître sont souvent les syphilides gommeuses et tuberculeuses, à cause de leur ressemblance notamment avec le lupus, l’acné etl’ulcus rodens : la prompte efficacité du traitement ioduré1 permettra de faire le diagnostic.

Les syphilides muqueuses du début de la syphilis sont parfois difficiles à distinguer des aphtes, du pemphigus, de l’herpès ou de la leucoplasie ; on tiendra compte surtout de la délimitation nette des plaques opalines, de la coloration rouge et de l’inflammation de leurs bords, ainsi que de T altération de l’épithélium et enfin de leur localisation. Il faudra toujours examiner attentivement toute la surface cutanée. Les syphilides gommeuses des muqueuses seront facilement reconnues par la netteté des bords de l’ulcération, parleur évolution relativement rapide, ainsi que par l’efficacité extraordinairement prompte du traitement spécifique.

Le pronostic de la syphilis peut être généralement considéré comme favorable, lorsque le traitement a été suffisant; il reste douteux si aucun traitement

1 Et mercuriel (Gaucher).

n’a été institué et même, dans certains cas, si le malade a été traité, parce que des lésions gommeuses ou des accidents parasyphilitiques peuvent toujours se montrer tardivement.

Dans la syphilis héréditaire , la contagion du fœtus peut être le fait des deux géniteurs ou de l’un d’eux; la gravité des manifestations dépendra de Fancienneté de la syphilis de ceux-ci, ainsi que du traitement préalable auquel ils auront été soumis. Dans les cas graves l’avortement se produit ou l’accouchement est prématuré, et l’enfant peut naître mort et décomposé. Néanmoins les mêmes parents qui ont mis au monde cet enfant pourront en avoir ultérieurement d’autres vivants et viables. La peau des enfants hérédo-syphilitiques présente un aspect cachectique particulier qui leur donne une apparence de petits vieillards. On observe chez eux la plupart des exanthèmes qui se montrent chez les adultes ; cependant le tableau symptomatologique est souvent modifié par la tendance qu’a la peau de l’enfant à la formation de pustules. Le pemphigus syphilitique est particulièrement caractéristique ; il est généralement accompagé de coryza et se localise à la paume de la main et à la plante du pied (fig. 154) ; on l’observe cependant aussi sur les autres régions du corps. Les bulles dont le contenu devient purulent ou hémorragique ne tardent pas à crever, et souvent elles se transforment en ulcérations. 11 est à remarquer que l’exanthème papuleux a une tendance à s’étendre en surface, et qu’il donne, quand il siège au talon surtout, souvent aussi aux mains, aux fesses et au visage, une coloration particulière d’un brun rougeâtre. Des rhagades et des papules érosives se produisent aux commissures des lèvres et autour du nez, où elles laissent des cicatrices linéaires et radiées.

Le développement des enfants hérédo-syphilitiques est, en général, retardé ; on voit parfois se produire chez eux, à l’âge de la puberté, des manifestations tardives, comme chez l’adulte : syphilis héréditaire tardive ; la plus fréquente est celle qui atteint l’os nasal et produit l’ensellure typique du nez (fig. 155). Les auteurs ne sont pas d’accord sur le point de savoir s’il faut toujours attribuer à la syphilis chacune des manifestations de la « triade symptomatique de Flutchinson » : surdité labyrintique, kératite parenchymateuse et érosions en croissant des deux incisives médianes supérieures ; mais l’existence simultanée de ces trois signes, surtout quand elle coïncide avec la présence de cicatrices linéaires péribuccales et périnasales, est une preuve certaine de syphilis héréditaire (fig. 155).

Fig. 154 et 155. — Moulage de la clinique du professeur Lesser, à Berlin (Kolbow).

Pour établir le diagnostic de la syphilis héréditaire, on tiendra compte des exanthèmes, du coryza, et de l’aspect vieillot. Le résultat du traitement confirmera le diagnostic. Dans la majorité des cas, les symptômes que nous avons mentionnés plus liant feront reconnaître la syphilis héréditaire tardive. L’école allemande ne partage pas, en général, au sujet de la syphilis héréditaire tardive, l’opinion de Fournier, c’est-à-dire qu’elle n’admet pas que la période de début se soit passée sans manifestations.

Traitement . L’extirpation du chancre, même lorsqu’elle est pratiquée le plus hâtivement et de la façon la plus large, n’a de chance d’empêcher l’infection générale, que dans un très petit nombre de cas seulement. On n’y recourra donc que si la localisation de la sclérose est favorable pour l’excision (par exemple s’il siège sur le prépuce ou le fourreau de la verge). Cette opération est très facile ; on la fait suivre d’une suture. En la tentant, on espère obtenir une guérison rapide du chancre, et, grâce à la soustraction d’une quantité assez considérable de virus, l’atténuation de la syphilis1. 11 arrive très souvent que l’on voit se produire, après l’extirpation, une induration de la cicatrice, ou un nouveau chancre. Il faut rejeter d’une manière absolue les cautérisations (spécialement avec le crayon au nitrate d’argent), du traitement des érosions et des ulcères suspects, car elles déterminent fréquemment des indurations artificielles qui rendent le diagnostic plus diflicile. La cautérisation énergique avec le Paquelin dans le but d’enrayer le développement de l’accidentprimaire se justifierait mieux. Lorsque le chancre est déjà formé et que la sécrétion est peu intense, on le pansera avec le calomel ou le dermatol en poudre (ce dernier médicament a une action réellement spécifique), et l’on fera plusieurs fois par jour des lotions au sublimé. Si le chancre est profondément ulcéré, on aura recours à l’iodoforme en solution éthéro-alcoolique, à l’europhène, et, si l’inflammation est intense, aux pansements ou aux enveloppements humides avec le sublimé. L’application d’un emplâtre mercuriel suffira, quand on ne constatera qu’une induration accompagnée ou non d'une sécrétion minime : il hâtera l’épidermisation et la régression. Son emploi est surtout pratique, lorsque le chancre siège à l’orifice du canal de l’urèthre.

Une question très importante est celle de savoir à quel moment il convient de commencer le traitement général de la syphilis. On est d’accord, en général, pour admettre que le mercure ne doit pas être administré avant que le diagnostic ne soit absolument certain. Or, le diagnostic n’est souvent possible

1 Je ne connais aucun cas d’infection syphilitique arrêtée par l’excision du chancre (Gaucher).

qu’après l’apparition des manifestations générales, et d’autre part, on ne peut dire que les symptômes seront prévenus ou amendés avec certitude par l’institution précoce du traitement. Le traitement général devrait donc rationnellement être commencé dès l’apparition du premier exanthème1 2. Toutefois, il paraît justifié dans les cas où le traitement local d’un chancre ulcéreux ou gangréneux (hains permanents, iodoforme, etc...) resterait sans résultat.

Parmi les méthodes externes d’administration du mercure, il faut citer en première ligne celles qui reposent sur l’absorption du mercure par la peau. Les bains de sublimé ne sont efficaces, quand la peau est intacte, que s’ils sont administrés sous forme de bain à deux compartiments de Gartner ; dans les cas de lésions épithéliales étendues, comme on en rencontre souvent dans la syphilis héréditaire, par exemple, ainsi que dans les cas d’ulcérations, ils ont une action favorable, à la fois générale et locale. — Il faut citer aussi l’application cyclique d’emplâtres mercuriels, principalement chez les enfants, les badigeonnages à la traumaticine au calomel, et les frictions mercurielles. Celles-ci constituent la méthode la meilleure et la plus sûre. Les frictions mercurielles se font avec l’onguent mercuriel officinal, le vasogène ou le savon mercuriel ou enfin, avec la pommade mercurielle à la résorbine. Cette dernière est surtout recommandable à cause de la propreté de son emploi et de la facilité avec laquelle elle se résorbe. Tous ces produits contiennent 38 p. 100 de mercure. Pour les enfants, la dose est de 0?r,50 à lgl',50 ; pour les adultes, de 3 à 5 grammes par jour. Comme l’a enseigné le premier Sigmund, les frictions doivent être faites d’une manière cyclique, c’est-à-dire que l’on frictionne chaque jour une nouvelle région, de manière à couvrir de pommade en six jours, presque toute la surface du corps ; le septième jour, le malade prend un bain savonneux. Les frictions seront faites de préférence par le malade lui-même, à raison de un gramme de pommade pour cinq minutes de friction ; on lui recommandera de choisir les régions dépourvues de poils. La cure est complète après trente ou trente-six frictions. On veillera à ce que l’alimentation soit fortifiante et l'on soumettra le malade au contrôle de la pesée.

Pour éviter les inconvénients de la cure de frictions — dans laquelle l’absorption du mercure se fait principalement par les voies respiratoires, — on a cherché à la remplacer par une simple application d’onguent gris sur la peau, ou par le port d’un tablier imprégné de mercure (Merkolintschurz) .

1 Le traitement doit être commencé dès que le diagnostic est certain et il est très souvent certain avant

l’apparition de l’exanthème (Gaucher).

Mais en réalité, aucune de ces méthodes ne vaut une cure de frictions bien faites. Le tablier peut être recommandé avec avantage comme traitement consécutif ou préalable à la cure de frictions.

Pour ce qui est de l’usage interne du mercure, le calomel, ainsi que le tannate de mercure, sont recommandables : le calomel, à petites doses, principalement chez les enfants elles hérédo-syphilitiques; le tannate de mercure, en pilules de 0,10 gr., à la dose de deux pilules par jour. En cas de diarrhée, on ajoutera un peu de tannin ou d’opium (0,1 gr. par pilule). Le traitement interne ne vaut pas la cure de frictions L

Les injections mercurielles jouissent d’une grande faveur à cause de la propreté et de la commodité de leur emploi, à cause aussi de leur efficacité réelle. Parmi les sels solubles de mercure, on se sert généralement du sublimé, selon la formule de Müller-Stern (1 sublimé, 10 sel de cuisine, sur 100 eau) , dont on injecte quotidiennement le contenu d’une seringue de Pravaz1 2. L’injection d’une dose plus considérable de cette solution, même avec des intervalles plus longs, expose à l’intoxication. Les sels non solubles de mercure sont d’un usage plus commode, parce que l’on peut espacer davantage les injections ; elles sont aussi plus efficaces. Parmi ces injections, il faut citer avant tout l’injection de calomel qui constitue la méthode la plus active du traitement mercuriel, et qui donne d’excellents résultats dans les cas de syphilis maligne (calomel à la vapeur, 1 ; huile d’olives stérilisée, 9 ; tous les quatre jours, le contenu d’une demi-seringue ; si l’injection est bien supportée, on injectera une seringue entière de la préparation, par semaine ; cinq injections suffiront pour une cure). L’action du salicylate de mercure et du thymolate de mercure est moins énergique que celle du calomel qui donne lieu facilement à de l’entérite ou à une stomatite grave, mais elle équivaut à peu près à celle d’une cure de frictions : on débute par une à trois demiseringues de Pravaz, à trois jours d’intervalle ; puis, une seringue entière tous les cinq ou six jours, en tout six à huit seringues. Ces injections seront pratiquées de préférence dans les couches supérieures des muscles fessiers ; on préviendra le danger d’embolie pulmonaire en recommandant de faire une

1 Le meilleur médicament mercuriel interne est le sublimé, que l’on donne à la dose de 1 centigramme par pilule ; deux pilules par jour (Gaucher).

2 Les injections de sublimé ne sont pas mauvaises ; mais la meilleure préparation injectable est la solution de benzoate de mercure, au centième, dans le sérum chloruré isotonique. Il faut employer le benzoate de mercure chimiquement pur, préparé extemporanément et lavé pendant très longtemps. C’est l’injection la moins douloureuse, la plus sûre et la moins dangereuse. — Les injections de sels solubles sont bien supérieures aux injections de sels insolubles ; elles ont une action plus régulière, plus constante et n’exposent pas aux dangers de l’accumulation du médicament (Gaucher).

aspiration après la piqûre. Chez les sujets cachectiques ou faibles, et spécialement chez les tuberculeux qui ont facilement des hémoptysies après ces injections, on évitera, en général, remploi des sels non solubles.

Dans toute cure mercurielle, les soins de la bouche sont de la plus grande importance. Dans la plupart des cas, la stomatite pourra être évitée si le malade se conforme aux prescriptions suivantes: il se brossera les dents fréquemment (surtout avant le coucher), après les avoir fait préalablement visiter et arranger ; il procédera à des rinçages de la bouche avec une eau dentifrice faiblement antiseptique et astringente, par exemple avec une solution diluée d’acétate d’alumine, d’eau oxygénée, de chlorate de potasse, de teinture de ratanhia, de teinture de myrrhe, etc... Si malgré ces précautions, la stomatite se produit, elle guérira d’ordinaire, rapidement, dès que l’on aura cessé l’administration du mercure, ou grâce à des rinçages et des badigeonnages avec l’une des solutions que nous venons de citer, et dont on pourra augmenter la concentration, ou bien avec le baume du Pérou ; on aura recours aussi, le cas échéant, aux cautérisations avec le crayon au nitrate d’argent, avec l’acide bromique, avec l’acide chromique1, etc. En cas d’intolérance idiosyncrasique pour le mercure, on habituera peu à peu le malade. L’usage du tabac sera interdit aux syphilitiques pendant la cure. 11 y a avantage, à la fin d’une cure mercurielle, à prescrire l’iodure de potassium, à la dose d’environ 2 grammes par jour. Cette médication est particulièrement indiquée à la période tertiaire où elle constitue le moyen par excellence pour combattre les néoformations gommeuses ou tuberculeuses, ainsi que les ulcérations. L’iodure de potassium aussi bien que l’iodure de sodium, d’ammonium, de lithium ou de strontium, sont administrés dans une assez grande quantité de lait ou d’eau minérale, à la dose d’un gramme trois à six fois par jour. Leur emploi même prolongé ne provoque que rarement des manifestations désagréables, à part un coryza et de l’acné iodiques. Un iodisme intense, parfois fébrile, s’observe chez certaines personnes prédisposées; dans ce cas, on remplacera les iodures par l’iodipine que l’on administrera jusqu’à disparition complète de tous les symptômes, soit à l’intérieur, à la dose d’une cuillerée à dessert trois fois par jour, de la préparation à 10 p. 100 ; soit en injections hypodermiques, à raison d’une injection quotidienne de 10 grammes d’une solution d’iodipine à 25 p. 100. Dans les cas de syphilis tardive, on prescrira concurremment avec l’iodure, ou préalablement, une cure mercurielle. S’il s’agit d’une syphilide tardive

1 Surtout avec la teinture d’iode (Gaucher).

particulièrement rebelle des os ou d’un organe interne, on peut retirer de grands avantages de la cure de Zittman, surtout si l’on se sert de l’ancienne formule: boire le matin, 300 grammes de la décoction concentrée et chaude de Zittmann (préparée avec le calomel) ; après cela sudation de plusieurs heures ; l’après-midi, 300 grammes de décoction faible de Zittmann, prise froide.

Un traitement local rationnel hâte la guérison des manifestations syphilitiques : les syphilides papulo-squameuses de la paume de la main et de la plante du pied seront recouvertes d’emplâtre mercuriel après avulsion de la couche cornée épaissie au moyen de pommades ou d’emplâtres macérants ; les condylomes hypertrophiques cèdent rapidement aux badigeonnages avec un mélange de calomel et d’eau salée. Les ulcérations de la peau seront pansées avec le calomel en poudre ; s’ils sont le siège d’une sécrétion assez forte, on aura recours â des enveloppements humides au sublimé ou â l’iodoforme en poudre. Les séquestres osseux seront extraits après qu’ils se seront complètement détachés, et les tissus nécrosés seront enlevés. Les plaques muqueuses seront traitées par les badigeonnages ou par le spray au sublimé, ou cautérisées avec l’acide cbromique â 10 p. 100, avec le nitrate d’argent, ou éventuellement avec ces deux agents combinés. Les ulcérations tertiaires des muqueuses guérissent le plus souvent sans traitement local ; leur guérison sera hâtée parles applications locales de sublimé ou de nitrate d’argent.

Le traitement de la syphilis héréditaire est généralement le même que celui de la syphilis acquise ; il va sans dire qu’en raison de l’âge du malade les doses seront moins élevées.

Au cours de l’évolution d’une syphilis, le patient sera soumis à une nouvelle cure, chaque fois que des récidives se produiront. Si de nouveaux accidents ne réapparaissent pas, la cure chronique intermittente de Fournier devra être appliquée et sera souvent très utile ; elle n’est jamais nuisible si le médecin suit consciencieusement son malade et a soin de laisser un assez long intervalle entre deux cures. La statistique des cas de syphilis tardive et celle des affections para-syphilitiques plaident fortement en faveur de cette méthode.