I. U. Infiltration d'urine

A. Abcès de la prostate.

O0. G. D. Orifice glandulaire dilaté.

0. IL. U. Orifices par lesquels s’est faite l’infiltration. S. U. Section de l’uréthrotomie.

Vessie et urèthre ouverts par leur face inférieure.

Vessie à parois très épaisses mesurant 2 centimètres; lèvres du col très saillantes.

Portion prostatique P. Pr. dilatée, la prostate est convertie en foyers purulents dont quelques-uns À. À. ont été compris dans lincision. Portion membraneuse P. M. plus dilatée encore, portion bulbeuse P. B. un peu élargie.

En avant, commence le rétrécissement sur les bords duquel on voit des orifices O. L. U. par lesquels s’est faite l’infiltration dans ie scrotum. Les points où le canal a été perforé ne se voient pas sur la préparation.

L'infiltration I. U. occupe le scrotum seulement et avait fusé le long du cordon sur la région pubienne et dans les aines. En S. U. se voit la section faite par l’uréthrotome qui a la forme d’une gouttière angulaire, comme si l’on avait coupé dans un morceau de lard.

Au niveau de la portion membraneuse on voit des saillies longitudinales sous forme de crêtes ressemblant à de fausses membranes.

Circonférence au niveau du col de la vessie.... 30 millim. —— au niveau de la partie moyenne dethiprostate--netee Ce 44 — — au niveau du bec de la prostate. 45 —

Circonférence au niveau de la portion membraneuse...... Moto Gao sta ... 48 millim.

— au niveau du cul-de-sac du bulbe. 12 — Rétrécissement (partie antérieure de la portion bulbaire)........ ANA UE Sao 6 —

Pièce n° 20 de la collection anatomo-pathologique de M. Félix Guyon à l'hôpital Necker.

Q..... (Pierre), cinquante-neuf ans, écrivain, entré le 4 février 1869, salle Saint-Vincent, n° 11, mort le 19 février.

Renseignements très incomplets; mémoire obtuse, état cachectique très avancé.

De vingt-cinq à trente-deux ans, ce malade aurait eu deux ou trois blennorrhagies, pour lesquelles il aurait fait des injections qui auraient été très douloureuses. Depuis cette époque, il n’a rien remarqué du côté des organes urinaires.

Au mois d’août dernier, dit-il, il aurait commencé à éprouver de la difficulté pour uriner; le jet devint plus mince et l’état s’aggrava de plus en plus, sans qu’il fitrien pour se soigner.

En novembre, rétention d'urine suivie de frissons, de fièvre, de vomissements et de diarrhée, qui ont persisté depuis cette époque; peu à peu, se montra de l’incontinence d’urine : il urinait goutte à goutte; il se borna à se munir d’un urinal. Quatre ou cinq jours avant son entrée, la verge, les bourses, le périnée, sont devenus rouges et douloureux; il se décide à entrer à l'hôpital.

État actuel. — État cachectique avancé, faiblesse très grande ; le malade femue difficilement ses membres; incontinence d’urine et des matières écales; la miction se fait goutte à goutte, quelquefois par un jet filiforme, après l'introduction des explorateurs; langue sèche, fièvre le soir; verge tuméfiée, surtout au niveau du prépuce et sur la face postérieure, où l’on trouve une ulcération due au contact de l’urinal; périnée et scrotum tuméfiés, empâtés, sans rougeur.

Canal rétréci depuis le méat jusque vers le commencement de la région périnéo-bulbaire. Deux points sont plus resserrés que les autres : le premier est à 6 centimètres du méat; le dernier correspond à la partie postérieure du rétrécissement et ne se laisse pas franchir, même par les plus fines bougies.

Le 15 février, après plusieurs tentatives restées infructueuses, les jours précédents, on introduisit la bougie armée de l’uréthrotome de Maisonneuve; mais le conducteur cannelé ne peut passer; on a recours à l’uréthrotome droit de Charrière, qui sectionne d’avant en arrière le premier puis le deuxième point rétréci : écoulement immédiat d’urine et d’une petite quantité de sang; néanmoins, malgré le débridement, l’instrument de Maisonneuve ne peut pénétrer; on ne peut davantage introduire de sonde à bout coupé; on fixe une sonde n° 8, qui donne un libre passage à l'urine, quoiqu'elle n’arrive pas jusqu’à la région bulbaire. Le soir, frissons, fièvre, urines très alcalines, vomissements.

Le 18 février, le gonflement des bourses et du périnée a augmenté; un peu de rougeur, état typhoïde.

Le lendemain, le malade tombe dans le coma; le gonflement et la rougeur ont fait des progrès. Il meurt à deux heures de l'après-midi.

A l’autopsie : Tous les viscères sont sains, à l’exception des organes génito-urinaires.

Les bourses sont tuméfiées, ainsi que le périnée, et elles ont une coloration d’un bleu noirâtre; cette coloration s'étend à la partie latérale droite de l’abdomen; les tissus au niveau de cette paroi sont infiltrés d’un liquide sanguinolent. En ouvrant l’abdomen et en fendant la paroi abdominale, on trouve, sur le côté gauche de la symphyse, un clapier rempli de pus fétide, qui communique avec les bourses et paraît siéger le long du cordon.

On enlève tout l’appareil génito-urinaire et l’on incise l’urèthre par sa face inférieure : à 6 centimètres environ du méat, on rencontre un premier rétrécissement, où l’on distingue l’incision peu profonde, longue de » centimètres environ, faite par l’uréthrotome; on ne remarque aucune rougeur à son niveau, Un peu plus loin, à la racine des bourses et en avant du bulbe, on rencontre un second rétrécissement plus long que le premier et plus étroit ; on l’incise avec précaution ; la muqueuse uréthrale a là une teinte grisâtre et présente un grand nombre de petites perforations dont plusieurs communiquent directement avec le tissu cellulaire des bourses. Ce rétrécissement a environ 2 à 3 centimètres de longueur; ses limites sont peu accusées en avant, mais en arrière il cesse à environ 2 centimètres du cul-de-sac du bulbe. La portion bulbaire de l’urêthre est dilatée, et la dilatation est bien plus accusée dans la portion membra-

neuse; la muqueuse de cette portion est hérissée de saillies antéro-postérieures blanches et ridées. Le col de la vessie et la région prostatique sont distendus, leur muqueuse est lisse; l’utricule prostatique est très évasée. La muqueuse de la région bulbaire présente de nombreux sinus à orifices très élargis. Dans la partie postérieure du bulbe lui-même on rencontre deux ou trois petits foyers purulents avec la teinte grise ardoisée des tissus voisins. La prostate est convertie en foyers purulents multiples, avec coloration grise et odeur fétide. Le tissu cellulaire du périnée et des bourses est converti en une masse spongieuse gorgée de pus fétide et d'urine.

La vessie a des parois épaisses d'environ 2 centimètres; les colonnes sont énormes. La coupe de la paroi vésicale a une coloration rosée; la muqueuse est épaisse, grisâtre, mamelonnée et présente à sa surface de nombreux faisceaux musculaires, séparés par des travées épaisses de tissu conjonclif.

Les vésicules séminales et les canaux déférents sont englobés dans un tissu cellulaire dont on ne peut les séparer.

Les reins sont volumineux, surtout le gauche; ils sont infiltrés de pus. Sur la coupe, les deux substances se distinguent mal et présentent une coloration jaune opaque. Les bassinets sont distendus, ainsi que les uretères. :

Cette pièce, destinée surtout à donner un exemple des dimensions que peut atteindre l’urèthre dilaté derrière un rétrécissement, offre quelques points intéressants, qui viennent compléter les réflexions émises à propos de la planche n° 8.

Nous sommes en effet en présence d’un rétrécissement de l’urèthre portant principalement sur les parties pénienne et scrotale du canal, atteignant à peine la portion périnéo-bulbaire : aussi a-t-on pu voir les difficultés qu'a rencontrées l’uréthrotomie interne.

Tout d’abord, le conducteur cannelé de Maisonneuve, quoique d’un petit calibre, n’a pu passer, parce qu'il est courbe; plus tard, on n’a pas encore pu Pintroduire, malgré la précaution qu’on avait prise de pratiquer la section du rétrécissement avec l’uréthrotome de Charrière, qui, bien que plus volumineux, a pu passer parce qu’il est droit. De plus, en considérant la figure, si on regarde la trace d’une desincisions faites aveccetinstrument, on verra que celte incision représente une gouttière dont le fond est anguleux; ce n’est plus une surface plane comme celle des sections des rétrécis-

sements périnéo-bulbaires; la forme n’est pas due à l'instrument, mais bien à la nature des tissus sectionnés. Nous ferons en outre remarquer la distance considérable qui sépare l’époque de la dernière blennorrhagie du moment où le malade a commencé à s’apercevoir des troubles du côté de la miction, et la rapidité avec laquelle les désordres auraient marché; un espace de six mois, si nous nous en tenons au dire du malade, aurait suffi pour provoquer ces énormes lésions : l’hypertrophie de la vessie et la dilatation du canal en arrière de l’obstacle. Ge que nous savons de la marche des rétrécissements blennorrhagiques et de l’hypertrophie du musele vésical ne nous permet pas de nous en rapporter aux souvenirs du malade. Ce fait, en d’autres termes, vient confirmer ce que nous disions à propos de la planche 9, sur lapparition tardive des symptômes de rétrécissement. Tant que la vessie a suffi à ses fonctions et a pu contre-balancer par un redoublement d'efforts l'influence de l’obstacle, celui-ci ne s’est pas manifesté; au contraire, il a amené des troubles rapidement sérieux quand elle a succombé : c’est qu'on n’urine pas avec le canal, mais bien avec la vessie. En d’autres termes, il faut lenir moins de compte de l’obstacle que de l’état de la vessie : le fait est aussi vrai pour le réservoir urinaire que pour le cœur.

L'hypertrophie énorme du muscle vésical, qui mesure 2 centimètres d'épaisseur, rend très bien compte des dimensions considérables de la partie dilatée.

La dilatation de l’urèthre doit être distinguée de la poche urineuse et de l’abcès urineux qui en résulte le plus souvent. Celui-ci donne lieu ordinairement à une fistule plus ou moins persistante; or il y a comme une espèce d’antagonisme entre les fistules et la dilatation, au moins au début. La dilatation, pour se produire, exige un état d’intégrité relative de la muqueuse; les abeès urineux, au contraire, se produisent grâce à l’altération de la muqueuse, à son ulcération, aux éraillures qu’elle présente : si cette altération se produit de bonne heure, l’abcès urineux et par suite la’ fistule sont précoces et la dilatation n'existe pas, l’urine trouvant en arrière de l'obstacle un canal de dérivation qui permet facilement sa sortie; si la muqueuse est saine, la dilatation pourra se constituer et ce n’est qu’à la longue que, les altérations de la muqueuse survenant, l’abcès se produira et, avec lui, la fistule.

La pathogénie de la dilatation est facile à comprendre, nous n’y insiste-

rons pas : c’est une question d'ordre mécanique en grande partie; mais l'élément inflammatoire chronique, dont la source est à une petite distance du point dilaté, doit certainement entrer en ligne de compte : elle modifie les tissus, leur fait perdre leur élasticité; leur rétractilité s'oppose souvent à une distension même modérée.

Les dimensions de la cavité sont variables avec le siège du rétrécissement (la cavité est d'autant plus longue que l'obstacle siège plus en avant), avec l’état d’intégrité de la muqueuse, comme nous l’avons vu plus haut, mais surtout avec l'ancienneté de la lésion et avec la force du réservoir urinaire.

L’extrème limite de ces dilatations graduelles pathologiques est difficile à déterminer : dans le cas présent, la partie la plus élargie, qui correspond à la portion membraneuse, mesure 48 millimètres de circonférence; dans d’autres cas, nous l’avons vue atteindre le chiffre de 60 millimètres; il est vrai qu'àce degré-là elle s’était compliquée d’abcès urineux ou d'infiltration d’urine.Les dimensions ne sont pas les mêmes suivant les points que l’on considère, car la dilatation est loin d’être uniforme. De toutesles régions, la moins dilatable est certainement la région spongieuse ou portion libre du canal. On ne cite que quelques exemples très rares de dilatation un peu “considérable de cette portion du canal; Chopart en cite un cas chez un homme de soixante-huit ans; du reste, l'obstacle siégeait au niveau de la fosse naviculaire ; il le considère comme exceptionnel; la portion bulbaire se laisse déjà beaucoup plus facilement élargir, mais de toutes la portion membraneuse est la plus dilatable. Dans toutes les pièces que nous avons mesurées, dans toutes celles qui ont déjà passé sous les yeux du lecteur (pl. 5, 6, 7, 9, 10), le fait est facile à constater. Cette particularité, signalée déjà par Chopart, puis par Philips, par Civiale, a échappé à Thompson, qui, dans son Trailé des maladies des voies urinaires, déclare que la portion prostatique est celle qui est la plus élargie; et cependant l'examen des figures intercalées dans letexte contredit son opinion. La portion prostatique de l’urèthre est assurément la plus dilatable à l’état normal, quand on agit sur elle plus ou moins rapidement avec des instruments; mais à l’état pathologique, dans le cas de dilatation très lente, le fait cesse d’être vrai, comme on peut s’en convaincre. La figure VIIE semble faire exception à la règle, puisque la portion prostatique est de beaucoup la partie la plus large du canal; mais nous ferons remarquer dans ce cas le volume

énorme de la prostate : c’est à elle et non au rétrécissement qu'est due l'augmentation de sa cavité, tant en largeur qu’en longueur.

Le col de la vessie, quelquefois plus dilaté, quelquefois moins que le reste de la portion prostatique, est presque toujours moins large que la portion membraneuse, le sphincter vésical en un mot se laisse moins faiblement élargir que le sphincter membraneux; ce sphincter fait en effet partie du muscle vésical, et si, comme toutes les autres parties du canal dont il est l’origine, il est soumis à une pression excentrique, atrophiante, d'autre part, il subit une hypertrophie parallèle à celle de la vessie dont il fait partie; de plus, la pression à son niveau est moindre que dans toute autre partie du canal. Cette hypertrophie du sphincter vésical est très visible sur cette pièce aussi bien que sur les planches 5 et 9, la lèvre du col dessinant un anneau saillant et constituant un relief qui est une des formes (forme musculaire) de la valvule de Mercier. Mais de même que la paroi vésicale devient impuissante à chasser l’urine, le sphincter vésical devient impuissant à la retenir.

L’impuissance des deux sphincters vésical et membraneux entraîne une conséquence qui servira au diagnostic de la lésion. On sait que le véritable sphincter de la vessie est le sphincter uréthral; dès que celui-ci sera forcé, l'appareil urinaire représentera un vase ouvert, terminé du côté de l’urèthre par un orifice très petit; le liquide, qui y sera contenu, subira dès lors les lois de la pesanteur : quand l’orifice sera dirigé en bas, c’est-à-dire que le malade sera debout, l'urine s’écoulera sous l'influence du poids de la colonne liquide; quand le malade sera couché, surtout si le bassin est un peu relevé, le poids de lacolonne liquide sera beaucoup moindre, sinon presque nul et contre-balancé par l’élasticité du rétrécissement et l'urine ne s’écoulera pas : telle est l'explication qu’on peut donner de cette particularité relative aux rétrécis : chez eux l’incontinence d’urine est d’abord diurne, ce n’est que dans les périodes avancées qu’elle devient continue, et alors le plus souvent ils sont affectés de rétention incomplète avec dis-: tension. Le rùle du sphincter membraneux dans l’occlusion de la vessie est encore démontré par la clinique. L'un de nous (M. Guyon) a pu voir trois malades chez lesquels la dilatation de l’urêthre poussée trop loin était accompagnée d’incontinence d'urine qui avait cessé avec la dilatation : ce qui prouve que le muscle de la portion membraneuse peut être assez facilement forcé.

L'incontinence diurne d’abord, plus tard continue, est donc un signe de dilatation du canal et par suite, dans la plupart des cas, le signe d’un rétrécissement ancien et très étroit, Mais cette dilatation à pu se traduire auparavant par d’autres symptomes. C’est ainsi que longtemps avant l'incontinence d'urine, les malades ont accusé un autre accident : quandils ont fini d'uriner, l'urine s'écoule goutte à goutte dans leur pantalon et ils peuvent activer cet écoulement en pressant sur le périnée; bientôt même, au moment des efforts de la miction, ils peuvent sentir se former au périnée une tumeur plus ou moins volumineuse qui peut ensuite se vider par la pression. Ces cas de tumeurs perceptibles et visibles au périnée sont très rares : le cas de B. Brodie, mentionné partout, où la tumeur avait le volume d’une petite orange, est un exemple aussi remarquable qu’exceptionnel de dilatation; elle était aussi volumineuse dans le tas que représente la planche 6; ilest vrai qu'ici nous avons affaire plutôt à une poche urineuse qu’à une dilatation du canal. La rareté des tumeurs périnéales dans les rétrécissements blennorrhagiques s'explique facilement par ce fait que c’est la portion membraneuse qui est dilatée : or elle est logée dans l'épaisseur du périnée, et la tumeur ne pourrait être sentie que par

le toucher rectal, ce qui serait difficile, car elle n'apparaît guère qu’au moment de la miction.

La dilatation peut donc être reconnue par ces trois signes : écoulement goutte à goutte après la miction et sortie de l'urine par la pression sur le périnée, tumeur périnéale (très rare) et incontinence diurne puis continue. L'existence d’une dilatation entraine l’idée d’une force suffisamment énergique pour la produire, par conséquent fait penser à l’hypertrophie de la vessie et à la stagnation de l'urine dans son intérieur, et aussi à la dilatation des uretères et des bassinets, que nous avons notée dans tous les cas d’hypertrophie vésicale (voy. pl. 5, 6, 7, 8, 9); donc l’un des signes de la dilatation de l’urèthre, le plus précoce, l'écoulement goutte à goutte d'urine après la miction, s’il est très net et très prononcé, doit éveiller l’idée de la possibilité de ces dernières lésions; ce sera un signe de plus et un signe, quelquefois précieux et basé sur l’anatomie pathologique, à ajouter à la symptomatologie obscure des lésions des uretères et des reins.

Nous n’avons qu’un mot à ajouter : la dilatation de l’urèthre peut être cylindrique ou mieux ovoïde, la cavité se continuant insensiblement avec

le reste du canal; mais dans d’autres circonstances elle peut affecter la forme d’une poche communiquant par un orifice latéral avec lurêthre : la poche est alors située sur la face inférieure, de même que la dilatation cylindrique paraît formée surtout aux dépens des parois latérale et inférieure, la paroi supérieure n’en formant qu'une faible part et ne modifiant presque pas sa conrbure ni sa direction. Les cas de dilatation sacciforme du canal nous paraissent se rapporter à des poches urineuses, car l’existence de la muqueuse à leur niveau n’est rien moins que démontrée; el sans vouloir pousser trop loin la comparaison, on pourrait dire que les poches urineuses sont aux dilatations uréthrales ce que les anévrysmes saceiformes sont aux dilatations artérielles. La dilatation de l’urèthre s’accompagne souvent de la dilatation des conduits qui viennent s’aboucher dans son intérieur : les orifices glandulaires sont évasés, leurs bords forment souvent des sortes de petites valvules; on cite aussi l’aplatissement et la disparition du verumontanum, la dilatation des conduits éjaculateurs et des vésicules séminales; néanmoins, malgré leur élargissement, il ne semble pas que ces orifices puissent être un obstacle au cathétérisme et que des instruments, mème très fins, puissent s'engager dans leur intérieur et faire une fausse route. Dans tous les cas le chemin de la paroi supérieure reste à la disposition du chirurgien.