F. Orifice uréthral de la fistule

R. Un des rétrécissements.

Vessie et urèthre ouverts par leurs parois supérieures.

Vessie V moyennement dilatée, sans colonnes-Muqueuse assez notablement épaissie. Parois mesurant 7 millimètre d'épaisseur.

Portion prostatique P. Pr., et portion membraneuse P, M., moyennement dilatées.

En avant, est l’orilice fistuleux, situé à la partie la plus reculée de la région périnéo-bulbaire, mesurant près de { centimètre de long à trajet presque direct vers la périnée.

Immédiatement en avant, est un léger rétrécissement et plus avant une légère dilatation précédée d’un autre rétrécissement R. plus serré, correspondant à la fin de la portion scrotale du canal.

Celui-ci est rétréci encore dans toute la portion pénienne, mais uniformément.

Pièce n° 38 de la collection anatomo-pathologique de M. Guyon à l'hôpital

Necker.

Distance de la fistule ......... . au méat .. 16 centim. — du 2% rétrécissement... do os A — du 1% rétrécissement... d° ne un —

J..... Lucien Claude, trente-neuf ans, charron, entré le 21 février 1870 salle Saint-Vincent n° 9, décédé le 6 mai 1870.

Cet homme n’a eu qu'une chaudepisse à l’âge de 17 ans, mais elle a été cordée et il croit avoir rompu la corde. Deux ou trois ans après, il a commencé à uriner avec peine et à avoir un jet petit et contourné en spirale; à

celte époque, on l’a traité en ville par des injections et des médicaments internes. Devenu soldat en 1850, il entre aussitôt à l'hôpital où on le sonde avec une sonde métallique ; il ne tarde pas à sortir de l'hôpital, pissant très bien. Au bout de six mois, la miction devient de nouveau plus lente, plus pénible; il continue cependant à faire son service. En 1854 seulement, il a une rétention complète d'urine : durant 8 ou 10 heures, il reste sans uriner; le cathétérisme est impossible; on applique des sangsues au périnée, on lui fait prendre un bain prolongé et il se met enfin à uriner goutte à goutte. En 1856, dans une marche, il est de nouveau pris de rétention; il entre alors à l'hôpital de Carcassonne où il est soigné par la dilatation graduelle qui est pratiquée avec des cathéters en étain. Après ce traitement, il reste un an sans accidents, puis le rétrécissementse reproduit et il entre à l'hôpital Lariboisière, dans le service de M. Voillemier ; on lui passe, durant un mois, des bougies chaque matin; les dernières avaient environ le calibre d’un porte-plume. Il reste de nouveau sans traitement de 1857 à 1860; à cette époque, il retourne dans le service de M. Voillemier, qui le traite encore par la dilatation graduelle. Mais au bout de huit jours, un abcès se forme au périnée, on l’ouvre avec le bistouri et on laisse dans lurèthre une sonde à demeure ; malgré cette précaution, il reste un trajet fistuleux qu’on a avivé avec le bistouri, après anesthésie, mais sans le guérir. Après un séjour de six mois à l'hôpital, le malade sort sur sa demande et durant trois ans, il urine exclusivement par la fistule.

Ilentre en 1863 dans le service de M. Civiale : on reste quatre mois et demi sans pouvoir introduire aucune bougie, enfin l’on en passe une filiforme et l’on commence la dilatation; on l’abandonne au bout de quinze jours el l’uréthrotomie interne est pratiquée; la dilatation est reprise ensuile et deux mois après, le malade quitte l'hôpital, urinant en partie par sa fistule et en partie par la verge. En 1864, il est pris de douleurs dans la vessie, pisse du sang, et, quelquefois, des caillots viennent fermer sa fistule. Il entre une seconde fois dans le service de M. Civiaie, qui fait une seconde uréthrotomie et le dilate pendant un mois, au bout duquel le malade sort conservant toujours sa fistule. Il revient une troisième fois chez M. Civiale en 1866; à ce moment, il pissait en grande partie par la verge, mais un abcès s’était formé au périnée; une troisième uréthrotomie est pratiquée et l’abcès, ouvert avec le bistouri, guérit sans laisser d’autre listule. Le malade sort au bout de trois mois et demi, mais cette fois, rentré

chez lui, il continue à se sonder. Au commencement de 1870, il commence seulement à rendre plus d'urine par la fistule et moins par la verge, et 1l entre dans le service le 21 février. |

Actuellement, l'explorateur n° 19 s’arrète à la fosse naviculaire, le n° 15 la franchit avec peine et s'arrête à l’entrée de la portion périnéale immédiatement en arrière des bourses. Même arrêt pour le n° 13 et le n° 10, le n° 8 avance à peine plus loin. En le sondant avec la bougie n° 6, on arrive très facilement à traverser la fistule et la bougie présente sa pointe à l’extérieur. Un trajet fistuleux s'ouvre au périnée un peu à droite de la ligne médiane. Par le toucher rectal, on trouve un peu d’hypertrophie des lobes latéraux de la prostate; il n’existe pas de clapier, car la pression ne fait rien regorger par la fistule. L’orifice fistuleux a les dimensions et la forme d'un méat ; il s'ouvre au fond d’un infundibulum cicatriciel, à un centimètre du raphé et à peu près à égale distance des bourses. La peau est mobile, le tissu cellulaire non induré; l’urèthre forme un cordon plein et dur qui paraît dévié à droite. Il est facile de faire passer une bougie n° 6 de la fistule dans l’urèthre d’arrière en avant. Dirigée en arrière, elle pénètre de 4 centimètres environ, puis elle est serrée et s'arrête sur un obstacle. Une bougie plus fine est arrêtée nettement à la même profondeur; avec un stylet recourbé, on ne pénètre pas plus loin qu'avec une bougie ; par le toucher rectal on ne sent pas la pointe du stylet. Le malade urine toutes les 2 heures, les urines sont troubles et albumineuses.

26 février : On laisse une pelite sonde à demeure qu’on remplace par une bougie n° 11.

Le premier mars, on passe une bougie n° 11.

Les urines sont purulentes, la langue sèche; céphalalgie, vomissements, fièvre.

Le 17 avril, violentes douleurs dans la région du rein droit.

Faiblesse extrême, coma deux jours avant la mort qui a lieu le 6 mai.

Autopsie le 7 mai.

Cerveau : On trouve du pus dans la cavité céphalo-rachidienne et dans les ventricules, 100 grammes environ. Les méninges ne sont pas épaissies, la substance cérébralen’est pas altérée; cependant à la face interne des ventricules latéraux, il existe une vascularisation assez grande, accompagnée de petits points rouges qui ressemblent à des points hémorrhagiques. Il n'ya pas de granulations tuberculeuses le long des vaisseaux du cerveau

F On trouve aux sommets des deux poumons quelques granulations tuberculeuses et à l’entour, de la pneumonie chronique; les cinq-sixièmes des deux poumons sont sains.

Iypertrophie du ventricule gauche du cœur.

Le foie et la rate ont leur aspect normal.

Le tissu cellulaire périphérique des reins est légèrement épaissi, condensé: mais il n’existe aucun abcès, non plus que dans le reste du tissu cellulaire sous-péritonéal. Les deux reins sont en suppuration complète avec destruction des papilles.

Les parois des urelères sont épaissies; leur calibre est dilaté; ils contiennent du pus.

La vascularisation de la vessie est très développée; sa muqueuse est épaissie et ramollie.

L’urèthre est rétréci en deux points, au niveau de la portion scrotale et de la région perinéo-bulbaire.

Les fistules urinaires dont nous donnons ici deux exemples reconnaissent des causes variées : Sans parler des fistules péniennes, dont nous aurons plus tard à nous entretenir, et nous bornant aux fistules périnéales ou scrotales, nous voyons qu’elles sont d'habitude consécutives, soit à des abcès urineux, soit à une infiltration primitive ou secondaire d'urine. Quelquesunes peuvent être le résultat d'opérations telles que l’uréthrotomie externe ou la taille : nous n’insistons pas. Celles que nous présentons ici sont consécutives à des abcès urineux. Dans la première, pl. 14, l’abcès urineux reconnait pour cause une fausse route, dans la seconde, pl. 15, l’abcès urineux était consécutif à un rétrécissement du canal de lurèthre.

Comme on peut le voir sur la planche 14, comme cela est marqué très nettement dans l’observation, la fausse route siégeait à la partie la plus reculée du bulbe, c’est-à-dire au niveau du collet, du cul de sac du bulbe et il est noté très explicitement, de même qu'on peut le constater ici, qu’il n’y a aucun rétrécissement. Le malade avait eu deux chaudepisses, il avait droit au rétrécissement, si nous pouvons ainsi dire; mais il n’en à pas eu. Les symptômes qu'il a éprouvés se rapportent, non à ceux du rétrécissement mais bien à ceux de l’hypertrophie prostatique, qui était peu accusée chez lui, mais qui néanmoins existail. La dilatation de la vessie avec hypertrophie de ses parois est celle d’un prostatique et non d’un rétréci. Si nous insis-

tons ainsi, c’est que nous voulons bien pénétrer l'esprit du lecteur qu’il existait pas de rétrécissement, au niveau du point où s’est produite la fausse route, ni surtout en arrière, sur la portion membraneuse et que, par conséquent, ce fait n’est pas en désaccord avec ce que nous avons dit sur le sièce du rétrécissement; nous voulons en outre montrer qu'il n’est pas nécessaire d’invoquer un rétrécissement pour expliquer la fausse route dans celte région qui est en quelque sorte le lieu d'élection des fausses routes dans la partie antérieure du canal. Nous n’insistons pas pour le moment, nous réservant de revenir plus tard sur ce sujet, à propos d’une pièce qui nous offre tous les types classiques des fausses routes.

Les fistules ont presque toutes leur orifice sur la paroi inférieure du canal; le fait n’a rien de surprenant, si nous nous reportons aux lésions qui . les produisent : les fausses routes siègent sur la paroi inférieure, les ahcès urineux ont leur siège sur la paroi inférieure, la rupture dans linfiltration d'urine se fait aussi sur cette paroi inférieure. Voyez les planches 9, 11 et 192.

Même quand l’orifice siègerait sur la paroi supérieure ou au voisinage, comme on peut l’observer dans quelques, cas de rupture traumatique, la tendance générale des abcès est de se diriger vers le périnée et non de remonter. Les orifices fistuleux qui se font du côté de la racine de la verge sont en général le résultat de poussées inflammatoires secondaires, comme sur la planche 17. Ils peuvent être uniques comme dans nos deux cas; mais quand le rétrécissement date de longtemps, quand la muqueuse uréthrale est profondément altérée, on peut voir un ou plusieurs orifices internes correspondant äplusieurs orifices externes : quelquefois tous lestrajets viennent converger vers un seul orifice extérieur. Chez les sujets porteurs de vieilles liaisons, on trouve sous la muqueuse déchiquetée, décollée, des trajets parallèles à la surface du canal en nombre variable de deux à trois ou quatre, mais on conçoit que plus tardles lambeaux de muqueuse peuvent disparaître et alors l’orifice devenir unique ; toutefois on peut dire qu’avant ce moment la fistule n’est pas à l’état simple ; la région est encore en puissance d’abcès urineux, si l’on peut ainsi parler; nous sommes encore à la période de réparation de l’abcès urineux, et non encore à la période de fistule simple. Inversement, comme c’est le cas pour le malade de la planche 1%, et pour ceux des planches 16 et 17, comme, à unmome nt donné, on à pu l’observer chez celui de la planche 15, on peut voir deux

ou plusieurs orifices cutanés, correspondant à divers trajels qui vont se rejoindre plus ou moins haut dans l'épaisseur du périnée; on sait que, quand ces orifices sont nombreux, on a celte disposition connue sous lenom pittoresque de pomme d'arrosoir.

Sur toutes les pièces que nous avons examinées et qui font partie soit de la collection anatomo-pathologique de l'hôpital Necker, soit du musée Dupuytren, nous avons trouvé les dispositions les plus variées.

La disposition en pomme d’arrosoir, où l’on voit des trajets fistuleux partant d'un conduit principal unique, venant ensuile se ramifier, nous donne une idée des complications qui peuvent alteindre la fistule, alors qu’elle est unique, ct des processus qui leur donnent naissance. Ces trajets secondaires sont dûs en effet à la naissance de poussées inflammatoires, développées à côté du trajet principal et qui se terminent par abcès : on voit par là combien est nette et impérieuse l'obligation d'ouvrir largement un abcès urineux, afin de ne laisser aucun foyer pouvant servir d’épine et d'occasion à un nouvel abcès.

La cause de l'existence et de la persistance des trajets fistuleux, c’est évidemment le passage de l'urine. Quand, dans des fistules récentes, on peut arriver à supprimer ce passage au moment de la miclion, on les guérit facilement, et, bien souvent, dans ce cas, il suffit de recommander au malade de comprimer fortement le périnée, au moment où il urine, ou bien de n’uriner qu'avec la sonde : par l'emploi de ce moyen, au bout d’un certain temps, il ne passe plus d'urine par la fistule et celle-ci peut être considérée comme guéric.

Mais le passage de l'urine ne suffit pas toujours à expliquer la persistance du trajet; nous n’en voulons pour preuve que ce qui se passe à la suite de l'opération de la taille : la plaie se referme dans l'immense majorité des cas, sans qu’on ait à s’en préoccuper. C’est qu'ici nous avons affaire à une plaie nette, récente dont les parois ont de la tendance à bourgeonner, à s’accoler : aussi au bout de très peu de temps, elles ne laissent plus passer une seule goutte d'urine.

Mais si le passage de l’urine à travers la fistule n’est pas une condition absolument essentielle en elle-même, elle devient un facteur important, quand son passage à travers les canaux naturels est totalement supprimé, comme chez le malade de la planche 5 (oblitération de l’urèthre) ou diminué, comme dans le cas de rétrécissement, soit traumatique, pl. 7, soit blen-

FISTULE URINAIRE CONSÉCUTIVE À UN ABCÈS URINEUX. 121 norrhagique, pl. 15; d’où l'indication première d'ouvrir largement les voies : n'insistons pas. Quand celles-ci sont libres, la persistance de la fistule, malgré toutes les précautions, compression, cathétérisme intermittent ou sonde à demeure, est donc due à d’autres conditions. Or celles-ci résident dans l’état anatomique des parois du trajet.

Ces conditions sont les sinuosités que décrit le trajet et qui favorisent la production des nouvelles poussées inflammatoires, comme chez nos deux malades des planches 1%, 15, 17 et chez celui de la planche 7 et qui remettent tout en question. Ces abcès secondaires peuvent quelquefois remonter plus ou moins haut, s’avancer du côté du pubis, planche 17 : l'écoulement du pus ajoute alors ses effets à celui que produit le passage de l'urine ; ce qui est encore une indication ajoutée à celle que nous avons fait valoir à propos de la planche 15, d'ouvrir largement les abcès urineux.

A côté de ces poussées inflammatoires dont le caractère est aigu, on doit signaler cette inflammation lente qui amène la sclérose du trajet, amoindrit la vitalité de ses parois, donne lieu en un mot, à ces callosités dont on voit bien la nature à l’orifice extérieur de la fistule, où quelquefois elles peuvent donner naissance à de vraies tumeurs, comme la planche 16 nous en fournit un exemple aussi remarquable que rare. Ces callosités paraissent s'être développées de bonne heure chez notre malade de la planche 15, car Voillemier tenta de faire l’excision du trajet ou du moins de le modifier à l’aide du bistouri. Elles forment l'obstacle principal à la guérison; aussi a-t-on conseillé beaucoup de moyens, qui, du reste, ont tous donné de bons résultats, et dont l'énergie, croit en proportiou de l’ancienneté et de la ténacité de la lésion : injections excitantes (la teinture d’iode paraissait devoir réussir chez le malade de la planche 14), cautérisation au nitrate d’argent et même au fer rouge et au galvano ou thermo-cautère. Tous ces moyens sont bons, mais à une condition, c’est que l’orifice interne, puisse être modifié, lui aussi, par ces agents, et qu’il puisse être facile-: ment obturé. Gelte condition, on n’y a pas suffisamment insisté à notre avis; c’est cependant le point le plus important du trajet, Cest la porte d'entrée ; fermez la porte, la fistule n'existe plus; le reste du trajet n’est presque rien. Malheureusement c’est aussi le point qui peut être le moins facilement atteint.

Cet orifice peut se trouver au milieu de ces lambeaux de muqueuse dont nous avons parlé à proposdes abcès urineux; le trajet peut suivre, sous celte

muqueuse ainsi altérée, un chemin plus ou moins long, plus ou moins oblique, dans lequel le pus et l'urine peuvent croupir; les lambeaux qui circonscrivent ces trajets sont par conséquent dans un état continuel d’inflammation, il y a des points où la gangrène est imminente; aussi toute réunion des parois de l’orifice y devient-elle très difficile, sinon impossible. C’est ce qui fait que les fistules d’abeës urineux sont beaucoup plus difficiles à guérir que les autres, toutes choses égales d’ailleurs. Aussi une infiltration d'urine franche, quelque intense qu’elle soit, survenue d'emblée, sans abcès urineux préalable, primitive en un mot, laissera-t-elle une fistule plus facilement curable que ne le fera une infiltration secondaire; c’est une des raisons pour lesquelles notre division des infiltrations en primilives et secondaires nous à paru bonne à établir et à conserver. Dans une infiltration d'urine, suivant que l’orifice sera plus ou moins grand, il sera plus ou moins difficile à combler. Si on compare entre elles les planches 9 et 12, on voit que la difficulté aurait été moindre chez le malade de la planche 9 que chez celui de la planche 12, et aussi, comme il est probable que l’orifice est d'autant plus grand que linfiltration date de plus longtemps, voyons-nous là une indication peu importante, il est vrai, à l'égard des autres, mais qui a bien sa valeur néanmoins, d'ouvrir aussitôt que possible le foyer de linfiltration.

Si l’état de la muqueuse au voisinage de l’orifice influe beaucoup sur la curabilité de la fistule, les dimensions de l’orifice interne jouent aussi un très grand rôle. Plus celui-ci sera vaste, plus il sera difficile à combler, plus l'urine aura de facilité pour y passer, plus elle y entretiendra cet état d'inflammation chronique dont nous avons parlé plus haut et qui est si peu favorable à la cicatrisation. A cet égard la planche 1% est un type : on voit les dimensions de l’orifice; il a près de 1 centimètre de long; le trajet à ce niveau paraît organisé; on dirait que la muqueuse du canal se continue avec la paroi interne du trajet. Toutes ces conditions nous expliquent pourquoi une bougie introduite par le méat est venue ressortir par la fistule, et la constatation de ce fait pouvait à elle seule permettre de porter un pronostic sérieux au point de vue de la guérison.

Il en est de même pour l’orifice interne de la fistule dans la planche 44, il a aussi 7 à 8 millimètres d’étendue; ici, la fistule étant relativenient récente, on pouvait espérer la guérison.

Nous avons mesuré sur des pièces d’autres orifices de fistules anciennes

cl EE OS de

et devenues presque incurables et nous avons trouvé des dimensions varriant entre 6 et 10 millimètres. Nous avons pu en mesurer aussi sur le vivant : Déjà nous avons vu chez notre malade de la planche 15 avec quelle facilité la bougie s’engageait dans la fistule pour apparaître au périnée; chez le malade de la planche 16, les dimensions de l’orifice ont pu être plus exactement constatées à l’aide d’une bougie exploratrice à boule : le n° 18 passait très facilement pour venir ressortir par l’orifice fistuleux de la fesse; elle s’engageait beaucoup plus facilement dans ce trajet que dans la portion du canal située en arrière. Nous verrons en effet que ce malade, qui était porteur de fistules nombreuses et avait subi l'opération de l’uréthrotomie externe, avait quitté l’hôpital Necker perdant très peu d'urine par ure fistule, à ce point qu'on pouvait espérer une guérison prochaine. On voit qu'il n’en a rien été, puisque, quelque temps après, une nouvelle fistule apparaissait et l’urine passait presque tout entière par le périnée. C’est que si l’uréthrotomie externe avait suffisamment modifié les parois des trajets primitifs et tout le périnée en un mot, pour que la cicatrisation fût possible, la cicatrisation des parois de l’incision chirurgicale n'avait pas été suffisamment régulière pour que l’orifice profond devint aussi étroit que l’orifice superficiel; ce n’était en somme qu’une guérison apparente. Ce trajet fistuleux ressemblait à un entonnoir allongé dont la partie évasée correspondait à l’urèthre, et la partie rétrécie au périnée, disposition éminemment favorable aux poussées inflammatoires; et c’est en effet ce qui s’est produit. Ce n’est pas une raison pour refuser toute valeur à l’uréthrotomie externe dans ce cas, mais plutôt un encouragement. En tâchant de surveiller très attentivement la cicatrisation de la plaie opératoire, on pourra arriver à une guérison radicale; néanmoins on peut dire que les uréthrotomies externes faites pour des rétrécissements blennorrhagiques anciens et compliqués, donnent des résultats moins bons que pour des ruptures traumatiques de l'urèthre. Dans ce cas, les tissus paraissent avoir plus de vitalité, car ils sont neufs, vierges en quelque sorte, et les phénomènes de la cicatrisation s’y passent plus régulièrement.

En terminant, disons un mot sur certaines particularités, propres à chaque malade et que nous révèlent les détails de l'observation.

Le malade qui a fourni la planche 14 est mort avec tous les signes d’une néphrite épithéliale. Cette néphrite épithéliale constatée à l’autopsie et qui est venue se surajouter à la néphriteinterstilielle qui existait déjà, est assez

rare dansles affections des voies urinaires. C’est surtout la suppuration, à la suite de cystite et de pyélite qu’on observe dans ce cas. Elle s’est traduite du reste par lessignes qui lui sont propres, un œdème considérable, les congestions viscérales, l’ischurie, l’albuminurie ; elle s’est signalée par la rapidité avec laquelle ont apparu les troubles urémiques et qu’on s'explique très bien avec des reins fonctionnant mal depuis longtemps déjà; ce serait une de ces variélés d’anasarque par rétention d'urine, comme disait Trousseau. L'autre malade, pl. 15, est mort avec un cortège de symptômes différents de ceux du premier, quoiqu'il soit mort d’urémie, mais cette urémie a été lente; les troubles digestifs en ont été l'expression la plus tenace et la plus persistante; mais à ces phénomènes s’ajoutaient deux symptômes très importants, la fièvre avec des frissons, et une douleur rénule très vive qui manque dans les néphrites d'ordre médical, qui est quelquefois très intense dans la néphrite suppurative, au point d’égaler celle de la colique néphrétique, dont elle diffère néanmoins par l'absence d'irradiation du côté des testicules et des aînes. Nous noterons encore chez ce malade l'existence de la méningite suppurée. La suppuration n’a rien qui doive nous surprendre, car nous savons avec quelle facilité suppurent les malades qui sont atteints de lésions des reins (Bazy, th. cilée); nous savons aussi quelle tendance ont les maladies rénales à déterminer des affections inflammatoires du côlé des séreuses soit articulaires soit viscérales, plèvre, péricarde; mais la détermination sur les méninges est rare, très rare mème, et, à ce litre, nous devions la signaler.

FIBROME ÉLÉPHANTIASIQUE