DE LA VESSIE DANS LES RÉTRÉCISSEMENTS

Vessie et urèthre ouverts par leur face supérieure.

Ces deux vessies ont été prises sur deux malades atteints de rétrécissement ancien qui avaient été uréthrotomisés et dont le canal, diminué de calibre, est encore très perméable ; l’une et l’autre étaient atteintes d’inflammations; la seconde surtout (fig. 2) avait sa muqueuse parsemée de nombreuses taches ecchymotiques d’un rouge vif.

Les parois étaient dures et sclérosées et rappellent comme aspect et comme consistance celle de la planche 18. En somme, cystite chronique muqueuse et interstitielle.

Fig. 1. Longueur de la cavité vésicale. ........ 35 millim. Largeur — Me de moe Fig. 2. Longueur — CLEO DON —— Largeur nee Cr MOD

L'examen des nombreuses pièces de rétrécissement, que nous faisons passer sous les yeux des lecteurs, nous montre que dans cette affection la vessie peut offrir beaucoup de variétés. Au premier coup d’œil, il semblerait difficile d'établir une classification. Cependant l'étude de ces cas, comme de ceux plus nombreux qu’il nous a été donné d’examiner, soit au lit du malade, soit sur la table d’amphithéâtre, nous a permis de tirer quelques conclusions intéressantes.

Ces vessies sont loin de se ressembler, et ne ressemblent pas non plus aux vessies des prostatiques. De nombreux caractères les séparent des vessies de ces derniers, quels que soient leur volume, leur forme, l’âge du malade, l'étendue et la grandeur de l’obstacle.

La vessie des rétrécis, même quand elle est très hypertrophiée, quand les faisceaux musculaires sont très apparents, quand la coupe du muscle vésical rappelle celle d’un muscle strié, du grand fessier par exemple, la vessie des rétrécis, disons-nous, est relativement lisse. Assurément on observe, à sa face interne, des saillies, des reliefs appelés colonnes vésicales, mais ces colonnes sont moins prononcées, plus tassées les unes contre les autres, ne laissent pas entre elles ces DRAU, ces logeltes, qui sont en quelque sorte des ébauches de cellules. A plus forte raison n’observe-t-on pas chez eux de cellules véritables, ou du moins sont-elles exceptionnelles. L'hypertrophie semble également porter sur les deux couches mus- : culaires. J

La capacité de la vessie des rétrécis, tant sur le vivant que sur le cadavre, n’atteint jamais les proportions qu’on observe chez les prostatiques où la distension semble être en quelque sorte indéfinie : cela tient précisément à l’hypertrophie énorme de la fibre musculaire et du tissu conjonctif qui en augmente la force pour vaincre l'obstacle à la sortie de l'urine, et la résistance pour en empêcher la distension, quand l'urine ne peut être facilement évacuée. Mais ces points seront traités plus utilement ailleurs; pour le moment, nous ne voulons qu’établir une comparaison entre les vessies des rétrécis.

Parmi celles-ci, 1° les unes sont vastes, Spacieuses, ont des parois épaisses; 2 les autres au contraire sont petites, étroites, contiennent à peine quelques grammes de liquide.

I. Les premières appartiennent à des rétrécissements anciens, très serrés, qui n’ont pas été soignés, ou aux rétrécissements traumatiques; on sait que chez ceux-ci la rétractilité du tissu cicatriciel se produit de bonne heure et vite, l'obstacle augmente rapidement et exige un redoublement d’effort à chaque instant ; dans les rétrécissements anciens, l'obstacle, pour avoir augmenté lentement, n’en exige pas moins des efforts continus et constants.

Ces modifications, pour se produire avec de pareils caractères, exigent l'intégrité de la muqueuse vésicale, ou tout au moins, si cette muqueuse est altérée, que l’inflammation y reste confinée et ne s’étende pas aux Lissus sous-jacents, sinon de nouvelles lésions se produisent qui modifient complètenrent le réservoir urinaire. Par le mot inflammation, nous entendons parler d’un processus scléreux ou suppuratif à marche rapide, et non de

ce processus scléreux à marche lente qui accompagne toute hypertrophie de la fibre musculaire de la vessie.

Ainsi done, rétrécissement très étroit, ancien ou récent, empêchant notablement la miction, intégrité des couches musculaires de la vessie, telles sont les conditions qui favorisent le développement de ces grandes vessies, à parois très épaisses, des rétrécis.

If. Les petites vessies s'observent dans d’autres conditions, mais il suffit d’un simple coup d'œil pour voir qu’il faut établir deux catégories très nettes dans ce groupe.

a. Les unes ont des parois souples, un peu plus épaisses que de coutume dans certains cas, mais, somme toute, rappelant tout à fait l'aspect d’une vessie normale ; leur muqueuse, le tissu sous-muqueux sont à peine injectés, à peine épaissis; ces vessies sont normales, aux dimensions près, qu’on peut du reste retrouver telles chez tous les individus qui ont des urines rares, comme cela arrive quand l’agonie a été un peu longue. Ce sont des vessies revenues sur elles-mêmes, par conséquent paraissant petites. Peut-être même dans ces cas-là l’épaisseur des parois n'est-elle qu'apparente, comme dans beaucoup de cas d’hypertrophie dite concentrique du cœur : le muscle est plus tassé et paraît plus épais. Quoi qu’il en soit, il n’y a pas d’autres lésions permettant d'affirmer que l'organe est altéré.

b, L'autre catégorie de vessies petiles est différente de celle-ci, et l’on peut,même avant de les ouvrir, avant d'examiner leurs parois soit à l’œilnu, soit au microscope, les reconnaître alors qu’elles sont en place. Elles sont cachées derrière la symphyse du pubis, au milieu d’un 4mas souvent très considérable de tissu graisseux, entourées par de nombreuses couches de tissu fibreux dont la quantité augmente au fur ét à mesure qu’on se rapproche de la vessie, au point qu’il devient fort difficile de distinguer ce qui appartient à la vessie et ce qui appartient au tissu cellulaire périvésical : il n’en faut pas davantage pour diagnostiquer une inflammalion scléreuse, une phlegmasie conjonctive qui s’étend même jusqu’au péritoine; car il n’est pas rare de rencontrer des adhérences très fortes et très anciennes des feuillets voisins du péritoine du petit bassin, adhérences analogues à celles des pelvi-péritonites chez la femme : ce sont en un mot de vraies cysto-péritonites.

L'élément fibreux, dont l’évolution est plus ou moins parfaite suivant les

points que l’on considère, prédomine donc au voisinage de la vessie el englobe, enserre les uretères, les canaux déférents, les vésicules séminales, qu'on est obligé de sculpter pour les voir ; leur lumière est effacée ou tout au moins leur calibre fortement diminué.

Dans l'épaisseur des parois de la vessie, les lésions ne sont pas moins accentuées, et l’on y trouve tous les caractères de la sclérose : ce sont de véritables cystites interstitielles. Nous aurons l’occasion d’y revenir plus tard et d’en indiquer les caractères (voy. planche 17); pour le moment contentons-nous de ces données anatomo-pathologiques. .

Les données que fournit l'examen microscopique de ces vessies diffèrent que de celles offertes par les grandes vessies. Dans les deux cas en cffet, on observe une hypertrophie conjonctive en même temps que musculaire. Mais dans les premières, l'élément fibreux prédomine el dans certains points étouffe l'élément musculaire : c’est ici la sclérose qui prédomine, là c’est l'augmentation de nombre et de volume, en un mot l’hypertrophie. La sclérose a la première ouvert la marche, ne permettant pas à la fibre musculaire de se développer; la cystite a prédominé, a été le fait initial. Dans les grandes vessies, celle-ci a été le fait secondaire, résultant souvent de l’impuissance musculaire et de la stagnation de l’urine.

L'histoire anatomique de ces altérations peut être ainsi reconstituée : eystite assez précoce, consécutive à la blennorrhagie ou au rétrécissement ; propagation de l’inflammation au tissu sous-jacent, au tissu cellulaire interstitiel et au tissu sous-périlonéal, et quelquefois même au péritoine ; en un mot, cystite totale au lieu de cystite partielle ou muqueuse,-toutes ces lésions étant constituées avant que le rétrécissement ait pu entrainer l'hvpertrophie compensatrice de la fibre musculaire vésicale.

En résumé, les vessies des rétrécis anciens ou récents sont ou grandes ou petites.

I. Les grandes vessies sont toutes des vessies hypertrophiées et fortement hypertrophiées.

IT. Les petites vessies sont : &. saines, et alors elles s’observent chez les individus qui peuvent évacuer régulièrement leurs urines, même quand le rétrécissement est étroit, ou que ces individus sont porteurs de fistules à travers lesquelles l'urine s'écoule librement.

b. Ou bien ces vessies sont malades et l’on à alors affaire à des eystites interstitielles.

La capacité de ces vessies est telle, qu’elles peuvent à peine contenir la valeur d’une cuillère à dessert de liquide. Celles du tableau ci-joint mesurent :

L'une, 55 millim. de longueur, et 35 millim. de largeur ;

L'autre, 35 millim. de longueur et 30 millim. de largeur.

RÉTRÉCISSEMENTS TRAUMATIQUES

A côté des rétrécissements d’origine blennorrhagique, nous pouvons placer ceux qui reconnaissent une origine traumatique.

On sait que sous cette dénomination on désigne ceux qui sont conséeutifs à une violence traumatique intéressant le canal de l’urèthre.

Ces traumatismes sont ou des ruptures du canal, ou bien des plaies. Les plaies peuvent porter sur un point crue du Vrajet de l’urèthre. eu

Les ruptures ont en quelque sorte des FER de prédilection, variables suivant leur cause.

Les ruptures survenues dans le cours d’une chaudepisse cordée, soit spontanément, soit que le malade ait voulu rompre là corde, celles qui surviennent (et elles sont fréquentes) pendantle coiït, Stégent sur la portion pénienne ; inutile d'ajouter que c’est là aussi le siègé de celles qui sont causées par des coups portés sur la verge. L:,,.

Les autres ruptures surviennent dans deux conditions spéciales : soit à la suite d’une chute ou d’un coup sur le périnée, soit à la suite d’une fracture verticale du bassin. :

Les rétrécissements consécutifs aux traumatismes périnéaux occupent à peu près le même siège que les rétrécissements blennorrhagiques; ceux dont la cause est la fracture verticale du pubis atteignent au contraire la portion membraneuse.

Nous montrons trois cas appartenant chacun à une variété spéciale.

Le premier est consécutif à une plaie de l’urèthre, le deuxième à une rupture par chute à califourchon, le troisième à une fracture verticale du pubis.

La marche de ces rétrécissements traumatiques offre un caractère spé-

cial que nous ferons ressortir à propos de chacun de ces cas. — Nous pouvons dire tout de suite que ces rétrécissements sont tous très précoces, c’est-à-dire qu'ils apparaissent très peu de temps après l'accident qui les a causés. Tandis que les rétrécissements blennorrhagiques ne donnent lieu à leurs symptômes que quelques années après la blennorrhagie, deux ou trois ans d’après Thompson, dix ans et plus suivant la statistique des cas observés à l’hôpital Necker, souvent même beaucoup plus tard, l’existence des rétrécissements traumatiques peut être constatée quelques semaines et même quelques jours après l'accident initial; on peut en quelque sorte en suivre l’évolution : quinze jours ou trois semaines après le traumatisme, l’'urèthre à pu n'être plus perméable aux explorateurs 16 et 17; après quelques mois (trois mois), le rétrécissement a pu devenir momentanément {Aïhfranchissable! et nécessiter l’uréthrotomie interne. Ces faits sont connus depuis longtemps, et Chopart”, au commencement de ce siècle, les faisait remarquer sans y attacher toute l'importance qu’on leur accorde aujourd’hui. — Toute autre est la marche des rétrécissements blennorrhagiques, dont l’évolution est souvent tellement lente, que beaucoup de malades s’habituent peu à peu au nouvel état que leur crée la coarctation, et qu’ils ne songent à réclamer des soins que lorsque celle-ci est déjà avancée ; les symptômes, qui sont alors à leur maximum, existaient déjà depuis longtemps, mais à ur degré moindre.

Ces réflexions sont confirmées par l'examen des cas dont nous donnons les dessins.

1. Voyez th. E. Monod, 1880, observation, page 49. 2. Chopart, Traité des maladies des voies urinaires.

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