I. V. Muscle vésical

. Pr. Portion prostatique dilatée.

. M. Portion membraneuse dilatée.

. À, Partie antérieure du canal.

. F. Orifice fistuleux.

. G. D. Orifice glandulaire dilaté.

. G. Tissu cicatriciel interceptant la continuité du canal.

3 OOTTT

Vessie et urèthre ouverts par leur face supérieure.

Vessie dilatée. — Muqueuse épaissie, soulevée par de nombreuses colonnes. — Parois très épaisses mesurant 2 centimètres; — lèvres du col très saillantes ; — basfond assez prononcé. *

Prostate assez volumineuse, surtout dans la partie située en avant du canal, remplie de pus qui s’écoulait par les orifices glandulaires dilatés O. G. D.

Portion prostatique P. Pr. dilatée, mais moins que la portion membraneuse P. M.

Oblitération complète du canal par une cloison fibreuse T. C. à l’union de la portion membraneuse et de la portion périnéo-bulbaire. — En avant et en arrière de cette cloison existent deux orifices fistuleux O0. F. qui se rendaient chacun dans un cloaque d’où lurine s’écoulait et par la fistule périnéale et par le canal de l’urêthre : une sonde est passée par chacun de ces trajets fistuleux.

La partie antérieure du canal est libre. Les corps caverneux à leur racine sont devenus

fibreux.

ee Distance des deux bouts de l’urèthre.......... 2 millim. Dimension en circonférence de la portion située CNNALTIPTO. sem eee etle DO L'E AA HOT 60 —

Dimension de la portion prostatique .........., 40 —

Longueur du bout postérieur.............,.... 4 centim. — antérieur.......-". RARES 14 — Largeur moyenne de lurèthre en avant........ 12 millim. Profondeur du bas-fond vésical...........,... 25 — Épaisseur des parois de la vessie. ............ D—

Pièce n° 69 de la collection anatomo-pathologique de M. Félix Guyon à l'hôpital Necker.

B.....,trente-sept ans, ancien zouave ponlifical, entré le5 décembre 1873, salle Saint-Vincent, n° 11, mort le 13 mars 1874.

Blessé le 2 décembre 1870 par une balle. — A la première miction, l’urine s'écoule par les deux orifices d’entrée et de sortie de la balle; il en passe très peu par la partie antérieure du canal, où elle détermine une vive douleur. Tentative de cathétérisme : impossibilité de passer; l'urine continue de s’écouler par la fistule inférieure.

Un an après, les bourses s’enflèrent, devinrent douloureuses ; il se forma un abcès qui s’ouvrit et resta fistuleux. Depuis quatre à cinq mois, l’urine s'échappe continuellement par cette fistule : lincontinence d’urine est complète. 3

Etat actuel : Facies pâle, chairs flasques, amaigrissement, peau sèche, bouche pâteuse, salive épaisse, pas d’appétit, constipation, pas de fièvre. La vessie remonte jusqu’à l’ombilic. Incontinence de l’urine qui s'écoule à la fois par la fistule et le méat; douleurs à la pression dans la région des reins, surtout du côté gauche. — La balle a son orifice d’entrée sur la fesse gauche au voisinage de la rainure interfessière, tout près du périnée, qu'elle a traversé, pour sortir sur le côté droit de la face dorsale de la verge et vers sa racine; il ne parait pas y avoir eu de lésions osseuses. — On sent une virole paraissant entourer l’urèthre à la racine de la verge. — À la partie inférieure du scrotum, est l’orifice fistuleux situé au milieu de fongosités qui lui donnent l’aspect d’un cul-de-poule; le trajet de la fistule est marqué par une corde dure du volume d’une plume à écrire se dirigeant du côté du périnée et longeant le bord gauche de l’urèthre. Tous les explorateurs sont arrêtés au niveau du point où la fistule paraît s’aboucher dans l’urèthre, c’est-à-dire dans la portion périnéo-bulbaire.

Toutes les tentatives pour pénétrer, renouvelées les jours suivants avec des bougies fines, droites ou en baïonnette, avec ou sans mandrin, en faisceaux, etc., échouent ; l’uréthrotomie externe est alors décidée. Le bout

postérieur n’a pu être retrouvé, malgré les recherches les plus persistantes ec toutes les précautions usitées en pareil cas; plusieurs ligatures d’artères sont nécessaires,

Deux jours après, à la suite d’une petite hémorrhagie, l'urine s’écoule en assez grande abondance par la plaie, et la vessie paraît revenir sur elle-même.

Mais il survient de nouvelles poussées de rétention incomplète, la fièvre s'allume et prend la forme rémittente, les vomissements apparaissent en même temps que la diarrhée.

Le 1° mars survient une hémorrhagie intestinale assez abondante qui se renouvelle les jours suivants ; la diarrhée persiste, ainsi que les accès de fièvre, qui sont moins violents et plus espacés qu’au début, et la mort survient dans [a cachexie.

De l’aulopsie, nous ne signalerons que les particularités suivantes :

Poumons, cœur, foie, rate normaux.

Intestin grêle ratatiné ; sa muqueuse est vivement injectée par places. Le gros intestin est très malade ; sa muqueuse est épaissie, friable, hyperhémiée, ardoisée par places ; son dernier tiers (S iliaque et rectum) présente une grande quantité d’ulcérations arrondies, semblables à celles de la dysenterie.

La vessie est de volume moyen, sa couche musculeuse est considérablement hypertrophiée ; elle est remplie d’une urine tout à fait purulente et fétide. — La prostate est volumineuse : l’hypertrophie a porté principalement sur la partie qui est en avant du canal; la partie qui est en arrière contient deux poches purulentes qui se vident dans l’urèthre par la pression. On voit que la balle a coupé complètement l’urèthre ainsi que les corps caverneux, au niveau de la portion périnéo-bulbaire : les corps caverneux à leur jonction ont perdu leur texture et ont subi la transformation fibreuse. L’oblitération de l’urèthre est complète; il y a une cloison fibreuse de 2 millimètres environ. En arrière de cette cloison, l’urèthre (portions membraneuse et prostatique) est très dilaté : lacunes prostatiques nombreuses et profoñdes ; on peut voir que l’urine ne s’échappait que par un orifice très étroit (une épingle a de la peine à le franchir), situé immédiatement derrière la cloison qui sépare les deux bouts; ce pertuis conduit dans un clapier situé autour du corps caverneux gauche et où l’urine séjournait avant de s'échapper par la fistule. Le bout antérieur de l’urêthre se termine par un cul-de-sac, où vient aboutir un autre perluis, qui commu-

nique avec la fistule périnéale et qui est le vestige de l’uréthrotomie externe.

Les uretères, dilatés, épaissis, admettent facilement une sonde n° 15.

Les reins ne sont pas augmentés de volume. Les bassinets et les calices sont dilatés; la membrane qui les tapisse est arborisée. A la coupe, la substance corticale est pâle, farcie d’une multitude de petits abcès du volume d’un grain de chènevis à celui d’un pois; ces abcès font la plupart saillie sous la capsule et sont à divers degrés de ramollissement : les uns sont encore fermes à la coupe, les autres, incisés, laissent échapper une goutte de pus crémeux; en un mot nous avons là les caractères d’une néphrite interstitielle secondaire sur laquelle est venue se greffer une néphrite suppurative.

L’autopsie nous a montré une lésion assez rare dans les affections des voies urinaires, beaucoup plus fréquente dans les néphrites primitives ; nous voulons parler des ulcérations de la partie inférieure du tube digestif, ulcérations qui, par leur siège et leurs caractères, peuvent être appelées urémiques et qui ont donné lieu aux hémorrhagies observées dans les derniers temps. Ces lésions sont assez rares; à peine en avons-nous trouvé trois ou quatre cas dans le registre d'observations de la collection anatomo-pathologique de l’hôpital Necker.

L'histoire de ce malade peut être résumée :

Trois ans avant son entrée, il a l’urèthre sectionné par une balle; on fait une tentative de cathétérisme qui échoue et n’est pas renouvelée.

Un an après, formation d’un abcès urineux qui s'ouvre et reste fistuleux. Depuis quatre ou cinq mois incontinence d’urine.

A son entrée, l’état du malade était manifestement très grave : la rétention incomplète, la pâleur, l'aspect cachectique, l’affaiblissement, la perte de l’appétit, les vomissements et les autres troubles digestifs, la douleur rénale, le trouble des urines, tout indique que les lésions ne sont plus locales, bornées à l’urèthre et à la vessie, mais se sont étendues à l'appareil sécréteur de l’urine, en un mot, le malade est porteur d’une néphrite interstitielle avec pyélite; dès ce moment, on peut dire qu’une opération, si elle est faite, ne pourra que pallier les accidents, qu'empècher l’aggravation des symptômes, mais elle pourra permettre une survie de plusieurs mois, peut-être de quelques années.

Du reste, le rétrécissement est absolument infranchissable et toutes les

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tentatives faites pour introduire de petites bougies n’aboutissent à aucun résultat. C’est alors que l’uréthrotomie externe parut indiquée, étant donnés les bénéfices considérables que retirent de l’uréthrotomie, c’est-àdire du rétablissement du cours de l’urine, les rétrécis, même arrivés à cette période.

L’uréthrotomie externe n’a pas pu être terminée; le bout postérieur n’a pu être retrouvé, l’autopsie nous l'explique suffisamment par l’absence de tout point de repère, par la nature des tissus au milieu desquels on manœuvrait, tissus fibreux indurés, se présentant comme une masse compacte et comme une muraille au devant du doigt et de l’œil de l'opérateur, et ne lui permettant même pas de sentir la poche tendue, formée par l’urèthre dilaté en arrière de l’obstacle.

Néanmoins deux jours après, le trajet fistuleux s’étant probablement un peu débouché, l'urine peut s’écouler, la vessie se vide et l’état général paraît s'améliorer; mais bientôt de nouvelles poussées de rétention incomplète aiguë surviennent et s’accompagnent de fiévre et de tout le cortège de la néphrite suppurative aiguë : douleur rénale, fièvre rémittente, vomissement, diarrhée et même hémorrhagies intestinales, langue sèche et noire, puis ces phénomènes s’apaisent et le malade s’éteint lentement.

Les lésions trouvées à l’autopsie ont confirmé entièrement le diagnostic porté pendant la vie.

Nous trouvons dans ce cas un des exemples les plus complets des accidents et des lésions consécutifs aux rétrécissements, ce sont, du reste, les lésions typiques des rétrécissements traumatiques non traités; ce sont : l’oblitération de l’urèthre qui ici ne peut être niée (nous verrons plus tard ce qu'on doit en penser dans les cas de rétrécissements blennorrhagiques), la dilatation du canal en arrière, l'élargissement des orifices glandulaires dont les bords forment des replis valvulaires, la dilatation de la vessie avec hypertrophie énorme de ses parois, la eystile, la dilatation des urelères avec urétérite, la pyélite avec dislension et la néphrite suppurative avec poussées aiguës.

L’existence de toutes ces lésions est connue depuis longtemps et les symptômes qu’elles déterminent ont été rapportés plus ou moins à leur véritable cause, nous n’y insisterons pas. Leur pathogénie est facil: à comprendre : l’hypertrophie vésicale a été comparée à juste titre à l'hypertrophie cardiaque, consécutive à des obstacles au cours du sang siégeant

SRE GUYON. 3

sur l'aorte et consistant, soit dans un rétrécissement ou une insuffisance de l’orifice aortique, soit dans la présence d’un anévrysme ou de lésions athéromateuses très étendues. Nous ferons plustard ressortir cette analogie si bien établie par Civiale et Voillemier ; nous aurons l’occasion plus tard de parler des néphrites suppuratives, de leur diagnostic, de leur marche. Le point dont nous voulons faire ressortir l'importance est l’accident initial, la plaie de ’urèthre par arme à feu, avec son évolution et les conséquences qu’elle détermine. :

Jetant-un coup d'œil d'ensemble sur la lésion, nous verrons un premier fail : la section de Purèthre par une balle, démontrée par l'issue de l'urine à travers les orifices d'entrée et de sortie du projectile, puis l'impossibilité du sathétérisme; le deuxième fait est que, trois ans après, ce malade était arrivé à la dernière période de la cachexie urinaire et mourait avec tous les symptômes de la forme lente de l’empoisonnement urineux. Ainsi trois ans ont suffi pour amener ce résultat, alors que dans les cas de rétrécissement blennorrhagique, il s'écoule le plus souvent un très grand nombre d'années entre le début, nous ne dirons pas de la blennorrhagie, mais des premiers symptômes du rétrécissement et l’apparition des accidents graves qui lui sont imputables. De plus, il est très rare qu'après ce laps de temps, un rétrécissement blennorrhagique devienne très étroit et infranchissable, à plus forte raison, qu'il donne lieu à une oblitération complète de l’urèthre.

Nous verrons ces lésions et des symptômes de même nature survenir à propos des ruplures traumatiques de l’urèthre par une chute à califourchon ou par des coups sans plaie extérieure; car si les plaies et les ruptures se distinguent les unes des autres à leur début, elles ont des points de contact par leur terminaison (et ici nous ne voulons comparer aux plaies que les ruptures graves, celles où la déchirure de la muqueuse est complète ou presque complète). Les ruptures graves donnent toujours lieu à de la rétention complète avec infiltration d’urine immédiate. Les plaies qui s'ouvrent à l'extérieur peuvent ne pas produire ces accidents, surtout si le gonflement inflammatoire est peu accusé (et c’est ce qui est arrivé à notre malade), ou tout au moins ne les produisent que secondairement; mais dans l’un et l’autre cas, le cathétérisme est très difficile, sinon impossible. Plus tard les points de contact deviennent de plus en plus nombreux, et il serait difficile, par l’examen seul des pièces anatomiques,

de distinguer ces deux ordres de lésions. Assimiler les plaies complètes de Purèthre aux ruptures graves, au point de vue des lésions et de la marche, conduit à établir dans les deux cas le même traitement; cette indication n’a pas été suffisamment posée jusqu'ici, aussi y insistons-nous. Les traités les plus récents sur la matière! passent assez rapidement sur ce sujet. La première indication qui se présente est le cathétérisme; l’urèthre étant souvent détruit sur toute sa circonférence, il est souvent impossible de pénétrer dans le bout postérieur, malgré la précaution de se servir d’une sonde-bougie, dont l'extrémité pointue aura plus de chance de trouver l’orifice de ce bout postérieur. Lorsqu'on ne le trouve pas, doit-on s'abstenir, surtout s’il ne survient pas d'accidents, ou bien attendre qu'ils arrivent pour y parer? Doit-on enfin remettre à plus tard la restauration du canal, alors que se manifesteront les accidents du rétrécissement?

L'examen de la pièce ci-jointe nous permet d’arriver à une autre conclusion et de penser qu’une intervention immédiate est le meilleur traitement à apporter à ces sortes de lésions.

En raison même de la nature de la plaie, de la section complète du canal, luréthrotomie externe sera plus tard nécessaire et la seule praticable. Il ne faut pas en effet se le dissimuler, ici on n’a plus à compter sur luréthrotomie interne. Dans le cas où on la tenterait, la bougie conductrice arriverait difficilement à trouver son chemin, et le trouvâlelle, l'introduction du conducteur cannelé offrirait les plus grandes difficultés; l’uréthrotomie même pourrait-elle être faite, la sonde à demeure ne passerait pas dans le canal à travers ces tissus fibreux dont la rigidité ne permettrait pas l’écartement des lèvres de la section, ne donnerait pas une place suffisante à la sonde. On sera donc contraint de faire l’uréthrotomie externe; or, y recourir à ce moment, c’est s’exposer à un échec qui est arrivé aux plus habiles, et malgré les recherches les plus minutieuses. L’uréthrotomie externe d'emblée est bien autrement facile, ainsi que le prouvent les nombreuses observations de rupture de l’urèthre où elle a dû être pratiquée; de plus, elle permet de guider en quelque sorte la cicatrisation qui se fait sur les parois de la sonde, et enfin elle met à l'abri de linfiltration d'urine qui, si elle n’est pas fatale dans les plaies de

1. Voillemier, Traité des maladies des votes urinalres. — Demarquay, Trailé des maladies

chirurgicales du pénis. — Legouest, Trailé de chirurgie d'armée. — G. A. Otis, Hisloire chirurgicale el médicale de la guerre de sécession, V° partie, chirurgie, vol. IN,

l’'urèthre par arme à feu, est néanmoins très fréquente et redoutable : à ce litre, elle pourrait être considérée comme préventive des accidents ultérieurs. La conclusion pratique que nous pouvons tirer de ce fait est la suivante : Dans les plaies de lurèthre par arme à feu, si le cathétérisme est impossible l’uréthrotomie externe d'emblée est le meilleur traitement, quand même il ne surviendrait pas d’accidents indiquant lincision

immédiate.