G. D. Orifices glandulaires dilatés, V. M. Verumontanum

Vessie et urèthre ouverts par leur face antérieure.

La vessie est assez spacieuse et ses parois notablement épaissies par l’hypertrophie de la fibre musculaire.

Les seules particularités intéressantes siègent dans le canal prostatique, où l’on voit, de chaque côté du verumontanum, quatre replis membraneux semi-lunaires R. M., à concavité tournée vers le méat et rappelant comme aspect, sinon comme siège, la valvule d'A. Guérin.

Au-dessous de ces replis, formant valvule incomplète, se voient de nombreux orifices dilatés (0. G. D.) des glandules prostatiques. Les valvules siègent sur la paroi inférieure du canal.

Pièce provenant du service de M. F. Guyon.

Le hasard a mis sous nos yeux une pièce (pl. 33) dont l’examen offre le plus vif intérêt, parce qu'elle est, on peut le dire, un type classique de fausses routes dans un urèthre normal.

La pièce a été présentée à la Société anatomique en 1880 et provient d'un malade qui est venu mourir dans le service du professeur Gosselin. Il est, croyons-nous, inutile d’ajouter que le sujet en question était, avant d'entrer dans le service, porteur des lésions dont nous venons de parler.

Les fausses routes peuvent exister dans un urèthre normal ou pathologique. Les lésions, qui constituent l’état pathologique, sont les rétrécissements ou l’hypertrophie de la prostate. Nous ne nous occuperons pas, pour le moment du moins, des fausses routes existant dans un urèthre rétréci. Nous nous bornerons à l'étude des fausses routes qui peuvent atteindre un canal normal ou un canal modifié par une hypertrophie prostatique.

Dans un canal normal la fausse route a toujours le même siège et ce siège est unique : c’est le cul-de-sac du bulbe.

La planche n° 33 en est un exemple, de même que la planche n° 16.

En consultant la collection anatomo-pathologique de l'hôpital Necker, nous avons trouvé un certain nombre de fausses routes : toutes ont le même siège. C’est ainsi que la pièce n° 63 (collection anatomo-pathologique du docteur Guyon, à l’hôpital Necker) présente une fausse route au cul-desac du bulbe et une autre à la prostate ; de même pour la pièce 95 de la même collection.

Dans les canaux modifiés par une hypertrophie prostatique, les fausses routes peuvent siéger soit dans la prostate, soit, comme dans le cas précédent, au niveau du cul-de-sac du bulbe; nous irons même plus loin, en disant que la fausse route bulbaire s’observe plus fréquemment chez les malades atteints d’hypertrophie prostatique que chez ceux dont le canal est sain. Cette planche, de même que les deux pièces anatomiques citées plus haut, confirment le fait : elles proviennent toutes trois de sujets âgés.

La plus grande fréquence des fausses routes bulbaires chez les sujets agés reconnait deux causes.

La première, c’est que l’hypertrophie prostatique prédispose à la rétention d'urine et qu’on a plus souvent à sonder des malades porteurs de grosse prostate que des malades indemnes de cette affection.

La deuxième, c’est que parallèlement, mais non consécutivement à lPhypertrophie prostatique, apparaissent des modifications dans le canal de l’urèthre.

L’hypertrophie de la prostate est une affection de la vieillesse : or, au fur et à mesure que l’on avance en âge, le canal de l’urèthre paraît s’élargir, et, en particulier, le cul-de-sac du bulbe augmente de profondeur ; cela est surtout vrai pour les vieillards à périnée flasque et gras.

On conçoit donc qu’un instrument, suivant la paroi inférieure du canal,

ait plus de tendance à venir se loger dans ce cul-de-sac chez les vieillards que chez les adultes.

Ainsi, les fausses routes peuvent exister dans une portion du canal exempte de toute altération pathologique, dans un urèthre sain. C’est ce que démontre la planche n° 33, où la seule partie altérée du canal est la région prostatique.

L'intégrité du canal n’est donc pas la seule condition qui permette de faire un cathétérisme sans encombre. S'il suffit souvent de pousser une sonde dans l’urèthre pour la voir facilement arriver dans la vessie, dans d’autres circonstances, on est obligé de diriger l'instrument, et la meilleure manière de le diriger est de recueillir minutieusement toutes les sensations que l’on éprouve pendant le cathétérisme, en d’autres termes faire un cathétérisme méthodique. Le chirurgien, qui sonde un malade, ne doit jamais perdre de vue ce point important. C’est faute d’obéir à ces règles, qu’on s’expose souvent à des mécomptes et parfois même à des accidents ou à des malheurs.

Donc la première condition, avant tout cathétérisme thérapeutique, est l'exploration méthodique du canal à l’aide de la bougie exploratrice à boule olivaire. Elle donne des renseignements suffisants et nécessaires sur la route à parcourir, sur les obstacles qu’on est exposé à rencontrer.

On remarquera en effet que les fausses routes sur la pièce n° 33 siègent sur la paroi inférieure du canal; il en est de mème sur la planche n° 14 et sur les deux pièces citées plus haut. Cette paroi inférieure est, en quelque sorte, comme le rendez-vous de toutes les lésions, soit spontanées, soit traumatiques, que peut subir le canal de l’urèthre. Or la bougie exploratrice, comme tous les instruments souples, suit la paroi inférieure du canal : cette paroi est par conséquent celle qui est le mieux explorée par la boule.

La boule franchit aisément toute la partie antérieure du canal. Arrivée au cul-de-sac du bulbe, elle subit un arrêt. Celui-ci est dû, soit à la contracture de la portion membraneuse, et alors il suffit d'appuyer légèrement pendant quelques secondes pour sentir l'obstacle céder, la porte s’entr’ouvrir, et la sonde s’engager librement dans la portion prostatique, après avoir toutefôis déterminé une légère douleur dans son passage à travers la portion membraneuse.

D’autres fois, au contraire, surtout chez les vieillards à périnée flasque et mou, la sonde se loge dans le cul-de-sac du bulbe, se coiffe de la muqueuse et,

si on insislait, on déterminerait une perforation. Cet arrêt, non à l'entrée de la portion membraneuse, mais dans le cul-de-sac du bulbe, est d'autant plus facile que la paroi inférieure sera plus flasque et moins tendue : aussi, surtout chez les vieillards, doit-on s'imposer comme règle de tendre la verge et par conséquent le canal, quand on pratique le cathétérisme avec une sonde en gomme; c’est bien souvent faute de tendre le canal qu’on échoue dans un cathétérisme que réussira ensuite un chiruroien mieux avisé.

Les expériences faites par l’un de nous sur l’extensibilité de l’urèthre, montrent que la paroi inférieure est plus extensible que la supérieure; d’un autre côté elle est beaucoup moins soutenue que la paroi supérieure, par suite elle se laissera déprimer plus facilement par l'instrument, qui prendra un point d'appui sur elle (voir F. Guyon, Leçons cliniques, p. 704 à 708).

C’est à tendre et à soutenir cette paroi inférieure, que devra s’occuper le chirurgien qui pratique un cathétérisme. C’est vraiment le seul rôle aelif qu’il ait à jouer dans lecathétérisme avec lasonde souple, en particulier avec la sonde en gomme.

C’est encore pour obéir à cette règle et pour obvier à l'inconvénient que présente la laxité de la paroï inférieure que l’un de nous (F. Guyon) a donné ailleurs (voir Leçons cliniques, etc., p. 531 à 769, 880) le conseil d'exécuter ce qu'il a appelé le tour de maitre du bulbe, pour faire franchir cette partie du canal aux instruments à courbure brusque, comme le sont les lithotriteurs ou les explorateurs de la vessie.

On sait en quoi il consiste : linstrument est introduit dans le canal, la portion coudée transversalement placée; arrivé au cul-de-sac du bulbe, le chirurgien lui fait subir une rotation d’un quart de cercle, de façon à amener le bec sur la ligne médiane. Le talon de l'instrument s'appuie alors sur la paroi inférieure qu’il tend, tandis que le bec se dirige vers l'entrée de la portion membraneuse, dans laquelle on le sen! fixé et engagé, dès que l'instrument n’a plus de tendance à osciller à droite et à gauche et ne demande qu’à s’enfoncer.

Le cathétérisme avec des instruments métalliques courbes peut exposer au même échec au niveau du cul-de-sac du bulbe, si, d’un côté, on ne prend pas bien soin de tendre fortement la paroi inférieure et si, de l'autre, on cherche à enfoncer trop profondément la sonde dans le premier temps du cathétérisme. Aussi tous les auteurs donnent-ils depuis longtemps le con-

FAUSSES ROUTES 245 seil de tendre fortement la verge sur la sonde, d'appliquer celle-ci contre la paroi abdominale au fur et à mesure que le bec s'enfonce vers le périnée, et de relever doucement le paviilon aussitôt qu’on a senti, effleuré en quelque sorte, le cul-de-sac du bulbe. . |

Les mèmes règles sont applicables à l’introduction des sondes béquilles; il faut tendre fortementla sonde sur la verge, tenir celle-ci bien verticale et même souvent la rapprocher de la paroi abdominale, presque jusqu’à l’y faire toucher.

Le canal de l’urèthre sur le malade qui nous a fourni la planche 33 était sain dans toute sa parlie antérieure : mais il appartenait à un vieillard de soixante-dix-huit ans. L'âge explique suffisamment les modifications qui ont préparé la fasse route.

En outre de la fausse route, siégeant au niveau du cul-de-sae du bulbe, le malade en présentait une autre au niveau de la portion prostatique.

Cette fausse route était presque inévitable avec desinstruments en gomme, suivant par conséquent la paroi inférieure du canal.

En effet, d’une part, le canal prostatique est coudé (le dessin reproduit dans ses parties noires celte disposition, quoiqu'un peu imparfaitement), d'autre part, au niveau de cette coudure on voit deux replis membraneux, se rattachant à la base du verumontanum, s’avançant au-dessus de ce coude et le transformant en un véritable cul-de-sac.

Il nous paraît utile d’insisier plus longuement sur ces modifications de l'urèthre prostatique. En parcourant l’urèthre d’avant en arrière, on voit que la portion membraneuse est continuée par la première partie du canal prostatique ; puis tout à coup celui-ci se redresse et forme un mur, une barrière verticale, qui coude brusquement le canal à ce niveau : au niveau de ce coude, existent deux voiles membraneux très étendus, de sorte qu'une sonde qui, suivant la paroi inférieure du canal, aurait pu à la grande rigueur escalader le mur, sera infailliblement arrêtée par ce repli avancé en forme de toit. Un effort exercé par la sonde contre le cul-de-sac ne peut aboutir qu’à une perforation, ou, pour nous servir d’une expression employée, qu'à la création d’un tunnel, dont le cul-de-sac simule Porifice.

Ce tunnel dans l’urèthre, représenté planche 33, a été en grande partie creusé; peu s’en est fallu qu'il ne débouchät complètement dans la vessie,

car son extrémité la plus reculée n’est guère séparée de la cavité vésicale GUYON ET BAZY. ay!

que par l'épaisseur de la muqueuse. A ce niveau on voit même une ecchymose, indiquant le traumatisme.

Une sonde est placée dans la fausse route pour en indiquer le trajet.

Le tunnel est au contraire complètement creusé sur la pièce représentée planche 8. On peut d'autant mieux rapprocher ces deux planches, qu’elles présentent des modifications identiques, sinon tout à fait semblables, à part l’hypertrophie prostatique qui est énorme sur la pièce n° 8, qui est moins marquée sur la planche 33. Dans ces deux planches, en eflet, nous voyons que la base du verumontanum est reliée au reste de la prostate par deux voiles, deux replis membraneux triangulaires, au-dessous desquels se sont engagées les sondes pendant le cathétérisme.

Cette modification dans la forme et la configuration du canal prostatique n’est pas bien rare, puisque nous avons pu en réunir deux cas: le premier, nous pouvons le dire, est tombé par hasard sous notre main, car la pièce a été choisie, non pour montrer celte altération du canal prostatique, mais pour meltre sous les yeux un exemple de rétrécissement pénien et du résultat de la divulsion.

Ces deux pièces gagnent à être comparées, puisque dans un cas nous voyons la fausse route commencée; dans l’autre, elle est achevée.

La collection anatomo-pathologique de M. F. Guyon, de l'hôpital Necker, contient d’autres exemples de ces valvules. Nous citerons comme exemple, les n® 63, 54 et 121 du catalogue, les deux dernières pièces n’ont pas de fausse route. Mais la première, le n° 63, en porte une complète et en tout comparable à celles des n° 8 et 33 de cet ouvrage. La sonde s’est engagée sous le repli et est venue perforer le prostate. Toutesles fausses routes proslaliques que nous avons observées dans la collection siégent sur la paroi inférieure (ces pièces sont, outre les précédentes, celles qui portent les n® 56 et 107). — Quelques-unes seront dessinées ultérieurement dans cet ouvrage.

Sur Ja planche 33, la fausse route est à gauche du verumontanum; une autre était toute préparée du côté droit: l'instrument ne s’y est pas engagé : sans cela, il eût créé de ce côté les mêmes désordres que de l’autre.

Evidemment si, en pareille circonstance, on eût pratiqué le cathétérisme explorateur, on eût été averti, nous ne vous dirons pas de la nature de l’obstacle, mais tout au moins de son existence el de son siège, el on eût pu choisir un instrument approprié, qui eût suivi exclusivement la

paroi supérieure. Ajoutons qu’on eût pu ne pas réussir mieux pour cela.

Nous n’avons pas la prétention d'étudier encore toutes les déformations de la prostale qui peuvent apporter des obstacles au cathétérisme.

Nous avons voulu simplementen signaler un, celui qui est créé par l’existence de ces replis membraneux. Il est vrai qu'ici le cas est complexe, puisqu'en même temps que ces replis, nous trouvons cette coudure brusque du canal, qui est du reste fréquente.

Il n’en est pas de même dans la planche 3%, où les altérations de la prostale consistent non dans une hypertrophie, mais dans l’existence d’orifices glandulaires dilatés, recouverts en partie par des prolongements de la muqueuse formant loiture au-dessus d’eux.

Ces espèces de valvules semi-lunaires dont l’orifice est tourné du côté du méat, sont analogues, toute question de siège à part, à celles qu’on observe sur toute l’étendue de la portion spongieuse du canal et à la valvule d’A. Guérin, Elles peuvent, comme cette dernière, arrêter l'instrument souple et en particulier les petites bougies tortillées qui s’insinuent facilement au-dessous d’elles.

Ces replis membraneux ont une origine différente. Tandis que ceux de la pièce n° 33 paraissent être formés par l'hypertrophie de ce qu’on pourrait appeler les freins postérieurs de verumontanum, ceux de la planche 34 sont l'exagération d’une disposition normale des orifices glandulaires de la région, qui s’ouvrent, comme on le sait, en bec de flûte dans le canal de lurèthre.

Les premiers, qui paraissent plutôt liés à une hypertrophie de la proslate, ont une importance bien plus grande, parce qu’ils coïncident avec un développement de cette glande, qui suffit seul à gèner le cathétérisme avec les instruments souples. Ces replis le rendent impossible, à moins que l’instrument ne passe directement entre les deux, ce qui paraît peu probable, le verumontanum déjetant l'instrument soit à droite, soit à gauche, le forçant ainsi à s'engager sous celte espèce de voile, d’où il ne pourra être dégagé qu’en revenant sur ses pas ou en le perforant, si on le pousse plus avant. Nous pouvons dire que le hasard, qui ferait passer le cathéter. évacuateur entre les deux replis, c’est-à-dire sur le verumontanum luimême, ne mettrait pas à l'abri de la fausse route, surtout avec un canal prostatique fortement coudé, puisque nous voyons sur la planche 8 une fausse route dont l'entrée se trouve située juste sur le verumontanum et qui peut-être s’est faite à travers l’orifice de l’utricule prostatique dilaté.

Seuls, les instruments volumineux et suffisammentgros pour être incapables de s’introduire sous le repli, seuls, ces instruments pourraient passer. Mais les gros instruments ayant des inconvénients qui les font rejeter de la pratique, on voit qu’on est obligé d’avoir recours à ceux qui suivent simplement la paroi supérieure, et par conséquent aux cathéters métalliques ou mieux aux sondes en gomme munies d'un mandrin.

Nous avons vu d'autre part que ce sont ces sondes qui conviennent pour éviter la fausse route du bulbe. On remplit donc un double but en se servant d'instruments suivant la paroi supérieure : sondes béquilles, sondes bicoudécs avec ou sans mandrin, enfin cathéter métallique, mais celui-ci doit être rarement employé.

Les conclusions pratiques que nous devons tirer de ces deux faits s’imposent, puisque les lésions que nous observons dans l’urèthre représenté planche 33, sont la conséquence d’un défaut d'habitude dans la pratique du cathétérisme. A défaut d’habileté opératoire acquise par la pratique, la connaissance des lésions que l’on peut produire en faisant le cathétérisme, peut être d’une grande utilité, car elle permet d’éviter les écueils dans lesquels sont tombés les autres. C’est pour cela que nous avons insisté sur ces faits.

Ces conclusions pratiques, on peut les formuler de la façon suivante :

Avant d’en faire le cathétérisme, explorer méthodiquement l’urèthre avec une bougie à boule. Si on constate un arrèt avant la portion membraneuse, bien s’assurer avec le doigt, placé sur le périnée, du siège exact de Pobstacle, ce qui permettra, avec l'étude des autres régions antérieures du canal et les antécédents pathologiques, de dire si on se trouve en présence d’un canal rélréci ou d’un cul-de-sac du bulbe facilement dépressible.

La portion membraneuse franchie, la traversée de la protate sera : 1° facile, ne sera pas en quelque sorte sentie; 2 ou au contraire on trouvera un léger obstacle, la boule aura un léger ressaut, indiquant l’irrégularité de la paroi inférieure ; 3° ou bien elle passera avec une certaine difficulté; 4° ou même elle ne pourra pas passer, elle butera sans avancer. Quand la bougie ne sentira d’obstacle dans aucun point, la sonde en caoutchouc suffira à assurer l'évacuation de la vessie. Un léger temps d’arrèt au niveau de la prostate, une certaine difficulté à passer, demanderont une sonde dont le bec ait de la tendance à suivre la paroi supérieure. Les sondes béquilles suffiront

pour cela,

Une sonde courbe ou bicoudée sera nécessaire dans le cas d’arrèl absolu au niveau de la prostate. Nous n’insisterons pas pour le moment sur les différentes manières de se servir de ces dernières sondes, sur la manœuvre du mandrin, etc., nous aurons occasion d'y revenir plus tard.

Contentons-nous de faire observer pour le moment que les sondes dirigées contre un obstacle prostatique conviennent admirablement à l’obstacle bulbaire. C'est grâce à elle qu’on pourra ne pas faire de fausse route ou l’éviter quand elle existe.

Nous voyons donc à chaque instant se confirmercelte dénomination de paroi chirurgicale donnée à la paroi supérieure dans maints endroits de cet ouvrage,

Les deux pièces n° 33 et 34 sont la confirmation de ces dires : nous aurons encore l’occasion d’en reparler. Un mot encore sur les conséquences des fausses routes que la planche n° 1% nous permet et nous engage de rappeler.

Dans quelques cas, et le malade de la planche 8 en est un exemple, la fausse route peut être supportée sans donner lieu à d’autres signes qu’une hémorrhagie plus ou moins abondante; d’autres fois, urine s’infiltrant dans son intérieur donne lieu à un abcès urineux, et c’est ce qui s’est passé chez le malade de la planche 14. Nous n'avons pas besoin d’insister sur ses conséquences : la fistule urinaire est une des moins sérieuses.

Le danger, dans une fausse route, étant la pénétration et le séjour de l'urine dans son intérieur, c’est à éviter ce séjour qu’on devra porter tous ses efforts, en même Lemps qu’on cherchera à éviter les accidents inflammatoires par le repos de l'organe. Le meilleur moyen d'arriver à ce double but est la sonde à demeure, qu’on laissera huit à dix jours pour donner le temps à la plaie de se cicatriser. La nécessité de la sonde à demeure explique l’exclusion de la sonde métallique pour les cathétérismes difficiles.

L'introduction de cette sonde doit se faire d’après les règles tracées plus haut. On se servira donc d'instruments suivant exactement la paroi supérieure du canal : c’est à la sonde munie d’un mandrin courbe ou à la sonde bicoudée à mandrin qu’on devra avoir recours. Il vaut mieux dans ce cas avoir recours d'emblée au cathétérisme et à la sonde à demeure plutôt qu'aux ponetions capillaires de la vessie, Ce n’est que dans le cas d’impossibilité absolue de pratiquer le cathétérisme qu'il faudrait y avoir recours. Car, si on sait que les ponctions capillaires de la vessie peuvent être répé-

tées un certain nombre de fois sans danger, elles peuvent néanmoins, dans quelques circonstances, déterminer des accidents sérieux; on peut ajouter qu’elles ne peuvent être répétées assez souvent pour empêcher la stagnation de l'urine dans la vessie et le développement d’une fièvre urineuse qui peut rapidement emporter le malade.

L'emploi après la ponction hypogastrique, de la canule à demeure, qu’on débouche toutes les deux heures pour faire uriner le malade prévient le séjour trop longtemps prolongé de l’urine dans la vessie, mais permet l’infiltration d’une certaine quantité d’urine dans le tissu cellulaire prévésical, comme le montre l'observation annexée à la planche 33. En outre, elle n'empêche pas le développement de la eystite, indiquée dans la planche 3 par la vascularisation très prononcée de la muqueuse vésicale.

De ce qui précède, on peut conclure que le cathétérisme est la première indication qui se présente. Ce n’est qu'après l’avoir tenté avec tout le soin et les ménagements possibles, qu’on doit avoir recours à la ponction de la vessie. Mieux vaui, en effet, faire la ponction qu'augmenter et compléter une fausse roule dont les conséquences sont rarement heureuses (cathétérisme forcé) et n’aboutissent, le plus souvent, qu’à des désastres.

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Réduction de #5.

Imov Lemerrcier &C€ Paris

CONSÉCUTIF À L'URÉTHROTOMIE INTERNE — PROSTATITE PHLEGMONEUSE DIFFUSE