V. Vessie

P. P. Portion postérieure du canal dilaté.

P. U. Poche urineuse qui les sépare.

R. CG. Racine du corps caverneux sectionné.

M. R. Muqueuse recroquevillée.

T. F. Tractus fibreux unissant la muqueuse de la partie postérieure à celle de la partie antérieure.

Ser. Scrotum,.

Vessie et urêthre ouverts var leur face supérieure.

Vessie un peu dilatée, parois hypertrophiées mesurant 1 centimètre. Urèthre irrégulière ment sectionné à la partie antérieure de la région périnéo-bulbaire.

Les deux bouts de lurèthre, écartés de 2 centimètres environ, sont réunis par une bandelette fibreuse T. C. Entre les deux bouts se trouve une vaste poche urineuse P. U. formant la tumeur saillante au périnée pendant la vie.

La racine du corps caverneux droit R. G. est sectionnée en deux points.

Le bout postérieur de l’urèthre est dilaté surtout au niveau de la portion périnéo-bulbaire, moins au niveau de la portion membraneuse et de la prostate. L’extrémité postérieure du bout antérieur est recroquevillée en forme de capuchon.

Distance des deux bouts de l’urèthre........... .—) CENIIM. Circonférence de l’urèthre au niveau de la fosse

NAVICUIAITE TS SA ARLES nee ren dire DEL 25 millim. 4° En avant du rétrécissement .................. 18 —

2% Immédiatement en arrière: de la poche urineuse. 38 — 3° Au niveau de la portion prostatique.........,.. 13 —

Siège du rétrécissement : partie antérieure de la portion bulbeuse.

Longueur du bout antérieur................ .. A1 centim. Longueur du bout postérieur..... route To —

Pièce 49 de la collection anatomo-pathologique de M. Félix Guyon à l'hôpital Necker.

Laurent (François), trente-deux ans, tisseur, entré salle Saint-Vineent le 90 octobre 1871.

Ce malade présente à son arrivée un aspect cachectique; il jouissait d’une bonne santé avant la chute qu’il fit en novembre 1870 sur un morceau de bois formant la charpente d’un plancher ; cet accident fut suivi d'une vive douleur et d’un pissement de sang qui dura cinq jours environ; des besoins plus fréquents d’uriner se firent sentir, et peu à peu une tuméfaction non douloureuse se développa au périnée et dans le trajet du scrotum.

Actuellement le malade est pâle, amaigri et offre une bouffissure notable de ses traits. Il excrète une grande quantité d’urines (1800 à 2000 grammes par jour) pâles, louches et d’une teinte laiteuse, avec dépôt muco-purulent abondant; incontinence absolue; il ne vide pas cependant sa vessie qui est très distendue et remonte jusqu’à l’ombilie, en faisant à l’hypogastre une saillie sensible à la vue et au toucher. — L'examen de lurèthre fait constater, dans toute la longueur de la portion périnéale et scrotale, une énorme dilatation qui lui donne la forme et le diamètre d'un boudin; lorsqu'on vient à presser sur les parois de cette dilatation, on la vide facilement par lurèthre, mais elle se remplit aussitôt; ses parois paraissent très minces, et dans l’ensemble elle donne l’idée d'une dilatation totale de l’urèthre, de son origine jusqu’au point rétréci, situé au niveau environ de la partie inférieure du pubis. Les téguments sont sains et l’on pourrait croire que la portion de l’urêthre, postérieure au rétrécissement, a été dilatée lentement, mécaniquement, comme dans les rétrécissements non traumatiques, mais alors à un degré excessif. Tout bien considéré, malgré le mauvais état général, malgré l'existence de lésions des uretères et des reins, M. Guyon croit devoir pratiquer l’uréthrotomie interne, afin de permettre à l’urèthre supposé dilaté de revenir sur lui-même; il est d'autant mieux porté à agir ainsi, qu'il est démontré par l'examen que les explorateurs les plus fins s'arrêtent en avant de la

portion dilatée el qu'on ne peut pénétrer dans la vessie avec des bougies et des sondes. Ainsi, ayant enfin réussi, le 27 octobre 1871, à pénétrer dans la vessie après de nombreuses tentatives faites les jours précédents, M. Guyon pratique, séance tenante, l’uréthrotomie interne. — Une sonde n° 18 est laissée à demeure et les suites de l'opération n’offrent rien de particulier, sinon un peu de cystile et une certaine augmentation des douleurs rénales préexistantes. Quinze jours après l’uréthrotomie, on commence le cathétérisme dilatateur qui est tantôt facile, tantôt difficile, par suite de l’état irrégulier du canal; on est bientôt forcé d'y renoncer. La poche urineuse ne s’est qu'incomplétement affaissée. Le malade, qui s'ennuie beaucoup, va et vient et prend part aux travaux de la salle et de l'office. Rien n’annonçait donc un accident aigu, quoiqu'il fût évident que, malgré l'évacuation de la vessie devenue facile, l’état antérieur à l’opération suivait sa marche, lorsque, le 27 novembre, l’état général du malade s’aggrava tout à coup. A la visite du matin, ses traits sont allérés, ses yeux ternes, la langue est sèche, le pouls donne 120 pulsations; la poche urineuse, douloureuse à la pression, est très augmentée de volume, elle est globuleuse et sphérique et offre une tension inaccoutumée; la peau de la verge est œdématiée et linfiltration paraît avoir gagné la région sus-pubienne. M. Guyon, malade, est suppléé dans les soins à donner à cet état grave par l’interne M. Muron.

On introduit avec précaution une sonde en gomme dans la poche qu’on vide d’abord : une urine claire au début, puis purulente, s'écoule et la poche se trouve vidée; il semble que la tuméfaction de la région du pubis ait en partie diminué. On ne peut introduire la sonde dans la vessie : durant ces tentatives, la vessie se contracte involontairement, la poche se distend et devient dure, en même temps que reparaît la tuméfacthion ue 1a région sus-pubienne. En présence de l’inflammation de la poche, de l’infiltration urineuse qui commence, des tentalives infructueuses de cathétérisme, la poche est ouverte et une sonde introduite par le bout postérieur laisse évacuer immédiatement de 700 à 800 grammes d’urines, claires au début, purulentes à la fin. On lie deux artèses et l’hémorrhagie ne s’arrêtant pas, on exerce une compression avec de la charpie imbibée d’eau de Pagliari. En introduisant le doigt dans la poche, on reconnaît une vaste cavité à parois lisses, parcourüe à sa partie antérieure par des brides cellulo-vascu-

laires. Une sonde introduite par le bout postérieur est laissée à demeure.

40 RETRÉCISSEMENT TRAUMATIQUE.

Le malade meurt subitement dans la nuit sans avoir présenté d’autres symptômes.

A l'autopsie, trente heures après la mort, on trouve beaucoup de liquide * céphalo-rachidien. Le cerveau est ferme et offre à la coupe un piqueté sanguin.

Les poumons sont exsangues et parfaitement crépitants.

Le cœur est rempli de caillots noirs et blanes.

Le foie est légèrement jaunâtre.

Le rein gauche, très augmenté de volume, offre à sa superficie,au-dessous de sa capsule fibreuse, une masse de petits abcès dont le volume varie d’un grain de mil jusqu’à celui d’une noisette. — Le rein droit est plus petit; on y voit aussi plusieurs abcès. — La capsule fibreuse des deux reins est adhérente; leur surface extérieure est plutôt blanchâtre que congestionnée.

A la coupe, les bassinets et la plupart des calices sont un peu plus considérables que d'ordinaire. Les pyramides sont très rouges, le sommet du cône a disparu; elles présentent plusieurs petits abcès. La substance corticale est blanchâtre, et il y a plusieurs abcès dans la substance inter pyramidale.

Les uretères, peu dilatés, ont leurs parois épaissies et leur muqueuse très vascularisée.

La vessie offre une hypertrophie considérable de ses parois allant jusqu’à 1 centimètre. Sa muqueuse est rougeâtre par places, comme s’il y avait une foule de points ecchymotiques.

Le bout antérieur de l’urèthre est éloigné du bout postérieur de 2 centimètres. L’extrémité de la muqueuse du bout antérieur est recroquevillée dans l’intérieur du canal, de façon à simuler quand on l’a ouvert une espèce de capuchon.

Quant au bout postérieur, il est dilaté dans toute son étendue, mais la partie la plus large est à son extrémité, au voisinage de la poche urineuse, qui semble en quelque sorte le continuer avec des dimensions beaucoup plus considérables ; la muqueuse se termine brusquement, elle est comme coupée.

La poche urineuse n’est done pas formée par l’urêthre dilaté, puisqu'il est rompu et que ses deux bouts sont éloignés l’un de l’autre, mais elle s’est

développée au milieu du tissu cellulaire, qui s’est plus ou moins épaissi au

RÉTRÉCISSEMENT TRAUMATIQUES M .

contact de l'urine. Çà et là se voient quelques brides celluleuses qui donnent à la poche urineuse un caractère anfractueux et ont donné lieu à la formation de diverticulums en forme de culs-de-sac. Sur la partie latérale droite de la poche el à sa partie antérieure, existe un abcès du tissu cellulaire, qui communique avec les espaces celluleux de la région antérieure et sus-pubienne. La face interne de cette poche est légèrement granulée, mais la paroi offre une certaine résistance. En incisant le tissu cellulaire de la racine de la verge et de la région sus-pubienne, on trouve du pus infiltré dans tous ces points; la surface de coupe est blanchâtre, indurée, renferme du pus.

Le col de la vessie a résisté beaucoup plus que les autres points à la dilatation ; nous verrons que c’est là un fait à peu près constant dans l’histoire des dilatations situées en arrière des rétrécissements. — Les deux bouts de l’urèthre sont réunis par une bande de tissu fibreux cicatriciel qui fait partie de la paroi inférieure du canal.

Ce cas est un exemple de rupture de l’urèthre par chute à califourchon. Cette rupture paraît avoir été assez bénigne, du moins si l’on s’en rapporte au dire du malade, qui n’aurait présenté, comme symptômes, qu’une vive douleur dans la miction et une uréthrorrhagie d’une durée de cinq jours. Du reste, fait bien insolite, pas de rétention complète; l'existence de la tumeur périnéale primitive n’est pas accusée par le malade ; mais peu à peu et d’une manière précoce apparaissait au périnée une tumeur indolente et se montraient les symptômes d’un rétrécissement qui s’est accusé de plus en plus jusqu’à donner lieu à l’incontinence d’urine et aux complications les plus graves des strictures uréthrales : rétention incomplète, polyurie, néphrite interstitielle. avec tout le cortège des phénomènes généraux qu’elle détermine. La rapidité avec laquelle ont évolué ces lésions, nous permet de supposer et même de dire que dès le début cette rétention incomplète a existé et que, dès l'accident, le malade n’a évacué qu'incomplètement sa vessie.

Ainsi en moins d’un an, une lésion uréthrale paraissant bénigne, puisque le seul symptème inquiétant qu’elle ait déterminé est l’hémorrhagie, a pu produire les désordres propres aux coarctations uréthrales les plus sérieuses et les plus invétérées. Ce fait est assez caractéristique; nous avons vu et tous les auteurs ont signalé l'apparition précoce du rétrécissement après les ruptures de l’urèthre; nous pouvons constater ici combien sont pré-

coces les complications de ces rétrécissements, et en conclure que le canal ainsi atteint doit être surveillé avec la plus minutieuse attention.

Le cas dont nous donnons la représentation, est pour nous un exemple d’une des variétés que peut affecter le rétrécissement dans sa marche. Si nous essayons de reconstituer l’histoire des lésions qu'il a déterminées, nous voyons le travail de cicatrisation de l’urèthre et des parties voisines au niveau de la rupture aboutir à la formation d’un anneau de plus en plus étroit et gênant d'autant plus la miction que son organisation est plus ancienne; l’urèthre se dilater derrière lobstacle que la vessie tend à vaincre, puis le sphincter membraneux forcé et ne maintenant plus les urines, d’où l’incontinence; l’urine stagner de plus en plus derrière l'obstacle, altérer les parties avec lesquelles elle se trouve en contact, les détruisant, les dilatant, et formant cette poche en boudin, observée pendant la vie et dont les parois sont presque exclusivement composées d’un tissu fibreux, dur, formant une barrière à lurine et empêchant l’infiltration.

Au point de vue local, le résultat du traumatisme est donc la formation d’une poche urineuse entre les deux bouts de lPurèthre sectionné et la séparation totale de ces deux bouts, qui se trouvent éloignés l’un de l’autre de 2 centimètres environ, à peine réunis par une pelite bandelette fibreuse ; la rupture de la muqueuse uréthrale est done complète.

La gravité de ces lésions uréthrales concorde très bien avec celle des lésions situées en amont : elle montre quelle somme d’efforts à dû dépenser la vessie pour arriver à s’hypertrophier ainsi. Le peu d'efficacité de ces efforts en présence d’un obstacle aussi puissant, rend compte de la marche assez rapide, de la persistance et de la précocité de la stagnation de l'urine dans son intérieur, et par conséquent de la précocité des accidents dont cette stagnation a été l’origine : car autant sont fréquentes les néphrites suppuralives chez le vieillard, autant elles sont rares chez l'adulte, dont les reins n’ont pas été d’abord profondément altérés. Or ici nous trouvons et des altérations anciennes, caractérisées par la pyélite avec distension, et des lésions récentes, caractérisées par des abeès miliaires, répandus sur toute la surface du rein; nous reviendrons plus tard sur ces lésions des reins et nous en ferons ressortir l'importance au point de vue de la marche et du pronostic. C’est donc, en définitive, du côté de la lésion uréthrale que nous devons chercher la cause des lésions rénales et non du côté de l’état

général du sujet : elle est seule coupable, et il nous a paru intéressant de rapprocher la bénignité des accidents primitifs de la gravité à bref délai des accidents ultérieurs : car t'est là la caractéristique des rétrécissements traumatiques non traités.

Cette marche rapide des lésions nous amène à tirer de ce cas la conclusion thérapeutique qu’il comporte, et qui se déduit de l’état de la vessie après l’accident. La rapidité avec laqueile sont apparues les conséquences de la rétention incomplète chez ce malade, nous autorise à penser que cette rétention incomplète a existé chez lui dès le début. Ce malade a pu uriner après l'accident, mais, très probablement, il ne vidait qu’incomplètement sa vessie; les mictions volontaires qu’il accuse peuvent être comparées à des mictions par regorgement : il y avait donc chez lui distension de la vessie. C’est cette distension, c’est cette stagnation qui a été l’origine de tous les accidents, ainsi que nous l'avons montré plus haut : elle prend donc l'importance d’un fait capital; elle domine la scène et à ‘elle seule devient la source d'indications thérapeutiques.

Dans le traitement des ruptures de l’urèthre, on ne s’est préoccupé ju:qu'ici que des accidents immédiats, et les divers modes de traitement, cathétérisme, ponctions de la vessie répélées avec l'aspirateur, ponction avec canule à demeure, boutonnière périnéale ou uréthrotomie externe avec recherche immédiate du bout postérieur, tous ces moyens, disonsnous, ne visent que des accidents à gravité immédiate, la rétention d'urine, soit seule, soit compliquée d'infiltration. L'étude de ce cas à apparence si bénigne, à marche si insidieuse au début, doit être un enseignement et attirer l'attention du chirurgien sur l’état de la vessie. Celle-ci se videt-elle ou non facilement? Si elle ne se vide pas complètement, dans le cas, en un mot, de rétention incomplète, il sera bon de procéder absolument comme dans ceux où la rétention est complète; en premier lieu, se pose l’indication du cathétérisme : si celui-ci est très difficile ou impossible, on devra pratiquer l’uréthrotomie externe avec recherche immédiate du bout postérieur : la rétention incomplète entraine des conséquences trop graves, l’'uréthrotomie externe est une opération relativement trop peu sérieuse, ‘ pour qu’on n'hésite pas à en faire bénéficier le malade.

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