DE LA PROSTATE. — TUMEUR PÉDICULÉE

G. V. Golonnes vésicales.

B. F. V. Bas-fond de la vessie.

L. M. P. Lobe moyen de la prostate, pédiculé. 0. U. Orifice de l’urèthre.

Vessie ouverte par sa face antérieure, jusqu’à un centimètre environ du col.

Les parois vésicales sont hypertrophiées et cette hypertrophie est surtout sensible pou la couche interne ou plexiforme, qui délimite des saillies en forme de colonnes (C. V.), laissant entre elles des espaces déprimés, où la muqueuse s'enfonce de manière à former des cellules vésicales en miniature.

La vessie a une disposition particulière qu’on rencontre assez souvent ; le réservoir urinaire semble constitué par deux poches, l’une supérieure plus grande, l’autre mférieure plus petite, constituant le bas-fond vésical. C’est dans celte petite cavité que se plaçaient pendant la vie les calculs que le lithotriteur devait aller chercher.

Bien plus, le lohe moyen de la prostate vient la surplomber et permet ainsi aux fragments cachés derrière lui d'échapper à l’action du lithotriteur.

Le lobe moyen forme soupape sur l’orifice uréthral, quand on vient à le pousser d’arrière en avant.

Pièce recueillie dans le service de M. F. Guyon à l'hôpital Necker.

J....., Gilbert, cinquante-huit ans, serrurier, entré salle Saint-Vincent, le 8 décembre 1879.

Ce malade entrait pour la troisième fois dans le service; il y était venu en novembre 1878, puis en avril 1879.

Lors de son premier séjour à l'hôpital (du 11 novembre 1878 au 14 janvier 1879), il avait déjà présenté tous les signes d’une hypertrophie de la prostate, avec rétention incomplète d'urine sans distension vésicale.

Les symptômes remontaient alors à deux ans. Le cathétérisme, pratiqué une demi-heure après la mietion, donnait 550 grammes d’urine neutre. Il y avait incontinence nocturne, soif très vive, constipation opiniâtre.

Le 11 décembre, épididymite, puis les urines deviennent alcalines; mais cette alcalinité cède assez rapidement à l’administration de l’acide borique à l’intérieur et aux lavages.

Le cathétérisme était devenu difficile, et on avait dû employer la manœuvre du mandrin bicoudé et mettre une sonde à demeure. Le malade quitte le service le 1% janvier 1879 pour y revenir le 98 avril; trois semaines avant sa rentrée, il avait recommencé à souffrir. La miction éveillait des cuissons très vives tout le long du canal et vers l’anus; la nuit, l’urine s’écoulait involontairement, elle était trouble; quelques douleurs légères dans la région des reins.

Le repos, les cathétérismes réguliers et les lavages de la vessie apportèrent un peu d'amélioration et la vessie fut explorée le 6 mai. Elle contenait un petit caleul logé en arrière de la prostate dans une dépression assez profonde.

On fait quatre séances de lithotritie, du 13 mai au 28 mai. L'introduction du lithotriteur n° 1 à mors plats est facile.

Pour saisir la pierre on est obligé de retourner le bec de l’instrument et de la chercher derrière la prostate.

La première séance est relativement facile, les autres le sont moins : la pierre peut être sentie mais non saisie, comme cela a eu lieu dans la deuxième séance, ou bien, au contraire, ne peut pas être sentie, et c’est alors l'aspiration qui la déloge et permet de constater sa présence, sans qu'on puisse la saisir.

La quatrième séance est suivie d’un épididymite qui oblige de suspendre et de faire une cinquième séance, ie 19 juillet seulement. Cette dernière séance est infructueuse en ce sens que le lithotriteur est impuissant à saisir la pierre; l’aspirateur seul décèle sa présence.

L'état général du malade se maintient bon; les mictions sont fréquentes

mais non douloureuses; l’incontinence nocturne avait disparu ; le 28 juillet, le malade part pour Vincennes. On lui avait donné une sonde qu’il maniait bien, et il était convenu qu’il viderait sa vessie matin et soir.

Pendant août, septembre, octobre, le malade s’est bien porté, il se sondait deux fois par jour.

Vers le mois de novembre, il a senti ses forces décliner rapidement; il ne souffrait pas, mais il se sentait incapable de tout travail. L’anorexie était absolue et souvent il vomissait le peu de nourriture qu’il parvenait à prendre.

À bout de forces et de ressources, il est venu demander un lit salle Saint- Vincent, le 8 décembre.

Son amaigrissement était extrème, la peau était sèche et terreuse, la vessie n'était pas distendue, mais le cathétérisme et le toucher rectal montraient qu’elle se vidait mal.

L’urine était alcaline et purulente. La température peu élevée montait à 38° dans l’aisselle ; le pouls était petit, battait cent pulsations à la minute et ne présentait pas d’intermittences. Il y avait de la constipation, l’anorexie était complète et la soif vive. La prostration était grande et le malade était dans un état de somnolence presque continuel.

On essaya de le nourrir et de le tonifier, mais en vain, et de nettoyer sa vessie.

La température restait chaque matin entre 37° et 37°,2 pour remonter le soir à 38°. L’urine était toujours fortement chargée de pus.

Le 13 décembre, l’état général s’est encore aggravé davantage : langue très sèche; le malade repousse toute nourriture ; pouls très faible, difficile à sentir, avec quelques intermittences, le soir la température est restée à 37°.

Le 14, la température était de 36°, celle du soir de 35°.

La température rectale, prise le 15 au soir, a donné 32°,4, Le malade est mort dans la nuit.

Autopsie faite le 17 décembre.

Rien de notable au foie, à la rate, dans le tube digestif et au cœur. |

Parois aortiques légèrement athéromateuses. Congestion énorme de la base des poumons.

Les deux reins étaient atteints de pyélonéphrite suppurative; le rein droit était plus altéré que le gauche. (Nous en donnerons la description ultérieurement.)

Les deux uretères éluient très dilatés.

GUYON ET BAZY. 23

La vessie peu développée renfermait une grande quantité de pus épais, jaune el fétide. Elle ne contenait pas de calculs (probablement le fragment qui restait a dû être évacué par la sonde à l’insu du malade.)

L’urèthre a été gardé intact et la vessie incisée par sa paroi antérieure, de manière à montrer l’hypertrophie du lobe moyen, faisant soupape sur l’orifice de l’urèthre, et le développement considérable du bas-fond constituant une loge creuse défendue en avant par le lobe moyen. En examinant cette pièce on s’explique très bien les difficultés du cathétérisme, la rétention d'urine et l'impuissance du lithotriteur à déloger ou à saisir le calcul, quand il séjournait dans cette véritable loge rétroprostatique.

Les parois vésicales mesurent 8 millimètres d'épaisseur. La loge rétroprostatique mesure 30 millimètres de profondeur, 5 centimètres et demi de diamètre transversal el 5 centimètres de diamètre antéro-postérieur.

L’orifice vésical des urelères n’est pas dilaté. Le lobe moyen hypertrophié et comme pédiculé se montre sous l’aspect d’une sorte de polype, épais de 1 centimètre 1/2 et haut de 2 centimètres.

Nous aurions beaucoup à dire sur la disposition de la vessie chez ce malade et sur l'influence qu’exerce l’hypertrophie de la prostate sur le basfond vésical et sur les difficultés qu’elle peut créer non seulement au cathétérisme, mais surtout à la lithotritie. Nous aurons occasion d’y revenir ultérieurement.

Qu'il nous suffise de bien signaler à l’attention de nos lecteurs la forme particulière qu’affecte la vessie qui semble formée d’une cavité principale avec une arrière-cavité, la première située au-dessus de la seconde.

Cette arrière-cavité, par sa position déclive, est celle où les corps étrangers auront le plus de tendance à se loger et, comme elle est relativement petite, on conçoit toutes les peines qu’aura le lithotriteur à manœuvrer dans son intérieur, et aussi à saisir les calculs qui y sont contenus, pour peu qu'ils soient petits, et qu'ils aillent se loger derrière la prostate. C’est pourquoi nous voyons signalées, dans l'observation, ces introductions infructueuses du lithotriteur, alors qu'il y a cependant une petite pierre, décelée par le cliquetis spécial que produit l'aspirateur : il suffisait, en effet, que le calcul fût logé derrière ou mieux au-dessous du lobe moyen.

Pour se rendre compte de toutes les difficultés de la lithotritie dans un cas semblable, on n’a qu’à se représenter les différentes positions que peut avoir le lithotriteur introduit dans la vessie,

Si l’on suppose que la tige occupe la ligne médiane comme la sonde qui est dans le canal (sur la planche), dès qu'il sera dans la vessie et ramené contre la lèvre antérieure du col, on voit que le bec pourra tourner à droite et à gauche; mais dès qu'il sera horizontal, il sera arrêté, et laissera au-dessous de lui toute la partie du bas-fond vésical qui est de chaque côté du lobe moyen.

Ce n’est que lorsque le bec aura dépassé le lobe moyen qu’il pourra être retourné complètement de manière à permettre l'exploration du bas-fond ; et cetle exploration même ne sera effective, pour peu que le bec du lithotriteur soit court ou que le bas-fond soit profond, qu'à la condition d’abaisser fortement avec le manche le lobe moyen et de laplatir contre ce bas-fond.

Si l’on suppose la tige de l’instrument engagée dans une des goultières latérales, de l’un ou de l’autre côté du lobe moyen, le lithotriteur ne pourra être retourné que quand le bec aura dépassé le lobe moyen et alors le renversement de l'instrument ne sera possible que d’un côté, c’est-à-dire du côté de la ligne médiane, où il trouvera la cavité vésicale ; du côté opposé, au contraire, il rencontrera le mur latéral de l’arrière-cavité et se heurtera contre lui. On comprend que, dans ces conditions, le chirurgien semble opérer dans une véritable logette.

Toutes ces particularités ont été observées chez ce malade ; il était intéressant de rapprocher de ces difficultés opératoires les lésions anatomiques qui les ont déterminées.

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TUMEUR PÉDICULÉE

Co. V. Colonnes vésicales.