V. Vessie

P. Pr. Portion prostatique déviée.

P. M. Portion membraneuse en parte détruite.

P. A. Portion antérieure du canal.

T. GC. Tissu cicatriciel attirant le canal vers la symphyse.

U. E. Fistule résultant de l’uréthrotomie externe.

Ur. Uretère.

R. Rein atrophié.

B. D. Bassinet très dilaté.

S. G. P. Surface cutanée du périnée.

Vessie et urèthre sectionnés sur la ligne médiane par la paroi supérieure. — Côté gauche de la vessie et corps caverneux abaissés; — la coupe du côté droit seule se voit dans sa situation normale.

Vessie reliée au pubis par du tissu fibreux, dilatée, paroi épaissie, mesurant 7 millimètres, colonnes assez développées.

Prostate de volume normal. — Le canal prostatique P. Pr. forme un coude, correspondant à la partie moyenne.— Sinus prostatique exagéré. Portion membraneuse P. M. relevée, attirée vers la symphyse pubienne et reliée à elle par du tissu cicatriciel T. CG. très épais; elle est sectionnée et séparée de la portion antérieure du canal par un espace qui faisait partie d’une cavité d’une espèce de cloaque où aboutissaient les parties antérieure et postérieure du canal et la fistule périnéale. Sur la figure, on voit y aboutir la terminaison de la plaie résultant de l’uréthrotomie externe qui passait avant toute dissection sur le côté droit de cette cavité.

Cette cavité correspond à un point qui est normalement presque le plus déclive du canal;

il est ici le plus élevé et forme un des sommets de la ligne brisée que dessine lurèthre,

Uretères très dilatés, ont chacun, surtout au niveau du bassinet, le volume d’un petit intestin grèle, les calices ont refoulé la substance rénale et forment de grandes ampoules diverticulaires. L'intérêt réside dans Ja déviation de lurèthre, qui explique suffisamment les difficultés de luréthrotomie.

Longueur du bout antérieur. .... ent ubetee 15 centim. Longueur du bout postérieur................. 30 millim.

Pièce n° 90 de la collection anatomo-pathologique de M. Félix Guyon à l'hôpital Necker.

M... (Jean), trente et un ans, manœuvre, entré le 24 septembre 1877, salle Saint-Vincent, n° 17, mort le 6 novembre 1877.

En 1865, ce malade, pris dans un éboulement, fut atteint de lésions graves qui l’obligèrent à garder le lit plus de six mois, sans qu’il pût remuer le membre inférieur droit. Immédiatement après l’accident, il n’y eu ni uréthrorrhagie, ni rétention d'urine, mais quelques jours après, urine ne put plus sortir par la verge et il survint une infiltration urineuse qui s’étendit au périnée, aux bourses, à la partie inférieure de l'abdomen et à la racine des cuisses : la peau se sphacéla en plusieurs endroits du périnée, il se forma des fistules qui livrèrent passage à l'urine. Au bout de quelque temps, l'urine commença à couler par la verge et les fistules se fermèrent les unes après les autres ; l'une d’entre elles persista assez longtemps, cependant elle finit également par disparaître. Le malade urinait par la verge, mais avec beaucoup de peine ; l'urine ne sortail que goutte à goutte. En 1871, il eut au périnée un abcès qui ne fut pas suivi de fistule. À plusieurs reprises, on essaya infructueusement de pénétrer dans sa vessie. Au mois de février 1876, il fut pris de rétention complète; les tentatives de cathétérisme ayant échoué, on lui fit une ponction hypogastrique, probablement avec un appareil aspirateur. Au bout de quelques jours, son ancienne fistule du périnée se rouvrit, et depuis lors la plus grande partie de l’urine passe par là au moment de la miction.

Actuellement, le malade a le teint un peu jaunâtre, peu d’appétit; la peau et la langue sont sèches; l'articulation coxo-fémorale droite est ankylosée; le membre inférieur du même côté paraît atrophié par comparaison avec celui de gauche. Le rétrécissement est infranchissable, tous les explorateurs sont arrètés dans la portion périnéale, sans même s'engager dans

l'entrée du rétrécissement. Par le toucher rectal, on sent en avant du rectum une masse dure, du volume d’un œuf de poule, et qui paraît située sur le trajet du canal au-dessous de la prostate. La branche ischiopubienne droite paraît rapprochée de la ligne médiane, de sorte que l’ogive pubienne est rétrécie; la symphyse du pubis est abaissée et élargie. Un stylet introduit par l’orifice de la fistule se dirige vers la symphyse, il semble que cette extrémité se rende dans une cavité régulière et assez large ; pour sentir son extrémité, il faut introduire tout le doigt dans le rectum et en appliquer la pulpe sur la symphyse. Ilest impossible de faire pénétrer dans la vessie, par la verge ou par la fistule, un explorateur, quelque fin qu’il soit. Le périnée est induré et présente à plusieurs endroits les cicatrices des anciennes fistules; le raphé médian est fortement dévié du côté droit; à peu près vers son milieu, on voit l’orifice de la fistule protégé par une grosse masse charnue. La vessie est distendue par de l’urine.

Du 26 septembre au 15 octobre, plusieurs tentatives infructueuses pour franchir le rétrécissement : bougies fines, droites ou tortillées.

19 octobre.— Douleurs dans le rein droit, frisson et fièvre accompagnés de vomissement; vessie distendue.

21 octobre. — Le malade à uriné en grande quantité par sa fistule, la vessie est moins tendue et les douleurs rénales ont diminué.

À partir du 24 octobre la fièvre tombe, mais l’affaiblissement fait des progrès, de nouveaux orifices fistuleux se montrent au périnée.

3 novembre. — On pratique l’uréthrotomie externe. Après avoir chloroformisé le malade, on incise le périnée sur le cathéter de Syme qui bute contre le rétrécissement, un stylet est introduit dans la fistule et son trajet est réuni par une incision avec celle faite sur le cathéter; les deux lèvres de l’urèthre sont écartées par des anses de fil tenues par des aides; la jambe gauche est bien relevée sur l'abdomen, mais la droite ne l’est qu’imparfaitement, à cause de l’ankylose coxo-fémorale. Après trois heures de recherches les plus minutieuses et les plus patientes, on ne trouve pas le bout postérieur; pendant la dernière heure on a laissé le malade se réveiller pour qu'il pût uriner, mais malgré cela, il a été impossible de retrouver le bout postérieur, le stylet rencontrait partout un tissu dur et résistant. On s’est efforcé à plusieurs reprises de chercher des points de repère par le toucher rectal et la situation de la prostate, mais on n’a pu sentir ni le bec de la prostate, ni la portion membraneuse,

Toute l'urine passe par la plaie après l'opération; mais la cachexie continue, la température s’abaisse, le malade tombe dans le coma et meurt le 6 novembre à quatre heures du soir.

Aulopsie le 8 novembre.

Rien à signaler dans les viscères de la poitrine, ni dans le foie, la rate, les intestins.

La vessie est remplie d’une urine purulente, sentant très mauvais; elle est distendue, ses parois sont hypertrophiées et ont près de 7 millimètres d'épaisseur ; sa face interne présente des colonnes très marquées; la muqueuse est saine, sans ulcérations au niveau du col. Par toute sa partie antérieure la vessie est reliée au pubis par un tissu fibreux, dur, résistant, englobant également la face antérieure et les bords de la prostate, qui se trouve ainsi remontée et reportée en avant. Le diamètre longitudinal de la prostate est allongé ainsi que le bas-fond de la vessie, et l'embouchure des uretères est à plus de 4 centimètres du bord supérieur de la prostate. La symphyse du pubis mesure sur la ligne médiane 5 centimètres de haut; elle est ossifiée dans toute son étendue. De cette déviation du col, il résulte que la partie membraneuse de l’urèthre, également englobée dans du tissu fibreux, se trouve remontée par rapport à l’orifice du col, de sorte que le canal en partant du col descend d’abord directement en bas, puis remonte en faisant un angle aigu pour venir passer sous le pubis; aussi une sonde introduite par la vessie dans l’urèthre vient buter dans un cul-de-sac au fond duquel on voit le verumontanum ; de là, le canal fait un angle ouvert en avant et en haut et présente, à l'extrémité postérieure de la portion membraneuse, un premier rétrécissement. En avant, se trouve un espace un peu dilaté, dans lequel aboutit la fistule ; l’incision faite pendant l'opération et le trajet suivi par le stylet passaient sur la paroi droite de cet espace, le croisaient presque perpendiculairement et se perdaient dans le tissu fibreux qui sépare le pubis du col de la vessie; poussé dans cette direction, le stylet aurait perforé la vessie à 3 ou 4 centimètres en avant du col. En avant de cet espace dilaté, est un deuxième rétrécissement qui, du reste, a été coupé par l’incision faite sur le cathéter. A partir de cet endroit, le canal n'offre rien de particulier. Les deux uretères, considérablement dilatés, atteignent le volume d’un petit intestin grêle; leurs parois sont épaissies.

Les calices et le bassinet du rein droit occupent presque toute la masse

du rein, qui n’est pour ainsi dire plus représenté que par une coque fibreuse ; ce n’est qu'aux deux extrémités qu’il reste un peu de substance rénale. La capsule fibreuse est très adhérente; au-dessous, le tissu rénal est pâle, dur et bosselé. Le bassinet et les calices renferment un liquide jaune-vert, très fluide. Le rein gauche présente le même aspect que le rein droit; le bassinet et les calices sont autant distendus, mais ils sont un peu rouges et enflammés, ils renferment un liquide plus épais, plus visqueux. Le tissu rénal fait peut-être encore plus défaut que pour le rein droit. A l'extrémité supérieure du rein, il y avait une petite collection purulente faisant saillie en dehors et ne communiquant pas avec le bassinet.

Examen microscopique des reins. — A l’état frais, par le raclage, on obtient de nombreuses granulations, des leucocytes en quantité, ainsi que des cellules épithéliales finement granuleuses; pas de cylindres épithéliaux. Les coupes sur la pièce durcie montrent une hypertrophie manifeste du tissu conjonctif, surtout autour des glomérules et des vaisseaux. Les glomérules sont entourés et resserrés par des couches concentriques de tissu conjonctif, dans lequel sont dispersés de nombreux noyaux fortement colorés par le picrocarmin. L'hypertrophie conjonctive est dispersée dans toute l’étendue des reins, cependant elle forme à certains endroits des îlots dans lesquels les tubes urinifères font défaut; ces îlots se trouvent surtout autour des vaisseaux ou des glomérules de Malpighi; les lésions dominantes appartiennent donc à la néphrite interstitielle.

Dilatation de l’urèthre en arrière, peu notable.

L’urèthre et la vessie ont été incisés sur leur face supérieure; le corps caverneux gauche et la vessie ont été inclinés sur le côté pour montrer la déviation qu’a subie l’urèthre au niveau de la symphyse pubienne. Une coupe médiane antéro-postérieure, comprenant la face inférieure de lurèthre et de la vessie, aurait mieux montré cette disposition, elle n’a pas été faite pour conserver plus d'harmonie à la préparation.

Ce troisième cas de rétrécissement traumatique est consécutif à une fracture verticale du bassin. Le mécanisme qui préside à la formation de la lésion uréthrale est ici différent de celui des autres cas. Tandis que dans les ruptures consécutives à des coups ou à des chutes sur le périnée, l’'urèthre a été rompu par un traumatisme agissant sur lui à travers le bulbe, dans le cas qui nous occupe, c’est une véritable déchirure de

l’urèthre qui se produit à la suite, soit d’une disjonction de la symphyse GUYON. 4

pubienne, soit d’une fracture du pubis; le fragment en se déplaçant attire à lui le ligament de Carcassonne qui lui est solidement attaché, par conséquent les fibres musculaires qui sont contenues dans son intérieur et qui, d'autre part, adhérant à l’urèthre, tiraillent sa muqueuse et finissent par la déchirer : c’est donc une véritable déchirure.

Ces cas doivent être distingués, au point de vue de la pathogénie et des lésions, sinon au point de vue thérapeutique, de ceux dans lesquels la lésion uréthrale a été la conséquence de la piqûre par un fragment esquilleux: c’est alors une plaie contuse de l’urèthre. Ils doivent être distingués aussi des cas où la rupture s’est produite dans un traumatisme périnéal s’accompagnant d’une fracture du pubis; ici ies deux lésions, rupture uréthrale et fracture du pubis, relèvent de la même cause : le traufnatisme. Dans le cas que nous envisageons, au contraire, la lésion uréthrale est la conséquence de la fracture.

La distinction entre les ruptures de l’urèthre compliquées de fracture: du pubis et les déchirures causées par des fractures est importante à cause du siège de la lésion. Nous avons vu en effet les premières avoir pour siège constant la portion périnéo-bulbaire ; celles-ci au contraire siègent dans la portion membraneuse ; elles appartiennent donc à la partie intermédiaire à l’urèthre antérieur et à l’urèthre postérieur et même quelquefois à l’urèthre postérieur seul; les symptômes auxquels elles donnent lieu, leur marche, leurs Zlésions, leurs complications, auront une physionomie spéciale. Leur traitement aussi aura ses indications opératoires un peu différentes ; la profondeur de la région, l'absence de tout point de repère en augmenteront les difficultés et nécessiteront des manœuvres spéciales. C'est ainsi, si nous voulons faire l'application de ces données générales, que nous voyons le sang sortir par le canal sous forme d’uréthrorrhagie et refluer dans la vessie, d’où l’on pourra l’extraire plus tard avec la sonde si le cathétérisme est possible; quelquefois même (et c’est le cas chez notre malade), lhémorrhagie peut se faire seulement du côté de la vessie : notre malade n’a pas en effet accusé d’uréthrorrhagie (la couleur de l'urine dans les mictions qui ont suivi n’a pas attiré son attention). L’infiltration urineuse pourra se faire et se fera souvent au-dessus de la loge moyenne du périnée, dans le petit bassin, autour de la vessie et du rectum; elle ne se fera dans la loge moyenne et la loge inférieure du périnée que si le ligament de Carcassonne, déchiré, présente une ouverture suffisante pour lais-

ser librement passer l’urine ; c’est ce qui est arrivé chez notre malade, où l'infiltration paraît avoir suivi la même marche que celle qui complique la rupture périnéo-bulbaire.

Les lésions sont aussi caractéristiques et elles offrent chez notre malade une particularité importante à signaler. Tout d’abord, on peut dire que la | déchirure totale de l’urèthre est au moins aussi fréquente que la déchirure partielle ; il est assez rare, au contraire, de constater la séparation de l'urèthre en deux tronçons dans la rupture périnéo-bulbaire.

La pièce ci-jointe est un exemple de déchirure totale, la séparation entre le bout postérieur et le bout antérieur est complète ; urine, avant de se montrer au dehors, arrivait dans un carrefour où aboutissaient le trajet fistuleux et le bout antérieur de l’urèthre, par lesquels elle s’échappait.

Par suite, nous ne dirons pas de la fracture et du déplacement qui en a été la conséquence, mais surtout des lésions inflammatoires, des rétractions cicatricielles dont les régions voisines ont été le siège, l’'urèthre a subi une déviation toute spéciale: c’est ainsi qu’au lieu de décrire, à partir de la symphyse du pubis jusqu’à la vessie, sa courbe normale à concavité dirigée en avant et en haut, le canal a subi une inflexion telle qu’il paraît, un peu en arrière de son passage sous la symphyse, avoir été soulevé en haut ; il décrit ainsi une espèce d’accent circonflexe, dont le sommet correspond au siège de la rupture; il est ainsi porté contre la symphyse du pubis, à laquelle il est rattaché par du tissu fibreux très dur et très épais. Du sommet de cet angle, l’urèthre descend jusqu’à la partie moyenne de la région prostatique pour se relever ensuite jusqu’à son orifice vésical ; la portion prostatique se trouve coudée, le cul-de-sac prostatique se trouve agrandi, comme on l’observe chezles vieillards. On conçoit quelles difficultés pourrait créer au cathétérisme une pareille disposition, surtout si l’on voulait le pratiquer avec des instruments métalliques.

Signalons encore celte particularité que la portion située en arrière du rétrécissement n’est presque pas dilatée ; et, à ce point de vue, cette pièce ne contredit pas ce que nous avons dit précédemment à propos de la dilatation en arrière des rétrécissements.

Ce cas semble s’écarter des précédents par la marche relativement très lente des accidents consécutifs au rétrécissement. Tandis que, dans les deux autres, nous voyons la mort survenir avec des lésions très avancées de la vessie, des uretères et des reins, après trois ans dans le premier cas,

un an dans le second, nous voyons au contraire ici les lésions accomplir leur évolution dans l’espace de douze ans. Les raisons absolues de ces différences sont assez difficiles à donner; cependant il est un certain nombre de conditions que nous devons signaler et qui doivent certainement entrer en ligne de compte. En premier lieu, nous devons tenir compte de l’âge du sujet. Au moment où l'accident est survenu, le malade n'avait que dix-neuf ans. Comme nous le dirons plus tard, et comme nous avons essayé déjà de le montrer‘, l’âge influe beaucoup sur la marche des lésions des reins, il suffit de mettre en parallèle les vieillards avec les adultes et surtout les jeunes gens : ceux-ci résistent beaucoup plus que ceux-là aux accidents causés par la néphrite aiguë; si la différence est moins sensible entre les jeunes gens et les adultes, elle n’en existe pas moins, les premiers n'ayant pas encore accompli toute leur évolution, n’ayant pas encore été soumis à toutes les causes d’affaiblissement organique que subissent les derniers; ils se rapprochent en un mot des enfants, chez lesquels la résistance vitale, si nous pouvons employer cette expression, est beaucoup plus grande, chez lesquels les suppléances d’organe peuvent s'établir plus facilement. Nous devons encore tenir compte de la marche de l’affection rénale : cette marche a été lente, très lente, et s’est bornée tout d’abord aux lésions de la sclérose secondaire ; ce n’est que plus tard que l’élément inflammatoire aigu s’est montré pour hâter le dénouement; cette lésion inflammatoire s’est traduite par une infiltration de leucocytes visibles seulement au microscope; on ne constate pas ici l’existence de ces abcès signalés dans les deux autres observations ; cette suppuration est donc tout à fait secondaire et peut être négligée. La fonction rénale s’est supprimée lentement, progressivement; dans les deux autres cas, la suppression a été beaucoup plus précoce, causée par une affection à marche beaucoup plus rapide.

Ces lésions, en un mot, sont surtout celles de la rétention incomplète simple. Cette stagnation elle-même a pu se produire lentement, grâce à la persistance, pendant un temps assez long, de fistules qui ont succédé à la rétention du début et ont aidé la vessie à supporter sans trop de péril le surcroît de travail qui lui était imposé et dont les doses lui ont été en quelque sorte comme mesurées. Les fistules ont joué ici, qu'on nous permette l'expression, le rôle de canaux de dérivation livrant à l’urine un passage

1. Bazy, Du diagnostic des lésions du rein dans les affections des voies urinaires. Thèse, Paris, 1880.

accidentel, persistant néanmoins, que le canal naturel ne lui accordait qu'incomplètement d’abord et plus tard lui refusait.

Pour nous résumer, l’âge du sujet, la persistance ou du moins lexistence de fistules pendant un temps très long, l'absence de tout processus inflammatoire aigu du côté des reins, qui ont été surtout frappés de sclérose, . affection à marche essentiellement lente, toutes ces causes, disons-nous, nous expliquent la longue survie du malade après l'accident, et nous rendent compte de la contradiction apparente qui existe entre ce fait et l'aperçu général que nous avons donné sur la marche des rétrécissements traumatiques.

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RÉTRÉCISSEMENTS PÉNIENS

HYPERTROPHIE DE LA PROSTATE. — RÉTENTION D'URINE. — DIVULSION. — URÉTHROTOMIE INTERNE. — NÉPHRITE.

M. V. Muscle vésical.