AT TUE

Vessie dilatée et hypertrophiée; parois de 1 centimètre d'épaisseur; — colonnes vésicales très développées, comme dans beaucoup de cas d’hypertrophie prostatique.

Prostate très volumineuse mesurant? centimètres de long.— Canal prostatique très agrandi, les parois latérales mesurent 25 millimètres de hauteur. — Frein du verumontanum VP, formant une espèce de valvule très marquée surtout du côté gauche et qui a été des deux côtés la cause de fausses routes; — à gauche la fausse route n’est pas complète, à droite elle à perforé la muqueuse vésicale au niveau du lobe moyen qui fait une légère sailiie du côté de la vessie; — une autre fausse ronte a son entrée au sommet du verumontanum et n’est pas complète.

L'urèthre, très dilaté au niveau de la prostate, va en se rétrécissant au fur et à mesure qu'on se rapproche de son extrémité antérieure, où l’on peut voir trois déchirures produites par le divulseur : — la première, n’intéressant que la muqueuse, est au niveau de la région scrotale; la deuxième, longue de 5 centimètres environ, a rompu l’urèthre et permettait pendant la vie aux sondes de venir faire saillie sous la peau de la racine de la verge; la troisième est au niveau de la fosse naviculaire et avait déjà subi un commencement de cicatrisation; —elles sont toutes sur la paroi inférieure. Le canal,

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à part la portion prostatique, dont la dilatation est expliquée par le volume de la glande, est plus dilaté au niveau de la portion membraneuse que partout ailleurs.

Circonférence de l’urèthre en arrière du rétrécissement.

Portion prostatique. ................ Done og . 90 millim. Portion-membraneuse #0" "tete D — Fin de la portion périnéo-bulbaire. ..... Ho EE Longueur de la portion rétrécie............... 9 centim.

Pièce n° 43 de la collection anatomo-pathologique de M. Félix Guyon à l'hôpital Necker.

M... (Jean), marchand de journaux, âgé de soixante-douze ans, entré le 10 août, salle Saint-Vincent, n° 7, mort le 2 septembre 1871.

Peu de renseignements sur les antécédents : le malade aurait eu ily a fort longtemps une blennorrhagie. Depuis douze ans il ne peut uriner qu’en se sondant ; souvent il lui est arrivé de saigner après s’être introduit la sonde.

État actuel. — L'explorateur n° 45 est arrêté au niveau de la région pénienne ; ressaut dans la fosse naviculaire. Le n° 14 ne franchit ce premier rétrécissement que très difficilement jusqu’au scrotum, mais, à partir de ce point, il pénètre facilement jusqu'à la vessie : on voit du sang s'échapper par le méat urinaire. On sent avec le doigt une induration en forme de chapelet au niveau du rétrécissement. La divulsion est pratiquée le 16 août avec le divulseur de M. Voillemier; le malade ressent une douleur extrèmement vive; écoulement de sang consécutif et impossibilité d'introduire une sonde à demeure. Les bougies à boule n° 15 et autres, en arrivant dans l’urèthre, viennent faire saillie sous la peau à 5 ou 6.centimètres en arrière du méat, signe évident de rupture du canal; il est impossible d'aller plus loin. On essaye alors avec une petite sonde d’argent qui pénètre bien jusqu’à la prostale, mais ne peut passer plus loin. Tous les instruments introduits s'engagent dans la fausse route et viennent faire saillie sous la peau à la naissance du scrotum. Après des manœuvres de tout genre, M. Guyon croit enfin être dans la vessie avec une bougie armée; il fait l’uréthrotomie interne; mais quand il veut introduire la sonde à demeure, il est arrêté de nouveau au même endroit. On ordonne des bains, des cataplasmes. — A la visite du soir, M. Muron cherche de nouveau à pénétrer dans la vessie, mais il ne peut y réussir.

17 août. — Le malade n’a pas uriné depuis hier ; sa vessie est distendue;

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cathétérisme impossible. Ponction avec le trocart capillaire; frisson intense une heure après, douleurs à la pression dans la région rénale gauche.

La ponction est répétée deux fois par jour ; les frissons se renouvellent ; il survient des vomissements, de la diarrhée et des selles sanglantes; les urines deviennent purulentes et diminuent de quantité; le muguet apparaît; la voix devient aphone et cassée; les extrémités se refroidissent. Trois jours avant sa mort, le malade a uriné pour la première fois par lurèthre depuis douze ans. — Il meurt le 2 septembre.

A l’autopsie :

Poumons sains, avec quelques adhérences au niveau du sommet gauche.

Le ventricule droit du cœur contient un gros caillot blanchâtre qui se prolonge dans l'artère pulmonaire. Dans l'épaisseur d’une des valvules sigmoïdes de l’aorte, on remarque un léger épaisissement avec quelques produits crétacés.

Le foie et la rale ne présentent rien de particulier.

Le rein gauche offre une série d’abcès superficiels du volume d’une noisette. On trouve également, sous la capsule de Glisson du rein droit, à la superficie de la substance corticale, de tout petits points miliaires abcédés. Les wretères sont légèrement dilatés.

La vessie est un peu congestionnée à sa face interne; à droite et à gauche on observe de nombreuses colonnes; du côté gauche, est située une ampoule diverticulaire. La muqueuse vésicale présente de très petits points noirâtres au nombre de quatre, qui correspondent aux piqûres capillaires ; mais il n’y a pas d’abcès, pas d'infiltration sanguine dans les parois vésicales. La partie antérieure de la vessie n’a contracté aucune adhérence avec la paroi abdominale correspondante. Le tissu cellulaire prévésieal offre çà et là dans son épaisseur quelques points d’induration, de couleur noirâtre, que l’on retrouve dans le tissu cellulaire sous-péritonéal; cette couleur est évidemment le résultat d’une légère infiltration de sang qui a dû se produire à diverses reprises dans son intérieur. [l n'existe d’ailleurs aucun foyer sanguin, aucun abcès.

En incisant l’urèthre par sa paroi supérieure et dans toute sa longueur, on trouve sur son trajet trois déchirures : la première, de forme triangulaire, est située au niveau de la fosse naviculaire et sur la paroi inférieure; elle est recouverte d’un tissu rougeâtre de nouvelle formation, qui maintient adhérentes les différentes portions de la muqueuse, de telle façon qu’une

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sonde peut librement traverser cette partie; la deuxième déchirure, longitudinale, ayant 5 centimètres de long, se voit un peu au delà de la première et atteint le commencement des bourses, elle correspond à un rétrécissement du canal de l’urëthre et est située sur le côté latéral droit, il n’y a ici aucune espèce de travail de réparation; la troisième déchirure, longitudinale aussi, mesure 2 centimètreset se trouve au niveau du commencement de la région périnéale, sur le côté latéral gauche; elle n'offre pas non plus de travail réparateur.

La prostate est excessivement volumineuse, surtout dans ses deux lobes latéraux, qui forment à la partie antérieure une grande masse d’une épaisseur de 3 centimètres environ; la partie postérieure a le même volume. Le lobe moyen est médiocrement développé du côté de la vessie où il ne fait qu'une légère saillie. Au sommet du verumontanum se trouve une fausse route qui mène dans la prostate; une sonde introduite dans cette fausse route vient buter vers le bas-fond de la vessie; de chaque côté du verumontanum, deux petites excavations sont le point de départ de fausses routes, dont une à droite traverse la prostate et s'ouvre dans la vessie (sur la pièce préparée, une bougie a été introduite dans cette fausse route); l’orifice interne de la fausse route est recouvert d’une couche pulpeuse de nature fibrineuse, On ne rencontre d’abcès ni dans l'épaisseur de la prostate ni dans les fausses routes.

Le gros intestin ne présente pas d’ulcérations; on n’y remarque que quelques saillies rougeâtres et des îlots de fausses membranes.

La figure ci-jointe, dont les lésions sont très complexes, est surtout destinée à montrer un exemple de rétrécissement presque exclusivement pénien; l’hypertrophie de la prostate et les lésions traumatiques dont la glande est le siège nous occuperont peu; nous aurons l’occasion d'y revenir plus tard avec de plus grands détails.

Nous dirons tout d’abord que c’est à elle que doivent être rapportés les principaux troubles de la miction, en particulier l'impossibilité d’uriner sans la sonde; c’est aux fausses routes de la prostate et aux éraillures du canal au niveau du point rétréci, que sont dues les hémorrhagies, que le malade accuse dans ses antécédents.

L'examen de la pièce montre les déchirures qui existent sur le canal et qui se trouvent toutes sur ses parois inférieure et latérale, et la dilatation de l’urèthre en arrière du rétrécissement : cet élargissement de

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l’'urèthre va en augmentant progressivement depuis le point rétréci jusqu’au niveau du col de la vessie; il est beaucoup plus marqué au niveau de la prostate que partout ailleurs, au point que, dans son ensemble, cette dilatation représenterait un entonnoir à larges bords dont la portion évasée correspondrait à la prostate et le goulot au reste du canal. Ce fait est donc contraire aux précédents, où la portion prostatique est moins dilatée que la portion membraneuse; nous y reviendrons ultérieurement. Pour le moment, bornons-nous à faire remarquer le volume énorme de la prostate chez notre sujet.

Les points sur lesquels nous voulons insister surtout, sont le siège du rétrécissement, ses causes, ses caractères et les indications thérapeutiques qui en découlent.

Les rétrécissements siégeant sur la portion pénienne seule du canal sont relativement rares. D’habitude, ceux que l’on constate à ce niveau font partie d’une série de points rétrécis qui commencent au méat pour finir à la région périnéo-bulbaire; ils constituent, comme nous l'avons vu, le commencement d’une série d’anneaux qui se rétrécissent d'autant plus qu'on se rapproche davantage du périnée : dans ces cas, le plus souvent, les points rétrécis de la portion pénienne n’offrent rien de particulier et peuvent être négligés ; quelquefois cependant, associés aux rétrécissements périnéo-bulbaires, on trouve des rétrécissements péniens offrant des caractères spéciaux que nous allons indiquer : c’est qu’alors, à la cause la plus commune du rétrécissement périnéo-bulbaire, la blennorrhagie, est venue s'ajouter une des causes des rétrécissements pénicns. Ces rétrécissements, en effet, n’ont presque jamais une origine blennorrhagique, presque tous ont une origine traumatique, à savoir : la rupture spontanée ou provoquée de la corde dans la chaudepisse cordée, ou la rupture du canal par une fausse manœuvre dans le coït; aussi, quand on interroge avec soin les malades, trouve-t-on une hémorrhagie dans leurs antécédents. Ce symptôme est capital, il accuse le traumatisme et doit être recherché avec le plus grand soin; l’existence du traumatisme va nous donner la clef de’ beaucoup des caractères du rétrécissement pénien envisagé de cette façon.

Notons que dans quelques observations très rares nous trouvons mentionnée dans les antécédents l’existence, le long du canal, de petits abcès et d'indurations qui en seraient résultées; mais ces faits sont l’exception.

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Les rétrécissements péniens sont presque tous d’origine traumatique; ce sont, du reste, ceux-là qui vont nous occuper.

Nous avons indiqué déjà leur rareté par rapport aux rétrécissements périnéo-bulbaires; ils sont plus fréquents cependant que ceux qui siègent à la portion moyenne de l’urèthre antérieur. Cette opinion, basée sur les statistiques faites à l'hôpital Necker et sur celles de beaucoup d'auteurs, contredit l’assertion d’Otis (de New-York), qui prétent que la portion pénienne est le siège du plus grand nombre de rétrécissements".

Outre les caractères tirés de leur cause, les rétrécissements péniens présentent une particularité connue depuis longtemps, c’est leur dureté extrême et la résistance qu'ils opposent aux instruments destinés à les dilater; le tissu qui les compose se rapproche donc, à ce point de vue, beaucoup plus du tissu de cicatrice que celui qui constitue les rétrécissements bulbaires; il est aussi beaucoup plus friable, si friable, que les moindres tentatives faites pour le dilater au delà de son extensibilité, suffisent pour produire des déchirures, souvent très graves, qui, du reste, ne siègent jamais sur la paroi supérieure, ainsi que cela a été établi ailleurs *. On peut voir sur la figure quelle longue et profonde déchirure a produit le divulseur de Voillemier, et aussi quel bénéfice minime le malade a retiré de l'opération. Nous avons pu voir, dans d’autres cas, des tentatives de dilatation, pratiquées avec une cerlaine modération, suivies néanmoins de déchirures de l’urêthre et d’une infiltration d'urine qui a laissé après elle une de ces fistules uréthro-péniennes si difficiles à guérir, comme on le sait. C’est surtout à ces rétrécissements que s'applique cette recommandation sur laquelle il a été tant insisté ailleurs * : la pression intra-urélhrale veut être dosée. La dilatation produit en effet sur les rétrécissements péniens des effets moins rapides, moins durables; elle exige plus de précautions, plus de patience, plus d'attention de la part du malade et du chirurgien. Ces rétrécissements ont une {rès grande tendance à revenir sur eux-mêmes; les instruments dilatateurs ont plus de peine à passer, ils sont plus serrés, on ne peut souvent en augmenter le calibre qu'avec une très grande lenteur, et, dès qu'ils ont atteint un certain volume, relativement peu considérable, il est nécessaire de s’arrêter sous peine d’accidents; aussi