II. — Membranes et placenta dans l’utérus

GRAVIDE A TERME

Sur la paroi de l’utérus gravide à terme, on trouve de dedans en dehors : l’amnios, le chorion, la caduque réfléchie, la caduque pariétale appliquée directement sur la musculaire. L’amnios et le chorion n’ont pas de caractères spéciaux.

La caduque réfléchie est confondue avec la pariétale ainsi qu’avec le chorion, de sorte que les cellules qui entrent dans la constitution de ces trois membranes sont fusionnées en une couche de cellules dans laquelle Waldeyer déclare impossible de distinguer ce qui appartient en propre à chaque membrane.

La caduque pariétale est devenue très mince ; on n’y retrouve plus la division en couches compacte et spongieuse, c’est le stroma conjonctif qui la forme presque entièrement ; à peine y rencontre-ton quelques vestiges de glandes. Les vaisseaux y sont petits et rares.

Le placenta présente un tout autre intérêt. Il se continue insensiblement avec les membranes.

L’amnios passe sur le placenta comme sur le clforion et le tapisse sans y adhérer, il n’entre donc pas à proprement parler dans la constitution du placenta. Toutefois l’amnios s’insère sur le cordon auquel il fournit une gaine adhérente.

Le chorion placentaire, au contraire, tout différent du chorion lisse pariétal, est hérissé de villosités. Il est éloigné de la paroi utérine qu’il recouvre comme d’un dôme ; entre ce dôme et l’utérus est un

espace qu’on peut appeler espace intra-placentaire, et dont il nous-^B faut étudier successivement les diverses édifications.

Espace intra-placektaire. — Le plancher de l’espace intra-placen-i^B taire est fermé par \o sérotine, devenue caduque placentaire, placenta I maternel. Epaisse d’un millimètre environ, cette caduque est for-’^H mée, comme la caduque pariétale, d’une substance fondamentale-^! amorphe logeant de nombreuses cellules rondes et fusiformes, vo- H lumineuses, à noyaux et nucléoles apparents, easomme des cellules jfl de la caduque, cellules déciduales, cellules de Friedlœnder. On y'^fl rencontre en outre une autre forme de cellules, les cellules géantes. Il qui renferment des noyaux multiples et présentent un volume double S de celui des cellules de Friedlænder. Il ne reste plus trace de glandes. fl La sérotine, si épaisse au début de la gestation et si riche en glandes, I n’est plus maintenant qu’une mince couche de substance conjonc- Jfl tive extrêmement vasculaire. L’espace intra-placentaire a donc un jfl dôme chorial d’origine fœtale et un plancher décidual d’origine ma- î| ternelle réunis invariablement l’un à l’autre par des sortes de piliers, | les villosités-crampons d’origine fœtale puisqu'elles sont des éma- 1 nations du chorion. Telle est la charpente du placenta.

Mais l’espace placentaire n’est pas seulement traversé par les villo-,1 sités-crampons. Il est occupé aussi par une infinité de villosités li- 1 bres dont les troncs d’origine descendent de la voûte choriale et qui a plongent dans l'espace placentaire comme les racines de tulipe dans 1 le tulipier. De même, du plancher décidual montent des piliers de J caduque qui cloisonnent l’espace intra-placentaire en autant de loges ! ou de boxes, qui prennent le nom de cotylédons placentaires. Cha- a cun des cotylédons est occupé par des villosités et ces villosités elles- ■ mêmes plongent dans l’espace intervilleux dont nous avons parlé ; I quant à l’espace intervilleux, il est rempli de sang et les villosités ! plongent dans ce sang. Ce sang est donc libre dans l’espace intra- J placentaire, et il y forme un vaste lac sanguin maternel sous-cho- 1 rial et intervilleux limité par le chorion en haut, la caduque séro- fl tine on bas et à la périphérie par l’union du chorion et de la sérotine. fl

Cette union est tout à fait intime grâce à la présence sur toute fl la circonférence du placenta d'une sorte d’anneau de tissu décidual ’l qui monte de la caduque vers la face profonde du chorion et rem- fl plit l’angle de séparation des deux membranes, comme le mastic fl remplit l'intervalle laissé libre entre le carreau et la croisée. On peut fl encore en expliquer la formation de la manière suivante. La ca- 1 duque en arrivant au bord du placenta se divise en deux lames : fl une première lame qui suit la direction primitive en restant adhé- :| rente à la musculeuse utérine et forme le plancher du placenta, , fl c’est la lame basale de Winckler; une deuxième lame qui se détache fl circulairement de la précédente à la périphérie du placenta et va .1 doubler la face profonde du chorion ou dôme placentaire, c'est la fl membrane obturante de Winckler, la caduque sous-choriale deKœl- fl liker. Mais cette dernièrelame est loin de tapisser toute l’étendue du chorion; elle s’arrête au contraire à 3 cm. environ du bord du pla- J centa, ne formant par conséquent qu’une simple couronne déciduale fl

DÉVELOP. DE j/eMBRYON ET DES ENVELOPPES DE L'OEUF 47

à la face profonde du chorion. Le sang maternel occupe donc l'espace intra-placentaire intervilleux (1), comme Waldeyer vient de le démontrer d’une façon incontestable. Waldeyer et ses élèves ont du reste, depuis 1887, élucidé bien des points restés jusque-là. obscurs dans la constitution du placenta.

I. — Vaisseaux. — Quelles sont les voies d’entrée et de sortie du sang placentaire, c'est-à-dire les artères et les veines de la sérotine?

Les troncs artériels de l’utérus donnent naissance à des artères utéro-placentaires qui se rendent à la caduque placentaire. Ces dernières artères sont volumineuses, visibles à l’œil nu et, chose importante, elles conservent le même calibre jusqu’au voisinage des espaces intervilleux, et n’abandonnentaucune branche dans leur trajet intra-décidual. Il semble donc bien que ce soient des artères terminales. Elles sont hélicines et conservent la totalité de leurs parois dans le muscle utérin ; mais, arrivées dans la caduque, elles perdent leur tunique musculaire et se trouvent, réduites à leur endothélium. Enfin, sur des coupes en séries, on les voit s’ouvrir directement dans les espaces intervilleux. Les artères se terminent principalement dans les cloisons cotylédonaires, et c’est surtout sur les faces latérales de ces cloisons qu’elles s’ouvrent dans l’espace intra-placentaire.

Sur la coupe de l’utérus, les veines dessinent des fentes rectilignes. Ces veines vont jusqu’aux limites de la sérotine vers les espaces intervilleux dans lesquels elles s’ouvrent. Par leurs orifices, il y plonge souvent des villosités qui y pénètrent profondément. La principale voie veineuse de retour est constituée par une énorme veine collectrice qui occupe la périphérie du placenta, c’est le sinus circulaire. Il est creusé dans la caduque qui borde le placenta. Dans ce sinus se déverse principalement le sang de la partie sous-choriale de l'espace placentaire.

En résumé: « dans la caduque pas de capillaires au sens courant du mot; de gros vaisseaux visiblos à l’œil nu, des .artères et des veines sans paroi autre que l’endothélium ; un énorme lac veineux s’ouvrant par des orifices multiples de 1 à 2 mm. sur le plancher de l’espace intervilleux; une énorme collectrice sur le bord, dans la. caduque, effleurant presque par endroits la couche musculaire. C’est tout cela qu’ouvre, sur une surface variable, le décollement du placenta bien ou mal inséré.

Le décollement se fait en pleine caduque, laissant une partie do

(1) Jusqu’en 1873, on admettait, à la suite des belles injections d’utérus gravide de Hunter, que le placenta était rempli de sang maternel dans lequel plongeaientles villosités et que ce sang était amené parles artères et entraîné par les veines maternelles de la surface d’insertion . A partir de cette époque, Braxton Hicks, puis Ruge nièrent, la présence du sang dans les espaces intervilleux et l’école de Schrceder enseigna que le fœtus ne se nourrit pas par ses villosités, libres, mais par des vaisseaux qui plongent dans la caduque.

celle-ci adhérente au placenta fœtal'. De telle sorte que directemeh au moins l’espace intervilleux n’est pas ouvert, puisque son plan-|l cher de caduque se décolle avec lui. Mais pratiquement, c’est tout|| comme s’il l’était, car ce plancher c’est une écumoire. D’autre part, il doit se fairè un trou béant au droit du sinus circulaire » (Varnier)®

Nature des espaces intervilleux. — Il ne reste plus qu’une ques-» tion à élucider. Les espaces intervilleux, dans lesquels circule !■ sang de la mère, sont-ils limités par une paroi fœtale ou par un A paroi maternelle? Les deux théories sont actuellement en pré-* sence et il est impossible de se prononcer. La théorie maternelle est» admise par AValdeyer, la théorie fœtale par Prenant.

Théorie maternelle. — • Waldeyer suit l’endothélium d’une veine; qui s’ouvre dans l’espace intervilleux et le voit se continuer avec« une couche de cellules plates qui recouvre la sérotine. Cette coucha se continuerait aussi sur les villosités-crampons et enfin sur les» autres .villosités qui, par conséquent, seraient toutes recouvertes d'uni» endothélium d’origine maternelle. D’après cette théorie, les espaces intervilleux ne seraient autre chose, au point de vue morphologique! que des capillaires maternels dilatés, et conséquemment, entre le sang fœtal et le sang maternel, il y aurait quatre membranes inter*

1° L’endothélium vasculaire fœtal ;

2° La couche cellulaire de Langhans ;

3o Le syncytium ;

4o L’endothélium vasculaire maternel.

Théorie fœtale ou théorie ectoplacentaire. — Elle est fondée sur les recherches de Mathias Duval relatives au développement du pia-j* tpenta des rongeurs. Chez ces animaux, le placenta est représenté® exclusivement par des villosités vasculaires fœtales plongeant à nu | dans le sang maternel.

Dans la première moitié de la gestation, le sang maternel rem-® plit des lacunes creusées dans Yecto-placenta, lequel est un épaissis-® sement de l'ectoderme, contemporain du début du développement de * l’œuf et qui, une fois l’œuf greffé, présente une couche externe plat- ’l modiale et une couche interne cellulaire (couches homologues dtf» syncytium et de la couche cellulaire de Langhans).

A là fin de la gestation, les éléments ectodermiques s’atrophient* et ne forment même plus une couche continue autour de l’endothéj» lium vasculaire fœtal ; celui-ci reste donc seul pour séparer le sang i de la mère du sang du fœtus, au moins sur une partie de l’étendue g des villosités. Le schéma du placenta des rongeurs à la fin de la 1 gestation est donc représenté par un chevelu de capillaires plongeant* librement dans le sang maternel.

Dans 1’eïpèce humaine, l’épithélium de la villosité persisterait,» d'ou l’existence d’une double barrière cellulaire .d’origine fœtale® entre le sang maternel et le sang fœtal. -

. On n’aura évidemment de solution définitive que le jour où onfl disposera, pour l’examen histologique, d’un nombre suffisant d’œufs a humains aux toutes premières périodes du développement.]

DÉVELOP. DE L’EMBRYON ET DES ENVELOPPES DE l’OEUF 49

Vers le 4e mois, le placenta proprement dit est différencié. Il s’insère alors sur la paroi antérieure ou la paroi postérieure de l’utérus, rarement sur les cornes, lesbords ou le fond. Le placenta dessine un gâteau aplati en forme de coussin, dont les bords secontinuent avec les membranes propres de l’œuf devenues très minces. Ces dernières limitent le sac amniotique rempli de liquide et dans lequel le fœtus attaché au cordon est enfermé.

La nutrition et la respiration du fœtus sont assurées par les échanges gazeux et les phénomènes d’osmose qui s’établissent, dans le placenta, entre le sang de la mère et le sang du fœtus; il peut même y avoir passage de corpuscules figurés.

L’absorption de l’oxygène a été démontrée par Zweifel qui, au spectroscope, a constaté la présence d’oxyhémoglobine dans le sang des veines du cordon ombilical. On a démontré également l’absorption des substances suivantes : oxyde de carbone, chloroforme, sels de potasse, iodure de potassium, acide salicylique, bleu de méthylène, toxines ; cinabre en poudre impalpable; bacilles typhiques, bacilles de la tuberculose. Ces diverses substances peuvent passer, du sang de la mère dans celui du fœtus et dans le liquide amniotique, en traversant les barrières déciduo-choriales, et elles peuvent également dans certains cas suivre le trajet inverse pour se rendre du fœtus vers la mère. En ce qui concerne l’albumine, son absorption, qui est considérable, se fait évidemment par un processus compliqué dans lequel doit intervenir l’épithélium chorial.

Les vaisseaux capillaires des villosités choriales sont, comme nous l’avons déjà dit, les instruments de ces échanges nutritifs. Aces vaisseaux, le sang du fœtus est amené par les deux artères ombilicales; puis, de ces capillaires, le sang purifié par l’osmose se dirige vers le fœtus auquel il arrive par la veine ombilicale, qui est unique. La veine ombilicale va de l’ombilic au foie et se jette dans la veine cave inférieure, par l’intermédiaire du canal veineux d’Aranzi destiné à s’atrophier plus tard, La veine cave, qui, jusqu’à cet endroit, ne charriait que peu de sang, en reçoit dorénavant beaucoup, et va s’ouvrir dans l’oreillette droite. Comme dans cette oreillette, il se déverse à la fois le sang de la veine ombilicale et le sang noir des deux veines caves, le cœur du fœtus reçoit un sang mélangé ; mais il n’en résulte cependant aucun trouble de nutrition, car les échanges Schaeffer. — Atlas-Man. d’obstétr. 4

nutritifs du fœtus sont assez faibles, par suite du défaut! d’activité de la plupart de ses organes, tels que les poumons et le tube digestif avec ses glandes. En somme, ne sont guère en activité, pendant la vie intra-utérine, que les muscles striés, le cœur et les reins. Mais le fonctionnement de ces organes, ainsi que les phénomènes chimiques d’acrj croissement du fœtus, sont pour l’organisme fœtal une source de chaleur propre, qui est réel le quoique relativement! faible. La température du fœtus est d’environ un demi-degré supérieure à celle de la mère.

Les cavités des oreillettes du cœur communiquent entre elles pendant toute la durée de la circulation fœtale; le trou de Botal (foramen ovale) ne se ferme pas avant que la respiration pulmonaire ne soit établie. D’autre part, le canal artériel, qui lui aussi s’oblitérera ultérieurement, conduit directement dans l’aorte le sang que le ventricule droit lance dans l’artère pulmonaire.

Enfin, des artères iliaques partent deux branches, les artères ombilicales, qui suivent le trajet du cordon et dirigent vers le placenta une partie du sang du fœtus. C’est au niveau du placenta que les produits de désassimilation destinés à être éliminés de l’organisme fœtal, sont rejetés dans la circulation maternelle.

Le liquide amniotique résulte en grande partie de la transsudation du sérum du sang maternel à travers le chorionet le cordon ombilical, de sorte quel’amnios représente en réalité une membrane séreuse; une autre source, du liquide amniotique se trouve dans les sécrétions des reinsetdelapeau dufœtus. Le liquide amniotique renferme environ 0,5 à 5 pour 1000 d’albumine ; mais, bien qu’il' soit dégluti par le fœtus, ainsi que le démontre la présencê| de poils dans le méconium, il ne peut servir d’aliment nutritif au fœtus ; son rôle se borne donc à le protéger contre les traumatismes extérieurs et à assurer la liberté de ses mouvements.

Des modifications anatomiques observées aux différents mois de la grossesse dans leurs rapports avec le diagnostic.

Nous avons étudié le développement de l’embryon et de ses enveloppes pendant le premier mois de la grossesse, |j et nous avons vu que les modifications anatomiques des or-

ganes maternels, et spécialement de l’utérus, sont à celte époque si minimes, que nous ne pouvons guère émettre de diagnostic de probabilité que s’il s’agit de femmes que nous connaissons très bien pour les avoir déjà examinées. Il ne peut donc être question de diagnostic de certitude avant la Gn du IVe mois de la grossesse, époque à laquelle on commence à percevoir les parties fœtales. Avant cette époque, le degré plus ou moins grand de probabilité du diagnostic dépend de l’habileté et de l’expérience du médecin qui examine; il dépend aussi de la présence ou de l’absence de certaines particularités chezlafemme, telles que l’épaisseur de la paroi, abdominale, le météorisme, les tumeurs, les inflammations abdominales, les états douloureux du ventre ; du reste, suivant les sujets et, chez le même sujet, suivant les grossesses, les signes de probabilité sont très variables, non seulement comme nombre, mais comme importance.

Voici, résumés en tableaux, les signes anatomiques des différents mois de la grossesse.

Fin du Ier mois. — L'augmentation de volume de l’utérus est à peine appréciable, car elle ne dépasse guère celle d’une menstruation ordinaire. Un ramollissement assez prononcé du col correspond même plutôt à la menstruation qu’à la gestation. La rétroversion et l’abaissement de l’utérus, au début du mois suivant, ne sont pas constants. Souvent le corps de l’utérus se trouve tout à fait couché sur le cul-de-sac vaginal antérieur, et il est alors surtout augmenté de volume suivant le diamètre antéro-postérieur.

Poids del’œuf=2s1', 5, longueur de l'embryon = 8 millim.

Fin du IIe mois. — Utérus du volume d’une pomme, globuleux, de forme sphérique, au lieu d’être aplati d’avant en arrière; oriBee externe arrondi chez les primipares; vagin et col violacés (Gg. 38). Début du ramollissement à l’oriGce interne.

Œuf du volume d’un œuf de poule. L’embryon, dont la face est complètement dessinée grâce à l’occlusion des fentes branchiales, et dont la tête et les extrémités ont leur aspect définitif, prend tout à fait forme humaine; sa longueur est àce moment de 1 centim. 1/2 et on lui donne dorénavant le. nom de fœtus. A la Gn du 2e mois, il a 2 cent. 1/2 de longueur et sa tète est aussi grosse que son tronc. A partir de cette époque, le placenta commence à se dévelop-

Fig. 19. — Utérus gravide au IVe mois chez une primipare.

— L’utérus, de consistance molle et par cela même plissé irrégulière®* ment, déborde la symphyse pubienne et éloigne les intestins d|*ï la paroi abdominale ; un lambeau de grand épiploon s’est cependant! I insinué entre l'utérus et la paroi. La mobilité du fœtus est encoréj. $ très grande jusqu’après le milieu de la grossesse, de sorte que 1S tj présence de la tête au fond de l’utérus, ou autrement dit la présen- jü tationdu siège, n’est pas exceptionnelle. Vers cette époque, ladififtH renciation du placenta est complète. Les membranes fœtalesjB recouvrent l’orifice interne. La séreuse péritonéale forme des fentes® étroites : en avant, entre l’utérus et la vessie, en arrière dans l’espace® de Douglas, entre l’utérus et le rectum ; mais le feuillet sous-® séreux s’enfonce encore plus profondément que le feuillet séreujM le long de la paroi vaginale et surtout dans la cloison rectœvaginale. ■

Le vagin' est étroit etjugueux, le périnée intact, l’orifice externe® fermé : autant de prouves qu’il s’agit bien d’une primipare.

Fig. 20. — Utérus gravide de 6 mois chez une primipare I

(environ 'demi-grandeur naturelle), — Le fond de l’utérus s'élève 'j\ jusqu’à l’ombilic A remarquer ici l’attitude normale du fœtus pelo-.' r tonné sur lui-même, et fléchi dans tous ses. segments, membres)! I tronc et tête.

per au niveau de la sérotine, et la, caduque réfléchie subit, les premiers phénomènes de régression. Si l’œuf est expulsé à ce moment, on dit qu’il y a avortement.

En pressant sur les mamelons, on peut souvent faire j sourdre de la sérosité. Les mamelles sont augmentées de I volume, turgescentes, plus lourdes ; on y perçoit les lobules- j glandulaires gonflés et disposés sous formes de cordons.; j durs qui rayonnent vers les mamelons.

Du côté de l’estomac, on observe des phénomènes nerveux réflexes qui occasionnent de la dyspepsie et des vomisse- ; ments survenant principalement le matin. Chez les névro- j pathes, cesphénomènes acquièrent une intensité extraordi- ]fl naire et vont jusqu’à produire des vomissements incoer-l I cibles.

Fin du IIIe mois. — L'utérus a le volume d’une tète d’en- S fant. Le fond de l’organe arrive au bord supérieur de la ' symphyse (fig. 17). Le col est dévié en arrière. Le corps de I l’utérus se développe beaucoup plus vite que la portion va- j ginale, sur laquelle il est assis comme une toupie sur sa j pointe.

On peut percevoir une mollesse toute particulière du

Tab. 9.

Fig. 19.

Tab. 10.

Fig. 20.

DKVELOP. DE L’EMBRYON ET DES ENVELOPPES DE l’OEUF 53

segment inférieur (signe de Hegar) au-dessus des ligaments sacro-utérins, en procédant de la façon suivante : on introduit l’index dans le rectum et le pouce dans le vagin en contact avec le col, puis, avec l’autre main placée sur la paroi abdominale au-dessus de la symphyse, on exerce des pressions sur l’utérus : celui-ci se meut alors comme autour d’une charnière.

L’œufa le volume d’un œuf d’oie (fig. 13);

Le fœtus a 9 centimètres de longueur et pèse 20 grammes ; le tronc a un volume double- du volume de la tète ;

Le cordon est déjà plus long que le fœtus et commence ^ son mouvement de torsion.

Fin du IVe mois. — utérus, du volume d’un œuf d’autruche ou d’une tête d’adulte, peut être perçu par la palpation au-dessus de la symphyse; il remplitcomplèlement le petit bassin. Le palper révèle la présence dans l’utérus de parties plus résistantes, ce sont les parties fœtales : c’est le premier des signes de certitude. A l’auscultation, on entend le souffle utérin , qui a son siège dans les artères et qui est isochrone au pouls maternel.

Le fœtus a 10 à 17 centim. de longueur et pèse de 30 à 120 grammes. Si le fœtus est expulsé à cette époque, il n’est pas viable, mais fait déjà des mouvements d’inspiration. Le sexe est différencié (fig. 19).

Fin du Ve mois. — Le fond de l’utérus se trouve à michemin entre la symphyse et l’ombilic: son diamètre | transversal occupe la plupart du temps le 1er diamètre oblique du bassin, c’est-à-dire le diamètre oblique gauche qui part de l’éminence ilio-pectinée gauche pour aboutir à l’articulation sacro-iliaque droite (1). Chez les multipares, [ l’orifice externe est déjà entr’ouvert, de sorte que l’index peut y pénétrer. Les vergetures et la pigmentation de la ligne blanche apparaissent à ce moment, ainsi que l’aréole . secondaire du sein.

f|' (1) [Ce diamètre est, pour les Allemands, le diamètre oblique r droit. En France, nous l’appelons diamètre obliqué gauche, parce ! qu’il part de 1 eminence ilio-pectinée gauche. Pour éviter toute I confusion au lecteur, j’adopterai dans le cours de la traduction la nomenclature française, et je remplacerai par conséquent l’expression de diamètre oblique droit du texte allemand par celle de diamètre oblique gauche et inversement |

Le fœtus a 20 à 2b centim. de longueur et pèse 140 à 350 grammes. Ou entend les bruits du cœur et les bruits produits par les mouvements actifs du fœtus, de la 18e à la 30e semaine ; dès celte époque, on perçoit à la main les mouvements actifs que l’on peutconstaterà la vue plus tard.

Fin du VIe mois. — Le fond de l’utérus est à 3 ou 4 cent.

. au-dessous de l’ombilic, la dépression ombilicale s’efface par la partie inférieure. Jusqu’ici plus ou moins arrondi, l’utérus commence à s’allonger, ce qui entraîne unéprér sentation longitudinale du fœtus. Le col est perméable jusqu’au milieu de sa longueur. La portion vaginale est au niveau de l’épine sciatique; elle paraît plus courte parce que le vagin, lui-même hypertrophié, forme un pli tout autour d’elle. La femme renverse un peu en arrière la partie supérieure du tronc.

Le fœtus a 26 à 34 centim. de longueur et pèse 430 à 950 grammes. S’il naît à cette époque, il pousse des gémissements; jusqu’à ce moment, on dit de V accouchement qu'il est immaturé (partus immaturus ) (fig. 20).

Note additionnelle.

[L’attitude normale de l’utérus en antéflexion et antéversion se conserve dans les premiers temps de la grossesse : l’utérus gravide, au début de son développement, se borne en etfet à s’hypertrophier dans la place et dans l’attitude où l’a surpris la grossesse (Varnier). Ainsi sur quatre coupes publiées o,ù l’utérus gravide des premiers mois de la gestation a pu être saisi en place, on a trouvé deux fois l’utérus en antéflexion (3e mois) et deux fois en rétroflexion (2 mois et 2 mois 1/2). De nouvelles observations sont donc nécessaires. Toutefois nous pensons qu’il n’y a pas de raisons pour admettre que pendant les trois premiers mois l’utérus se renverse dans la concavité sacrée et s’abaisse en totalité, j pour se redresser et remonter seulement à partir de la fin ; du troisième mois.

Pinard enseigne des chiffres plus élevés que ceux de ! Schœffer pour la saillie de l’utérus antéfléchi au-dessus du ! pubis (1).

|1) Toutefois il faut tenir compte de la différence dans l’évaluation de l’âge de la grossesse, calculé par les Français en mois du calendrier et parles Allemands en mois lunaires.

DÉVELOP. DE l’embryon ET DES ENVELOPPES DE l’OEUF 55

Au 2e mois, le fond de l’utérus dépasse le pubis de 3 cm. ,

Au 3e mois, — — — 9 cm. ;

Au 4« mois, — — — 15 cm.;

A 4 mois 1/2, — — avoisine l 'ombilic;

A 5 mois, — — antéfléchi dépasse l’ombilic.

Cette augmentation de volume est due, pour le premier mois, principalement à l’hypertrophie de la paroi, et plus tard surtout au développement de l’œuf.]

Fin du VIIe mois. — Le fond de l'utérus dépasse l’ombilic de 3 à 4 centim. ; la cicatrice ombilicale est déplissée.

Le fœtus a 36 à 38 centim. de longueur et pèse 820 à 1130 grammes. S’il naît à cette époque, c’est-à-dire ■prématurément, le fœtus a un cri plaintif. Sa peau est ridée et couverte de duvet. La membrane pupillaire commence à disparaître. En général, par le toucher vaginal, on arrive sur une partie fœtale, ordinairement l’une des extrémités du fœtus. Les parties fœtales se distinguent nettement.

Fin du VIIIe mois. — Le fond de l’utérus atteint le milieu de l’espace qui Sépare l’ombilic de l’épigastre. Des gouttes de colostrum s’écoulent spontanément au dehors.

La femme enceinte a une attitude spéciale : par suite, en effet, du déplacement de son centre de gravité en avant, elle est obligée de se redresser, pour rétablir l’équilibre, et de reporter le tronc en arrière.

Le fœtus a 40 à 43 centim. de longueur et pèse 1300 à 1600 grammes. Entouré de soins, il peut èlre conservé à la vie et élevé. La peau est ridée, rouge, pauvre en graisse

(fig- 24).

Fin du IXe mois. — Le fond de l'utérus occupe l’épigastre à peu près à 3 centim. au-dessous del' appendice xiphoïde. L' orifice interne est entr’nuvert chez les multipares; l’orifice externe seul est entr’ouvert chez les primipares à la fin de ce mois. Le ventre est extrêmement distendu.

Le fœtus a 46 à 48 centim. de longueur et pèse 2000 à 2700 grammes. La tête est située à l’entrée du bassin, peu mobile.

h’ œuf n’occupe que la cavité du corps utérin proprement dit; l’orifice interne, en effet, commence seulement à s’entr’ouvrir, car ce n’est qu’à partir de cette époque que le ramollissement acquiert un degré suffisant pour donner au col une grande dilatabilité.

Fig. 23. — Placenta prævia latéral au 6' mois (appartenant au fœtus de la planche XIV) (Aquarelle originale). — On voit i’enchevêtrement des fortes villosités crampons et des villosités arborescentes plus grêles avec la caduque sur la face utérine du placenta.

A la porte inférieure du placenta se trouve la portion du placenta i dont le décollement, pendant le travail, donne lieu à Une hémorra- J gie. Au-dessous sont les membranes de l’œuf.

Fig. 24. — Fœtus de 6 mois (2/3 de grandeur naturelle, aquar. orig.). — Ce fœtus est né en présentation du siège, mode des pieds, j La peau est encore ridée et rouge; les ongles n’ont pas atteint l’extrémité libre des doigts. Le cordon est comme œdématié par l’abon- j dance du tissu muqueux.

Fig. 2o. — Œuf entier du 6° mois (réduit au 1/3, dessin original) — P/. Placenta, Ch. .Chorion, Am. Amnion ouvert. Le cordon passe sur l’épaule et le dos. Ici encore le fœtus a son attitude habituelle.

Xe mois. — Ordinairement, le fond de l’utérus s’abaisse et occupe de nouveau la situation qu’il occupait à la fin du I 8e mois; donc, avant que l’œuf ne commence à se décoller, ( le fond de l’utérus s’abaisse jusqu’à mi-chemin entre l’ap- I pendue xiphoïde et l’ombilic. Toutefois, la hauteur du , fond n’est pas constante, car elle varie suivant qu’il y a ou j non des contractions utérines. La cause de cet abaissement I de l’utérus est l’engagement de la présentation dans le petit bassin, engagement qui, chez les primipares, est tel que le pôle fœtal inférieur remplit l'excavation.

Le fœtus a 48 à 52 centim. de longueur et pèse 3000 à ! 3600 grammes. Il y a 1500 grammes de liquide amniotique. Le placenta, dont le poids esta celui dufœtusdansle rapport de 1 à 5,5, pèse de 400, à 600 et à 1000 grammes. Le cordon a une longueur de 50 centim. ; sa longueur maxima est de 2 mètres; mais il peut manquer tout à fait, quand la paroi abdominale du fœtus ne s’est pas développée.

La paroi utérine, qu’on peut sentir par le toucher au fond du cul-de-sac antérieur du vagin, devient de plus en plus ; mince (segmentum chartaceum), et permet de percevoir nettement les sutures et les fontanelles.

On reconnaît qu’un enfant est à terme à différents carac- f tères,qui sont, par ordre d’importance : la longueur totale, le poids du corps, les dimensions de la circonférence horizontale ou occipito-frontale de la tête, qui est en moyenne I de 34 centim.

Fig. 23.

Tab. 12.

Schaeffer.

Tab. 13

Fig. 25

EXAMEN ET DIAGNOSTIC DE LA GROSSESSE

Le fœtus à terme présente encore les particularités suivantes : La peau, qui est pourvue d'un épiderme épais, n'est plus d’un rouge écrevisse, comme chez le prématurée mais rose pâle. Les cheveux ont plusieurs centimètres de long et sont abondants ; sur le corps, au contraire, il y a peu de duvet, disséminé le long du dos, sur les épaules et sur la nuque. Les os du crâne sont relativement durs, les fontanelles et les sutures petites ; les ongles dépassent l'extrémité libre des doigts. Les organes génitaux sont bien développés, de sorte qu’il est de règle de constater, chez les garçons, la présence des testicules au fond des bourses. Chez les filles, les grandes lèvres recouvrent déjà les petites lèvres, en dessinant ainsi une véritable fente génitale non béante.

Il est un moyen mnémotechnique pour se rappeler la longueur du fœtus aux différents mois de la grossesse: du 1er au 5° mois, la longueur du fœtus égale en centimètres le carré du .nombre de mois, soit 1, 4, 9. IG, 25 centimètres; à partir du 6® mois, on multiplie le nombre de mois par 5, et on obtient ainsi 6X5 = 30, puis 35, 40, 45, 50 centimètres.

§ 2. — Examen de la femme enceinte et diagnostic de la grossesse.

L’examen externe par L’inspection, le palper, l’auscultation et la mensuration, nous renseigne sur :

1» L’existence de la grossesse, 2° son âge, 3° la présentation du fœtus, 4° la vie ou la mort de celui-ci.

En procédant à l’inspection, notre premier soin est de nous assurer de l’augmentation de volume et de la forme du ventre : le ventre est-il saillant en avant, ou tombant et en besace, ou sphérique et uniformément développé dans ‘leshypochondresetà l’hypogastre? Ces constatations faites, nous devons rechercher si l’ombilic est étalé, s’il y a des vergetures récentes ou anciennes, si la ligne blanche est pigmentée et à quelle hauteur. Nous passons ensuite à l’examen des seins : sont-ils plus tendus? y sent-on des nodosités et des cordons indurés? l’aréole est-elle plus foncée? le mamelon laisse-t-il sourdre un liquide lactescent ou incolore? L’interrogatoire nous apprendra en outre si les seins ont été, le siège de tiraillements, de picotements,

Fig. 26. — Face fœtale d’un placenta d’accouchement prématuré au 6e mois (aquar, orig ). — Les membranes sontretroussées'j sur le bord du placenta, ce qui résulte de l’expulsion du placenta par la face fœtale. Celle-ci est reconnaissable à son revêtement amniotique, sous lequel se ramifient, en rayonnant, les vaisseaux placentaires venant du cordon ombilical ou s’y rendant. A la coloration du sang, nous distinguons les artères qui charrient du sang' noir, de la veine ombilicale dont le sang hématosé au niveau du placenta est plus rouge. Sur cette pièce, le cordon est riche en gélatine deWharton, épais et œdémateux. 11 contient quatre vaisseaux, dont une artère décrit un grand nombre de sinuosités.

Fig. 27. — Passage du placenta à travers le canal cervical

(son bord est déjà au dehors) (aquar. orig. d’après une pièce recueillie à l’autopsie d’une femme morte pendant un accouchement prématuré au 6® mois). — Le canal cervical, élargi latéralement et dont les parois ont été écartées et soulevées, laisse voir les membranes ouvertes et le bord du placenta; le cordon ombilical pend au dehors, ün aperçoit l’intérieur de la cavité utérine, dans laquelle est contenue la majeure partie du placenta (milieu et bord supérieur) encore adhérente. La portion de la paroi utérine d’où le placenta est déjà décollé, est reconnaissable à ses inégalités et aux nombreux caillots qui occupent les orifices des vaisseaux utéroplacentaires Au bord de l’orifice externe, on remarque un grand nombre d’œufs de Naboth.

Fig. 28. — Utérus d’une femme morte de fièvre typhoïde deux jours après un avortement au 5e mois (aquar. origin.). — On reconnaît aisément la surface d’insertion placentaire. La limite entre la muqueuse du corps et celle du col est nettement indiquée par un changement de coloration. Une différence très accusée existe aussi dans la paroi utérine à l’union du corps et du col, mais cependant l’épaississement, pour ainsi dire brusque, qu’on observe ; dans la tunique musculaire n’est pas exactement au niveau de l’o • rifice interne; il se trouve à la partie supérieure du segment inférieur qui appartient non au col, mais au corps de l’utérus. A l’orifice interne, on voit deux œufs de Naboth; à l’orifice externe, on en voit un grand nombre. La muqueuse de la face externe du museau de tanche est aussi pâle que celle du vagin. Celui-ci contient, mais, presque exclusivement dans le voisinage des culs-de-sac, plusieurs kystes colorés en jaune.’

de pesanteur. Après nous être rendus compte de toutes ces particularités, nous procédons au palper.

•fr

Fig. 27

Tab. 16.

Fig. 28.

EXAMEN ET DIAGNOSTIC DE LA GROSSESSE

Palper abdominal.

Le palper (fig. 34 à 36) nous montre : dans une lre manœuvre, la hauteur du fond de l’utérus ; dans une 2e manœuvre, la direction du dos et des petites parties, au niveau desquelles on perçoit nettement des mouvements (dos à gauche, tète en bas = première position du sommet ; dos à droite, tète en bas = deuxième position du sommet); dans une .3* manœuvre, la position de la tête qui, si elle est au détroit supérieur, y présente les caractères d’une sphère dure et régulière, légèrement ballottante ; enfin dans une 4e manœuvre, le degré d’engagement de la tète dans le bassin, et ici il faut tenir compte de l’état de primiparilé ou de multiparité de la femme.

11 v a utilité à déterminer aussi le plus exactement possible la longueur totale du fœtus, car on en pourra déduire l’âge du fœtus et les dimensions de sa tête. Or, la connaissance de ces dimensions est d’une grande importance en cas de rétrécissement du bassin. L’expérience nous a montré que la distance de la tète au siège, dans l’attitude fléchie de l’enfant, est égale à la moitié de sa longueur totale.

Note additionnelle.

[Le palper abdominal doit être envisagé plus spécialement en ce qui concerne le diagnostic des présentations, des positions et des variétés. A ce point de vue, il constitue une des grandes conquêtes decesiècle dans le domaine de l’obstétrique. Je suis heureux de dire que l'honneur en revient plus particulièrement au professeur Pinard, qui, après une étude des plus approfondies et des plus sagaces de ce moyeu d'exploration, est parvenu à faire du palper le pivot de l’examen obstétrical. Aujourd’hui, les efforts de mon maître ont universellement abouti : la vulgarisation du palper est un fait accompli. Certains même, qui tenaient fort peu de compte du palper, il y a quelques années, se font aujourd’hui plus royalistes que le roi; ils voudraient, en effet, qu’on se contentât, pendant la grossesse et pendant le travail, du seul palper pour établir le diagnostic, le palper ayant à leurs yeux l’immense avantage de ne pas exposer, comme le loucher, la femme à l’infection. 11 y a là une exagération à laquelle je ne saurais souscrire, mais qui prouve, en tous

cas, la place occupée aujourd’hui par le palper dans l’arl obstétrical.

Pour être vraiment utile et ne pas exposer à des erreurs, le palper doit être pratiqué avec méthode et suivant certaines règles que je crois utile d’exposer en raison de leur importance pratique.

La femme étant couchée auborddu lit, dans le décubitus dorsal, les jambes étendues et très légèrement écartées, l’accoucheur placé à droite ou à gauche de la patiente, peu importe, et dont les mains ne seront pas froides, commencera l’exploration en se rendant compte tout d’abord de l’épaisseur et de la tension de la paroi abdominale, puis de la tension, du volume, de la forme et de la direction de l’utérus. Ce sont là, en quelque sorte, des préliminaires du palper qu’on retrouve dans toute exploration abdominale et dont la constatation est indispensable avant de procéder au palper obstétrical proprement dit.

Ce palper, dont le butest dedéterminerl’attitudedu fœtus, ne peut être fructueux que pour celui qui connaît à fond ce qu’est une présentation, une position et une variété de position. Les présentations sont ordinairement longitudinales, tête ou siège en bas, très rarement transversales. Donc, pour qui pratique le palper, la première chose à penser c’est que le fœtus se présente en long avec un pôle fœtal au niveau du détroit supérieur, et la première chose à faire,- c’est par conséquent d’explorer le détroit supérieur du bassin et l’excavation pelvienne. Puis, on ira au fond de l’utérus reconnaître l’autre pôle fœtal, et on finira l’examen par l’exploration des parois latérales de l’utérùs pour y rencontrer le dos du fœtus et ses petits membres.

Exploration du détroit supérieur et de l’excavation. — Les mains, appliquées à plat sur l’abdomen, reconnaîtront à droite et à gauche les branches horizontales du pubis qu’on pourrait prendre, à un examen superficiel, pour la saillie osseuse du crâne du fœtus. Les mains étant ensuite reportées plus haut correspondront dès lors à l’ouverture du détroit supérieur, au niveau duquel elles seront ou ne seront pas arrêtées par la résistance d’un pôle fœtal.

Y a-t-il une résistance ? c’est qu’il y a une présentation longitudinale et, si la femme n’est pas en travail, ce ne peut être que le sommet ou le siège. On les distinguera aux caractères suivants : la tumeur est-elle dure, également dure à droite et à gauche, arrondie, régulière : il s’agit d’un

EXAMEN ET DIAGNOSTIC DE LA GROSSISSE

sommet ; cette tumeur est-elle au contraire plus dure d’un côté, moins résistante de l’autre, ne donne-t-elle pas la sensation de rondeur et de régularité, en somme ses caractères sont-ils assez vagues, moins positifs en tous cas que pour le sommet : il s’agit d’un siège. De suite, on recherchera si la tumeur fœtale est mobile ou fixe, si elle est encore élevée ou déjà engagée dans l’excavation.

Le sommet seul s’engage pendant la grossesse (Pinard), et son degré d’engagement sera indiqué par la profondeur de l’occiput. Comme l’engagement du sommet suppose une forte flexion, et qu’alors l’occiput est beaucoup plus abaissé que le front, il en résulte que, pour une tète engagée, l'occiput est déjà profondément descendu dans l’excavation pelvienne, tandis que le front est encore au-dessus du détroit supérieur. C’est pour ce motif que la main est obligée de s’enfoncer dans l’excavation, derrière l’éminence; ilio-pectinée, avant de rencontrer la résistance de l’occiput, tandis que l’autre main perçoit tout de suite derrière le rebord du bassin la saillie extrêmement dure et superficielle du front (Pinard). Si donc, dans une présentation du sommet, on a reconnu la situation respective du front et de l’occiput, on en peut déjà déduire la position. La plusou moins grande saillie du front renseigne également sur l’orientation de celui-ci et par conséquent sur la variété de position.

Un exemple : la main qui palpe à droite est obligée de s’enfoncer derrière l’éminence ilio-pectinée pour sentir la résistance de la tête, tandis que la main qui palpe à gauche est de suite arrêtée par une tumeur osseuse,trèsdureet très saillante ; on en déduira quel’occiput est engagé adroite et que le front est saillant à gauche et en avant, il s’agit donc d’une position droite du sommet, en variété postérieure, dans laquelle l’occiput étant en rapport avec la symphyse sacro-iliaque droite, le front est précisément très accessible en avant au niveau de l’éminence ilio-pectinée gauche.

Si le sommet n’est pas engagé ou s’il est encore mobile au-dessus du détroit supérieur, il y a pour ainsi dire impossibilité à distinguer l’occiput du front. J’ai entendu dire à des élèves que le front se reconnaît à ce qu'il est plus dur que l’occiput ; c’est une erreur. Le crâne présente la même consistance dans toute sonétendue. Ces élèves interprétaient mal ce qu’on leur avait appris au sujet de la facilité avec laquelle on perçoit la dureté du front.

L’extrémité pelvienne ne s’engage pas pendant la grôs-

sesse, mais elle est cependant peu mobile en raison de son volume. Sous la main qui palpe, elle semble être plu.s superficielle, plus régulière et plus dure, plus éloignée aussi du centre du bassin d’un côté que de l'autre, du côté du sacrum que du côté où sont les membres. La différence entre les sènsations perçues par les deux mains est même ordinairement assez grande ; n'éiait la consistance mollasse du siège, on pourrait penser qu’il s'agit d’une présentation du sommet, et attribuer au front la saillie plus superficielle du sacrum, et à l’occiput le retrait perçu du côté opposé. Cette erreur est du reste assez fréquemment commise, et, de fait, lorsque le palper est rendu difficile par l’épaisseur de la paroi abdominale, la résistance de l’utérus et la sensibilité de la femme, la confusion est excusable ou plutôt serait excusable si nous n'avions à notre service d’autres moyens de contrôle que nous verrons bientôt.

Lorsque la présentation du siège est complète, on arrive à percevoir des petites extrémités du côté opposé à la saillie résistante du sacrum. On les perçoit quelquefois dès le début du palper, mais souvent il faut un peu insister et il résulte de ces manipulations une sorte de massage qui mobilise les membres inférieurs et les éloigne du tronc dont ils se distinguent alors facilement. C’est une ressource qui manque lorsque le siège est décomplété, mode des fesses. En ce cas, les membres inférieurs sont relevés en attelle, les pieds sont au niveau du front et il n’y a aucune petite partie fœtale vers la fosse iliaque. Aussi est-ce pour cette variété de la présentation du siège que les erreurs de diagnostic sont les plus fréquentes.

Lorsqu’en palpant le détroit supérieur, on n’y rencontre aucune résistance, on doit d’abord rechercher si, à une certaine distance au-dessus de lui, on ne trouve pas la tète du fœtus. Quelquefois, en effet, il arrive que la tête est retenue vers le haut pour diverses raisons. L’a-t-on trouvée, on en déterminera les caractères, rien de plus simple. Mais s’il n’y a absolument rien au-dessus du petit bassin, on se rappellera qu'il y a toujours dans ce cas un pôle fœtal dans une des fosses iliaques ou dans uu des flancs (Pinard), c’est donc dans ces régions qu’on devra faire porter les investigations. 11 s’agit alors ordinairement d’une présentation de l’épaule.

Exploration du fond de l’utérus. — Elle fera reconnaître le pôle fœtal supérieur, l’extrémité pelvienne par consé-

EXAMEN ET DIAGNOSTIC DE LA GROSSESSE 63

quent ou la tète suivant qu’on a affaire à une présentation du sommet ou à une présentation du siège.

L’extrémité pelvienne se reconnaîtra à sa consistance moins dure que celle de la tête, à sa forme irrégulière, à sa faible mobilité et à ce fait qu'elleest accompagnée de petites parties fœtales.

La tète a des caractères opposés : dureté osseuse, forme arrondie, mobilité (ballottement), absence de petites parties fœtales à son niveau. Mais d’après ces seuls caractères, il ne serait pas possible dans un cas difficile d’affirmer qu’il s'agit du siège ou de la tête. Le signe caractéristique est fourni, après la recherche du dos, par la perception du sillon du cou.

Exploration des parties latérales de l’utérus. — Quand on a reconnu les deux pôles fœtaux, il faut compléter le diagnostic par l’exploration du tronc. Ce dernièr occupe l’une ou l’autre des parties latérales de l’utérus. Il donne à la main la sensation d’un plan résistant, régulier, qui rejoint, soit en ligne droite, soit suivant une ligne légèrement courbe, le pôle fœtal inférieur au pôle foetal supérieur.

Le siège est-il à la partie supérieure de l’utérus? on sent au palper qu’il se continue sans interruption avec le dos du fœtus. La tête est-elle en haut? les constatations sont différentes. La main, partant de la tête pour descendre vers le dos, perd bientôt contact avec le fœtus, elle porte à faux : il y a donc au-dessous de la tète un véritable sillon au niveau duquel on ne sent plus de résistance fœtale, c’est le sillon du cou, car en poursuivant la palpation, on ne tarde pas à rencontrer au-dessous de lui un plan résistant. le dos, qu’on peut suivre alors jusqu’au détroit supérieur. Le sillon du cou est absolument caracléristique de la présentation du siège (Pinard), aussi faut-il toujours le rechercher quand on soupçonne cette présentation.

Dans l’autre moitié de l’utérus, on percevra les petits membres du fœtus et la rénitence du liquide amniotique.

En cas de présentation de l'épaule, la tète sera dans une des fosses iliaques ou dans un flanc, et le siège sera à l’autre extrémité de l’utérus ; quant au dos, qui réunit les deux pôles du fœtus, il sera séparé de la tête par un sillon profond, le sillon du cou, qu’il faut reconnaître avant de pouvoir établir avec certitude l’attitude du fœtus.

La présentation de la face n’existe que pendant le travail (Pinard), de sorte qu’à la rigueur le toucher peut suf-

tire à en établir le diagnostic ; mais ici encore, du moins au y début du travail, le palper se présente comme procédé d’ex-1 ploration supérieur au toucher ; le toucher est, en effet, i rendu difficile par l’élévation delà présentation et la néces- ; si té de conserver l’intégrité de la poche des eaux.

Voici les signes de la présentation de la face au palper : :

Détroit supérieur : tumeur volumineuse, dure comme la tête, plus saillante et plus élevée d’un côté que de l’autre, on peut sentir la saillie en forme de fer à cheval du menton ■. (Budin) ;

Fond de l’utérus : caractères du siège ;

Parois latérales de l’utérus : dos difficile à percevoir en! raison de son incurvation en lordose, sillon très profond en coup de hache entre la grosse saillie du pôle fœtal inférieur.! et le dos. Ce sillon se trouve à la rencontre du dos et de l’occiput redressé. 11 est caractéristique (Pinard).

Exploration de l’hypogastre. — A chaque réception hi- s hebdomadaire de l’Asile Michelet où j’ai en moyenne 25 à J 30 femmes enceintes à examiner, souvent davantage, j’ai pu à nouveau me rendre compte de la fréquence des erreurs de diagnostic qui consistent à prendre pour une présentation du sommet une présentation du siège, mode des fesses*» amorcée à la partie supérieure de l’excavation. La plupart de nos femmes nous sont, en effet, envoyées par les services! d’accouchements des hôpitaux où pourtant on garde soi- J

gneusement les présentations du siège . quand elles sont*

reconnues. Mes sages-femmes de l’Asile, très habiles cepen-1 dant dans la pratique du palper, commettent quelquefois® encore de ces erreurs, qu’à ma grande confusion j’ai trop souvent partagées avec elles.

Aujourd’hui, je ne commets plus guère d’erreurs et je® crois devoir attribuer cet heureux résultat à ce fait que je J termine toujours le palper, tel que je viens de le décrire, par le palper méthodique de la région hypogastrique. Cette’! région reste pour ainsi dire inexplorée dans le palper obsté- 1 trical ordinaire; il n’en est du reste aucunement parlé dans , ! les traités, si ce n’est au chapitre spécial du palper mensu-i rateur, et encore celui-ci n’a-t-il pas pour but le diagnostic! de l'attitude du fœtus. Pour simplifier j’appelle ce palper! accessoire, palper hypogastrique ; on pourrait encore I’ap- 1 peler palper médian.

Je le pratique de la façon suivante : la femme restant dans | la position ordinaire du palper, j’applique lès extrémités des*

EXAMEN ET DIAGNOSTIC DE LA GROSSESSE

doigts sur le bord supérieur de la symphyse, la pulpe des doigts regardant du côté de l'abdomen de la femme. Les doigts sontrapprochésparallè.lementet leurs phalanges légèrement fléchies de telle sorte que la paume de la main aune direction voisine de l’horizontale. Puis je palpe à la façon ordinaire, mais en remontant peu à peu vers l’ombilic, tout en restant sur la ligne médiane. Je rencontre, en premier lieu, le bord supérieur du pubis, point de repère très important, etfacile à sentir chez toutes les femmes. Au-dessus, est un ressaut qui m’indique que je suis à la partie inférieure de la paroi abdominale, et que si j’enfonce les doigts verticalement ilspénétrerontdans le petit bassin. Si donc je rencontre une partie résistante, je suis sûr qu’il s’agit d’une partie fœtale; si je ne rencontre rien et si mes doigts s'enfoncent dans la profondeur, c’est qu’il n’y a aucun pôle fœtal à ce niveau. On peut ainsi se rendre compte, avant même d’aller plus loin et avec la plus élémentaire simplicité, de l'engagement ou du non-engagement de la présentation, de sa mobilité, de la facilité avec laquelle elle peut sortir de l’excavation ou, au contraire, de sa fixation immuable dans le pelvis. Remontons plus haut.

S’il s’agit d’une présentation du sommet, nous rencontrerons sous les doigts une résistance dure, osseuse, régulière, qui donne la sensation d’un corps arrondi, remontant notablement au-dessus du pubis, mais toujours assez loin de l’ombilic (fig. 34). A un moment donné la résistance cesse, les doigts enfoncent plus profondément, il y a comme un faux pas, c’est que la tête est dépassée, et que nous arrivons sur le cou, indiqué par un sillon. Si nous remontons au-dessus de ce sillon, nous percevons un plan moins dur et moins net que la tète, c'est le tronc du fœtus. Pour la présentation du sommet par conséquent, les caractères sont absolument nets et positifs.

S’il s’agit d’une présentation du siège, les sensations sont toutes différentes, et cela seul suffirait déjà, sinon à faire le diagnostic de siège, du moins à éliminer le diagnostic de sommet.il n’y a, en effet, ici rien de net ni de caractéristique. Ordinairement, depuis le pubis jusqu’au-dessus de l’ombilic, on perçoit une résistance molle qui ne change pas de caractère dans toute cette étendue, et qui reste partout à la même distance de la main qui palpe; on sent admirablement que cette résistance appartient à une surface plane. Puis, au-dessus de l’ombilic, la résistance cesse tout d’un Schaeffer. — Atlas-man. d’obstétr. 5

coup, on sent un sillon, et au-dessus de ce sillon une nou- 3 velle résistance, celte fois osseuse, et fournie par un'corps arrondi, convexe, et qui est manifestement la tête; le sillon est le sillon du cou.

Si donc, entre le pubis et l’ombilic, sur la ligne médiane, . nous rencontrons une résistance osseuse, nous donnant la sensation d’une partie fœtale convexe, surmontée d’un sillon situé toujours à une certaine distance au-dessous de l’ombilic, il s’agit d’une présentation du sommet.

Si, au contraire, nous rencontrons dans la même région ■ une tumeur peu résistante, à surface plane, à caractères vagues, remontant au-dessus de l’ombilic, et s’y terminant par un sillon surmonté lui-même par une tumeur osseuse, convexe toujours située au-dessus de la région ombilicale, il s’agit d’une présentation du siège.

Quelquefois, lorsque le siège est dévié latéralement, on peut ne rencontrer sur la ligne médiane aucun plan résis- tant, mais seulement des petits membres mobiles; alors évidemment, on est encore moins exposé à porter le diagnostic de sommet. Mais bien entendu, il faudra encore et toujours rechercher les autres signes de la présentation du siège, euexploraut l’utérus à la façon classique.

Je ne veux pas insister davantage sur le palper de la réjj gion hypogastrique. Je dirai cependant qu’on rencontre très ordinairement l’épaule un peu au-dessus de la. tête sur' la ligne médiane ; l’épaule peut servir accessoirement au diagnostic delà position et du degré d’engagement. Souvent aussi, assez près du pubis et au-devant de la tête, on sentie bras ou l’avant-bras du fœtus. Il ne peut résulter de ce fait aucune erreur de diagnostic relativement à la présentation, : si on n’oublie pas les caractères différentiels fondamentaux du sommet et du siège. Enfin, la connaissance de la hauteur à laquelle se trouve le sillon du cou sur laligne médiane, en Cas de présentation du sommet, nous renseignera sur les progrès de l’engagement].

Auscultation.

L 'auscultation vient compléter les données fournies par le palper. Elle nous fait entendre le souffle utérin, isochrone; au pouls de la mère, mais surtout les bruits du cœur du fœtus, doubles battements au nombre de 120 à 150 par

EXAMEN ET DIAGNOSTIC DE LA GROSSESSE

minute, et quelquefois même le souffle funiculaire isochrone aux bruits du cœur fœtal. Grâce à ces constatations, on est certain que l’enfant est vivant.

Dans la lre position du sommet, les bruits du cœur sont perçus avec le maximum de netteté au milieu de lalignequi réunit l’ombilic à l’épine iliaque antérieure et supérieure gauche; mais dès que, sous l’action descon tractions utérines, le dos du fœtus a été porté en avant, les bruits du cœur ne sont plus transmis par la poitrine, mais par le dos.

Les mouvements de l’enfant produisent des bruits rapides et ressemblent à de légers chocs. Déjà, au cours du 4e mois, on peut les percevoir sous forme de bruits frappés et brefs, soit qu'ils se produisent spontanément, soit qu’on les provoque par le massage de l’utérus.

Très rarement, on entend, venant de la profondeur de l’utérus, des sanglots (singultus) ou du claquement des mâchoires (Meyer, de Zurich), analogues à ceux que produisent les enfants quand ils crient.

Note additionnelle.

[L’auseullation obstétricale pratiquée vers la fin de la grossesse permet de contrôler les renseignemenls fournis par le palper touchant la présentation, la position et la variété de position.

Voici comment. Lès bruits du cœur du fœtussont perçus nettementsurunecertaine étendue de la paroi abdominale correspondant au foyer d’auscultation. Ce foyer d’auscultation est évidemment superposé au cœur du fœtus, ou très rapproché de lui. Or, chez le fœtus dans l’attitude normale inlra-ulérine, le cœur se trouve à la hauteur des épaules et les battements cardiaques sont transmis avec une énergie décroissante par les régions suivantes du fœtus : la région précordiale, la partie postérieure de l’épaule gauche, la partie antérieure et droite du thorax, la partie postérieure de l’épaule droite. Si donc, le palper ayant été pratiqué, nous déterminons par la pensée la place occupée par celle de ces régions qui est le plus facilement accessible, ii est évidentqu’en ce point devra être le foyer d’auscultation. Alors de deux choses l’une : ou bien nous y percevons nettement les bruits du cœur et nous aurons ainsi la confirmation du diagnostic porté par le palper, ou bien nous n’y entendons pas ou nous y entendons malles bruits du cœur, et cela signifiera

Fig. 29. — Coupe verticale et sagittale (antéro-postérieure) d'un bassin, passant à gauche de l’utérus à travers le ligament large (D’après Freund, dessin modifié). — 1, branche hori- : zontale du pubis; 11, branche ascendante de l’ischion ; 2, cul-desac péritonéal vésico-utérin; 3, vessie; 4, trompe coupée transver- fj salement; S, uretère; 6, bourrelet péritonéal du cul-de-sac rectova utérin 7, avec le muscle rétracteur de l’utérus 9, se dirigeant en | arrière vers le sacrum 8 ; 10, rectum. — Par une ouverture produite.^ pendant la section, on voitle vagin et le museau de tanche.

Fig. 30. — Coupe frontale (verticale et transversale) d’un bassin pour montrer les muscles, les aponévroses, et les ligaments qui entourent l’appareil génital. — 1, péritoine; 2, feuillet supérieur ou pelvien et, 5, feuillet inférieur ou périnéal de l’apo- a névrose du releveur de l’anus; 4, muscle releveur de l’anus qui h - , entoure le vagin ; 3, tissu cellulaire situé au-dessus et, 6, tissu cel- J

lulaire situé au-dessous du muscle releveur de l’anus, et plus particiilièrement de ses aponévroses 2 et 5; 7, aponévrose du muscle ï obturateur ; 8, muscle constricteur se continuant avec le muscle sphincter de l’anus, qui va ainsi du coccyx à la symphyse ; 9, muscle obturateur interne.

qu’il y a erreur de diagnostic. Nous en serons quitte pour-® revenir sur le palper.

Les bruits cardiaques sont transmis par la colonne verlé- braie du fœtus avec une force qui va s’affaiblissant au fur et • à mesure qu’on se rapproche du siège, mais ils ne sont pas transmis par la tète, de sorte qu’on peut les entendre plus bas, dans une présentation du siège, que dans une présentation du sommet. Cetle seule constatation suffit à démontrerqu’onest dans l’impossibilité de faire par l’auscultation t a un diagnostic de présentation. En outre, le foyer d’ausculta- ? I tion peut être situé à gauche de la ligne médiane, alorsquela 1 position est droite et inversement. Par exemple dans la pré- ; 1 sentation du sommet en oecipito-iliaque droite antérieure, le 1 foyer esta gauche de la ligne médiane où est l’épaule. Dans •él la présentation du siège en sacro-iliaque gauche antérieure, j le foyer est à droite de l’ombilic, surtout quand le tronc du fœtus est assez incliné. 11 en résulte donc que l’auscultation * n’est pas suffisante non plus pour permettre d’affirmer f avec certitude lediagnostic de position. Il n’en est pas moins (Il vrai qu’elle constitue un procédé d’exploration des plus .fl précieux, qui' renseigne sur l’état de vie et de souffrance du N;| fœtus, mais dont l’utilité est surtout grande pendant le tra- . j vail de l'accouchement. :

Tab. 17.

Lilh-Anst F. ReichhoUl, München.

EXAMEN ET DIAGNOSTIC DE LA GROSSESSE

Les places occupées par les foyers d’au seul lation se déduisantdelaposition de i 'épaule gauche ou de l'épaule droite du fœtus en rapport avec la paroi abdominale, il est inutile de lesspécifier ici , puisqu’onles déterminera facilement, pour chaque cas particulier, après avoir reconnu au palper la situation du fœtus].

Examen interne ou toucher.

Le toucher pratiqué pendant la grossesse doit poursuivre plusieurs buts. Tout d’abord, dans la première moitié de la gestation, il concourt à établir le diagnostic de grossesse; il nous renseigne sur la conformation du bassin et des 'parties molles , et nous permet de nous rendre compte si, de leur fait, il ne résultera aucun obstacle à la continuation de la grossesse ou à la terminaison de l’accouchement.

A la fin de la grossesse, le toucher nous fait reconnaître les signes du commencement du travail. Mais lorsqu’on est certain que le travail est déclaré, on doit pratiquer le toucher aussi rarement que possible, et en tous cas, jamais pendant la période d’expulsion, à moins d’une indication pressante. Le toucher, en effet, présente dés dangers, d’une part, en raison de la grande vulnérabilité des muqueuses génitales dont la vascularisation est énorme pendant la gestation, et d’autre part, à cause du risque considérable d’infection auquel l’utérus puerpéral est encore beaucoup plus exposé que n’importe quelle plaie, particu lièremen l après la rupture prématurée des membranes. On comprend du restequ’il en soitainsi, lorsque l’on songe à la situation profonde de l’utérus dans la cavité abdominale, et à la grande étendue delà plaie utérine, surtout si on la compare à l’étroitesse du col qui lui sert de canal de drainage. On sait enfin que, danslescasoù il y a une élévation persistante de la température, l’utérus est rempli de caillots, de lambeaux gangrénés et de liquides putrides.

Le praticien, et principalement le médecin de campagne, dont les occupations sont nombreuses et de divers ordres, et auquel cependant il est difficile de se faire remplacer par un confrère, ne doit pas perdre de vue qu’il ne pourra pas devenir absolument aseptique dans les 24 premières heures qui suivent sa contamination par les microbes d’une fièvre puerpérale, d’une suppuration, d’une scarlatine, d’une diphtérie, etc. Pendant tout ce temps, il serait donc un danger

Fig. 31. — Trajet des artères utérines et des uretères.

(Dessin original). Ur., uretère. R., rein. Ut., utérus. L’utérus a été porté en antéversion exagérée, pour permettre d’apërcevoir . lé| fond du cul-de-sac. de Douglas, le rectum et le péritoine étanra enlevés. T., trompe. Ov., ovaire. Co., col utérin. Lg. r. ligament? rond. Parti de l'utérus au niveau de l’insertion de la trompe, ce li-j gament se dirige en dehors en passant, le long de la vessie, potiffl atteindre la fossette inguinale interne; le ligament rond a été disséqué et'séparédu ligament large.

Du tronc de l’hypogastrique, dans le tissu conjonctif de la base, triangulaire du ligament large, se détachent les grosses artèresj utérines qui ' se dirigent directement des parois du bassin vers le: col de l’utérus, abandonnant de bonne heure en route des rameaux:' pour le vagin et la vulve! Une branche plus petite se rend au col,) à moins que cfelùi-ci ne soit irrigué par l'utérine elle-même, qui, ; dans' ce cas, envoie vers lui des rameaux rétrogrades. L’artère utérine se dirige directement vers l'orifice interne ou un peu au-dessus, d puis sé recourbe brusquement et prend une direction verticale. Les ramifications des branches artérielles décrivent des courbes héli-) cines caractéristiques et conservent cette disposition pendant la grossesse ; c’est pourquoi elles, peuvent aisément se prêter aux changements de volume de l'utérus. Elles cheminent dans le tissu); cellulaire sous-péritonéal (voy. fig. 14), et de là, comme nous l’avons! déjà dit, elles se dirigent en rayonnant vers la muqueuse utérine, et abandonnent chemin faisant, au milieu de la tunique muscüjj laire, des rameaux qui y forment un plexus artériel.

Il existe encore en haut, vers la corne utérine, entre l’artère utérine et l'artère spermatique interne, une importante et riche anas- , tomose formant un véritable réseau vasculaire sous-péritonéal. L 'artère spermatique interne ou ovarienne venant de l’aorte, pénètre dans le ligament large par son bord supérieur, après avoir) cheminé le long du ligament suspenseur de l’ovaire ou ligament infundibulo-pelvien, qui va lui-même du coude de la portionampullafre de la trompe à la paroi pelvienne. L’artère spermatiques interne fournit essentiellement à l’ovaire, aie trompe et au fond’ de l’utérus. L’anastomose entre l’artère spermatique interne et l’u-î térine suit la trompe, : et elle est ordinairement très volumineuse^?

pour une femme en travail. Le changement de vêtements et un bain complet sont de rigueur comme préliminaires de .toute désinfection.

Dans tous les cas d’ailleurs, la désinfeclion absolue des mains du médecin, ainsi que celle de la vulve des femmes à examiner, doitètre pratiquée avec le plusgrand soin avant ' le toucher. Cette désinfection doit être minutieuse, même; quand il ne s’agit pas d’une femme en travail, et qu’on • a affaire simplement à une femme enceinte.

Schaeffer. — - Atlas-Manuel, page 70.

Tab. 18

Fig. 31

EXAMEN ET DIAGNOSTIC DE LA GROSSESSE

Dans un cas grave pour lequel il est appelé, le médecindoit juger si son intervention est absolument urgente et n’intervenir, s’il n’est pas sûr de son asepsie, que si la vie de la mère ou celle de l’enfant sont en danger. Dans ce cas, les gants en caoutchouc sans couture, qui laissent au loucher toute sa finesse, sont très indiqués.

Le meilleur mode de désinfection des mains consiste dans un nettoyage mécanique pratiqué énergiquement à l’aide de la brosse et d’une eau fortement savonneuse, ou d’une solution de soude, qui débarrassént radicalement des matières grasses la surface de l’épiderme. Le sable est un bon adjuvant du nettoyage mécanique de la peau. Pendant cette opération, il ne faut pas oublier de bien étaler tous les plis et sillons de la peau pour les brosser, et de nettoyer soigneusement les ongles après les avoir coupés et avoir passé le cure-ongles et un linge fin dans leurs sillons. Ensuite, vient lebrossage à l’alcool, du moins quand on a de l’alcool ou une eau-de-vie quelconque sous la main, et enfin l’immersion dans une solution antiseptique.

[J'ai décrit, il y a déjà dix ans, un procédé très efficace et très démonstratif de désinfection des mains, qui est Tort employé dans deux circonstances principalement : 1° avant les grandes opérations et 2° quandles mains viennent d’être contaminées par des matières septiques. Dans ce procédé, on commence par se désinfecter les mains par le brossage et le savonnage, puis on les plonge dans une solution tiède de permanganate dépotasse à 1 0/0 qui les colore en brun, et enfin on les immerge dans^rTnisulfite de soude étendu d’eau pour les décolorer].

Cela fait, on pratique le toucher, avec les mains encore humides, sans les enduire d'une graisse douteuse ou d’une non moins douteuse vaseline, et en prenant simplement la précaution d’écarter les lèvres de la vulve qui ont été, au préalable, soigneusement désinfectées.

Mais au paravan t, on se sera assuré de la vacuité de la vessie et du rectum ; car la réplétion de ces réservoirs peut rendre impossible un diagnostic difficile.

On remarque d’abord l’aspect de la vulve. Nous savons, en effet, que pendant la grossesse et souvent même dès la fin de sa première période, il existe une coloration violacée toute particulière de la vulve, coloration semblable à celle de la lie de vin ou de la fleur de colchique (fig. 31). Quand

Fig. 32. — Situation de l’utérus à l’état de vacuité, la vessie et le rectum étant modérément distendus (dessin original), — - Contour péritonéal, en rouge. Divisions du col utérin, en traits pointillés rouges. L'utérus, dans son attitude normale en antéversion ;> avec légère antéflexion, repose sur la vessie, à laquelle son col est solidement fixé sur la ligne médiane par du tissu conjonctif. L’utérus suit donc- la vessie dans ses déplacements.

Le corps de l’utérùs est mobile, autant du moins que le lui permet l’intestin avec lequel il est en contact ; il est recouvert par le péritoine, dont le feuillet antérieur, qui limite le cul-de-sac vésico-utérin, descend jusqu’à Iahauteur de l’orifice interne, et dont le feuillet postérieur, qui tapisse le cul-de-sac recto-utérin de Douglas, descend encore plus bas et forme deux étages :1e premier étage est limité par un bourrelet séréux situé à la hauteur du cul-de-sac postérieur du vagin, et qui renferme le muscle rétracteur de l’utérus de Luschka; le second étage descend jusqu’en regard de l’orifice externe.

Le col de l’utérus peut se diviser en trois parties séparées par trois plans parallèles représentés sur la figure : la lr°, comprise ' entre le plan passant par l’orifice interne et le plan passant par le cul-de-sac vaginal postérieur, est la partie supra-vaginale ; la 2e, limitée en bas par le plan passant par le cul-de-sac antérieur du vagin, est la partie intermédiaire ; la 3e partie est libre et constitue, la portion vaginale proprement dite.

La cavité utérine et le vagin qui lui fait suite dessinent ensemble une courbe à concavité antérieure qui regarde la symphyse. Le, vagin est un canal musculeux à parois minces, dans lequel l’utérus s'enfonce par sa portion vaginale. De cet enfoncement, résulte la formation de deux culs-de-sac vaginaux, un postérieur, plus profond, et un antérieur, plus court (fornix vaginæ).

Sur une coupe transversale, le vagin présente la forme d’un H. Il est entouré par le releveur de l’anus et le constricteur de la vulve (fig. 19, 29, 30, 69). Al'entrée du vagin et formant sa limite du côté de la vulve, se trouvent l’hymen du ses débris, les caroncules mvrtiformes ; en arrière est la fosse naviculaire.

Le canal génital est encore fermé au dehors par les petites et les grandes lèvres, ainsi que par le périnée, avec sa commissure antérieure ou fourchette ou aboutissent les grandes lèvres. Il est d’un intérêt pratique de savoir qu’au-dessus du périnée, la cloison rectovaginale s’amincit considérablement, et qu’à ce niveau se dilate l’ampoule rectale.

Fig. 33. — Position du fond et du col de l’utérus, et saillie de la paroi abdominale aux différents mois de la grossesse

(d’aprèsB.-S. Schultze).— Leschiffresimprimésennoir, accompagnés de points, indiquent les positions correspondantes-dû fond de l’utérus J de la voussure abdominale, et du col del’utérus. Les autres chiffres se rapportent aux indications anatomiques de toutes les figures 'de l’atlas (voir le répertoire général).

Fig. 32. Fig. 33

EXAMEN ET DIAGNOSTIC DE LA ^GROSSESSE 73

la grossesse est avancée, il n’est pas rare d’observer de l’oedème et des dilatations variqueuses des organes génitaux externes.

Notre attention sera aussi portée sur les points suivants : Le périnée et le plancher pelvien sont-ils souples ou rigides? S’il s’agit de multipares, existe-t-il des cicatrices de déchirures périnéales anciennes?

L’introduction du doigt dans le vagin détermine-t-elle de la douleur? La contraction du sphincter vaginal cède-t-elle facilement? Le vagin est-il ramolli ? on sait, en effet, qu’il estinduré àla suite de certainesinflammationsetchezbeaur coup de primipares. Contient-il beaucoup de mucus et les plis de ses parois sont-ils souples ? ou, au contraire, s’y trouve-t-il des cicatrices rigides ou des rétrécissements?

La portion vaginale du col est-elle, comme à l’état normal, sur la ligne inter-épineuse, ou est-elle déviée en arrière et en haut, ce qui n’apasd’importanceparticulièreau début de lagrossesse, mais peut en avoir au moment de l’accouchement, car on a observé des cas où le déplacemèntdu col, dû à la vagino-fixation ou àla vésico-fixation d’une partie trop élevée du corps de l’utérus, a opposé un obstacle absolu à l’accouchement. Il y a lieu de rechercher également si, au contraire, le col n’est pas, dès le début de la grossesse, porté en avant contre la symphyse pubienne, ce qui indique une rétro-flexion de l’utérus, c’est-à-dire que l’utérus au lieu d’être légèrement fléchi en avant, comme à l’état normal (fig. 17 et 32), est rejeté en arrière au-dessous du sacrum et entre les replis de Douglas (fig! 18 et 102).

Il nous reste encore à étudier quelques points dont l’importance est grande relativement à la marche de la grossesse et de l’accouchement.

De la portion vaginale du col. — Chez les primipares, jusqu’au 8° mois, le col forme un moignon dur, conique* dont l’orifice externe donne, au toucher, la sensation d’une petite fossette arrondie. A partir de ce moment, la portion vaginale du col ou museau de tanche, se raccourcit en apparence; elle est d’ailleurs comme enveloppée par les replis hypertrophiés du vagin, et disparaît, pour ainsi dire, pendant les dernières semaines de la grossesse par suite de l’ouverture de l’orifice interne. Chez les femmes multipares, les lèvres du col sont plus tuméfiées et plus larges que le col lui-même, qui pend comme un chiffon mou entre les

71 PHYSmOGlE ET HYGIÈNE HE LA GROSSESSE

Fig. 34. — Détermination du fond de l’utérus au palper et recherche du dos.

Fig. 3U. — Manière de pratiquer le palper quand la tète n’est pas engagée.

Fig. 36. — Manière de pratiquer le palper quand la tète est engagée. — Lamiin appuierlechaque côté comme pour pénétrer. dans le petit bassin.

Fig. 37. — Vulve d une primipare au7'' mois (aquarelle originale tl'après nature). — Coloration fleur de colchique, et œdème des petites lèvres.

Fig. 38. — Coloration fleur de colchique des culs-de-sac vaginaux chez la même primipare. — • Comparer avec la simple congestion de la partie moyenne du vagin, visible sur la figure.

plis du vagin. L’orifice exlerne dessine chez les multipares une fenle transversale à bords cicatriciels.

La hauteur du col dans le bassin ne change pas pendant les premiers mois de la grossesse, sa direction non plus, alors que les variations physiologiques et les variétés individuelles de position de l’utérus sont, au contraire, très grandes. La fig. 32 représente à peu prés la situation et la direction la plus fréquente de l’utérus àl’étatde vacuité.

A partir du 4e mois, aussitôt que le corps de l’utérus commence à déborder la symphyse, il s’infléchit en avant et, consécutivement, le col se porte en arrière (fig. U)),. Plus tard, l’utérus, dans sa totalité, poursuivant son mouvement d’ascension, la portion vaginale du col s’élève, au-; dessus delà ligne bi-épineuse. L’orifice externe repose alors dans le cul-de-sac vaginal postérieur, à la hauteur des premières vertèbres sacrées ; il est ordinairement dévié à gauche, ce qui est la conséquence de l’inclinaison à droite du corps de l’utérus, dont le diamètre transversal se loge dans le diamètre oblique gauche du bassin (allant de l’éminence iléo-pectinée gauche à la symphyse sacro-iliaque droite)(l).| Cetteinclinaison s’observe ordinairementà partir du 4° mois; souvent alors le ligament rond gauche est perceplible au palper. La vessie est également entraînée en haut et il n’est pas rare de voir se produire de la dilatation des uretères et des bassinets.

(1) Voir la

de la page 53.

Fig 34. Fig. 36.

Tab. 21.

Fig. 37.

EXAMEN ET DIAGNOSTIC DE LA GROSSESSE

L’orifice externe regarde te plus souvent en arrière et en bas, parfois directement en arrière, quand la paroi antérieure de l’utérus est fortement abaissée ; mais il peut aussi exister une flexion du col sur le corps, d’où il résulte que l'orifice externe regarde en avant, l’orifice interne étant, par rapport à lui, dévié en arrière.

Le toucher vaginal nous renseigne donc sur la position, la direction, la forme et la consistance du col, sur la forme de l’orifice externe et de ses bords, et enfin sur la perméabilité du canal cervical et de l’orifice interne.

Le tableau suivant fait ressortir clairement les différences que présente le col, au toucher, à la fin de la grossesse. chez les primipares et chez les multipares.

PRIMIPARES MULTIPARES

Vulve : à peine béante.

Vagin: étroit, rugueux,

Portion vaginale : ramollie, conique.

Orifice externe : arrondi, à bords tranchants; fermé jusqu’au 9e mois, puis perméable pour la dernière phalange.

Si V orifice externe est perméable, l’accouchement se fera dans quelques jours,

Orifice interne : fermé, souvent ouvert plus tôt que l'orifice externe ; pendant, le travail, il s’ouvre ainsi que le col avant l’orifice externe,

Situation de la tête : engagée dans le petit bassin, à la fin de la grossesse.

béante; présente parfois des cicatrices,

large, ramolli, lisse, non conique, formant une tumeur ramollie et tuméfiée, fente transversale, à bords non tranchants ; ouvert à partir du Se mois.

Si le canal cervical est facilement perméable , l’accouchement se lera dans les 15 jours qui vont suivre, s’ouvre au 9e mois,

avant le début du travail, audessus du. détroit supérieur, ou peu engagée dans le petit bassin, de sorte qu’elle reste mobile.

Corps de l’utérus. — Ou peut apprécier, pendant les trois premiers mois de la grossesse, le volume, la forme, la consistance et la position du corps del’ûtérus par Y examen bimanuel, c’est-à-dire en combinant la palpation abdominale avec le toucher pratiqué dans le vagin ou, au besoin, même dans le rectum. Si l’utérus n’est pas perceptible par le cul-de-sac antérieur et si le col est appliqué contre la

Fig. 39. — Position normale de la portion vaginale du col,

oblique en bas et en arrière, chez une primipare à la fin de lai grossesse.'

L’orifice externe est entr’ouvert ; la tète n’est pas encore engagée dans le petit bassin. 2e position du sommet, dos à droite.

Mensuration digitale du conjugué diagonal, du bord inférieur de la symphyse au promontoire (fig. orig.).

Fig. 40. — La tête, engagée dans le petit bassin à la fin de la grossesse, appuie sur la partie antérieure du segment inférieur qu’elle repousse en bas. Le col est dévié en haut et en arrière. Primipare. — lre position du sommet dos à gauche. Dans ces cas, l’orifice externe est souvent difficile à atteindre et il faut alors recourber l’index en crochet (fig. orig.).

Fig. 41. — Col à direction verticale et regardant en avant

à la fin de la grossesse chez une primipare. La tête est engagée dans le petit bassin; le canal cervical est encorefermé (fig. orig.). •- ■'

symphyse pubienne, c’est que l’utérus est en rétro-flexion. Dans ce cas, il peut se redresser spontanément et se porter eh avant ; c’est, en effet, ce qui se produit le plus souvent. Cependant, il est préférable de corriger la déviation dès qu’elle est reconnue, parce qu’il arrive quelquefois que l’utérus se fixe solidement aux replis de Douglas par des adhérences inflammatoires.

Un signe caractéristique des premiers temps de la grossesse est fourni par la molles.se pâteuse de la région de l'orifice interne (signe de Hegar). Cette mollesse, qui n’existe donc que sur un espace limité, est d’autant plus frappante qu’au-dessus de l’orifice interne, le corps de l’utérus est distendu par l’œuf et rénitent, et qu’au-dessous, le col est encore dur, puisqu’il ne se ramollit que quand la grossesse est plus avancée.

Par l’examen bimanuel, nous pouvons apprendre si la conformation des organes est normale ou s’il existe des complications d’ordre pathologique, telles que ; tumeurs des organes génitaux, des annexes, des organes voisins; malformations de l’utérus ou du vagin (utérus ou vagin double, cloisons utérines ou vaginales); processus inflammatoires, abcès, hématocèle rétro-utérine, etc. Habituellement, on perçoit les pulsations de l’artère utérine à travers les culs-de-sac vaginaux. L’examen au spéculum du col et des culs-de-sac vaginaux n’a d’intérêt qu’au début de la

EXAMEN ET DIAGNOSTIC DE LA GHOSSESSE 77

grossesse; il nous montre la coloration lie de vin ou [leur de colchique de ces parties (fig. 37 et 38).

A partir du 5e mois, on peut reconnaître avec certitude les parties fœtales, [mais principalement la tète qui est le siège du ballottement], percevoir les mouvements actifs, ainsi que les bruits du cœur du fœtus, qui ont le caractère de doubles bruits et dont les battements sont au nombre de 120 à 150 par minute. A 5 mois, l’orifice externe s’entr’ouvre chez les multipares. A partir de ce moment, on est en mesure de déterminer d’une façon plus exacte l’âge de la grossesse.

Fixation du terme de la grossesse.

Vers la fin de la grossesse, nous nous basons, pourdéterminer la date de l’ accouchement, sur l’état du canal cervical, sur les rapports de la tête avec le bassin, sur le volume de l’enfant, et enfin sur la hauteur du fond de l’utérus.

Pour fixer le terme de la grossesse, on compte généralement trois mois en arrière à partir de la dernière époque des règles et on ajoute 7 à lOjours.

La durée moyenne de la gestation est de 265 à 280 jours, mais il existe des cas incontestables de grossesses ayant duré 300 jours, ce qui est important au point de vue médicolégal. Rarement, c’est l’ovule de la dernière période menstruelle qui est fécondé; le plus souvent, c’est celui de la première menstruation qui manque.

La longue vitalité des spermatozoïdes rend possible la fécondation, même quand il existe un intervalle d’une semaine et plus entre la menstruation et le dernier coït. D’ailleurs, il ne faut pas oublier que la déhiscence d’un follicule de de Graaf peutse produire dans ^intervalle de deux périodes menstruelles.

N. A. — [Aucun des signes connus ne nous permet de déterminer exactement l’âge d’une grossesse, ni l’époque des dernières règles, ni la hauteur de l’utérus, ni la date d’appàritiondes mouvements actifs; bien mieux, lorsque l’accouchement vient de se terminer et qu’on a l’enfant spus les yeux, on n’est guère plus avancé à ce point de vue, car les caractères de cet enfant — poids, longueur, aspect de la peau, saillie des ongles, etc. — varient énormément pour un même âge.d’un enfant à l'autre.

Varnier, en réunissant les cas publiés (environ 900) de ' grossesses pour lesquelles la date du coït fécondant était con-É nue, a trouvéque l’accouchements’étailproduiten moyenne 271 jours après le coït fécondant, la limite la plus reculée, étant de 294 jours.

On admet que l’accouchement se fait ordinairement 280 jours après la tin des dernières règles, toutefois, il faut Lenir ; compte d’un aléa possible de 20 jours et plus, la grossesse / pouvant ne durer que 270 jours après la suppression des règles, mais pouvant aussi ne se terminer que le 300e jour, et même plus tard.]

Valeur sémiologique des signes de la grossesse.

Rapprochons maintenant, dans une vue d’ensemble, les signes les plus importants au point de vue du diagnostic de lagrossesse; ce sont, comme nous l’avons dit, des signes de^, probabilité et de certitude que précède l’apparition des signes de présomption.

a) Signes de probabilité , d’origine maternelle, et tirés de l’examen des organes génitaux :

Petites lèvres violacées. Portion vaginale ramollie; mollesse caractéristique au niveau de l’orifice interne; sécrétion abondante dans le canal cervical; orifice externe entrouvert au 5e mois- chez les multipares. Corps de l’utérus globuleux, agrandi dans sou diamètre antéro-postérieur, j beins augmentés de volume; sécrétion mammaire, séreuse à partir du 2e mois ; acini glandulaires hypertrophiés, rayonnant à partir des mamelons sous forme de cordons durs. Saillie de l’abdomen; vergetures récentes, roses; vergetures anciennes, blanchâtres chez les multipares, dues à l’élongation et à l’écartement des fibres élastiques et. des faisceaux conjonctifs du derme devenus parallèles; pigmentation de la ligne blanche. Souffle utérin. Suppression des règles.

N. A. — [A côté de la suppression des règles, il convient de placer les hémorragies utérines irrégulières, qui n’ont plus le caractère de règles. Les métrorragies surviennent, en effet, souvent au début de la grossesse, que celle-ci se termine par avortement ou qu’elle poursuive son cours jusqu’à

EXAMEN ET DIAGNOSTIC DE LA GROSSESSE

depuis un certain temps et rétention d’urine, il faut toujours penser à une grossesse danls un utérus en rétroversion.

5° Hématocèle rétro-utérine — On trouve dansle cul-desac de Douglas une tumeur fluctuante qui fait bomber le cul-de-sac vaginal postérieur et se continue directement, sans sillon de séparation, avec le corps de l’utérus. La maladie a un début brusque, . car ces sortes d’hémorragies intra-péritonéales sont dues presque exclusivement à la rupture d’une trompe gravide, ou autrement dit d’une grossesse tubaire.

6° Rétention d’urine. Surcharge graisseuse de la paroi abdominale. Météorisme. Constipation. — Il ne faut pas oublier que ces divers états ont été l’occasion d’erreurs de diagnostic et confondus avec la grossesse. Ces erreurs ont surtout été commises chez des femmes qui se croyaient enceintes, soit que leurs règles fussent supprimées, soit que leurs seins fussent augmentés de volume ou le siège d’une sécrétion. Chez les névropathes, pareils états sont l’effet de l’imagination (grossesse nerveuse, spurious pregnancy).

7° Mort du fœtus. — Le diagnostic de grossesse, lorsque le fœtus est mort, mérite une mention particulière, surtout quand la mort du fœtus survient à une époque où il n’est pas encore possible de percevoir les parties fœtales. Dans ce cas, les bruits du cœur font aussi défaut de même que les. mouvements actifs.. Voici donc comment les choses se passent ordinairement. On observe d’abord chez la femme des signes de présomption et de probabilité de grossesse, puis brusquement l’augmentation de volume du ventre cesse, les seins deviennent flasques, et la malade accuse des frissonnements répétés (résorption). [On doit alors penser que le fœtus est mort, et attendre quelques jours avant de se prononcer, pour laisser à la grossesse le temps d’arriver à l’époque où apparaissent les signes de certitude. Si l’enfanl est mort, ceux-ci ne sont jamais perçus.

Lorsque le fœtus succombe dans la 2° moitié de la grossesse, les bruits de cœur ainsique les bruits de mouvements actifs disparaissent ; les parties fœtales sont perçues avec moins de netteté. Souvent, enfin, le chevauchement des os du crâne donne lieu à de la crépitation.]

Le produit de conception peut séjourner, après sa mort, pendant plusieurs mois dans la cavité utérine; il subit alors des transformations liées à sa macération ou à sa momification ; il peut même se résorber entièrement.

N. A. — [La radiographie pourra être d’un grand secours! au cas où il y aurait quelque doute sur la possibilité d’une grossesse avec rétention d’ un fœtus mort. On sait , en effet , que les os du fœtus ne se laissent pas traverser par les rayons X et qu’ils se dessinent avec une grande netteté sur ïa plaque sensible. Au contraire, lorsque le fœtus est vivant, son squelette n’apparaît pas, sans doute parce que les mouvements du fœtus sont trop fréquents et que l’image n’a pas le temps de se fixer. On voit donc l’intérêt que peut avoir la radiographie, quand le diagnostic est hésitant entre une tumeur,, utérine ou ovarienne et une grossesse utérine ou extrautérine avec rétention du fœtus mort.

J'ai vu tout récemment avec M. Porak, à la Maternité, un cas fort intéressant où on a employé les rayons X pour parfaire le diagnostic entre un kyste multiloculaire de l'ovaire et une grossesse. Ilÿ s’agissait d’une femme de 29 ans, ayant déjà eu deux enfants et qui aurait contracté la syphilis depuis son dernier accouchement. Son ventre augmentant progressivement de volume à partir du mois de mars 1899, elle se crut enceinte, consulta sage-femme et médecin,' et le diagnostic de grossesse fut porté. On entendit même les bruits du cœur du fœtùs au 5e mois de ladite grossesse I Le ventre continua à se développer, ce qu’il fit sans mesure, et simultanément l’état dei la femme s'aggrava de plus en plus ; mais on n’en attendit pas moinsj avec résignation le terme de la grossesse, dans l'espoir que l’accoiF chement amènerait la guérison. Le terme passa, et le travail ne se déclara point, mais l’état de la malade continua à empirer, si bien qu’on prit peur et qu’on se décida à la transporter à la Maternité.

Elle y arriva en décembre dernier, émaciée, cachectique, suffocante, en somme dans un état lamentable à faire craindre une mort très prochaine. Point de suppression de règles, point de colostrum dans les seins, point de ramollissement du col, corps de l’utérus, difficile à limiter par le toucher au milieu d’une excavation remplie : mais ventre énorme, et dans ce ventre du liquide, et dans ce liquide?! des tumeurs, dont trois, arrondies, volumineuses et dures comme des-' pôles fœtaux, et quelques autres allongées, légèrement mobilisables . comme des petits membres ; enfin une dernière tumeur ressemblait à un dos. Rien à l’auscultation. S’agissait-il d’une grossesse ', utérine avec rétention d’un gros fœtus mort et excès de liquide? d'une grossesse extra-utérine ? d’un kyste multiloculaire de l’ovaire î avec ascite? Je fis le diagnostic de kyste ovarique. M. Porak voulut bien confirmer ce diagnostic, mais il jugea bon toutefois de faire radiographier la malade, estimant, avec raison, qu’il convenait de| tenir un certain compte du diagnostic de grossesse porté auparavant, surtout étant donné que ce diagnostic avait été affirmé après qu’oni eut perçu les bruits du cœur du fœtus. La radiographie fut négative. } Et de fait, la laparotomie me permit d’extraire un gros kyste multi-

Joculaire de l’ovaii’e gauche, pesant 4 kilog. 500, et nageant dans 3 litres d’ascite].

Jusqu’ici nous ne nous sommes occupés que de l’exploration des parties molles ; mais, chez toute femme enceinte, il ne faut jamais oublier d’examiner le bassin.Tout au moins faut-il s’assurer qu’il ne présente pas de rétrécissement, pas d’asymétrie notable, pas d’exostose ni de tumeur osseuse. D’une manière générale, le bassin est suffisamment large lorsque le poing d’un adulte peut s’y mouvoir sans difficulté, ou, pour préciser davantage, lorsqu’en pratiquant le toucher avec l’index et le médius accolés, ces doigts n’atteignent pas ou n’atteignent que très difficilement le promontoire (fig. 39). S’il en est ainsi, nous pouvons du moins affirmer que le bassin ne présente pas cette variété de rétrécissement qui est le plus fréquemment observée, c’est-àdire le rétrécissement suivant le diamètre antéro-postérieur, appelé encore diamètre droit, ou conjugué vrai. De même, il nous faut explorer, par le toucher, les parties latérales et antérieures du bassin, ce qui nous indiquera s’il existe un enfoncement ou une déviation des os qui entrent dans leur constitution, déviationsqui s’accompagnent ordinairement de douleurs très vives. Enfin nous ne devons pas omettre de déterminer les distances qui séparent l’une de l’autre les tubérosités de l’ischion, c’est-à-dire de mesurer l’important diamètre transversedu détroit inférieur.

Un coup d’œil rapide sur l’ensemble du squelette et auparavant sur les ailes iliaques, nous indiquera si la femme a été touchée par le rachitisme.

L’examen clinique du bassin et sa mensuration exigent de l’accoucheur une parfaite connaissance de la forme du bassin normal.