FORME ET INCLINAISON DU BASSIN

Inclinaison du détroit supérieur, 75 à 80».

Colonne sacro-coccygienne presque rectiligne de haut en bas.

Sacrum plan de droite à gau-

Corps vertébraux sacrés plus grands que les ailerons; cubiques, car leurs faces antérieures et postérieures sont de même hauteur.

Sacrum relativement petit.

Inclinaison du détroit supérieur, 55 à 60o (l).

Colonne sacro-coccygienne concave de haut en bas.

Sacrum concave de droite à gauche (2).

Corps vertébraux sacrés aussi grands que les ailerons ; en forme de coins par suite de la hauteur différente des faces antérieures et postérieures.

Sacrum relativement large.

(1) Si, au moyen de l’appareil de Chrobak, on détermine l’inclinaison moyenne du diamètre dé Baudeloeque et du conjugué vrai, on trouve pour la première 46o,6 et pour la seconde 51°,8, soit pour un bassin normal une différence de 5°, 1 8 . Elle est plus grande pour les bassins larges où elle atteirit 8*, 8 et pour les bassins plats où elle est de 12°,9. Pour les bassins plats rachitiques, elle est au contraire moindre et peut même devenir négative. Ladifférencedevient de nouveau plus grande dans les bassins rachitiques non rétrécis (15o à 23°), de même que dans les bassins généralement, rétrécis - (12°) (Savor).

(2) La partie du saerum la plus saillante en arrière répond à l’extrémité inférieure de la facette auriculaire de l’os iliaque et en même temps à l’insertion de la masse commune sacro-lombaire. Aussi est-il rationnel de rapporter aces deux insertions la formation de la courbure du sacrum, car le poids du tronc et la traction exercée par la masse sacro-lombaire pendant la marche naturelle, agissent

Le coccyx est attiré en avant parles muscles ischio-coccygiens et releveur de l’anus, et pour préciser davantage, il est entraîné vers les insertions antérieures de ceS muscles : l’épine sciatique etla symphyse pubienne. Dans le même sens, agissent les ligaments sacro-tubérositaires et sacro-épineux [grands et petits ligaments sacro-sciatiques].

D’après mes recherches, la partie supérieure du sacrum effectue une rotation en arrière de 70o, ainsi que l’arc-boutant postérieur de la grande échancrure sciatique, l’arc-boutant antérieur ne tournant que de 40°. Il en résulte que la partie antérieure du bassin n’effectue pas un mouvement de rotation en amère aussi accusé que sa partie postérieure. C’est en cela que consiste, le deuxième mouvement d’accroissement décrit plus haut, c’est-à-dire l’élévation antérieure du bassin, et comme conséquence l’inclinaison moindre du détroit supérieur chez l’adulte. De même, la symphyse ne se déplaçant en arrière que de 50°, elle est en somme comme surélevée de 20“ par rapport au sacrum qui, lui, a tourné de 7 0° (voir dans ce paragraphe la position de la symphyse à la suite du premier mouvement).

Fig. 55. — Coupe sagittale d’un bassin normal de femme adulte dans la station debout (fig. orig. d'aptAs 'une pièce de la Clinique obst. de Munich).

Cette figure est destinée à montrer l’inclinaison du détroit supé-. rieur du bassin, et la position respective du promontoire et de la symphyse.

Fig. 56. — Mensuration du diamètre transverse du détroit supérieur, d’après Skutsch, légende fig. 44.

Fig. 57. — Influence de la pression des fémurs et de la traction des ligaments sacro-iliaques postérieurs sur la forme du bassin dans la station debout.

32, ligaments sacro-iliaques postérieurs.

Arcade pubienne dessinant un angle de 70 à 90».

Tous les diamètres du petit bassin sont relativement plus petits que chez l’adulte. Ce bassin • répond donc à la forme du bassin rétréci, dit bassin en entonnoir.

Fosses iliaques étroites, peu inclinées, plates.

Inclinaison des fosses iliaques sur le plan de la ligne innommée = 155».

Au détroit inférieur, tubérosités de l’ischion plus rapprochées que les épines sciatiques.

Arcade pubienne formant un angle de 90 à 100».

Tous les diamètres du petit bassin augmentent beaucoup par rapport au conjugué vrai, spécialement les diamètres transverses et Obliques.

Fosses iliaques larges, évasées, concaves.

Inclinaison des fosses iliaques sur le plan de la ligne innommée = 125o.

Le diamètre biépineux, compris entre les deux épines sciatiques, est généralement le plus petit diamètre du bassin. a

Des différentes inclinaisons du bassin et de leur importance en pratique

Dans le décubitus dorsal simple avec le siège légèrement soulevé, l’inclinaison du bassin sur l’horizon est en général de.25° (fig. 58). Dans le décubitus dorsal avec partie supérieure du corps soulevée, elle est de 20° (fig. 59) ; dans le décubitus dorsal avec les jambes légèrement relevées, position de la taille, de 30° ; dans le décubitus dorso-sacré avec siège soulevé, région lombaire solidement appuyée, et jambes relevées, de 60° (fig. 61).

De maximum d’inclinaison s’obtient en laissant pendre

Fig. 55.

le s jambes de la femme couchée au bord du lit (position pendante de Walcher), en ce cas l’inclinaison du bassin est de.lO°(fig. 62); dans la position génu-pectorale , dite aussi position à la vache, l’inclinaison est de 150 (fig. 63) ; elle est la même dans la position de Sims.

La position pendante de Walcher est ainsi nommée du nom de l’accoucheur allemand qui l'a utilisée pour la première fois dans l’accouchement. Dans les cas de bassins aplatis, Walcher a constaté, en effet, que la position pendante agrandit le conjugué de 1/2 centim. à 1 centim. 1/2.

Si la tête s’engage difficilement parce qu’elle vient buter contre la symphyse pubienne, ou s’il nous faut pratiquer le toucher profondément pour mesurer le diamètre conjugué diagonal, le procédé le plus simple qui conviendra le mieux, d’une part, pour rapprocher le promontoire du doigt et, d’autre part, pour placer le détroit supérieur le plus perpendiculairement possible par rapport à l’axe de l’enfant et de l’utérus, consistera à exagérer la flexion du bassin sur le tronc, en soulevant fortement le siège par des oreillers, ce qui infléchit la colonne vertébrale (6g. 60 et 61). Alors l’utérus s’incline en arrière et se place d’aplomb sur le détroit supérieur. La parturiente doit appuyer solidement sur le plan du lit de tout le dos et de toute la région lombaire repliée en arrière. Dans toutes ces positions, les muscles pelvifémoraux sont relâchés, ce qui élargit d’autant le canal que le fœtus doit traverser.

Dans les cas particulièrement difBciles d’engagement de la tête dans le petit bassin, on utilisera la position pendante, de Walcher. Mais c’est le contraire qu’il faudrait faire, au moment de l’entrée de la tète dans le détroit inférieur; en effet, quand la tête traverse la vulve et glisse sur le périnée, plus l’inclinaison du bassin est faible dans le décubitus dorsal, plus la tête se rapproche de la symphyse et moins le périnée a de chance de se déchirer (6g. 51, 60).

La position de latailleest utile pourlesopérationssurla vulve, telles que la restauration du périnée, et pour les opérations sur les culs-de-sac vaginaux ou sur le col, telles que 1 1 suture du col déchiré; elle est encore utile quand la tête s’engage au détroit inférieur.

La position de Walcher est pratique pour les cœliotomies, ot e 1 général toutes les fois qu’il s’agit d’atteindre par le ventre une tumeur abdominaleou un utérus gravide. ,11 y a deux variantes de cette position, qui ont l’une et

Fig. 58. — Inclinaison du bassin dans le décubitus dorsal simple.

Fig. 59. — Inclinaison du bassin dans le décubitus dorsal quand la partie supérieure du corps est soulevée.

Fig. 60. — Inclinaison du bassin dans le décubitus dorsal lorsque les cuisses sont fléchies (position de la taille).

Fig. 61. — Inclinaison du bassin dans le décubitus dorsal après soulèvement de la région lombo-sacrée et flexion des cuisses.

Fig. 62. — Inclinaison du bassin dans le décubitus dorsal dans la position de Walcher, les cuisses pendantes.

Fig. 63. — Inclinaison du bassin dans la position génu-pectorale (fïg. originales).

l’autre également pour effet de laisser retomber le paquet intestinal contre le diaphragme et de rendre accessible à la vue l’intérieur de l’excavation pelvienne : ce sont la position de Trendelenburg et la position de Veit, dans lesquelles le haut du tronc est fortement abaissé et où, soit le bassin, soit les genoux, deviennent les points les plus élevés du corps.

L’importance de ces positions est très utile à connaître pour celui qui doit entreprendre une opération césarienne, une amputation de Porro, ou d’autres laparotomies obstétricales, telles que celles nécessitées par une tumeur qui met obstacle à l’accouchement, par une grossesse extra-utérine bu une rupture de l’utérus.