III. — DE L'ACCOUCHEMENT PHYSIOLOGIQUE

Des forces et des résistances qui interviennent fendant la grossesse et l’accouchement , et de leur influence sur h position et l’expulsion de l’enfant : tunique musculaire de l’utérus, vagin, muscidature du bassin, plans du bassin.

§ 5. — De la tunique musculaire de l’utérus et de ses fonctions pendant la grossesse et l’accouchement.

L’utérus, chez la femme vierge, est pyriforme (fig: 30,

Tab. 28.

Fig. 60.

Tab. 29.

Fig- 63.

MUSCLE UTÉRIN. CONTRACTIONS UTÉRINES 109

31 , 32, 64-, 77) ; il a 7 à 8 centim. de longueur, 3 centim. dans sa plus grande largeur, et pèse 30 à 40 grammes. Ses parois sont plus épaisses que pendant la majeure partie de la grossesse.

Après la délivrance, et quand il est bien contracté, l’utérus est en antéflexion ; sa forme est à peu près arrondie, mais cependant avec un aplatissement léger d’avant en arrière surtout sur sa face postérieure ; sa longueur est alors de 16 à 18 centim. ; son épaisseur, au niveau du fond, de 2 à 4 centim. ; sa cavité d’environ 13 centim. de longueur et son poids de 730 à 1000 grammes.

De ces chiffres, il résulte que l’utérus a augmenté pendant la grossesse, en poids, en circonférence et eu épaisseur (fig. 27, 28, 76) ; l’hypertrophie a porté principalement sur la portion musculaire de l’organe.

Pendant la grossesse, la tunique musculaire de l’utérus a deux fonctions capitales : elle loge et retient le produit de conception et, en second lieu, elle détermine la situation de l’enfant. A la vérité, l’œuf est en quelque sorte niché dans la muqueuse utérine transformée en caduque, et il se nourrit et se développe aux dépens du riche système capillaire et lacunaire de cette muqueuse ; mais il n’en est pas moins soutenu par la paroi musculaire de l’utérus qui lui constitue un abri. Enfin, au moment de l’accouchement, c’est encore le muscle utérin qui intervient pour expulser le fœtus et le délivre.

L’accroissement de volume de l’utérus pendant la grossesse est, dès le début, un phénomène actif, résultant de l’allongement et de l’épaississement des fibres musculaires ; il est indépendant de la poussée excentrique produite sur ses parois par l’accroissement de l’œuf. Nous savons bien, en effet, que dans les premières semaines de la grossesse l’œuf n’occupe qu’une partie de la cavité utérine, nous savons aussi que l’utérus s’hypertrophie même quand l’ovule se développe en dehors de lui, dans les cas de grossesse extrautérine.

Occupons-nous tout d’abord de la tunique musculaire de l’utérus, de son extension et de sa texture. D’une façon générale, elle a l’étendue et la forme de l’utérus ; c’est ce qui se voit très nettement sur une coupe d’utérus gravide d'un à deux mois (fig. 17 et 18). On y reconnaît que la cavité de la matrice est plus grande que l’œuf et que ses parois pré-

Fig. 64. — Couches superficielles de la tunique musculaire de l’utérus, d'après Deville (ligure tirée de l’atlas de Lenoir, Sée et Tarnier). T, trompe, P, portion vaginale du col, Lig. 1, ligament large.

Fig. 65. — Couches profondes de la tunique musculaire de l’utérus (idem).

Fig. 66. — Disposition des faisceaux musculaires (d’après C.' Ruge).

Fig. 67 a et 67 b. — Caduque vraie expulsée en totalité (voir

sentent par conséquent une puissance de développement supérieure à celle du produit de conception. C’est dans le 4 e mois seulement, que la caduque réfléchie entre en contact avec la caduque vraie sur toute son étendue.

Fibres musculaires du col de l’utérus. — Le col est plus pauvre en fibres musculaires que le corps aussi .bien à l’état de vacuité que pendant la grossesse. Il n'a en réalité que le rôle peu actif d’un organe qui termine l’utérus et le ferme, et qui lui sert de canal d’expulsion.

Toutefois, c’est surtout par sa muqueuse que le col se distingue essentiellement du corps de l’utérus, et cette différence, qui existe déjà à l’état de vacuité, est surtout accusée pendant la grossesse, car la muqueuse cervicale est tout à fait incapable de se transformer en caduque, sauf peut-être dans sa partie toute supérieure.

Par contre, assez souvent la partie supérieure du canal cervical peut s’effacer de bonne heure et loger l’extrémité de l’œuf (Bayer, Küstner, v. Herlî), comme cela se produit presque toujours chez la primipare à la fin de la grossesse. Celte déhiscence, d’ailleurs toute individuelle dù col, tien-i drait, soit à la préexistence ou à la néoformation de fibres musculaires très puissantes qui donnent au corps del’utérus une élasticité et une tension exagérées, soit au contraires, une flaccidité ou à un ramollissement inflammatoire delà région de l’orifice interne qui s’entr’ouvre alors prématuré, ment. Il s’agit ici moins d’un fait anatomique général qui serait à peu près le même pour tous les individus, que d’une disposition spéciale, plus sujette par conséquent à des variétés individuelles. . [i

La musculaire du col est représentée par une couche re-. lativement mince de fibres musculaires obliques et circu->

Schaeffer. — Atlas-Manuel, page 110.

Tab. 30

Fig. 64

Fig. 67 a

Fig. 65

Fig. 67 b

Fig. 66

MUSCLE UTÉRIN. CONTRACTIONS UTÉRINES

laires, entremêlées de fibres conjonctives lâches et de fibres élastiques, ces dernières étant surtout abondantes au niveau de l’orifice externe.

Tunique musculaire du corps de l’utérus. — La musculaire du corps et du fond de l’utérus se compose de deux couches défibrés qui se continuent plus loin sur les trompes, le vagin et les divers ligaments ; les fibres les plus externes se distribuent à la face profonde de la séreuse et rayonnent dans les ligaments.

La couche externe (fig. 64) comprend des fibres longitudinales et des fibres plus ou moins obliques, qui vont d’une moitié latérale de l’utérus à l’autre moitié, mais qui pénètrent aussi dans la profondeur delà paroi et se mêlent aux fibres de la couche interne. Les faisceaux longitudinaux se dessinent, pendant les contractions énergiques qui suivent l’accouchement, sous forme de bandes longitudinales qu’on perçoit nettement à la palpation et qui se voient même sur les préparations anatomiques. La musculaire proprement, dite du fond de l’utérus est représentée par la couche interne; elle se compose de deux zones épaisses,, l’une droite, l’autre gauche, de fibres circulaires qui proviennent en partie de l’épanouissement de la couche musculaire circulaire de la trompe, et en partie de la continuation de sa. couche longitudinale, toutes deux fusionnées dans l’utérus. Ainsi les fibres circulaires du fond de l’utérus se disposent, autour de deux centres qui sont les points d’abouchement desoviductes (fig. 65), On retrouve là un vestige du mode de formation de l’utérus qui provient, on le sait, de la fusion, des deux canaux de Millier. Cette couche interne se développe du reste déjà chez le fœtus.

11 n’est pas facile, sans préparation préalable, de reconnaître les divers plans musculaires de l’utérus, Autrefois, on y distinguait trois couches, et en particulier une couche moyenne, très vasculaire, qu’on désignait sous le nom de couche vasculaire de la musculaire (fig. 14).

Four bien comprendre la physiologie de la musculaire utérine, il y a avantage à se représenter le groupement, anatomique des fibres musculaires comme si celles-ci formaient des faisceaux de deux espèces.

Les faisce.aux principaux vont de la face externe à la face interne de l’utérus ; ils affectent une direction longitudinale, naissenl au niveau du péritoine et finissent à la muqueuse, après avoir traversé la partie moyenne, de la.

1 12 • PHYSIOLOGIE ET HYGIÈNE DE l’ ACCOUCHEMENT

paroi utérine, soit obliquement, soit perpendiculairement Ces laisceaux sont croisés à angle droit par des faisceaux de fibres unissantes, de sorte qu’entre les fibres imbriquées il se forme des espaces rhomboïdaux (rhomboïdes musculaires de Cari Ruge, fig. 66). Ces dernières fibres proviennent des irradiations des fibres des ligaments ronds, des ligaments de l’ovaire, des ligaments infundibulo-pelviens, des ligaments larges, des ligaments sacro-rectoutérins et vésico-utérins, et en partie aussi des faisceaux musculaires qui accompagnent les vaisseaux.

Cette couche irrégulière (fig. 14) de fibres musculaires enchevêtrées dans tous les sens se rencontre aussi bien sur l’utérus non gravide que sur l’utérus puerpéral. Elle est le résultat de la contraction utérine : c’est la fonction qui la crée.

Pendant la grossesse, sauf pendant les premiers mois, les parois utérines s’amincissent, s’élargissent dans toutes les directions et se distendent. La cause en est dans l’allongement considérable (1) des fibres musculaires sans augmentation apparente de leur nombre (Sænger) ; toutes les fibres prennent alors une direction longitudinale et deviennent parallèles. Elles sont séparées par du tissu conjonctif lâche et œdémateux. C’est à cette cause qu’il convient d’attribuer le ramollissement qu’on perçoit d’abord au niveau du corps, puis au niveau du col de l’utérus.

L’hypertrophie des fibres musculairesprincipales entraîne l’allongement de l’utérus, celle des fibres de réunion son élargissement. L’agrandissement périphérique de l’utérus -entraîne mécaniquement le déplacement du tissu conjonctif des ligaments larges; c’est un phénomène analogue à celui qui se produit pendant le développement des fibromes ou des kystes de l’ovaire intra-ligainentaires et des grossesses tubaires. L’utérus en s’hypertrophiant pénètre dans les ligaments larges. L’élévation du fond de l’utérus est si prononcée que les annexes et les ligaments paraissent considérablement abaissés par rapport au corps de la matrice. Mais •ces ligaments ne se lendentqu’au débutdu travail, pendant les contractions utérines.

Le rapport entre la capacité de l’utérus et son poids est •au commencement de la grossesse comme 1 : 14, et à la fin

(1) Les fibres musculaires deviennent 10 fois plus longues et b fois plus larges.

MUSCLE UTÉRIN. CONTRACTIONS UTÉRINES

de celle-ci comme 6 : 1 (v. IlerfT). Cette différence est la conséquence de l’hypertrophie des tissus utérins au début de la grossesse, hypertrophie dont l’importance relative diminue par la suite.

Dans les suites de couches, les fibres musculaires de l’utérus subissent rapidement la dégénérescence granuleuse. Celles qui sont près de là muqueuse décrivent très vite les zigzags caractéristiques de la dégénérescence (fig. 87). Les fibres musculaires anciennes se raccourcissent jusqu’à reprendre leur longueur antérieure; quant aux fibres nouvellement formées, elles ne disparaissent pas, mais elles subissent un travail de régression quiréduit leurs dimensions au minimum et elles forment ainsi une sorte de fond de réserve musculaire. Telles sont les causes pour lesquelles l’utérus, même après l’involution qui suit l’accouchement, est plus volumineux que l’utérus de la femme vierge.

De l’accommodation du foetus pendant la grossesse.

Pendant la grossesse, l’utérus possède, comme tout organe musculaire, une tonicité de contraction. Ses contractions ne sont pas uniformes, mais on peut cependant, dans la seconde moitié de la grossesse et déjà à partir du commencement du 4* mois, constater des contractions régulières et fortes, sinon totales de l’utérus. Gêné qu’il est par ces contractions, et spécialement par les contractions énergiques du travail, le fœtus, dont les mouvements sont faibles, est dans l’impossibilité de modifier de lui-même sa position dans l’utérus, ou d’obéir aux lois de la pesanteur. Si donc, des déplacements du fœtus se produisent, on ne peut les attribuer qu’à la seule intervention de l’utérus gravide.

La position du fœtus dans la cavité utérine n’est donc due ni à l’effet de la pesanteur, ni à l’aetion de mouvements spontanés ou réflexes du fœtus, mais bien aux contractions de l’utérus en vertu desquelles le fœtus tend à s’accommoder à la forme ovoïde de la cavité utérine. Relativement aux phénomènes de Y accommodation, la tète fœtale est à la fois le meilleur point d’appui du fœtus et sa partie la plus mobile.

Plus la tête du fœtus est grosse et dure, et plus facilement elle est amenée et maintenue dans la partie de l’utérus la moins riche en fibres musculaires et où, par conséquent, sa force d’expression est la moindre, c’est-à-dire dans le seg- Scuaeffer. — Atlas-Man. d'obstétr. 8

ment inférieur de l’utérus contre l’orifice interne. Dès lors, le fœtus, pelotonné sur lui.-mème par suite de la flexion de ses membres et de sa colonne vertébrale, s’adapte au mieux à la forme ovoïde de l’utérus dont la grosse extrémité est en haut. Au fond de l’utérus, se logent donc le tronc, le siège et les extrémités ; dans le segment inférieur, à peine musculaire, la tète.

Gomme l’utérus présente pendant la grossesse une consistance molle et pâteuse, et qu’il forme un sac lâche et flasque en dehors des moments où il se contracte, il faut admettre que ce sont ses contractions indolores, mais fréquentes, qui par leur répétition régulière imposent à l’ulérus sa forme ovoïde. Leur influence sur la position de l’enfant est donc évidente. Ges contractions sont ordinairement générales, mais souvent aussi elles sont partielles et-se reconnaissent alors à ce fait qu’il se produit à la surface de l’utérus des parties dures, tantôt allongées, tantôt arrondies.

Dans lès cas de malformations prononcées du fœtus ou de l’utérus (utérus unicorne, bicorne ou avec développement musculaire imparfait), ou bien encore quand la tète du fœtus est anormalement petite ou au contraire a un volume exagéré, la présentation du sommet est plus rare.

Plus la grossesse est avancée, plus la tête du fœtus, est volumineuse etdure; aussi dans les accouchements prématurés la présentation du sommet est-elle d'autant plus1 fréquente que ceux-ci se produisent à une époque plus rapprochée du terme.

Les présentations qui se rencontrent le plus souvent sont donc les présentations longitudinales, c’est-à-dire celles/ dans lesquelles le grand axe du fœtus se présente d’aplomb sur le plan du détroit supérieur ou, ce qui revient au même, est dirigé suivant le grand diamètre de i’utérus. Des présentations longitudinales, celles du sommet sont- les plus fréquentes.

Dans les 2/3 des cas de présentations du sommet, le dos de l’enfant regarde le côté gauche de la mère et au moment du travail il s’oriente à gauche et en avant. Nous disons alors que la tête est en ire position. Cela tient à ce que, comme nous l’avons déjà dit, le diamètre transversal de Vutérus se place, pendant la grossesse, dans le diamètre oblique gauche du bassin, de sorte que, par le palper, le bord gauche de la matrice peut se sentir en avant à travers la paroi abdominale. En outre, comme il est impossible que

MUSCLE UTÉRIN. CONTRACTIONS UTÉRINES

Vif

le dos du fœtus, qui à la fin de la grossesse est large et d’ailleurs convexe, se mette en rapport avec la convexité de la colonne lombaire, il en résulte qu’il ne se placera pas dans la portion postérieure ou droite de l’utérus et qu’il se logera par conséquent dans sa portion antérieure ou gauche. Jusqu’au début du travail la position du dos du fœtus, c’est-à-dire son orientation en avant ou en arrière, est déterminée par la pesanteur, à laquelle l’utérus gravide obéit forcément; il faut même faire intervenir ici le poids proportionnellement si considérable du foie du fœtus. Mais à partir du début des contractions du travail, le dos tourne en avant et y reste. Le siègedu placenta a aussi une certaine influence sur l’orientation du fœtus.

Dans les cas de bassins en entonnoir par cyphose lombosacrée, où par conséquent la lordose lombaire habituelle fait défaut, le dos est aussi fréquemment orienté à droite qu’à gauche et les première et deuxième positions du sommet sont d’égale fréquence.

11 paraîtrait que chez les japonaises le rapport entre ces deux positions est inverse de ce qu’il est chez les femmes de nos pays. Dans les cas rares de torsion de l’utérus à gauche, il est très probable que l'occiput est orienté en arrière et que, dans ce cas, on constate une 2e position du sommet.

Note additionnelle.

[Pendant la vie intra-utérine, le fœtus a une attitude particulière ; il est, en effet, fléchi dans tous ses segments et affecte dans son ensemble la forme d’un ovoïde,

Dans les trois derniers mois de la gestation, la grosse extrémité del’ovoïdefœtal correspond au siège du fœtus accompagné des membres inférieurs ; mais au début de la grossesse, c’est au contraire la tête qui enforme le plusgros segment. Il y adonc tout lieu de penser que le fœtus s’orientera d’une façon différente suivant l’époque de la grossesse. Le fœtus cherche naturellement à s’accommodera la forme de la cavité utérine en vertu d’une loi générale qui s’applique à tous les êtres organisés, et d’après laquelle ils tendent toujours à s’adapter auxconditionsde leur milieu avec le moindre effort et pour leur plus grande commodité. C’est une variété de cette loi générale quePajotaformuléesous le nom de loi de l’accommodation, et que Pinard a appliquée à la

grossesse pour expliquer la fréquence relative des présentations du fœtus. Voici cette loi :

« Quand un corps solide est contenu dans un autre* si le contenant est le siège d’alternatives de mouvement et de repos, si les surfaces sont glissantes et peu anguleuses, le contenu tendra sans cesse à accommoder sa forme et ses dimensions aux formes et à la capacité du contenant. »

Le fœtus, soit par lui-même, instinctivement et grâce à ses mouvements actifs, soit sous l’influence des contractions utérines, se place donc de façon à s’adapter à la forme ovoïde de l’utérus, c’est-à-dire que son axe longitudinal se place verticalement suivant le grand axe de l’utérus, et que sa grosse extrémité qui est le siège se loge à la fin de la grossesse au fond de l’utérus; la théorie fait donc prévoir que les présentations longitudinales sont la règle, et que dans la majorité des cas la tête du fœtus sera en bas. C’est du reste ce qui résulte de l’observation clinique.

Si le fœtus ou l’utérus ont une forme anormale, l’accommodation ne perdra pas ses droits, mais elle se manifestera d’une manière particulière. C’est ainsi que pour les fœtus hydrocéphales, la proportion des présentations du siège est plus grande que pour les fœtus bien conformés. Lorsque l’utérus est cordiforme ou que ses dimensions transversales l’emportent sur ses dimensions verticales, la présentation de l’épaule est la règle.

On s’explique très biencesfaits. De même s’il yahydramnios, la cavité utérine étant très spacieuse, le fœtus y évolue à l’aise et n’a aucune tendance à s’accommoderel à se fixer,

Si le fœtus a l’attitude qu’on observe dans la présentation du siège «mode des fesses, c’est-à-dire si ses jambes sont redressées sur ses cuisses au lieu d’être fléchies, la grosse extrémité de son ovoïde correspondra à la tète contre laquelle seront appliqués lesjambes et les pieds. En ce cas, si lefœtus obéit àla loi de l’accommodation, il devra se placer de façon à ce que son siège occupe l’étroit segment inférieur de l’utérus, et à ce que sa tète augmentée des jambes et des pieds occupe le large fond de l’utérus. En fait, quand le fœtus se présente par le siège mode des fesses, sa positionne se modifie pas spontanément.

Pour expliquer que le fœtus oriente le dos en avant, on invoque avec raison la saillie de la colonne lombaire delà mère. Mais il faut remarquer en outre : 1° que sur une coupe transversale, le grand axe de l’utérus est dirigé de

MUSCLE UTÉRIN. CONTRACTIONS UTÉRINES

droite à gauche, et 2° que le fœtus, dont les membres sont repliés en avant de l’abdomen et du thorax, a, au niveau du tronc, des dimensions plus grandes d’avant en arrière que d’un plan latéral à l’autre. En vertu des lois de l’accommodation, ily adonc toute raison pour que le fœtus place, d’avant en arrière dans l’utérus, son petit diamètre qui va du plan latéral droit au plan latéral gauche, et oriente sa grande dimension : dos, membres, suivant le diamètre transversal de l’utérus. Il en résulte que le dos est alors dirigé à droite ou à gauche et en même temps en avant.

Le fœtus se place en définitive de telle façon que son dos regarde soit à droite, soit à gauche ; il est donc logique d’admettre 2 positions : l’une droite, l’autre gauche.

En outre, le dos est ordinairement dirigé en avant, mais ilestévidentqu’il peut aussi se tournerlégèrementen arrière, ou rester directement à droite ou directement à gauche, d’où les 3 variétés : antérieure, transversale et postérieure.

La présentation est la grosse région fœtale qui tend à s’engager ou qui s’engage au détroit supérieur. Le fœtus peut se présenter en long par la tète ou le siège, qui sont les extrémités de l’ovoïde fœtal, ou en travers, par le tronc.

La tète se présentant, elle peut être fléchie, dans l’attitude naturelledu fœtus; ou défléchie, dans une altitude anormale et exceptionnelle que Pinard considère comme secondaire aux contractions du travail,, car il ne l’a jamais rencontrée pendant la grosspsse. Dans le premier cas, on dit qu’il y a présentation du sommet; dans le deuxième cas, présentation de la face, dont une variété est la variété frontale ou présentation du front.

Le siège ou extrémité pelvienne peut aussi s’offrir au détroit supérieur dans l’attitude naturelledu fœtus, c’est-àdire avec les membres inférieurs fléchis et accolés au bassin, on dit alors que la présentation du siège est complète; mais si les membres inférieurs ne restent pas appliqués contre le bassin, la présentation du siège est incomplète ou décomplétée. La présentation du siège décomplétée présente trois modes : les membres inférieurs sont-ils relevés en attelle au-devant de l’abdomen et du thorax de façon à ce que les pieds arrivent au niveau de la face ou du front du fœtus, il s’agit du mode des fesses (t) ; les membres inférieurs

(1) On peut admettre que l'attitude du foetus avec jambes relevées est primitive et qu’elle résulte d’un mode particulier de dévelop-

sont-ils étendus en totalité, il s’agit du mode des pieds ; ne le sont-ils que partiellement, les jambes restant fléchies sur les genoux, la présentation du siège est décomplétée, mode des genoux.

La présentation du tronc est appelée aussi 'présentation de l’épaule , depuis que Mme Lachapelle a montré que dans le cours du travail, l’épaule finit toujours par arriver au centre du bassin. Il y a donc une présentation de l’épaule droite et une présentation de l’épaule gauche avec les trois variétés suivantes : acromiale, cubitcde et brachiale.

On a pris des points de repère sur les diverses présentations, pour faciliter la désignation des positions et des variétés. Ces points de repère (1) sont :

La pointe de l’occipital pour la présentation du sommet,

Le menton Le sacrum L’acromion

de la face, du siège, de l’épaule.

Suivant que le point de repère est à gauche ou à droite, on dit que la position est gauche ou droite.

pement. Cette attitude ne diffère du reste de l’attitude habituelle (lu^ fœtus que par l’extension des jambes substituée à leur flexion. J’ai observé dans deux cas d’avortement, l’un de quatre mois et demi avec enfant mort pendant le travail, l’autre de trois mois avec enfant macéré, des fœtus dont les membres inférieurs étaient relevés en attelle. Il y avait lieu de penser que cette attitude était originelle, car il n’existait aucun obstaele à l’expulsion des fœtus, et de plus à cette époque de la grossesse le fœtus est suffisamment libre dans l’utérus pour qu’il n’ait à subir aucune compression spéciale de la part des parois de cet organe. Quelques cas analogues ont du reste été publiés.

(1 ) Il ne faut pas confondre, ce que les débutants ont assez de tendance à faire, les points de repère avec les signes caractéristiquéSJ des présentations au toucher. Ces signes caractéristiques sont en, effet :

La fontanelle postérieure pour la présentation du sommet ;

Les orifices des narines — • — de la face ; 3

Le coccyx — — du siège ; |

Le gril costal — — de l’épaule.

Les points de repère sont absolument conventionnels, et destinés simplement à faciliter le langage obstétrical ; les signes caractéristiques sont au contraire des points ou des régions tangibles du fœtus et qu’on doit avoir sentis sous le doigt avant d’être autorisé à formuler un diagnostic.

MUSCLE UTÉRIN. CONTRACTIONS UTÉRINES

Pour une même position, droite par exemple, il y a trois variétés, Y antérieure, la transversale et la postérieure, suivant que le point de repère regarde à droite et en avant, ii droite et transversalement, à droite et en arrière. Ces directions s’entendent sur toute la hauteur de la filière pelvigénitale et non pas seulement au niveau du détroit supérieur, comme pourraient le faire penser les points de repère pris sur Je bassin de la mère. Ces points de repère sont, en effet, l’éminence ilio-pectinée, le milieu de la ligne innommée, la symphyse sacro-iliaque.

S’il s’agit d’une présentation du sommet, et que l’occiput soit dirigé à gauche et en avant, on énoncera le fait en disant :

présentation du sommet en position gauche, variété antérieure, ou plus simplement occipito-iliaque gauche antérieure , ce qui s’écrit en abrégé : 0.1. G. A. — H y a également les positions O.I.D.P., 0.1. G. P., O.I.D.A.

Pour la présentation de la face, on dira : présentation de la face en position droite, variété postérieure, ou plus simplement mento-ïliaque droite postérieure, qui s’écrit en abrégéM.I.D.P.

Pour la présentation de l’extrémité pelvienne, on dit par exemple : présentation du siège complète en position gauche, variété antérieure, ou siège complet en sacro-iliaque gauche antérieure, ou plus simplement siège complet en S.I.G.A.

S’agit-il d’une présentation de l’épaule, il faut pour la caractériser savoir de quel côté est orienté le moignon de l’épaule ou l’acromion. Il y a, par exemple, une présentation de l’épaule droite en acromio-iliaque gauche, ce qu’on peut énoncer aussi en disant que le fœtus se présente en acromio-iliaque gauche de l'épaule droite, ou en AIG de l’épaule droite . — 11 n’y a pas ici de variétés comme dans les autres présentations, l’épaule restant transversale, mais il est important de savoir si le dos est en avant ou en arrière, il y a donc des variétés dorso-antèrieures et dorsopostërieures.

A la fin du travail, les variétés se modifient et pour le sommet, par exemple, l’occiput se place en avant sous le pubis ou en arrière dans laconcavilé du sacrum. On dit alors que les positions sont directes: directe antérieure ou pubienne et directe postérieure ou sacrée. On reconnaît ainsi :

mento-pubienne, menlo-sacrée ; sacro-pubienne, sacro-sacrée.

Sur 230 accouchements on rencontre environ :

240 présentations du sommet ;

du siège ; de l’épaule :

de la face.

Mais la proportion des présentations autres que celle du sommet est d’autant plus faible que les femmes ont été mieux observées pendant la grossesse, qu’on a rectifié chez elles l’altitude du fœtus, et maintenu celui-ci la tête en bas à l’aide de la ceinture eutocique ou d’un bandageapproprié quelconque. Cette précaution ne doit, du reste, jamais être omise même si l’enfant se présente par le sommet, quand on reconnaît que la présentation est mobile et que, par conséquent, elle n’èst pas encore définitive .]

Des contractions utérines et de leur influence sur le fœtus et sur l’œuf

Lorsque l’utérus se contracte, il tend à reprendre sa forme propre, c’est-à-dire à redevenir pyriforme, sinon comme il l’était avant la grossesse, mais du moins autant que le lui permet la présence du produit de conception dont la forme est ovoïde. L’utérus durcit pendant la contraction, ses dimensions antéro-postérieure et verticale augmentent, et comme il prend un point d’appui fixe sur la convexité de la colonne lombaire de la mère, il se projette en avant et repousse la paroi abdominale qui devient plus saillante.

La partie supérieure du corps de l’utérus se contracte comme un muscle creux; elle a'donc pour effet de distendre et d’allonger le segment inférieur, qui obéit à cette distension, soit parce qu’il est peu résistant étant peu riche en fibres musculaires, soit parce qu’il y aurait ici antagonisme d’innervation.

Quoi qu’il en soit, le segment inférieur, avec le col etle vagin qui lui font suite, forme la filière que doit traverser le fœtus. Le col et l’orifice externe sont pauvres en fibres musculaires, mais riches en fibres élastiques. Ces fibres sont longitudinales en dehors, circulaires'èn dedans. Les fibres

MUSCLE UTÉRIN. CONTRACTIONS UTÉRINES 121

circulaires s’entr’ouvrent sous la pression de la tête ; elles s’enitr’ ouvrent aussi à la suite de la traction exercée sur elles par les fibres musculaires longitudinales qui, avec les fibres longitudinales cfu corps de l'utérus et les fibres des ligaments ronds, auxquelles elles sontunies au point de vue anatomique et au point de vue fonctionnel, forment une sorte de muscle rétracteur qui attire en haut et en dehors les fibres circulaires du col. Le colest donc serré par ces fibres à la manière d’une blague à tabac. Il n’existe pas de sphincter musculaire, mais un sphincter élastique. La dilatation du côl et du segment inférieur pendant le travail rend sa lumière six fois plus grande qu’elle n’était auparavant, et lui donne un diamètre de 8 centimètres.

Le muscle creux, c’est-à-dire le fond de l’utérus, s’élève d’un travers de doigt dès le début de la contraction. La contraction de l’utérus et l’eiïort abdominal exercent, de concert avec toutes les résistances au passage du fœtus, une compression générale sur le produit de conception. Sous cette influence, la fiTière génitale et, en premier lieu, le segment inférieur, s’étirent et se distendent. Consécutivement, le fœtus se redresse et il s’allonge d’environ 3 cent, et demi, comme on le voit sur les coupes congelées de femmes mortes pendant le travail ; de ce redressement, résulte naj turellement une pression sur la colonne vertébrale du fœtus.

Cette, théorie, émise par Lahs, me parait expliquer ce fait important et indiscutable du mouvement d’extension du fœtus et de l’allongement de l’utérus pendant la contraction, mais elle n’explique . pas suffisamment pourquoi l’utérus redevient piriforme, aplati et antéfléchi, comme il l’est originairement. Cette force n’est qu’une composante de la pression intérieure générale. Elle est comprise implicitement dans cette force que Schatz, dans sa théorie, désigne sous le nom de force de restitution de forme de l’utérus (1).

(d) Schatz est d’un autre avis que Lahs dont nous venons de faire connaître la théorie. Il distingue la pression générale de l’utérus, la force de restitution de forme de l’utérus et du fœtus, et la pression suivant l’axe du fœtus qui résulte des deux autres.

La pression intra-utérine, qu’on peut enregistrer au niveau du détroit supérieur à l’aide de ballons de caoutchouc introduits dans le col, comme l’ont fait Schatz et Westermark, est influencée par la pression abdominale; elle se modifie par conséquent avec toutes les causes accidentelles de variations de cette dornière pression, telles que distension gazeuse, etc.; elle varie avec la hauteur du fond dé l’utérus au-dessus du détroit supérieur; avec la station de lafemme:

La pression intra-utérine s’abaisse d’abord avec la rnpfure des membranes ; mais elle remonte bientôt et tend à reprendre son ancienne hauteur sans toutefois pouvoir l’atteindre, ce qui tient à l’écoulement des eaux et à l’engagement de plus en plus profond de l’enfant. Plus la pression intra-utérine est grande, plus sont douloureuses les contractions du travail. La courbe des contractions s’élève d’abord lentement, puis relativement vite, puis de nouveau lentement jusqu’à ce qu’elle atteigne son maximum dont la durée est de 8,1 secondes. La courbe descend ensuite d’abord lentement, puis plus vite et finalement avec une extrême lenteur jusqu'à ce qu’elle redevienne horizontale, ce qui indique l’arrêt complet de toute contraction utérine. La pression intra-utérine varie entre 20 et 220 millim. de mercure, soit entre 2 et 25 kilogr. avec une moyenne de 55 millim., 6 à 163 millim., 3 ou de 107 millim. de mercure. D’après Schatz, la pression maxima est de 100 millim. de mercure ou de 10 kil. La pression intra-utérine augmente pendant le travail, et atteint son maximum à la fin de celui-ci. Pendant les contractions du travail, elle mesure au tocodynamomètre de Schatz de 8 kil., 5 à 27 kil., 6.

Les contractions sont péristaltiques et partent des trompes.pour aboutir à l’orifice interne. Ces contractions péristaltiques ont été constatées par Kohrer sur les animaux, par v. Herfï sur les femmes au cours de l’opération césarienne, mais Ahlfeld ne les a jamais observées.

L’auteur a étudié dans tous ses détails les variations de la pression intra-utérine pendant les diverses périodes du travail, à l’aide d’une pelote en forme de casque introduite dans l’utériis et qui est mise en communication avec un appareil enregistreur à air comprimé comme dans le kymographion. Il a enregistré ainsi les élévations et abaissements de pression correspondant aux contractions utérines et aux intervalles de celles-ci.

Vers la fin de la période de dilatation, les contractions deviennent plus fortes et plus longues, leurs intervalles diminuent et les courbes de plusieurs contractions consécutives se combinent pour ainsi dire. Dès le début du travail, il existe des contractions isolées simples, typiques, et aussi des contractions associées par deux, par trois ou davantage, c’est-à-dire des groupés de contractions.

La rupture des membranes n’a presque pas d’influence sur la forme des courbes de contractions, tandis que cette forme est au contraire fortement modifiée à partir du moment où la tête commence à traverser le col à la dilatation complète. Les contractions utérines qui, à partir de ce moment, ont acquis leur maximum d’intensité, conservent les mêmes caractères pendant toute la période d’expulsion, et leur courbe s’élève encore à la- fin de cette période. Les in¬

dans le décubitus dorsal, par exemple, elle est de 30 millim. de mercure ; enfin avec la tension des parois utérines, qui est elle-même fonction du volume du contenu.

MUSCLE UTÉRIN. CONTRACTIONS UTÉRINES

tervalles des contractions sont encore plus courts. La durée des contractions est beaucoup plus variable que pendant la période de dilatation. Mes courbes démontrent l’existence d’un maximum sous forme de plateau pendant la période d’expulsion, c’est également l’opinion des auteurs déjà anciens qui ont étudié les premiers la question, c’est aussi celle de Westermark, mais Schatz est d’un avis contraire.

Voici ce que montrent mes courbes, relativement à la durée de chacune des 3 phases de la contraction : période ascendante, période du maximum, période descendante (1) :

Période .de début . . 0 à50 secondes, en moyenne 15,8 secondes

— du maximum. 14-75 — — 35,2 —

— de déclin . . 3-100 — — - 32,9 —

Quand Westermark donne comme durée du maximum de 2 à29 secondes, en moyenne 8,1 secondes, cela prouve seulement que l’utérus exige, pour revenir à sa forme et à sa situation de repos, plus de temps que ne dure l’excès de pression produit par la contraction.

Ces recherches ont un véritable intérêt pratique pour l’explication de l'inertie et de la tétanisation partielle de l’utérus.

Durée de la grossesse. — La durée de la grossesse paraît être régie par cette loi de périodicité qui domine les manifestations de la vie génitale de la femme, et qui produit ces alternatives de haut et de bas que l’on observe chez elle dans les fonctions de nutrition, de circulation et d’innervation.

On compte, 280 jours ou 10 mois lunaires comme durée moyenne de la grossesse. Au bout de ce temps, la grossesse est arrivée à terme et d’ordinaire ^accouchement a lieu. 11 en résulte que c’est l’afflux sanguin qui se produit du côté des organes génitaux à la 10e époque menstruelle qui détermine l’accouchement ; mais évidemment il peut encore y avoir d’autres influences extérieures capables de produire des contractions utérines du travail.

L’accouchement est dit à terme, quand il se produit entre la 38e et la 41e semaine. 11 est prématuré, lorsqu’il a lieu entre la 28e et la 38e semaine ; l’enfant est alors viable, car avec des soins attentifs il est possible de l’élever. L’accou-

(1) De ces courbes enregistrées pendant le travail, quelques-unes plus typiques et plus instructives ont été représentées ici, elles sont tirées de ma brochure intitulée : Wehenihœtigkeit, etc., chez Hirschwald, Berlin, 1896).

leur avec efforts d’expulsion qui ait été enregistrée dans le décubitus dorsal.

Tête à la vuive.

de ce point, la femme est couchée sur le côté.

Efforts d’expulsion sans contractions utérines.

Contractions sans efforts d’expulsion.

-<•— C Sortie de la tête.

Effort d’expulsion sans douleur.

Dernière douleur.

Enfant complètement expulsé.

MUSCLE UTÉRIN. CONTRACTIONS UTÉRINES

chement est immature de la 16e à la 28« semaine ; en ce cas, l’enfant n’est pas encore viable, quoique, après son expulsion, il puisse présenter des contractions cardiaques pendant plusieurs minutes et même pendant plusieurs heures ; la formation du placenta aux dépens de la caduque sérotine est terminée depuis le commencement du 4e mois. Enfin, on dit qu’il y a avortement, quand l’expulsion du produit de conception se fait avant la 16e semaine ; à cette époque l’œuf est encore entièrement villeux.

Si la grossesse dure plus de 41 semaines et surtout plus de 300 jours, on dit que la' grossesse est 'prolongée , les enfants sont alors particulièrement développés. Le faux travail (missed iabour) est un travail qui a débuté, mais qui ■ s’est arrêté.

Causes de l’accouchement à terme. — L’établissement du travail est évidemment sous la dépendance du système nerveux central. Comme causes efficientes, mais non déterminantes, il faut citer : la distension de l’utérus par le fœtus à terme, la pression de l’enfant sur l’orifice interne quis’entr'ouvre, la thrombose des veines placentaires et la nécrose de la caduque, enfin l’action des produits de désassimilation du fœtus qui passent dans l'organisme maternel et s’yaccumulent, quand ils ne sont pas éliminés assez rapidement ; parmi ces produits de désassimilation, il faut noter en premier lieu l’acide carbonique.

Le point de départ des contractions utérines se trouve principalement dans les éléments ganglionnaires situés autour du col utérin, mais c’est dans la moelle que se trouve, le centre qui les régularise.

Voici ce que nous savons de Y innervation de l’appareil génital : Les nerfs qui arrivent à l'utérus proviennent de trois sources dillérentes : a) de la moelle, par l’intermédiaire des nerfs sacrés qui envoient des filets dans les ganglions cervicaux situés dans la paroi vaginale du cul-de-sac postérieur ; leur compression produit les douleurs conquassantes de la fin de l’accouchement au moment du passage de la tète à la vulve ; b ) du plexus utérin constitué par des filets des plexus aortique, mésentérique et hypogastrique; c) enfin des ganglions de Dernbo qui se trouvent isolés dans la paroi du cul-de-sac vaginal antérieur (fig. 68).

Tous ces nerfs contiennent des filets moteurs et des filets, sensitifs, maisceux qui viennent des nerfs sacrés renferment

principalement des filets d’arrêt centripètes. , Les nerfs de l’ovaire provoquent de fortes contractions utérines par excitation du bout central.

Les contractions utérines peuvent être provoquées par.des hémorrhagies brusques et profiises, par une surcharge du sang en acide carbonique, par une forte élévation de température, par l’ingestion de quinine, de salicylate de soude, d’ergot de seigle, ou de tout autre poison, tel que la strychnine par exemple. Elles peuvent être provoquées encore par l’excitation expérimentale des nerfs ovariens, qui font partie du plexus spermatique (constitué par des filets émanant du plexus rénal etdu plexus aortique) et dont les deux ganglions, l’un droit èt l’autre gauche, sont en relation fonctionnelle avec l’utérus et le plexus utérin. Toutcetappareil nerveux des organes génitaux, dérivé du système du ï grand sympathique, peut se poursuivre jusqu’au ganglion cœliaque qui, comme on le sait, se rattache au pneumogastrique. Enfin, les excitations directes portées sur l’utérus peuvent provoquer des contractions de cet organe. Ces excitations agissent par voie réflexe ; de plus, les contractions utérines peu vent aussi se produire sans l’intervention du sys- . tème nerveux central, grâce à la seule présence des centres nerveux propres de l’utérus (fig. 68). Entre l’utérus et les mamelles il y a également des connexions réflexes.

Les nerfs utérins sont, dès le début et jusqu’à la fin delà grossesse, dans un état d’excitabilité particulière ; ils sont, pendant tout ce temps, épaissis par la production de tissu conjonctif, il a été démontré expérimentalement que la conception et l’accouchement sont possibles même quand la moelle lombaire est totalement détruite, ou qu’elle a perdu ses connexions avec le cerveau et la partie supérieure de la moelle, comme celase voit dans laparaplégie, les echinocoques et les néoplasmes des vertèbres dorsales, etc. En ce cas, les contractions utérines sont vraisemblablement sous la dépendance des ganglions de Dembo.

Dans l’utérus même on ne trouve pas de ganglions, mais de nombreuses cellules nerveuses de différentes formes, disséminées dans un réseau de fibres du grand sympathique, et anastomosées entre elles et avec ces fibres. En outre, le tissu utérin est parcouru par de longues fibres à mvélinedu système nerveux cérébro-spinal distinctes des fibres du sympathique.

Sous l’influence des contractions de l’utérus, du vagin et

des autres Iractus génitaux, les nerfs sensitifs du vagin et de la vulve entrent aussi en jeu. Le nerf honteux et sa branche cliloridienne innervent cette région. Leur excitation produit, d’une part, la réplétion du tissu caverneux du col, du vagin et de la vulve (par le plexus hypogastrique inférieur), d’autre part, la contraction du muscle constricteur du vagin, du releveur de l’anus et de toute la musculature du plancher pelvien (par les nerfs lombo-sacrés), en somme des muscles qui jouent un rôle important pendant l’expulsion du fœtus.

§ 6. — De la période de dilatation et des phénomènes qui se produisent pendant cette période au niveau du segment inférieur et du col.

Le col de l’utérus n’a, en général, aucune influence sur le développement de l-’œuf pendant la grossesse ; tout au plus, trouve-t-on des cellules déciduales à quelques millimètres au-dessous de son orifice interne. C’est qu’en effet le corps de l’utérus est seul apte à recevoir l’œuf, à le recueillir et à le conserver dans de bonnes conditions.

Le col ne subit aucun changement de longueur jusqu’au moment du travail, etson raccourcissement pendant la grossesse n’est qu’apparent, comme nous l’avons déjà dit. Si la muqueuse du col contribue à la formation’ de la caduque, après déplissement de l’orifice interne anatomique, la limite supérieure de la muqueuse du col est indiquée par un bourrelet, Vanneau de Muller. Toutefois, c’est seulement chez les primipares que la dilatation du segment inférieur entraîne l’ouverture de l’orifice interne et le déplissement de la partie supérieure du canal cervical.

Dès le début du travail, les contractions utérines ont pour effet de tasser en quelque sorle les fibres musculaires de l’utérus vers le fond de l’organe tout autour du fœtus. Celui-ci, presséde toutes parts, subitalors suivant son grand axe, dans les présentations longitudinales, une pression qui l’applique fortement contre le petit bassin. Mais comme le fœtus est la nartie mobile, il en résulte que le muscle utérin, agent afctif, doit trouver un point d'appui dans l’organisme maternel pour être en mesure de vaincre les résis- Schaeffer. — Atlas-Man. d’obstétr. 9

130 PHYSIOLOGIE ET HYGIÈNE DE l’aCCOL'CHEMENT

Fig. GS. — Innervation des organes génitaux delà femme, en

partie d’après Frankenhaüser, et d’après Ilirschfeld (fig. color.). — 1, Plexus hypogastrique aortique. 2, Plexus mésentenque inferieur du rectum. 3, Ganglions lombaires du grand sympathique, 4, Plexus spermatique, dérivant du plexus rénal et du plexus aortique; et se rendant à la trompe, à l’ovaire et au fond de l’utérus. 5, 3« et 4e branches du plexus sacré formant le plexus hypogastrique inférieur avec le système des ganglions 6 et 7 qui innervent le col de buteras.

8, Rameaux utérins. La partie inférieure de l’utérus est innervée par le plexus hypogastrique inférieur, la partie moyenne par le plexus hypogastrique aortique inférieur, le fond par le plexus spermatique et par quelques rameaux isolés des deux autres plexus. 9, Plexus vésical. 10, Nerf sciatique. 11, Branche allant au releveur de l’anus et provenant du 4e nerf sacré. 12, Nerf honteux. 13, prolongement de ce nerf sous le nom de nerf dorsal du clitoris. R, rectum. U, utérus. B, vessie. D, muscle transverse du périnée, coupé entravers.’ S, os iliaque. P, pubis. U?*, uretère. A o, aorte. V, vagin, ha, mus-, cle releveur de l’anus. Ov, ovaire. T. trompe.

Fig. 69. — Muscles du périnée (fig. orig. en partie d’après Savage) (color.). — 1, muscle grand fessier. 2, muscle releveur de l’anus. 3, sphincter anal. 4, muscle obturateur externe. 5, tubérosité de”, l'ischion. 6, muscle ischio-caverneux et muscle bulbo-caverneux ou érecteurdu clitoris. 7, muscle constricteur de la vulve. 8, coccyx. ,

9, symphyse pubienne avec le ligament suspenseur du clitoris. 10, glande de Bartholin. 11, anus. 12, vagin. 13, urèthre. 14, tissu conjonctif représenté en 6 dans la figure 30 etnotammentle fascia7.

1 S, ligament sacro-tubérositaire ou grand ligament sacro-sciatique^1

tances qu’opposent à la descente du fœtus le détroit supérieur, le rectum rempli de matières fécales, la vessie distendue par l’urine, la saillie des muscles psoas-iliaques, de l’acétabulum et des épines sciatiques, la tonicité du releveur de l’anus et du constricteur de la vulve, et enfin la résistance du coccyx, du périnée et de la symphyse.

Des points d’appui de l’utérus. — Les points d’appui de l’utérus sont constitués par ses insertions inférieures, car ce sont les parties inférieure de l’utérus et supérieure du vagin dont la distension est portée au maximum dans les cas de dystocie. Il en est ainsi, par exemple, lorsque le fœtus rencontre une résistance exagérée, comme c’est le cas dans les rétrécissements du bassin, et lorsqu’il se produit par conséquent des contractions énergiques et prolongées.

- Sur l’utérus d’une femme morte peu d’instants après

Fig 68.

l'accouchement (1), on voit se différencier deux régions : une région rétractée et à parois épaisses, c'est le corps de l’utérus proprement dit, au-dessous de laquelle flotte une partie plus mince et souple qui finit à l’orifice externe, c’est le canal cervico-utérin. Sur ['utérus gravide ou parturient, avant la dilatation de l’orifice interne (2), on distingue plus ou moins nettement trois parties : 1° la partie supérieure du corps de l’utérus qui est contractile ; 2° la partie inférieure distendue du corps de l’utérus, mesurant 7 cm. de hauteur environ, et finissant à l’orifice interne, c’est le segment inférieur de l’utérus, et enfin 3° le canal cervical intact.

On donne le nom d'anneau de contraction au bourrelet qui limite inférieurement la zone contractile et épaisse du fond de l’utérus ; cet anneau, qui est le résultat de la contraction, est rarement perceptible sur la femme vivante, encore plus rarement sur le cadavre. Au-dessous de l’anneau de contraction, le canal génital tout entier est aminci pendant le travail et élargi dans le sens transversal, mais il n’est allongé que dans la partie comprise entre l’orifice interne et l’anneau de contraction. C’est cette dernière partie de l’utérus, distendue, allongée et amincie par traction, qui est à proprement parler le segment inférieur de l’utérus, tandis que le canal cervical et le vagin, du moins dans les conditions ordinaires et lorsqu’il n’existe pas d’obstacle sérieux à l’accouchement, sont simplement dilatés et laminés par la pression excentrique de la tête. Mais si l’obstacle à l’accouchement est très considérable, le col et le vagin peuvent aussi être soumis à un tiraillement dans le sens de leur longueur comme le segment inférieur lui-même, ce qui revient à dire que, lorsque les contractions utérines doivent être particulièrement fortes, TFcanal génital est alors obligé de s’amarrer à des points d’attache plus profondément situés.

Le premier point d’appui, en allant de haut en bas, est représenté par la région de l’orifice interne, nous apprendrons plus tard à connaître son mode de fixation. Quel est maintenant le point d’appui situé au-dessous de lui ?

Sur la plupart des nombreuses pièces de rupture de

(1) Braune, coupe congelée d’une parturiente à la période d’expulsion (Atlas der Geburtsh , fig. 4) ; Schroeder, coupe d'une femme récemment accouchée (1886).

(2) Schroeder et Strate, 1886, coupe congelée.

132 PHYSIOLOGIE ET HYGIÈNE DE l’ ACCOUCHEMENT

l’utérus conservées à la clinique obstétricale de Munich, j’ai rencontré des solutions de continuité longitudinales ou obliques, ou des déchirures transversales se continuant en bas par un long prolongement triangulaire ; mais ces déchirures étaient toujours disposées de telle façon que, commençant en haut à l’anneau de contraction, elles finissaient en bas à 1/2 ou 2 centimètres de l’orifice externe (fig. 16 dans le texte). Quelquefois cependant la solution de continuité descend directement jusque sur le vagin, mais alors elle n’intéresse pas la totalité du col, carordinairemeut elle s’arrête dans le canal cervical à la hauteur que je viens d’indiquer, laissant intact le museau de tanche et se poursuivant simplement sur la voûte vaginale.

De ces considérations, il semble manifestement résulter qu’il y a trois étages ou étapes de points d’appui ou de fixation, qui entrent en jeu successivement suivant le moment du travail considéré et suivant l’intensité de l’obstacle apporté à l’accouchement. Ce sont : a) la partie supérieure du col et notamment l’orifice interne ; b ) la partie du col situé à 1/2 ou à 2 cm. au-dessus de l’orifice externe sur l’utérus puerpéral ; c) enfin la voûte du vagin.

En fait, tous ces phénomènes s’expliquent assez bien par les particularités anatomiques.

Les moyens de fixation de la région de l’orifice interné du col formant le groupe a) sont réalisés par ces faisceaux musculaires et surtout par ces solides fibres tendineuses qui, d’une part, forment . les replis de Douglas, et qui, d’autre part, après avoir entouré lé canal génital à la base du ligament large, depuis le niveau de l'orifice interne jusqu’aux culs-de-sac du vagin, fixent le col aux parois pelviennes. Ces fibres tendineuses, resplendissantes et nacrées, ont-, été désignées sous le nom de ligament cardinal (Kocks), elles irra-ÿ'. dient dans les ligaments utéro-recto-sacrés et utero -vésico-pubiens, aussi bien que sur les parois latérales du bassin (fig. 73).

Au-dessus de cette couronne ligamentaire, l’utérus est uni mollement aux organes voisins par une couche de tissu conjonctif lâche. Ce tissu conjonctif a le caractère du tissu sous-séreux, il recouvre l’utérus en avant et en arrière, au-dessous du péritoine qui formé les espaces vésico- et recto-utérins ; sur les côtés, ce tissu conjonctif: appartient aux ligaments larges. Les ligaments larges représentent/ le mésentère des organes génitaux internes ; pendant la grossesse^ ils augmentent de volume par suite de la forte réplétion des vaisseaux. Le péritoine s’épaissit et s’allonge également dans toutes les parties de l’appareil génital, car pour suivre le mouvement d'expansion de l’utérus, non seulement il se distend mécaniquement, mais encore il s’hypertrophie par prolifération cellulaire.

Le péritoine passe de la vessie sur l’utérus, soit à la hauteur de l’orifice interne, soit en un point plus élevé, et forme en s’infléchissant un cul-de-sac limité parles replis vésico-utérins. Au-dessous du péritoine, une couche de tissu cellulaire lâche unit l’utérus à la vessie.

La séreuse recouvre ensuite le corps de l’utérus, et lui constitue une tunique très adhérente, appelée périmétrium, puis il se dirige de chaque côté jusqu’aux parois latérales de l’excavation en formant deux replis, les ligaments larges.

Au bord supérieur du ligament large, dans un repli spécial, se loge la trompe. Ce repli se prolonge en haut jusqu’au détroit supérieur pour constituer le ligament suspenseur de l’ovaire ou infundibulo-pelvien.

A la partie postérieure du ligament large, se trouvent l’ovaire et le parovarium, mais l’ovaire n’y est pas inclus. Entre les deux feuillets séreux, on trouve du tissu cellulaire lâche et des vaisseaux. Le ligament suspenseur de l’ovaire, à direction arquée, se porte en arrière jusqu’au détroit supérieur, au-dessus de la bifurcation de l’artère iliaque primitive, où il s’insère. Le ligament large part de ce point et ' se recourbe en avant et en bas pour suivre l’artère hypogastrique.

A l’artère hypogastrique vient se joindre l 'uretère, dont la direction est convexe en dehors et en arrière, et qui descend obliquement en bas et en dedans jusqu’à la base du ligament large. L’uretère gauche est situé sur la ligne médiane, le droit est situé plus près de l’orifice interne du col. Cela tient à ce que le rectum repousse l’utérus à droite. L’uretère est en outre à 8 millim. seulement de la portion supra-vaginale du col et à 5 millim. de la voûte du vagin. A 15 millim. plus bas, les uretères suivent la paroi antérolatérale du vagin, qu’ils croisent à angle aigu.

En arrière, le péritoine abandonne le corps de l’utérus à la hauteur de l’orifice interne, et justement en ce point il est soulevé par une saillie transversale (fig. 29 et 32) renfermant de nombreuses fibres musculaires qui vont se perdrë en s’irradiant à droite et à gauche dans les replis utéro-recto-sacrés de Douglas. Ce sont les muscles rétracteurs de l’utérus de Luschka. Plus profondément, nous retrouvons la croix ligamentaire ou ligament cardinal dont nous avons parlé et qui renferme aussi de chaque côté des fibres musculaires lisses.

Au-dessous des replis de Douglas, le péritoine s’enfonce encore de 1 à 2 centim. dans le cul-de-sac recto-utérin ou cul-de-sac de Douglas jusqu’au niveau du cul-de-sac postérieur du vagin. En arrière de l’utérus, le péritoine descend donc plus bas fqu’en avant.

A partir de ce point, le péritoine se réfléchit sur le rectum et la paroi pelvienne postérieure.

A la partie antérieure de l’insertion de latrompe, le ligament rond se détache de l’utérus, et se dirige en avant et en dehors ; il soulève le péritoine du ligament large, pour gagner l’anneau inguinal dans lequel il pénètre, accompagné d’un diverticule péritonéal, le canal de Nück. A sa sortie du trajet inguinal, le ligament rond se rend

13 i PHYSIOLOGIE ET HYGIÈNE DE L’ACCOUCHEMENT

au mont de Vénus où il se mêle aux fibres transversales venues du muscle grand oblique de l’abdomen. A son extrémité utérine/ le ligament rond reçoit des fibres musculaires lisses.

Pendant la grossesse, ce ligament peut acquérir jusqu’au volume ■ du doigt; son augmentation de volume est due en partie àl'hypertrophie de ses fibres musculaires. A la suite de l'ascension de l’utérus au-dessus du détroit supérieur, les ligaments ronds, comme les trompes, prennent une direction plus verticale, quoique le fond de l’utérus s’élève encore bien au-dessus d’eux.

Pendant le travail, les ligaments ronds se tendent, et le ligament gauche est facile à percevoir au palper par suite de la torsion de l’utérus à droite.

Gaine hypogastrique et développement des ligaments de l’utérus.

Note additionnelle.

| Les moyens de fixation de l’utérus qui viennent d’être décrits sont ceux du col. Ceux du corps sont, comme on le sait, constitues simplement par le ligament large et ses diverses parties constituantes, c’est-à-dire par le méso de l’artère utero- ovarienne, encore nommée tubo-ovarienne ou simplement ovarienne. Les moyens de fixité de l’utérus, bien étudiés en France parFarabeuf, P. Delbet et Fredet, représentent en somme l’ensemble des lames fibreuses qui accompagnent les vaisseaux utérins. Mais il me paraît utile de rappeler les études de ces anatomistes, à la suite des considérations anatomiques qui viennent d’être exposées relativement aux moyens de fixité du col utérin et du vagin. Le lecteur saisira beaucoup mieux ainsi l’analogie qui existe entre la description de Schaeffer et celle qui est classique chez 'nous. Du reste, cette question pré-' sente encore bien des obscurités, comme en témoigne le vague relatif des descriptions.

Quand on examine l’utérus en place dans la cavité pelvienne, on voit se détacher du col à sa partie antérieure les minces replis péritonéaux dits vésico-utérins, et à sa partie postérieure les replis de Douglas. Ges deux ordres de replis, appelés encore ligaments, sont constitués par de minces faisceaux de fibres musculaires lisses recouverts de péritoine, et n’ont qu’une importance très restreinte au point de vue de la fixation de l’utérus. Les vrais ligaments sont situés au-dessous, ils sont de nature fibreuse et appartiennent à la couverture des vaisseaux. C’est donc plus profondément que sont situés les véritables ligaments fixateurs del’utérus. Ils accompagnent les vaisseaux utérins, suivant cette loi générale qui veut que tous les organes, et en particulier les vaisseaux, soient entourés d’une gaine de tissu conjonctif, plus ou moins fibreux suivantles besoins mécaniques de la région.

Les artères hypogastriques et leurs branches sont donc entourées

de bandes de tissu fibreux qui les rattachent aux parois de l’excavation et, en particulier, aux aponévroses du pyramidal et du plexus sacré, ainsi qu’à l’aponévrose de l’obturateur interne et du releveur. Les portions intra-pelviennes des branches pariétales de l’hypogastrique, c’est-à-dire les vaisseaux sacrés latéraux, obturateurs, fessiers et honteux, trouvent tout avantage à être ainsi fixés plus ou moins invariablement à la paroi du bassin, mais pareille fixation n’aurait que des inconvénients pour les vaisseaux qui se rendent aux viscères pelviens, parce que ceux-ci sont et doivent rester mobiles et què des vaisseaux immobilisés les gêneraient dans leurs déplacements. Il est donc nécessaire que l'utérus, par exemple, en s’élevant dans l’excavation et l’abdomen, puisse entraîner avec lui ses pédicules vasculaires. Aussi voyons-nous les vaisseaux qui se distribuent aux viscères pelviens, comme suspendus à la façon de véritables cordages, depuis la paroi pelvienne d’où ils se détachent de l’hypogastrique, jusqu’à l’utérus, au vagin et à la vessie où. ils se rendent. On comprend bien maintenant que ces cordages vasculaires, qui seraient insuffisants comme moyens de sustentation des organes, soient accompagnés de lamelles fibreuses; celles-ci peuvent se suivre avec le scalpel depuis l’origine des vaisseaux jusqu’à leur terminaison, car elles forment une aponévrose continue, mais cependant de résistance et de régularité différentes suivant les points considérés. Ainsi, on la trouve forte, en arrière, sur le sacrum où elle est fixée ; elle remonte ensuite jusqu’à l’origine des vaisseaux hypogastriques qu’elle applique à la paroi postéro-latérale de l’excavation. Plus bas, cette couverture vasculaire se détache de la paroi, car elle- est soulevée par les vaisseaux : l’artère utérine, et l’artère ombilicale.

L'artère utérine sedirige, en décrivant une courbe concave en haut, de la parti* postéro-latérale du bassin au col de l’utérus. Elle soulève dans ce mouvement une aponévrose dé couverture, qui représente une tente à deux versants, l’un postérieur et interne, l’autre antérieur et externe. La lame fibreuse, qui limite le versant postérieur, se prolonge en bas et en arrière jusqu’au muscle releveur, et se termine en s’attachant solidement au sacrum, en dedans des trous sacrés, etau coccyx. Cette lame accompagne les vaisseaux jusqu’au bord du col et à la partie postérieure du vagin, où les vaisseaux se rendent, et où l’aponévrose s’attache. C’est l’aponévrose sacrogénitale ou sacro-recto-génitale, dont la partie inférieure, très forte, représente un véritable ligament suspendant solidement le col et la partie supérieure du vagin au sacrum.

La lame fibreuse qui limite le versant antérieur descend en avant du col et du vagin pour recouvrir les artères cervico-vaginales antérieures et prend des insertions à ce niveau. Puis elle remonte le long des vaisseaux ombilicaux et des rameaux qu’ils fournissent àla vessie, et finalement, après avoir recouvert la vessie comme d’un dôme et être descendue au fond du sillon vésico-pubien, elle se relève le long de la paroi abdominale où elle se continue avec le fascia transversalis.

136 PHYSIOLOGIE ET HYGIÈNE DE l’ACCODCHEMENT

L’espace compris entre les deux tentes aponévrotiques est la gaine hypogastrique. Son faite ne dépasse pas le niveau du col, et c’est précisément en ce point que finit le ligament large proprement dit.

Elle se sépare facilement des parties voisines dont elle isole son contenu ; elle en forme, par conséquent, une sorte d’organe défini qui joue un double rôle, rôle de protection pour les vaisseaux, de fixation pour l’utérus et le vagin. La gaine hypogastrique contient l’artère utérine et les artères utéro-vaginales et utéro-vésicales, puis les veines correspondantes qui en forment d'ailleurs la majeure partie. Ces vaisseaux sont entourés de tissu cellulaire plus ou moins chargé de graisse qui, après avoir uni leséléments du pédicule vasculaire, se condense à la périphérie de la gaine hypogastrique pour lui constituer une enveloppe solide. Dans cette gaine, on rencontre encore l’uretère, puis de nombreux nerfs très résistants disposés en plexus, et enfin des lymphatiques sur la disposition desquels on a beaucoup discuté.

La gaine hypogastrique peut encore être comprise de la façon suivante. Cette gaine, dit Fredet, forme une lame, aplatie d’avant en arrière, très épaisse, de forme trapézoïde. La petite base du trapèze correspond à l’origine des artères utéro-vaginales et vésicales, c’est-à-dire à l’artère hypogastrique. Elle commence au-dessous du détroit supérieur et finit à l’épine sciatique. La grande base est beaucoup plus étendue : elle correspond, en effet, à la ligne de pénétration des vaisseaux dans l’utérus et le vagin, depuis la corne utérine jusqu’à l’union du vagin avec le plancher pelvien.

Son bord supérieur est libre. Il commence, lui aussi, au-dessous, du détroit supérieur, mais comme il est prolongé par l’uretère jusqu’à la bifurcation de l’iliaque primitive, il parait en réalité se continuer jusqu’au détroit supérieur. Il décrit ensuite une courbe régulière, libre et saillante, sous le péritoine, jusqu’au voisinage de l’utérus, puis il se relève le long de l’utérus avec l’artère elle-même et disparaît alors entre les deux feuillets du ligament large. Le bord inférieur du trapèze, libre aussi, s’applique à la paroi pelvienne, depuis l’épine sciatique jusqu’au plancher pelvien.

La gaine hypogastrique ou lame vasculaire est simple et aplatie en arrière, mais en avant elle se dédouble, caries vaisseaux qu'elle renferme doivent se séparer pour se rendre aux organes auxquels ils sont destinés ; l’artère utérine à l’utérus et au vagin, les artères vésicales, accompagnées par l’uretère, àla vessie. Il en résulte l’apparition de deux lames secondaires : Tune postérieure purement utérovaginale, l’autre antérieure purement vésicale.

Le pédicule hypogastrique est le plus solide moyen de fixité de l’utérus. Il doit cette propriété non seulement aux vaisseaux enchevêtrés qui entrent dans sa constitution, mais surtout aux nerfs très solides et très nombreux qui les accompagnent. En raison de la courbe décrite par son bord libre, il maintient l’utérus tout en lui permettant des déplacements vers le bas et vers le haut, déplacements que limite, du reste, la tension des cordons vasculaires t ubo- ovariens ;

aussi la mobilité de l’utérus est-elle plus considérable quand les ligaments larges ont été préalablement sectionnés.

Nous pouvons encore, avec P. Delbet, nous figurer de la manière suivante les moyens de fixité du col de l'utérus et du vagin, qui ne sont, en somme, que des portions de la gaine vasculaire hypogastrique envisagées à ce point de vue particulier.

Les ligaments fixateurs du col de l’utérus forment un groupe à direction antéro-postérieure et un groupe à direction transversale.

Le groupe des lames fibreuses antéro-postérieures s’attache en arrière au sacrum, en avant au pubis. Les fibres qui s’insèrent au sacrum sont très résistantes et constituent l'aponévrose sacro-génitale; elles se portent' en avant sur le col de l’utérus et le vagin. Les fibres qui s’insèrent au pubis sont plus minces, elles viennent également s’attacher sur le col de l'utérus et sur le vagin, après avoir contourné la base de la vessie, et se continuent à ce niveau avec les fibres transversales. On leur donne le nom de ligaments pubo-utèrins ou mieux encore pubo-utero-vaginaux, car la partie la plus résistante de ces ligaments s’insère plutôt sur le vagin que sur l’utérus.

L’ensemble des faisceaux sacro-génitaux et pubo-génitaux droits et gauches représente deux cordes fibreuses tendues entre le sacrum et le pubis ; en leur milieu est attaché et suspendu le col de l’utérus, comme les anciens réverbères sur leurs cordes. Le col de l’utérus, ainsi suspendu, pourrait se balancer adroite et àgauchedans l’excavation, mais il est retenu dans ses mouvements de latéralité par les lames fibreuses transversales.

Dans le sens transversal, en effet, il existe à droite et à gauche une lame fibreuse qui s'étend du bord antérieur de la grande échancrure sciatique au col de l’utérus ; elle s’insère en bas à l’aponévrose périnéale supérieure dans tout l’espace compris entre ses deux points d'attache. Les lames droite et gauche réunies représentent la partie postérieure de l’aponévrose ombilico- vésicale. Elles jouent le même rôle de suspension et de fixation que les aponévroses antéro-postérieures; mais elles sont beaucoup moins résistantes.

— Il me parait utile de décrire maintenant en peu de mots le mode de développement du ligament large et de la gaine hypogastrique ; en nous reportant, en effet, à la période embryonnaire, nous arriverons à mieux comprendre la disposition si particulière du ligament large et de la gaine hypogastrique.

L’ovaire se développe aux dépens de la partie interne du corps de Wolff et les canaux de Müller, origine des trompes et de l’utérus, naissent à la partie externe de ces organes.

Les corps de Wolff, et par conséquent les.ovaires, sont à l’origine situés dans la région lombaire et unis, en haut au diaphragme, en bas à la région inguinale, par l’intermédiaire de cordons de fibres musculaires lisses situées au-dessous du péritoine et désignés respectivement par les noms de ligament diaphragmatique et de ligament inguinal. Le corps de Wolff ayant disparu, l’ovaire prend

ses lieu et place, et les ligaments ci-dessus deviennent des ligaments ovariques. Or ces ligaments, ainsi que l’ovaire et la trompe, s’écartent de la paroi abdominale postérieure, et soulèvent par conséquent un méso vertical qui s’étend du diaphragme au canal inguinal en s’insérant sur la région lombaire et la fosse iliaqùé. Ce méso possède donc un feuillet interne et un feuillet externe. Le ligament diaphragmatique se distribue au pôle supérieur de l’ovaire et au pavillon de la trompe; le ligament inguinal s’attache au pôle inférieur de l’ovaire.

Puis l’ovaire et la trompe subissent une migration apparente et l’utérus se constitue.

Les canaux de Müller situés en dehors de l'ovaire et de ses ligaments passent sous le ligament inguinal un peu plus bas que l’ovaire, pénètrent dans le bassin et vont s’ouvrir dans le sinus urogénital. Les deux canaux de Müller sont fournis chacun d’un méso parallèle au méso ovarique ; mais les mésos du canal de Müller et de l’ovaire se fusionnent, 1° en haut" au moment où le ligament diaphragmatique va partager ses fibres entre l’ovaire et le canal de Müller, et 2o en bas au point où le canal de Müller rencontre le ligament inguinal.

Le canal de Müller, en entrant dans le bassin, y entraîne avec lui le feuillet interne du méso longitudinal primitif et s’en fait un méso qui s'implante verticalement sur la paroi latérale du bassin. Ce méso est une partie du ligament large.

Le rapprochement des canaux de Müller achève de créer le ligament large tel qu’il existe sur l’adulte. En effet, le canal de Muller;; se fixe solidement au ligament inguinal quand il le croise, de telle sorte qu’en descendant dans le bassin, il y entraîne ce ligament inguinal et par suite le méso longitudinal qui l’accompagne, Alors la face interne du méso longitudinal se replie en un double feuillet dont chaque moitié tend à prendre une direction transver-

Les extrémités supérieure et inférieure du méso longitudinal restent en place, mais tout ce qui est sur son trajet, à savoir, l’ovaire etses ligaments diaphragmatique et inguinal, ainsi que la trompe, est entraîné dans le bassin et entre dans la constitution du ligament large.

Les canaux de Müller se fusionnent entre eux, dans la partie située au-dessous de leur adhérence avec le ligament inguinal, pour constituer l’utérus et le vagin. La partie du ligament inguinal située en avant de ce point de fusion prend maintenant le nom de ligament rond. La partie comprise entre ce point et l’ovaire constitue le ligament de l’ovaire. Celle enfin qui est située au-dessus de l'ovaire et qui est le vestige du ligament diaphragmatique est représentée par le cordon musculaire du ligament infundibulo-pelvien.Mt Les vaisseaux de l'ovaire, qui avaient une direction transversale lorsque l’ovaire était encore dans la région lombaire, deviennent obliques quand l’ovaire occupe la fosse iliaque et le bassin. Ils sou-

lèvent le péritoine en arrière du ligament infundibulo pelvien et s'isolent de la paroi lombaire en formant le cordon vasculaire. Donc, cordon vasculaire de l’ovaire et ligament infundibulo-pelvien ne sont pas des termes synonymes, bien que, chez l’adulte, il soit souvent difficile de distinguer les deux organes. Le ligament infundibulo-pelvien représente la crête du méso primitif ; l’artère ovarienne soulève en réalité le feuillet interne de ce méso avant de pénétrer à sa base. Elle chemine dans cette base même après son déplacement, elle s’allonge par conséquent, et finalement s’anastomose avec l’artère utérine qui monte le long du canal de Müller.

Les canaux de Müller en entrant dans le bassin chez l’embryon croisent à angle droit les artères ombilicales appliquées contre la paroi du bassin. Juste à leur point de croisement avec le canal de Müller, ces artères ombilicales émettent les artères utérines qui sont destinées à la partie inférieure de ce canal et remontent immédiatement sur lui le long de son bord externe . Chacune de ces artères utérines chemine ainsi entre les deux feuillets péritonéaux du méso soulevé par le canal de Müller. Et comme à ce moment les annexes ne sont pas encore descendues dans le bassin et que ce méso est une partie du ligament large, il en résulte que chez l’embryon aussi bien que chez le foetus l’artère utérine parait s’engager dans le ligament large.

La conclusion pratique à tirer de cette constitution du ligament large, c'est que celui-ci est essentiellement dédoublable. Si l’on fend le péritoine compris entre le ligament rond d’une part, la trompe et l’ovaire d’autre part, on coupe en réalité le feuillet externe dû méso primitif, et on entre dans le ligament large, dont les feuillets antérieur et postérieur ne sont que l’adossement par plicature du feuillet interne du méso primitif, entraîné par le canal de Müller et dans lequel cheminait l’artère utérine. On peut donc par cette voie atteindre l’artère utérine, qui chez l’adulte est. entourée d’une formation nouvelle, la gaine hypogastrique.

Mais, chez l’adulte, il survient encore une modification, qui est la suivante. L’artère utérine et sa gaine hypogastrique cessent d'être incluses dans le ligament large, ce qui tient à deux causes, d’abord à ce que l’origine de l’utérine est reportée en arrière, l’utérine naissant directement de l'hypogastrique et non plus de l’ombilicale qui s’atrophie, et ensuite à ce que le ligament large est pour ainsi dire repoussé en avant par l’ovaire qui se loge dans la fossette ovarienne. Il en résulte que le feuillet péritonéal postérieur du ligament large se réfléchit sur la paroi pelvienne avant que de tapisser la face postérieure de la gaine hypogastrique.

Il se produit en outre un mouvement d’ascension des annexes et d’abaissement relatif du ligament rond, de sorte que la surface péritonéale triangulaire, à base externe correspondant au détroit supérieur et à sommet interne correspondant à l’utérus qui était interposée entre les annexes et le ligament rond, disparait et n’est plus représentée que par la trompe et son aileron.

Le ligament large est donc formé par le rapprochement des deux lames qui constituaient, le méso longitudinal primitif replié sur luimême, sans que le feuillet péritonéal externe de ce méso ait subi la plicature. On doit, en conséquence, trouver dans chacune deces lames les éléments constitutifs du méso moins le feuillet péritonéal externe, c’est-à-dire une couche péritonéale doublée de fibres musculaires lisses et englobant du tissu conjonctif ; c’est ce qui rend le ligament large dédoublable. Son feuillet postérieur se laisse séparer facilement de la gaine hypogastrique.]

Ainsi nous voyons que tout l’espace péri-utérin (paramétrium), situé au-dessus de l’orifice interne, est rempli de tissu cellulaire lâche et de faible résistance, et qu’au contraire au-dessous de l’oriiice interne jusqu’aux culs-de-sac vaginaux, on rencontre le tissu conjonctif ferme, résistant et entremêlé de fibres musculaires qui forme le ligament cardinal. C’est ce ligament qui constitue donc le premier point d’appui des tractions qui ont pour effet de dilater le segment inférieur, et que nous avons signalé en a).

Au niveau du second point d’appui de la résistance b), situé à 1/2 oui 2 centim. au-dessus de l’orifice externe du col, ladilatation peut progresser tant que le pont de substance qui va de la voûte vaginale à la partie du col la plus voisine n’est pas encore tendu au maximum ; la résistanceest fournie alors par les culs-de-sac vaginaux qqi sontfixés par un repli péritonéal fortement adhérent, c’est-à-dire par la partie la plus profonde des replis de Douglas.

Si l’utérus aminci se rompt sous l’influence de la traction exercée par tes fibres du fond, la déchirure s’étend jusqu’à celte partie du col qui avoisine la voûte vaginale, et se trouve par conséquent située à 1/2 ou à 2 centim. audessus de l’orifice externe, ou bien, partant de ce point, elle descend directement dans le cul-de-sac vaginal, avec ou sans déchirure des lèvres du col. Les culs-de-sac vaginaux sont d’ailleurs, comme le col, fixés assez solidement par des fibres tendineuses qui y prennent insertion sur toute leur étendue et se dirigent vers le sacrum. Cette dernière région correspondu notreô'pointde fixation désigné par la lettrée.

Mais ce n’est pas seulement parce que le col et les culsde-sac vaginaux ont le même mode de fixation et des rapports anatomiques de voisinage, qu’ils se comportent de la môme façon en présence d’un obstacle à l’accouchement et se rompent simultanément sans que l’orifice externe soit intéressé ; c’est aussi parce qu’ils réagissent de la même

manière à la traction musculaire, car la plus grande partie des fibres du col passe directement sur la voûte du vagin pour se continuer ensuite avec les fibres longitudinales de cet organe.

La direction et la situation de la déchirure dépendent enfin de la position de la partie fœtale qui se présente, et sur laquelle la paroi utérine amincie esl tendue (1).

A priori, il est peu vraisemblable qu’en cas d’engagement difficile de la tète dans le détroit supérieur des points de fixation situés plus bas (2) entrent en jeu, d’une part parce que le crâne de l’enfant immobilise au détroit supérieur les parois du canal génital (3) ; d’autre part, parce qu’avant de se distendre sous l’influence de la traction exercée par l’utérus, le vagin devrait d’abord se redresser sur toute sa longueur pour corriger son antécourburedirigéesuivant l’axe du bassin. Enfin, lorsque la plus grande circonférence de la tête a traversé le détroit supérieur, sa partie la plus basse n’est encore arrivéequ’au niveau des épines sciatiques, et par conséquent la- tète est déjà en majeure partie dans le canal cervical, c’est-à-dire au-dessus du point de fixation du vagin que nous avons désigné par la lettre c.

En réalité, les déchirures du vagin ne se produisent guère par traction, même lorsque la résistance se trouve au-dessous du détroit supérieur. Ainsi, dans les bassins en entonnoir dont le rétrécissement siège au détroit inférieur, les déchirures du vagin ne surviennent qu’à la suite de nécrose consécutive à une pression localisée ou qu’à la suite de traumatisme.

(1) Sur 100 cas de rupture complète de l'utérus avec passage de l'enfant dans le ventre, j’ai trouvé 43 fois la rupture en avant, 17 fois en arrière, 11 fois sur le côté (71 fois en tout)-; pour le reste des cas, la rupture était due à un traumatisme direct, ou siégeait au niveau de la cicatrice d’une opération césarienne, de l'insertion d'un fibrome, etc.

(2) Cette fixation est produite par les muscles constricteurs de la yulve et réleveurs de l’anus, qui sont seuls à arrêter la chute complète de futérus et du vagin dans les cas d’inversion grave.de ces organes (’fig 30).

(3) Le pli qu’on voit au-devant de la tête, sur la planche de Braune qui représente la coupe d’une parturiente à bassin rétréci morte pendant le travail, a dû. se produire, selon moi, dans l’intervalle de deux contractions (fig. 106).

Du segment inférieur de l’utérus et de son mode de formation. — Le segment inférieur de l’utérus seconstitue déjà pendant la grossesse et même dans sa première moitié. D’après les recherches de plusieurs auteurs (Hofmeier, von Franqué, Ruge, Veit), il existe même en dehors de la grossesse, mais surtout comme formation anatomique. Ces auteurs appuient leur façon de voir sur la manière dont se comportent le péritoine de la face antérieure de l’utérus et les vaisseaux utérins par rapport à l’anneau de contraction. La région du segment inférieur se développe activement pendant la grossesse.

L’orifice interne en forme la limite inférieure. Il me semble, du reste, que les faits suivants militenten faveur de cette opinion : 1» la formation de la caduque s’arrête à l’orifice interne ; 2° cet orifice reste fermé jusqu’au momentdu travail ; 3° enfin, comme la remarque en a déjà été faite plus haut, c’est au niveau de cet orifice et au-dessous de lui que se trouvent les moyens de fixation de l’utérus envisagés au point de vue obstétrical.

L'anneau de contraction, qui représente la limite supérieure du segment inférieur, doit être considéré aussi comme faisant partie du corps de l’utérus proprement dit. Mais il ne se différencie et n’acquiert sa signification et sa forme définitives qu’à la suite des contractions répétées des fibres musculaires du fond et du corps de l’utérus. Il se dessine d’autant plus nettement que la paroi utérine est plus riche en fibres musculaires au-dessus de l’orifice interne, et que les contractions sont plus énergiques.

Le col lui-même est pauvre en fibres musculaires, et ne se contracte par conséquent que d’une façon rudimentaire. Il ne s’allonge presque pas pendant la grossesse, mais il s’épaissit, par infiltration œdémateuse des tissus plus que par hypertrophie de ses fibres musculaires.

Nous devons donc considérer la limite supérieure du segment inférieur comme étant déterminée par la mise en œuvre de lafonction musculaire. C’est, par conséquent, dans la tunique musculaire elle-même qu’il nous faut chercher cette limite, et nous la trouverons précisément en cet endroit du corps utérin où le nombre et la disposition des fibres musculaires commencent à être analogues à celles du fondde l’utérus. L’anneau de contraction coïncide à peu près avec la ligne d’adhérence intime du péritoine à l’utérus et avec le point où l’artère utérine entre en contact avec cet organe.

J’ai déjà donné cette définition, en 1894, dans mon atlas, v. Herfï s'est prononcé comme moi en 1897, et v.Ditlel en 1898 est arrivé aux mêmes conclusions à la suite de ses recherches histologiques. C’est pour cette raison qu’on peut si rarement voir l’anneau de contraction sur le cadavre, car la fonction musculaire cesse avec la vie. v. Herfï, s’autorisant d’une constatation faite dans le cours d’une opération césariennne, emploie pour désigner l’anneau de contraction l’expression àe phénomène de contraction, expression très juste et qui consacre toute l’importance du phénomène au point de vue pratique.

Note additionnelle.

[A la fin de la grossesse, on distingue dans l’utérus trois parties : le corps, le segmentinférieuretle col. Lesegmentinférieurseforme, ou du moins se différencie nettement, pendant la gestation, et aujourd'hui la plupart des accoucheurs, à la suite de Millier, de Pinard, d’Hofmeier, de Waldeyer, de Varnier, rattachent le segment inférieur au corps de l’utérus et admettent que le col de l’utérus conserve toute sa longueur pendant toute la durée de la gestation et ne commence à s'effacer qu’au début du travail.

Historique. — Toutes différentes étaient les idées qui régnaient autrefois dans la science sur cette question ; mais il faut bien remarquer que l’opinion que se formaient les anciens accoucheurs du col de l’utérus et de ses modifications pendant la grossesse, étaient basées simplement sur l’examen clinique du col et que, par conséquent, elles risquaient fort d’être erronées, le toucher étant par lui-même un procédé d’examen incomplet et prêtant d’ailleurs à des interprétations très différentes d’un observateur à l’autre.

La question n’a donc réellement été étudiée avec fruit que le jour où on a fait appel à l’examen direct sur le cadavre, ou du moins le jour où on a bien voulu en tenir compte, car déjà au siècle dernier et même au xvue siècle, des anatomistes avaient décrit l’utérus gravide avec la plus grande exactitude.

En 1668, Mauriceau enseigne que le col de l’utérus, qui grandit jusqu’au 6e mois, diminue à partir de cette époque pour prêter à l’ampliation de l’utérus. Ses élèves précisent sa pensée, tel Levret qui représente par une figure l’effacement du col, et Roederer qui donne, en 1759, à la partie du col dilatée, le nom de segment inférieur de l’utérus. Au commencement de ce siècle, la doctrine s’affirme avec plus de netteté encore et, en 1840, Mme Boivin, schématisant à l’excès mais avec une grande logique, écrit : « Le col, à lui seul, forme plus du tiers de la cavité de l’utérus à l’époque de la grossesse à terme. L’orifice interne est effacé depuis longtemps... C’est le col de la matrice qui enveloppe la tête du fœtus. »

Mais en 1826, apparaît une nouvelle opinion sur l’effacement

du col. Elle est émise par Stoltz qui, grâce à son autorité incontestable, l’impose vers 1840, quand il devient professeur à Strasbourg. D’après lui, le col ne commence à s’effacer que pendant la dernière quinzaine de la grossesse, pour contribuer à la formation du segment inférieur de l’utérus. Notons encore que l’opinion de Mauriceau et celle de Stoltz ont été basées simplement sur l’examen clinique et que les auteurs qui les ont suivis ne se sont préoccupés d’autre chose que d'enseigner la doctrine du maître sans chercher à la contrôler.

C’est l’opinion de Stoltz que Tarnier et Chantreuil adoptèrent en 1878, quand ils rédigèrent leur traité classique, mais comme à l’époque où leur livre fut publié, c'est-à-dire en 1882, des travaux noiiveauxavaientvule jour qui paraissaientinfirmerla doctrine de Stoltz et au contraire confirmer celle de Mauriceau, on ne s’étonnera pas qu’à la fin de leur traité Tarnier et Chantreuil aient fait connaître les nouvelles recherches relatives au col.

Ces recherches, datant de 1876, étaient dues à Bandl, et avaient eu pour point de départ la publication d’une planche représentant la coupe d’une femme morte à terme et à la fin du travail, publication faite, en 1872, par Braune, professeur d'anatomie à Leipzig. Bandl avait conclu de nombreux examens cliniques et de nombreuses dissections d’utérus gravides que «le col doit commencer à s’effacer à partir du septième mois, mais qu'il ne s'efface pas complètement, et qu’une partie seulement, la portion sus-vaginale, contribue h formerpendant la grossesse le segment inférieur. «MalheureuseméiiJÏ les recherches de Bandl péchaient par la base, qui était une interprétation erronée de la planche de Braune, et ses conclusions devaient naturellement participer de cettë erreur et par suite être inexactes, comme le montrèrent les recherches anatomiques entreprises sans parti pris.

Les mensurations faites sur des femmes enceintes par Müller, en 1868, et Pinard, en 1885, leur montrèrent que le col conserve toute sa longueur pendant la gestation, et qu’il ne s’efface pas plus dans sa portion sus-vaginale que dans sa portion vaginale.

Des anatomistes mesurant sur le cadavre étaient arrivés aux mêmes conclusions; c'est ainsi que très loin de nous Régnier de Graaf, en 1672, Verheyen, en 1693, Weitbrecht, en 1750, s’appuyant sur des autopsies et surtout «ur l’anatomie comparée, établissent que le col ne suit pas la dilatation du corps de l'utérus. Pourquoi les constatations indéniables de ces anatomistes étaient-elles considérées comme milles et non avenues? on se l’explique difficilement. j|

Mais voici que Taylor, en 1862, sur 16 femmes mortes au terme de la grossesse a toujours trouvé le col avec sa longueur normale, quelquefois même hypertrophié; que Pinard, en 1885, dans trois autopsies de lemmes mortes à la fin de grossesse, trouve le col non effacé ; queHofmeier.en 1886, fait la même constatation sur six utérus gravides des derniers mois ; que Waldeyer. en 1886, figure la coupe d'un col de multipare à terme a yant encore 42 millimètres de longueur

et ne présentant aucune trace d’effacement, et que l’examen microscopique montre indubitablement 1 état de conservation du col dans sa totalité ; et qu'enfin Varnier, en 1886, peut rassembler 52 observations dans lesquelles le col de l'utérus a été mesuré sur la table d'autopsie, et où on lui a trouvé en moyenne 4 cm. de longueur, avec 3 et 5 centimètres comme limites extrêmes. Il est donc naturël de conclure : le segment inférieur de l’utérus n’est pas d’origine cervicale; l’effacement du col ne se produit pas pendant la grossesse, l’effacement du col est le premier signe du travail.

Au moment où l’utérus entre en travail, on lui considère donc seulement deux parties : 1° le corps proprement dit, comprenant le fond de l’utérus et le segment moyen, et 2» le segment inférieur. Leur limiterespeetive est mieux indiquée pendant le travail que pendant la grossesse, par la saillie de l’anneau de contraction au niveau duquel la paroi utérine passe tout d'un coup des 2 millimètres d’épaisseur du segment inférieur aux 10 millimètres du corps de l’utérus. Cette limite est aussi indiquée, comme il vient d’être dit, par la présence de la veine circulaire, et par la limite de l'adhérence du' péritoine à la face antérieure de l’utérus. Le segment inférieur mesure environ 6 centimètres de hauteur, au-dessus de l’orifice in-

Au point de vue de la constitution anatomique, le segment inférieur présente une texture très différente de celle du col, analogue au contraire à celle du corps, mais les fibres qui le composent sont moins volumineuses, moins nombreuses, plus écartées et plus faciles à dissocier que dans la paroi du corps de l’utérus.]

Mécanisme de la dilatation de l’orifice utérin. —

Jusqu’ici nous n’avons envisagé l’appareil génital qu’au point de vue anatomique. Du rôle que joue le fœtus, nous n’avons appris à connaître que les faits suivants : 1° que le tronc du fœtus s’allonge sous l’influence des contractions utérines; 2° que le fond de l’utérus, pendant la contraction, prend un point d’appui sur le fœtus et exerce des tractions sur la parlie inférieure de l’utérus qu’il tend à remonter ; 3° que, déjà pendant la grossesse, la tête qui se présente est repoussée dans la direction où elle rencontre la moindre résistance, c’est-à-dire dans le segment inférieur.

Pendant la période de dilatation, la tête s’enfonce, comme par un mouvement de forage, dans la ipoitié antérieure du segment inférieur qu’elle repousse dans le cul-desac vaginal. il en résulte que la parlie engagée de la présentation est plus profondément située que l'orifice interne, voire même que l’orifice externe. Si donc, comme cela est Ja règle, la poche des eaux existe encore à ce moment (la Schaeffer. — Atlas-Man. d’obstétr, 10

-146 PHYSIOLOGIE ET HYGIÈNE. DE l’ ACCOUCHEMENT

poche des eaux est la partie libre des membranes avec le liquide amniotique qui précède la présentation), elle s’enfonce alors peu à peu dans le canal cervical et le dilate. Mais si les membranes se rompent prématurément, non seulement la dilatation du col sera forcément produite avec moins de ménagement par la tête qui est dure que par la poche des eaux qui est souple et élastique, mais encore elle s’effectuera avec plus de lenteur, car ia tète adhère bien plus intimement à la paroi antérieure du segment inférieur que la poche des eaux. Il en résultera desttoubles circulatoires du col, un gonflement œdémateux des lèvres du museau de tanche et des spasmes partiels.

Les phénomènes de la dilatation sont déjà préparés vers la fin de la grossesse par le ramollissement des parois du col qui gagne progressivement de haut en bas. [Nous enseignons au contraire, en France, que le ramollissement débute au niveau de l’orifice externe et remonte peu à peu vers l’orifice interne].

Lorsqu’il existe un rétrécissement du détroit supérieur du bassin et que le travail ne marche pas régulièrement, il arrive que les contractions utérines étant impuissantes à faire pénétrer la tête dans l’excavation, le col de l’utérus, retenu solidement et pour ainsi dire fixé par la tête contre le détroit supérieur, n’a pas la liberté d’obéir à la traction des fibres du corps et ne peut remonter; dans ce cas, les ligaments fibreux, qui entourent le col et les culs-de-sac du vagin et leur servent de moyens de fixation, n’entrent pas enjeu. Au contraire, le segment inférieur de l’utérus, immobilisé par la tête, se distend. Si sa distension est trop considérable, ce segment inférieur se rompt au niveau des parties les plus amincies, et ce sont précisément celles qui recouvrent la saillie du crâne fœtal.

Le rôle du segment inférieur est purement passif, car il est principalement destiné à loger le pôle fœtal qui se présente, au début du travail; enfin, il doit se laisser repousser profondément dans le bassin au-devant de la tête. Pendant ce temps, le canal cervical se dilate sous l’effort de la poche des eaux; ou bien, quand celle-ci s’est rompue prématurément, la dilatation se produit d’une façon indirecte et résulte de la traction exercée sur le col par les fibres musculaires du corps de l’utérus, traction à laquelle s’ajoute la pression de la tête sur la partie antérieure du segment inférieur. Ce dernier ne peut donc effectivement remplir

un rôle passif que si ses contractions sont plus faibles que celles du fond de l’utérus, et si, par conséquent, le développement de ses fibres musculaires est lui-même moins considérable. Le segment inférieur commence là où cesse la couche musculaire si puissante du fond de l’utérus. Sur l’utérus fortement contracté, on voit, en effet, l’épaisseur de la paroi diminuer tout d'un coup, et c’est en ce point que se trouve l’anneau de contraction.

Quand les contractions utérines ont une intensité exceptionnelle, comme dans les cas d’obstacle à l’accouchement et principalement de dystocie causée par un rétrécissement du détroit supérieur, l’utérus finit par se rompre ; les déchirures commencent alors, comme nous l’avons dit, à l’anneau de contraction, elles intéressent d’abord le segment inférieur qui est la partie la plus amincie de l’utérus, et descendent ensuite jusqu’à l’orifice interne.

La période de dilatation est terminée quand l’orifice utérin externe est complètement dilaté, c’est-à-dire lorsque ce dernier est en état de laisser passer la tête sans lui opposer de résistance. Ce passage est possible quand l’orifice a atteint un diamètre d’environ 10 centimètres, c’est-à-dire l’étendue de la paume de la main. La dilatation la plus parfaite est celle qui est produite par la poche des eaux.

Le début du travail est annoncé par l’apparition de contractions utérines accompagnées de douleurs, survenant régulièrement, d’une façon intermittente, et séparées par des intervalles de repos ou pauses. L’utérus devient alors alternativement dur et mou, et la poche des eaux s’engage dans le canal cervical.

La dilatation n’est en somme que le résultat de la lutte engagée entre la résistance du tissu conjonctif riche en fibres élastiques du col et deux forces, dont l’une est la pression directe produite par la poche des eaux, et l’autre la traction exercée sur le col par les contractions de la paroi musculaire de l’utérus et par celles des fibres musculaires du vagin qui viennent se perdre dans le col.

Note additionnelle.

[La dilatation nous parait due entièrement à l’action de l’œuf qui fait effort sur le col, sans qu’il y ait lieu de faire intervenir, pour expliquer cette dilatation, les tiraillements

Fig. 70. — Détroit supérieur du bassin : ses diamètres, avec leurs dimensions moyennes, sa musculature. Les.fig. 70, 71 et 72 sont tirées de Veit, mais modifiées.

1, corps delà lre vertèbre sacrée. 2, symphyse. S, trou obturateur. 6, tête du fémur. 7. os iliaque. 8, muscle iliaque.

Fig. 71. — Plan principal de Veit passant par le bord inférieur de la symphyse pubienne et parallèle au détroit supérieur. — lre, 2e et 3e vertèbres sacrées. 3, muscle psoas-iliaque. 4, muscle obturateur interne. 5, membrane obturatrice. Les autres chiffres, comme dans la figure précédente.

Fig. 72.— Plan de l’excavation. — 4, muscle obturateur interne. 9, muscle pyramidal. La croix indique l’intersection du conjugué et du diamètre transverse ; celui-ci par conséquent est situé sensiblement, plus en avant que le diamètre transverse maximum du détroit supérieur. — Le plan précédent du bassin était ovale transversalement, celui-ci l’est d’avant en arrièro.

exercés par les fibres longitudinales du corps de l’utérus sur les fibres circulaires du col.

Comme tout muscle creux qui se contracte, l’iitérus fait effort sur son contenu et tend à l’expulser par le point où se trouve la moindre résistance. Or, ce point de moindre résistance est le segment inférieur, comme nous l’indique sa constitution anatomique et la présence de l’orifice interne à son centre. Done, partout, contre la paroi interne de l’utérus, l’œuf presse avec la même force ; mais c’est seulement au niveau du segment inférieur et du col que cet effort sera efficace, en ce sens qu’à ce niveau les membranes de l’œuf, tendues par le liquide amniotique, vont pousser sur l’orifice interne et le canal cervical qu’elles ouvriront et dilateront peu à peu pour s’y engager. Le corps de l’utérus est la force active, la puissance; le segment inférieur et le col représentent la résistance, la passivité. Entre les deux est l'anneau de contraction. Mais il ne faudrait pas prendre ces expressions tout à fait à la lettre et considérer comme absolument passif le rôle du segment inférieur et du col; car ces derniers se contractent, au début du travail, comme le corps de l’utérus; toutefois, leur contraction étant moins forte que celle du muscle creux utérin, ils finissent par se laisser distendre et dilater par le pôle inférieur de l’œuf. JM

La dilatation est donc produite par la pression excentrique du pôle inférieur de l’œuf qui tend à s'engager dans le col. C’est la poche des eaux qui représente le pôle

Tab. 32.

Fig 72.

inférieur de l’œuf avant la rupture des membranes ; c’est la présentation qui la remplace une fois que les eaux se sont écoulées. Mais l’agent dedilatation vraiment physiologique est la poche des eaux.

De la poche des eaux. — La poche des eaux est, cliniquement parlant, cette portion des membranes ou de l’œuf que l’accoucheur perçoit au toucher entre les lèvres de l’orifice utérin. La poche des eaux est d’autant plus étendue que la dilatation est plus grande ; elle fait, suivant les cas} une saillie plus ou moins considérable, qu’on exprime en disant que la poche est plate, hémisphérique, pyriforme, etc. La poche des eaux est exclusivement constituée par les membranes fœtales.

Au niveau de la poche des eaux, on peut trouver des vaisseaux fœtaux courant sur les membranes et battant sous le doigt, disposition décrite, en 1801, par Lobstein, deStrasbourg, puis, en 1831 , par Benckiser. Cette disposition est très rare d’ailleurs, puisqu’elle n’a été rencontrée que 6 fois sur 15.000 observations de la Clinique de Pinard. En ce cas, la rupture des membranes se fait, en général, parallèlement aux vaisseaux.

On peut aussi' rencontrer des cotylédons placentaires dans la poche des eaux, mais il s’agit alors, non plus d’une poche d’eaux proprement dite, mais du placenta lui-même, dont l’insertion anormale constitue une dystocie particulière désignée sous le nom de placenta prævia.

Au point de vue de son action physiologique, la poche des eaux peut être définie : la tumeur que forment, à mesure que l’orifice se dilate, les membranes qui s’y présentent et s’y engagent.

Ce n’est donc pas l’orifice qui metànu les membranes en se retirant. Ce ■sont, au contraire, les membranes qui se décollent peu à peu en formant une tumeur de plus en plus saillante ;elles descendent ainsi au-dessous de l’orifice externe qui conserve à peu près la même hauteur dans l’excavation pendant toute la durée du travail, car on en trouve presque toujours les bords dans le plan sous-sacro-souspubien.

Pendant le décollement des membranes, le chorion et l’amnios restent unis, mais ils se séparent de la caduque, qui est très adhérente à la paroi du segment inférieur et manque au niveau de l’orifice interne. La poche des eaux

est donc constituée exclusivement par l’amnios et le chorion.

Le décollement des membranes remonte à peu de distance au delà de l’orifice interne ou de l’anneau qui lui fait suite; jamais, en tous cas, il ne dépasse l’anneau de contraction. 11 en résulte que, pendant la formation et l’évolution de la poche des eaux, l’œuf reste en place, et que les membranes se décollent relativementtrès peu, mais qu’elles se laissent distendre d’une façon plus ou moins considérable, en vertu de leur élasticité. Le décollement et la distension portent finalement sur la totalité des membranes qui tapissent le segment inférieur de l’utérus. A la dilatation complète, les deux membranes, chorion et amnios, se rompent simultanément.

La rupture des membranes a été. étudiée expérimentalementparRibemont-Dessaignesqui en adessiné lesmultiples variétés. Fieux, de Bordeaux, conclut de recherches qu’il vient d’entreprendre surle mode de rupture des membranes que, le plus souvent, au cours de l’accouchement physiologique, l’œuf s’ouvre en détachant circulairement la poche des eaux; l’ouverture par fente rectiligne serait l’extrême exception. Dans le plus grand nombre des cas, le délivre à orifice membraneux bien régulier, et qu’on a l’habitude de considérer comme représentant les enveloppes complètes du' fœtus, est au contraire privé d’un lambeau circulaire de 12 à 14 cm. de diamètre, détaché et fragmenté au moment de la rupture de la poche des eaux.

L’extensibilité du chorion est inférieure à celle de l’amnios, de sorte que si la pression exercée par le liquide amniotique sur les membranes de la poche des eaux est suffisante, on peut voir le chorion se rompre seul et l’amnios rester intact; il forme alors à lui seul une poche d’eaux qui peut descendre jusqu’à la vulve. L’amnios, étant plus perméable que le chorion, ainsi que l’a démontré Pinard, se laisse, dans certains cas, traverser par du liquide amniotique qui est arrêté ensuite par le chorion, et s’accumule entre les deux membranes pour constituer une poche amnio-chor riale, ou fausse poche d’eaux.

La séparation de l’amnios et du chorion peut se poursuivre sur toute la hauteur de l’œuf et même jusqu’au niveau de l’insertion du cordon au placenta; en ce cas, l’œuf amniotique est pour ainsi dire libre dans l’œuf chorial auquel il ne tient plus que par le cordon, il peut ainsi être expulsé en

totalité. Le fœtus reste alors contenu dans la poche formée par l’amnios, celui-ci s’étant seulement rompu circulairement à l’origine du cordon, c’est-à-dire au point où l’amnios, étant très adhérent, ne peut se décoller.

La poche des eaux peut donc se définir également, avec Varnier :une hernie del’amnios et du chorion, c’est-à-dire des membranes fœtales, au travers de l’orifice utérin aux lèvres duquel elle transmet excentriquement l’effort développé par la contraction utérine.]

§ 7. — De la descente et de l’expulsion du fœtus et de la résistance qui lui est opposée par les parois du bassin et par le plancher périnéal.

Gomme l’orifice externe se trouve sur la ligne qui réunit les deux épines sciatiques, il en résulte qu’il ne peut être complètement dilaté et rempli par la tête que quand celle-ci, avant déjà franchi le détroit supérieur, est engagée par sa plus grande circonférence dans l’excavation pelvienne. C’est pendant cette descente que le bassin osseux commence à exercer son importante action sur les mouvements de la tète.

Nous avons vu au § 3 que les diamètres maxima des différents plans du bassin n’ont pas la même direction.

Premier mouvement de rotation. — Au détroit supérieur, le plus grand diamètre est le diamètre transverse; c’est pourquoi la tète s’engage dans le petit bassin en orientant transversalement son diamètre maximum, qui est le diamètre occipito-frontal. On trouve alors, au toucher, la suture sagittale dirigée de droite à gauche, et comme le plus grand diamètre transversal du bassin n’est pas médian, mais qu’il est situé plus près du sacrum (fig. 70), il en résulte que la suture sagittale est appliquée contre le promontoire dans au moins le tiers des cas. Cette inclinaison de la tête constitue l’obliquité de Nægele ou l’engagement du pariétal antérieur, car le pariétal qui appuie en avant contre la symphyse est, dans ce cas, plus profondément situé, et par conséquent plus engagé que le pariétal postérieur. '

Fig. 73. — Crâne d’un enfant à terme vu de côté (d’après une phot. orig.). — r.-Fr.-o, diamètre droit ou occipito-frontai correspondant à la circonférence occipito-frontale. o. mj. et o1. mj, diamètre oblique maximum, variable suivant que le point le plus éloigné du menton correspond exactement à la petite fontanelle ou à un point de la suture sagittale situé au-dessus. G. L., la plus grande circonférence, de la tête qui passe dans les présentations de la face, son extrémité antérieure sous-mentale aboutit au larynx. o. mi-no. br., diamètre oblique minimum, ou sous-occipito-bregmatique, correspondant à la circonférence de ce nom. H. L., la plus grande circonférence de la tête qui passe dans les présentations du sommet, elle ne correspond pas tout à fait à la circonférence sousoccipito-bregmatique. Y. St1 et V. St5, les deux plus grandes circonférences qui s’engagent dans la présentation du pariétal anté-

On voit les sutures frontale et lambdoïde, ainsi que la suture temporale qui les réunit en dessinant les fontanelles temporales.

Fig. 74. — Crâne d'un enfant à terme vu par le haut (d’après une phot. orig.). — tr. mj., diamètre transverse maximum ou bipariétal. tr. mi., diamètre transverse minimum ou bi-temporal. La grande fontanelle ou fontanelle pariétale, quadrilatère, losangique, formée par la rencontre de quatre sutures : la suture frontale, les sutures fronto-pariétales ou coronaires, et la suture sagittale ; celleci se termine en arrière à la fontanelle occipitale ou petite fontanelle, d’où se détachent à droite et à, gauche les deux branches de la suture lambdoïde,

La disposition rayonnante des os pariétaux et frontaux, les bosses pariétales et frontales, ainsi que l’écaille de l’occipital avec la saillie de la protubérance occipitale, sont d’une grande importance en obstétrique.

Quand la partie qui se présente n’est pas ovale comme le crâne, mais plus arrondie comme la face ou le siège, son plus grand diamètre, repoussé par le promontoire, se place dans la direction d’un diamètre oblique du détroit supérieur. Il en est de même dans la présentation du sommet, mais cela est rare, et le plus souvent alors il y a disproportion entre la tète et le bassin : c’est l’obliquité de Solayrès. Le détroit supérieur est rétréci, non seulement par les viscères qu’il contient, mais encore par les muscles psoas-iliaques, dont la saillie dans l’intérieur de l’excavation reporte encore plus en avant le diamètre transverse maximum du bassin, recouvert de parties molles. Lorsque les jambes sont élevées fortement et soutenues, ces muscles se relâchent

Tab. 33.

Fig. 73.

Fig. 74.