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Le second plan du bassin est celui de la partie large de l’excavation. Il correspond au milieu de la troisième vertèbre sacrée et au milieu de la symphyse. Dans ce plan, le diamètre maximum est le diamètre oblique, aussi la suture sagittale tourne- t-el le pour se placer suivant ce diamètre. La petite fontanelle est perçue ordinairement à l’extrémité antérieure du diamètre oblique gauche.

Le 1er mouvement de rotation exécuté par la tête consiste en ceci, qu’elle s’infléchit pour s’engager dans le bassin par sa plus petite circonférence, c’est-à-dire par la circonférence sous-occipito-bregmatique, qui va de la nuque à la grande fontanelle. Le bassin va en se rétrécissant de haut en bas comme un entonnoir. L’engagement est donc précédé par la flexion de la tête avec rapprochement du menton de la poitrine, mouvement de flexion dû à la compression exercée par l’utérus sur la périphérie du fœtus, et à la poussée produite par sa colonne vertébrale sur son crâne ou plus exactement sur les condyles dé l’occipital. Cette force, agissant plus près de l’occiput que du front, abaisse l’occiput : la tête et la colonne vertébrale représentant, en somme, un levier du premier genre. Le diamètre obliqué de la partie large de l’excavation est considérablement réduit par la saillie des muscles pyramidaux et obturateurs internes, mais il n’en reste pas moins susceptible d’agrandissement, parce qu’en arrière ses limites ne sont pas osseuses et qu’en avant il aboutit à la membrane obturatrice (fig. 72).

Dimensions de la tête du fœtus. — Le crâne du fœtus et le bassin de la mère sont, au point de vue de leurs dimensions réciproques, dans des rapports intimes ; on peut admettre que ces rapports se sont fixés dans le cours du développement de l’espèce. L’hérédité sous ses diverses formes, qu’elle vienne des parents ou des grandparents, influe, bien entendu, sur les dimensions du crâne de l’enfant; mais il ne faut pas négliger non plus les influences qui agissent sur la mère pendant la gestation, celles auxquelles était soumis le père au moment de la procréation, tels que les troubles de la nutrition, etc.

L’état de la nutrition de l’enfant est dans une relation étroite avec le développement et la consistance de ses os, c’est-à-dire avec l'étroitesse des fontanelles crâniennes. Il est en rapport également avec le poids du corps, le volume et la dureté de la tête. Entre le poids de l'enfant, le poids et l’âge de la mère, il y a aussi une relation directe. Toutes choses égales d’ailleurs, les femmes de 20 à 29 ans

et pesant plus de 55 kilos, surtout les multipares, mettent au monde, d’après les statistiques de l’auteur, les enfants les plus gros, et un excédent de garçons.

Los dimensions du crâne de l'enfant à terme sont, en général, avec les dimensions du crâne maternel dans le rapport de 6 à 10, mais cela ne veut pas dire que le crâne de l'enfant soit la forme rajeunie du crâne de la mère. Chez les multipares, les enfants à naître ont généralement des têtes plus dures et plus volumineuses que celles des enfants déjà nés, la différence est de 5 à 7 millimètres par diamètre.

Voici quelles sont les dimensions moyennes du crâne du nou-

Circonférence sous-occipito-bregmatique = 32 centim. C’est celle qui se dégage dans la présentation ordinaire du sommet).

» [sous-]occipito-frontale = 34 centim. C’est la

plus grande de celles qui se dégagent dans les variétés occipito-pubiennes et occipito-sacrées de la présentation du sommet.

» mento-frontale = 32 centim. Elle passe la pre¬

mière dans les présentations de la face.

» sous-mento-occipitale = 36 centim. 3/4. Elle se

dégage la dernière dans les présentations de la face.

Diamètre droit ou occipito-frontal ■= 12 centim., mesuré de la glabelle, ou bosse frontale moyenne, à la protubérance occipitale externe.

> transverse maximum ou bi-pariétal = 9 centi¬

mètres 1/4, allant d’une bosse pariétale à l’autre.

» transverse minimum ou bi-temporal = 8 cen¬

timètres, allant d’une fontanelle temporale à l’autre. » oblique maximum ou occipito-mentonnier =

13 cent. 1/2, allant du menton au point le plus éloigné de l’occiput.

» oblique minimum ou sous-occipito-bregmati¬

que = 9 centim. 1/2, allant de la nuque à la grande fontanelle.

• |sous-occipito-frontal = 10 centim. 1/2, allant de

la nuque au point le plus éloigné du front.]

» vertical = 9 centim. 1/2, mesuré du vertex au

trou occipital.

Le crâne du fœtus s’agrandit pendant la vie intra-utérine du fait de l’élargissement des fontanelles et des sutures, c’est-à-dire des parties non encore ossifiées de la tête ; l’étendue de celles-ci va ensuite en diminuant par suite des progrès de l'ossification.

Le pariétal droit est aplati déjà à partir du o8mois de la grossesse,

la raison en est qu’à l’état normal la moitié droite du cerveau se développe moins que la gauche ; du reste, l’auteur a trouvé, à partir du 56 mois de la vie intra-utérine, qu’à gauche les fosses de la base du crâne et l’hémisphère cérébral sont plus grands qu’à

Cette constatation fournit une addition intéressante au chapitre d’anthropologie qui traite de la question des droitiers et des gauchers. Il est curieux de remarquer aussi que la moitié aplatie du crâne, qui est à droite, s’adapte précisément dans la première position du sommet, la plus fréquente, à la partie droite du bassin qui est, elle aussi, un peu aplatie. Dans la première position du sommet, la tête s’adapte donc à la partie gauche du bassin qui est la plus large, c'est-à-dire qu’elle s'oriente suivant le plus grand diamètre oblique, diamètre oblique gauche.

L'auteur a constaté que lorsqu’il existe une parfaite symétrie des diamètres obliques, ordinairement le bassin est très petit ; dans le cas où le diamètre oblique droit était le plus long, le bassin était, par contre, remarquablement grand, surtout dans le diamètre transverse antérieur (distance iléo-pubienne). La deuxième position du sommet, le dos étant à- droite, la petite fontanelle à droite et en avant, se rencontre plus souvent dans le cas où le diamètre oblique droit est le plus grand ; mais comme dans ce cas, ainsi que je viens de le faire remarquer, le bassin en entier est agrandi, il en résulte que la tête ne s'y oriente cependant pàs d’une façon constante.

Réductibilité de la tête du fœtus. — Grâce au chevauchement de ses os, le crâne s’adapte pendant l’accouchement à la configuration du bassin ; c’est un fait qui a une très grande importance pratique. Il se produit, en particulier, une réduction du diamètre transverse de la tète, réduction qui peut atteindre le double delà largeur des sutures sagittale, inter-frontale et fronto-pariétales dont l’écartement est de plusieurs millimètres.

Les os chevauchent de telle sorte que, dans la première position du sommet, par exemple, le pariétal droit qui est le plus profondément engagé, recouvre les autres os du crâne par ses bords, et que le frontal gauche, qui est dirigé en arrière vers le sacrum, est le plus fortement enfoncé, et par conséquent recouvert par les os voisins. Le pariétal gauche et le frontal droit ont un degré d’enfoncement intermédiaire entre celui des os précédents. Enfin les fontanelles concourent aussi très efficacement à l’amoindrissement de la tète, à savoir la grande fontanelle antérieure osangique, la petite fontanelle occipitale triangulaire, et es fontanelles temporales antérieures et postérieures.

Le crâne peut se réduire en totalité de 1 cm. 1/2 à 2 cm., si on fait entrer en ligne de comple la flexibilité des pariétaux. Ainsi le promontoire produit un aplatissement du pariétal postérieur qui repose sur lui. A la réduction de la tête dans le sens transversal, correspond un allongement dans le sens antéro-postérieur, mais cet allongement n’est pas symétrique. Dans la première position du sommet, par exemple, le pariétal droit qui correspond au pubis gauche se porte en arrière vers l’occipital et devient plus saillant, tandis que le pariétal gauche logé dans le sacrum est repoussé vers le frontal. Le crâne, vu dans le sens antéropostérieur, a donc deux moitiés devenues asymétriques par suite des pressions inégales auxquelles elles ont été soumises dans le bassin : la moitié droite est en entier repoussée en arrière, la moitié gauche en avant.

La partie culminante, la plus accessible de la présentation, est représentée ordinairement par le sommet d’un cône dont la base correspond à la plus grande circonférence qui doit traverser le bassin (pour l’explication voir la fig. 73). C’est ainsi, par exemple, que dans la position occipitoiliaque gauche antérieure, la base est la circonférence sousoccipito-bregmatique et la pointe est l’angle postérieur du pariétal droit compris entre l’occipital et la suture sagittale. Voilà pourquoi la bosse séro-sanguine ainsi que le céphalœmatome siègent en ce point. Le céphaloematome est un épanchement de sang qui se fait au-dessous dupéricrâne. On sait, en effet, qu’au moment des contractions utérines, le cuir chevelu est appliqué très solidement contre les parties molles maternelles, et qu’il peut par conséquent en résulter un glissement du cuir chevelu et du péricrâne sur le crâne lui-même (Fritsch).

Il résulte de mes recherches que la déformation habituelle de la tête produite pendant l’accouchement, dans les présentations du sommet, consiste moins en des différences de longueur suivant les diamètres qu’en des modifications dans la forme même des os du crâne, telles que l’aplatissement de la région du front et de la fontanelle antérieure, la voussure du pariétal antérieur, et enfin le redressement de l’écaille de l’occipital.

Déformations de la tète produites par l’accouchement. — Les déformations ordinaires disparaissent au bout de 12 à 24 heures au

plus, celles qui sont plus considérables exigent cependant de 3 à 4 jours. Toutefois je dois faire remarquer que pour les positions, occipito-postérieures du sommet, pour les présentations de la face et du front, et même pour les positions antérieures du sommet coïncidant avec des bassins rétrécis, il m’est arrivé expressément' de retrouver encore après plusieurs semaines une partie des déformations de la tête observées à la naissance et qui peuvent d’ailleurs persister toute la vie, mais en s'atténuant. La mensuration ne permet pas de se rendre compte de ces faits, que seul rend évidents l'examen de la tête dont la forme aura été conservée par le moulage:

Note additionnelle.

[Les déformations habituelles de la tête du foetus résultant du travail de l’accouchement sont produites par :

1° La bosse sérû-sanguine :

2° Le chevauchement des os.

La bosse séro-sanguine peut se produire à quelque hauteur que soit la tête dans le canal pelvi-génital : au détroit supérieur, la tête étant en transversale, dans l’excavation où elle est en oblique, au détroit inférieur et à la vulve quand la rotation est faite. La position de la bosse séro-sanguine permet de faire le diagnostic rétrospectif de la position et de la variété de position du sommet.

Si le sommet est resté longtemps au détroit supérieur, la bosse séro-sanguine siège sur le pariétal postérieur, et en un point plus ou moins rapproché de la fontanelle occipitale suivant le degré de flexion qu’avait la tête. Vers le fond de l’excavation, la tète est orientée obliquement et inclinée' sur son pariétal antérieur : c’est donc sur ce pariétal antérieur que siégera la bossé sanguine. Enfin, quand la tête est en position directe à la vulve, la bosse séro-sanguine siège sur la ligne médiane de l’occipital.

11 en résulte que si la tête séjourne longtemps à chacune de ces trois étapes de la filière pelvi-génitale, elle pourra porter à la naissance trois bosses séro-sanguines, une sur chacun des pariétaux et une troisième sur l’occipital. Mais ordinairement, on n’observe qu’une seule bosse séro-sanguine formant tumeur, et le plus souvent c'est celle qui siège sur le pariétal antérieur et qui s’est produite pendant la période de dilatation, car c’est dans l’excavation, en orientation oblique, que la tête est arrêtée le plus longtemps. Si enfin la tête s'attarde encore au détroit inférieur, la nouvelle bosse sanguine qui se produit à ce moment se continue et se confond avec la précédente, et toutes deux empiètent sur le pariétal, l'occipital, la fontanelle postérieure et la terminaison de la suture sagittale.

Dans la position OIGA, la bosse séro-sanguine siège sur l’angle

postérieur et supérieur du pariétal droit. Dans la position OIDP, elle siège sur l’angle antérieur et supérieur du pariétal gauche.

Ainsi, dans les variétés antérieures de position, la bosse sanguine est située à la partie postérieure de la tête vers la fontanelle occipitale; dans les variétés postérieures, au contraire, elle est située vers la fontanelle bregmatique. Néanmoins, en clinique, les démarcations entre les différentes bosses séro-sanguines ne sont pas toujours aussi nettes.

La bosse séro-sanguine se produit déjà avant la rupture des membranes. Sur les coupes, on la voit alors répondre à toute l’étendue de la tête correspondant à la poche des eaux, par conséquent à la portion de la tête sur laquelle n’est plus appliquée la paroi résistante du segment inférieur (Varnier), et qui est soumise à une moindre pression ou à un vide relatif. Nous sommes donc dans des conditions de tous points comparables à celles de la formation de la bosse séro-sanguine après la rupture des membranes.

L’infiltration séreuse et sanguine, qui caractérise la bosse sérosanguine, s’étend non seulement au cuir chevelu et au tissu cellulaire sous -cutané, mais encore à l’aponévrose péricrànienrie et au périoste. Il y a souvent aussi un épanchement sanguin entre le périoste et les os du crâne, et même des suffusions sanguines dans l’épaisseur de ces os et jusque sous la dure-mère.

L’épanchement sanguin qui existe entre le périoste et les os du crâne est un premier degré de céphalcematome. Il est possible du reste que tel soit le mécanisme de formation de cette dernière tumeur, qui diffère toutefois de la bosse séro-sanguine, en ce que le céphalœmatomé ne dépasse jamais les sutures ni les fontanelles, tandis que la bosse séro-sanguine empiète ordinairement sur

Le chevauchement des os du crâne existe dans les accouchements normaux et sans qu’il y ait de cause de dystocie. Il suffit de presser, même légèrement entre les doigts, la tête d’un nouveau-né, pour se rendre compte de la facilité avec laquelle les pariétaux glissent l’un sur l’autre au niveau de la suture sagittale, l’occipital s’enfonce sous les pariétaux et l’écaille du tqmporal se déprime: On gagne ainsi au moins un demi-centimètre sans déployer de force appréciable. Ladépressibilité delà tête est d’autant plus grande que celle-ci est moins ossifiée et que ses sutures sont plus larges. Elle est presque nulle sur les têtes très ossifiées, à fontanelles punctiformes.

Le chevauchement se produit dès le début du travail, en tous cas, avant la rupture des membranes, et le doigt explorateur peut s’en rendre compte^ Il augmente après la rupture de la poche des eaux.

Au détroit supérieur, le pariétal qui se présente fait saillie et: déborde pour recouvrir l’autre pariétal; ce dernier, qui appuie sur la pubis ou sur le promontoire, suivant l’inclinaison de la tête, est en effet enfoncé par la pression du bassin maternel.

On peut étudierles modifications qui se produisent suivant chacun des diamètres de la tête, dans les divers modes d’accouchement, mais il est plus intéressant de se rendre compte de la forme de la tête envisagée dans sa totalité. 11 y a, en effet, pour chaque présentation une forme caractéristique qui disparaît ordinairement, mais qui parfois persiste toute la vie, l’homme devenu adulte conservant ainsi une marque indélébile de son mode de naissance.

La forme normale de la tête est celle que l’on trouve à l’autopsie sur les enfants de femmes mortes pendant la grossesse, avant tout début de travail. Les enfants extraits par l’opération césarienne, pratiquée avant le travail, ont une tête très voisine de la tête normale. La tête des enfants nés en présentation du siège se rapproche beaucoup aussi de la tête normale, mais elle est plus arrondie par suite du renflement du vertex et rappelle le type brachycéphale.

Dans la présentation du sommet, la tête est comprimée simultanément d’un pariétal à l'autre et du sous-occiput au front, aussi s’allonge-t-elle suivant le diamètre occipito mentonnier qui n’est pas soumis à l’action compressive du bassin. Le front se déprime donc et l’occiput s’allonge en pain de sucre. La déformation est surtout considérable dans les positions occipito-postérieures non réduites où la tête est comme étirée verticalement de bas en haut.

Dans la présentation de la face, la déformation est due à la compression énorme que subit la tête dans la partie comprise entre la nuque et la fontanelle antérieure,, car cette région de la tête doit s’engager au détroit supérieur avec le cou et la partie supérieure des épaules. L’occiput est, pour ainsi dire, étiré en arrière, les diamètres occipito-frontal et occipito-mentonniersont allongés, la région bregmatique est aplatie, et la tête est agrandie transversalement suivant le diamètre bipariétal. Elle présente le type dolicocéphale qui est ici l’effet de la présentation et non sa cause.

Dans la variété frontale de la présentation de la face, autrement dit dans la présentation du front, la tête prend la forme d’un coin, dont le sommet est représenté par l'occiput terminé en une véritable pointe et dont la base est constituée par la face surmontée du front fortement saillant en avant.]

Deuxième mouvement de rotation. — En étudiant l’influence des plans du bassin sur la direction du crâne fœtal, nous nous sommes arrêté au plan du détroit moyen de l’excavation. Le plan le plus large de l’excavation est èn réalité le plan principal de Veit (fig. 71), c’est-à-dire le plan parallèle au détroit supérieur et qui passe par le bord inférieur de la symphyse pubienne. Il dessine un large ovale arrondi, un peu aplati seulement sur les parties latérales par les muscles psoas-iliaques. En outre, à la hauteur de ce plan, le bassin est très dilatable en avant et

latéralement là où se trouve la membrane obturatrice recouverte par un mince faisceau du muscle obturateur interne. C’est à ce niveau que s’effectue un nouveau changement dans la direction de la tête. La dilatation de l’orifice externe étant complète, c’est-à-dire ayant atteint 8 à 10 cm. et le sommet étant déjà descendu en entier dans le canal cervical, on voit la tête, qui jusqu’alors était orientée suivant le diamètre oblique, exécuter son 2e mouvement de rotation. Pendant ce mouvement de rotation, la tête descend dans le vagin, dilate ce canal, puis fait effort contre le périnée. Finalement, elle se met en rapport avec la partie la moins résistante du canal génital qui lui reste à parcourir, c’est-à-dire avec l’ouverture de l’arcade pubienne, contre laquelle la résistance du périnée et du releveur de l’anus repousse le pariétal qui se présente (Fritsch).

Quand l’orifice utérin est complètement dilaté, et c’est alors qu’ordinairement la poche des eaux se rompt, la grande circonférence de la tète se trouve au niveau de cet orifice et par conséquent à la hauteur de la ligne inter-épineuse, dans la partie étroite du bassin.

Le plan de la partie étroite du bassin présente les trois caractères suivants : l°Son conjugué, qui mesure 11 cm. 1/2, est beaucoup moins extensible que celui du détroit inférieur [des anatomistes, ou diamètre coocy-sous-pubien]qui, en raison de la mobilité du coccyx, peut passer de 10 à 12 cm. ; 2° c’est à son niveau que se trouve la plus petite dimension du bassin, le diamètre transverse minimum, autrement dit le diamètre inter-épineux; 3° enfin l'orifice externe est contenu dans ce plan.

Dès que la grande circonférence de la tête est engagée dans le bassin, la partie inférieure de cette tète occupe l’orifice externe qui, à ce moment, est dilaté de 5 à 8 cm. C’est là une constatation de la plus haute importance au point de vue du diagnostic [du degré d’engagement]. La circonférence maxima de la tète a dès lors traversé le détroit supérieur; le crâne est solidement fixé dans le bassin, et il devient impossible de le repousser en haut dans le but, par exemple, de pratiquer la version.

Maintenant la tète tourne en glissant sur les épines sciatiques comme points d’appui et s’oriente en avant, c’està-dire que l’occiput vient se placer dans l’ouverture de l'arcade pubienne. Ce mouvement de rotation est le résultat de la lutte engagée entre la tête poussée contre le plan-

cher périnéal par les contractions utérines et les efforts d’expulsion, et la contrepression exercée par le coccyx et le périnée ffîg. 48).

Troisième mouvement de rotation. • — La rotation de la tète qui a pour effet d’amener la suture sagittale dans le conjugué du détroit intérieur, la mise en action des efforts abdominaux, et la dilatation du périnée et de la vulve caractérisent la deuxième période du travail, la période d’expulsion ; la tête est dorénavant dans le vagin.

Jusqu’ici la contraction utérine était la seule force agissante; à partirde ce moment, l’effortabdominaljoue le principal rôle, bien que les efforts soient, par action réflexe, sous la dépendance des contractions utérines qui en règlent la périodicité et l’intensité.

Les phénomènes nerveux qui entrent enjeu pendant le travail n’ont donc pas la même origine, les uns sont sous la dépendance du grand sympathique, les autres du système cérébro-spinal.

Le détroit inférieur se compose de deux plans divergents : le plan postérieur ou diaphragme pelvien compris entre le coccyx et les tubérosités de l’ischion, et le plan antérieur compris entre les arcades pubiennes. Le détroit inférieur [osseux] n’oppose, en général, de grande résistance à l’ac- | couchenient que dans le cas de-bassin en entonnoir ou de luxation du coccyx en avant. Par contre, le plancher pelvien musculaire a une grande importance, au point de vue du mécanisme de l’accouchement.

Le plancher pelvien est, comme on le sait, compris entre la pointe du coccyx, le bord inférieur de la symphyse et les tubérosités de l’ischion. Ainsi que le périnée, il est formé essentiellement par des muscles qui concourent à entourer, à la façon de sphincters, le rectum, le vagin et l’urèthre (fig. 69).

Anatomie du plancher périnéal. — De la pointe du coccyx se dé- [ tachent les muscles ischio-coccygiens qui divergent pour se rendre aux épines sciatiques, et le muscle sphincter de l’anus qui entoure [ le rectum et le vagin en formant, à chacun de ces deux conduits, d’abord un sphincter circulaire, puis une sorte de sphincter commun dont les fibres passent de l’un à l’autre en 8 de chiffre; ces fibres, renforcées par des fibres provenant du transverse supérieur du périnée, forment aussi le muscle constricteur de la vulve et finalement vont s’insérer à la symphyse des pubis.

Schaeffer, — Atlas-man. d'obstétr. Il

Se détachant du pubis près de la symphyse, et uni par du tissu conjonctif au vagin qu’il rencontre à angle droit, le muscle releveur de l’anus (1) se porte en arrière sur les épines sciatiques, puis sur le rectum et le coccyx (fig. 29-30). Le muscle ischio-caverneux s'insère par do nombreuses fibres au clitoris. Les muscles transverses du périnée, le superficiel et le profond, sont superposés et recouvrent le plancher du bassin d’une sangle transversale, allant de la tubérosité et de la branche ascendante de l’ischion d’un côté à celles du côté opposé. Ces derniers muscles sont plus profondément situés que les premiers, c’est-à-dire plus près de l’excavation pelvienne,

Les faisceaux musculaires en s’entrecroisant forment des espaces qui sont limités par les aponévroses musculaires. Ces aponévroses sont formées de faisceaux conjonctifs, qui adhèrent solidement aux muscles dans le sens de leur longueur. La loge pelvienne souspéritonéale (cavum subperitoneale pelvis), qui est comprise entre le péritoine, d’une part, l’aponévrose périnéale supérieure (fascià pelvis) et le muscle releveur de l’anus, d’autre part, est remplie de tissu cellulaire chargé de graisse. La loge pelvienne sous-péritonéale communique : 1“ par de simples orifices avec le creux ischio-rectal, et par l’intermédiaire de celui-ci avec le tissu cellulaire sous-cutané de la partie postérieure du bassin ; 2» par les échancrures sciatiques avec le tissu cellulaire qui est en dehors du bassin, la continuité étant établie par le tissu conjonctif qui court le long des muscles pyramidal et obturateur interne ; 3° par l’intermédiaire des ligaments ronds avec le mont de Vénus ; 4° enfin par l’intermédiaire des ligaments pubo-vésico-utérins et des parties latérales de la vessie avec le tissu cellulaire de la paroi abdominale.

Ces détails anatomiques n’ont pas seulement de l’importance en ce qui concerne les moyens de fixité des organes du petit bassin, et le mécanisme de l’accouchement, mais ils renseignent sur les voies que suivent de préférence les collections purulentes paramétriques et paravaginales, car ce sont précisément les voies où le pus rencontre le moins de résistance.

Vagin. — Outre le rectum et la partie inférieure de la vessie prolongée par l’urèthre, on trouve dans ce tissu conjonctif élastique, le canal vaginal dont la partie supérieure, constituée par les culs-de-sao vaginaux, est fixée par les mêmes ligaments tendineux qui maintiennent solidement en place le col de l’utérus. Au-dessous de, ces ligaments, les muscles releveurs de l’anus entourent le vagin. Le vagin va de l’orifice externe du museau de tanche à l’anneau liyménéal.

(1) Les attaches des muscles releveurs de l’anus au vagin ne sont constituées que par du tissu conjonctif lâche. Ces muscles ne peuvent donc soulever le vagin, mais ils peuvent le comprimer latéralement et le porter contre la paroi antérieure du bassin. Ce mouvementen avant et en bas, ils le communiquent également â la tête du fœtus, quand ils se contractent pendant la dilatation de la vulve.

Sur toute son étendue et à partir du 6e mois de la vie intra-utérine, la paroi vaginale est tapissée par un épithélium pavimenteux stratifié, caractéristique, dont la couche superficielle est cornée, et dont les couches sous-jacentes renferment des cellules pavimenteuses gonflées, mais vivaces, et présentant des formes de passage entre l’épithélium cylindrique et l’épithélium cubique. Sur des coupes verticales, ces cellules épithéliales dessinent des espaces carrés' dans lesquels s’enfoncent de petits prolongements du stroma de la muqueuse sous forme de papilles vasculaires. Cet aspect de l’épithélium est caractéristique pour la portion vaginale du col et le vagin. Les cellules isolées sont dentelées, c’est-à-dire réunies entre elles par des prolongements protoplasmiques ; on y voit de grosses vacuoles à côté du noyau. Le corps des papilles est beaucoup plus développé chez les nullipares. Les glandes sont très rares dans le vagin, où on ne trouve, du reste, que quelques glandules aberrantes cervicales et vulvaires ; mais, on y rencontre ordinairement des follicules lymphatiques, la circulation lymphatique du vagin étant très développée. Souvent aussi on y rencontre des amas d’infiltration cellulaire, sans que cela soit l’indice d’une affection pathologique locale.

La tunique musculaire du vagin, composée de fibres lisses, a une circulation veineuse très développée ; elle ne peut être divisée en couches distinctes. Des fibres transversales et longitudinales s’y entrecroisent; ces dernières montent le long des culs-de-sac du vagin et vont se continuer avec les fibres longitudinales de l’utérus ou bien elles se recourbent dans le museau de tanche. Les faisceaux musculaires longitudinaux traversent obliquement la paroi vaginale et se mêlent aux fibres de la couche circulaire. Le vagin ne possède aucune action expultrice ; de même que le col et le segment inférieur de l’utérus, il enveloppe simplement la partie fœtale qui se présente.

Le tissu conjonctif sous-muqueux, qui contient en abondance des nerfs et des plexus veineux, forme sur les parois antérieure et postérieure du vagin des crêtes longitudinales, appelées colonnes du vagin. Ces colonnes ne sont pas exactement superposées, caria colonne antérieure est déviée vers la droite, ce qui est une conséquence de la position antérieure du canal de Müller gauche (1).

11 y a également des plis transyersaux qui finissent sur les côtés;

(1) L’utérus et le vagin sont représentés, chez l’embryon, par des organes pairs, qui sont les cordons de Müller, devenant plus tard les canaux de Müller ; ces canaux se soudent ensuite entre eux, d’où résulte la formation d’un seul utérus et d’un seul vagin, tandis que les trompes qui ont la même origine restent distinctes. Les vestiges de cette origine embryonnaire sont représentés par les colonnes du vagin, les cloisonnements congénitaux du vagin et de l’utérus, les divisions de ces organes (utérus bicorne, à col double, utérus double, etc.).

Fig. 75. — Coupe horizontale du bassin passant par l'orifice interne (modifiée d'après Freund).

Du col on voit partir en rayonnant six cordons conjonctifs, solides, tendineux, qui se dirigent : 1" en avant (L g. v. u) sur la vessie (V), 2° à droite et à gauche sur la paroi pelvienne (Jseû.), après avoir suivi la base des ligaments larges (L g. I. d. et s), 3» en arrière (L g. R. u) sur le rectum (R) et le sacrum (S). Parallèlement à eux courent des faisceaux de fibres musculaires lisses. Dans l’intervalle de ces cordons tendineux, on rencontre soit des espaces remplis de tissu cellulaire lâche, soit des loges péritonéales. Sur les parois se trouvent les muscles pyramidaux Py et obturateur interne (Oit), C. U., col de d’utérus. P, pubis.

Fig. 76. — Rupture du col de l'utérus et du cul-de-sac vaginal sans déchirure de l’orifice externe . — Cette figure est destinée à démontrer ce qui a été dit au paragraphe 6 relativement à l’appareil de fixation de l’utérus et de la voûte du vagin, et à son influence sur la direction des ruptures de l’utérus (fig. orig. d’après une pièce de la Clinique obstétricale de Munich).

ces plis représentent des réserves de tissus nécessaires pour l’ampliation du vagin pendant l’accouchement. Derrière le méat urinaire, se trouve le tubercule vaginal.

Les fibres musculaires lisses du vagin sont entourées par le tissu cellulaire du petit bassin et par les musclés décrits plus haut. Le cul-de-sac vaginal postérieur est recouvert par le péritoine du culde-sac dé. Douglas qui descend ici très bas (fig. 17, 18 et 32). Le vagin a une direction curviligne comme l’axe du bassin, il se dirige obliquement de haut en bas et d’arrière en avant. L’axe de l’utérus non gravide rencontre l’axe du vagin à angle droit ou sous un angle plus petit. Le museau de tanche avec l'orifice externe repose sur la paroi postérieure du vagin, dans le cul-de-sac postérieur.

Pendant la grossesse la muqueuse vaginale s’hypertrophie ainsi que ses papilles, de sorte que le vagin devient rugueux, s'allonge et s’élargit, et que sa sécrétion devient plus abondante.

Vulve. — Dès le début de la grossesse, il se produit du côté de la vulve une stase veineuse et une turgescence des tissus qui, toutes deux, augmentent de plus en plus. De nombreuses veines apparaissent dilatées et serpentines, d’où une coloration livide foncée, qu’oh retrouve au col et dans les culs-de-sac du vagin.

La1 vulve en totalité intervient dans le mécanisme de l’accouchement : d’une façon active, en repoussant la présentation contre l’ouverture de l’arcade pubienne, et d’une façon passive, par son étroitesse et la résistance élastique de ses tissus qui ne cèdent qu’avec lenteur.

Entre le vagin et la vulve) se trouvent l’hymen ou ses débris, les caroncules myrtiformes ; par sa situation, et probablement aussi par

son origine, l’hymen appartient en haut, par sa partie endodermique, au vagin et en bas, par sa partie ectodermique, à la vulve.

L’urèthre s’abouche dans le vestibule, c’est-à-dire dans le sinus uro-génital dont la limite antérieure est représentée par le clitoris. Le clitoris est constitué par un corps érectile, qui se termine en bas et en avant par un gland recouvert d’un prépuce (capuchon du clitoris), et se bifurque en haut et en arrière pour former les deux cuisses du clitoris.composées aussi de tissu caverneux, et qui divergent pour s’insérer sur les branches ascendantes de l’ischion. Le clitoris représente un pénis rudimentaire. A sa base et sur les côtés de l’hymen, viennent se réunir les bulbes caverneux du vestibule de la vulve [bulbes du vagin],

Leslimites latérales et inférieures du vestibule sont constituées par les petites lèvres et la fourchette du périnée. Les premières sont pourvues d’un riche système de papilles à cellules épidermiques crénelées qui succèdent à l’épithélium pavimenteux. Les grandes lèvres qui sont situées plus en dehors ne présentent pas ces crénelures. Chez l’adulte, les grandes et les petites lèvres renferment des glandes sébacées ; chez le fœtus, les grandes lèvres n’en possèdent pas. Le stroma des petites lèvres est riche en vaisseaux et en nerfs ; il s’y rencontre de nombreux corpuscules du tact de Moissner.

Les seuls organes vulvaires recouverts d’épithélium cylindrique sont les glandes en grappes de Bartholin, dontle canal excréteur, de 3 à 4 cm. de longueur, s’ouvre au dehors de chaque côté de l’hymen et au niveau de son tiers inférieur. Le périnée finit à la fourchette ; il est constitué essentiellement par les muscles déjà décrits et par une couche graisseuse peu importante.

Note additionnelle.

[Pendantla période d’expulsion, les muscles abdominaux interviennent d’une façon active au moment de l'effort. Il est donc intéressant de connaître les modifications qu’ils présentent pendant lages-' tation. Aussi ai-je demandé à mon ami le docteur Durante, chef de laboratoire à la Maternité, de mé donner un résumé des travaux qu’il a entrepris sur cette question et il a bien voulu me communiquer la note suivante que je reproduis ici :

Muscles de l’abdomen pendant la grossesse. — Les fibres musculaires striées sont des éléments indépendants,ne présentant normalement ni division, ni anastomoses, ce qui les différencie des fibres cardiaques. Histologiquement, elles sont constituées par un faisceau de fibrilles striées (myoplasma) plongées dans un protoplasma peu abondant (sarcoplasma) contenant les noyaux musculaires.

Ces éléments étaient considérés jusqu’ici comme trop hautement différenciés pour pouvoir, dans les conditions normales, se reproduire et se multiplier à l’état adulte. Les hypertrophies musculaires vraies étaient attribuées à une augmentation de volume des fibres musculaires (hypertrophie volumétrique) et non pas à une multiplication de ces éléments.