COUCHES

aux seules forces de la nature ; car le vagin surdistendu ne se contracte guère. Sur 100 cas, 20 fois le placenta a séjourné ainsi de 4 heures à 12 heures dans le vagin.

Le placenta s’engage dans le segment inférieur, par la face fœtale, par le bord ou par la face utérine. Voici quelle est la proportion relative des présentations du placenta,

Face fœtale . 75 fois sur 100

Bord . 15 —

Face utérine .... 10 ' —

Ces présentations sont en rapport avec l’insertion du placenta et avec le degré d'adhérence des membranes. jj*

On peut donc étudier à la délivrance 4 temps, dont la connaissance est des plus importantes en clinique. Le 1er temps est consacré an décollement du placenta, les trois autres à sa descente ou engagement élan décollement consécutif des membranes.

ier temps. — Décollement du placenta;

8e temps. — Engagement dans le segment inférieur et dans le col ;

3‘ temps. — Engagement dans le vagin ;

4° temps. — Expulsion du placenta.

Quand il ne survient aucun accident pendant la délivrance, il faut autant que possible se garder d’intervenir. L’abstention est surtout nécessaire pendant le Ie? temps, alors que le placenta n’est pas encore complètement décollé.

L’Ecole de Paris enseigne que tout accident survenant pendant le premier temps de la délivrance nécessite la délivrance artificielle. 'Chercher à entraîner le placenta au dehors par des tractions sur le cordon ou par l’expression utérine, expose l'accoucheur à la rupture du cordon, et à la rétention d’une partie du placenta, avec toutes ses conséquences.

La délivrance par traction, la délivrance par expression, aussi bien que la délivrance par traction et expression combinées que recommande Pinard, ne doivent donc pas être pratiquées avant que le 2e temps ne soit accompli. En tous cas, nous pensons qu’il ne convient pas d’abandonner aux seules ressources delà nature le 4e temps, c’est-à-dire l’expulsion du placenta et qu’il faut toujours intervenir pour

RÉGRESSION UTÉRINE 183

hâter la sortie du délivre quand celui-ci, complètement décollé, esl déjà descendu dans le vagin.]

Régression de l’utérus puerpéral. — Pour ce qui est de l’état anatomique de l’utérus puerpéral pendant sa régression, je donnerai plus loin des chiffres importants à connaître. Au point de vue clinique, il importe seulement de savoir que si la régression se fait normalement, le fond de l’utérus se trouve au 9e jour derrière la symphyse, alors que le 4e jour il est encore au niveau de l’ombilic.

Voici le poids de l’utérus pendant les suites de couches : au 8e jour, l’utérus pèse de 400 à 600 grammes ; au 15® jour, 300 à 330 grammes; au bout de S semaines, 200 gr. ; à la 8 semaine, 50 à 75 gr. C’est du 9e au 12e jour que la régression parait être le plus active, autant du moins qu’on peut en juger par les mensurations faites sur le vivant ; c’est ainsi que, pendant cette p ’riode,lalongueur' de l’utérus diminue de 2 cm. 1/2 et la largeur do 2 cm. par jour, c’est-à-dire que la longueur diminue plus vite que la largeur. Cette diminution est le fait de la dégénérescence graisseuse, qui succède à la prolifération conjonctive et musculaire de la couche moyenne de l’utérus. Les albumines musculaires sont transformées en peptones qu’on retrouve dans l’urine et dans les lochies.

Les vaisseaux de la surface d’insertion placentaire sont en partie envahis par la thrombose, en partie oblitérés par la rétraction des faisceaux musculaires. Au bout de 4 à 6 semaines, on trouve du pigment sur cette surface d’insertion encore un peu saillante. La régénération des fibres musculaires commence bientôt. Dans les conditions normales, la caduque n’est que partiellement éliminée. De l’épithélium des glandes part un nouvel épithélium de revêtement pour cette muqueuse. L’afflux sanguin devenant moindre par suite des contractions de l’utérus, la régression des tissus se trouve sous la dépendance des centres nerveux.

Les deux facteurs del’involution utérine sont représentés par les contractions persistantes de la matrice et par la dégénérescence graisseuse partielle des fibres musculaires. Ces deux phénomènes sont sous la dépendance du système nerveux, ce qui a une certaine importance au point de vue prophylactique, car des émotions morales vives peuvent déterminer de fortes hémorragies post partum, aussi bien que la suppression de la sécrétion lactée ou des modifications chimiques du lait.

Je me rappelle avoi rété appelé auprès d’une femme accouchée depuis quatre jours, et chez laquelle venait de se

produire unehémorrhagie utérim pliquai pas la cause tout d’abord ; quelques renseignements, il me l'émotion de la jeune femme, da une discussion vive avait éclaté nouveau-né, entre le mari et la belle-mère, de religions différentes. Dans un autre cas, le feu avait pris au berceau de l’enfant.

Les connexions entre les ganglions nerveux des organes génitaux et le système nerveux central sont multiples (voir g b, p. 128).

Nous avons déjà mentionné dans le § b,p. 113, la régression de la tunique musculaire de l’utérus. La dégénérescence graisseuse des fibres musculaires peut être reconnue au microscope. Les fibres musculaires se remplissent, en effet, de corpuscules graisseux pendant les suites de couches ; puis ces corpuscules graisseux disparaissent et on trouve alors les fibres musculaires sensiblement plus petites. Ce phénomène est dû à l’affaiblissement de l’afflux sanguin et aux modifications histologiques des vaisseaux; ces derniers diminuent de calibre, parce que leur tunique interne devient le siège d’une prolifération conjonctive; de plus, leur tunique moyenne subit la dégénérescence graisseuse.

La régénération de la muqueuse utérine est précédée de la destruction progressive des cellules déciduales, entre lesquelles se développe un stroma riche en cellules rondes, et où se formeront ultérieurement les invaginations glandulaires par prolifération de l’épithélium cylindrique resté intact au fond des culs-de-sac glandulaires. C'est la prolifération de ces cellules qui produit la couche d’épithélium cylindrique dont est revêtue la muqueuse nouvel le (lig. 87).

Dans le § 2, p. 80, nous avons parlé de la régression des divers organes après l’accouchement; il est donc inutile d’y revenir.