ES SUITES DE COUCI

) profuse, dont je mais, après avoir demandé fut facile de l’attribuer à ins la chambre de laquelle , au suiet du baptême du

Etude anatomique de la régression utérine.

Note additionnelle.

[L’étude fort complexe de la régression utérine pendant les suites de couches normales a fait i’objet d’un chapitre très important de « l’Obstétrique journalière ».

RÉGRESSION UTÉRINE 185

Dans ce chapitre, Varnier ne s’est pas contenté d’exposer les idées des auteurs qui, dans ces dernières années, se sont occupés de la régression utérine, il a fait une étude spéciale delà question, ce qui donne une valeur toute particulière à son examen critique ; de plus, il a illustré son texte d’un grand nombre de planches originales qui lui sont personnelles. Aussi sa monographie, vraiment originale et complète, mérite-t-elle d’être reproduite ici dans ses points essentiels.

On comprend toute l’importance des phénomènes liés à la régression utérine, si on examine comparativement les dimensions que présente l’utérus aussitôt après la délivrance : hauteur, 20centim., épaisseur des parois, 3 à4eentim., poids, 1500 gr. et celles qu’il aura une fois qu’il sera complètement revenu sur lui-même, soit : hauteur, 7 centim., épaisseur, 1 centim., poids, 50 gr. Sa vascularisation diminue également dans des proportions considérables, puisque Hyrtl a démontré que l’utérus puerpéral reçoit, | dans le même temps, quatre fois plus de sang que l’utérus à l’état de vacuité.

En clinique, on se rend compte des progrès de la régression utérine en mesurant la hauteur du fond de l’utérus au-dessus delà symphyse, ou encore en déterminant la profondeur de sa cavité par le cathétérisme.

Zinnstaga trouvé leschiffressuivants,quireprésentent la hauteur du fond de l’utérus au-dessus du pubis, la vessie étant vide :

Après l'accouch. la hauteur du fond de l’utérus est de 15 cm.

Autrement dit la hauteur diminue d’environ un centimètre par jour pendant les 5 premiers jours, puis d’un demi-cen ti mètre les jours s u i vants .

le 2e jour ' 3e — 4e

- Varnier estime que ces chiffres sont trop forts, mais il fait remarquer avec juste raison que les chiffres trouvés par les différents observateurs ne sont pas entièrement comparables, car la manière de mesurer de l’un n’est pas exacr tement celle de l’autre. Il a trouvé que le fond de l’organe est le 1er jour à 12 centim. au-dessus du pubis, le 2e à 10 centim., le 5* à 8 centim., le 7e à 6 centim., et que l’utérus rentre habituellement derrière/ le pubis le 9e jour.

L’hystérométrie a donné les chiffres suivants à Hansen :

Après l’accouchement, la cavité utérine mesure 15 cm.

le 10« jour — — ■ 10 cm. 6

15e — — — 9 cm. 8

2ie — — — 8 cm. 8

la 4e semaine — — 8 cm. :

5» — — — 7 cm. 4

6e — — — 7 cm. 1

Pour connaître avec une exactitude mathématique la hauteur de la cavité utérine, il faudrait disposer d’une série I découpés par congélation représentant le bassin contenant des utérus à tous les jours du post partum. Or, nous ne . J connaissons encore que 8 coupes de ce genre dont 5 ont été reproduites par Webster et donnent les chiffres suivants . pour la hauteur du fond de l’utérus au-dessus du pubis :

5 minutes après l’accouchement 36 heures —

Il est important de connaître, avec une grande précision, la conformation et les rapports de l’utérus au 5' jour des couches, car c’est surtout vers cette époque qu'on est obligé de pratiquer des injections intra-utérines pour enrayer une infection utérine commençante.

Au 5e jour, l’utérus est redevenu presque entièrement pelvien; le fond de l’organe est cependant encore à 3 centim. au-dessus du plan du détroit supérieur et à 8 ou 9 centim. au-dessus du pubis. L’épiploon et des anses grêles s’interposent déjà entre lui et la paroi abdominale. Sa face postérieure est appliquée contre les deux premières vertèbres sacrées, mais éloignée des trois dernières et du coccyx par le rectum.

RÉGRESSION UTÉRINE

L’utérus a pris la forme del’utérus non gravide. Il est en . anléversion. Le corps de l’utérus, dirigé suivant l’axe du détroit supérieur, est perpendiculaire au vagin. On ne retrouve plus la division de l’utérus en partie épaisse et contractile et en partie mince et paralysée. L’orifice interne est nettement différencié, et on ne perçoit plus d’anneau de contraction distinct.

L’utérus diminue ensuite rapidement de volume, de sorte qu’au 9e jour, il se cache derrière le pubis. Le retrait apparent est toutefois plus grand que le retrait réel et tient principalement à l’exagération de l’antéflexion utérine.

A la fin de la 3“ semaine, la régression utérine est presque achevée, et la femme peut se lever sans danger.

Régression du muscle utérin. — C’est elle qui a la plus grande influence sur la diminution de volume de l’utérus.

Dans l’historique de cette régression, il convient de citer particulièrement Kœlliker et Kilian (1849) dont les idées sont encore classiques à l’heure actuelle, puis Robin (1848- 1861) dont l’opinion ne prévalut pas, à son époque, mais qui parait devoir être remise en honneur, si on en croit les recherches de Helme, faites en 1889 sous la direction de Recklinghausen.

Kœllikeret Kilian admettaient que, pendant la grossesse, il y a 1 0 néo formation de libres musculaires et 2° hypertrophie des fibres musculaires préexistantes.

En ce qui concerne la régression des fibres musculaires, Kilian enseignait que les deux ordres de fibres disparaissent en totalité par dégénérescence graisseuse, et que le muscle utérin se reconstitue grâce à la néoformation de fibres-cellules qui se substituent aux anciennes. Il y a donc développement d’un utérus neuf, dans lequel on ne peut retrouver aucune trace des fibres musculaires anciennes. Pour Kœlliker, au contraire, une partie seulement des fibres musculaires disparaissent par dégénérescence graisseuse, les fibres restantes diminuant dans toutes leurs dimensions.

Robin nie qu'il se produise des fibres-cellules nouvelles, il ne constate que l’hypertrophie des fibres déjà existantes. Relativement à la régression des fibresmusculaires, il pense qu’elle est le résultat de l’atrophie simple de ces fibres, qui reviennent à leurs dimensions antérieures sans subir de dégénérescence graisseuse. Toutes les fibres qui existentavant la grossesse survivent, par conséquent, après elle.

Quelques particularités secondaires relatives au mode de régression ont encore été observées par Meola, Sànger el Mayor, qui adoptent du reste la doctrine de Kœlliker. Mais celui qui a fait faire le plus de progrès à cette étude est T. -A. Helme, d’Edimbourg, dont les recherches confirment celles de Robin. Elles ontéléfaites sur desutérus delapines, grosses pour la première fois.

Voici ce que dit Helme :

L’accroissement de volume du muscle utérin au cours de la gestation estdû,non à un double processus de néoformation et d’hypertrophie, mais uniquement à l’augmentation de volume des fibres musculaires préexistanles. C’est qu’en effet, même en examinant des utérus gravides de tout âge, on n’y peut pas découvrir la moindre trace d’un travail de néoformation dans les fibres-cellules contractiles, c’est-àdire ni noyau en voie de division ni figure karyokinétique. La seule particularité que l’on constate, c’est l’hypertrophie totale des fibres-cellules, hypertrophie portant à la fois sur le corps de la cellule et sur son noyau. En même temps qu’elles augmentent de volume, les fibres-cellules contractiles prennent un aspect strié en long et en large qui les rapproche des fibres musculaires volontaires.

Quant à la régression physiologique normale, elle n’est due ni à la dégénérescence graisseuse, ni à la destruction de tout ou partie de ces fibres-cellules, admises par Kilian et Kœlliker. En effet, sur aucun des utérus qu’il a examinés du 1er au 36e jour après la mise bas, Helme n’a pu déceler la réaction de la graisse, ni dans les fibres-cellules, ni dans le tissu inter-musculaire, ni dansles espaces lymphatiques. Tout ce qu’il a vu, c’est une simple diminution de volume de chacun des éléments musculaires hypertrophiés par la gestation.

Pour expliquer le mécanisme intime de la régression musculaire, Helme admet qu’elle est le résultat de la peptonisation d'une partie du protoplasma cellulaire dont l’excédent devient soluble et est entraîné dans la lymphe. On trouve, en effet, delà peptone dans le muscle utérin et dans l’urine pendant les suites de couches.

Régression du tissu conjonctif intermusculaire. — Les recherches de Helme vont nous renseigner également sur fia régression des autres parties constituantes de l’utérus.

Le tissu conjonctif inter-musculaire diminue graduelle-

RÉGRESSION UTÉRINE

ment d'importance par suite de la transformation granuleuse de ses éléments. On voit les cellules migratrices de ce tissu conjonctif se disposer autour des capillaires thrombosés, et se charger de granulations pigmentaires provenant des globules sanguins en voie de désintégration. Les cellules migratrices se réunissent même dès la fin de la grossesse et pendant le post partum pour former des masses plasmodiales, multinucléées, véritables amas de phagocytes, qui résorbent, elles aussi, avec une grande activité, les déchets du tissu conjonctif hypertrophié et dont la fonction de soutien pour les fibres musculaires est désormais sans utilité.

Régression des vaisseaux contenus dans la paroi utérine. — En revenant sur lui-même, après son évacuation, l’utérus exerce sur les vaisseaux du hile une compression considérable évaluée par Helme à plus d’un kilo ; une compression au moins aussi forte réduit au minimum le calibre des vaisseaux intra-utérins.

Parmi les sinus veineux, les uns redeviennent perméables ; les autres restent comprimés, leurs cellules endothéliales disparaissent, et les éléments de leur tunique propre sont le siège d’un travail de prolifération qui aboutit à l’oblitération définitive du vaisseau.

Il en est de même des petites artères, dont les unes persistentetles autres s’oblitèrent. Les artères moyennes s’atrophient graduellement, parce que les fibres-cellules qui en constituent les parois subissent un travail de régression, comme le tissu musculaire utérin proprement dit. C’est seulement dans les grosses artères qu’on voit se produire une véritable endartérite proliférantedont lesbourgeons développés aux dépens des cellules endothéliales et des cellules conjonctives sous-endothéliales obstruent la lumière du vaisseau, se transformant en un cordon fibreux absorbé à son tour, en même temps que les fibres-cellules de la paroi diminuent. Telle est la façon dont les vaisseaux artériels régressent; certains disparaissent, la plupart continuent à rester perméables et reprennent seulement les dimensions qu’ils avaient avant la gestation.

Réfection de la muqueuse du corps de l’utérus. — Si on examine la face interne de l’utérus quelques heures après la délivrance, on la trouve rouge, inégale, déchiquetée, par-

dttO PHYSIOLOGIE ET HYGIÈNE DES SUITES DE COUCHES y • )

courue par des vaisseaux dans lesquels le sang est coagulé;" des filaments de caduque se soulèvent quand l’ulérus esl plongé dans l’eau. On détache facilement, par le grattage, une membrane très molle, épaisse d’environ 2 millimètres etqui s’arrête brusquementau niveau de la saillie de l’orifice interne. C'est ce qui reste de la muqueuse utérine après la délivrance. A l’oeil nu, on y distingue deux zones d’aspect différent, l 'aire placentaire, et l’aire membraneuse, suivant qu’il s’y insérait le placenta ou les membranes.

L’aire placentaire a la largeur de la paume de la main, elle est irrégulière, rouge noirâtre, cribléed’ouvertures vasculaires thrombosées, et forme une saillie à la surface de l’utérus. Par contre, l’aire membraneuse est lisse, unie, non saillante, elle ne présente guère d’orifices vasculaires, ni de thrombus.

La membrane qui recouvre la cavité utérine après la délivrance a les caractères microscopiques de la muqueuse au cours de la grossesse.

On a émis deux hypothèses pour expliquer la présence d’une membrane muqueuse à la surface interne de l’utérus, après la chutede la caduque qui est entraînée avec le délivre. Colin a dit, en 1848, que cette membrane est tout simplement une portion de la caduque non décollée. Robin, en 1848 également, pensait au contraire qu’il s’agit d’une membrane muqueuse nouvelle qui commence à se développer vers le milieu de la grossesse, entre la véritable caduque et la tunique musculaire. Après l’accouchement, cette membrane nouvel leremplace l’ancienne muqueuse qui tomheen totalité. C’estbien ainsi, en effet, que les choses se passent chez les rongeurs, qui pour ce motif ne contractent pas la fièvrepuerpérale,mais il n’en est pas de même chez la femme. Les recherches de Friedlander (1870), de Kundrat et Engelmann (1873), de Langhans (1873), Léopold (1878), prouvent au contraire que le revêtement muqueux de l’utérus n’estautre chose que la partie la plus profonde de la caduque restée,., attachée à la musculaire, et qui va servir à édifier la mu- . '

queuse nouvelle.

. a) Aire membraneuse. — Examinée après la délivrance, la caduque qui recouvre l’aire membraneuse a 1 millim. 1/2 à 2 millim. d’épaisseur; elle est constituée par des cellules ' déciduales et n’a pas de revêtement épithélial. Sa surface fl adhérente à la musculeuse est irrégulière, dentelée. Dans l’épaisseur de la muqueuse on trouve des glandes déformées,, 9

RÉGRESSION UTÉRINE

dont l’épithélium cubique est bien conservé au fond des culs-de-sac glandulaires, tandis que dans la partie qui se rapproche de la cavité utérine, l’épithélium a totalement disparu. Les conditions sont doncéminemmentfavorables à une infection.

Vers le 9e jour, le travail de régénération de la muqueuse est déjà très avancé : c’est pourquoi les septicémies sont moins à craindre à partir de ce moment, en tous cas moins dangereuses.

La surface de la muqueuse est lisse, on n’y trouve plus de lambeaux flottants, car ils ont subi la dégénérescence graisseuse et ont été entraînés dans les lochies. L'épaisseur ce la muqueuse est de 1 à 2 millim. seulement. Les glandes sont disposées perpendiculairement. Leur revêtement épithélial est complet; on voit même des cellules épithéliales dépasser l’orifice des glandes et s’étaler à la surface libre de la muqueuse. Ces cellules épithéliales se multiplient activement, car on y trouve des noyaux en voie de division. Le tissu conjonctif inter-glandulaire se régénère aussi, grâce à la néoformation de cellules rondes qui se tassent pour lui donner de la solidité et lui permettre de remplir son rôle de soutien de l’épithélium glandulaire.

La régénération de la muqueuse est loin d’être accomplie au 9e jour; il est donc imprudent, que les femmes quittent le lit à cette date, mais il s’agit ici d’une coutume qu’il sera bien difficile de modifier.

A la fin de la 3e semaine, la restitutio ad integrum de la muqueuse n’est pas complète, les accouchées ne sont donc pas guéries, et leur état nécessite encore des soins attentifs. La muqueuse a 1 millim. d’épaisseur. Sa surface présente l'aspect criblé de la muqueuse normale, à la surface de laquelle s’ouvrent les tubes glandulaires dont l’épithélium est réparé. Par contre, le revêtement épithélial delà muqueuse n'est pas tout à fait complet; la muqueuse est encore à nu, par places, donc exposée aux infections. L’usage est pourtant de permettre à toutes les femmes de quitter le lit à cette époque, à moins de complications.

C’est seulement de la Se à la 6e semaine après l’accopche-' mpnt, que l’involution et la réparation de la muqueuse utérine sont parfaites, que son revêtement épithélial est complet, que son réseau capillaire caractéristique est reformé.

b] Aire placentaire. — Quelques heures après la déli-

vrance, l’aire placentaire est irrégulière, saillante, vallonnée, tapissée par des restes de sérotine d’épaisseur variable, infiltrée de sang ; les culs-de-sac glandulaires y sont très peu nets. Mais elle est surtout caractérisée par un amas de vaisseaux volumineux de 1 à 4 millim. de diamètre, remplis de sang, et rassemblés principalement vers la surface libre de la muscu.laire et dans la caduque.

Au 9e jour, la zone placentaire est encore saillante. Elle est recouverte d'une couche brunâtre composée de fibrine, de globules sanguins et de cellulesdéciduales en dégénérescence graisseuse. La couche des gros vaisseaux nettement thrombosés est recouverte par une mince caduque en voie de désintégration. Sur ces vaisseaux, on voit déjàse produire les processus de régression qui les feront disparaître. Ces processus de régression ont pour siège les veines et les artères dilatées de la sérotine. Le sang, contenu dans ces vaisseaux, est immobilisé par l’arrêt de la circulation dans les sinus utérins et se coagule. Les cellules migratrices envahissent le caillot qu’elles désagrègent, et de la tunique adventice du vaisseau partent des bourgeons conjonctifs qui pénètrent le caillot, se substituent à lui, en sorte qu’il paraît s’être organisé. Ensuite les vaisseaux thrombosés diminuent progressivement de volume.

Le tissu conjonctif de nouvelle formation se développe rapidement pour fournir un appui aux vaisseaux et aux glandes. L’épithélium des glandes est également le siège d’une régression active, et déjà à cette époque il commence à s’étaler sur l’aire placentaire, comme il l’avait fait sur l’aire membraneuse.

A la fin de la 8e semaine, les vaisseaux apparaissent comme des cordons durs enchâssés dans l’aire placentaire; les caillots sont segmentés parles bourgeons conjonctifs dans lesquels pénètrent des capillaires de nouvelle formation. Puis le caillot et enfin les vaisseaux sont remplacés par une masse conjonctive.

A la fin de la 6e semaine, la réfection de la muqueuse est terminée, la place occupée par les thrombus est encore visible et on observe en outre une pigmentation qui dure sou- , vent plusieurs mois.

Réfection du col. — Aussitôt après l’accouchement, le col est largement perméable, flasque, aplati de haut en bas. Il est ditïérencié du segment inférieur par la présence des

RÉGRESSION UTÉRINE

plis de l’arbre de vie etpar la ligne de séparation déchiquetée des deux muqueuses, du corps et du col. Au niveau de l’orificeexlerne, béant, déchiré, la muqueusecervicaleestéversée, elle est également le siège d’une forte congestion et d’une infiltration sanguine. L’épithélium cylindrique est conservé sur toute l’étendue du col.

Au 9e jour, le col a 4 centim. 1/2 de longueur environ. Son orifice inlerne commence à se resserrer. Les plis palmés, de 2 millim. à 3 millim. de hauteur, sont rapprochés ; ils sont encore infiltrés de sang. Au-dessous d’eux, est la tunique conjonctive criblée de vaisseaux sanguins etinfiltrée de sang.

A la fin de la 3e semaine, l’orifice interne est resserré et le canal cervical fermé. Enfin, à la6e semaine, le col est complètement reformé].

Rôle des vaisseaux de la zone génitale. — Danslapre-mière semaine des couches, les annexes de l’utérus, et notamment les plexus veineux et les vaisseaux lymphatiques des ligaments larges, sont encore gonflés de liquide. Les lymphatiques contribuent, dans une certaine mesure, à l’élimination des produits de régression de la musculature utérine.

Le passage de la graisse dans le sang serait la cause du ralentissement physiologique du pouls. Après la graisse, le second produit de désassimilation de l’utérus, la peptone, se retrouve dans l’urine. Cependant le ralentissement du pouls et la peptonurie sont, relativement à leur époque d’apparition, indépendants de la régression musculaire.

Les veines forment des plexus allongés qui correspondent prineipalementauxbrauehesdesartères utérines et se jettent dans la veine hypogastrique. Le plexus pampiniforme s’étend le long de la trompe; il se continue avec la veine utéro-ovarienne, d 'abord double, puis simple, qui se jette elle-même directement dans la veine rénale à gauche et dans la veine cave inférieure à droite.

Dans les cas de paralysies vaso-motrices ou de stases veineuses, les veines dilatées forment, dans les ligaments larges, des tumeurs appelées varicocèles.

Les vaisseaux lymphatiques prennent naissance, soit à la périphérie des glandes utérines, soit dans le tissu cellulaire sous-séreux, et traversent le ligament large pour se rendre aux ganglions hypogastriques situés sur les parois latérales du bassin, et aux ganglions lombaires.

Schaeffer. — Atlas-Man. d’obstétr.

Fig. 77. — Plexus veineux de l’utérus gravide ; leurs rapports avec les artères (en partie d’après les pièces injectées par Heitzmann). — T, trompe avec les franges du pavillon. L g L, ligament large. U/, utérus. P, portion vaginale du col. V, vagin.

Fig. 78. — Vaisseaux lymphatiques des organes génitaux de la femme (d’après Poirier). — \}t, utérus. O», ovaire. T, trompe. L gr, ligament rend. Lgl, ligament large. P, portion vaginale du col. V, vagin.

Fig. 79. — Cellules sécrétantes de la mamelle. — 1, cellules cylindriques chargées de graisse. 2, cellules fusiformes dans le tissu conjonctif. 3, vaisseau sanguin. 4, canal excréteur. Dans la lumière des canaux glandulaires on voit en 1, des globules graisseux sortir des cellules cylindriques (fig. orig.).

Fig. 80. — Sein d’une femme blonde au 7e mois de sa lre grossesse (aquar. orig.). — Vergetures. Turgescence du mamelon et de la mamelle toute entière ; celle-ci n’est pas pendante. Pigmentation modérée de l’aréole. On voit par-transparence les veines mammaires.

Fig. 81. — Caduque nécrosée, voir §2.

Dans Je cas où la cavité utérine est envahie par des germes pathogènes, les vaisseaux sanguins et lymphatiques absorbent et transportent dans l’organisme. tantôt des toxines seulement, tantôt des toxines et des bactéries. Lorsque ce sont les thrombus des vaisseaux de la zone placentaire qui s’infectent, les caillots subissent la dégénérescence purulente ou putride; cetle dégénérescence peut remonter jusqu’à l’embouchure des veines utéro-ovariennes dans la veine cave ou la veine rénale ; souvent alors, de ces thrombus infiltrés de pus, il se détache des embolies infectieuses qui s’arrêtent dans la petite circulation. D’autres fois, les germes pathogènes traversent les parois utérines en suivant les voies lymphatiques, gagnent les lymphatiques sous-séreux, ovariens et intra-ligamentaires, ainsi que le tissu cellulaire péri-utérin, et même le péritoine. II se développe ainsi des paramétrites et des périmétrites et, ce qui est plus grave, des péritonites généralisées. C’est à l’ensemble de ces maladies qu’on donne le nom d e fièvre puerpérale.

Des moyens de défense de l’organisme contre l’infection puerpérale. — Contre l'envahissement des germes pathogènes et septiques et pour rendre cet envahissement

Fig. 77.

Fig 80.

DÉFENSE DE L’ORGANISME CONTRE i/iNFECTION 195

aussi inoffensif que possible, l’organisme est pourvu de moyens de défense puissants, les uns prophylactiques, les autres curatifs ou actifs.

Les moyens prophylactiques se trouvent dans les conditions anatomiques et physiques de la vulve, du vagin et du col, et dans les propriétés chimiques des sécrétions du canal cervical et du vagin.

Les moyens de défense actifs sont fournis par les alexines, ou antitoxines, autrement dit par les substances bactéricides du sérum sanguin, ainsi que par les propriétés antibactériennes des leucocytes, des épithéliums et des cellules des tissus.

11 est extrêmement important pour Faccoucheur, non seulement de ne pas apporter de germes pathogènes dans le canal génital et surtout dans la cavité utérine, -mais encore de mettre tout en œuvre pour que les propriétés bactéricides du sang et des sécrétions génitales ne soient en rien troublées dans leur action.

En ce qui concerne les antitoxines du sang , elles conserveront toutes leurs propriétés, si l’état général de la parturiente reste bon, s’il ne se produit pas d’hémorragie au moment de l'accouchement, ni d’élévation de température, si l’on peut éviter une trop longue durée du travail, ce qui malheureusement n’est pas toujours facile dans les cas de rétrécissement du bassin, etc. Dans le même ordre d’idées, il y aura lieu de traiter énergiquement et de guérir, si possible, avant l’accouchement, les maladies qui surviennent pendant la grossesse, et spécialement les néphrites, les affections cardiaques non compensées, les troubles digestifs prolongés.

Pour que les sécrétions génitales restent normales, il faut avoir soin d’instituer une sorte de traitement prophylactique avant l’accouchement, comme par exemple, en traitant pendant la grossesse les inflammations de la muqueuse utérine, et principalement les endométrites. Au moment du travail, on se gardera bien de faire usage, pour les injections vaginales, d’antiseptiques trop forts ou irritants et on pratiquera le toucher avec une grande délicatesse, c’est-à-dire en évitant avec soin de produire des lésions du col, et de rompre prématurément la poche des eaux. En outre, on fera tout son possible pour que la partie qui seprésente s’engage sans difficulté. Enfin, on évitera et on éloignera toute cause capable de produire des troubles

dans la circulation des organes génitaux, et surtout on prendra garde de ne pas provoquer soi-même ces troubles, par des manœuvres maladroites ou intempestives : j’entends par là, une rotation artificielle de la tête, insuffisante ou tardive, l’emploi défectueux du forceps, une extraction du siège mal conduite et enfin toutes les manœuvres qui sont susceptibles de se compliquer d’enclavement de là tête.

Les sécrétions génitales se produisent dans les quatre régions suivantes : la trompe, le corps de l'utérus, le canal cervical et le vagin. Mais ces sécrétions proviennent surtout des trois premiers organes, car les liquides rencontrés dans le vagin sont presque entièrement des liquides descendus du col.

Remarquons que chez les femmes vierges bien portantes ces divers organes ont des sécrétions très peu abondantes; ainsi dans la trompe et l’utérus on ne trouve qu’un peu de mucus, et dans le vagin on rencontre seulement quelques petites masses grumeleuses, presque sèches, composées de déchets cellulaires résultant de la desquamation épithéliale de la muqueuse ; avant et après les règles cette desquamation prend une apparence plus ou moins laiteuse.

Chez les femmes de bonne santé, il n’existe aussi qu’une faible sécrétion génitale en dehors des périodes congestives, telles que la grossesse, la menstruation, etc. Au produit de la desquamation épithéliale du vagin, vient alors se mêler du mucus cervical, mais en petite quantité. Le col luimême est rempli d’un bouchon de mucus transparent et, vitreux qui, d’après Kristeller, doit intervenir dans la conception ; d’après cet auteur, en effet, ce bouchon muqueux est repoussé pendant le coït dans le cul-de-sac vaginal où il s’imprègne de sperme; il remonte ensuite dans le col en vertu de son élasticité, et y entraîne les spermatozoïdes.

Les examens bactériologiques du mucus contenu dans les trompes et la cavité utérine saines ont démontré quece mucus est stérile, c’est-à-dire qu’il ne contient pas de germes et en particulier de germes pathogènes.

Dans la plupart des cas, il en est de même sur les deux tiers supérieurs du canal cervical. Le col renferme un bouchon muqueux d’aspect vitreux qui s’oppose à l’entrée des bactéries (Ahlfeld) et dont la partie située au-dessus de l’orifice externe est abondamment pourvue de leueocytes. On ne peut s'empêcher, avec Walthard, de considérer ces derniers comme des gardiens vigilants placés à l’entrée de

DÉFENSE DE L’ORGANISME CONTRE L’iNFECTION 197

l’organe gestateur. Car immédiatement au-dessous de cette couche de leucocytes, par conséquent à l’orifice externe, on rencontre une zone mince très riche en bactéries.

Le vagin donne abri à de nombreux microbes, qu’on rencontre déjà chez le nouveau-né presque aussitôt après la naissance; plus on se rapproche de la vulve, plus les miorobes sont nombreux. Parmi ces microbes.il n’est pas rare d’en rencontrer de pathogènes, mais cependant chez les sujets bien portants, dont les organes génitaux sont sains, la virulence de ces microbes est considérablement atténuée (Walthard, Ahlfeld, Vaille, Kottmann). Mais ils sont là, et ce n’est pas indifférent ; car une complication quelconque du travail peu t leur créer de nouvelles conditions d’existence, capables d’exalter leur virulence. Devenus plus virulents, ces microbes peuvent dès lors infecter la muqueuse utérine, les thrombus de la zone placentaire, ou les solutions de continuité des organes génitaux, en d’autres termes, produire la fièvre puerpérale. Parmi ces conditions nouvelles, il nous faut citer les plaies génitales, la rétention de matières organiques Sans vitalité, telles que fœtus morts, tissus nécrosés. Les gonocoques donnent naissance également à des états favorables au développement des germes pathogènes, lorsqu’ils n’interviennent pas directement euxmêmes pour créer de toutes pièces la fièvre puerpérale.

Mais la cause d’infection de beaucoup la plus fréquente, et qu’en clinique il convient de considérer comme la cause unique, c’est le toucher pratiqué avec des doigts malpropres. Ce toucher est d’autant plus dangereux que l’accouchement est plus compliqué et le travail plus long, car, l’organisme étant moins résistant dans ces conditions, le terrain est mieux préparé pour la pullulation des germes.

Les microbe s qu’on trouve dans le vagin sont de même nature que ceux qui habitent dans le voisinage de cet organe ; ce sont : a) le streptocoque pyogène, quelquefois même un streptocoque non pathogène ; b) le staphylocoque blanc et le staphylocoque doré ; c) le baclerium coli commune; d) le pneumocoque de Fraenkel, qui a même été trouvé dans des pyosalpinx ; e) le bacille diphtéritique de Lœffler; un bacille qui ressemble à ce dernier, mais n’est pas spécifique, a été trouvé également.

11 existe encore d'une façon constante dans le vagin f) le bacille épais, en forme de bâtonnet, de Dœderlein, qui rend le mucus vaginal acide; cette acidité n’est du reste pas tou-

Fig. 82. — Lochies sanguines. — i, cellules dêciduales. 2. cellules épithéliales pavimenteuses. 3, globules rouges empilés comme des pièces de monnaie. 4, globules rouges isolés. S, globules blancs.

. 6, coccus isolés (diplococcus).

Fig. 83. — Lochies séreuses ou sanguinolentes. — Même légende que pour la fig. précédente. Les cellules sont granuleuses,

Fig. 84. — Lochies blanches —6, amas decocci. 7, cellules fusiformes granuleuses devenues vésiculeuses. 8, lamelles de choiestérine.

Fig. 82-84. — Figures originales d’après les préparations micros-, copiques de l’auteur.

Fig 85. — Corpuscules du colostrum. — 4, cellules graisseuses expulsant 3, des corpuscules de graisse 1, (voir fig. 79). 2, leucocytes.

Fig. 86 . — Lait. — 1 , granulations graisseuses tenues en suspension dans le sérum du lait. 2, leucocytes.

Fig. 85-86. — Fig. origin. d’après des préparations microscopiques.de l’auteur.

Fig. 87. — Paroi de l’utérus pendant les suites de couches-.

Fig. origin. d’après une prépar. microscopique de l’auteur.

I et 2, fibres musculaires circulaires ayant subi en partie lai dégénérescence granuleuse. 4, tissu conjonctif lâche œdématié. 3, faisceaux de fibres musculaires coupées transversalement. 5, gros vaisseau à parois épaisses avec thrombus encore rouge et début de : la formation des stratifications de fibrine. 6, vaisseau entièrement': rempli par un thrombus fibrineux à contexture lamellaire. 9, gros capillaires sanguins déjà organisés de la couche conjonctive sous-' épithéliale de la muqueuse. 7, faisceaux musculaires atteints de dégénérescence et déchiquetés, les cellules ne se colorent plus. 8, néoformation de gros capillaires pendant la grossesse. 10, glandes ayant conservé dans leur profondeur, pendant la grossesse, leur épithélium cylindrique ; cet épithélium prolifère actuellement et recouvre la muqueuse en voie de régénération. 11, stroma delà muqueuse avec encore un grand nombre de cellules dêciduales (12). Dans un capillaire thrombosé {13) on voit une villosité choriale; (14) avec des cellules dêciduales.

jours synonyme de propriété bactéricide. 11 existe enfin g) de nombreux saprophytes anaérobies auxquels est due la putréfaction des débris ovulaires.

II estimportant de remarquer que, dans les premiers jours des couches, le pouvoir bactéricide des sécrétions génitales est extrêmement réduit, souvent même absolument nul, parce que les sécrétions se transforment en lochies dont la .

DÉFENSE DE l’oRGANIS.HE CONTRE L1NFECTION 199

réaction est alcaline. Pendantl’accouchement, lepouvoir bactéricide de ces sécrétions génitales est, au contraire, renforcé par celui du liquideamniolique quiest considérable; l’exoérimentation nous apprend, en effet, que les microbes anaé- 'obiesde la putréfaction ne.se développent pas dans le liquide amniotique, et que les germes pathogènes ne s’y développent qu’en perdant de leur virulence. Certains auteurs, et en particulier Krœnig, nient la présence de germes pathogènes, tels que le streptocoque, dans la sécrétion vaginale des femmes enceintes bien portantes.

Des lochies. — ■ Les lochies physiologiques présentent trois aspects différents: 1° les lochies sanguines, 2° les lochies sanguinolentes ou séreuses, constituées par de la sérosité chargée de nombreux leucocytes et de globules rouges, 3° les lochies blanches, dans lesquelles le sérum tient en suspension quelques cellules épithéliales et des coccus, comme l’indique le tableau suivant qui résume les phénomènes des suites de couches :