DE L’ENFANT

. . 4.666 à 5.S00 grammes.

PATHOLOGIE ET TRAITEMENT DE LA GROSSESSE, DE L’ACCOUCHEMENT ET DES SUITES DE COUCHES

I. - PATHOLOGIE DE LA GROSSESSE. - AVORTEMENT ET ACCOUCHEMENT PRÉMATURÉ

§ 1. — De l’avortement.

On entend par avortement l’expulsion de l’œuf avant le Y mois, c’est-à-dire avant l’époque où le développement au placenta est complètement achevé. A partir de ce moment, on dit que l’accouchement est immaturé.

If [En France, on n’établit pas de division entre l’avortement et l’accouchement immaturé, et on dit qu'il y a avortement toutes les fois que le produit de conception est expulsé avant le 6e mois révolu, c’est-à-dire avant que l’enfant soit viable.]

Diagnostic et traitement de l’avortement.

Il y a lieu de diagnostiquer une menace ou un début d’avortement quand, après une période d’aménorrhée, il survient des hémorragies génitales persistantes avec ou sans douleurs, et qu’en même temps on constate une coloration lie-de-vin du vagin et de la vulve, et des modifications locales de l’utérus, dont la forme s’est arrondie, dont la consistance dure a fait place au ramollissement, et dont le volume a augmenté principalement d'avant en arrière.

La conduite à tenir yariera suivant les circonstances.

a) — Quand l’orifice utérin est fermé, il faut s'en tenir à l’ expectation.

PATHOLOGIE DE LA GROSSESSE

Si la cause de l’avortement n’est pas une maladie constitutionnelle, mais au contraire un accident inopiné, une chute, par exemple, on peut espérer, du moins s’il s’agit d’une femme vigoureuse, que la grossesse poursuivra son cours, même sans repos prolongé au lit. Voici d’ailleurs un fait probant que je puis citer à l’appui démon dire:

- . ; Une hôtelière changea de ville et d’hôtel au deuxième mois d'un» grossesse dont elle ignorait l’existence. xAvant son départ, elle tomba de la hauteur de cinq échelons d'une échelle sur laquelle elle était montée, et aussitôt il se produisit une assez forte hémorragie génitale qui continua pendant le déménagement, l’emménagement et le voyage en chemin de fer. Cett® hémorragie, faible d’ailleurs, durait ainsi depuis trois semaines quand, au sortir d’un bain, la femme tomba de nouveau. L’écoulement de sang devint alors très abondant, et il se produisit des douleurs Je fus appelé, ét quand j'annonçai àlafemme qu’elle était enceinte, ellefut fort étonnée. Du reste, elle ne voulut pas entendre parler de " séjour au lit, autant parce qu’elle refusait de se croire enceinte, qu’à cause de ses pressantes occupations. Je prescrivis donc des opiacées sous forme d’ovules vaginaux, et j’attendis une nouvelle alerte, mais celle-ci ne se produisit pas. Je fus appelé seulement au moment de l’accouK,. chement, et la femme mit au monde un gros garçon parfaitement: développé. Sur le placenta, il n’y avait rien d'anormal. Cependantl'hémorrhagie était bien d’origine utérine, ainsi que j’avais pu m’en, assurer au spéculum.

Le traitement par l’expectation n’est pas un traitement inactif. Il comporte : le repos.au lit, qui ne doit cependant pas durer plusdehuit jours ; l’administration des opiacées, sous forme d'ovules vaginaux ; les injections vaginales tièdes, sons une faible pression et avec de l’eau préalablement bouillie. Si les hémorragies sont fortes et de longue durée, il faut recourir aux injections froides et à l’application de compressés froides sur le ventre. [Nous nous sommes bien trouvé au contraire, dans ces cas, des injections très chaudes de 48° à 50 C, que recommande Pinard.] Inutile de dire qu’il faut procéder, avec une asepsie des plus rigoureuses, au toucher vaginal et en général à toutes les manipulations que nécessitent l’examen local et le traitement, comme si l’avortement devait se produire.

b) — Si l'orifice utérin est dilaté et si le pôle inférieur de l’œuf pointe dans le canal cervical, nous avons affaire à un avortement plus avancé, à l 'avortement inévitable. En ce cas, non seulement il ne faut pas chercher, à arrêter lé

travail d’avortement, mais il est indiqué, au contraire, d’extraire l’œuf, que l’hémorragie soit abondante, ce qui est le cas ordinaire, ou quelle soit faible (pour la technique, voir l’Atlas I). On emploiera dans ce but : le tamponnement du canal cervical et du vagin avec de la gaze stérilisée ët additionnée d’iodoforme ou de nosophène; l'ergot de seigle, l’ergotine ; le sulfate de quinine à doses répétées de 0,50 cenligr. Tous ces moyens provoquent alors de fortes contractions utérines, dont l’effet est de chasser de l’utérus la gaze antiseptique, ainsi que le produit de conception. Quand les douleurs ont cessé, nous trouvons, en général, l’œuf dans le vagin derrière le tampon de gaze, ou bien il est seulement descendu dans le col, mais suffisamment bas toutefois pour qu’il nous soit possible de l’extraire avec la pince à faux germe. .

Dans l’avortement, l’œuf n’est guëre expulsé en entier que jusqu’au 4e mois de la grossesse : [avortement en un temps, le moins fréquent.] Pour l’avortement qui se produit à partir de cette époque, il y a d’abord rupture de la poche des eaux, puis expulsion dufœtus, et enfin expulsion du placenta : [c’est l’avortement en deux temps, qui est la règle. En ce cas, le placenta peut séjourner plus ou moins longtemps dans l’utérus, et on dit alors qu’il y a rétention du placenta. La rétention du placenta abortif n'existe, à proprement parler, que si la délivrance n’est pas encore effectuée 6 heures après l’expulsion du fœtus.]

c) — Quand le fœtus vient d'étre expulsé, le canal cervical est en tr’ou vert et flasque, mais le corps de l’utérus est ordinairement dur, et ses contractions sont très douloureuses. Bien que l’utérus soit contracté, il peut se produire des hémorragies, mais il s’en produit principalement quand les contractions cessent. Au loucher, on trouve la surface interne de l’utérus rendue rugueuse, par la présence de caillots et de débris membraneux, dans lesquels le microsope permet de reconnaître des villosités choriales et des cellules déciduales (fig. 15 et 16).

S'il y a rétention partielle ou totale du placenta, les hémorragies continuent, le sang entraîne des débris brunâtres, et finalement l’écoulement devient fétide. Dans ces conditions, aussi bien s’il s’agit d'un avortement compliqué d’hémorragies profuses, que d’un avortement compliqué d’infection septique à la suite de rétention placentaire, il faut pratiquer V expression bimanueïle de l’utérus, et au

PATHOLOGIE DE LA GROSSESSE

besoin la faire précéder d’une dilatation extemporanée, obtenue à l’aide des dilatateurs métalliques gradués de Fri tsch ou de Hegar [ou des ballons de Champetier de Ribes.]

Si l’expression birnanuelle est insuffisante, on introduira deux doigts, ou au besoin une curette mousse dans la cavité utérine pour en extraire les débris placentaires qui y sont retenus (voir Atlas I).

Dans les avortements compliqués de putréfaction de l’œuf, l’auteur recommande aussi la vaporisation intrautérine, à condition qu’on fasse agir directement sur la paroi utérine la vapeur d’eau portée à 115° ou 120 0 (Atmokausis, Pincus). Il faut aussi déterminer très exactement au préalable la longueur de la cavité utérine, et bien connaître le manuel opératoire de la vaporisation. [Il résulte des dernières publications sur l’emploi de la vapeur d’eau comme topique utérin, que la vaporisation intra-utérine est dangereuse, quand elle est prolongée plus de 30 secondes, quand la vapeur d’eau est portée à une température supérieure à 110° ou lia0 C., et quand la sonde touche le fond de l’utérus. On s’expose alors à une destruction trop étendue et même à la perforation de la paroi utérine.]

On fait suivre l'évacuation de l’ulérus d’une irrigation intra-utérine avec de l’eau phéniquée à 2 0/0, puis d’un tamponnement à la gaze iodoformée maintenu pendant 24 heures; ergotine; repos au lit pendant 8 jours. S’il y a de la fièvre, compresses de Priessnitz et légers laxatifs.

Si la septicémie n’est pas enrayée par ces moyens, l’indication de l’extirpation totale de l’utérus peut se poser.

Lorsque les débris ovulaires restent longtemps adhérents, ils entretiennent les hémorragies, et les dépôts fibrineux qui s’amassent ainsi dans la profondeur de l’utérus renforcent les adhérences des restes de membranes et de placenta, jusqu'à ce quela cavilé utérine soit entièrement remplie de produits plastiques. Le même processus se retrouve dans les cas de rétention de débris placentaires d’œufs plus âgés et même d’œufs à terme. Le degré ultime de l’organisation de ces débris placentaires retenus dans l’utérus est le polype placentaire.

Après l’expulsion totale ou l’extraction complète d'un œuf abortif, on n’a pas besoin de recourir au curettage. Les reliquats de petites portions de caduque n’entravent en rien la régénération de la muqueuse utérine. Le tamponnement intra-utérin avec de la gaze antiseptique n’est utile, après