DE [/AVORTEMENT

le curettage, qu’en cas d’hémorragie pour faciliterla rétraction de l’organe, ou quand il reste encore des débris ovulaires adhérents ; mais de toutes façons, le tamponnement doit être enlevé à la première élévation de température,

Le mode de décollement de l’œuf abortif est analogue à celui du placenta à terme (voir fig. 11 du texte, p. 241). Il se forme un hématome rétroplacentaire qui débute ordinairement vers le bord de l’insertion de l’œuf sur la caduque vraie. L’épanchement sanguin décolle l’œuf de la caduque sérotine, en commençant par le pourtour de l’insertion ovulaire ou par son centre. Dans le premier cas, on voit apparaitre au niveau du canal cervical une portion de l’œuf voisine de celle qui s’est décollée; dans le second cas, c’est la caduque rétléchie encore riche en villosités qui se montre tout d’abord. Que si, dans ce. second mode de décollement, les membranes se rompent, il est évident que le fœtus est expulsé le premier; on voit ensuite les membranes décollées se rétracter, puis rentrer dans l’utérus, c’est alors la face fœtale de l’œuf qui se présente.

[Quand l’œuf n’est pas ouvert, et que] l’embryon op le fœtus est retenu dans l’utérus [après sa mort], il y subit la macération. D’autres fois la rétention est suivie de résorption. Le fœtus peut encore subir la momification; dans une variété de fceLus momifié, où les membres sont pour ainsi dire tordus sur eux-mèmes, le fœtus est dit papyraceus. Si enfin, [l’œuf étant ouvert], l’air ou les agents pathogènes ont accès dans la cavité utérine, le fœtus peut être envahi par Va putréfaction. On a vu la rétention du fœtus mort dépasser le terme ordinaire de la grossesse (missed abortion).

Les lithopédions trouvés dans l’utérus sont des produits de grossesses extra-utérines, tubaires ou autres, ou de grossesses développées dans une corne rudimentaire de l’utérus, et analogues par conséquent aux grossesses ectopiques.

Avec l’évacuation de l’œuf, tout n’est cependant pas fini pour le médecin appelé à soigner un cas d’avortement, car il lui reste encore à s’occuper des causes qui ont déterminé cet avortement et que par un abus regrettable on a facilement de la tendance à considérer comme les effets de celui-ci.

Voici quelles sont les causes les plus habituelles de l’avortement : états inflammatoires des membranes, maternelles et des membranes fœtales; maladies constitutionnelles,

PATHOLOGIE DE LA' GROSSESSE

telles que la syphilis et peut-être même la tuberculose, qui déterminent des altérations locales de l’œuf; pyrexies infectieuses; traumatismes violents, ou émotions vives agissant par troubles circulatoires; enfin déplacements utérins ou tumeurs des diverses parties de l’appareil génital.

Consécutivement à l’avortement, on peut observer la persistance de l’état congestif et des inflammations chroniques de l’utérus, telles que le catarrhe utérin avec hypersécrétion, les ménorragies, les déplacements de la matrice dus, tantôt à la flexion des parois dont l’involution a été incomplète, tantôt à des adhérences.

Un avortement prédispose à des avortements ultérieurs; il y a donc lieu d’instituer un traitement préventif lors d’une grossesse prochaine.

Une de mes clientes avait fait quatre avortements à la suite de quatre grossesses arrivées à terme. Je l'ai examinée au 4e mois dè"'sa 9e grossesse et je constatai alors : une déchirure du périnée düV 2e degré, un prolapsus de la paroi vaginale antérieure avec cystoi; .cèle, une profonde déchirure du col avec un fort ectropion dff la muqueuse cervicale. Je lui fis porter un pessaire de Mayer et la grossesse a évolué normalement jusqu'à terme, quoi qu’il se tot déjà produit des hémorragies.

Dans un autre cas où il s’était fait des hémorragies utérines au 6e mois d'une grossesse précédée d’un avortement, je réussis à‘ arrêter les hémorragies par un traitement tonique (ferrugineux, frictions) et par des injections vaginales tièdes et émollientes. Js

Les caractères anatomiques des œufs abortifs diffèrent suivant les causes de leur expulsion.

Maladies de l’œuf qui se terminent par l’avortement.

I. Hémorragies sous-choriales ou déciduales. — Ces hémorragies sont très fréquentes dans les maladies générales infectieuses, surtout daus les maladies aiguës, accompagnées de fortes élévations de température (fièvre typhoïde, ■ variole, influenza, choléra).

La mort du fœtus eu est la conséquence; elle est causée soit par les troubles circulatoires, soit par l’envahissement de l’organisme fœtal par les toxines maternelles. On peut admettre aussi une infection directe du fœtus à la suite du passage des germes pathogènes à travers le placenta, ainsi que cela a été démontré par l’expérimentation et la clinique; en effet, on a observé des cicatrices de variole sur,, des nonveau-nés.

MALADIES DE t’OEOP

Ces foyers hémorragiques se produisent dans les caduques et en particulier dans la sérotine. Ils siègent soit dans le stroma de la caduque, dont ils écartent les fibres et les cellules déciduales, soit dans les espaces glandulaires, soit dans les invaginations préformées des membranes qui continuent encore à s’accroître après la mort du fœtus. Telle est l’origine des môles hématiques ou hématomôles décrites par Brous. Les épanchements sanguins forment souvent dans les membranes des nodosités de la grosseur d’une noisette et plus; ils peuvent avoir une action directe sur la production des malformations du fœtus, par cela seul que leur présence diminue la capacité de l'œuf et gêne le développement et les mouvements de l’enfant; cette action vient ajouter ses effets à ceux de l’infection (fig. 88, 91 et 92 et lig. 11 du texte, p. 241).

Ces foyers apoplectiques entraînent le plus souvent l’avortement quand ils se produisent avant le 4e mois. Alors l'embryon est ordinairement résorbé; mais le liquide amniotique est trouble, brunâtre et il subsiste encore dans la cavité de l’amnios des vestiges de la vésicule ombilicale et du cordon ; ou bien l’embryon a succombé à une torsion du cordon et il est macéré. Toutefois l’œuf peut encore continuer à se développer.

Dans certains cas, la transsudation séreuse décolle l’amnioset le fœtus peut être expulsé entouré du sac formé par les membranes fœtales, chorion et amnios réunis, ou simplement enveloppé dans le sac amniotique (fig. 12, p. 244). Les lig. 67 a et 67 6 (pl. 30) sont relatives à un œuf expulsé avec la totalité de la caduque vraie; celle-ci représente par conséquent un véritable moulage de la cavité utérine. Nous savons que pendant les deux premiers mois de la grossesse, l’œuf est plus petit que la cavité utérine (fig. 17 et 18) et que celle-ci s’accroît rapidement.

Revenez, pour vous rendre compte de ce que je viens de dire, aux deux figures suivantes :

Fig. 67 a. — Fragment triangulaire de caduque vraie expulsé dans un cas de grossesse extra-utérine. — La face externe est rugueuse, la face interne présente des orifices glandulaires et des plis froncés.

Fig. 67 b. — 11 s’agit d'une caduque de même nature qde la précédente, mais qui s’en distingue par ce fait que cette caduque vraie se prolongeait exceptionnellement au-dessous de l’orifice interne et était insérée dans une partie déplissée du canal cervical (ces deux fig. orig. sont la reproduction de pièces de la Clinique gynécol. de Munich).

PATHOLOGIE DE LA GROSSESSE

Fig. 81 (pl. 36). — Caduque nécrosée provenant de la rétention dans l’utérus d’une môle hématique (missed abortion). (Aquar, orig' en grandeur natur. d'après une pièee recueillie par l’auteur).

Fig. 88 (pl. 38). — Foetus momifié appartenant à un œuf abortif retenu dans la cavité utérine (même œuf que pour la figure 81).

• — L'œuf s’est développé avec le fœtus jusqu'au 3e mois; l’aménorrhée persista ensuite pendant encore 10 mois, Après une suspension de 13 mois, les règles réapparurent très douloureuses et des lambeaux de caduque sérotine nécrosée furent expulsés. Mais la rétention dura encore 2 mois, et l’œuf ne fut expulsé qu’à la suite de fortes contractions utérines et de règles assez abondantes. La caduque était nécrosée (fig. 81). Le reste de l'œuf 'était farci d’hématomes qui soulevaient le chorion et déterminaient la formation de petites tumeurs choriales qui faisaient saillie dans la cavité de l’œuf (fig. 88); nous voyons aussi la face utérine des membranes ovulaires. La cavité amniotique est remplie de petits caillots cruoriques, qui sont représentés sur le dessin ; ils ont rendu la surface de l'amnios irrégulière et lui ont enlevé son brillant. Le liquide amniotique était entièrement résorbé. Le fœtus avait 8 centimètres de longueur; il présentait des vices de conformation dus probablement aux phénomènes inflammatoires survenus tardivement : ainsi le pied gauche était adhérent à la jambe droite, (à la Clinique gynécologique de Munich, il y a un autre fœtus montrant la même anomalie). L’œil droit était recouvert par les paupières soudées, les narines étaient closes également, les mains et les pieds étaient syndactyles; le corps momifié, le cordon ombilical tordu sur lui-méme, principllement.à son extrémité abdominale.

La rétention de l’œuf (missed abortion) a lieu dans les cas de dégénérescence progressive du chorion amenant peu à peu la mort du fœtus, comme cela a lieu quand les générateurs souffrenfcde maladies chroniques.

Fig. 89 (pl. 39). — Môle hydatiforme (Aquar. orig.). — Sur la face maternelle de l’œuf, nous voyons du tissu placentaire encore1; normal entre les villosités choriales devenues myxomuteusesj et transformées en vésicules.

Les villosités sont plus ou moins vascularisées suivant l'intensjjiéf de leur coloration. La plupart des vésicules sont situées sur les pédicules des villosités choriales. Le placenta était en grande partie normalement développé; du reste, il avait suffi au développement; d’un fœtus bien conformé; mais expulsé prématurément. Les membranes et la cavité de l’œuf n’ont rien présenté de particulier.

A partir du be mois, l’écoulement du liquide amniotique précède ordinairement l’expulsion du fœtus; c'est pourquoi un œuf entier de eet âge est déjà d’une rareté relative. )

. Sur un œuf abortif de 3 mois, ouvert aux ciseaux (fig. 12, pl. 5), la caduque réfléchie, très nettement visible, se dis?

MALADIES DE l’OEUF 241

tingue facilement du chorion ; sur la fig. 8 (pl. 3), la caduque est déchirée en lambeaux encore adhérents. Sur un œuf de 4 mois (Fig. 13, pl. b), on voit le placenta (placenta serotina) complètement développé, le chorion membraneux extraplacentaire sectionné pour montrer l’intérieur de l’œuf, la

Fig. 11. — Début d’avortement causé par des hémorragies souschoriales de la caduque. — Gh.

Hàm, foyers hémorragiques souschoriaux dont les uns sont vus par.

transparence à travers l’amnios Am, et dont les autres ont été atteints par la coupe. Le plus gros foyer apoplectique R.

Hâm, se trouve dans la caduque vraie, ilreprésente une sorte d'hématome rétro -placentaire qui augmente avec le décollementdel’œuf.

Le cordon ombilicahVaé, est tordu sur lui-même; on trouve un foyer sanguin au niveau

de son insertion ce foyer sanguin a entraîné la production de troubles circulatoires et respiratoires du fœtus, il est la cause secondaire delà torsion du cordon. La caduque vraie D. v, descend jusqu’à l’orifice interne .

fusion de ce chorion avec la caduque réfléchie, et enfin l’amnios. Il est rare que le fœtus soit expulsé avec son sac amniotique intact, l’amnios s’étant décollé du chorion et le cordon s’étant rompu à son insertion choriale, comme cela est représenté dans la fig. 12, p. 244.

Schaeffer. — Atlas-Man. d’obstétr. '16

Fig. 90 (pl. 40). Endométrite déciduale (dessin original).— 1, Espaces glandulaires dilatés avec leur épithélium cylindrique en partie détaché. Lorsque l’hypersécrétion est considérable, les espaces glandulaires se vident (comme on peut le voir sur la figure entre9 el 10) et leur contenu s’épanche entre la caduque réfléchie et la caduque vraie dans la partie libre de la cavité utérine. C’est ce qui caractérise Yhydrorrhée gravidique. 2, Villosités choriales enfoncées dans dp tissu décidual 3, ayant subi un commencement de dégénérescence. 4, Villosités choriales vasculaires' intactes, les unes adhérant à la caduque, les autres restant libres dans les espaces intervilleux déciduaux remplis de sang maternel. S, Villosités vasculaires qui se détachent d’une villosité-crampon 6. Cette dernière s’enfonce dans le tissu de la caduque. 7, Vaisseaux capillaires contenus dans le tissu interstitiel enflammé 3 et 9 ; ces vaisseaux sont très dilatés, mais leur dilatation est moins la conséquence de l'inflammation que de la grossesse. 8, Endométrite glandulaire. 9, Endométrite interstitielle' avec des amas de cellules rondes et de leucocytes. 10. Caduque réfléchie se continuant avec la caduque vraie. 11, Glandes revêtues d’une couche intacte d’épithélium cylindrique ; ces glandes s’ouvrent dans l’espace utérin qui n’est pas occupé par l’œuf, elles appartiennent à la caduque vraie. 12, Proliférations déciduales qui forment des tumeurs extrêmement vascplaires, télangiectasiques 7, tantôt polypiformes, tantôt sessiles. (A propos des villosités choriales, voir la remarque de la fig. 16).

Fig. 91 (pl. 41). Foyers fibrineux sous-amniotiques avec des kystès et des extravasations sanguines (dessin orig. d’après une prépar. micros, person.). — 1, épithélium cubique de l’amnios. 2, Couche de tissu conjonctif sous-épithélial. 3, Cellules, du chorion, en partie dégénérées et transformées en une couche d’apparence fibrillaire 4, par suite de l’exsudation et de la compression exercée sur elles par le liquide amniotique et par la tension utérine. 5, Couche homogène contenant des villosités entièrement nécrosées 6, Kyste séreux sans paroi protoplasmique distincte. 8, Kyste sanguin sans paroi distincte, enfermé dans la couche des cellules en voie de dégénérescence. 7, amas de cellules rondes. 9, Thrombose dans l’espace intervilleùx, au voisinage des villosités nécrosées, 11. Les débris résultant de leur dégénérescence 12, sont, fusionnés. 10, Villosités vasculaires normales. 13, Cône décidual avec un gros capillaire 14, et une glande 15. ‘ >

Fig. 92 (pl. 41). Hémorragie sous-choriale ou déciduale (dessin origin. d’après une prépar. microse. person.). — 1, Cône de caduque vraie. 2, Epanchement sanguin dans le tissu décidual, les fibres du stroma de cette muqueuse sont, en 3, dissociées par le sang. 4, Thrombus fibrineux de l’espace intervilleux avec des villosités choriales 5, adhérentes à la caduque vraie.' Le revêtement de ces’ villosités est, d’après les recherches les plus récentes, non pas un épithélium cubique, mais bien une couche protoplasmique contenant des noyaux.

Tab. 40.

Fig. 90.

Lith. Anst f! Reidihold, München.

Tab. 41.

Fig. 92.

MALADIES DE l’QEUF

La caduque farcie de foyers hémorragiques; qui a été retenue dans la cavité utérine après l'avortement et ensuite expulsée isolément, est désignée sous le nom de. môle hématique.

Le développement pathologique de l’œuf est dû à deux ordres de causes, d’une part à l’inflammation de la muqueuse utérine, d’autre part aux maladies générales, telles que la syphilis, et l’albuminurie compliquée d’éclampsie.

On distingue, en gynécologie, deux formes anatomiques de l'inflammation delà muqueuse utérine, la première est l’inflammation des glandes, la seconde, celle du tissu conjohctif; on les appelle respectivement endométrite glandulaire et endométrite interstitielle. Au point de vue étiologique, il n’y a aucune différence entre ces deux formes. Toutes les deux peuvent être le résultat, soit de congestions chroniques et de troubles circulatoires d’origine non infectieuse, soit d’une infection locale manifeste, telle que blennorragie, tuberculose, septicémie.

Si l’on tient compte de la fréquence-des endométrites, on arrive à cette conclusion qu’elles sontassez rarementla cause d’avortement ou d’altération pathologique des membranes de l’œuf; mais, en tous cas, ces endométrites ne sont presque jamais améliorées par la grossesse.

Exceptionnellement, on a réussi à trouver dans les membranes fœtales des diplocoques et des bactéries localisées à l’intérieur des cellules. On a constaté eh même temps des amas de petites cellules infiltrées dans la caduque vraie, au voisinage des foyers hémorragiques. Dans la caduque sérotineenfin; les exsudats inflammatoires se voient près de sa surface libre sous forme d’agglomérations de petites cellules dont le centre est nécrosé.

II. — Hydrorrhée gravidique. — L’endomëtrüe catarrhale de la caduque vraie détermine une seconde forme de maladie de l’œuf, connue sous le nom à’hydrorrhée gravidique, expression qui résu me le caractère clinique principal de la maladie.

L’hydrorrhée gravidique dans sa forme simple n’entraîne pas très souvent l’avortement.

Les produits de la sécrétion exagérée des glandes hypertrophiées et hyperplasiées décollent la caduque réfléchie de la caduque vraie, et les liquides sécrétés sont expulsés de la

244 PATHOLOGIE DE LA GROSSESSE

matrice en provoquant des contractions utérines douloureuses. Chaque évacuation peut dépasser 100 grammes de liquide.

L’écoulement de l’hydrorrhée se différencie du liquide

Fig. 12.— OEuf.

amniotiqueexpul-sé intact au 7«

sesse. — Le l'œtus est encore conte-

ovulaire, attaché à son cordon dont l’insertion au placenta Nab, est rompue. L’œuf est coiffé d'une petite calotte de «horion-,' CA. Ordinairement les œufs expulsés de la .sorte ont subi depuis, longtemps des modifications pathologiques (Dessinorigin. d’après une pièce de la clinique gynécol. dé Munich). ! I

amniotique en ce que son expulsion n’est pas forcément suivie d’accouchement prématuré et en ce qu’on’ n’y rencontre ni enduit sébacé, ni poils. Il se distingue de l’urine parce qu’il ne contient pas ou në contient que des traces d’urée, parce que sa réaction est neutre ou alcaline; enfin, on peut se rendre copipte directement au spéculum qu’il provient de la cavité utérine, Le liquide de l’hydrorrhée est à différencier également de la sécrétion du catarrhe cervical et du catarrhe vaginal; on trouve les éléments de diagnostic dans, ce fait que les sécrétions du col ulérin et du vagin contiennent des corpuscules du pus et des microbes, alors que le liquide de l’hydrorrhée gravidique est fluide et transparent : très rarement, en effet, il contient du sang ou du pus. Eu outre, il ne renferme pas d’albumine, mais