MALADIES DE L'OEUF

est très riche en chlorure de sodium; il entraîne des cellules épithéliales, sa densité est de 1,003.

Le liquide sécrété s’accumule entre les deux caduques. Il peut aussi s’insinuer, — ce qu’on comprend facilement si on se rappelle que les membranes fœtales sont perméables au liquide amniotique, — entre la caduque réfléchie et le chorion et même entre le chorion et l’amnios. Si le liquide sécrété reste dans les glandes de la caduque, il s’ensuit une endométrite dèciduale kystique (fig. 90).

III. — Endométrite dèciduale polypeuse. — Si l’inflammation hyperplasique de la muqueuse donne lieu à une prolifération de la caduque, il en résulte une troisième forme de maladie de l’œuf, l’endométrite dèciduale à forme polypeuse.

Les polype s de la caduque sont caractérisés par la prolifération simultanée du stroma et des cellules delà caduque, lise forme ainsi des tumeurs pédiciilées, constituées par un tissu riche en fibres conjonctives limitant des espaces remplis de grosses cellules déciduales. Ces néoformations ont pour conséquence des troubles circulatoires et des stases sanguines dans les vaisseaux dilatés, dont l’ensemble forme une sorte de réseau caverneux (fig. 90, 12). Plus tard, il se produit de nombreux foyers hémorragiques qui finalement semblent constituer à eux seuls les polypes déciduaux.

Inversement, le développement de la caduque vraie peut être insuffisant; une atrophie de cette caduque en résulte alors, c’est-à-dire que la prolifération cellulaire fait défaut et quç les cellules nouvellement formées subissent la dégénérescence graisseuse. La caduque atrophiée ne présente aucune inégalité.

IV. — Môle hydatiforme ou vésiculaire. — Tl existe encore un autre groupe de faits pathologiques qu’on rattachait autrefois à des modifications des éléments de la caduque, et qu’on attribue aujourd’hui uniquement à des altérations du tissu des villosités choriales, G’est la maladie désignée sous le nom de myxome multiple du chorion, et qui est due à un trouble de nutrition des villosités fœtales. Cette maladie donne lieu à la formation de la môle hydatiforme ou môle vésiculaire (fig. 89).

La môle hydatiforme est constituée histologiquement par la prolifération du syncytium avec formation de mucus.

PATHOLOGIE DE LA GROSSESSE

Ainsi, il se dépose du mucus dans le tissu conjonctif des villosités qui deviennent œdémateuses et myxomateuses; ce lissu conjonctif disparaît ensuite ainsi que ses vaisseaux. Souvent aussi la couche de Langhans prolifère. Si la maladie dure plusieurs mois, la caduque est détruite par les tissus de nouvelle formation. Dans les cas de môle vésicu-, laire maligne, le syncytium en voie d’accroissement s’attaque également à la tunique musculaire de l’utérus étaux vaisseaux utérins dans lesquels il s’enfonce.

Au point de vue étiologique, il s'agit ici d’une inflammation locale de l’endométrium, peut-être aussi de maladies infectieuses de la mère ou même du fœtus, et en ce cas il faudrait faire intervenir une influence paternelle.

L’avortement est la règle. Il est rare qu’après l’expulsion du fœtus, la môle soit retenue en totalité ou en partie dans l’utérus. Si cependant cela est, la môle peut envahir la paroi utérine comme le ferait un myxome disséquant : des villosités proliférantes; s’engagent jusque dans le plexus pampiniforme et donnent lieu à des embolies métastatiques dans les artères pulmonaires. Ces môles vésiculeuses sè comportent alors comme des tumeurs malignes.

Des métastases par inoculation directe, lorsque la môle vésiculaire est encore contenue dansl’utérus, sont très rares, mais réelles. Elles existaient dans le cas de Schauta, et se présentaient sous forme de noyaux hémorragiques dans le vagin ; c’est pourquoi le médecin traitant les avait prises pour des varices. [J’ai observé tin cas semblable, d’ailleurs terminé par la mort, dans lequel les tumeurs sanguines du vagin et de la vulve, prises par le médecin traitant pour du cancer mélanique, avaient disparu presque complètement , quand il se produisit des accidents infectieux graves avec fièvre, frissons, adynamie, accompagnés d’un érythème , polymorphe généralisé.]

Dans certains cas, le pronostic ultérieur peut être basé sur l’examen microscopique de la môle : il est bénin quand le syncytium semble disparaître entre les vésicules; il est mauvais, au contraire, quand la prolifération du syncytium est très active.

Le processus destructif a son point de départ dans le syncytium, de sorte que la tumeur doit être considérée comme un épithélioma chorial (Marchand). Mais il est tout un groupe de faits dans lesquels la tumeur présente les caractères du sarcome : il faut les désigner sous le nom dedéci-

duome malin (Sænger), ou dp, sarcome déciduo-cellulaire, si l'un veul indiquer la participation des tissus qui forment la limite entre le chorion et la caduque.

La thérapeutique .doit être active et en rapport avec la gravité du cas. It faut provoquer l'avortement le plus rapidement possible, même quand il n’y a pas d’hémorragie. On aura donc recours au tamponnement, à la dilatation artificielle du col, suivie de l’évacuation de l’utérus avec la main ou avec la curette mousse. On se rappellera toutefois que la paroi utérine n’offre souvent qu’une faible résistance dans les cas de déciduome malin.

Le diagnostic est basé sur la persistance d’un écoulement séro-sanguinolent qui apparaît dès les premiers mois de la grossesse. Vers le milieu de celle-ci, il se produit en outre des menaces d’avortement qui se compliquent fréquemment d’hémorragies. L’examen direct révèle un accroissement rapide du volume de l’utérus qui reste mollasse; mais à aucun moment, dans la seconde moitié de la grossesse, on ne peut percevoir de parties fœtales. [Levolumede l’utérus est donc plus considérable que celui qui correspond à l’âge de la grossesse. Quelquefois cependant ce volume est moins considérable. Mais de toutes façons, le développement de l'organe n’est pas celui auquel on devrait s’attendre d’après l'âge de la grossesse. Dans la première alternative, le diagnostic est à faire avec l’hydramnios et la grossesse gémellaire; dans la seconde alternative, avec une grossesse arrêtée dans son cours par suite de la mort du fœtus.]

Quand l’avortement est commencé, et qu’on a constaté l’expulsion des vésicules caractéristiques de la môle, il faut prêter la plus grande attention à la marche de cet avortement, jusqu’à ce qu’on soit sûr que la cavité utérine est complètement évacuée.

Une fois l’avortement terminé, la malade doit encore rester pendant des mois sous la surveillance du médecin. Des hémorragies fréquentes, abondantes et irrégulières, indiquent la malignité de la môle vésiculaire. Il faut alors procéder à un curettage explorateur. S’il y a réellement déciduome malin, le tissu entraîné par la curette est constitué, tant par des lamelles de syncytium amorphe renfermant de gros noyaux, que par des cellules géantes et des îlots de petites cellules ectodermiques faiblement colorées, appartenant à la couche de Langhans. En ce cas, il faut pratiquer immédiatement l’hystéreetomie sans recourir au curettage.

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Le myxome peut n’intéresser qu’une portion (lu placenta, mais il peut aussi envahir le cordon ombilical, soit en totalité, soit en partie, et donner lieu à l’hyperplasie gélatineuse de ce cordon qui devient œdémateux. Dans ce cas, il y a fréquemment une exagération dans la quantité du liquide amniotique, ce qui constitue une nouvelle anomalie de l’œuf, l’hydramnios.

V. — Hydramnios. — Par elle-même l’hydramnios ou poly-hydramnios ne détermine pas l’avortement ptoprement dit; mais, plus ordinairement, elle provoque l’accouchement prématuré du 5' au 7° mois, surtout s’il y a en même temps grossesse gémellaire.

L’hydramnios est observée, de préférence, chez les multipares et chez les femmes atteintes de maladies chroniques, telles que la syphilis, l’anémie, la faiblesse constitutionnelle, la leucémie, le diabète; mais on n’arrive pas toujours à constater d’une façon indubitable l’existence de ces maladies chez la mère; du reste, on ne rencontre pas non plus d’une façon constante des états pathologiques du fœtus, ni des altérations du placenta.

Parfois l’hydramnios a une marche aiguë, le pronostic est alors grave pour le fœtus. Il en est ainsi lorsqu’elle survient à la suite de traumatismes, de chocs, de commotions.

Ordinairement l’hydramnios coïncide avec des maladies du fœtus. Les plus fréquentes sont : l’œdème généralisé, l’ascite et l’anasarque si fréquentes en cas de syphilis, l’hydrocéphalie, l’hypersécrétion des reins, puis toutes les causes de gêne de la circulation en retour dans la veine ombilicale, car il en résulte une transsudation de la sérosité du sang dans le sac amniotique par l’intermédiaire des lacunes lymphatiques de l’anmios. L’hydramnios se voit aussi dans l’insertion vélamenteuse du cordon et dans les grossesses extra-utérines, enfin dans les cas de processus inflammatoires du fœtus, dont la syphilis est souvent l'origine: L’inflammation intervient ici, soit directement en produisant un exsudât inflammatoire, soit indirectement en donnant lieu à des cirrhoses hépatiques, à des phlébites, etc., qui déterminent à leur tour des troubles circulatoires et des extravasations séreuses. On a démontré expérimentalement que, chez le fœtus malade, il existe une substance qui favorise le développement de la lymphe (Opitz). L'auteur

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il observé deux cas de grossesses gémellaires compliquées d’hydramnios aiguë, dans lesquels les femmes avaient élé infectées par leurs maris atteints cependant de blennorrhagie latente; plus tard, ils eurent de l’épididymite et, quoique leur sperme examiné au microscope parût sain, leurs femmes restèrent stériles, mais ne présentèrent plus rien d’anormal.

Dans les grossesses gémellaires, lorsqu’il y a, comme l'a montré Schatz, une répartition inégale du système vasculaire du placenta correspondant aux deux fœtus, il en résulte un développement diffèrent pour l’un et pour l’autre et une inégale répartition de la pression dans ce qu’on appelle la troisième circulation placentaire qui unit les deux circulations fœtales : d’où résulte la polyhydramnios et l’oligohydramnios (fig. 100). C’est ainsi que dans les grossesses triples, par exemple, deux des œufs peuvent être atteints de polyhydramnios.

[En somme, les causes principales de l’hydramnios sont au nombre de trois : la syphilis, la grossesse gémellaire, et les malformations fœtales intéressant-le système nerveux central (anencéphalie, etc.)]

Pour établir le diagnostic d’hydramnios, on s’appuie sur la constatation d’un utérus fortement augmenté de volume et arrondi, sur la distension considérable du ventre, qui n’est pas du tout en rapport avec l’àge de la grossesse. Ainsi, la figure 127 représente de profil une femme enceinte de 5 mois, atteinte d’hydramnios, et chez laquelle le ventre est extrêmement distendu, comme il le serait pour une grossesse très avancée, lien résulte que, dès Ie5eoule6emois, la malade souffre de troubles respiratoires par excès de pression abdominale. Les parties fœtales sont difficilement perceptibles, et le plus souvent le fœtus est peu développé par rapport à l’âge de la grossesse. 11 est à remarquer que, malgré la forte tension de l’utérus, la poche des eaux est flasque. [Souvent l’auscultation reste négative bien que l’enfant soit vivant, car il fuit sous la pression du stéthoscope, de sorte que les battements du cœur, étant trop lointains, ne sont plus perçus. 11 faut donc être très réservé au point de vue du diagnostic de la mort du fœtus, en cas d’hydramnios.]

Si les douleurs et les malaises sont très accusés, s’il survient de la dyspnée, il v aura lieu de ponctionner l’œuf : c’est le meilleur traitement. Cette ponction se fera par l’ori-

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fice utérin ; on ne la pratiquerait par la paroi abdominale qu’en cas de non-réussite par la première voie. La ponction peut être renouvelée sans être suivie nécessairement d’avortement ou d’accouchement prématuré.

Il n’est pas rare, du reste, que l’accouchement prématuré se produise de lui-même sans intervention du médecin.

VI. — Inflammation du placenta. — L’inflammation du placenta ou placentite peut être diffuse ou circonscrite.

La placentite est due au développement, dans le placenta, de germes infectieux de différentes sortes et dont l’action est en général très lente. La syphilis joue ici un rôle évident, quoiqu’il ne soit pas toujours facile à définir. L’éclampsie qui, en clinique, se manifeste essentiellement par des convulsions cloniques avec perte de connaissance, produit des altérations placenta-ire^ du même genre, mais plus particulièrement des infarctus du placenta , qui sont très fréquents, mais nullement pathognomoniques de celte affection. Les infarctus placentaires consistent en foyers hémorragiques, situés au-dessous de Tamnios et dont la nécrose est l’aboutissant ; on les appelle aussi infarctus fibrineux sous-amniotiques, à cause de leur structure lamellaire. Souvent ces infarctus sont associés aux kystes séreux ou sanguins de la face fœtale du placenta.

Dans la syphilis, il existe une inflammation des villosités caractérisée parla prolifération des éléments de leur stroma, ainsi que par l’épaississement des parois de leurs vaisseaux et de ceux du cordon ombilical, lésions qui aboutissent! finalement à l’oblitération de ces vaisseaux.

Toutes ces affections entraînent en définitive des troubles de la circulation et de la respiration du fœtus, soit par le fait de la destruction par nécrose de la totalité du placenta, suit par suite de la formation de thromboses dans les espaces intervilleux maternels, soit enfin par la diminution de l’éten lue du champ de la circulation fœto-placentaire. jj

Les troubles circulatoires provoquent aussi des mouvements plus rapides du fœtus et, comme conséquence, des torsions du cordon ombilical. Celles-ci s’observent déjà pendant le premier tiers de la grossesse, lorsque, en dépit de l’énergie des pulsations cardiaques, il se produit des stases veineuses dans la circulation fœtale ; elles sont à leur maximum au voisinage de l’ombilic (fig. 88 et 100). 11 s’y ajoute la formation de circulaires du cordon autour