ÉCLAMPSIE PUERPÉRALE

Traitement. — Le traitement comprend les moyens suivants : lü Lavements de chloral, un lavement renferme 1 à 2 grammes de chloral et on les administre aussitôt après les accès; on peut donner ainsi 12 à 15 grammes de chloral dans les vingt-quatre heures (v. Winckel) ; 2° Injections sous-cutanées de morphine, la dose peut atteindre ü, 03 centigrammes pour une injection pratiquée après chaque accès. (G. Veit a injecté jusqu’à 0,20 centigrammes de morphine en 4 à 7 heures) ; 3° Au besoin, on aura recours aussi aux inhalations de chloroforme, mais seulement quand le pouls delà malade est plein et tendu ; 4° Injections souscutanées de la solution physiologique d’eau salée [sérum artificiel] ; 5° D’un très bon effet sont aussi les bains prolongés de 29 à 32u R [35° à 40° C] ou les enveloppements humides et chauds qui provoquent des transpirations abondantes.

On terminera l’accouchement aussi rapidement que possible, c’est-à-dire dès que la dilatation sera suffisante pour permettre d’extraire l’enfant sans danger pour la mère, en recourant au besoin au colpeurynter [ballon dilatateur de caoutchouc] ou aux incisions de l’orifice externe.

La malade doit être l’objet d’une surveillance attentive. On lui introduit dans la bouche un coin de bois, enveloppé de linge, une cuiller ou tout autre objet du même genre, pour éviter les morsures de la langue. Il faut éloigner toute cause d’excitation inutile, et tout bruit dans la chambre. On sera très prudent en donnant à boire à la malade, car la pénétration des liquides dans la trachée peut provoquer des pneumonies.

La prophylaxie de l’éclampsie comporte essentiellement le traitement de la néphrite, et par conséquent le régime lacté. En outre, on s’efforcera d’obtenir une diaphorèse et des évacuations intestinales abondantes.

Note additionnelle.

[En 1887, alors que j’étais à la Maternité, l’interne du professeur Tarnier, on administraitlarga manu le chloroforme aux éclamptiques. Il n’était pas rare d’employer pour la même femme 300, 400, 500 grammes de chloroforme ou davantage dans le cours d’une anesthésie que l’on poursuivait souvent un jour, un jour et demi, deux jours, avec Schaeffer. — Atlas-man. d’obstétr. 17

Fig. 97. — Utérus septus. — Fœtus en première position de la face ou position mento-postérieure ; cette orientation de la tête résulte de ce fait que les contractions utérines poussent obliquement l’axe du fœtus contre la paroi latérale du bassin. G1 et C3, les deux cornes utérines. CR, anneau de contraction,

Fig. 98. - Utérus cordiforme. — Présentation transversale

avec épaule proéminant dans l'orifice utérin. Le fond de l'utérus est nettement cloisonné, mais la cloison ne peut être perçue à la pal-, pation. et G3, cornes utérines. CR, anneau de contraction.

Fig. 99. — Abdomen pendulum, IIIe degré. — Coupe médiane antéro-postérieure montrant la position de l’enfant et la situation du museau de tanche. Le fond de l’utérus est situé plus bas que la portion vaginale du col (dessin origin.).

quelques rares intervalles pendant les heures où la malade était dans le coma absolu.

J’avais remarqué que l’ictère se produisait de préférence chez ces femmes, et je n’étais pas éloigné de penser que le chloroforme pouvait en être rendu responsable. En tous cas, je recueillis à cette époque nombre de foies d'éclamptiques que mon collègue Pilliet, qui vient d’ètre si prématurément enlevé à la science, examina au microscope et qui firent l’objet des mémoires remarquables qu’il publiasurleslésions du foie dans l’éclampsie puerpérale.

Aujourd’hui tout le monde admet que l’insuffisance hépatique est la cause directe de l’éclampsie, l’insuffisance rénale ne venant probablement qu’en seconde ligne. C’estcette doctrine que Pinard a synthétisée en donnant le nom d’hépalo-toxémie gravidique à l’ensemble des accidents d’auto-intoxication qu’on observe pendant la grossesse.

La doctrine de l’hépato-toxémie gravidique, à laquelle il est rationnel de se rattacher dans l’état actuel de nos connaissances, doit évidemment nous fournirdes règles de traitement et ces règles trouveront leur application dans la prophylaxie et le traitement curatif des accidents éclamptiques. Mais je ne veux pas insister sur ces points.

Je mécontenterai de dire quelestle traitement que Porak emploie à la Maternité chez les éclamptiques, traitement essentiellement rationnel si on admet la théorie de l'autoinloxication et qui donne d’ailleurs des résultats très satisfaisants.

Voici les points principaux de ce traileménl :

1° Saignée abondante de 500 à.600 grammes;

2“ Injection intra-veineuse de sérum artificiel de 1000 ou de 1.200 grammes, c’est-à-dire ayant un volume double du volume du sang enlevé par la saignée. Des injections de sérum artificiel sont ensuite pratiquées dans le tissu cellulaire sous-cutané ;

3° Lavages intestinaux abondants avec de l’eau bouillie, simple ou légèrement boriquée, destinés à assurer l’antisepsie intestinale et l’évacuation de tout lecontenu intestinal; il faut souvent vingt, trente ou quarante litres d’eau pour atteindre ce résultat ;

4° Diète absolue ;

5° Ni chloroforme, ni chloral, en somme aucun médicament anesthésique ou antinerveux, qui ne peut que contribuer par lui-même à intoxiquer encore davantage l’organisme.]

§ 14. — De la grossesse dans ses rapports avec les maladies générales et avec les maladies des divers organes et appareils.

Maladies infectieuses. — Nous avons déjà dit que les maladies générales, infectieuses et fébriles, produisent très souvent l’avortement. L’avortement est dû, en cecas, soit à une endométrite ou à des hémorragies de la caduque, soit à une élévation excessive de la température, soitau passage des toxines, rarement au passage des microbes eux-mêmes à travers le placenta.

L’avortement est la règle au cours de la fièvre typhoïde et le pronostic de la maladie n’en est pas assombri. Au contraire, si l’avortement se produit pendant l’évolution de la variole, la mort s’ensuit presque toujours; mais les malades atteintes de variole guérissent ordinairement, si la grossesse n’est pas interrompue dans son cours. En ce cas, les enfants ont alors acquis pendant la vie intra-utérine l’immunité contre la variole ou bien ils naissent avec des cicatrices varioliques. Dans le choléra, la guérison et la mort s’observent dans la même proportion qu’il y ait ou ■ non avortement.

La vaccination, pratiquée pendant la grossesse, ne parait

260 PATHOLOGIE DE LA GROSSESSE

■ pas avoir d’influence sur le fœtus et ne lui confère pas l'immunité.

D’après nos observations, Vinfluenza produit des congestions pelviennes et des avortements, plus rarement des accouchements prématurés, mais la fréquence de ces complications dépend delà gravité des épidémies. L’avortement est lent et s’accompagne souvent d’hémorragies abondantes ; le placenta est mollasse ; fréquemment les lochies sont fétides. Simultanément, apparaissent les manifestations nerveuses si bien connues de l’influenza, auxquelles la manie puerpérale peut même succéder.

Le pronostic de V érysipèle, développé au cours de la grossesse, est particulièrement grave parce qu’il entraîne très souvent des complications puerpérales septiques.

Les infections septiques de la femme enceinte causent presque toujours la mort du fœtus. On trouve alors dans le sang du fœtus, du streptocoque, du staphylocoque ou du coli-bacille.

Le tétanos , qui se produit la plupart du temps après les opérations, n’a été observé que très rarement pendant la grossesse ; l’utérus n’est pas envahi par les contractures du tétanos. Par lui-même, le poison tétanique n’a pas d’action abortive, quoiqu’il puisse traverser le placenta et amener secondairement la mort du fœtus.

La scarlatine évolue pendant la grossesse comme en dehors d’elle. Un exanthème scarlatiniforme peut être une des manifestations de l’infection septique des suites découches. On verra assez fréquemment des enfants naître dans le cours de la rougeole gravidique et présenter des éruptions morbilleuses à leurs différents stades, ainsi que le montrait l’évolution ultérieure de ces éruptions.

Une affection rare, mais caractéristique et qu’il faut bien connaître à cause de son pronostic grave, est la maladie infectieuse, suppurative et fébrile qu’on désigne sous le nom d’impétigo lierpétif orme des femmes enceintes [ou encore A’herpes gestationis ou de maladie de Dühring ]. Cette, maladie est caractérisée par la formation de pustules dans la région génito-crurale, pustules qui s’étendent ensuite sur tout le corps et se localisent spécialement à l’abdomen et au cou ; il se produit aussi quelquefois des pustules sur la muqueuse du tube digestif, et il en résulte des hémorragies intestinales. Cette maladie entraîne souvent l’avorte- ment et même la mort. Oh n’a guère lieu de provoquer que

Fig. 100 Fig. 101

l’accouchement prématuré, car la maladie apparaît d’ordinaire vers le milieu de la grossesse.

Pour toutes les maladies infectieuses que nous venons de passer en revue, il n’existe donc pour ainsi dire aucune indication de provoquer l’avortement.

Maladies du cœur et de l’appareil respiratoire. — Il faut adopter comme règle de conduite le précepte deFritsch, c'est-à-dire de ne pas provoquer l’accouchement prématuré artificiel dans les maladies 'pulmonaires , ni dans les maladies du cœur, et de se contenter du traitement médical en ayant recours particulièrement à la digitale et à l’éther.

Chaquecas particulier d'affection cardiaque ou pulmonaire présente des caractères fort différents suivant les sujets, et fournit des indications spéciales. Mais il convient de poser en principe tout d'abord qu’il ne faut pas provoquer l’accouchement en présence de ces accidents cardio-pulmonaires, et qu’il faut, au contraire, autant que possible, laisser la grossesse aller à terme. Toutefois, il est évident que, dans les cas graves, on devra examiner la question de savoir si l’accouchement provoqué n’est pas d’un pronostic plus favorable que 1 accouchement à terme. Ce sont des indications . de cet ordre que fournissent les cas de cardiopathies pendant la grossesse.

Troubles gravido-card laques. — Si les troubles cardiaques sont bien compensés, la grossesse peut évoluer normalement jusqu’à terme, à condition que lamaladeait une existence calme et bien ordonnée. Lorsque la compensation fait défaut, l’un des moyens dont dispose l’organisme pour se défendre est l’avortement spontané. Si l’avortement n’a paslieu, il est sou vent possible de rétablir l’équilibre circulatoire par un traitement approprié, ce qui permet à la grossesse d’aller à terme. L’éther et la saignée forment la base de ce traitement ; quant à la digitale elle doit être absolument proscrite dans l’insuffisance aortique.

Dans les cas où la compensation des troubles cardiaques ne peut pas être obtenue malgré le traitement médical, on pourra recourir à l’accouchement provoqué dont l’influence heureuse sur la santé et la vie de la femme dépend naturellement de la gravité du mal, puis de l’âge de la grossesse, et enfin de la rapidité avec laquelle l'oeuf 'est expulsé ou extrait, c’est-à-dire de l’intensité des douleurs et des efforts

PATHOLOGIE DE LA GROSSESSE

nécessités par le travail de l’accouchement. La fatigue qui accompagne le travail de l’accouchement, ainsi que les oscillations de la pression sanguine qui le suivent, sont plus à craindre que les troubles circulatoires de la grossesse. Nous savons de plus que la durée de l’accouchement prématuré est plus grande que celle de l’accouchement à terme. Le meilleur moyen de provoquer le travail, dans le casparticulier, est la ponction des membranes, parce qu’elle produit une détente immédiate.

U n’est vraiment rationnel de s’adresser àraccouchement provoqué, que dans les cas pour lesquels on a lieu de penser que le choc momentané occasionné par le travail aura une influence moins défavorable sur le cœur que la prolongation des troubles circulatoires pendant le reste de la grossesse; c’est surtout dans les lésions de l’orifice aortique que ces troubles sont à craindre.

La mortalité de 30 à 60 0/0 indiquée par les médecins' (sur 250 cas, mortalité moyenne 40 0/0) est trop élevée.. A la Clinique de Gusserow, la mortalité a été de 6 0/0, mais ce chiffre est certainement trop favorable, si on en juge pas les résultats obtenus dans la pratique civile. Je crois que le chiffre de 10 à 15 0/0 est celui qui se rapproche le plus de la réalité, en y faisant. entrer tous les cas, aussi bien ceux dans lesquels on a eu recours auparavant au traitement médical que ceux qui n’ont pas été traités. Le régime et le traitement ont, en effet, une influence des plus favorables sur l’insuffisance cardiaque.

Le pronostic-est plus sombre pour les femmes qui sont obligées de selivrerà un travail pénible, que pour celles qui peuvent se ménager et vivre sans rien faire. Il est plus grave égale. nent pour les sujets dont l’affection cardiaque remonte à l’enfance. Le pronostic est influencé par lage de la femme et par le nombre de ses grossesses, les années et les grossesses entraînent Chacune, en effet, un certain degré d’affaiblissement de l’énergie cardiaque. Aussi n’est-ce pas tant la nature de la lésion valvulaire que l’état du muscle cardiaque qui joue le rôle capital.

La myocardite et la dégénérescence du myocarde assombrissent considérablement le pronostic, c’est pourquoi la provocation del'avortementavantle4e mois est parfaitement indiquée lors de troubles asystoliques sérieux. Mais il con-J vient de se rappeler, quand on intervient dans ces conditions, .que les muqueuses génitales sont particulièrement exposées

à l'infection, et que leur résistance à la septicémie est diminuée par le fait des modifications de la circulation locale.

Les syncopes et les hémorragies post partum sont efficacement combattues par l’application d'un sac de sable sur le bas-ventre. On préférera les inhalations d’éther aux inhalations de nitrited’amyle, et on ne donnera jamais d’ergotine.

Le médecin devra, nettement et sans détour, informer les parents de la gravité de l’intervention et leur faire savoir que le pronostic est absolument incertain. Il ne faut pas oublier que les affections rénales constituent de graves complications, car la rétention des toxines agit alors doublement sur le fonctionnement du cœur. Il en est de même des troubles de la digestion stomacale et de la digestion intestinale, ainsi que de l’insuffisance hépatique.

Le médecin est autorisé à donner son consentement au mariage des femmes atteintes d’affections du cœur, mais il y a de nombreuses exceptions.Le mariage doit être défendu, en effet, aux femmes, dont l’anémie, la faiblesse et la neurasthénie sont très accusées; à celles dont l’affection cardiaque a débuté danslejeune âge; à celles qui sont atteintes de dégénérescence du myocarde et chez qui les troubles cardiaques ne sont pas compensés; à celles enfin qui, dans le mariage, auraient une vie trop dure et trop fatigante.

Dans le cours des affections pulmonaires, telles que la pneumonie franche et spécialement la phtisie, la grossesse évolue presque toujours normalement. Par contre, l’accouchement est souvent dangereux, en raison des hémorragies possibles, delà fatigue musculaire, de l’insuffisance cardiaque qui survient très facilement et de l’œdème pulmonaire qui en est la conséquence. Delà l’indication de ne pas provoquer l’accouchement prématuré et, s’il se produit spontanément, de le surveiller attentivementet d’en hâter la terminaison aussitôt que cela sera possible.

Le passagedubacillede latuberculoseà travers le placenta sain est évidemment difficile ; mais .on a démontré, par l’examen bactériologique et la clinique, qu’il pouvait se faire danscertainscas.il faut remarquer que, pendant la grossesse, il se produit quelquefois des hémoptysies, sans qu’elles aient rien de commun ni avec la tuberculose pulmonaire, ni avec la néphrite.

Maladies.de la nutrition et affections du système ner-

ipüpp» * m )********

264 PATHOLOGIE DE LA GROSSESSE

veux. [Auto -intoxication gravidique]. — Les maladies de la nutrition et les affections nerveuses constituent un groupe de maladies dont le retentissement sur la grossesse esttrès évident, et qui sont à leur tour visiblement influencées par la gestation. Leurs symptômes ne sont autre chose que la manifestation extérieure de l’action des toxines, soit <|u’il y ait formation anormale de produits de désassimilation, soit qu’il y ait rétention de ces produits, en un mot auto-intoxication, dans le sens le plus large de ce mot.

La théorie qui assimile les états hystéro-neurasthéniques, ainsi que les névroses fonctionnelles à des auto-intoxications, gagne de plus en plus de terrain. L’auto-intoxication serait elle-même caractérisée ici par un trouble des échanges nutritifs, consistant principalement en une insuffisance des oxydations organiques. Cette théorie est appuyée, en effet, par des recherches expérimentales et des analyses de chimie pathologique. Voici, d’ailleurs, une série de faits parfaitement démontrés: 1° Il se produit de l’albuminurie à la suite du surmenage ; 2° Chez les neurasthéniques, il y a, aussi bien dans le sang que dans l’urine, des quantités exagérées de produits de désassimilation normaux ou des produits de désassimilation anormaux, tels l’acide urique, les phosphates, l’albumine, l’urobiline, la leucine, la xanthine, l’hypoxanthine, l’indican, la lœvulose, etc. ; 3° Pendant la gestation, il se forme, dans l’organisme, des substances convulsivafites spéciales, dont il est possible de déceler la présence dans l’urine et qui déterminent souvent l'albuminurie et le rein gravidique; 4o Comme conséquence de cette auto-intoxication absolue et relative, on peut observer une irritabilité réflexe excessive des centres nerveux déjà anémiés indirectement parsuite de la congestion pelvienne, irritabilité sur le compte de laquelle il faut mettre les vomissements de la grossesse ; 5° Chez les femmes enceintes névropathes, les troubles de nutrition préexistant à la grossesse s’aggravent encore du fait de la gestation, et ils aboutissent facilement à l'insuffisance rénale et hépatique.

Enfin c’est surtout chez lesfemmes déjà atteintes ,de névrose que les réflexes sont particulièrement exagérés pendant la grossesse, et on voit apparaître précisément à titre de réflexes les complications suivantes; Vomissements incoercibles, ptyalisme, toux utérine, diarrhée, éclampsie, ictère gravidique.

Dans les intoxications chroniques par les sels métaU liques, tels que les sels de plomb, l’avortement est fréquent ; en tous cas, si l’accouchement se produit à terme, l’allaitement doit être interdit, car le lait renferme du plomb.

Dans les intoxications par les sels métalliques, par les loxines bactériennes, et les produits de désassimilation de

l’organisme, tels que, par exemple, lespepto-toxines d’origine gastrique de l’anémie pernicieuse, il seproduit ordinairement des altérations de nutrition dans les cellules motrices des cornes antérieures de la moelle, plus rarement dans les cellules des cordons postérieurs.

Les vomissements incoercibles (hyperemesis) sont le résultat d’une névrose réflexé. provoquée ou exagérée par une auto-intoxication, qui évolue sur un terrain névropathique, parfois même sur un terrain indiscutablement hystérique.

Dans l’urine des femmes atteintes de vomissements incoercibles, on a trouvé les substances suivantes : de l’urobiline en quantité importante; celle substance peut provenir aussi bien de l’hémoglobine que de la bilirubine, c’està-dire trouver son origine soit dans une altération du sang* soit dans une maladie du foie; de l’acétone ; presque toujours des peptones ; de l’acide oxalique en excès ; du scatol et de l’indol ; un abondant sédiment urinaire, souvent des cylindres hyalins et des cylindres granuleux; plus souvent encore des globules sanguins, des cellules épithéliales en voie de dégénérescence graisseuse, du phosphate tricalcique, de l’urate de soude et de l’oxalate de chaux. Cette composition de l’urine rappelle d’une manière frappante celle des maladies infectieuses et d’une façon plus générale, les intoxications par les toxines fabriquées dans l’intimité même des tissus. Il est tout indiqué de rappeler à ce propos que les urines des éclamptiques contiennent une grande quantité de leucomaïnes.

Au point de vuepratique, il faut distinguer trois périodes dans l’évolution des vomissements incoercibles : 1° La malade vomit après chaque repas et ne garde que peu d’aliments; 2° la malade vomit même à jeun, elle a constamment des nausées, de sorte que les liquides sont aussi mal conservés que les solides; 3° dans la dernière période, la malade ne cesse de vomir, elle a même des hématémèses. Elle est épuisée par la fièvre et l’insomnie; enfin il se produit des syncopes et de l’ictère et la mort termine la scène.

Le traitement est basé sur l’étiologie, et a pour indications principales : de combattre le dégoût pour les aliments, qui est d’origine hystérique ou neurasthésique, et de suspendre Indigestion stomacale; on cessera donc d’administrer des aliments et des médicaments par la bouche. On remplira

PATHOLOGIE DE LA GROSSSSE

ces indications par les moyens suivants : Lavements avec la solution salée physiologique [à 7 ou 10 p. 1000, sérum artificiel]; provocation de transpirations abondantes pour faciliter l’élimination des toxines par la peau, ce qui s’obtient à l’aide d’enveloppements humides. Dans les cas où les lavements eux- mêmes s’accompagneraient de vomissements, faire des injections sous-cutanées de sérum artificiel. A ce traitement, substituer peu à peu le régime lacté, qui sera ultérieurement et progressivement remplacé par un régime tonique, avec évacuations intestinales régulières ' à l’aide de lavements. Puis hydrothérapie.

Le traitement dans un établissement spécial avec une surveillance très sévère donne les résultats les plusrapides.

On aura bien rarement lieu de se poser la question de? l’avortement provoqué. Mais si l’indication en existe, il faut y procéder au moment voulu. Car si l’avortement est provoqué trop tard ou si, ce qui revient au même, il se produit spontanément trop tard, la mort survient quand même, par suite du trop grand épuisement de l’organisme.

Il n’est pas rare que certains états pathologiques des organes génitaux, sans être la cause première des vomissements incoercibles, agissent comme cause occasionnelle et favorisent l’éclosion des accidents nerveux. Ce sont particulièrement: la rétroflexion irréductible de l’utérus gravide enclavé dans le petit bassin, les contractures de l’utérus antéfléchi ou rétrofléchi avec abaissement du corps de l’utérus, l’hydramnios, la môle hydatiforme, la putréfaction d’une môle hématique retenue dans l’utérus, la grossesse ; gémellaire.

Contre ces états pathologiques, les moyens suivants sont efficaces: l’avortement, la ponction des membranes, le décollement du pôle inférieur de l’œuf après dilatation du col, sans que forcément l’avortement s’ensuive (procédé de • Copeman). Chez les hystériques, des manœuvres indiiïé- ' rentes agissent souvent par suggestion.

Les vomissements de la grossesse, lorsqu’ils sont peu intenses, sont traités avec succès par l’orexinum basicum (Frommel, 2 à 3 capsules de 0,3 à 0,5).

Le ■ptyalisme peut prendre aussi les mêmes allures menaçantes. Le traitement hydrothérapique provoquera la sudation, la diurèse, et facilitera les évacuations intestinales.- On donnera aussi des . préparations de genévrier s’il n’y a

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pas de néphrite. Parmi les médicaments, le bromure de potassium n’est d'aucune efficacité, si les vomissements incoercibles n’accompagnent pas le ptyalisme ; mais l’atropine et l’agaricine sont utiles. J’ai employé l’agaricine avec succès chez une femme qui à diverses époques et dans le cours de grossesses successives, souffrait alternativement de ptyalisme, de transpiration profuse, de diarrhée et de vomissements opiniâtres.

J’ai observé les diarrhées nerveuses chez des femmes en- . ceintes dont l’urine renfermait à plusieurs reprises de grandes quantités d'acide urique ; ces femmes avaient une hérédité nerveuse et une diathèse goutteuse. Le bismuth associé àl’opium, l’extrait thébaïque, un régime approprié, et les sudorifiques'enont eu raison.

L’ictère des femmes enceintes est ordinairement un symptôme d’insuffisance hépatique, il est dû par conséquent à l’into-intoxication et non à l’infection.

Souvent il estassocié aux vomissements incoercibles. Cet .

ictère se termine quelquefois par l’atrophie jaune aiguë du foie et peut déterminer des accès éclamptiques. Dansquel- ' quescas l’ictère peut être la cause d’avortement à plusieurs grossesses.

Le diabète est aggravé par la grossesse dans les trois quarts des cas, ainsi que le prurit vulvaire qui l’accompagne. Fréquemment chez les femmes diabétiques, les fœtus succombent in utero dansla 2e moitié de lagrossesse, qu’il y ait ou non hydramnios. Si l’accouchement se produit à terme, les enfants ont un développement insuffisant et présentent les signes de la faiblesse congénitale.

L’apparition d’une glycosurie légère vers la fin de la grossesse est physiologique. L’indication de provoquer l’avortement en cas de diabète se trouvedans la difficulté d’arrêter l’élimination anormale du sucre et le dépérissement général de l’organisme. Un régime approprié suffit cependant le plus souvent à enrayér les accidents, ainsi que cela résulte des importantes recherches de Kleinwæchter.

Les jéunes filles diabétiques ne' devraient pas se marier.

La toux utérine est incontestablement dans nombre de cas une névrose réflexe. Son traitement doit donc être à la fois local et général, tonique et sédatif, mais sans emploi des narcotiques.'

PATHOLOGIE DE LA GROSSESSE

L’anémié •pernicieuse primitive des femmes enceintes comporte un pronostic grave. La plupart desauteurs seprononceut contre l’avortement artificiel provoqué, et cependant les cas de guérison sont peu nombreux. Dans les cas de leucémie la provocation de l’avortement ou de l’accouchement prématuré est indiquée.

L’ hémophilie, le purpura hémorragique et le scorbut se compliquent d’hémorragies qui se terminent fréquemment par l’avorlement. Mais il ne faut jamais chercher à interrompre le cours de la grossesse dans ces maladies.

La maladie de Basedoiu est défavorablement influencée par la gestation et souvent elle se complique d’avortement.

Certaines formes de névrites gravidiques, accompagnées de vomissements incoercibles, peuvent évidemment être attribuées à l’action des toxines, action qui se porte notam-c ment sur les parties correspondantes de la moelle; c’est ainsi que, dans certains cas, il peut se produire des phénomènes bulbaires.

L’hystérie n’est pas influencée par la grossesse ; l’épilepsie se trouve améliorée dans la moitié des cas.

Les psychoses qui surviennent dans les premiers mois de la grossesse disparaissent ordinairement vers le 4e mois; mais, chose remarquable, il n’estpas rare qu’elles réapparaissent pendant les suites de couches. Le pronostic de ces psychoses n’est pas en rapport avec la nature de leurs manifestations pendant la grossesse, mais il est sous la dépendance directe de l’hérédité. La mélancolie en est la forme la plus fréquente; en second lieu vient la manie.

On a observé plusieurs fois la tétanie après l’extirpation même unilatérale du goitre pendant la grossesse. Parfois elle coïncide avec des contractions utérines.

Le pronostic de la chorée est très mauvais, car cette maladie fournit une mortalité de 30 0/0 et se complique d’accouchement prématuré dans 20 0/0 des cas. L’accouchement prématuré artificiel est parfaitement indiqué dans les cas graves surtout quand l’insomnie est rebelle.

Les maladies aiguës et chroniques de la moelle épinière, / par exemple la myélite transverse, n’empêchent pas la grossesse d’évoluer normalement ni l’accouchement de se faire, malgré la complète insensibilité de la malade.

Affections rénales. — Parmi les affections rénales, il

nous faut distinguer spécialement le rein gravidique, la néphrite chronique et la pyélonéphrite.

J’ai vu deux fois la pyélonéphrite apparaître à la suite de l’influenza au 5e et au 7e mois, et malgré la gravité et laloin gue durée de la maladie, l’accouchement à terme s’est effectué très heureusement, de' sorte/ que j’ai été satisfait de n’avoir pas conseillé l’accouchement prématuré artificiel au médecin traitant. Au lieu de provoquer l’accouchement, il vaut mieux provoquer ladiaphorèse, et au besoin pratiquer la néphrotomie. Dans quelques cas, la pyélonéphrite est l’indice de l’aggravation d’une tuberculose rénale.

La grossesse elle rein flottant ne paraissent pas exercer d’intluence défavorable l’un sur l’autre ; il en est tout autrement en cas d’hydronéphrose.

Sous le nom de rein gravidique, on comprend les modifications amenées par la grossesse dans le rein jusque-là normal, modifications provoquées tant par des influences mécaniques et des troubles circulatoires, que par l’effet des toxines.

Ces altérations rénales ont pour manifestation extérieure : les œdèmes, l’albuminurie, l’oligurie progressive, l’apparition dans l’urine d’une grande quantité d’éléments cellulaires chargés de graisse, avec quelquesglobulesblancs, mais sans globules rouges. Le pronostic du rein gravidique est assez bon, si toutefois il ne se produit pas d’éclampsie.

Les grossesses survenues chez les femmes qui ont subi la néphrectomie ont évolué normalement (Fritsch).

Il en est tout autrement dans les néphrites chroniques qui s'aggravent manifestement sous l’influence delà gestation. Elles se compliquent très rarement d’amblyopie, mais facilement de rétinite albuminurique, ainsi que d’amaurose sans altérations visibles à l’ophtalmoscope et avec conservation du réflexe pupillaire. 11 se produit en même temps des hydropisies plus ou moins intenses, des hémorragies des diverses muqueuses, ainsi que des hémorragies placentaires. Ces dernières hémorragies entraînent, soit un décollement prématuré du placenta, soit la sclérose progressive des vaisseaux de ce placenta et la formation d’infarctus placehtaires(Fehling,voir fig. 95 et 96), dont laconséquence presque fatale est la mort du fœtus, qui souvent est œdématié.

PATHOLOGIE DE LA GROSSESSE

Le traitement, qui doit être institué de bonne heure, n’est autre que celui du mal cle Bright: régime lacté, injections sous-cutanées de sérum artificiel, diaphorétiques (voy. : Eclampsie). Toutefois, lorsque la vie de la femme est en danger, comme peut le faire craindre l’intensité des symptômes, par exemple en cas d’œdème généralisé, de rétinite avec acuité visuelle inférieure à 1/6, il faut provoquer l’accouchement prématuré, mais avec les plus grands ménagements, et faire tout son possible pour avoir un enfant vivant et viable.

Exceptionnellement, on voit se produire des hématuriesà répétition d’origine congestive et dues à un trouble de l’innervation vasculaire du rein ; le pronostic de ces hématuries est donc bénin. Il peut se produire également des hémorragies intestinales.

Traumatismes et opérations. — Les traumatismes au cours de la grossesse se divisent en plusieurs groupes: a) les blessures accidentelles des organes génitaux ; b) les interventions opératoires, dont un chapitre spécial doit être réservé aux opérations portant sur la zone génitale ; c) l’avortement criminel, qui, pratiqué sans attention, entraine des lésions graves de l’organisme ; d) les péritonites par perforation et la rupture de l’utérus, ou la rupture d’une grossesse extra-utérine.

a) Traumatismes portant sur la zone génitale. — Parmi les traumatismes proprement dits, il en est qui sont particuliersàla gestation. Je veux parler surtout deces cas où une vache furieuse, fonçant avec les cornes sur une femme enceinte, lui perfore le ventre et l’utérus, et de ceux où, dans un but criminel, un homme ouvre à coup de couteau le ventre d’une femme enceinte. On en trouve plusieurs exemples dans la littérature médicale. C’est une sorte de section césarienne tout à fait grossière, qui n’est cependant pas toujours fatale. La première opération césarienne, faite en Allemagne, a été exécutée par un châtreur de porcs sur sa propre femme, et elle fut suivie de succès quoiqu’elle ait été pratiquée d’une manière fort primitive. Chez quelques peuplades nègres, on exécute cette opération avec un manuel opératoire moins rudimentaire et avec une certaine antisepsie ; ainsi les opérateurs se servent de couteaux de pierre chauffés au rouge, ils touchent ensuite la plaie avec un suc végétal, et font des fumigations aromatiques.

Viennent ensuite les plaies de l’abdomen par armes à feu, les unes avec ouverture du sac amniotique et blessure du fœtus, les autres, sans que la paroi utérine soit traversée, l’œüf restant par conséquent intact.

Il résulte de lu statistique d’ensemble deNeugebauer qu’il y a une grande différence à établir entre ces deux sortes de faits au point de vue du pronostic et du traitement. Dans le premier cas, le liquide amniotique s’épanche dans la cavité abdominaléet l’épiploon s’invagine dans la plaie. Et comme, dans des conditions aussi défavorables, il se produit presque toujours de l’infection, il faut sans tarder pratiquer la laparotomie, que l’intestin soit ou non perforé. On vide alors' i’utérus, on résèque les bords irréguliers delà plaieutérine, on les suture exactement et on applique dans l’angle inférieur de la plaie abdominale un tampon de Mikulicz, pour pouvoir au besoin pratiquer secondairement l’amputation snpra-vaginale de l’utérus, si cet organe s’infecte.

Si l’œuf n’est pas perforé et si le fœtus est vivant, l’accouchement prématuré sedéclare généralement au bout de quelques semaines. Mais il faut cependant craindre l’apparition de phénomènes péritonitiques.

Les contusions violentes de l’abdomen, telles que les coups de pieds, les chutes, les chocs, se compliquent rarement de rupture de la matrice, mais il se produit des décollements placentaires avec hémorragie interne, des hématomes dans le cordon et, dans les membranes à la suite de rupture de gros vaisseaux placentaires ou ombilicaux.

Très spéciales sont égalementles hémorragies graves consécutives aux chutes à califourchon sur ledos d’une chaise, etc. ; elles s’accompagnent d’hémorragies abondantes, parce que les corps caverneux du clitoris gorgés de sang sont déchirés. La pièce de grossesse gémellaire qui se trouve dans le musée de la Clinique gynécologique de Munich provient précisément d’une femme morte en un quart d’heure par hémorragie clitoridienne ; on trouve dans les recueils quelques cas analogues. Il faut procéder immédiatement à la compression et à la ligature des vaisseaux.

b) Operations pratiquées pendant la grossesse. — Les opérations d’urgence peuvent être exécutées pendant la grossesse. L’anesthésie, qui n’est pas trop prolongée, ne nuit pas au fœtus.

Les opérations particulièrement indiquées sont celles qui ont pour but l’ablation des tumeurs ou l’éloignement des

PATHOLOGIE DE LA GROSSESSE

obstacles qui créeraient fatalement une dystocie grave au moment de l’accouchement. Les carcinomes doivent être opérés immédiatement.

Seules les opérations qui portentdirectement sur les parois de l'utérus, telles que l’énucléation des fibromyomes interstitiels sous-séreux, la simple ponction par la paroi abdominale de l’œuf atteint d’hydramnios, ainsi que les opérations qui i n téressent le segment moyen et le segment supra-vaginal du col, sont presque toujours suivies d’avortement. La castration, au contraire, n’entraîne pas la fausse couche, L’ablation unilatérale des annexes et celle des fibromyomes pédiculés sous-péritonéaux est le plus ordinairement bien supportée, ainsi que lés opérations plastiques sur le vagin. L’opération de l’appendicite ne trouve aucunecontreindication du fait de la grossesse [l’indication de cette opération est môme plus impérieuse encore pendant la grossesse qu’en dehors d’elle (Pinard) J La pérityphlite provoque souvent l’avortement ou l’accouchement prématuré. Elle joue du reste un rôle important dans la pathologie de la grossesse et des suites de couches.

Pendant la grossesse, on a pratiqué avec succès : desnéphrorrhaphies qui étaient indiquées par la torsion du pédieule du rein, compliquée de péritonite localisée ; des néphrectomies pour des tumeursrénales suspectes; l’extirpation ■de la rate, dans des cas de rupture traumatique de cet organe.

Les cicatrices de laparotomie se pigmentent fortement pendant la grossesse, aussi bien au niveau de l’incisionque sur le trajet des sutures (fig. 160).

c) Avortement criminel. — Dans l’avortement criminel, on se sert ordinairement d’objets pointus qui sont introduits dans les organes génitaux, dans le but de perforer les membranes ou de provoquer des contractions utérines.

Si ces objets se fourvoient dans le cul-de-sac postérieur du vagin ou s’ils manquent l’orifice interne, ils pénètrent jusque dans la cavité péritonéale. L’absence de propreté, qui caractérise ces manœuvres, provoque des infections septiques, qui, si elles ne sont pas mortelles, ce qui est la règle, | entraînent du moins à leur suite des maladies incurables.

d) Perforations ou ruptures viscérales intra-périto-, oiéales. — Les péritonites par perforation sont dues le plus souvent au sphacèlé [d’un appendice iléo-cœçal] ou d'un pyosalpinx, à l’ouverture dans l’abdomen d’un abcès périr, j