TUMEURS

provoqué, seclion césarienne ou ouverture (lu sac herniaire et ablation de l’utérus ou delà corne utérine gravide (cas de V. Winckel), ou du sac tubaire (Jordan), ou enfin dilatation sanglante du collet du sac herniaire (P. Millier).

§ 16. — Tumeurs.

Les tumeurs qui pénètrent dans le petit bassin, qu’elles aient leur point de départ dans les organes génitaux ou qu’elles proviennent des organes voisins, tels le rein flottant et l’hydronéphrose, peuvent non seulement se compliquer de dystocie pendant l’accouchement, au même titre que les rétrécissements osseux du bassin, mais elles peuvent encore provoquer des accidents dès la grossesse.

T. - Tumeurs fibreuses de l’utérus.

Les fibro-myomes de l’utérus se rencontrent, chez les femmes grosses et chez les femmes en travail, beaucoup plus rarement que ne le ferait supposer leur fréquence dans la pratique gynécologique.

Il faut en trouver la raison, moins dans ce fait que les femmes atteintes de fibromes ont une fécondité atténuée, que dans cette autre circonstance que les tumeurs fibreuses se développant en général après 35 ans ou, du moins, ne sont constatées qu’à partir de cet âge, c’est-à-dire à partir du moment où la femme est au déclin de sa vie génitale. La plupart des fibromes, surtout ceux de petit volume, passent ordinairement inaperçus pendant la gestation ; par contre, les plus gros ont été souvent l’occasion d’erreurs de diagnostic avec la grossesse gémellaire.

Les tumeurs fibreuses qui se compliquent d’accidents pendant la grossesse, de même que celles qui n’en produisent qu’au moment du travail, comportent un pronostic mauvais pour la mère et pour l’enfant. Si donc, dans le cours de la grossesse, on constate la présence d’un fibrome qui est par lui-même la cause d’accidents, s’il provoque, par exemple, des complications du côté du péritoine, des reins, des poumons ou du cœur, il faut procéder à son abla^ lion, c’est-à-dire pratiquer la myomectomie. La même con-

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duile sera tenue si on a des raisons de supposer que, par suite de sa situation ou de son volume, le fibrome créera au moment du travail une dystocie grave. Lorsque l’opération est pratiquée dans les premiers mois de la grossesse, c’est à l’extirpation totale de la tumeur et de l’utérus qu’on devra donner la préférence.

Les fibromes de la paroi postérieure de l’utérus gravide se compliquent de rétroversion ; si alors l’utérus est enclavé au-dessous du promontoire, il se produit, soit un avortement, ' soit le complexus symptomatique que nous avons décrit sous le nom de rétroversion irréductible de l’utérus gravide compliquée de rétention d’urine. Dans un cas comme dans l’autre, la rétroversion peut se réduire spontanément, qu’elle soit totale ou partielle.

Les fibromyomes sous-séreux, pédiculés et mobiles, sont exposés à la torsion de leur pédicule, torsion qui se complique de gangrène de la tumeur, d’adhérences avec les anses intestinales, et enfin de péritonite. Les tumeurs interstitielles volumineuses peuvent se ramollir pendant la gestation et, consécutivement à leur dégénérescence, provoquer l’infection de l’organisme et la péritonite.

Cette complication, ainsi que l’accroissement rapide des tumeurs fibreuses pendantla grossesse, déterminent des accidents très graves, qui obligent à recourir incontinent à l’intervention chirurgicale. Les fibromes sous-séreux exposent à d’autant plus de dangers qu’ils siègent plus près du col.

Les fibromyomes sont des tumeurs formées de tissù musculaire lisse, dont le point de départ est la tunique musculaire de l’utérus, quelquefois même celle du vagin ; à la formation de ces tumeurs, participe également le tissu conjonctif dont la prolifération est proportionnée au volume de la tumeur. Ces tumeurs sont d’abord contenues dans la paroi même très musculaire du corps de l’utérus, ce qu’on exprime en disant qu’elles sontintra-pariétales, intra-murales ou interstitielles. Puis, par suite des progrès de leur développement, ' elles font saillie en dehors de la paroi utérine et, suivant qu’elles évoluent vers la cavité utérine, vers le péritoine ou vers le ligament large, elles deviennent sous-muqueuses, sous-séreuses’Jou intra-ligamentaires ; ces dernières sont comprises entre les deux feuillets du ligament large; les fibromes descendent encore quel-'; quefois dans le col.

Certaines de ces tumeurs finissent par proéminer à tel point qu’elles se pédiculisent et deviennent de véritables polypes à pédi-* cule vasculaire. Il y a des polypes fibreux, polypes" durs qui attei-

TUMEURS FIBREUSES DE l’üTÉRUS ' 287

gnent un volume considérable, celui d’une tête d’enfant, d’une tête d’adulte, ou même davantage, et des polypes muqueux, polypes petits, mous, constitués par les éléments de la muqueuse. Les polypes muqueux peuvent accompagner les tumeurs fibreuses, parce que la muqueuse qui recouvre les fibromes interstitiels a une tendance à la prolifération. Du reste, c’est dans l’endométrium gonflé, épaissi, fongueux, dont sont recouvertes les tumeurs fibreuses qu’est le point de départ des ménorragies et des métrorragies profuses qui sont la caractéristique des fibromyomes en dehors de l'a gestation.

Influence des fibromes sur la grossesse. — Les fibromes déterminent tantôt l’expulsion prématurée du produit de conception, ou une mauvaise présentation du fœtus, tantôt une insertion vicieuse du placenta dont le bord affleure simplement le col ou le dépasse (placenta prævia), tantôt, mais rarement, une grossesse ectopique, tantôt enfin des accidents graves dans le cours de la grossesse.

Suivant les cas, ces manifestations pathologiques de la présence des fibromes seront attribuables à l’une ou à l’autre des causes suivantes : 1° à la gêne toute mécanique apportée au développement de l’utérus-par la présence de la tumeur dans la cavité abdominale ou dans le petit bassin; 2" à la rétroversion de l’utérus; 3° aux troubles circulatoires; 4° aux altérations anatomiques de la muqueuse utérine, altérations qui persistent même quand celle-ci s’est transformée en caduque.

Les altérations anatomiques de la caduque, bien plus que les métrorragies, sont la cause directe des avortements ou de la mort du fœtus in utero ; il peut se produire encore des accouchements immaturés ou prématurés ; l’avortement et l’accouchement prématuré peuvent être à répétition, c’està-dire se produire à plusieurs grossesses successives. Il est à remarquer que dans 15 à 20 0/0 de ces cas, l’avortement se complique de rétention de débris ovulaires, d’où indication du curettage. Par suite du défaut d’espace, le fœtus ne peut pas se développer normalement, et se déforme (voy. fig. 108), ou bien l’œuf se greffe en une mauvaise place, comme par exemple sur le segment inférieur, ce qui constitue le placenta prævia, fréquemment observé dans les cas de fibromes sous-muqueux. D’autres fois, mais cela est très rare, l’œuf se développe dans la trompe, parce que l’ostium uterinum est obstrué directement par le fibrome, ce qui empêche la pénétration dans l’utérus de l’ovule fé-

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Fig. 100. — Fibrome inséré sur la paroi postérieure du segment inférieur et du col, et remplissant le petit bassin. —

La tumeur rétrécit le détroit supérieur et empêche l'engagement de la tête dans l’excavation. La tête est projetée en avant ; et ainsi la main du fœtus a la possibilité de se placer au-dessous d’elle dans la poche des eaux.La tête repose sur la symphyse. La partie principale de la tumeur remplit la moitié latérale du bassin. Au cours de l'accouchement, il peut se produire une présentation de la face oà' de l'épaule, par suite du glissement de la tête dans la fosse iliaque.

condé, ou parce que le gonflement inflammatoire delà muqueuse tubaire s’oppose à la progression de l’ovule dans la trompe.

La stérilité relative ou absolue s’observe chez les femmes qui ont, soit des fibromes sous-muqueux ou interstitiels de volume moyen, par exemple du volume d’un œuf d’oie, soit des polypes fibreux ou des fibromes du col. Dans ces cas, la stérilité est autant la conséquence des modifications histologiques de la muqueuse utérine enflammée et de l’abondance des sécrétions et des hémorragies, que de l’obstruction mécanique de la cavité utérine et du col par le fibrome. Les fibromes sous-séreux volumineux agissent de la même manière endéplaçant ou comprimant les annexes, trompes et ovaires.

Les causes de stérilité que je viens d’énumérer sontbien, en effet, la conséquence directe des fibromes. Mais fibromes et stérilité ne dérivent-ils pas d’une même influence pathologique primitive? Cela est possible, sans que ce soit en aucune façon démontré. En tous cas, il est parfaitement rationnel d’envisager la stérilité et les fibromes comme des stigmates de dégénérescence qui peuvent exister simultanément sur le même sujet.

Influence de la grossesse sur les fibromes. — On voit se produire, comme nous l’avons déjà dit, les phénomènessuivants :

1° l’élévation du fibrome ou bien son enclavement audessous du promontoire. On a même rencontré cet enclavement à la fin de la grossesse et coïncidant avec la mort du fœtus ;

2° la torsion du pédicule du fibrome avec gangrène consécutive ;

3° la gangrène du fibrome par suite de troubles circula-

Fig. 106