TUMEURS FIBREUSES DE L’UTÉRUS

toiresou d’hémorragies en son cenlre; il y a également tendance à la thrombose des vaisseaux annexiels ;

4° l’accroissement considérable de la tumeur. Ce dernier phénomène est dû moins à la multiplication et à l’hypertrophie des fibres musculaires, qu'à l’infiltration séreuse, à l’œdème du fibrome, œdème qui disparaît rapidement après l’accouchement. La prolifération s’attaque surtout aux éléments conjonctifs et, seuls, les myomes proprement dits, c’est-à-dire les myomes interstitiels, présentent une multiplication de leurs faisceaux musculaires ;

5° la forme de la tumeur se modifie pour lui permettre de suivre dans son développement la portion de paroi utérine sur laquelle elle s’insère ; le plus souvent elle s’aplatit et s’allonge. 11 peut en résulter la production d’hémorragies ou de foyers de ramollissement au centre du fibrome, qui devient alors facilement un excellent terrain de culture pour les germes infectieux et en particulier pour ceux de la putréfaction ;

6° les fibromes pédiculés sous-muqueux et les fibromes du col peuvent être expulsés de l’utérus ; cette expulsion est le dernier terme d’un véritable accouchement de la tu-

Diagnostic. — Il est souvent très difficile de diagnostiquer un fibrome qui vient compliquer lagrossesse. Les petites tumeurs sont d’habitude méconnues ou prises pour des parties fœtales ; ou bien encore on porte le diagnostic de grossesse gémellaire. Les tumeurs volumineuses sont facilement diagnostiquées grâce à leur consistance, mais alors c’est la grossesse qui est méconnue, surtout dans les premiers mois. Dans les cas de fibromes interstitiels, de fibromes du col et de fibromes multiples, le signe de Hegar fait malheureusement défaut, c’est-à-dire la perception de la consistance pâteu.sede la paroi utérine au niveau de l’orifice interne, et la résistance molle et dépressiblè sous le doigt du corps utérin.

On ne peut pas s’appuyer ici sur la série des signes de probabilité. Le diagnostic nepourra donc être posé d’une façon certaine, dans les cas difficiles, que si, sous le chloroforme, on perçoit une tumeur mollasse contenant le fœtus et, à côté d’elle, une autre tumeur dure qui est le fibrome. Il faut faire remarquer que la tumeur fibreuse peut être située au-dessus de l’utérus gravide ou en avant de lui : en ce cas, le doigt Schaeffer. — Atlas-Man. d'obstétr. 19

290 PATHOLOGIE de la grossesse

Fig. 107. — Présentation de la face produite par un fibrome

du col qui s'est détaché delà paroi utérine et a été repoussé au-devant de la tête. Placenta prævia marginal (iîg. orig.).

Fig. 108. — Fibrome utérin sous-séreux volumineux, -r 11

empêche l’engagement du' fœtus dans le petit bassin et le maintient dans une situation anormale. Déformation du fœtus par compression. (Fig. orig. d’après une préparation delà Clinique gynécologique de Munich.)

introduit dans le rectum reconnaîtra la mollesse de l’utérus et peut-être même les parties fœtales.

Le diagnostic est rendu encore plus difficile quand le fibrome est à ce point ramolli qu’on perçoit de la fluctuation à son niveau, ce qui n’est pas rare. 11 faut savoir aussi que, dans certains cas de fibromes sans grossesse, il se produit un gonflement des seins, même avec écoulement de colostrum ; et que,pendant la grossesse, on peut observer des hémorra- £ gies de périodicité plus ou moins régulière. Ces circonstan-J? ces et beaucoup d’autres rendentdonc le diagnostichésitanl. ( : Dans ces cas, des examens répétés sont nécessaires pour constater l’accroissement rapide d'une tumeur dont on pense que l’utérus gravide forme la totalité ou une partie seulement. On prêtera également une grande atlention aux symptômes concomitants. En tenant compte dans la mesure de leur importance des signes observés, on parvient donc à formuler un diagnostic assez précis. Néanmoins" ce ! diagnostic- reste quelquefois en suspens; il arrive même qu’il ne peut être fait dans le cours d’une laparotomie qu’après ouverture de l’utérus.

Traitement. — Le traitement des fibromes pendant la grossesse dépend des particularités reconnues à l’examen, et par conséquent du pronostic qui en résulte. En établissant ce pronostic immédiat, il y a lieu du reste de faire intervenir les difficultés probables du travail de l’accouchement, ainsi que les interventions qui seront nécessaires pour sauver la vie de l’enfant. L’appréciation des diverses circonstances qui peuvent se présenter en clinique est donc de la plus grande importance pour le médecin.

Voici réunies en un tableau les diverses conduites que l’on est appelé à tenir suivant les cas :

Fig. 107 Fig. 108

■TUMEURS FIBREUSES DE iAtïÉRüS 291

1° Expectation el surveillance de la marche de lagrossesse et de l’accouchement : « expectation armée»; 2° — jusqu’au début du travail ;

3° — jusqu’à la viabilité du fœtus, a) accouche¬

ment prématuré artificiel ; b) opération césarienne, — l’accouchement provoqué et la section césarienne étant précédés ou suivis de l’ablation de la tumeur ou de l’utérus ;

4° — jusqu’à la manifestation de troubles graves

ou jusqu’à l’apparition d’une complication mettant la vie de la femme en danger, telle que l’infection qui est souvent précoce quand il y a des phénomènes de thrombose ;

5° — et tentatives de réduction ;

6° Ablation immédiate de latumeurdans les premiers mois delà grossesse en laissant lagrossesse suivre son cours. L’ablation peut se faire ; a) par la voie vaginale (polypes fibreux, fibromes du col) ; b) par la voie abdominale (fibromes et polypes sous-séreux, myomectomie) ; 7° Amputation supravaginale de l’utérus gravide dans les premiers mois de la grossesse;

8“ Extirpation abdominale totale de l’utérus gravide dans les premiers mois de la grossesse;

9° Avortement ou accouchementprématuré provoqués, suivis d’ablation immédiate ou tardive du fibrome, ou même sans ablation du fibrome.

Le pronostic de la myomectomie pendant lagrossesse est encore relativement sombre: 200/0' de mortalité maternelle et 43 0/0 de mortalité fœtale. Il faut comparer ces chiffres avec le pourcentage de la mortalité dans les cas où on n’a pas pratiqué d’opération : la statistique de Stavely, qui comprend 597 cas de ce genre, donne une mortalité de 37 0/0.

Quand dans les premiers mois d’une grossesse, nous nous trouvons en présence d’un fibro-myome, nous avons à nous poser les questions suivantes : 1° Y a-t-il actuellement des accidents sérieux? 2° Y a-t-il lieu de penser que des accidents graves vont se produire avant l’époque de la viabilité du fœtus ? 3° Est-ce que, si on laisse la grossesse aller à terme, on est en droit de craindre qu’au moment du travail la dystocie sera assez grave pour mettre en danger la vie de la

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inère et celle de l’enfant ? et en ce cas, n'est-il pas moins dangereux de procéder immédiatement, sans attendre le terme de la grossesse, à l’ablation de la tumeur ?

Pour répondre à ces diverses questions, ils nous faut, au préalable, non seulement connaître très exactement l’état local et l’état général de la femme, mais encore, si possible,

. être renseigné sur la manière dont le fibrome s’estcomporlé dans les grossesses et accouchements antérieurs. Ces renseignements empiriques sont, en effet, de la plus grande importance.

La position et le volume de la tumeur sont les données principales du problème.

Les petits fibromes du corps de l'utérus ne doivent pas être touchés, quoiqu'ils puissent occasionner des hémorragies post partum. Les polypes du col doivent au contraire être enlevés immédiatement.

Les fibromes du col, implantés dans la paroi utérine par une base large, seront, de préférence, respectés jusqu’au début du travail, parce que leur énucléation entraîne facilement des hémorragies graves et l’avortement. On peut en dire autant de tous les fibromes sous-muqueux. La plaie résultant de l'énucléation reste béante, elle peut donc s’infecter et donner lieu à des hémorragies, ce qui constitue un gros danger, aussi bien avant qu’après l’évacuation du produit de conception. L’énucléation, en tant que manuel opératoire, est facile à exécuter à cause du ramollissement des tissus tenant à la grossesse.

Dans les cas de fibromes volumineux du col, on aura donc recours à la réduction immédiate ou tardive.

Sous l'influence de la grossesse, les fibromes volumineux du corps et du col subissent des modifications très importantes : d’une part, en effet, ils sont l’objet d’un accroissement rapide de volume, mais, d’autre part, en s’aplatissant ets’allongeant,en s’assouplissant et s’étirant, ilsaccommodent leur formeaux nouvellesconditionsdanslesquellesilsse trouvent. Par suite de ces phénomènes, il peut donc se faire que, même après des tentatives infructueuses de réduction sous le chloroforme, la tumeur fibreuse, devenue molle et malléable, soit soulevée pendant les contractions utérines, et qu’elle remonte par conséquent au-dessus du détroit supérieur, ce qui rend l’excavation libre et permet à la tête ou à l’extrémité pelvienne du fœtus de s'engager dans le bas-