TUMEURS FIBREUSES DE L’UTÉRUS

sin. Il est très important de ne pas ignorer la possibilité de pareils faits.

Lorsqu’un volumineux fibrome du col obstrue le petit bassin, il nefautpas en tenterla réduction avant le 8emoisde la grossesse, à moins qu'il ne se produise des phénomènes d’incarcération, car l’intervention pourrait en ce cas se compliquer d’avortement. Mais, ce terme passé, et surtout le travail étant déclaré, il convient, dans tous les cas, de tenter la réduction du fibrome ; on procédera à cette réduction par le vagin ou par le rectum, en mettant au besoin la malade dans le décubitus latéral ou même dans la position génu-pectorale (voir les méthodes de réduction de la rétroversion de l’utérus gravide, § 1S et20).

Si la réduction artificielle de la tumeur est impossible, et si on pense que son degré d’enclavement dans le bassin en empêchera la réduction spontanée par les contractions utérines, il faut enlever la tumeur parla cœliotomie. Toutefois, il est très difficile de juger à priori si une tumeur fibreuse se réduira spontanément ou ne se réduira pas.

Les fibromes sous-séreux, situés au-dessous de l’utérus, et enclavés dans le petit bassin, sont dans le même cas : leur réduction spontanée ou artificielle est assez facile ; c’est pourquoi, en présence d’un fibrome de ce genre, on peut avoir recours également à l’accouchement prématuré artificiel Les indications de la provocation de l’accouchement sont ici les mêmes que pour les rétrécissements du bassin ; en effet, le segment inférieur et le canal cervical se dilatent souvent d’une manière incomplète, à cause de la rigidité occasionnée par la présence du fibrome et à cause également de l’insu ffisance et de l’irrégularité des contractions utérines. C’est pourquoi il faut préférer, dans ces cas, la version podalique qui facilite la dilatation du col.

Si, après un avortement ou un accouchement, il y a rétention de débris ovulaires ou placentaires, ou s’il survient de la septicémie, par exemple de la phlébite utérine, il faut recourir immédiatement aux injections intra-utérines et au curettage, mais aussitôt qu’on reconnaît que cesi moyens sont insuffisants, il convient de pratiquer sans tarder l’extirpation totale de l’utérus.

Le moment de choix pour pratiquer la myomectomie par l’abdomen est la fin de la grossesse, parce qu’alors on peut avoir l’enfant vivant et que le danger pour la mère n’est pas plus grand qu’à un autre moment. En effet, l’augmentation

PATHOLOGIE DE LA GROSSESSE

de volume de la tumeur et sa vascularisation plus grande sont compensées par ce fait que latumeur est plus accessible, et plus facile à énucléer.

L’ablation des fibromes sous-péritonéaux pédicules peut être entreprise plus tôt, car cette ablation simple expose moins la malade à l’avortement que fiénucléation.

La myomectomie par la voie abdominale est indiquée dans les cas de gros fibromes sous-séreux du col, intraligamentaires ou interstitiels, quand, par leur accroissement, leur situation ou leur ramollissement, ils occasionnent des 'accidents. Toutefois, l’opération ne doit être pratiquée que quand les accidents sont graves ou quand il y, a un danger imminent, comme, par exemple, dans les cas de torsion du pédicule, d’incarcération irréductible, de péritonite, de putréfaction, ou encore de complication siégeant dans d’autres organes, tels que le cœur, les poumons et les reins, car on sait que les complications cardio-pulmonaires et rénales sont, pour ainsi dire, spécifiques des fibromes.

Lorsque l’on est décidé à opérer et que le fœtus n’est pas encore viable, on peut se demander s’il ne convient pas de pratiquer l’amputation supra-vaginale de l’utérus gravide sans en extraire au préalable le fœtus. Après le 8e mois, on commencera par l’opération césarienne qu’on fera suivre de l’amputation de Porro. Le pédicule sera recouvert de péritoine et abandonné dans le ventre plutôt que fixé à l’angle inférieur de la plaie abdominale.

Si l’enfant est mort, il est souvent préférable d’extirper l’utérus sans l’ouvrir. L’opération césarienne simple est dangereuse et irrationnelle. D’autre part, l’extirpation totale del’utérus est moins favorable que l’opération de Porro, parce qu’elle est plus difficile à exécuter, qu’elle exige plus de temps et qu’elle nécessite l'ouverture du vagin. [Le vagin n’est pas ouvert quand on pratique l’hystérectomie abdominale totale supra-vaginale ou sub-totale.] Par contre, c’est l’opération dont on peut attendre le plus de bénéfices, quand il y a déjà de l’infection ou bien quandil s’agit de tumeurs si profondément situées que, pour les enlever, il faudrait fatalement ouvrir le vagin, ce qui est le cas pour les fibromes volumineux du col.

[Pour mon compte personnel, je pimse que, pendant la grossesse compliquée de fibro-myomes utérins, l'intervention opératoire est exceptionnellement indiquée et que l’expectation doit être la règle. Les accidents, causés parles