TUMEURS DE L’OVAIRE

fibromes pendant la gestation sont rares, et le plus souvent la grossesse arrive à terme.

Quand le travail est établi, l’expectation doit encore tenir la première place dans l’esprit de l’accoucheur, car il est de règle que l’accouchement se termine au mieux, pour la mère et pour l’enfant, sans opération sanglante. En cela, je ne fais pas allusion seulement aux fibromes élevés du corps qui ne gênent ni la grossesse ni l’accouchement, mais j’ai en vue surtout les fibromes plongeant dans l’excavation, les fibromes prævias, vraiment dystociques, qui seuls inspirent de l’inquiétude. Or, presque toujours, ces fibromes remontent au-dessus du détroit supérieur pendant le travail, ou s’allongent et s’assouplissent, de telle sorte que le passage du fœtus est rendu possible, et que son expulsion se fait spontanément ; tout au plue, y a-t-il lieu parfois de procéder à l’extraction par les pieds ou à l’aide du forceps.

J’ai souvenance de plusieurs faits où le pronostic ayant été jugé extrêmement grave, on avait tout préparé ppur une opération césarienne, et où cependant la terminaison spontanée et heureuse de l’accouchement était venue dissiper toutes les craintes. Il n’y a, en réalité, que les volumineux fibromes du col, développés et enclavés à la base du ligament large, qui donnent lieu aux dystocies graves, et c’est spécialement dans ces cas que l’opération césarienne devient quelquefois nécessaire. ]

IL — Tumeurs de l’ovaire

Lestumeursovariennes.au même titre que les fibromes utérins, constituent un obstacle à la conception. Mais les kystes de l’ovaire ne prennent pas, pendant la grossesse, un développement aussi grand que les fibromes. Le début de leur accroissement coïncide le plus souvent avec la congestion postpuerpérale.

Les tumeurs ovariennes coexistent d’ailleurs très exceptionnellement avec la grossesse, ainsi que je l’ai déjà fait remarquer dans la notice qui est au commencement de ce paragraphe (voir m 285). Toutefois la stérilité relative des femmes atteintes •-kystes de l’ovaire n’est pas due à la suppression de la fonction ovarienne, car on connaît des cas de grossesses survenues chez des femmes ayant des tumeurs des deux ovaires.

PATHOLOGIE DE LA GROSSESSE

Fig. 109.— Prolapsus complet de l’utérus gravide rétrofléchi.

— Le déplacement de l’utérus est dû à la pression exercée sur lui par pn volumineux kyste de l’ovaire gauche remplissant le petit bassin et remontant jusqu’à l’ombilic. Rétention d’urine. Rectocèle.

Fig. 110. — Rupture transversale de l’utérus. — Rw, Déchirure consécutive à l’amincissement de la paroi utérine par un cancer ulcéré du col, U/e. Antéflexion de l’utérus. P/, insertion placentaire. G r, anneau de contraction. A. Mm, orifice externe (Coupe sagittale).

Quand même il y aurait eu antérieurement un ou plusieurs accouchements heureux, les accidents sont tellement à craindre qu’une fois le diagnostic de tumeur de l’ovaire posé, l’ablation de la tumeur doit être pratiquée sans délai.

L’ascension du fond de l’utérus est la cause de tiraillements sur le pédicule de la tumeur dont le point d’insertion se trouve remonté, il en résulte des troubles circulatoires dans le kyste ovarique ; d’autre part, et pour ce même motif, le kyste subit un déplacement. Enfin, si la paroi du kyste est déjà amincie, elle se rompt quelquefois sous l'influence d’un choc.

Quand la tumeur ovarienne est de petit volume, elle peut se loger dans l’excavation pelvienne au-dessous du promontoire, et alors elle s’oppose au passage de la tête, qui est dans l’impossibilité de s’engager même sous l’influence des contractions énergiques du travail.

Particulièrement dangereux sont à ce point de vue les fibromes massifs de l’ovaire qui, à vrai dire, sont rares, mais qui précisément acquièrent ce développement moyen, cause de leur incarcération dans le bassin.

Inversement, la tumeur enclavée dans le petit bassin peut maintenir l’utérus en rétroflexion irréductible, ou bieu le tordre sur lui-même et déterminer ainsi l’avortement. L’avortement peut, du reste, se produire sans qu’il y ait de rétroflexion.

Diagnostic. — Il est donc de la plus grande importance pour le médecin de pouvoir établir, de bonne heure et avec certitude, le diagnostic de kyste de l’ovaire compliquant la grossesse. Ordinairement les cas dans lesquels se produisent des accidents sérieux dans le cours de la grossesse ou du travail se traduisent de bonne heure par des symptômes significatifs, Les malaises liés à la gestation prennent alors une intensité particulière et apparaissent dès les premières

Fig 109 Fig. .110

TUMEURS DE l’OVAIRE 297

semaines de celle-ci, exactemen t comme dans la grossesse gémellaire, ce qui tient aux phénomènes de compression.

Dans le cas particulier, il s’ajoute encore aux signes de la grossesse les symptômes propres à la tumeur, ainsi que ceux des complications résultant de l’action réciproque du kyste de l’ovaire et de la grossesse. Voici quels ils sont : défaut d’espace pour un développement normal de l’utérus, constipation, troubles vésicaux, torsion du pédicule, rétroflexion, inflammation du kyste, etc., toutes complications qui nécessitent de la part de l’accoucheur un examen très minutieux.

Pour que le diagnostic soit solidement établi, il faut d’abord s’être assuré qu’il y a grossesse et, en second lieu, avoir constaté à côté de l’utérus gravide une tumeur qui en est distincte, mais qui s'y rattache par un pédicule. Si, avec la main, on porte la tumeur et l’utérus dansdeux directions opposées, le pédicule de la tumeur se trouve tendu et on le perçoit alors nettement par la palpation abdominale ou même en pratiquant le toucher vaginal ou rectal.

Les grosses tumeurs ovariennes, auxquelles'il est fait allusion ici, sont pourla plupart des kystes glandulaires, mucoïdes, multiloculaires. Leur volume est très rarement assez considérable pour constituer un obstacle â l’accouchement. Ces tumeurs sont formées d’un nombre considérable de cavités kystiques, les unes grandes, les autres petites, communiquant entre elles pourla plupart et contenant un mucus colloïde. Comme ces kystes sont développés aux dépens de l’ovaire, ils ont un pédicule qui les rattache à l’utérus; ce pédicule est formé par le ligament de l’ovaire, les vaisseaux utéro-ovariens et la trompe.

De ces tumeurs, qui, à l’origine, n’ont pas un caractère de malignité, ilse détache quelquefois des végétations solides, papillomateuses ; celles-ci peuvent produire des métastases atypiques proliférantes, qui donnent alors à la tumeur ovarienne le caractère ■ malin du carcinome.

Les kystes de l’ovaire tirent leur gravité non seulement de ce qu’ils ont un accroissement continu, pour ainsi dire illindté, et qui s’accompagne d’une déchéance plus ou moins grande de l’organisme, mais encore de ce fait qu’ils sont exposés à la torsion; que • cette torsion se produit facilement et qu’il en résulte une constrici , tion des vaisseaux dupédiculeetunenêcroseconsécutivedelatumeur.

Les kystes dermoïdes eux-mêmes peuvent également subir la dégénérescence cancéreuse. On reconnaît ces derniers kystes à leur consistance pâteuse analogue à celle du suif, et au milieu de laquelle on peut percevoir des parties dures, osseuses.

Toutes ces tumeurs nécessitent une ablation immédiate.