PATHOLOGIE DE I

Le diagnostic différentiel doit être fait principalement et d’abord avec la grossesse extra-utérine, et avec l’hématocèle rétro-utérine qui en est fréquemment la conséquence. Cette hématocèje résulte de la rupture d’un sac tubaire, et de l’épanchement sanguin concomitant; le sang s’accumule dans le cul-de saede Douglas pour y former unetumeurélastique, rénitente, située en arrière de l’utérus et'qui fait saillir la paroi vaginale postérieure.

La tumeur formée par la vessie dilatée dans les cas de rétroversion non réduite de l’utérus gravide, les polypes fibreux sous-séreux, l’utérus bicorne, la rate abaissée, le rein mobile, les tumeurs de la rate et Fhydronéphrose, les kystes hydatiques, ainsi que les tumeurs ovariennes bilatérales peuvent prêter à des erreurs de diagnostic.

Traitement. — Comme il est admis que l’ablation des tumeursovariennesestpluspressanteque celledes fibromes, et comme leur coïncidence avec la grossesse peut donner lieu à des complications imprévues (mortalité maternelle 23 0/0, mortalité fœtale 39 0/0), leurextirpationestindiquée pendant la grossesse dans tous les cas et à quelque époque que la grossesse soit arrivée, mais de préférence au début de celle-ci.

L’extirpation immédiate doit être pratiquée qu’il y ait ou non des complications. L'ovariotomie double elle-même n’entraîne que bien rarement l’avortement.

Néan moins, dans les cas où le foetus est seulement viable, et où du côté de la tumeur il n’y a pas de complication à craindre, il faut savoir attendre avant d’opérer, surtout quand le plus grand désir des parents est d’avoir un enfant vivant. On n’opérera pas non plus quand la tumeur est développée dans le ligament large, et quand, par conséquent, son ablation dans le cours de la grossesse exposerait à un écoulement de sang abondant et serait plus dangereux qu’un accouchement dystocique.

Quand il s’agit de kystes situés dans le petit bassin, il faut s'efforcer d’obtenir leur réduction et de les ramener audessus du détroit supérieur ; mais il faut bien se garder de manœuvres brusques, qui pourraient entraîner leur rupture.

[L’ablation des kystes ovariques peut donc être différée pendant la grossesse, quand il ne survient pas d’accidents; mais elle doit être pratiquée d’urgence s’il y a du côté du kyste la moindre complication, telle que suppuration, tor-

CANCER 'DU COE DE l’üTÉRUS

sion, etc., tous accidents qui se reconnaissent à des signes très précis. |

La ponction doit être absolument rejetéeà cause du danger d’intection. [Cependant elle peut être pratiquée avec avantage vers le terme de la grossesse ou même pendant le travail, si l’excès de volume du ventre détermine des troubles circulatoires:]

La provocation de l’avortement ou de l'accouchement prématuré n’est indiquée que très exceptionnellement. On n’y aura guère recours que dans les cas de tumeurs devenues irréductibles, par suite, par exemple, des adhérences quelles ont contractées sur toute l’étendue du cul-de-sac de Douglas, ou de leur inclusion dans le ligament large ou enfin de leur consistance quasi solide qui les met dans l’impossibilité de subir un aplatissement. [Mais, même dans ces conditions, il vaut mieux attendre le terme et inciser les tumeurs par le vagin, quitte à les traiter pour elles-mêmes plus tard, quand la période puerpérale est passée].

III. — Cancer du col de l’utérus et de la partie supérieure du vagin.

Le cancer de l’utérus n’est pas une complication très rare de la grossesse, mais son pronostic est grave pour la mère et pour l’enfant. D’ailleurs la tumeur cancéreuse fait des progrès rapides pendant la gestation. Voici de quelle façon la grossesse et l’accouchement se comportent, en général, dans les cas de cancer utérin. Lorsque la tumeur est indurée, elle s’oppose complètement à l’expulsion du fœtus, queletravail se déclare à terme on avanterme,ou bien elle retarde simplement cette expulsion. Il peut en résulter des ruptures de l’utérus s’étendant jusqu’à la vessie. Finalement, il faut recourir à l’embryotomie. La rigidité des tissus peut s’opposer à la rétraction des veines utérines qui restent béantes, de sorte qu’au niveau des points ulcérés, l’air peut s’introduire dans les veines et que la malade est exposée aux accidents gravés de l’embolie gazeuze.

Lorsque le néoplasme est le siège d’un travail de ramollissement et de gangrène, il se produit des hémorragies et l’expulsion dedébris cancéreux sphacélés. Le cancer, quand il s’étend assez loin en hauteur, détermine l’avortement ou des troubles dans le développement du placenta et du fœtus

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el par suite une expulsion prématurée du produit de conception. En ce cas, l’utérus, modifié dans sa constitution anatomique, reste inerte et donne lieu à des hémorragies post partum, ou bien il se produitdes déchirures dans les parties ulcérées et ramollies du col (fîg. 110), déchirures pouvant s’étendre jusqu’aux culs-de-sac du vagin. Enfin l’accouchement peut se compliquer d’endométrite septique et de phlébite utérine. Dansles accouchements prématurés, il y aune forte proportion de présentations du siège.

Diagnostic. — Le cancer du col peut être confondu avec des débris ovulaires en voie de décomposition, avec des fibromes sphacélés, des végétations simples de la voûte vaginale, etc. Le diagnostic sera basé sur la constatation de bourgeons el de boyaux cancéreux, dans les parcelles de tissu qu’on aura enlevées pour en faire l’examen microscopique.

Traitement. — Le traitement est celui du cancer de l’utérus en Iui-méme, abstraction faite de la grossesse. Voici quelles sont les indications de ce traitement suivant les cas.

1° Dans la première moitié de la grossesse, il faut pratiquer immédiatement l’hystérectomie vaginale totale (01shausen) ;

2° Quand la grossesse est plus avancée, mais que le fœtus n’est pas encore viable, il convient encore d’enlever l’utérus. Pour ce faire, après avoir rompu les membranes, on procédera à l’extraction de l’œuf, en ayant recours au besoin à une incision du col et de laparoi utérine antérieure . (Pfannenstiel, Reckmann),et immédiatement après on pratiquera l’hystéreetomie vaginale totale ;

3° A partir de la 32e semaine, on fera l’opération césarienne, si le canal cervical ne peut être suffisamment dilaté par des incisions profondes pour laisser passer le fœtus. L’opération césarienne sera suivie de l’hystérectoniie supravaginale de l’utérus, et de l’extirpation parle vagin du moignon de col.

Si le col peut être suffisamment ouvert par les incisions ; profondes et en particulier par une longue incision portant sur la paroi antérieure de l’utérus, on procédera à l’extraclion du fœtus par les voies naturelles et on terminera par l’hystérectomie vaginale;

4° Quand le cancer est inopérable, il faut se conlenter dé prolonger le plus possible les jours de la mère afin que la

CANCER DÛ COE DE l’üTÉRUS

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grossesse aille à terme et que l’enfant puisse être extrait

Le bourgeonnement du néoplasme et sa suppu ration seront combattus, dans la mesure du possible, par les attouchements au thermocautère ou les cautérisations à la pâte arsenicale, qui sont rarement suivis d’avortement.

Si, dans un cas de cancer inopérable, le travail se déclare à terme ou prématurément, on extraira l’enfant par la laparotomie et on procédera ensuite à l’amputation de Porro, avec traitement extrapéritonéal du pédicule, pour éviter l'infection.

[La question de l’intervention opératoire au profit de la femme, dans un cas de cancer du col sur lequel se greffe une grossesse, est discutable. -L’enfant, on n’en tient pas compte, c’est entendu, mais qu’advient-il de la mère? Tire-t-elle un réel bénéfice d'une opération grave et du sacrifice de son enfant? Si elle survivait toujours à l’opération et si la récidive de son cancer ne se produisait que tardivement, il n’y aurait pas d’hésitation possible et la conduite précédente serait indiscutablement la meilleure.

Malheureusement, il est loin d’en être ainsi. D’une part, en effet, nombre dè femmes succombent à l’intervention opératoire dirigée contre le néoplasme, et d’autre part le cancer récidive très vite, de sorte que le bénéfice pour la femme ou est négatif ou est de bien courte durée.

Je crois donc que l’enfant a, en l’espèce, plus de valeur que sa mère, et qu’il faut tout faire pour avoir un enfant vivant. Il n’est pas certain du tout que celui-ci naisse chétif; en tous cas, il n’est que candidat très éloigné au cancer, alors que sa mère a déjà en réalité, et quoi qu’on dise, un pied dans la tombe.

Il est donc préférable, à mon avis, de laisser la grossesse aller à terme en mettant la malade dans de bonnes conditions hygiéniques.

Ensuite, pour peu qu’on ait des doutes sur la possibilité ou même sur la facilité de la dilatation de l’orifice utérin, on n’attendra pas que le travail se déclare spontanément, ëtdans le courant du 9e mois, on pratiquera d’emblée l’opération césarienne qu’on fera suivre de l’amputation de Porro ou de l’ablation totale de l’utérus, si on reconnaît que celle-ci est possible. Il y a trois ans, à l’hôpital Saint- Louis, j’ai pratiqué l’opération de Porro dans ces conditions, la malade a guéri sans la moindre élévation de tem-

pérature et sans le plus petit incident; bien mieux, les lésions cervicales se sont amendées très sensiblement dans les jours qui ont suivi, si bien qu’au bout de cinq semaines, quand la malade a quitté l’hôpital, son col était réduit presque au quart de son volume antérieur et qu’il n’y avait plus ni hémorragie ni fétidité.]

§' 17. — Des greffes anormales de l’œuf : Grossesse extra-utérine. — Placenta prævia.