GROSSESSE EXTRA-UTÉRIN E

La caduque vraie est formée par le stroma de la muqueuse tubaire qui s’hypertrophie après la chute de son épithélium cylindrique et la prolifération de ses grosses cellules. Les villosités choriales s’enfoncent dans l'intervalle et dans l’épaisseur des papilles de ce slroma ainsi transformé en caduque.

La circulation du sang maternel dans l’espace intervilleux existe depuis le 2e mois; mais, à aucun moment du développementde l'œuf, la fusion ne sera très intime entre les villosités fœtales, d’une part, et les saillies de la caduque ou les capillaires de cette caduque, d’autre part, dans la zone correspondant à la sérotine. La tunique musculaire ne s’hypertrophie pas, d’où les dangers de rupture.

Dans la grossesse tubo-utérine ou interstitielle, la muqueuse qui se développe en caduque est très mince; c’est évidemment pour ce motif que les villosités s’enfoncent ici entre les fibres musculaires et pénètrent dans les capillaires veineux.

La muqueuse utérine se transforme également en caduque par suite de la prolifération de ses grosses cellules, en même temps que l’utérus est le siège d’un accroissement général tant en hauteur qu’en largeur. Celle caduque est ordinairement expulsée par lambeaux du 2e au 4e mois, au cours d’hémorragies utérines ; elle se détache donc de la tunique musculaire de l’utérus qui est, elle aussi, hypertrophiée (üg. 15, 67 a et67 6).

La couche superficielle de la caduque utérine n’est pas recouverte d’épithélium; la lumière desglandes, également dépourvue de revêtement épithélial, est réduite au minimum, mais les capillaires sanguins sonldilatés ; dans la profondeur de la muqueuse, les canaux glandulaires sont au contraire recouverts de cellules épithéliales disposées en plusieurs couches.

Diagnostic. — Le diagnostic est ordinairement très difficile, surtout dans les premiers mois.

L’expulsion d’une caduque utérine est un signe de première importance qui autorise le médecin à pratiquer le cathétérisme de l’utérus; il reconnaît ainsi que la cavité utérine est agrandie dans tous les sens, mais qu’elle est vide.

La caduque expulsée présente, sur la face externe qui était adhérente à la paroi utérine, des orifices glandulaires situés entre des sillons disposés irrégulièrement; sur sa face interne, libre, du côté de la cavité utérine, on retrouve

804 PATHOLOGIE DE LA GROSSESSE

Fis. ni. — Grossesse dans la corne rudimentaire d’un utérus unicorne. — Pièce telle qu’elle se présentait après extirpation totale de l'utérus et des annexes., d’après Kelly, de Baltimore. De ce que la corne rudimentaire ne s'ouvre pas dans la cavité utérine et que le corps jaune est dans l’autre ovaire, il en résulte qu’il y a eu ici migration intrapéritonéale de l’ovule.

des orifices semblables entre des plis quadrilatères très fins, presque réguliers, qui rappellent la disposition d’une couverture en piqué (fig. 67 a et 67 b).

Par l’exploration bimanuelle, exploration qui doit être extrêmement prudente, on trouve dans le petit bassin ou audessus une tumeur indépendante de l’utérus, tumeurquiest pédiculée quand il s’agit d’une grossesse développée dans la partie libre de la trompe. Cette tumeur est molle, élastique; le fœtus est alors très vraisemblablement vivant. Si, au contraire, on perçoit dans la tumeur des parties dures nodulaires, c’est qu’il y a des hémorragies dans le placenta et les membranes de l’œuf, et que le fœtus est mort ; la quantité du liquide amniotique est alors plus faible.

Si, en procédant à l’examen de la malade, on pense à une grossesse, mais sans soupçonner qu’elle est ectopique, on est surpris de constater que le kyste fœtal s’élève au-dessus du pubis plus rapidement qu’on ne l’observe d’ordinaire au même âge de la grossesse, et que les bruits du cœur s’entendent également plus tôt. Les malaises subjectifs de la grossesse sont également exagérés, et les mouvements actifs de l’enfant deviennent très douloureux dès le 5° mois. A partir du 4e ou du 5e mois, on peut percevoir nettement les parties fœtales au palper.

Il peut arriver qu’une grossesse extra-utérine se développe en mêmetemps qu’unegrossesse utérine, ou bien qu’il existe une grossesse extra-utérine bilatérale, enfin on a observé plusieurs fois des grossesses extra-utérines gémellaires.

La rupture du kyste fœtal présente tous les symptômes d’une hémorragie interne, et en particulier des douleurs vives et des phénomènes de collapsus et de choc. Ces ruptures sont surtout dangereuses à partir du 3e mois, à cause delà possibilité de mort par hémorragie. [Mais il faut savoir que les hémorragies cataclysmiques se produisent ordinairement dans les grossesses très jeunes et même dès la 4° semaine, ainsi qùe je viens d’en observer un remarquable exemple cà la Maternité.]

Fig. 111

ÂTRA-UTÉRINE

L’hématocèle rétro-utériné se reconnaît à ce qu'elle donne lieu à la formation d’une tumeur élastique, située dans le cul-de-sac postérieur et appliquée contre l’ulérus.

Purfoisla rupture se faitsans grandehémorragieet l'œuf, restant vivant, s’échappe peu à peu de la poche tubaire. 11 ale temps, par conséquent, d’adhérer à la séreuse par un de ses pôles et de se ménager sur celle-ci des connexions vasculaires.

Diagnostic différentiel. — L’arrêt des règles dislingue la grossesse extra-u lérine des kystes de l’ovaire, des fibromes utérins sous-péritonéaux, et des abcès pelviens qui, du reste, s’accompagnent de fièvre.

La rétroversion de l’utérus gravide est toujours compliquée d’une dysurie considérable (voir § 15 a) qui fait défautdans la grossesse extra-utérine; en outre, dans la rétroversion, le col de l’utérus est toujours porté en avant et en haut, et la lèvre antérieure du col est très amincie; de plus, la grossesse extra-utérine se complique de rupture du kyste fœtal, rupture qui n’a pas lieu dans la rétroversion.

Etiologie. — Les conditions anatomiques qui prédisposent au développement de la grossesse tubaire doivent êlre cherchées tout d’abord danslesmodifîcationsde l'épithélium cylindrique de la trompe causées par l’infection gonorrhéique.

Ces cellules se gonflent et perdent leurs cils vibratiles. Puis, par suite delà prolifération inflammatoire du stroma papillaire, il se forme un enchevêtrement de colonnes saillantes dont les interstices sont remplis de produits de sécrétion et de cellules épithéliales désquamées. L'inflammation interstitielle profonde qui épaissit le tissu conjonctif prive également les fibres musculaires de leur contractilité et, par cela même, de la faculté de faire progresser l’ovule.

Certaines dispositions primitives plus grossières ont pour effet d’empêcher le passage de l’ovule dans l’utérus. Ce sont, par exemple, les rétrécissements et les flexions del’oviducte résultant d’adhérences consécutives à une péri tonitepartielle, ainsi que les flexuosités très accusées de la trompe, qui ne sont autre chose que la persistance d’une disposition infantile de l’organe (Freund).

La tuberculose caséeuse de la trompe agit comme l’infection gonorréique. Les polypes utérins situés au-devant de l’ostium uterinum, les polypes ou les petits fibromes de la trompe, la salpingite nodulaire de la portion utérine de la

tS.CHAEFPSK. — Atlas-Man. d'obstétr. 20

PATHOLOGIE DE LA GROSSESSE

Fig. 112. — Grossesse tubaire du côté droit. Utérus porté à gauche. Corps jaune vrai dans l'ovaire gauche. Migration intrapéritonéale de l’ovule.

Fig. 113. — Kyste fœtal tubaire rompu. — Le fœtus est dans le cul-de-sac de Douglas. Péritonite adhésive; et, comme conséquence, flexion de la trompe droite. Utérus dévié à droite.

(Fig. originales d’après des pièces de la Clin. gyn. de Munich.)

trompe, peuvent également barrer le chemin à l’ovule. Des émotions violentes surtout si elles se produisent pendant le coït, la migration externe de l’ovule, mettent obstacle à la progression normale de l’ovule fécondé (fig. 111 et 112). Ordinairement, la grossesse ectopique s’observe chez les femmes stériles ou qui n’ont pas eu d’enfant depuis longtemps.

Marche. — La marche de la grossesse extra-utérine est variable. On observe surtout les terminaisons suivantes:

1° Le fœtus reste vivant jusqu’à terme, et il meurt ensuite dans le ventre de sa mère, s’il n’est pas extrait par l’accoucheur;

2° A la suite de contractions douloureuses, l’œuf est expulsé de la trompe et projeté du pavillon dans la cavité abdominale ; c’est l' avortement tulaire ;

3° Le kyste fœtal se rompt et passe, soit dans la cavité péritonéale (fig. 113), soit entre les feuillets du ligament large (voir plus haut);

4° Le fœtus est chassé dans l’utérus, comme cela se produit quelquefois dans la grossesse interstitielle (fig. 117);

o° Le fœtus peut succomber dans la trompe par suite d’un état pathologique du placenta: hémorragies sous-choriales, fibromes, hydramnios; les vices de conformation agissent de la même façon .

Quand le kyste fœtal tubaire se rompt, la femme tombe brusquement dans le collapsus, comme dans tous les cas d’hémorragie interne profuse. Le fœtus succombe presque toujours aussitôt. Si la maladese remet, elleéprouve bientôt des frissons, et du lait s’écoule des seins qui s’affaissent rapidement.

Lorsque la rupture du kyste fœtal a lieu de bonne heure, il se produit une hématocèle rétro-utérine (voir l’Atlas de gynécologie). Le placenta peut se résorber en totalité. L’hématocèle peut ultérieurement s’infecter et suppurer.

Dans des cas extrêmement rares, le fœtus, quoique libre

Schaeffer. — Atlas-Manuel, page 306. ' Tab. 53

Fig 112

Fig

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